Perfil dos microrganismos causadores de infecções do trato urinário em pacientes internados

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1 ARTÍCULO ORIGINAL/ARTIGO ORIGINAL Perfil dos microrganismos causadores de infecções do trato urinário em pacientes internados Profile of the microorganisms which cause of urinary tract infections in interned patients Jucelene Marchi Blatt 1 Maria do Carmo Miranda 2 1 Professora da Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI - Itajaí - Santa Catarina - Brasil. Departamento de Microbiologia do Laboratório Escola de Análises Clínicas da UNIVALI. 2 Aluna de Graduação do Curso de Ciências Biológicas da UNIVALI. Laboratório Escola de Análises Clínicas da UNIVALI. Conflicto de intereses: ninguno Rev Panam Infectol 2005;7(4): Recibido en 25/08/2005. Aceptado para publicación en 23/11/2005. Resumo As infecções do trato urinário (ITUs) são causas freqüentes de manifestações na população, tendo maior ocorrência no sexo feminino. Os agentes etiológicos das ITUs mais comuns são da família Enterobacteriaceae, sendo o mais predominante a bactéria Escherichia coli. O objetivo deste trabalho foi realizar uma análise do perfil dos microrganismos causadores de ITU em pacientes internados no Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen, de Itajaí Santa Catarina Brasil. Este estudo foi feito através de um levantamento das uroculturas analisadas no Laboratório Escola de Análises Clínicas da Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI, no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2002, com 924 amostras provenientes dos pacientes internados no referido hospital; foram identificadas 251 positivas, das quais 145 ocorreram no sexo feminino. O microrganismo E. coli foi o uropatógeno mais prevalente, com 54,2% dos isolados. Nas clínicas de internação, o CTI (Centro de Terapia Intensiva) obteve a maior prevalência e diversidade de ITUs. A resistência bacteriana aos antimicrobianos foi observada, principalmente, entre os microrganismos Klebsiella spp., Enterobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa. A bactéria E. coli mostrou maior resistência à ampicilina (60,4%) e sulfametoxazol/trimetoprima (54,7%); Proteus spp. foi mais resistente a cefalotina (20,0%), nitrofurantoína (22,2%) e sulfametoxazol/trimetoprima (28,6%). Os aminoglicosídeos e fluoroquinolonas foram os antimicrobianos que mostraram menor resistência aos microrganismos da família Enterobacteriaceae. Este estudo contribui para o conhecimento de taxas de resistência locais, sendo essa uma das etapas básicas para o estabelecimento de estratégias particularizadas em relação ao uso racional de antimicrobianos. Palavras-chave: Infecções nosocomiais, Trato urinário, Resistência. Abstract Urinary tract infections (UTIs), are frequent causes of manifestations in the population, and occur more commonly in women than in men. The most common etiologic agents of UTI those of the family Enterobacteriaceae, the most predominant one being the 10

2 Blatt, et al Perfil dos microrganismos causadores de infecções... bacteria Escherichia coli. The objective of this work is to analyze the profile of the microorganisms which cause of UTI in patients interned in at the Hospital and Maternity Marieta Konder Bornhausen, in Itajaí, Santa Catarina, Brazil. This study was carried out through a rising of the urocultures by analyzed in the Laboratory of the School of Clinical Analyses, at the University of the Vale do Itajaí - UNIVALI, during the period January 2001 to December 2002, using 924 samples taken from patients interned at the above-named hospital, 251 of which were identified as positive. Of the total number of samples, 145 were taken from women. The microorganism E. coli was the most prevalent uropathogen, with 54,2% of the cases isolated. Of the various hospital in-patient departments, the highest prevalence and diversity of UTIs was found in the UTI (Intensive Therapy Unit). Bacterial resistance to the antimicrobials was observed, mainly, among the microorganisms Klebsiella spp., Enterobacter spp. and Pseudomonas aeruginosa. The bacteria E. coli showed a higher resistance to ampicillin (60,4%) and trimethoprim/sulfamethoxazole (54,7%); while the bacteria Proteus spp. was more resistant to cephalothin (20,0%), nitrofurantoin (22,2%) and trimethoprim/ sulfamethoxazole (28,6%). The antimicrobials which proved least effective against the microorganisms of the family Enterobacteriaceae were aminoglycosides and fluoroquinolonas. This study contributes to the knowledge of local resistance rates, this being one of the basic stages for the establishment of strategies being specified in relation to the rational use of antimicrobials. Key words: Nosocomial/hospital infections, Urinary tract, Resistance. Introdução As infecções do trato urinário (ITU) são manifestações freqüentes na população, com maior freqüência nas mulheres que nos homens, em decorrência da uretra feminina ser mais curta, favorecendo a colonização pela flora fecal. Outro aspecto relevante na mulher seria a probabilidade de contaminação bacteriana da uretra feminina no ato sexual (1-3). As ITUs podem ser classificadas de acordo com a sua localização anatômica: a das vias baixas, como cistite, uretrite, epididimite, orquite e prostatite (aguda e crônica); e a das vias altas, que correspondem às infecções que acometem os rins (pielonefrites) (4). A condição mais comum na predisposição dos pacientes a infecções das vias urinárias é um fluxo urinário comprometido mecânica ou funcionalmente, como obstrução da bexiga, estrangulamento da uretra, hipertrofia prostática, expansão do útero durante a gravidez e nefropatia diabética ou poliomielite (5). Muitas destas condições são comuns, principalmente nos pacientes internados. A ITU hospitalar é responsável por aproximadamente 40% de todas as infecções hospitalares, sendo também uma das fontes importantes de sepse hospitalar (6). O agente etiológico mais comumente isolado das ITUs é a bactéria Escherichia coli, que é responsável por aproximadamente 40% das infecções urinárias dos pacientes hospitalizados. O restante é causado por outros membros da família Enterobacteriaceae, como Klebsiella, Enterobacter, Serratia e leveduras, particularmente espécies de Candida, e bactérias não fermentadoras, como Pseudomonas aeruginosa, que são organismos mais freqüentemente encontrados em infecções adquiridas em hospitais, uma vez que a resistência destes aos antibióticos favorece sua seleção em pacientes hospitalizados (3,5,7). A resistência bacteriana tem aumentado em todo o mundo; por isso, faz-se importantes estudos para o conhecimento das taxas de resistência locais. Neste sentido, o laboratório clínico desempenha um papel crítico no contexto da resistência, sendo fonte para estudos epidemiológicos, moleculares e planejamento estratégico (8). Os objetivos deste estudo foram, portanto, obter um perfil dos microrganismos causadores de ITUs, através da identificação da prevalência destes em pacientes internados em relação ao sexo, também nas diferentes clínicas de internação, etiologia destas infecções e avaliação do perfil de sensibilidade dos microrganismos isolados nas infecções do trato urinário em relação aos diferentes compostos antimicrobianos. Materiais e métodos O estudo foi realizado através de um levantamento dos exames realizados no Laboratório Escola de Análises Clínicas da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2002, com 924 uroculturas provenientes de pacientes internados no Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen (HMMKB) Itajaí Santa Catarina Brasil. As amostras coletadas foram enviadas ao laboratório e semeadas em meios de cultura como ágar MacConkey e Cled, com alças calibradas de 1 microlitro (9). A bacteriúria considerada significante foi identificada pelos métodos convencionais, de acordo com os procedimentos operacionais padrão do laboratório, os quais constam de provas bioquímicas para as identificações bacterianas. Para o teste de sensibilidade aos antimicrobianos, o método utilizado foi o de difusão em ágar Muller Hinton, com discos preconizados pelo National Committee of Clinical Laboratory Standards (NCCLS) (10). O controle de qualidade dos meios de cultura, provas bioquímicas e discos de antibióticos 11

3 qui quadrado, com índice de significância de 0,05, e cálculo da razão de chances (odds-ratio). A prevalência das ITUs nas diferentes unidades de internação foi avaliada por uma análise de correspondência, através do software de análise estatística multivariada MVSP. As demais avaliações foram realizadas com estatística descritiva, que é aquela que utiliza somente tabelas e gráficos. Os resultados significativos foram avaliados e discutidos comparativamente ao referencial teórico proposto. Procedimentos éticos Este estudo foi realizado após o consentimento da direção técnica do HMMKB e da aprovação da Comissão de Ética da UNIVALI. foram verificados com cepas da American Type Culture Colection (ATCC) (11). Os dados da pesquisa foram obtidos pelo levantamento dos resultados obtidos, que foram tabulados e analisados estatisticamente. A avaliação da prevalência das ITUs em relação ao sexo foi analisada pelo teste Resultados Das 924 uroculturas analisadas, 673 (73%) apresentaram resultado negativo e 251 (27%) positivo para algum agente. Nos pacientes do sexo masculino, 336 (36,3% do total de exames) uroculturas foram negativas e 106 (11,5%) positivas; enquanto nas mulheres, 337 (36,5%) dos resultados foram negativos e 145 (15,7%) foram positivos. O teste qui quadrado foi igual a 4,41, com 95% de confiabilidade ( = 0,05), demonstrando diferença significativa. O cálculo da odds-ratio (razão de chances) foi igual a 1,4, indicando que as mulheres têm 1,4 vezes mais chances de ter ITUs que os homens (tabela 1). A etiologia das ITUs é apresentada na figura 1, demonstrando que a E. coli foi predominante, com 54%; Klebsiella spp., 12%; P. aeruginosa, 9%; Enterobacter spp., 6%; Proteus spp., 4%; Acinetobacter spp., 2%; Candida albicans, 1%; e outros microrganismos totalizando 12%, com Staphylococcus, Enterococcus e outros Gram-negativos. A distribuição dos microrganismos causadores de ITUs nas diferentes clínicas de internação do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen (HMMKB) é mostrada na tabela 2, cujas clínicas são: o CTI (Centro de Terapia Intensiva), Ortopedia, Clínica Médica I (CMI), Clínica Médica II (CMII), Clínica Médica Cirúrgica, Pronto-Socorro (PS), Particular, Maternidade, Unidade Neonatal, Cardíaca, Centro Cirúrgico e Isolamentos 1 e 2. As últimas seis foram agrupadas como outras clínicas, devido ao pequeno número de incidência de ITU. A bactéria E. coli teve maior predomínio no Pronto-Socorro (PS), com um total de 31 isolados; e os microrganismos, como Acinetobacter spp. (n = 6), C. albicans (n = 2), P. aeruginosa (n = 8), Enterobacter spp. (n = 4), e Klebsiella spp. (n = 6) tiveram maior ocorrência na CTI. O perfil de sensibilidade aos antimicrobianos foi 12

4 Blatt, et al Perfil dos microrganismos causadores de infecções... analisado, somente, com os antibiogramas dos microrganismos que tiveram um número significativo de ocorrência. Os agentes antimicrobianos utilizados para as enterobactérias foram amicacina (AMC), ampicilina (AMP), cefalotina (CFL), gentamicina (GEN), ciprofloxacino (CIP), nitrofurantoína (NIT), norfloxacino (NOR) e sulfametoxazol/trimetoprima (SUT) (tabela 3). A bactéria Proteus spp. apresentou resistência à cefalotina, 20,0%; nitrofurantoína, 22,2%; e sulfametoxazol/trimetoprima, 28,6%. A bactéria E. coli teve resistência à ampicilina, 60,4%; 54,7% a sulfametoxazol/trimetoprima. A bactéria Klebsiella spp. apresentou resistência a ampicilina, 77,7%; a sulfametoxazol/trimetoprima, 46,6%; a nitrofurantoína, 24%; e ao ciprofloxacino, 24,0%. A bactéria Enterobacter spp. foi 100% resistente à ampicilina; 77%, à cefalotina e à amicacina; 75%, à gentamicina; e 72,7%, ao ciprofloxacino. Na análise do perfil de sensibilidade de P. aeruginosa (tabela 4) foram utilizados ceftazidima (CAZ), amicacina (AMI), gentamicina (GEN), ciprofloxacino (CIP), norfloxacino (NOR), cefotaxima (CTX) e meropenem (MPN). Observou-se resistência de 100% para norfloxacino; 55% para ciprofloxacino; 52,6% para gentamicina; 38,8% para cefotaxima; 31,5% para amicacina; 28,5% para ceftazidima. Discussão A prevalência de ITUs em relação ao sexo é demonstrada na tabela 1, apresentando diferença significativa na análise estatística, com maior predominância no sexo feminino. Foi observado que esta diferença se manteve, mesmo num ambiente hospitalar, pois em geral são altas as razões de ITUs entre mulheres e homens, sendo que até 20% das mulheres já sofreram algum episódio de infecção urinária ao atingir 30 anos de idade (3). A relação dos agentes etiológicos isolados das uroculturas apresentados na figura 1 mostrou resultados similares aos do Programa de Vigilância à Resistência SENTRY (SENTRY antimicrobial Surveillance Program), realizado por Sader e colaboradores (12), sobre a resistência da maioria dos patógenos isolados de 12 hospitais brasileiros, localizados em quatro Estados, num período de três anos. Seus resultados mostraram que as ITUs foram 47,6% causadas por E. coli; 9,8% por Klebsiella pneumoniae; 12,6% por P. aeruginosa; 5,8% por Enterobacter spp.; e 3,5% por Proteus spp. A prevalência dos microrganismos isolados das ITUs, nas diferentes clínicas de internação (tabela 2), demonstra que C. albicans e Acinetobacter spp. ocorreram exclusivamente neste local, sendo evidenciado pela análise de correspondência. Konemann e colaboradores (3) relatam que o gênero Acinetobacter produz uma variedade de infecções nosocomiais que incluem bacteremia, infecções do trato urinário, meningite secundária e, principalmente, pneumonias nosocomiais, em particular associadas a respiradores utilizados em pacientes internados em unidades de terapia intensiva, além de ser muito resistente aos antimicrobianos. A ocorrência da levedura Candida albicans tem importância em infecções hospitalares, pois a manifestação de virulência dos fungos oportunistas está relacionada à presença de fatores predisponentes (doenças, avitaminoses, antibióticos e corticóides) (13). No geral, a prevalência de quase todos os microrganismos isolados mostrou-se maior no CTI, embora com diferença mínima entre as outras clínicas. A resistência dos microrganismos aos antimicrobianos utilizados é apresentada percentualmente na tabela 3, onde observamos que a E. coli apresentou maior resistência a ampicilina (60,4%) e sulfametoxazol/trimetoprima (54,7%). Em estudos retrospectivos com pacientes ambulatoriais realizados por Gupta, Scholes e Stamm (14), os isolados de E. coli apresentaram uma resistência de 38% para ampicilina; 28% para cefalotina; e 16% para sulfametoxazol/trimetoprima. Já Santos e 13

5 colaboradores (15) obtiveram menos de 1% de resistência a sulfametoxazol/trimetoprima; 20% à cefalotina; e 49% à ampicilina. Enquanto Menezes e colaboradores (16) obtiveram 48% de resistência a sulfametoxazol/trimetoprima em pacientes ambulatoriais. Com relação à Klebsiella spp., esta apresentou prevalência maior de resistência à ampicilina (77,7%); à cefalotina (35,0%); à gentamicina (25,0%); à nitrofurantoína (24,0%); a sulfametoxazol/trimetoprima (46,6%); e ao ciprofloxacino (24,0%). A bactéria Enterobacter spp. mostrou alta resistência a todos os grupos de antibióticos testados, sendo que a menor resistência foi à nitrofurantoína (61,5%). O perfil de resistência desta bactéria também é confirmado por outros trabalhos. (12,14,15) Foi evidenciado que a P. aeruginosa (tabela 4) demonstrou resistência a muitos grupos de antibióticos, com exceção ao meropenem. De acordo com a literatura, este microrganismo é resistente a muitas classes de antimicrobianos, tornando-se dominante e importante, quando bactérias mais suscetíveis da microbiota normal são suprimidas, caracterizando-se assim como típico de infecções hospitalares. (17) As resistências mais evidentes ocorreram com os antibióticos ampicilina e sulfazotrim. Isto já foi evidenciado por outros trabalhos que demonstraram que os microrganismos estão apresentando maior resistência com estes grupos de antibióticos (14,15). A resistência às fluoroquinolonas, grupo ao qual pertencem norfloxacino e ciprofloxacino, mostrou-se elevada para Enterobacter spp. e P. aeruginosa. A introdução de fluoroquinolonas, na década de 80, foi um avanço no tratamento de infecções por bactérias multirresistentes, particularmente infecções do trato urinário. (18) Mas, em um estudo realizado por Lopes e colaboradores, (19) demonstrou-se um aumento progressivo da resistência a norfloxacino e ciprofloxacino no período de 1983 a Como conclusão deste estudo, observou-se que os resultados apresentaram-se de acordo com outros levantamentos e contribuem para o conhecimento das taxas de resistência locais, que são uma das etapas básicas para o estabelecimento de estratégias particularizadas em relação ao uso racional de antimicrobianos. Agradecimentos Agradecemos à Direção do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen e à equipe do Laboratório Escola de Análises Clínicas da UNIVALI, cujas colaborações tornaram possível a realização deste estudo. Financiamentos Não houve fomentos para a realização deste estudo. Referências 1. Spiegel C. Bacterial vaginosis. Clin Microbiol 1991;4: Finegold S, Baron E. Diagnóstico microbiológico Bailey-Scott. 7 a ed. 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