CENTRO DE EDUCAÇÃO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

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1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE EDUCAÇÃO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE PSICOLOGIA TRANSTORNOS ALIMENTARES: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA SORAYA PIACENTINI ITAJAÍ, 2008

2 1 SORAYA PIACENTINI TRANSTORNOS ALIMENTARES: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Monografia apresentada como requisito parcial para obtenção do titulo de Bacharel em Psicologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientadora: Prof.º MSc. Maria Celina Ribeiro Lenzi. Itajaí SC, 2008

3 2 FOLHA DE APROVAÇÃO Membros da Banca Profº. Dr. Eduardo Legal Profº. Msc. Giovana Delvan Stuhler Profº. Msc. Maria Celina Ribeiro Lenzi

4 3 RESUMO Comportamentos patológicos são aqueles que desviam-se dos padrões comportamentais considerados como aceitáveis pela sociedade. Entre estes, encontramos os transtornos psicológicos, os quais são disfunções prejudiciais considerados como um comportamento perturbado, atípico e injustificável. Neste contexto em que se descrevem os transtornos psicológicos foi selecionado para estudo, os Transtornos Alimentares. Estes são caracterizados por graves perturbações do comportamento alimentar; são síndromes comportamentais cujos critérios diagnósticos vêm sendo amplamente estudados nos últimos 30 anos. Nesta etiologia existem três entidades nosológicas: Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN) e Transtornos Alimentares Sem Outra Especificação (TASOE). Esta é uma pesquisa bibliográfica que possui como objetivo desenvolver um estudo bibliográfico caracterizando os Transtornos Alimentares, ou seja, identificando a etiologia, levantando as principais características, identificando a incidência do comportamento, verificando quais as formas de tratamento, o curso e o prognóstico deste transtorno e descobrindo quais as co-morbidades envolvidas. Apesar da dificuldade em se encontrar material diferenciado, foi possível obter uma ampla gama de informações, que por sua vez possibilitaram uma boa compreensão desse transtorno tão comentado nos últimos tempos. Palavras-Chave: Transtornos Alimentares; Etiologia; Prognóstico; Co-morbidades.

5 4 LISTA DE QUADROS Quadro Quadro Quadro

6 5 LISTA DE ABREVIATURAS AN Anorexia Nervosa BN Bulimia Nervosa DM Diabetes Mellitus TA Transtornos Alimentares TASOE Transtornos Alimentares Sem Outra Especificação TCAP Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica

7 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÃO ANORMALIDADE x NORMALIDADE COMPORTAMENTO PATOLÓGICO ETIOLOGIA TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia Nervosa (AN) Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR Formas de Tratamento Curso e Prognóstico da Doença Bulimia Nervosa (BN) Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR Formas de Tratamento Curso e Prognóstico da Doença Transtornos Alimentares Sem Outra Especificação (TASOE) Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR Formas de Tratamento Curso e Prognóstico da Doença CO-MORBIDADES Transtornos de Ansiedade Transtornos de Humor Transtornos Relacionados a Substâncias Transtornos de Personalidade Diabetes Melittus Osteoporose CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 82

8 GLOSSÁRIO

9 8 1 INTRODUÇÃO Para uma melhor compreensão do comportamento patológico, a psiquiatria desenvolveu diversas formas de estudo, dentre elas pode-se citar as definições de comportamento normal e comportamento patológico. Para Atkinson (2002), um indivíduo com bem-estar emocional, ou seja, um indivíduo considerado normal é aquele que possui uma percepção adequada da realidade, capacidade de exercer controle voluntário sobre o comportamento, auto-estima e aceitação, produtividade, e, capacidade de formar relacionamentos afetivos. Já aqueles que não possuem tais características, são considerados anormais, ou seja, aqueles que apresentam comportamentos patológicos. Por comportamentos patológicos pode-se entender aqueles comportamentos que se desviam dos padrões impostos por determinada sociedade; este pode ser identificado ao se averiguar como tal comportamento afeta o bem-estar do indivíduo e do grupo social. Neste contexto encontram-se os transtornos psicológicos, os quais são vistos como disfunções prejudiciais, ou seja, são considerados comportamentos perturbados (MYERS, 2003). Frente aos vários transtornos psicológicos existentes, selecionou-se para este estudo, os Transtornos Alimentares, os quais, de acordo com Ballone (2002), são definidos como desvios do comportamento alimentar que podem levar ao emagrecimento extremo (caquexia) ou à obesidade, entre outros problemas físicos e incapacidades. Dentro dos Transtornos Alimentares, classificam-se três entidades nosológicas principais: Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN) e Transtornos Sem Outra Especificação (TASOE). A AN pode ser definida como uma inanição deliberada e auto-imposta, sendo seguida de uma busca interminável pela magreza e por um medo extremo de engordar, que leva a sérios graus de emagrecimento (GARFINKEL apud NUNES et al, 1998). A BN define-se pela presença de compulsão alimentar, sendo esta a ingestão, em um período limitado de tempo, de uma grande quantidade de alimento acompanhado do sentimento de falta de controle sobre o consumo alimentar durante o episódio. É seguida de comportamentos compensatórios para a prevenção de ganho de peso. Já o termo TASOE é aplicado quando existem sintomas de comportamento alimentar perturbado, mas que não apresentam por completo o

10 9 quadro da AN ou da BN. Esses quadros são conhecidos como quadros atípicos. No TASOE também encontramos o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP). Tanto na AN quanto na BN existe uma excessiva preocupação com a forma e o peso corporal que leva o paciente a adotar comportamentos inadequados dirigidos à perda de peso; essa preocupação excessiva costuma basear sua autocrítica e o leva a perseguir o sonho de alcançar um corpo magro ideal. Há muito tempo que os padrões de beleza femininos vêm passando por uma constante mudança; e dentro do nosso contexto sociocultural atual pode-se observar nitidamente uma mudança nos padrões de beleza feminina, tendo como ideal um corpo cada vez mais magro. O culto à magreza transmite a idéia de que um corpo magro e esbelto está diretamente relacionado à imagem de poder, autonomia e sucesso. Em conseqüência disso, as pessoas, sendo a grande maioria mulheres, passam a se preocupar mais com a sua estética corporal visível. Em função dessa transformação nos padrões de beleza e o medo desenvolvido, principalmente nas mulheres, da rejeição social devido à obesidade, as pessoas têm aderido à cultura da magreza, muitas vezes, de maneira incorreta. De acordo com Galvão et al. (2006b), esse tipo de comportamento citado acima decorre de uma pressão social relacionada à magreza exposta pela mídia e pode criar um ambiente psicológico favorável ao desenvolvimento dos Transtornos Alimentares (TA) quando associados a outros fatores de risco ou vulnerabilidades, como baixa auto-estima, perfeccionismo, traços obsessivo-compulsivos, entre outros. Retomando o aspecto citado acima, de que as mulheres são mais vulneráveis a desenvolver os TA temos como prova um estudo realizado por Ballone (2005) onde se mostra que 90% das pessoas portadoras de TA são mulheres e, entre elas, normalmente são aquelas com idade entre 14 e 18 anos. Nos países industrializados, aos 15 anos de idade, uma em cada quatro meninas faz regime para emagrecer, sem que, em quase nenhum caso, se constatem problemas de peso acima de uma faixa de normalidade. Respondendo a pergunta "você se vê gorda, mesmo que os outros te vejam magra?", 58% das meninas de 15 anos contestaram afirmativamente a opinião dos outros que as consideravam normais, magras ou não gordas (BALLONE, 2005). Os TA tem sido um assunto muito comentado nos últimos tempos, porém há carência de material científico publicado, dificultando, de certa forma, um maior

11 10 conhecimento sobre este transtorno. A maioria dos trabalhos publicados relata as mesmas coisas, às vezes sendo até as mesmas palavras, ou seja, são poucos os livros e artigos científicos brasileiros que trazem descobertas e informações diferenciadas. Devido a este fato, o presente trabalho possui como objetivo investigar em literatura científica especializada os principais tipos de TA. De forma mais específica buscará conhecer sua etiologia, as formas de tratamento, o curso e o prognóstico da doença, as co-morbidades e complicações clínicas associadas. Para o desenvolvimento deste trabalho, foi feito um estudo bibliográfico a partir da coleta de fontes na biblioteca da UNIVALI, em acervo particular e na Biblioteca Virtual de Saúde, PsiqWeb e SCIELO. Nas bibliotecas a busca foi feita pelo índice dos assuntos através das palavras chaves (Anorexia, Bulimia, Compulsão Alimentar e Transtornos Alimentares), Os materiais considerados foram livros publicados entre os anos 1998 e 2008 e artigos científicos com ano de publicação entre 2002 e Após a coleta de dados, foi feita a sistematização de todo o material encontrado na tentativa de facilitar o acesso ao conteúdo existente sobre os TA, além de correlacionar as idéias de diversos autores sobre o mesmo assunto. A sistematização deste material pretende contribuir como um instrumento de pesquisa aos pesquisadores e profissionais da saúde que trabalham diretamente com os TA. No segundo capítulo será apresentada a metodologia que foi utilizada para a elaboração deste trabalho bibliográfico, apresentando todos os aspectos utilizados, da obtenção de dados à elaboração do trabalho. No terceiro capítulo serão abordados temas como a abrangência do significado de normalidade e anormalidade, ou seja, o que pode ser considerado como um comportamento comum (normal) ou incomum (anormal). Assim que esclarecidos os significados designados a tais palavras, foi retratado o conceito de patologia, o qual, por sua vez, engloba também o conceito de transtornos psicológicos. Dentro destes encontramos os Transtornos Alimentares (TA) aos quais o presente trabalho se refere. É também apresentada a etiologia dos TA, a qual abrange os fatores que predispõem, precipitam e perpetuam determinada patologia. Além disso, foram esclarecidos os principais pontos de cada patologia relacionada aos TA, serão elas: Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN) e Transtornos

12 11 Alimentares Sem Outra Especificação (TASOE), dentro deste último optou-se tratar de maneira ampla sobre o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP). Foram abordadas também as co-morbidades psiquiátricas ligadas a cada patologia (AN, BN e TCAP) e algumas complicações clínicas que podem surgir no decorrer do quadro clínico.

13 12 2 METOLOGIA O procedimento utilizado para atingir os objetivos foi a pesquisa bibliográfica, ou seja, baseado no material que a pesquisadora teve acesso em relação ao tema de estudo. De acordo com Marconi e Lakatos (1999, p.73) a finalidade da pesquisa bibliográfica é colocar o pesquisador em contato com tudo aquilo que já foi escrito sobre determinado assunto. [...] Dessa forma, não é mera repetição, mas propicia o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem. Para a pesquisa foi seguida uma ordem, a qual visou estabelecer uma melhor organização dos resultados da pesquisa bibliográfica (MARCONI & LAKATOS, 1999). Para tanto, a presente pesquisa compreendeu as seguintes etapas: 1. Escolha do tema: o tema e o assunto que se deseja provar ou desenvolver; 2. Elaboração do plano de trabalho: nesta fase foi observado a estrutura do trabalho cientifico, introdução, desenvolvimento e conclusão; 3. Identificação: é a fase de reconhecimento do assunto pertinente ao tema em estudo. Nesta etapa foi realizado um levantamento bibliográfico que buscou informações do material já publicado sobre o tema em questão. A pesquisa foi realizada nas bibliotecas da UNIVALI, em acervo particular, na Biblioteca Virtual de Saúde, PsiqWeb e SCIELO. Nas bibliotecas a busca foi feita pelo índice dos assuntos através das palavras chaves (Anorexia, Bulimia, Compulsão Alimentar e Transtornos Alimentares), os materiais a serem considerados foram livros publicados entre os anos 1998 e 2008 e artigos científicos com ano de publicação entre 2002 e Localização: reunião sistemática contida nos livros, revistas ou publicações avulsas; 5. Fichamento: à medida que a pesquisadora teve em mãos fontes de referência, foram transcritos os dados em fichas; O fichamento se baseou na análise de todos os dados encontrados e selecionados possibilitando a junção das informações para a elaboração do trabalho proposto. Nesta fase foram utilizados os livros e os artigos científicos para a elaboração dos resumos e esboços.

14 13 6. Análise e interpretação: a primeira fase foi composta pelas criticas do material bibliográfico, a segunda fase compreendeu a decomposição dos elementos essenciais e sua classificação. 7. Redação: elaboração do texto para o projeto do trabalho de conclusão de curso, priorizando objetividade, clareza, precisão, consciência, linguagem impessoal e uso do vocabulário técnico.

15 14 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 3.1 NORMALIDADE X ANORMALIDADE Antes de abordar o tema do presente trabalho, é necessário a apresentação de alguns conceitos para o melhor entendimento do mesmo, iniciando pelo conceito de normalidade. Não existe um conceito específico para o que é normalidade, mas, segundo Atkinson et al. (2002), existem algumas características principais que indicam o bem-estar emocional de um indivíduo. Essas características são: percepção adequada da realidade; capacidade de exercer controle voluntário sobre o comportamento; auto-estima e aceitação; capacidade de formar relacionamentos afetivos; e, produtividade. Logo, um indivíduo considerado anormal é aquele que não apresenta estas características. Para complementar a definição de Atkinson et al. (2002), Dalgalarrondo (2000) divide o conceito de normalidade em nove critérios, os quais serão citados abaixo: Normalidade como ausência de doença: aqui define-se como indivíduo normal, aquele que não é portador de algum tipo de transtorno mental definido; Normalidade ideal: neste aspecto se considera a normalidade como uma certa utopia, pois é estabelecido uma norma ideal, ou seja, aquilo que supostamente é considerado como sadio ; Normalidade estatística: este tipo de normalidade identifica norma e freqüência. É um conceito que se refere especialmente a fenômenos quantitativos, ou seja, o normal passa a ser aqueles comportamentos que são possíveis de serem observados mais freqüentemente; Normalidade como bem-estar: pode-se estabelecer neste aspecto a definição de saúde feita pela Organização Mundial de Saúde em 1958, na qual se descreve saúde como o completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente como ausência de doença;

16 15 Normalidade funcional: normalidade é aquele fenômeno que não se considera como patológico, ou seja, não causa sofrimento para o próprio individuo e nem para o seu meio de convívio social; Normalidade como processo: aqui são considerados os aspectos dinâmicos do desenvolvimento psicossocial, das desestruturações e reestruturações ao longo do tempo, de crises, de mudanças próprias a certos períodos etários; Normalidade subjetiva: neste aspecto se dá uma ênfase maior à percepção subjetiva do próprio indivíduo em relação ao seu estado de saúde; Normalidade como liberdade: este conceito de normalidade atribui ao indivíduo possibilidades que o permitem estabelecer certas relações entre os sofrimentos e as limitações inerentes à condição humana e, então, usufruir o resquício de liberdade e prazer que nos é oferecido pela existência; Normalidade operacional: neste último aspecto define-se os conceitos de normalidade e patologia a priori, buscando trabalhar operacionalmente com tais conceitos, aceitando, assim, as conseqüências de tal definição prévia. 3.2 COMPORTAMENTO PATOLÓGICO A partir daquilo que define-se como comportamento anormal, encontram-se os comportamentos patológicos, os quais são aqueles que se desviam acentuadamente dos padrões, ou normas, impostos pela sociedade como sendo comportamentos aceitáveis. Além disso, este comportamento geralmente é estatisticamente infreqüênte naquela sociedade. Um dos critérios mais importantes para se identificar um comportamento patológico, é averiguar como o comportamento afeta o bem-estar do indivíduo ou do grupo social. Segundo este critério, o comportamento é patológico quando há inadaptação, ou seja, quando ele tem efeitos adversos sobre o indivíduo ou sobre uma sociedade. Alguns tipos de

17 16 comportamento desviante prejudicam o bem-estar do indivíduo, assim como outras formas de comportamento desviante são prejudiciais à sociedade (ATKINSON et al, 2002). Dentro dos comportamentos patológicos encontram-se os transtornos psicológicos, os quais são, por diversas vezes, vistos como disfunções prejudiciais. Disfunção significa não funcionar como a seleção natural predispõe nossa espécie a se comportar; e prejudicial significa uma avaliação de indesejabilidade. Dessa forma, o comportamento é rotulado como perturbado quando considerado como atípico, conturbado, desajustado e injustificável (MYERS, 2003). Neste contexto em que se descrevem os transtornos psicológicos, foi selecionado discutir sobre os Transtornos Alimentares (TA), os quais são considerados como doenças dos países ocidentais desenvolvidos, considerando-se casos raros em culturas orientais (NUNES et al., 1998). Os TA são caracterizados por graves perturbações no comportamento alimentar; são síndromes comportamentais cujos critérios diagnósticos atualmente vêm sendo amplamente estudados. São descritos como transtornos e não como doenças pelo fato de sua etiologia patológica ainda não ser bem conhecida (CLAUDINO e BORGES, 2007). Estes transtornos são determinados por uma diversidade de fatores que interagem entre si de uma maneira complexa para produzir e, diversas vezes, perpetuar a doença. Distinguem-se os fatores: 1) predisponentes, que aumentam as chances do surgimento do TA, mas não o tornam inevitável; 2) precipitantes, que marcam o aparecimento dos sintomas do TA; e, 3) mantenedores, que determinam se o transtorno será perpetuado ou não (MORGAN et al, 2002). Nesta etiologia existem três entidades nosológicas, a Anorexia Nervosa (AN), que caracteriza-se por uma recusa a manter o peso corporal em uma faixa normal mínima; a Bulimia Nervosa (BN), que caracteriza-se por repetidos episódios de compulsões alimentares seguidas de comportamentos compensatórios inadequados; e os Transtornos Alimentares Sem Outra Especificação (TASOE), que são compostos pelos quadros atípicos de AN e BN; esses quadros atípicos representam manifestações mais leves ou incompletas, muito mais freqüentes que as síndromes completas e com risco de evoluírem para as mesmas, além de quadros de compulsão alimentar sem o uso de comportamentos compensatórios, sendo conhecido como Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP). Entre os TASOE, as classificações também citam os quadros de ruminação e pica (mais

18 17 comuns na infância), a hiperfagia (episódios de compulsão alimentar) e algumas alterações do comportamento alimentar sem critérios específicos que parecem melhor representar sintomas do que síndromes propriamente ditas (CLAUDINO e BORGES, 2007). Existem dois critérios importantes a serem seguidos para que seja feito o diagnóstico de uma patologia, seja ela AN, BN ou TASOE. O primeiro aspecto refere-se à necessidade de se esclarecer e definir qual é a dimensão da imagem corporal que está sendo avaliada e discutida, estando diante de pesquisas ou de pacientes com TA. O segundo aspecto trata da necessidade de melhor diferenciar a distorção da imagem corporal entre os diferentes grupos com esse transtorno (STENZEL, 2006). Tanto na AN como na BN, uma das principais características, é a existência de uma perturbação na percepção da forma e do peso corporal (APA, 2002). É possível observar que no TA o descontentamento com a aparência física não é o único aspecto que define a chamada distorção de imagem corporal, pois esta pode estar mais centrada nas sensações corpóreas. Em relação a isso, Stenzel (2006) cita como exemplo o fato de que um paciente em tratamento pode ter grande dificuldade de avaliar o quanto está comendo, enquanto a noção sobre sua aparência física e seu peso corporal pode estar relativamente preservada. Uma revisão sistemática de 12 estudos de incidência cumulativa realizada por Pawluck e Gorey, em 1998, mostrou uma estimativa de incidência de forma geral da média anual da população como um todo de 18,46 por em mulheres e de 2,25 por em homens quando relacionado à AN. Em relação à BN, relata-se também uma maior incidência em relação às mulheres, com estimativa de 28,8 em mulheres e 0,8 em homens (NUNES et al, 2006). Essa incidência de fato existe devido a um nítido contraste entre a supervalorização da magreza, das dietas restritivas e do destaque dado pela mídia de imagens de modelos magérrimas, além da grande disponibilidade de comidas baratas, calóricas e palatáveis. A idealização da magreza afeta muito mais as mulheres do que os homens, como demonstra o estudo acima; para a maioria delas esse padrão de beleza significa possuir autocontrole, competência e atratividade sexual. Portanto, essa pressão social relacionada à magreza apresentada pela mídia facilita a criação de um ambiente psicológico favorável ao desenvolvimento dos TA quando a pessoa apresenta vulnerabilidades, tais como baixa auto-estima,

19 18 perfeccionismo, traços obsessivo-compulsivos, entre outros. Em acordo com este fato, Vilela et al. (2004), relatam que o papel da nossa cultura, valorizando mulheres com corpos delgados, está ligado ao aumento da ocorrência desses distúrbios, relevando dessa forma a importância dos fatores culturais, especialmente o culto à magreza, no desenvolvimento dessas patologias. Além da mídia, a influência de familiares e amigos também é considerada de grande valia, tanto no desencadeamento quanto na perpetuação dos sintomas alimentares. De acordo com estudos realizados por Polivy & Herman (2002 apud GALVÃO et al. 2006b), a opinião da família e de amigos sobre esses jovens tem maior impacto do que o da mídia. A opinião da família, principalmente a da mãe, possui grande significado na formação da opinião dos filhos em relação a aparência, peso e forma do corpo. Galvão et al (2006b), salienta que estudos do padrão temporal do desenvolvimento de sintomas de AN e BN mostram que em média 50% dos pacientes com anorexia desenvolvem bulimia e, entre os pacientes bulímicos, cerca de 30% apresentam história de AN e outros 30%, história de obesidade. 3.3 ETIOLOGIA Os TA são determinados por fatores diversos que interagem entre si de maneira complexa, para produzir e, na maioria das vezes perpetuar a doença. Como já dito anteriormente, podem-se distinguir três fatores: os predisponentes, os precipitantes e os mantenedores do TA. Morgan e Claudino (2005), acreditam que os fatores predisponentes são aqueles que caracterizam o aparecimento da patologia pela exposição do indivíduo aos fatores de risco que aumentam as possibilidades de aparecimento da mesma; os fatores precipitantes, por sua vez, se caracterizam pela ocorrência de fatores que precipitam a doença, marcando, então, o aparecimento dos sintomas alimentares; e, os fatores mantenedores são responsáveis por determinar a perpetuação do transtorno. Diante desses três fatores principais, será feita um aprofundamento de cada um deles, na tentativa de buscar uma melhor compreensão dos aspectos mais relevantes.

20 19 Fatores Predisponentes Os fatores predisponentes, de acordo com Morgan e Claudino (2005), surgem antes do aparecimento dos TA e deixam o indivíduo predisposto ao seu aparecimento. Até o momento, pouco se sabe sobre os fatores de risco para o desenvolvimento do TCAP, no entanto, de maneira geral, os fatores de risco para se desenvolver os TA dividem-se em três aspectos: os pessoais, os familiares e os socioculturais. O fator de caráter pessoal engloba características hereditárias, de personalidade, tendência à obesidade e experiências traumáticas na infância. Estudos realizados no ano de 2000 por Bulik et al. mostraram que a BN é resultante de uma ação genética aditiva, com uma hereditariedade estimada de aproximadamente 50% dos casos, nesse transtorno. Há também evidências de transmissão familiar comum entre TA e outros transtornos de comportamento, como por exemplo, na BN encontram-se influências genéticas comuns com o Transtorno do Pânico e Fobias, e no caso a AN encontram-se influências genéticas comuns com o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (SILVA, 2005; MORGAN e CLAUDINO, 2005). Morgan & Claudino (2005), ainda relatam que os TA são mais comuns entre parentes de 1º grau que possuem a patologia do que entre parentes de 1º grau considerados saudáveis. Quando relacionado às características da personalidade, características como perfeccionismo, obsessividade, introversão, passividade e auto-avaliação negativa são bastante comuns entre pacientes portadores de AN, principalmente na AN restritiva. Os pacientes com BN costumam apresentar impulsividade e instabilidade afetiva. A baixa auto-estima e a maior suscetibilidade ao estresse são características de personalidade comuns entre AN, BN e TCAP e representam fatores de risco para as três entidades nosológicas (SILVA, 2005; MORGAN e CLAUDINO, 2005). A tendência à obesidade é citada como um fator de risco, pois as pessoas vulneráveis a isso tendem a fazer mais dietas em decorrência de serem normalmente submetidas a freqüentes brincadeiras depreciativas, relacionadas aos seus respectivos pesos, que acabam trazendo-lhes efeitos negativos na auto-estima, na formação de imagem corporal, além de aumentarem a pressão social para a perda de peso. Alguns estudos de caso mostram que pacientes que estão

21 20 suscetíveis a essas situações podem desenvolver BN ou TCAP (SILVA, 2005; MORGAN e CLAUDINO, 2005). Silva (2005) ainda salienta que os eventos traumáticos ocorridos na infância aumentam a vulnerabilidade aos transtornos de comportamento em geral. Logo, pode ser considerado como um fator de risco principalmente para a BN e TCAP, e, em menor grau, para a AN. Os fatores predisponentes de caráter familiar envolvem os padrões desfavoráveis e precoces na relação entre mãe e filho, além da postura dos pais diante de certos valores, como forma física, controle alimentar dos filhos, atividades físicas e rigidez educacional, que influenciam na origem dos sintomas alimentares (SILVA, 2005). Em relação aos fatores socioculturais, acredita-se que eles são os que mais têm influenciado nos últimos tempos, devido a isso ele será amplamente abordado para uma melhor compreensão. De acordo com Stice (2002 apud SAIKALI et al. 2004), há evidências que suportam a idéia de que a mídia ajuda a promover os distúrbios de imagem corporal e alimentar. Algumas análises estabelecem que modelos, atrizes e ícones femininos, vêm se tornando cada vez mais magras ao longo dos anos. Pessoas com TA sentem uma demasiada pressão vinda da mídia, pressão a qual exige um corpo magro e esbelto, logo, essas pessoas relatam terem aprendido técnicas nãosaudáveis de controle de peso, como dietas drásticas, indução de vômitos, etc., através desse veículo. A AN distribuí-se entre as diferentes culturas, tendo manifestado aumento da incidência em mulheres jovens ao longo do século XX, com possível estabilização nas ultimas três décadas (HOEK, 2006 apud FREITAS et al., 2007). Por sua vez, a BN vem aumentando sua incidência tanto em regiões ocidentalizadas quanto em regiões em fase de desenvolvimento sociocultural (SCHMIDT, 2003 apud FREITAS et al., 2007). Pode ser estimado que, no mínimo, 10% das mulheres jovens apresentam algum quadro de TA. Estes, por sua vez, geram grandes prejuízos às saúdes física e psicológica, tendo a AN a mais alta taxa de mortalidade entre as doenças psiquiátricas (5% por década, em média) (HOEK, 2006 apud FREITAS et al., 2007). Outro aspecto com grande relevância, retrata os prejuízos socioeconômicos ainda pouco conhecidos. Considerando-se a faixa etária mais freqüentemente

22 21 acometida nos deparamos com adolescentes que tem de adiar ou até mesmo interromper seus projetos de vida, seja pelo TA em si, seja pelas freqüentes complicações clínicas ou co-morbidades psiquiátricas prevalentes nessa população. A literatura sugere que os custos sociais e de saúde tidos com os TA podem ser superiores àqueles gastos com graves doenças psiquiátricas como a Esquizofrenia e o Transtorno de Humor Bipolar (SCHMIDT, 2003 apud FREITAS et al., 2007). Uma pesquisa etiológica na área, realizada por Schmidt (2003), permite-nos dizer que nos encontramos diante de patologias multifatoriais. Os avanços biotécnológicos informam que a genética pode contribuir com aproximadamente 30% a 80% do risco de se desenvolver tais patologias, como já foi dito anteriormente, porém os achados de aumento de incidência desses transtornos nos últimos 40 a 50 anos nos fazem refletir sobre o impacto que as mudanças socioculturais exercem e sua contribuição como fatores desencadeantes e de manutenção (FREITAS et al., 2007). Os valores culturais impostos ao peso e à forma corporal podem de fato estimular o início e a manutenção de dietas restritivas para perda de peso. Essas dietas são responsáveis em grande parte por desencadear padrões e comportamentos alimentares alterados, como compulsões alimentares e a utilização de métodos inadequados de controle de peso. Em alguns grupos ocupacionais, como bailarinas, modelos e esportistas, o baixo peso corporal é percebido como um dos principais responsáveis para se atingir o sucesso profissional. Dessa forma esses profissionais encontram-se em risco aumentado para o desenvolvimento do TA (HOEK et al, 2003 apud FREITAS et al., 2007). Embora não se possa apontar a indústria da moda como culpada pelo desenvolvimento do TA, acredita-se que determinadas exigências nessa área favorecem a instalação tanto de padrões alterados de comportamento alimentar como de quadros completos dos TA (FREITAS et al, 2007), pois a beleza sintética e de consumo passaram a ser eficazmente administradas por normas econômicas e pela mídia de massa, as quais são responsáveis por determinar o que é belo e qual é o padrão estético de beleza, principalmente, a feminina (SILVA, 2005). Atualmente nos deparamos com um processo de globalização da beleza, da padronização das formas; vivemos mergulhados em um ideal de beleza magra, que carrega diversos significados simbólicos, como sucesso, felicidade e poder. Devido a esse fato, somos bombardeados com imagens de corpos considerados

23 22 perfeitos e confrontados com a redução dos manequins pelas confecções, nos quais precisamos caber como numa fôrma corporal. Ao buscarmos uma identificação com os modelos padronizados e inatingíveis de beleza, acabamos por nos afastar da nossa própria identidade, resultado de uma bela miscigenação que necessita ser respeitada e valorizada (FREITAS et al., 2007). Para complementar o que foi citado acima, Silva (2005) salienta que a maneira como os extremos da busca de um corpo considerado perfeito podem transformar sofrimentos humanos em espetáculos televisivos, como no caso de alguns reality shows, os quais começam a se interessar pelos defeitos que as pessoas possam ver em seus corpos e, então, se propõem a ajudá-las na realização de uma transformação radical, proporcionando tratamentos, dietas, ginástica, personal trainers, cabeleireiros, aulas de moda e etiqueta, maquiadores e cirurgias plásticas. E no fim de todo esse processo doloroso mostram-se as reações de surpresa e fascínio diante das imagens paralelas e simultâneas do antes e do depois. Devido a esse tipo de acontecimento pode-se observar que homens e mulheres, apesar de livres, parecem condenados a uma incessante repetição de um padrão de robotização de seus corpos, os quais acabam por distorcer seus pensamentos e aprisionar a sua capacidade de auto-reflexão, seguindo um modelo que carece de sentido e prazer e que, freqüentemente, utilizam-no como uma forma de proteção diante das situações de perigo e desamparo. Fatores Precipitantes Dentre os fatores precipitantes, destacam-se as dietas e os fatores estressantes. Segundo Morgan e Claudino (2005), as dietas feitas para a perda de peso são o fator precipitante mais freqüente dos TA, mas ela por si só não é suficiente para gerar o TA, sendo necessário que a mesma interaja com outros fatores de risco. Silva (2005) reafirma relatando que alguns estudos realizados com pessoas portadoras de TA demonstram que seguir dietas aumenta consideravelmente o risco de vir a desenvolver algum tipo de transtorno relacionado à alimentação. Sobre os fatores estressantes, Silva (2005) e Morgan e Claudino (2005) acreditam que episódios vitais relacionados a mudanças, transições, que de alguma forma ameaçam a integridade física de uma pessoa, costumam anteceder

24 23 freqüentemente os TA, especialmente a BN, e podem adquirir função desencadeadora, pois realimentam sentimentos de insegurança, inadequação e baixa auto-estima. O tamanho do impacto desses fatores em uma pessoa é determinado por recursos prévios que o indivíduo possui como o suporte familiar e social a que ela dispõe para enfrentar as situações de estresse ocorridas. Fatores Mantenedores Esses fatores originam-se a partir de alterações fisiológicas e psicológicas causadas pela desnutrição, no caso da AN, e por constantes episódios de compulsão alimentar e purgação, como no caso da BN, que propiciam a perpetuação do transtorno. Pode-se dizer que a privação alimentar é um dos principais aspectos responsáveis no desencadeamento de episódios de compulsão alimentar e também na ocorrência de pensamentos obsessivos sobre a comida, que acabam reforçando a necessidade inicial de controle, desenvolvendo então um círculo vicioso causador de muito sofrimento (SILVA, 2005; SAPOZNIK et al., 2005a). Nos casos de AN nota-se algumas alterações de níveis sangüíneos de substâncias como o cortisol, o CRH (hormônio responsável pela liberação do cortisol) e a leptina. Essas alterações provocadas pela enorme perda de peso podem vir a favorecer a manutenção de sintomas como a recusa alimentar, perda de libido, irritabilidade, inquietação e dificuldade em recuperar e manter o peso ideal. Nos casos de BN e TCAP, os episódios de consumo excessivo de alimentos podem vir a alterar o metabolismo da glicose e da insulina, seguidos de um aumento significativo da glicemia quando o indivíduo está em jejum e da resposta à insulina, o que favorece que esses indivíduos utilizem o jejum prolongado como uma forma de compensação alimentar, com isso, ao passar do tempo, o ciclo de novos episódios bulímicos é reforçado (SILVA, 2005; MORGAN e CLAUDINO, 2005). Os mesmos autores ainda concordam que os fatores psicológicos desenvolvidos em uma dinâmica familiar podem dificultar a melhora do TA, pois os pacientes, especialmente os anoréxicos, se sentem vitoriosos quando conseguem perder e manter o seu próprio peso, e esse êxito tão valorizado em nossa cultura atual, pode funcionar como uma forma de troféu raro e supervalorizado para

25 24 pessoas que dividem seu dia-a-dia com sentimentos de desvalorização, insegurança e sensação total de controlar sua própria vida. 3.4 TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia Nervosa (AN) O termo anorexia, deriva do grego orexis (apetite) acrescido do prefixo an (privação, ausência), este termo, o qual significa perda de apetite de origem nervosa, não é considerado como a expressão mais adequada, pelo fato de que, ao menos no início do quadro, existe uma luta ativa contra a fome (NUNES et al., 1998), pois não existe uma falta de apetite real e sim um controle alimentar rígido e auto-imposto devido ao medo extremo de engordar. Desta forma pode-se observar na evolução clínica que esses pacientes, de fato, só perdem o apetite depois que se encontram em estado de caquexia física (emagrecimento extremo) (SILVA, 2005). Este transtorno caracteriza-se, essencialmente, por uma perturbação significativa na percepção da forma ou do tamanho do corpo e, também, de um temor intenso de se ganhar peso, este último já dito anteriormente. Segundo Claudino e Borges (2005), estas características representam o aspecto psicopatológico central da anorexia. Além disso, segundo Claudino e Borges (2007), a AN envolve uma disfunção hormonal identificada pela amenorréia, ou seja, ausência da menstruação (em mulheres que se encontram na fase pós-menarca), e perda do interesse e potência sexual (em homens). No entanto, segundo Claudino e Borges (2005) a amenorréia corre risco de exclusão dos critérios diagnósticos da AN devido ao fator de que 20 a 30% das pacientes apresentam amenorréia antes de ter uma perda significativa de peso e assim podem permanecer até a sua plena recuperação. Outro fator aponta para o fato de que até 30% das pacientes podem vir a apresentar o quadro completo da AN sem amenorréia, e o último fator se refere a uma inexistência de um critério paralelo para homens. Porém, apesar de todos esses fatores, a permanência desse critério justifica-se por ajudar a distinção de mulheres com AN de mulheres normais com baixo peso, evidenciando a disfunção

26 25 hipotalâmica e deixando em alerta os potenciais de seqüela (osteoporose e infertilidade). Cordás (2004) também caracteriza a AN por perda de peso intensa e intencional devido à adoção de dietas extremamente rígidas com uma busca desenfreada pela magreza, baseada em uma distorção grosseira da imagem corporal e com alterações do ciclo menstrual em mulheres. Vilela et al. (2004) relata que a AN é uma doença que leva à inanição e que possui como uma de suas principais características a excessiva perda de peso (auto-imposta) e um grande desgaste físico e psicológico. Devido a uma distorção da imagem corporal, os indivíduos com AN não se percebem magros, mas sempre gordos e, então, continuam a restringir suas refeições em forma de ritual. Pacientes que se encontram em período pré-púbere podem ter atraso na maturação sexual, no desenvolvimento físico e no crescimento, além disso, não atingem a estatura esperada. A AN possui sérias complicações associadas à desnutrição, tais como comprometimento cardiovascular, desidratação, distúrbios na motilidade gastrointestinal (capacidade de fazer movimentos espontâneos no estômago e no intestino), infertilidade, hipotermia (diminuição da temperatura corporal), entre outras evidências do hipometabolismo. Os comportamentos anoréxicos dirigidos a diminuir o ganho energético ou aumentar o seu gasto não são uniformes, ou seja, há diferenças no padrão alimentar e nos métodos utilizados por essas pessoas portadoras deste transtorno para alcançar a perda de peso ou evitar o ganho do mesmo. Sendo assim, alguns pacientes conseguem perder peso por meio de uma rígida restrição alimentar e, na maioria das vezes, com atividade física intensa e excessiva. Outros, de acordo com Beaumont (1995 apud GALVÃO et al., 2006a), além de controlar a dieta, também induzem vômitos, tomam purgantes, fazem uso freqüente de diuréticos ou de drogas anorexígenas (drogas feitas à base de anfetaminas que inibem o apetite e provocam vários efeitos colaterais), hormônios tireoidianos ou outras substâncias. Conforme o peso real diminui, maior se torna a preocupação com o ganho de peso ponderal, ou seja, o indivíduo nunca se sente satisfeito com seu peso e sua forma corporal. Alguns até chegam a se sentirem magros, mas desenvolvem uma preocupação excessiva com algumas partes de seu corpo, como abdômen, nádegas e coxas (EBERT et al., 2002). Essas preocupações excessivas com partes do corpo caracterizam aspectos fenomenológicos mais evidentes como o negativismo, a

27 26 irritabilidade e principalmente, a distorção da imagem corporal (GORGATI e AMIGO, 2005). A auto-estima dos pacientes com essa patologia depende extremamente da sua forma e peso corporais, e a partir dessa obsessão pelo tamanho do corpo esses pacientes passam a se pesar excessivamente, medem constantemente as partes de seu corpo e, persistentemente, usam o espelho para a verificação das áreas percebidas como gordas. A perda de peso é percebida como uma grande conquista e como sinal de autodisciplina, e conseqüentemente, o ganho de peso é percebido como um grande fracasso do autocontrole (EBERT et al., 2002). A AN se desenvolve, principalmente, em pessoas com idade entre 10 e 30 anos, sendo a faixa etária dos 12 aos 16 anos do sexo feminino a mais acometida na prática clínica. A taxa de mortalidade na AN é altíssima, estudos apontam uma ocorrência entre 4 e 30% dos casos, levando-se em consideração a idade de início do quadro, a precocidade do diagnóstico e o tratamento instituído a cada paciente acometido (SILVA, 2005). Silva (2005) ainda relata que na maioria absoluta dos casos, os familiares só constatam a perda de peso das pacientes após muito tempo do início do quadro. Isso ocorre em decorrência do fato de que as pacientes evitam ingerir suas meras quantidades de comida perto deles ou em locais públicos, e quando o fazem, levam horas para terminar um simples almoço à base de folhas, mantendo os alimentos na boca por vários minutos sem serem mastigados. Apesar de recusarem a alimentação, os pacientes anoréxicos geralmente desenvolvem extrema preocupação com a alimentação de seus familiares, pois procuram orientá-los, de forma obsessiva, sobre o valor calórico de cada alimento e a adequação às necessidades diárias de consumo de cada um deles. Ainda sob a mesma perspectiva pode-se citar que os pacientes portadores de anorexia não procuram tratamento de forma espontânea, pois para eles a doença não é um problema e sim uma solução para suas insatisfações físicas, ou seja, manter-se abaixo do peso considerado normal para determinada idade e altura é considerado como uma prova de sucesso em meio a tantas dúvidas sobre as reais capacidades. A AN divide-se em dois subtipos: a AN restritiva, que são aquelas que reduzem e controlam seu peso pela restrição alimentar baseada em alimentos de baixas calorias e/ou pelo excesso de atividades físicas, e a AN bulímica/purgativa,

28 27 que são aquelas que após ingerirem quantidades significativas de alimentos, induzem o vômito, fazem o uso de laxantes, diuréticos e moderadores de apetite para eliminar e/ou controlar seu peso (SILVA, 2005). Pacientes com AN sem sintomas bulímicos revelam, com freqüência, estilos de personalidade marcados por rigidez, controle excessivo e perfeccionismo (GALVÃO et al., 2006b). Segundo Claudino e Borges (2005), pacientes com AN do tipo bulímico apresentam mais comportamentos impulsivos como abuso de substâncias, automutilação e tentativas de suicídio; tipos de personalidade mais impulsivas, como bordeline, narcísica e anti-social; e mais antecedentes de obesidade pessoal e familiar. Os dois subtipos de AN são norteados pelo grandioso medo de ganhar peso. Para controlarem a situação, costumam aceitar alimentos oferecidos pelos pais, porém escondem-nos embaixo da cama, em fronhas de travesseiros, em mochilas ou bolsas, etc. Perdem a autopercepção do próprio corpo considerando-se acima do peso mesmo que todas as evidências enquadrem-nas como extremamente magras ou caquéticas (SILVA, 2005). De acordo com a mesma autora citada acima, os pacientes anoréxicos, principalmente os de tipo restritivo, estabelecem pesos ideais muito além dos necessários para satisfazer os padrões mínimos de saúde, e para conseguirem alcançá-los se submetem a rituais alimentares rígidos e agressivos. Os rituais alimentares mais significativos em termos comportamentais são: obrigar os familiares a não comerem enquanto os pacientes estiverem em casa, comer sozinhos, horários rígidos de refeições, utilizar apenas alimentos cortados em pequenos pedaços e bem espalhados pelo prato, verificar se não há algum alimento considerado como proibido entre os alimentos de seu prato e retirar do mesmo as substâncias consideradas com alto teor calórico. Nos pacientes de tipo bulímico/purgativo nota-se a alternação de jejuns prolongados com episódios de compulsão alimentar seguidos de métodos compensatórios. Para Galvão et al. (2006b) Transtornos de Humor, de Ansiedade e Obsessivo- Compulsivo na infância e a presença de traços perfeccionistas de personalidade, aparentemente são fatores de vulnerabilidade para o desenvolvimento dos TA. Os pacientes com AN tipo restritivo apresentam freqüentes traços de ansiedade, perfeccionismo, obsessividade e introversão. Estudos com pacientes com AN tipo

29 28 purgativo sugerem que o estilo de personalidade desses indivíduos é mais semelhante ao de pacientes bulímicos com peso normal do que ao de pacientes com AN tipo restritivo. Os traços perfeccionistas, segundo Gorgati e Amigo (2005), podem ser avaliados através da rigidez, dos padrões irreais de sucesso e esforço para alcançálos, das falhas na conquista desses objetivos, vividas como falhas pessoais, e através da falta de habilidade para assumir os riscos necessários da maturidade e das relações sociais. Silva (2005) e Gorgati e Amigo (2005), citam algumas características aparentes em pacientes com AN tais como pele amarelada e seca, cabelos finos e quebradiços e, até mesmo, leve alopecia (perda temporária ou definitiva, senil ou prematura, de pêlos e cabelos). Essas características propiciam ao paciente uma aparência envelhecida. Os pacientes com AN do tipo bulímico costumam a apresentar erosão do esmalte dentário e calosidades no dorso das mãos, provocados pela indução de vômito, essas últimas características também podem ser observadas em pacientes com BN, que será apresentado mais adiante Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR Para facilitar a identificação da anorexia nervosa, o DSM-IV-TR (APA, 2002) descreve quatro critérios diagnósticos principais: A Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (p. ex., perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou incapacidade de atingir o peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menos que 85% do esperado). B Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, mesmo estando com peso abaixo do normal. C Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação do baixo peso corporal atual.

30 29 D Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, p. ex., estrógeno). Especificar tipo: Tipo Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o indivíduo não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (i. é, indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio de Anorexia Nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (i., é, indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas) Formas de Tratamento a) Tratamento Farmacológico Segundo o relato de Claudino (2005) e Appolinario et al. (2006), a farmacoterapia na AN se divide em duas fases: a aguda e a de manutenção. Na primeira fase, o uso de medicamentos tem como objetivo favorecer a recuperação de peso e a redução dos sintomas nucleares da AN, tais como fobia de peso, distorção de imagem corporal, preocupação obsessiva com a comida, comportamentos compulsivos (exercícios físicos excessivos, contagem calórica, rituais alimentares) e sintomas bulímicos. Nessa mesma fase também se contempla o tratamento da sintomatologia associada: ansiosa, obsessiva e depressiva. Na segunda fase, a de manutenção, o principal alvo é evitar recaídas com piora dos sintomas nucleares e diminuição do peso corporal. De acordo com Nunes e Ávila (2006), o uso de psicofármacos no tratamento da AN, agem como coadjuvantes no tratamento e são utilizados quando nos deparamos com sintomas ou transtornos psiquiátricos em co-morbidade.

31 30 Antidepressivos Claudino (2005) salienta que os antidepressivos tem sido explorados no tratamento da AN. Estes freqüentemente desenvolvem sintomas depressivos, ansiosos, obsessivos e bulímicos. Existe também a identificação de disfunção serotoninérgica na AN e em outros transtornos psiquiátricos, os quais são identificados mais adiante como co-morbidades, nos quais comprovou-se a eficácia de agentes serononinérgicos, e ganho de peso favorecido pelo uso de algumas drogas antidepressivas. Pode-se considerar que, como algumas dessas drogas antidepressivas podem levar ao ganho de peso, como dito anteriormente, elas poderiam ser úteis como auxiliares na terapêutica de ganho de peso. Os agentes mais estudados são os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), fluoxetina, citalopram e sertralina. De maneira geral, estudos abertos sugerem que esses agentes são bemtolerados e têm um efeito positivo na recuperação e manutenção de peso, além de melhorarem o humor (APPOLINARIO et al., 2006). Sapoznik et al. (2005b), complementa afirmando que os inibidores seletivos de recaptação de serotonina são os medicamentos mais utilizados, principalmente quando são associados aos sintomas depressivos, ou do espectro do Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Antipsicóticos O uso de antipsicóticos no tratamento da AN envolve a idéia de eles poderem atuar nas distorções de imagem corporal e também o potencial uso terapêutico do ganho de peso induzido por esses agentes (CLAUDINO, 2005). Estudos realizados até o momento, testaram a risperidona e a olanzapina; estes mostraram resultados positivos em relação ao ganho de peso e alguns sintomas nucleares da AN, como o medo mórbido de engordar e as distorções de imagem corporal (POWERS; SANTANA, 2004 apud APPOLINARIO et al., 2006). Em uma pesquisa realizada pelos mesmos pesquisadores, Powers e Santana, no ano de 2002, estudou-se o uso da olanzapina em pacientes com AN e descreveu os resultados favoráveis em relação ao peso corporal, sintomas anoréxicos e melhora clínica global, com efeitos adversos mínimos (APPOLINARIO et al., 2006). Em outro estudo realizado por Mondraty et al (2005 apud APPOLINARIO et al., 2006), foi

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