O ENSINO E CONCEITUAÇÃO DAS INFECÇÕES HOSPITALARES NO ENSINO SUPERIOR JOÃO FERREIRA DE MELO FILHO

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1 O ENSINO E CONCEITUAÇÃO DAS INFECÇÕES HOSPITALARES NO ENSINO SUPERIOR JOÃO FERREIRA DE MELO FILHO

2 2 CAPITULO I O ensino e conceituação das infecção hospitalares no Curso Superior É chamada de infecção hospitar (IH) a infecção adquirida durante a hospitalização e que não estava presente ou em período de incubação por ocasião da admissão do paciente. Geralmente, são aquelas que aparecem após 48 a 72 horas da internação. A importância das infecções hospitalares reside não só do agravamento do quadro do paciente, mas também no aumento dos custos do tratamento, do tempo de internação do paciente e da contaminação de áreas mais nobres do hospital como UTI e o Centro Cirúrgico. Segundo a portaria 196 de 24 de junho de 1983 do Ministério da Saúde, infecção hospitalar é qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que se manifeste durante ou mesmo após a ala, quando puder ser relacionada com a hospitalização. Nos Estados Unidos a sua incidência atinge cerca de 3,5 a 15% dos pacientes hospitalizados, mas estudos recente da OPAS (organização panamericanos da saúde) revelaram que nos hospitais latino-americanos ela oscila de 5 a 70%.

3 3 No Brasil, a infecção hospitalar atinge hoje uma importância médicosocial muito grande, pois calcula-se que seja a Quarta causa de morte, perdendo para as cardiopatias, gastroenterites e neoplasias em geral. A infecção hospitalar é no Brasil um ônus para a sociedade devido ao gigantismo nos hospitais, à sofisticação da medicina, no campo dos antibióticos, ao número excessivo de leitos em um só local,as salas de cirurgia não isoladas e ao trafego intenso de doentes, profissionais e visitantes. Dessa forma podemos afirmar, que a infecção hospitalar, além de gerar uma problemática ética e legal provoca prejuízos - aos pacientes por aumento do tempo de internação, alterações emocionais, quebra da sua dinâmica social e etc; - à instituição, por aumento de dias-leito, aumento da terapêutica medicamentosa, maior gasto com alimentação etc; - à sociedade, por diminuição do número de leitos hospitalares disponíveis, não produtividade do individuo doente, aumento do custo hospitalar etc;

4 4 CAPITULO II Métodos de estudo e programas de controle das infecções hospitalares 1.1 Serviços de Controle das infecções hospitalares: Em 4 de setembro de 1992 é publicada no Diário Oficial da União a portaria 930 do Ministério da Saúde. Esta portaria normatiza a criação do serviço de controle de infecção hospitalar (SCIH) que deverá ser integrada por profissionais e técnicos lotados no hospital, compreendendo, pelo menos, um médico e um enfermeiro, preferentemente com formação epidemiológica, para cada 200 leitos ou fração deste número, o período de trabalho do médico e do enfermeiro no serviço será, no mínimo, de quatro a seis horas diárias, respectivamente, exigindo do último lotação exclusiva no SCIH. As funções do SCIH são as seguintes: a) elaborar, implementar, manter e avaliar o programa de controle de infecções hospitalares; b) implantar e manter um sistema de vigilãncia epidemiológica adequado às características do hospital; c) realizar investigações epidemiológica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle. d) propor e cooperar na elaboração de normas e rotinas técnicoadministrativas visando limitar a disseminação de agentes presentes

5 5 em infecções em curso no hospital, através de medidas de isolamento e precauções; e) cooperar com a vigilância epidemiológica, fornecendo prontamente informações que auxiliem a modificações de doenças sob vigilância; f) utilizar princípios epidemiológicos para auxiliar a qualidade dos cuidados aos pacientes, auxiliando a direção em relação ao custo; g) elaborar e implementar estratégias capazes de ministrar os riscos profissionais de adquirir agentes infecciosos no ambiente hospitalar. Embora o SCIH seja o elemento fundamental no controle das Infecções hospitalares, toda a equipe profissional deve ser conscientizadda que o médico e o enfermeiro não são capazes de isoladamente realizar um bom trabalho. Todos os profissionais que prestam cuidados diretos e indiretos devem assumir responsabilidades Vigilância epidemiológica O sistema de vigilância epidemiológica é crítico em um programa de controle de Infecções Hospitalares, já que consiste na observação contínua, ativa e sistemática das infecções com o objetivo de definir níveis endêmicos, distribuição no hospital, bem como as condições que aumentam ou diminuem o seu risco. Através dos dados obtidosa partir de uma metodologia de coleta sistemática e ativa é possível ter uma idéia correta dos principais problemas que existem no hospital e, dessa forma, instituir as medidas de controle mais lógicas e eficaz. O principal objetivo de uma vigilância epidemiológica controlada é estabelecer e manter um arquivo que represente a ocorrência das infecções hospitalares, mais especificamente: a) definir as taxas endêmicas de infecção hospitalar; b) identificar aumentos acima dos limites endêmicos; c) identificar fatores de risco das infecções hospitalares; d) informar os profissionais envolvidos na assistência aos pacientes dos riscos dos procedimentos aplicados aos doentes.

6 Fontes de dados São muitas as fontes de dados que podem ser utilizadas para notificação das infecções hospitalares. Geralmente se utiliza uma combinação delas para que se possa aumentar. A sensibilidade da coleta. Algumas dessas fontes são: relatório do laboratório de microbiologia; visitas à enfermaria com especial atenção aos pacientes com febre, sob terapia antimicrobiana, sob isolamento, sob alto risco ou com doença de base grave; setor de internação; farmácia (distribuição e consumo de antimicrobianos); serviço de saúde dos funcionários; relatórios do setor de radiologia (por exemplo, pneumonias); relatórios de autópsia (infecções não detectadas em vida); setor do ambulatório para os pacientes correspondentes (por exemplo, cirúrgicos, recém-nascidos); serviço de saúde local ( informação sobre surtos epidêmicos comunitários); relatórios verbais ou outras comunicações de médicos, enfermeiros e outros profissionais que assistem aos pacientes Métodos de coleta de dados Quanto aos métodos de coleta de dados, os mais frequentemente utilizados são a notificação controlada (passiva) e a busca ativa. Está estabelecido que o primeiro subestima a incidência de infecção hospitalar, enquanto o método de busca ativa fornece maior precisão, identificando até uma vez e meia mais pacientes com infecção hospitalar e cerca de duas vezes mais episódios do que a notificação controlada. Por sua vez, as definições empregadas de infecção hospitalar podem variar, sendo mais abrangente ou mais restritivas, resultando em taxas mais elevadas ou mais baixas,

7 7 respectivamente. Não podemos deixar de lembrar que a validade de todo dado coletado deve ser feita periodicamente no intuito de se avaliar a qualidade das informações obtidas. Deste modo, está bem estabelecida a necessidade de uniformidade de conceito e adesão do preenchimento das fichas de notificação de infecção hospitalar. As formas ativas vigilância, que utiliza o enfermeiro do SCIH, são as que vêm sendo empregadas na atualidade, ficando as consideradas passivas quase como uma lembrança histórica. A coleta de dados também pode ser prospectiva ou retrospectiva. A forma retrospectiva consta da revisão dos prontuários dos pacientes que tiveram alta em busca das infecções ocorridas. Do ponto de vista da sensibilidade na detecção das infecções hospitalares, não há diferença entre as formas prospectiva e retrospectiva. A principal desvantagem da forma retrospectiva é que os enfermeiros do SCIH fazem as revisões dos prontuários longe das unidades de internação e não estão em contato maior com os profissionais que cuidam diretamente do paciente, Essa forma também demanda um maior tempo para a identificação de surtos de infecção hospitalar, uma vez que depende de revisão dos casos após a sua alta. A forma prospectiva é a mais utilizada. Os enfermeiros ou médicos do SCIH vão até a unidade de internação em busca dos dados a serem coletados. Essa forma permite um maior contato entre o pessoal do SCIH com o corpo médico e enfermeiros da unidade. As fichas de notificação das infecções hospitalares são específicas para cada hospital. Geralmente, as informações básicas a serem coletadas podem ser divididas em alguns grupos: identificação: nome, número de registro do hospital, sexo, idade, unidade de internação, leito, data da admissão, diagnósticos, entre outros; infecção: topografia, data de aquisição, e unidade do hospital onde adquiriu;

8 8 microbiologia: agente infeccioso isolado, material que foi cultivado e antibiograma; cirurgia: tipo de cirurgia, data, potencial de contaminação, cirurgião envolvido; fatores de risco: variáveis conforme a necessidade da SCIH. Podem ser referentes à infecção em cateteres venosos centrais (tipo de cateter, data de inserção,etc.). À infecção do trato respiratório (intubação orotraquial, traqueostomia, uso de ventiladores artificiais), à infecção do trato urinário (utilizaçãode sonda vesical) Técnicas de vigilância epidemiológica Além das fontes e formas de coleta de dados existentes, um SCIH deve levar em conta a técnica de vigilância epidemiológica. Cada instituição deve escolher a técnica de vigilância adaptada à sua realidade. Entre as técnicas de vigilância hospitalar destacamos a vigilância global, limitada ou dirigida, por objetivos, por componentes, após alta e os estudos de prevalência. A vigilância global abrange todas as unidades de internação de uma instituição e também as diversas topografias. Por consumir muito tempo SCIH, tem seu emprego em hospitais que desconhecem totalmente a sua situação epidemiológica. A vigilância dirigida ou limitada implica um programa de menor extensão por exemplo, nas unidades de maior risco como as cirúrgicas, terapia intensiva e berçário podendo inclusive ser adotada uma vigilância rotatória na qual as unidades sob vigilância são periódica e sistemáticamente alternadas. A vigilância por objetivos implica a definição prévia de um determinado problema e uma estratégia para resolvê-lo. A prioridade pode ser o centro de um micoorganismo (por exemplo, Staphylcoccus aureus resistente à oxacilina) ou a escolha pode levar em conta a morbidade, mortalidade ou freqüência relacionada a uma infecção em questão. Este tipo de vigilância é

9 9 adaptado de acordo com a necessidade do hospital. Uma desvantagem desa técnica é que ela não possiblita o estabelecimento de níveis endêmicos das infecções. A vigilância por componentes, implantada nos EUA pelo NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System), tem sido desenvolvida para possibilitar a vigilância de infecção hospitalar tem diferenres grupos de pacientes. Os dados são coletados utilizando-sequatro protocolos: componente global, componente de unidade de terapia intensiva de adulto e pediátrica, componente berçário de alto risco e componente cirúrgico. Com exceção do componente global de vigilância, os componentes específicos focalizam grupos de pacientes com risco elevado para aquisição de infecção e submetidos a procedimentos de alto risco. Uma forma de avaliar o perfil das infecções hospitalares na instituição é através de estudos de prevalência. O SCIH, a cada intervalo de tempo, geralmente de três a seis meses, procede a revisão dos prontuários de todos os doentes internados, durante um ou dois dias dependendo do tamanho do hospital. Após a revisão dos prontuários, os profissionais notificam as infecções hospitalares identificadas pelo número de prontuários analisados pode-se ter a taxa global de infecção hospitalar. Este tipo de vigilância não identifica, com freqüência, surtos de infecção hospitalar. A vigilância após alta do paciente (que é um tipo de vigilância passiva) tem grande importância na análise das infecções de ferida cirúrgica. As infecções de ferida cirúrgica não são definidas somente pelas características clínicas, mas também pelo momento em que surgiram as manifestações. Assim, uma infecção e ferida cirúrgica é aquela que e desenvolve até 30 dias após a operação ou até um ano, no caso de instalação de uma prótese.partindo-se desta definição, são diagnosticadas, após a alta hospitalar, 19% a 65% das infecções da feridda cirúrgica. Por esta razão, recomenda-se hoje a relidade de vigilância após alta, especialmente para procedimentos cuja duração média de permanência hospitalar após a operação, é curta.

10 10 CAPITULO III Identificação dos microorganismos Os resultados dos testes de cultura realizados no laboratório de microbiologia geralmente são a primeira indicação de infecção hospítalar. Apesar de a grande maioria das infecções ser causadas por bactérias de fácil detecção, tais como: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus dureus, o aumentona sobrevida de pacientes graves e imunocomprometidos, proporcionado pelo avanço da medicina nos últimos anos tem provocado uma mudança significativa no espectro dos microorganismos causadores de infecções hospitalares. Desde a década de 30, a introdução de agentes antimicrobianos tornou possível, por exemplo, o desenvolvimento de cirurgias cada vez mais elaboradas, porém, as infecções hospitalares mudaram em conseqüência deste avanço da medicina. A década de 50 foi marcada com a resistência do Staphylococcus aureus à penecilina, mediada pela produção de enzimas capazes de hidrolisar o anel beta-lartâmico. Este fato estimulou pesquisas em todos os aspectos a cerca das infecções hospitalares e convenceu as autoridades dos EUA de que todos os hospitais deveriam ter um programa formal de controle de infecção.

11 11 Com a introdução de novos antimicrobianos na década de 60, as infecções por S.aureus declinaram. Com o surgimento de novos antimicrobianos, ocorreu uma ascensão dos Bastonetes Gram-Negativos. Assim, na década de 70, as Enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa dominaram o cenário das infecções hospitalares. Além do crescimento das infecções por bastonetes Gram-negativos, os S. aureus, agora resistentes à meticilina e oxacilina, também foram identificados como importante agente relacionado a infecções de ferida cirúrgicas e de cateteres venosos. Desta forma, na década de 70, praticamente todos os hospitais nos EUA estabeleceram programas de controle de infecções. Esses programas foram importantes para o conhecimento das taxas, dos fatores de risco e dos agentes etiológicos envolvidos nas infecções hospitalares. No final dos anos 70, a Epiddemiologia Hospitalar se estabeleceu como uma nova disciplina. De fato, ocorreu uma sensação crescente de que as infecções hospitalares haviam sido controladas. A década de 80 e o início da década de 90 mostraram uma grave tendência: a ascenção de microorganismos multirresistentes. Além dos S. aureus resistentes a Fluoroquinolonas, Aminoglicosídeos e Meticilina, os enterococos aumentaram em importância, e a descrição de cepas resistentes à penicilina, aos aminoglicosídeos e à vancomicima tem sido feita com freqüência em muitos hospitais americanos. Além disso, Candida sp., principalmente Candida albicans, além de outras leveduras têm causado uma fração maior de sepse e infecções urinárias hospitalares m pacientes imunodeprimidos e internados em unidades de terapia intensiva (UTI s). Além do aumento de IH s causadas por patógenos da Flora Normal (Estafilococos coagulase-negativo, C. albicans e Enterococcus sp.), estamos observando também um aumento importante nas infecções causadas por bactérias menos comuns ou exigentes ( Pseudomonas sp., Xanto monas maltophilia, Legionella sp., Acinetobacter sp.), Fungos (Aspergillus sp., Fusarium sp., Pneumocysstis carinii), vírus (citomegalovirus, rotavirus, virus sincicial respiratório VSR ) e parasitas ( Cryptosporidium).

12 12 Outro grupo de patógenos que tem se tornado muito importante nos últimos anos são as microbactérias. Surtos de tuberculose relacionados com casos não diagnosticados têm sido identificados recentemente. Quanto à proliferação destas espécies menos exigentes, cabe ao corpo hospitalar instituir a vigilância e o treinamento de lavagem de mãos antes e depois dos procedimentos com doentes, instituição de isolamentos para determinados pacientes colonizados e/ ou internados e tratamento dos portadores nasais de S. aureus. Porém, fato comum nos hospitais brasileiros é a falta de apoio administrativo para garantir a aplicação destas medidas.

13 13 CAPITULO IV Controle de antimicrobianos no ambiente hospitalar Os antimicrobianos estão entre as drogas mais utilizadas pelos médicos. São responsáveis por 15% das medicações consumidas em farmácias hospitalares, além de representarem 16% a 41% dos gastos destas com medicamentos. A terapia antimicrobiana de largo espectro é considerada responsável, pelo menos em parte, pela maior incidência de infecções hospitalares graves devidas a fungos. S. aureus resistente a Beta-Laetâmicos, enterococos resistentes aos Glicopeptidros e outros micoorganismos. Existem diversas possibilidades de uso inadequado dos antimicrobianos. Os principais problemas localizam-se na antibiotico-profilaxia. O mais preocupante no uso inadequado de antibióticos é a preferência pelo mais novo e frequentemente mais caros, particularmente as cefalosporinas recentemente lançadas no mercado, em situações em que as antigas cefalosporinas, de menor custo, têm eficácia comprovada. Existem diversos métodos para o controle do uso de antimicrobianos em hospitais. O principal é a educação médica continuada, que deve nortear a política racional para o uso de antimicrobianos. Entretanto, necessita ser contínua, progressiva e envolver a graduação e pós-graduação médica. Outra

14 14 forma é o controle da propaganda dos antimicrobianos feita pelos representantes das indústrias farmacêuticas, restringindo a circulação dos propagandistas pelo hospital, delimitando uma áreas para este fim. Restrições do número de antimicrobianos no formulário terapêutico do hospital estão entre os mecanismos mais comuns de controle adotados em hospitais de ensino. A justifictiva por escrito para o uso de agente antimicrobianos considerados de uso restrito, normalmente os mais novos, mais onerosos e de maior espectro de ação, é um método efetivo para melhorar o uso destas drogas. A requisição força o médico a explicar ou justificar racionalmente sua conduta. Além disso, o controle no laboratório de microbiologia, é fundamental para a seleção, pelos médicos, dos antimicrobianos a serem utilizados. Outra forma é o emprego de auditorias, ou seja, a verificação da adequação em determinadas situações, como uso de antibióticos na ausência de exames mínimos como bacterioscópicos e culturas, ou uso de cinco ou mais antimicrobianos durante a internação.

15 15 CAPITULO V Patologias freqüentemente relacionadas 5.1- Pneumonias hospitalares Pneumonia hospitalar é um processo infeccioso do trato respiratório inferior, que envolve o parênquima pulmonar, adquirido no ambiente hospitalar. As pneumonas hospitalares são consideradas a segunda infecção mais comum adquirida em hospitais dos EUA, sendo responsáveis por aproximadamente 13% a 18% de todas as infecções hospitalares. Os maiores índices de pneumonia hospitalar ocorrem nos pacientes com ventilação mecânica, com tubo endotraqueal ou traqueostomia. Estes pacientes podem apresentar taxas de pneumonia 7 a 21 vezes maiores que doentes sem dispositivos de terapia respiratória. Além disso, a idade maior que 70 anos, doença pulmonar crônica, depressão do nível de consciência, aspiração de grandes volumes, cirurgia torácica ou abdominal, uso de bloqueadores de Histaminas H2 com ou sem antiácidos e a presença de monitor de pressão intracraniana têm sido identificados como fatores de risco independentes na patogênese das pneumonias hospitalares. Quanto às espécies, destacam-se os bacilos aeróbios Gramnegativos, seguidos por S. aureus e outras bacterias Gram- positivas.

16 16 Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae e Moraxella Catarrhalis são menos frequentes, juntamente com Legionella sp. Tem crescido a importância de Candida sp., dos Adenovirus e do influenza A. Quanto às medidas de prevenção, a lavagem das mãos é um dos principais procedimentos preventivos de contaminação exógena, evitando a contaminação de qualquer parte do sistema de assistência ventilatória do paciente. 5.2 Infecções hospitalares do trato Urinário A infecção do trato urinário (ITU) é a infecção hospitalar mais comum nos EUA, representando 30% a 40% de todas as infecções adquiridas em hospitais. O meato uretral é colonizado por bactérias e fungos e, mesmo após limpeza apropriada, algumas são inoculadas na bexiga durante o processo de colocação de um cateter. A bexiga saudável quase sempre elimina por si só um pequeno número de bactérias introduzidas. Todavia, quando a bexiga e a uretra estão traumatizadas, é mais provável o aparecimento de uma infecção. A maior parte das infecções hospitalares do trato urinário relacionadas com a sonda vesical é assintomática ou oligossintomática, melhora com pouca ou nenhuma terapia após a remoção desta e não prolonga muito a permanência do paciente no hospital, quando comparada a outras IH s. Todavia, ocasionalmente causada por agentes multirresistentes. A prevenção destas infecções se baseia em assegurar o uso de cateteres vesicais nos pacientes que realmente necessitam, na redução deste uso por tempo prolongado e no isolamento do conduto que receberá a urina do meio exterior, por meio de reservatórios de circuitos fechado Infecção hospitalar da corrente sanguínea Infecção hospitalar da corrente sangüínea é definida como sendo qualquer hemocultura com crescimento de bactérias ou fungos, clinicamente importante, obtida após 48 horas de hospitalização.

17 17 As infecções da corrente sanguínea estão entre as mais graves infecções adquiridas neste ambiente. Em geral, apresenta-se alta nos hospitais universitários e que internam pacientes de maior gravidade. As bacteremias podem ser definidas como secundárias a uma infecção conhecida em algum órgão ou primária, as que não podem ser atribuídas uma infecção evidente em outra localização anatômica. A ocorrência de uma bacteremia primária deve sempre levar a uma pronta revisão de todas as infusões intravenosas, assim como de cateteres intravasculares, pois estes são as fontes mais comuns de infecções da corrente sangüínea. Os principais pontos para esta contaminação extrínseca são o sítio de inserção do cateter e os pontos de conexão do circuito. Quanto maior o tempo de inserção do cateter, maior a propabilidade de infecção. Os principais agentes associados são os Staphylococcus Coagulase negativos, Staphylococcus aureus e Candida spp. Os bacilos gram-negativos aeróbios também adquirem grande importância, principalmente o Acinetobacter, o Enterobacter e a Pseudomonas. A prevenção básica consiste na assepsia rigorosa no local de inserção, datação dos curativos no local, não deixar os cateteres por mais de 72 horas no local, além da troca regular dos líquidos das infusões. 5.4 Infecções de sítio cirúrgico As infecções de sítio cirúrgico (ISC) representam 20% a 30% das infecções adquiridas no ambiente hospitalar. Essas infecções contribuem para importante morbidade, aumento no tempo de permanência e custos adicionais. Segundo os dados do projeto SENIC (Study on the Eficacy of Nosocomial infecction control), a ISC é a segunda infecção hospitalar mais frequente (23,8%). Em l988, foi elaborado um conjunto de definições para as ISC s. A infecção superficial é aquela que ocorre até 30 dias após a cirurgia e envolve a pele e tecido subcutâneo acima da fáscia. Já a infecção de planos profundos e aquela que ocorre no local da cirurgia até 30 dias após o procedimento, caso não tenha ocorrido colocação de prótese, ou 360 dias, se houve7, e a infecção esteja relacionada a cirurgia envolvendo fáscia ou tecidos.

18 18 Quanto à ferida operatória, as cirurgias podem ser consideradas limpas, onde a contaminação é infrequente; potencialmente contaminadas, onde há a manipulação de órgãos ou cavidades; contaminadas, como abertura do cólon, manipulação de traumas e inflamações sem pus; e infectadas como traumas tardios ou infecções instaladas (peritonite). A maioria das ISC s é causada por bactérias: S.aureus (17%), Enterococos (13%), Estafilococos coagulase negativos (12%), E. coli (10%), P.aeruginosa e Enterobacter sp. (8%). O fungo mais comum é Candida albicans. A minimização do tempo de internação pré-operatório, a tricotomia no período pré-anestésico, a assepsia no local da incisão, manutenção do centro cirúrgico e a técnica adequada constituem a prevenção básica das ISC s.

19 19 CAPITULO VI Manual de condutas hospitalares Existem algumas condutas básicas que podem diminuir as taxas de infecção hospitalar, mas, a qualquer momento, o bom-senso deve nortear a atividade do profissional de saúde, para o bem do paciente e de si mesmo. Entre as medidas, podemos destacar: * O uso de uma indumentária própria em áreas críticas do hospital, e somente nestas áreas o uso desta vestimenta será permitido, como UTI s e Centros Cirúrgicos. No último caso deve-se incluir as seguintes peças: Gorro ou touca deverá conter todo o cabelo, sendo de pano ou descartável e em dois modelos: o que recobre o couro cabeludo; e o modelo Elmo, que recobre também as orelhas. Máscara tem função de filtro expiratório e inspiratório e deve ser colocado sempre que se entra na sala de cirurgia. Esta máscara deve cobrir o nariz e a boca; nocaso dos homens deve cobrir também a barba.

20 20 Sapatilha (pró-pé) não há estudos conclusivos acerca desta peça, mas pode servir como equipamento de proteção individual. Recomenda-se não retirar o sapato, a fim de proteger os pés de materiais cortantes. Protetor ocular protege contra respingos diretamente na mucosa ocular. * Quanto a sala de operações, esta deve ter entre 20 e 37 metros quadrados, não devendo ultrapassar estes valores. A ventilação e iluminação das salas de cirurgia são realizadas artificialmente através de aparelhos de arcondicionado, luminárias e focos. Alguns centros cirúrgicos mais modernos possuem um sistema de refrigeração por distribuição laminar, aumentando a qualidade do ar na sala. As portas das salas de cirurgia devem ser de correr ou com dispositivo de mola. Além disso, devem possuir um postigo de vidro para facilitar a observação de seu interior. Quanto à construção, a sala deve ser simples, evitando angulação das paredes, o teto em abóboda e ambos pintados com tinta clara lavável. O mobiliário deve ser restrito ao máximo. * Limpar as salas cirúrgicas após cada cirurgia, sem necessidade de mudança de rotina para cirurgias contaminadas ou infectadas. Entre uma cirurgia e outra pode-se optar por iluminação ultra-violeta (UV) como método de desinfecção. * Em outras áreas do hospital, a limpeza criteriosa deve ser constante. Os produtos de limpeza escolhidos e constantemente avaliados. Há casos de colonização de agentes desinfetantes por Pseudomonas aeruginosa em ambiente hospitalar. * O livre tráfego de pessoas pelo hospital deve ser evitado, tanto no seu grau mínimo, como nas enfermarias, alas e corredores do hospital; como no seu grau máximo, nos casos de isolamento total, respiratório, de contato, ou outros.

21 21 * Estabelecer critérios rigorosos para a avaliação da esterilização. O uso de provas biológicas substituindo os testes químicos seria o ideal para a avaliação de eficácia das auto-claves, mas ainda esbarra no custo para ser implementado totalmente. * Lavar as mãos antes de qualquer procedimento, seja ele crítico, semi-crítico ou não-crítico. Deste modo, as infecções por agentes infrequentes ou pouco exigentes serão diminuídas. * Estabelecer programas de educação continuada e atualização científica não só para instituir técnicas para todos os procedimentos, mas também para aumentar a capacidade de percepção dos profissionais para novos surtos infecciosos e para riscos iminentes de contaminação e / ou proliferação dos agentes.

22 22 CapituloVII Conclusão A infecção hospitalar é adquirida geralmente após 48 à 72 horas da internação; é importante lembrar que as I.H agrava o gradro do paciente, na U.H ( unidade hospitalar ) e da contaminação de unidades do hospital, tal como UTI e CI. Em 4 de setembro de 1992 foi publicada no diário oficial da união a portaria 930 do M.S, que normaliza a criação do serviço de controle de infecção hospitalar ( SCIH ) que deve ser integrada por profissionais e técnicos lotados em hospitais. As funções do S.C.I.H são de elaborar, manter, montar, avaliar programas de controle de I.H, implantar e manter um sistema de vigilância epidemiológica adequadro, realizar investigações epidemiológicas de casos de surtos, implantar medidas de controle, propor, cooperar na elaboração de normas e rotinas tecnico-administrativasvisando limitar a disseminação de agentes infecciosos em curso no hospital, informar modificações de doenças sob vigilância, auxiliar a qualidade dos cuidados aos pacientes, elaborar estratégias para os riscos dos profissionais de adquirir agentes infecciosos no ambiente hospitalar. Por serem muitas as fontes de dados, geralmente se utiliza uma combinação para que delas possa aumentar a sensibilidade de

23 23 coleta como relatórios de laboratórios, visitas as enfermarias em especial atenção aos pacientes com febre, terapia antimicrobiana, setor de internação, farmácia, serviço de saúde de funcionários, relatório de radiologia para casos de pneumonia, relatório de autópsia, relatórios cirurgicos, serviço local de saúde. Quanto são frequente utilizados as notificações passivas e busca das ativas, sendo que as ativas revela mais precisão. As fichas de notificações das I.H geralmente possuem informações básicas que podem ser divididas em grupos como: identificação do paciente, tipo de infecção, data da aquisição, tipo de cirurgia e fatores de riscos. As técnicas de vigilância epidemiologicas podem ser limitadas ou dirigidas por objetivos de estudar. A vigilância global abrange todas as unidades de internação de uma instituição hospitalar. A vigilância dirigida ou limitada tem um programa menor na sua extenção, a vigilância por objetivos tem por conta a definição prévia de um determinado problema e uma estratégia para resolve-lo, como prioriedade o controle de Staphylococcus aureus resistentes a oxarilina. A vigilância por componentes implantada nos EUA, pelo N.N.I.S.S tem sido desenvolvida para possibilitar a vigilância de I.H em diversos grupos de pacientes. Os resultados dos testes de laboratórios de microbiologia geralmente são as primeiras indicações de I.H. Na década de 50 foi marcada com a resistência do Staphylococcus aureus à penicilina, este fato estimulou pesquisas em todos os aspectos a cerca das I.H e convenceu as autoridades americanas de que os hospitais deveriam Ter um programa de controle de infecção. Na década de 60 as infecções por S. aureus declinaram. Com o surgimento de novos antimicrobianos, ocorreu uma ascenção dos bastonetes Gram-negativos. Assim na década de 70, as I.H por Enerobactérias e Pseudomonas serginosas dominaram o cenário das I.H. Além do aumento das I.H s causadas por patógenos da flora normal estam observando também o aumento de infecções por bactérias menos comuns ou existentes. Os antimicrobianos estão entre as drogas mais comuns utilizadas pelos médicos. São responsáveis por 15 % das medicações consumidas em

24 24 farmácias hospitalares, além de representarem de 16% à 41% dos gastos desta com medicamento. Existem diversas possibilidades de uso inadequado dos antimicrobianos Existem diversos métodos para o controle do uso de antimicrobianos em hospitais. O principal é a educação médica continuada, que deve nortear a política racional para o uso de antimicrobianos. Entretanto necessita ser contínua, progressiva e envolver a graduação e pós-graduação médica. As pneumonias hospitalares são processos infecciosos do trato respiratório, adquiridas no ambiente hospitalar. São consideradas a Segunda infecção mais comuns em hospitais nos EUA sendo responsáveis por 18% das I.H. Os maiores índices ocorrem nos pacientes com ventilação mecânica ou traqueostomia. Quanto as espécies destacaram os bacilos aeróbios Gramnegativos, seguidos por S. aureus e outras bactérias Gram-positivas. São menos frequentes as morexella catarrhalis e tem crescido os adenovirus da influenza A. Quanto as medidas de prevenção, a lavagem das mãos é um dos principais procedimentos praticos de infecção exógena. evitando a contaminação de qualquer parte do sistema de assistência ventilatória do paciente. As infecções do trato urinário ( ITU ) mais comuns nos EUA, representa 40% das infecções adquiridas nos hospitais. A maior parte das I.H do trato urinário está relacionada com as sondas vesical e assintomática ou loissintomática. A prevenção dessas infecções se dá em uso de cateteres vesicais nos pacientes que realmente necessitem. As infecções hospitalares na corrente sanguinea é definida como sendo qualquer hemocultura com crescimento de bactérias ou fungos, clinicamente importante obtida após 48 horas da hospitalização. As infecções de sitio cirurgico representam de 20% à 30% das infecções adquiridas no ambiente hospitalar.

25 25 Existem algumas condutas básicas que podem diminuir as tantas I.H, mas, a qualquer momento, o bom-senso deve nortear a atividade do profissional de saúde. O uso de indumentária própria em áreas críticas, como o uso de gorro ou touca, máscara, sapatílias, protetor ocular, são de grande importância para os profissionais não adquirirem as I.H. As portas das salas de cirurgias devem ser de correr ou com um dispositivo de mola e possuir um postigo de vidro para facuilitar a visualização de seu interior. A limpeza das salas cirurgicas após cada cirurgia e limpeza cuidadosa e criteriosa das outras regiões do hospital. O livre trafego de pessoas deve ser limitado, tanto no seu grau mínimo quanto nas enfermarias, alas e corredores do hospital. Estabelecer critérios rigorosos de esterilização. O uso de autoclaves Lavar as mãos a qualquer procedimento Estabelecer programas de educação continuada e atualização científica para novos surtos infecciosos

26 26 CAPITULO VIII O ENSINO E CONCEITUAÇÕES DAS INFECÇÕES HOSPITALARES NO CURSO SUPERIOR O ensino e conceituação das infecções hospitalares no curso superior, são ministrados por especialistas; médicos ou biólogos, normalmente pós-graduado em infectologia, virologia, bacteriologia, e outras demais graduações e pós-superiores; mestrados e pós mestrados. Os Planos de curso nas universidades, são realizados de acordo com reuniões pedagógicas junto aos mestres educadores da área de infecção hospitalar e conselhos especiais de mestres educadores em bacteriologia, infectologia, microbiologia, biologia-médica, virologia e outros mestres educadores da área bio-médica. Quanto as aulas: são realizadas aulas: - teóricas baseando-se nas esperiências laboratoriais e relatórios médicos e de especialistas nas áreas infecto-hospitalares. - de técnicas de assepsia local dos leitos, das alas do hospital e de toda a região hospitalar, inclusive externa, como entrada, sala de espera, sala de cirurgia.

27 27 - de administração medicamentos de antibacterianos de inúmeras famílias de cefalexina, amoxilinas, e outras demais, usadas nas infecções hospitalares. Quanto as aulas práticas: - são relizadas aulas de estágios (remunerado ou não) em hospitais de grande, médio e pequeno porte, de forma e tempo determinado por lei do ministério da saúde e organização mundial da saúde ( O.M.S). - visitas aos laboratórios de anatomia humana, para que se possa perceber as infecções não apresentadas em vida. Quanto ao plano de curso: - são feitos de acordo com cada unidade universitária por mestres da educação das unidades de medicina, almejando o maior e melhor rendimento do aluno ( acadêmico) as peculiaridades e causas disformes de infecções comuns e infecções hospitalares. Conteúdo programático de aulas de infecções hospitalares. - aulas prático- teóricas de serviços de infecções hospitalares - de vigilância epidemiológica - de métodos de coleta de dados - de técnicas de vigilância epidemiologica - de controle antimicrobianos - de patologias frequentes no ambiente hospitalar - de patologias relacionadas como: pneumonias hospitalares, infecções do trato urinário, de infecção hospitalar da corrente sanguinea, de infecções de site cirúrgico e tantas outras formas de infecções hospitalares - uso de manuais de conduta hospitalar objetivos específicos: - conceituar o aluno- acadêmico

28 28 - ter conhecimento que as infecções hospitalares, são causas de inúmeros óbitos e que somam nos hospitais um custo muito grande devido aos medicamentos utilizados de valores muito altos e as vezes desnecessários - conceituar a forma correta de vigilância epidemiologica - identificar infecções hospitalar - reconhecer as infecções hospitalares do trato urinário - reconhecer as infecções hospitalares do sistema circulatório - reconhecer as infecções hospitalares do sistema respiratório - diferenciar algumas das inúmeras infecções mais comuns - relacionar técnicas de assepsia de leitos, alas, corredores e partes do ambiente hospitalar - perceber e relacionar alterações de quadro de infecções hospitalares - descrever mudanças do quadro clínico evolutivo do paciente - identificar casos de I. H - caracterizar os fenômenos da I.H - conceituar I.H Avaliações: - provas práticos- teóricas - avaliação escrita - produção de projetos - seminários - estágio supervisionado - acompanhamento de visitas a unidades hospitalares. Estratégias: - estágio supervisionado por especialistas em I.H - visitas periódicas as enfermarias e salas de cirurgia, com a finalidade de observação das técnicas de cuidados com as formas de tratamento de infecções hospitalares - observação de assepsia de alas, corredores e ambiente hospitalar

29 29 - observação de técnicas de coleta de material cirúrgico, para que não haja contaminação futura das instalações e contato com o meio hospitalar e ambiental - manuseio de embalagens proprias de descarte de material do uso rotineiro hospitalar como: gase, esparadrapo, algodão, curativos, sonda, tubulações em geral, mácaras, luvas, gorros ou toucas, sapatilhas e vestimentas em geral. Temas transversais - histórico de infecções hospitalares a nível nacional e internacional - esperiências de médicos e professores da área específica - realização de investigação controlada de exames de microbiologia em laboratório-escola - observação de casos ainda não vistos ou ocorridos anteriormente, se possível o acesso em época do estudo no decorrer do curso.

30 30 Referência bibliográfica : VERONES: Tratado de infectologia / Editores: Ricardo Veronei, Roberto Foccacia São Paulo: E. Atheneu, Sites: br. controle de infecções hospitalares.

31 31 Siglas I.H Infecção Hospitalar U.H Unidade Hospitalar UTI- Unidade de Tratamento Intensivo CC- Centro Cirurgico DO- Diário Oficial MS- Ministério da Saúde NNISS- National Nossocomial Infection Surreillance System ITU- Infecção do Trato Urinário ISC- Infecção de Sitio cirurgico SENIC- Study on the Eficacy of Nosocomial Infection Control.

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