PRESENÇA DE CANDIDA SP EM LEUCOPLASIAS DA MUCOSA BUCAL

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1 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP PRESENÇA DE CANDIDA SP EM LEUCOPLASIAS DA MUCOSA BUCAL CANDIDA SP IN ORAL MUCOSAE LEUKOPLAKIAS LEANDRO ARAÚJO FERNANDES MARCELO MACEDO CRIVELINI Aluno de graduação e bolsista de Iniciação Científica/Fapesp, do Departamento de Patologia e Propedêutica Clínica, Faculdade de Odontologia, campus de Araçatuba, Unesp Professor adjunto do Departamento de Patologia e Propedêutica Clínica da Faculdade de Odontologia, campus de Araçatuba, Unesp RESUMO Leucoplasias bucais são placas ou manchas brancas hiperceratóticas na mucosa, que não podem ser removidas por raspagem e nem caracterizadas clinicamente como qualquer outra doença. Um dos possíveis agentes etiológicos é o microrganismo Candida sp, devido à sua freqüente correlação com essas lesões. Neste trabalho objetivamos verificar a presença de Candida sp em uma ampla amostra de leucoplasias, bem como correlacioná-la com dados clínicos e histopatológicos. Para isso, analisaram-se todos os casos de leucoplasia bucal, diagnosticados no período de 1995 a 2000 no Serviço de Histopatologia e Citopatologia da Faculdade de Odontologia do campus de Araçatuba/Unesp, em um total de 134 biopsias. Em 30,5% dos casos detectou-se o fungo. Leucoplasias com presença de Candida foram mais comuns nas regiões de fórnix e gengiva inferior, apresentando-se clinicamente como manchas e com displasia epitelial no exame histopatológico. Apesar das diferenças percentuais, a análise estatística demonstrou não haver relação significativa da Candida sp com os dados clínicos e histopatológicos observados. UNITERMOS: LEUCOPLASIA CANDIDÍASE FUNGOS. ABSTRACT Oral leukoplakias are hyperkeratotic white patches or plaques that cannot be scraped away nor be characterized clinically as any other disease. One of the possible etiological agents is Candida sp, due to its frequent correlation with these lesions. In this study, we aimed to verify the presence of Candida sp in a wide range of leukoplakia samples, as well as correlate them with the clinical and histopathological data. Thus, all cases of oral leukoplakia diagnosed from 1995 to 2000 at the Service of Histopathology and Cytopathology of the School of Dentistry of Unesp in Araçatuba were analyzed, which totaled 134 biopsies. The fungus was detected in 30.5% of the cases. Leukoplakias with the Candida were more common in the regions of the fornix and lower gum and were seen as clinical patches and epithelial dysplasia in the histopathological examination. Despite the percentage differences, the statistical analysis showed that there is no significant relation between Candida sp and the clinical and histopathological data analyzed. UNITERMS: LEUKOPLAKIA CANDIDIASIS FUNGI. 25

2 26 INTRODUÇÃO A leucoplasia bucal é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma placa ou mancha branca que não pode ser caracterizada clinicamente ou histopatologicamente como qualquer outra doença. Regezi; Sciubba 16 e Shafer et al. 21 definiram como mancha ou placa branca que não pode ser removida por raspagem. Para Rodriguez et al., 17 o termo leucoplasia não teria conotação histopatológica e seria utilizado apenas no sentido clínico para denominar uma placa predominantemente branca da mucosa bucal, não removível por raspagem, cuja superfície poderia se apresentar lisa, rugosa ou verrucosa. A leucoplasia é considerada a lesão cancerizável mais freqüente da cavidade bucal, desenvolvendo-se em qualquer região, no entanto, a mucosa jugal, o lábio inferior e a língua têm sido as áreas mais afetadas. Em torno de 4 a 6% dos casos evoluem para carcinoma, sendo necessário diagnóstico correto e precoce, além de tratamento adequado, para 2, 17 a prevenção do câncer de boca. As lesões iniciais brandas apresentam-se como placas cinzas ou brancas acinzentadas, levemente elevadas, podendo exibir um pouco de translucidez ou corrugação, e constituindo-se tipicamente moles e planas. Com a manutenção do fator causal, a mucosa pode se tornar corinácea ao toque, e exibir sulcos de profundidade variada. A partir dessa fase, algumas lesões desenvolvem irregularidades superficiais, chamadas de leucoplasias verrucosas. 14 Rodriguez et al. 17 realizaram um estudo com 28 pacientes portadores de leucoplasia e chegaram à conclusão de que 78,6% possuíam a forma homogênea (superfície lisa) e 21,4% apresentavam lesões não homogêneas (superfície exofítica), ao passo que em nenhum dos casos foi relatada candidose. Barbachan et al. 2 citaram as dimensões dessas lesões variando de pequenas manchas bem localizadas, até áreas envolvendo toda a mucosa. Quanto à cor, aparecem com tom branco pérola amarelado até marrom claro. Com relação à superfície, podem ser lisas, levemente granulosas ou intensamente sulcadas. 4, 9, 10 Eventualmente tais lesões brancas assentam sobre uma base eritematosa, enquanto outras se alternam com zonas de eritema, representando formas crônicas de 10, 15, 22 candidose ou eritroplasias. Para Fleury et al., 8 o desenvolvimento da leucoplasia dependeria de fatores locais e gerais, havendo quase sempre um caráter multifatorial. Os fatores locais seriam tabaco, álcool e vários irritantes crônicos, como próteses mal adaptadas e arestas dentárias cortantes. Como fatores gerais, citaram anemia, alergia a certos alimentos e efeitos sistêmicos do alcoolismo. Microrganismos como o Papilomavírus humano (HPV 16 e 18) e fungos, particularmente a Candida sp, têm sido estudados como possíveis fatores etiológicos. 14, 16, 21 Ainda existem dúvidas se a Candida sp infecta a mucosa primariamente, predispondo ao aparecimento da leucoplasia ou se esta infecta a mucosa secundariamente, após a instalação da lesão. Vidas et al. 25 mostraram que 67,9% das leucoplasias estudadas apresentavam candidose. A prevalência foi maior naquelas de mucosa jugal, seguidas de lábio e língua. Na amostra de 520 lesões estudadas por Banoczy et al., 1 13,5% delas continham o fungo. Nos 35 casos analisados por Lipperheide et al., 12 a taxa foi de 76%. Sciubba et al. 20 e Victória 24 afirmaram que a candidose seria um dos agentes etiológicos das lesões leucoplásicas. Jerry et al. 11 relataram que a presença da Candida sp é freqüente e que o termo leucoplasia por cândida seria comumente citado nesses casos. Bendick et al., 6 em um estudo com 101 pacientes HIV-positivos no Camboja, observaram que as lesões leucoplásicas e as candidoses eram as doenças bucais mais freqüentes, demonstrando que a debilidade do paciente seria um fator comum para desencadear o aparecimento dessas lesões e a razão para que as duas estivessem relacionadas. Barbachan et al. 2 mostraram que a infiltração de pseudo-hifas no epitélio da cavidade bucal, por si só, produz alterações que se assemelham às lesões leucoplásicas, principalmente em pessoas com resposta imune deficiente. Por outro lado, Roitt et al. 18 afirmaram que a Candida albicans prolifera com facilidade em tecidos alterados. A exemplo disso, Barrett et al. 3 analisaram 223 biópsias coradas pela técnica do PAS e encontraram relação entre infecção fúngica e presença de displasia epitelial severa e moderada, sendo que 21,9% das displasias infectadas por fungos apresentavam maior severidade, comparadas às 7,6% de displasias que não foram infectadas pelo fungo. Mccullough et al. 13 analisaram 223 UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba

3 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP biópsias de lesões orais variadas e identificaram displasia em 44,6% dos casos, nas quais eram freqüentes os fungos. As alterações histopatológicas encontradas nas leucoplasias compreendem espectro amplo de modificações, como: acantose, hiperceratose, paraceratose, displasia epitelial ou carcinoma in situ. 5, 7, 10 A hiperceratose pode ser tanto hiperortoceratose como hiperparaceratose, ou uma mistura de ambas. Segundo Rued et al., 19 a hiperparaceratose seria invariavelmente encontrada na candidose leucoplásica, com atividade mitótica quatro vezes maior do que a registrada na hiperortoceratose. Quanto à displasia epitelial, esta pode ser classificada como leve, moderada e severa. Existe consenso geral de que não há relação definida entre o aspecto clínico e o quadro histopatológico das leucoplasias, o que torna a biópsia necessária, precedida geralmente pelo rastreamento com azul de toluidina. Leucoplasias, clinicamente de aspecto grosseiro, podem ter alterações histopatológicas discretas, enquanto que outras aparentemente banais podem exibir alterações histológicas 5, 10 graves. PROPOSIÇÃO Diante do exposto, e questionando as implicações da Candida sp nas leucoplasias, este trabalho se propôs a verificar a presença do fungo em uma amostra de lesões leucoplásicas e correlacionar os achados clínicos e histopatológicos. MATERIAIS E MÉTODOS Analisaram-se todos os casos de leucoplasia bucal, diagnosticados no período de 1995 a 2000 no Serviço de Histopatologia e Citopatologia da Faculdade de Odontologia, campus de Araçatuba/Unesp, totalizando 134 biopsias. Após revisão do diagnóstico histopatológico nos cortes corados em HE, as lesões foram qualificadas e enquadradas nas seguintes características microscópicas: hiperceratose, acantose, exocitose, displasia (leve, moderada e severa), inflamação subjacente (leve, moderada e intensa). Após a realização de novos cortes microscópicos, as amostras foram coradas com metanamina-prata para visualização das hifas de Candida. Para comparação clínica e histopatológica, coletaram-se os dados pessoais e clínicos dos pacientes da ficha de encaminha- mento, anotando-os em formulário próprio, a fim de permitir o levantamento de informações demográficas, tipo de lesões elementares e sua localização. Os dados clínicos e histopatológicos foram tabulados e submetidos a análise estatística pelos testes do Quiquadrado (X 2 ) e P valor (P.V.), para determinação das variáveis qualitativas, com nível de significância de 5%. RESULTADOS Os resultados encontram-se resumidos nas tabelas 1 a 5. A mucosa jugal foi o principal ponto de localização da leucoplasia (52 casos), seguida pelo rebordo alveolar (31 casos) e a área retromolar (14 casos). A maior parte das lesões ocorreu em pacientes da raça branca e faixa etária entre 30 e 60 anos, com discreta prevalência para o sexo masculino. Raras foram as lesões de aspecto verrucoso (sete casos), sendo mais comum sob forma de manchas ou placas (tab. 1 e 2). A tabela 3 mostra que o fungo Candida sp foi evidenciado em apenas 30,5% das lesões, que, em valores percentuais, era mais comum nas lesões de fórnix (sulco gengivo-geniano, 50% dos casos) e gengiva (100%), ao contrário daquelas de lábio inferior (18,2%). Histologicamente, era mais comum o epitélio da leucoplasia ser ortoceratinizado, qualquer que fosse a localização, exibindo freqüentemente acantose (27%), por vezes exocitose, e inflamação leve subepitelial em quase todas as amostras (fig. 2 e tab. 5). Displasia epitelial foi observada em apenas 24 casos, estando as outras 110 lesões livres de algum grau de atipia (tab. 4). Ao confrontarmos a presença da Candida sp com alguns parâmetros desta pesquisa, notamos, em termos percentuais, maior afinidade de sua ocorrência nas lesões de tipo mancha (37,3%), histologicamente com displasia (45,8%), acantose (27%), inflamação leve (28,5%) e sem exocitose (41,7%), independente do tipo de ceratinização: orto ou paraceratose (tab. 5). Na coloração histoquímica com metanamina-prata, as hifas de Candida foram detectadas nas camadas superficiais de hiperorto ou hiperparaceratose, exibindo coloração negra (fig. 1). Lesões sem o fungo geralmente eram placas, histologicamente caracterizadas por hiperorto ou hiperparaceratose, sem displasia, porém com exocitose e inflamação intensa (tab. 5). 27

4 TABELA 1. DADOS CLÍNICOS DAS LEUCOPLASIAS BUCAIS REFERENTES AO NÚMERO DE CASOS, SEXO, RAÇA E LESÃO FUNDAMENTAL. Localização Número Sexo Raça Lesão fundamental Masculino Feminino Branca Negra Mancha Placa Lesão verrucosa Mucosa jugal Rebordo alveolar Área retromolar Lábio inferior Palato Mucosa labial Língua Fornix Assoalho bucal Gengiva inferior Total UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba TABELA 2. DISTRIBUIÇÃO DAS LEUCOPLASIAS BUCAIS DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO E FAIXA ETÁRIA. Faixa etária Localização Mucosa jugal Rebordo alveolar Área retromolar Lábio inferior Palato Mucosa labial Língua Fornix Assoalho bucal Gengiva inferior Total Apesar dessas diferenças percentuais, as análises estatísticas utilizando o Qui-quadrado (χ 2 ) e o P valor (P.V., tab. 6 e 7) não demonstraram haver qualquer relação significativa da Candida sp com quaisquer dados clínicos e histopatológicos analisados (nível de significância de 5%). DISCUSSÃO O aspecto mais relevante no que se refere às leucoplasias é o fato de comporem o grupo das lesões cancerizáveis, isto é, aquelas potencialmente perigosas em originar um tumor maligno. Nesse sentido, a displasia epitelial detectada no exame histopatológico

5 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP é motivo de preocupação. Estima-se que 4 a 6% dos casos evoluam para carcinoma, o que faz necessário cuidados clínicos redobrados, biópsias preventivas, diagnóstico correto 2, 19 e precoce, além de tratamento adequado. A etiologia dessa doença envolve, inclusive, fatores coincidentes com aqueles de risco do câncer bucal, como tabaco, álcool, irritantes crônicos e hipovitaminose A. 8, 21 Talvez, por esse motivo, a maioria das pesquisas atuais volte-se para o estudo dos fenômenos da transformação maligna. O fungo Candida sp há muito tem sido apontado como um dos fatores etiológicos da leucoplasia, 14, 16, 20, 21, 24 porém tal afirmativa ainda gera polêmica, uma vez que existem dúvidas se tal infecção seria meramente oportunista. No entanto, é notória a associação desse fungo com a leucoplasia, como demonstrado em vários estudos. 1, 11, 12, 25 Dos 134 casos por nós estudados, 41 (30,5%) apresentaram o fungo, resultado diferente aos de Vidas et al. 25 (67,9%), Banoczy et al. 1 (13,5%) e Sciubba 20 (76%). Nesta breve revisão literária, notamos que a displasia epitelial e a candidose são eventos comuns nessa doença. Trabalhos como o de Barrett et al. 3 e Mccullough et al. 13 têm demonstrado relação entre infecção fúngica e ocorrência de displasia epitelial. Barret et al. 3 afirmaram que 21,9% das displasias infectadas por fungos apresentavam maior severidade, comparadas às 7,6% de displasias não infectadas pelo fungo. Supostamente é de se suspeitar que a presença do fungo teria um TABELA 3. PRESENÇA DA CANDIDA SP NAS LEUCOPLASIAS, DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO Candida Presente Ausente Localização (%) (%) Mucosa jugal 18 (34,6) 34 (65,4) Rebordo alveolar 7 (22,5) 24 (77,5) Área retromolar 4 (28,5) 10 (71,5) Lábio inferior 2 (18,2) 9 (81,8) Palato 2 (33,4) 4 (66,6) Mucosa labial 2 (33,4) 4 (66,6) Língua 1 (20,0) 4 (60,0) Fórnix 2 (50,0) 2 (50,0) Assoalho bucal 1 (33,4) 2 (66,6) Gengiva inferior 2 (100,0) - (00,0) Total 41 (30,5) 93 (69,5) efeito carcinogênico, aumentando o risco de malignização de epitélios. Nossos resultados inclusive mostraram que, em termos percentuais, quase a metade das leucoplasias displásicas estudadas continha Candida (45,8%), o que coincidiu com os números de Mccullough et al., 13 nos quais, a partir de 223 lesões orais variadas e com displasia epitelial, 44,6% apresentavam o fungo. Porém, estatisticamente isso não foi significante. Por outro lado, Bendick et al. 6 observaram alta freqüência de lesões leucoplásicas e candidoses nos pacientes HIV-positivos, FIGURA 1. LEUCOPLASIA: SUPERFÍCIE EPITELIAL CONTENDO HIFAS DE CANDIDA SP. METANAMINA-PRATA. 400X. FIGURA 2. LEUCOPLASIA DE MUCOSA JUGAL: EPITÉLIO EXIBINDO HIPERPARACE- RATOSE E ACANTOSE, ALÉM DE DISCRETO INFILTRADO INFLAMATÓRIO MONONUCLEAR NA LÂMINA PRÓPRIA. H. E. 200X. 29

6 TABELA 4. CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLOGICAS PRINCIPAIS DAS LEUCOPLASIAS E RESPECTIVAS LOCALIZAÇÕES. Localização Hiperceratose Acantose Exocitose Displasia Inflamação Orto- Parace- Sim Não Sim Não Sim Não Não Leve Moderada Intensa ceratose ratose Mucosa jugal Rebordo alveolar Área retromolar Lábio inferior Palato Mucosa labial UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba Língua Fornix Assoalho bucal Gengiva inferior Total TABELA 5. RELAÇÃO CLÍNICA E HISTOPATOLÓGICA DAS LEUCOPLASIAS COM A PRESENÇA OU AUSÊNCIA DO FUNGO CANDIDA SP. Candida Lesão fundamental Hiperceratose Acantose Exocitose Displasia Inflamação Mancha Placa Lesão Orto- Parace- Sim Não Sim Não Sim Não Não Leve Moderada Intensa Verrucosa ceratos ratose Presente 37,3% 23,3% 28,5% 31,3% 29,1% 27,0% 20,5% 27,5% 41,7% 45,8% 27,2% 16,6% 28,5% 24,1% 10,0% Ausente 62,7% 76,7% 71,5% 68,7% 70,9% 73,0% 79,5% 72,5% 58,3% 54,2% 72,8% 83,4% 71,5% 75,9% 90,0% Total de casos TABELA 6. ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS LEUCOPLASIAS RELACIONADAS COM A PRESENÇA DO FUNGO CANDIDA SP. Candida Localização Sexo Raça Lesão fundamental χ2 8,4 0,44 0, P.V. 0,58 0,5 0,97 0,11 TABELA 7. ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS DAS LEUCOPLASIAS RELACIONADAS COM A PRESENÇA DO FUNGO CANDIDA SP. Candida Hiperceratose Acantose Exocitose Displasia Inflamação c2 1,29 0,07 0,03 0,41 1,84 P.V. 0,52 0,79 0,86 0,52 0,76 30

7 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP o que demonstraria que a debilidade imunológica seria um fator comum e contributivo para a etiologia dessas lesões, razão esta para que as duas alterações estivessem relacionadas. Os resultados de nosso trabalho demonstraram que a displasia epitelial também ocorre em lesões não infectadas, em valor percentual até maior que o das lesões infectadas (54,2%). A nosso ver, as evidências literárias e os resultados apontam para uma infecção oportunista da Candida nas leucoplasias. O epitélio displásico, por estar atípico, ofereceria menor resistência à proliferação fúngica local. Aliás, o próprio epitélio da leucoplasia já seria um epitélio alterado e menos resistente imunologicamente. Assim, concordamos com Roitt et al. 18 que afirmam que a Candida albicans proliferaria com facilidade em tecidos estruturalmente modificados. Obviamente, a imunidade geral diminuída de um indivíduo, como no HIV-positivo, também favoreceria a infecção fúngica, inclusive resultando no quadro de candidose mucocutânea. 6 Rodriguez et al. 17 demonstraram que o aspecto clínico da leucoplasia não necessariamente se correlacionaria à presença da Candida. Nenhuma das leucoplasias homogêneas (superfície lisa) ou não homogêneas (superfície exofítica) de seu estudo exibiu candidose. Em nossos resultados, parte das leucoplasias estava infectada, incluindo aquelas que se apresentaram clinicamente como manchas, placas ou lesões verrucóides, porém com maior porcentagem de casos positivos naquelas de tipo manchas. O aspecto clínico da lesão fundamental branca aparentemente não influenciou na ocorrência de candidose local. Pelo contrário, quando tais lesões brancas se assentaram sobre uma base eritematosa ou se alternaram com zonas de eritema, poderiam representar formas crônicas 10, 15, 22 de candidoses ou eritroplasias. Segundo Rued et al., 19 a hiperparaceratose seria invariavelmente encontrada na candidose leucoplásica. Nossos resultados não concordaram com esses autores, pois, ao confrontarmos a presença da Candida sp com alguns parâmetros da pesquisa, sua ocorrência foi independente do tipo de ceratinização epitelial: orto ou paraceratinizado. Com relação à localização das leucoplasias, Rodrigues et al. 17 e Barbachan et al. 2 citaram que as regiões mais freqüentes seriam a mucosa jugal, lábio inferior e língua. Nosso trabalho demonstra que a maior parte também ocorreu na mucosa jugal, totalizando 52 amostras, em um universo de 134 lesões. CONCLUSÕES Assim, concluímos que: 1. a Candida sp foi detectada histoquimicamente pela metanamina-prata em 30,5% das leucoplasias estudadas; 2. leucoplasias com presença de Candida foram mais comuns nas regiões de fórnix e gengiva inferior em números percentuais; 3. leucoplasias com presença de Candida se apresentaram mais freqüentemente como manchas clinicamente (37,3%) e exibindo displasia epitelial no exame histopatológico (45,8%) em números percentuais; 4. a hiperortoceratinização ou hiperparaceratinização do epitélio da leucoplasia não influenciou na maior freqüência da infecção pela Candida sp; 5. apesar das diferenças percentuais, a análise estatística demonstrou não haver relação significativa da Candida sp com os dados clínicos e histopatológicos analisados. Agradecimentos À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp; Proc. 01/ ). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BANOCZY, J, SUGAR, L. Longitudinal studies in oral leukoplakies. J Oral Dent 1972; 1: BARBACHAN D J J, RADOS L P, FILHO S N, DOMIN- GUES G N. Leucoplasia: revisão de literatura e apresentação de caso clinico. Revista da Faculdade de Odontologia de Porto Alegre 1994; 35: BARRET A W, KINGSMILL V J, SPEIGHT P M. The frequency of fungal infection in biopsies of oral mucosal lesions. Oral Dis 1998; 4: BASKAR S N. Patologia bucal 4 ed. São Paulo: Artes Medicas, BATSASKI J G. Tumors of the head and neck.2 ed. Londres: Willins e Wilkins; BENDICK C, SHEIFELE C, REICHART P A. Oral manifestaciones in 101 cambodians with HIV in Aids. J. Oral Pathol. Med. 2002; 31: BORK H, HOEDE N, KORTING G W. Doenças e sintomas da cavidade bucal da região perioral. Atlas Colorido. São Paulo: Manole, FLEURY M J H, SILVA M A G. Leucoplasia bucal. Realidades da teoria e da pratica. Pesquisa Odontológica Brasileira. 2000; 14: FREIRE C M. Leucoplasia oral: estudo de oitenta casos segundo sexo, raça e idade. Porto Alegre, UFRGS, Faculdade de Odontologia. Dissertação (mestrado em odontologia social)

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