DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA ESTOMATOGNATICO NA PRIMEIRA INFÂNCIA

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1 U FS C Biblioteca Setorial CCS-0 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA ESTOMATOGNATICO NA PRIMEIRA INFÂNCIA MARTA GHISLENI CORÓ MONOGRAFIA APRESENTADA AO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA DO DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA DA UFSC PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM ODONTOPEDIATRIA. ORIENTADOR: PROF'. DR A. IZABEL CRISTINA SANTOS ALMEIDA FLORIANÓPOLIS 1999

2 meus pais, cuja paciência, compreensão e estimulo foram imprescindíveis para que este trabalho fosse realizado.

3 AGRADECIMENTOS - Aos professores da Discliplina de Odontopediatria, em especial A. professora Izabel Cristina Santos Almeida, pela paciência e sabedoria com que orientou a realização deste trabalho; - Aos colegas, pelos momentos de estudo e alegria compartilhados; - Aos meus pais, pelo amor que sempre dedicaram, minha eterna gratidão.

4 "Pode-se viver no mundo uma vida magnifica quando se sabe trabalhar e amar: trabalhar pelo que se ama e amar aquilo em que se trabalha." Tolstoi

5 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO 08 2 REVISÃO DA LITERATURA Formação e desenvolvimento do sistema estomatognatico Músculos e articulação temporomandibular Crescimento e desenvolvimento dos maxilares Relação maxilo-mandibular Cavidade bucal Desenvolvimento dentário Cronologia e seqüência de erupção Oclusão decidua normal Fatores que influenciam o desenvolvimento do sistema estomatognfitico Sucção I.1 Aspectos fisiológicos Aspectos patológicos Deglutição Respiração Mastigação Fonoarticulação 46 3 DISCUSSÃO 48 4 CONCLUSÕES 56 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 57

6 RESUMO Este estudo tem por finalidade analisar o desenvolvimento do sistema estomatognatico na primeira infância e os fatores que influenciam o mesmo, procurando salientar a importância do diagnóstico precoce de fator(es) negativo(s). Através de uma revisão bibliográfica, concluiu-se que a amamentação natural, a respiração nasal, a deglutição normal e as funções de mastigação e fonoarticulação, em menor intensidade, são fatores relevantes no desenvolvimento do sistema estomatognático, pois estimulam o crescimento de seus componentes de uma forma harmônica. Já, a amamentação artificial, a sucção de chupeta e/ou dedo prolongada, a respiração bucal e a deglutição atípica, constituem fatores que podem prejudicar este desenvolvimento.

7 ABSTRACT This study has the purpose of analize the development of the stomathognathic system in the first childhood and the factors that influence it, intending to emphasize the importance of the precocious diagnosis of negative factors. Through a bibliographic review, we can see that the breast feeding, the nasal breathing, the normal swallow and the chewing and fonoarticulation functions, in lower intensity, are relevant factors in the stomathognathic system development, because they stimulate the growth of their components in a harmonic way. Nevertheless the bottle feeding, the pacifier and/or finger suction, the mouth breathing and the tongue thrust, constitute factors that can damage this development.

8 I INTRODUÇÃO A Odontologia, em especial a Odontopediatria, esta cada vez mais voltada para um acompanhamento precoce do indivíduo, começando já na sua vida intra-uterina. Considerando esta abordagem, torna-se imprescindível entendermos melhor como ocorre o desenvolvimento da criança como um todo e em especial do seu sistema estomatognatico, tendo-se o conhecimento necessário sobre as características morfológicas de uma cavidade bucal considerada dentro dos padrões de normalidade ao nascimento, bem como do desenvolvimento adequado desta cavidade durante os primeiros anos de vida. Um aspecto importante sobre o desenvolvimento facial normal esta no estudo das funções bucais do bebê, porque, apesar do crescimento e desenvolvimento cranio-faciais estarem diretamente relacionados a fatores genéticos, os mesmos são fortemente influenciados pelo padrão funcional da musculatura buco-facial. Assim, com o conhecimento do desenvolvimento das funções bucais e de como se estabelecem as atividades neuromusculares na regido peri-bucal e facial, adquire-se uma visão integral do crescimento e desenvolvimento cranio-facial e das dentições ( CORRÊA et al., 1998). Segundo SCHTNESTSCK, SCHINESTSCK (1998) a saúde biológica de todo o sistema estomatognatico depende, em alto grau, da perfeita harmonia funcional entre seus

9 9 constituintes fisiológicos. Quando cada um e todos trabalham harmoniosamente, as funções são realizadas com o máximo de eficiência e o mínimo gasto de energia. No entanto, a função alterada de um ou vários componentes do sistema estomatognatico provoca desequilíbrios que se manifestam na conformação e estrutura dos órgãos intenelacionados. De acordo com a teoria de Moss, sobre a matriz funcional, o crescimento e a manutenção de todos os órgãos e tecidos não esqueléticos são sempre respostas secundarias, compensatórias e obrigatórias a eventos operacionais e temporariamente prioritários para os processos que ocorrem em órgãos e tecidos não esqueléticos (MOYERS,1988). Assim, verifica-se que, além das influências genéticas sobre o desenvolvimento do sistema estomatognatico, o mesmo pode ser significantemente afetado pelo ambiente, quer seja positivamente durante a realização das funções bucais adequadas pelo bebê ou negativamente, pela execução de um hábito bucal deletério. Segundo MOYERS (1988), os hábitos são "... padrões de contração muscular aprendidos e de natureza complexa...." Representam ainda um comportamento que de tantas vezes praticado torna-se inconsciente e passa a ser incorporado à personalidade (SIMPSON, CHEUNG,1973). Se estas parafunções não forem reconhecidas e interceptadas ainda nos estágios mais precoces, poderá ocorrer o estabelecimento de alterações dento-alveolares e miofuncionais. Segundo GRABER (1974) três fatores associados, são necessários para que uma má-oclusão se torne significativa, sendo que a interação destes, pode modificar as manifestações de um mesmo

10 F UFSC Biblioteca Setorial CCs-0 10 habito. Estes, são conhecidos como "Tríade de Graber", representados pela duração, freqüência e intensidade. Assim, é de fundamental importância que os profissionais, principalmente o Odontopediatra, saiba reconhecer e diagnosticar de maneira segura e correta os desvios que possam ocorrer no crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognatico, já na primeira infância, com a finalidade de orientar, alertar e/ou tranqüilizar os pais ou responsáveis e indicar o tratamento adequado. Com esta atitude, estaremos segundo FALTIN JÚNIOR et al. (1983), preservando e conservando a integridade do aparelho mastigatório, praticamente desde o nascimento. Este trabalho tem por objetivo analisar o desenvolvimento do sistema estomatognatico na primeira infância e os fatores que influenciam o mesmo, procurando salientar a importância do diagnóstico precoce de fator(es) negativo(s) e a(s) conseqüência(s) deste(s), evitando desta forma a instalação de problemas futuros que comprometam funções tais como sucção, respiração, fonação, deglutição e mastigação vitais para o desenvolvimento do indivíduo.

11 11 2 REVISÃO DA LITERATURA 0 desenvolvimento do sistema estomatognitico envolve uma série de fatores bastante complexos, sendo que, para se ter uma melhor compreensão dos acontecimentos isoladamente, costuma-se, em termos didáticos, dividi-lo em partes. Analisaremos previamente como ocorre a formação deste sistema e, posteriormente, os fatores que influenciam o mesmo. 2.1 Formação e desenvolvimento do sistema estomatognitico 0 sistema estomatognático, de acordo com SAADIA ( 1981), representa um ciclo funcional formado pela musculatura, maxila, mandíbula, articulação temporomandibular, dentes e periósteo que agem como uma unidade funcional. ARAÚJO (1988) afirmou que o sistema estomatognático, também conhecido por sistema mastigatório, é composto pelos ossos maxilares e mandíbula, dentes, ATM, músculos e completado através dos lábios, bochechas, língua,, nervos e vasos. SCHINESTSCK, SCHINESTSCK (1998) consideraram o sistema estomatognático como sendo um sistema complexo, indivisível e interligado, formado pelos dentes, lingua, ossos, maxilares, músculos, vasos sanguíneos, complexo neural e articulação temporomandibular e que

12 12 realiza funções vitais (mastigação, deglutição,respiração) de extrema sensibilidade e importância para a manutenção de todo o equilíbrio biológico do indivíduo. Entretanto para BEHSNILIAM apud SCHINESTSCK, SCHINESTSCK (1998) o sistema estomatognatico é uma entidade fisiológica funcional, perfeitamente definida e integrada por um conjunto heterogêneo de órgdos e tecidos, cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes, sendo que a saúde biológica de todo o sistema estomatognático depende, principalmente, da perfeita harmonia funcional entre seus constituintes fisiológicos. Para um melhor entendimento, estudaremos a formação e o desenvolvimento de cada componente do sistema estomatogridtico separadamente Músculos e articulação temporomandibular Segundo SAADIA( 1981), desde o momento mais precoce do aparecimento, na 6a semana de vida intra uterina, quando os músculos são formados e respondem as excitações neurais, até sua maturação, os músculos já adquirem autonomia. A musculatura é responsável por uma série de funções tais como a mastigação, deglutição, expressão facial, postura e respiração. Cada uma dessas funções é realizada por um ou por diversos músculos com seu próprio sistema sensorial e motor, que contribui para a atividade adequada do sistema muscular. Contudo em relação à articulação temporomandibular, durante a vida fetal, esta apresenta-se de forma rudimentar se comparada com as outras articulações do corpo, sendo que, ao nascimento, de acordo com o autor, a mesma se caracteriza por uma vascularização intensa de

13 13 todos seus componentes e uma imaturidade anatômica e histológica, onde o côndilo e o disco se encontram rasos e a eminência articular é somente urna pequena elevação. Em decorrência disso, a mandíbula está livre para movimentar-se em qualquer direção, já que não há interferências, porém os movimentos em lateralidade são de pequena intensidade. Esses movimentos permitem o desenvolvimento da musculatura perioral, o qual, em torno, começa a maturação da articulação temporomandibular, sendo que, durante os primeiros dois anos de vida, com o estabelecimento das relações oclusais, a articulação adquire contornos característicos. Acrescenta ainda que, com a erupção dos incisivos, a mandíbula não pode deslocar-se para anterior sem fazer movimento de abertura, devido à presença dos dentes; desta forma sofrerá novamente alterações morfológicas que a adaptem ao novo padrão funcional. Assim, o processo de remodelagem da articulação temporomandibular é continuo durante todo o estabelecimento da dentição decidua. MOYERS (1988) afirmou que o côndilo apresenta um formato rudimentar, sendo "tosco" no bebê e achatado quando comparado com o do adulto encontrando-se coberto por uma espessa camada de cartilagem, durante os seis primeiros meses de vida, sendo que depois, esta espessura sera reduzida, provavelmente devido à redução da vascularização desta Area. De acordo com MOLINA (1989), a articulação temporomandibular encontra-se em estágios primários de desenvolvimento ao nascimento e a delimitação dos seus contornos ocorre provavelmente como resultado do estimulo da função mastigatória inicial. Afirma ainda que estas modificações são resultados da aposição e reabsorção ósseas diferenciais e principalmente da aposição na eminência, sendo que durante o desenvolvimento da dentição decidua, a profundidade da fossa aumenta consideravelmente e a eminência torna-se claramente identificada. No entanto, a forma de "S" característica da cavidade glen6ide e a forma condilar definitiva só ocorrerão com o desenvolvimento esquelético e a substituição da dentição decidua

14 14 pelos dentes permanentes, o que indica que o crescimento e a maturação pós-natal dos componentes da ATM, só se completarão com o amadurecimento da dentição permanente, em geral após os vinte anos de idade. Para VAN DER LINDEN (1990) o crescimento da face pode ser melhor explicado se admitirmos uma subordinação do esqueleto facial aos tecidos moles e aos componentes funcionais que tomam parte nas atividades da face, considerando assim o mesmo como adaptativo e resultante das demandas funcionais impostas sobre o mesmo. MOYERS, CARLSON (1993) dividem a maturação da neuromusculatura orofacial em um período pré-natal e outro pós-natal. Durante a vida pré-natal, a musculatura associada regido orofacial amadurece mais depressa que a das regiões dos membros, visto que a boca é o órgão onde várias funções vitais devem estar em plena atividade desde o nascimento, sendo que os reflexos respiratórios, os reflexos de oclusão da maxila e mandíbula, o do regurgitamento, a sucção e a deglutição infantis desenvolvem-se todos dentro de um padrão, entre a le ea 32' semana de vida intra uterina. Após o nascimento, a maturação da neuromusculatura orofacial é proporcionada pelas funções bucais que o recém-nascido realiza, como a sucção, deglutição, choro e manutenção das vias aéreas e, mais tarde, pela mastigação, fala, expressão facial e deglutição madura Crescimento e desenvolvimento dos maxilares

15 I5 SAADIA (1981) considera que a discussão sobre o crescimento facial pode ser limitada ao crescimento e desenvolvimento dos processos maxilares e mandibulares, e que este é significativo da e semana de vida até a 2 década. De acordo com MOYERS (1988), a forma básica das arcadas dentárias é determinada, pelo menos até o 4 mês de vida intra-uterina, pelos germes dentários em desenvolvimento e pelo osso basal em crescimento, sendo que ao nascimento, pode-se observar a maxila de forma arredondada, diferente da mandíbula, que se apresenta em forma de U. Para ARAÚJO (1988), a maxila apresenta crescimento sutural e processos de aposição e reabsorção óssea, crescendo para trás e para cima e provocando o seu deslocamento para frente e para baixo. Acrescenta que, para se entender o mecanismo de crescimento da mandíbula, é importante imaginá-la inicialmente como se fosse um osso longo com suas duas epífises, dobrado em forma de ferradura, ocupando uma posição na parte inferior da face e fortemente solicitado por um conjunto de músculos que a ela estão ligados interna e externamente. VAN DER LINDEN (1990) afirmou que o ciindilo é a regido mais vigorosa de crescimento no esqueleto crânio-facial e que nenhum outro osso da cabeça exibe proporcionalmente tanto crescimento como a mandíbula; salientando que nenhum outro osso mostra um grau tão alto de variação na sua forma final. Segundo TOLEDO (1996), o crescimento da maxila faz-se por meio de proliferação do tecido conjuntivo sutural, ossificação intramembranosa, aposição óssea superficial, reabsorção e translação. Relata ainda que o crescimento vertical está intimamente relacionado

16 16 com o crescimento das órbitas e das fossas nasais e que, o crescimento do processo alveolar em altura, está relacionado com o desenvolvimento e a erupção dos dentes. Todavia em relação à mandíbula, TOLEDO (1996) afirmou que, ao nascimento, os ramos mandibulares são bastante curtos e o processo condilar é pouco desenvolvido, sendo que durante o primeiro ano de vida ocorre um crescimento generalizado, caracterizado por aposição óssea em todas as superficies desta. Após o primeiro ano, este torna-se mais seletivo, ocorrendo aposição óssea somente na borda posterior do ramo e no processo alveolar. Paralelamente, ocorre reabsorção na borda anterior do ramo, aumentando o comprimento do processo alveolar. 0 crescimento na cabeça da mandíbula contribui para o crescimento do ramo para trás a para cima, determinando também a direção do deslocamento mandibular. A aposição óssea na borda posterior e a reabsorção na borda anterior movimentam o ramo para trás, produzindo um alongamento do corpo e promovendo o crescimento em largura. 0 aumento em altura é dado pelo crescimento do processo alveolar, que, por sua vez, está relacionado com a erupção dentária. CÔRREA et al. (1998) afirmaram que o primeiro grande surto de crescimento dos maxilares em sentido transversal ocorre durante os dois primeiros anos, porém mais de 60% deste crescimento ocorre nos primeiros 6 a 8 meses de vida. Este crescimento transversal ao qual se atribui principalmente à presença da sutura palatina mediana na maxila e à sincondrose sinfisiana na mandíbula, outorgará o espaço necessário para uma disposição harmoniosa dos dentes deciduos nas arcadas dentárias na época de sua erupção. Segundo FERREIRA (1998), o crescimento dos ossos componentes do esqueleto facial é extremamente complexo, não apenas devido aos fatores que o controlam e modificam,

17 17 como pela concomitância dos mecanismos que envolvem este processo. De acordo com o autor, o crescimento da maxila se realiza de maneira intramembranosa por aposição e reabsorção óssea em quase toda sua extensão e por proliferação do tecido conjuntivo sutural nos pontos em que este osso se conecta com peças vizinhas ( frontal, zigomaticos, palatino e processo pterig6ide do esfen6ide). Em relação à mandíbula, o autor afirmou que, a proliferação do tecido cartilagineo da cabeça do cõndilo ( crescimento do tipo cartilagíneo), a aposição e reabsorção superficial no corpo e ramo ascendente (crescimento do tipo membranoso) se constituem no complexo mecanismo de crescimento deste osso Relação maxilo-mandibular Analisando-se a relação fintero-posterior entre os maxilares ao nascimento, pode-se observar uma postura retrognata da mandíbula em relação à maxila. No entanto, com o processo evolutivo do estabelecimento da oclusão, esta relação sofre modificações significativas, sendo que as mesmas já ocorrem na vida intra-uterina, conforme estudo realizado por CLINCH apud ANDO, PSILLAKIS (1973), que observaram que do 56 a ao 64a dia de vida intra-uterina, a mandíbula apresenta-se maior que a maxila, no 74a, essa projeção anterior do rodete mandibular praticamente desaparece. A partir deste momento, o processo de crescimento torna-se contrario ao apresentado e, com isso, a projeção do rodete superior é evidente e mantém-se assim até o nascimento do bet* fazendo com que a maxila anteriorizada em relação A mandíbula seja a característica mais marcada em sentido Antero-posterior ao nascimento. GUEDES-PINTO (1990) salientou que a posição mais distal da mandíbula proveniente da posição ventral do feto na cavidade amniótica, e a inter-relação correta dos

18 18 rebordos gengivais, que ocorre após o nascimento, possivelmente esteja relacionado ao reflexo de sucção. TOLEDO (1996) afirmou que no inicio da vida fetal, a relação sagital dos ossos maxilares é caracterizada por uma protrusão mandibular, que diminui gradualmente, de forma que ao nascer, esta relação se inverte, prevalecendo a retrusão mandibular. No entanto, após o nascimento, a mandíbula cresce horizontalmente bem mais que a maxila, diminuindo esta retrusào, característica do recém-nascido. Já aos quatro anos de idade, pode-se perceber um perfil normal por conta desse diferencial de crescimento, sendo que, desta forma, o crescimento ânteroposterior pós-natal da mandíbula é de fundamental importância clinica para o bom relacionamento dos arcos dentários na dentadura decidua. CÔRREA et al. (1998) relataram que, ao nascer, os bebês apresentam um retrognatismo da mandíbula em relação à maxila, chamado de retrognatismo mandibular secundário, que mede de 8 a 12mm, sendo que até a época de erupção dos primeiros dentes deciduos ( 6 a 12 meses de vida) é necessário que este retrognatismo tenha sido anulado através do desenvolvimento mais acentuado da mandíbula para que se estabeleça um oclusão correta dos dentes deciduos. Para os autores, quando se analisa a relação maxilo-mandibular de um recémnascido no aspecto frontal, pode-se encontrar uma das seguintes características: ou espaço / abertura entre os rodetes na região anterior, ou sobremordida, ou relação anterior topo a topo. Em estudo realizado pelos mesmos autores apenas 4,3% das crianças analisadas apresentavam abertura frontal entre os rodetes gengivais, sendo que 91,4% mostravam sobremordida, encontrando até 5mm de trespasse vertical da maxila sobre a mandíbula.

19 Cavidade bucal A boca do recém-nascido, segundo TORRES (1973), apresenta na porção vestibular externa a musculatura labial com contorno nitidamente triangular, sendo que o lábio inferior localiza-se num plano horizontal, devido à retrusdo mandibular, sendo visualizado como a base do triângulo e o lábio superior forma um vértice superior médio. Ao nascer, os bebês apresentam a cavidade bucal edentada e formada pelos processos alveolares, que são cobertos por mucosa gengival de cor rosada firmemente aderida, recebendo o nome de rodetes gengivais. Estes, segundo GUEDES-PINTO (1990), possuem abaulamentos gengivais que logo se segmentam para indicar os locais de desenvolvimento dos dentes deciduos, sendo que a fase, desde o nascimento até o inicio da erupção dos dentes, é chamada de período dos rodetes gengivais. TOLEDO (1996) afirmou que os arcos alveolares ou rodetes gengivais têm forma de ferradura na maxila e de "U" na mandíbula e ambos mostram abaulamentos que denunciam a posição dos dentes deciduos, intercalados por sulcos transversais, dos quais dois são bem nítidos: os sulcos laterais superiores, mesiais com relação aos inferiores que se localizam no limite distal dos caninos; essa situação mostra que, ao nascimento, os caninos inferiores estão em relação distal, sendo que ela será revertida após os primeiros seis meses de vida, para que os caninos superiores irrompam em relação levemente distal aos inferiores, coerente com um relacionamento ligeiramente retrusivo da mandíbula do recém-nascido, mas já normalizado na dentadura decidua.

20 20 WALTER et al. (1996) relataram que a característica morfológica mais freqüentemente observada na cavidade bucal do bebê é a presença de um cordão fibroso e flácido à palpação, também conhecido como cordão fibroso de Robin e Magitot, bem desenvolvido no recém-nascido e conforme se aproxima a época de erupção dos dentes deciduos, ele vai desaparecendo. Consideram também que este cordão colabora com o vedamento dos maxilares, tornando-o assim um auxiliar durante a sucção. Uma pesquisa de CÔRREA et al. (1998) que avaliou bebês de 0 a 6 dias de vida, relata algumas diferenças morfológicas no segmento anterior dos rebordos, sendo que o rodete superior apresentou variações mais evidentes. 0 rebordo superior na região anterior mostrou-se liso e arredondado, com uma firme aderência, em 47,1% dos casos, enquanto 52,9% dos bebês apresentaram rebordos irregulares e flácidos à palpação. A presença de sulco lateral ou depressão por distal da papila canina também foi descrita em ambos os maxilares, sendo mais evidente na mandíbula. Com relação à inserção do freio labial, os autores acreditam que ela seja variável, podendo estar vários milímetros acima da crista alveolar. Porém, no recém-nascido observa-se com maior freqüência que ele se insere na crista do rebordo alveolar. Posteriormente, com a erupção dos incisivos e com o desenvolvimento do osso alveolar, existe ganho em altura e a inserção desloca-se progressivamente para a superficie vestibular do rebordo alveolar, assumindo uma posição mais alta. Em alguns casos, a inserção mantém-se na papila deixando que as fibras se estabeleçam entre os incisivos. Este tipo de freio é considerado patológico e conhecido como teto labial persistente.

21 Desenvolvimento dentário Ao nascimento, conforme ANDO, PSILLAKIS, (1973), os dentes deciduos estão em diferentes etapas de desenvolvimento e a mineralização dos primeiros molares permanentes inferiores já se iniciou, o que não se observa com os superiores. Não há osso alveolar nos bordos incisais e superficies oclusais dos dentes, sendo que esta ausência de suporte ósseo entre o rodete gengival e o dente, pode sugerir que traumas na cavidade bucal, no ato do parto, ou na fase neonatal, podem acarretar conseqüências, como a degeneração de unidades dentárias tal como anodontia falsa. Segundo SAADIA (1981) os dentes começam sua calcificação em torno da 4' semana de vida intra-uterina, sendo que este processo continuará até a erupção completa do segundo molar deciduo, por volta dos três anos de idade. VAN DER LINDEN (1990) afirmou que os germes dentários apresentam-se apinhados no espaço intra-ósseo, principalmente na região anterior das arcadas dentárias, evidenciando que o crescimento ósseo pré-natal transversal não foi suficiente para o alinhamento dental correto. No entanto, um primeiro grande surto de crescimento transversal ocorre até os dois anos de idade, com um pico do nascimento à erupção dos incisivos, favorecendo o alinhamento dos dentes intra-ósseo e fornecendo condições para que as vias de erupção se estabeleçam. Na maxila, este aumento deve-se à presença da sutura palatina mediana e, na mandíbula, à sinfise mentoniana. Para TOLEDO (1996), o desenvolvimento dentário começa na 6 a semana de vida intra-uterina, tornando-se portanto, importante termos o conhecimento das fases do

22 22 desenvolvimento dental para o diagnóstico de alterações no desenvolvimento que possam estar etiologicamente associados a problemas sistêmicos ou locais em determinadas épocas da vida do indivíduo. De acordo com CÔRREA et al. (1998), da 7a à 10a semanas de vida intra-uterina, os dentes deciduos iniciam sua formação à partir da lamina dental, processo conhecido como odontogênese. Por volta do quarto mês de vida intra-uterina, na 15 a semana, se encontrarão em processo inicial de dentinogênese, com a diferenciação dos tecidos dentários. Conforme os processos de iniciação dental progridem, diferenciação tecidual e mineralização posterior das estruturas e dos tecidos dentários poderão ocorrer distúrbios de desenvolvimento, como anodontias, dentes supranumerários, geminação e fusão. Os autores acrescentam ainda que nos seis meses de vida pós-natal, o crescimento vertical do processo alveolar é intenso, estabelecendo ganho em altura no terço inferior da face. Os germes dentários passam a ser envolvidos pela cripta óssea, sendo que o processo alveolar passa a existir em função da erupção dental -la Cronologia e seqüência de erupção Por volta do 6 ao 7 meses de idade, os incisivos centrais inferiores irrompem guiados pelo lábio inferior e pela lingua, criando a possibilidade de dissociação dos movimentos dos lábios, lingua e mandíbula. Os incisivos centrais superiores irrompem nos meses seguintes, guiados pelo lábio superior e pela lingua, estabelecendo a guia incisal no encontro com seus antagonistas. (SEGOVIA, 1977).

23 23 SAADIA (1981) afirmou que os incisivos centrais inferiores irrompem na cavidade bucal por volta dos 8 meses de vida pós-natal, apresentando uma inclinação mais vertical que seus sucessores permanentes ( longo eixo perpendicular ao plano oclusal) e provocando um aumento da dimensão vertical, que afeta a articulação temporomandibular, promovendo a sua remodelação. Acrescenta ainda que, embora diversos grupos sociais de diferentes Areas geográficas tenham sido estudados para verificar a seqüência de erupção na primeira dentição, a mesma pode apresentar-se variável, pois é influenciada também pelas condições sócioeconômicas, pela nutrição e pela saúde geral da população. Na seqüência adequada, os próximos dentes a irromperem, segundo VAN DER LINDEN (1990), serão os primeiros molares inferiores, guiados em posição oclusal pelos tecidos moles que o circundam. Em pouco tempo, irrompem os antagonistas superiores, com direção de erupção vestibulo-distal, de forma que a cúspide mesio-palatina contacte a fossa distal dos molares inferiores quando a intercuspidação entre eles ocorrer. Com a erupção dos caninos, a guia de oclusão e sobretudo a lateralidade ficam estabelecidos mais mesialmente, em função cuspidea unilateral. 0 canino inferior é levado em posição pelos tecidos moles que o circundam, guiando-se pela superficie distal do incisivo lateral, enquanto o superior guia-se pela superficie mesial do primeiro molar. ( VAN DER LINDEN,1990). Para TOLEDO (1996), é evidente a importância que o estudo da cronologia e da seqüência da erupção dentária tem para o Odontopediatra, pois a primeira representa um elemento útil na avaliação da idade fisiológica que, comparada A idade cronológica, poderá

24 24 orientar um diagnóstico de alterações no desenvolvimento e, a segunda, porque uma determinada seqüência eruptiva pode oferecer oportunidade ideal para que todos os dentes permanentes venham a ocupar seu lugar no arco. Algumas alterações na cronologia de erupção dos dentes deciduos podem ocorrer em recém-nascidos, apesar de sua incidência os casos de dentes natais e neonatais são poucos. Segundo CÔRREA et al. (1998), os dentes natais são aqueles que estão presentes ao nascimento e dentes neonatais aqueles que irrompem na cavidade bucal durante os primeiros trinta dias após o nascimento. Os autores acrescentam ainda que os últimos dentes a irromperem são os segundos molares deciduos, guiados pela distal dos primeiros. Da mesma forma que o primeiro molar, a cúspide mais proeminente do segundo molar superior durante a via de erupção, é a mesiopalatina, que em contato com a cúspide vestibular do segundo molar inferior escorrega para a oclusão no sulco distovestibular. Com isso, fica nítido que a seqüência de erupção favorável no grupamento molar é que os inferiores irrompam antes e guiem os superiores para a intercuspidação normal, ficando os dentes inferiores em posição mais mesial. Completada a dentição decidua, as dimensões sagitais e transversais da arcada ficam estáveis, a não ser que submetidas a influências ambientais. Verificaremos então as características que indicam o estado de normalidade desta dentição Oclusão decidua normal Para SAADIA (1981), após a primeira dentição ter sido completada, podemos observar, no sentido ântero-posterior, as seguintes características para que a oclusão seja

25 UPS C Biblioteca Set,r,e, CCS-0 25 considerada normal: cúspide mésio-vestibular do primeiro molar inferior ocluindo ao nível do espaço primata superior, superfície distal do segundo molar tangente e perpendicular ao plano oclusal, posicionamento vertical dos incisivos, sendo que os inferiores ocluem na região do cíngulo dos superiores e cúspides maxilares ocluindo no mesmo plano vertical que as mandibulares, mas ultrapassando as mesmas. TOLEDO (1996) afirmou que, no sentido vestíbulo-lingual, os dentes deciduos apresentam-se verticalizados, de tal maneira que todas as suas superficies oclusais e bordas incisais tocam num mesmo plano. Não há, portanto, a curva de Spee, que é própria da dentição permanente. Segundo FERREIRA (1998 ), os arcos da dentição decidua não sofrem, após sua formação completa, alterações em largura e em comprimento, acrescentando ainda que lid dois tipos de arcos nesta dentição, de acordo com a existência ou ausência de espaçamento (diastemas) entre os dentes: arcos do Tipo I de Baume, que apresentam diastemas generalizados na região anterior, e arcos do Tipo H de Baume, que não apresentam os diastemas. Nos arcos do tipo I, dois diastemas no arco superior e dois diastemas no arco inferior merecem atenção especial. São os espaços primatas, que se situam no arco superior entre os incisivos laterais e os caninos, e no arco inferior, entre os caninos e os primeiros molares. Quanto à relação entre as arcadas dentárias, pode-se dizer que numa vista ânteroposterior, a relação terminal entre os segundos molares deciduos superiores e inferiores apresenta, de acordo com Baume apud CÔRREA et al. (1998), a seguinte distribuição: 76% dos casos plano terminal vertical, 14% degrau mesial e 10% degrau distal para a mandíbula respectivamente. Afirma ainda que o plano terminal em degrau mesial para a mandíbula e o

26 26 plano reto, devido as compensações que podem ocorrer posteriormente, possibilitam uma relação favorável para a instalação adequada da dentição mista. 0 plano terminal em degrau distal para a mandíbula é desfavorável para a instalação da relação correta entre os primeiros molares permanentes. Os mesmos autores acrescentam ainda que, a atrição dentária começa assim que os dentes entram em oclusão, acentuando-se a partir dos 3 anos de idade principalmente nas superficies oclusais e proximais e que na fase final da dentição decidua, esta apresenta sinais de maturidade, ou seja, desgastes dentários naturais, relação topo a topo com desgastes generalizados das cúspides, sobretudo de canino, favorecendo desta forma a correta transição para a dentição mista. 2.2 Fatores que influenciam o desenvolvimento do sistema estomatognático Sucção Aspectos fisiológicos Dentre os fatores ambientais que influenciam o desenvolvimento do sistema estomatognatico, a sucção nutritiva ( que fornece nutrientes essenciais, como a amamentação natural e artificial ) ou não nutritiva ( que assegura um sentimento de proteção, como sucção de chupeta e dedo ), tem influência expressiva. Ao longo dos anos vários autores vêm estudando a relação entre a sucção realizada pelo bebê e o desenvolvimento do sistema estomatognatico.

27 UFSC Biblioteca Setoriel CCS-0 27 De acordo com SEGOVIA (1977) a postura ideal para a amamentação é a posição ortostatica de Robin, na qual A. semelhança de outros mamíferos, o bebê é colocado em posição de confronto vertical em relação à mama; desta maneira ele estira o pescoço e o colo, adiantando a mandíbula, no plano horizontal para apreender o mamilo. FALTIN JUNIOR et al. (1983) afirmaram ser a amamentação no seio materno o fator primordial e mais importante para o desenvolvimento do aparelho mastigat6rio, pois o ato da amamentação no seio materno representa uma verdadeira ginástica mandibular, através da qual a criança succiona o mamilo materno. PETROVIC, STUTZMANN (1985) relataram uma experiência feita em ratos recémnascidos, onde observaram o crescimento do c6ndilo e o comprimento mandibular, relacionados ao tipo de alimentação oferecida a esses animais. A amamentação natural foi comparada artificial e esta, por sua vez, oferecida de duas formas: com bico de consistência dura e bico de consistência macia. Após vinte dias, esses animais foram sacrificados e observaram, naqueles amamentados naturalmente, direção de crescimento mais horizontal do cóndilo e maior crescimento condilar e do comprimento da mandíbula, quando comparados Aqueles amamentados artificialmente e, entre estes, não houve diferença estatisticamente significante quanto à consistência do bico da mamadeira. A amamentação no seio materno representa para a criança o fator inicial de um bom desenvolvimento dento-facial, permitindo a obtenção de uma oclusão dentária normal e conseqüente instalação de uma mastigação futura, correta.( MOYERS, 1988).

28 28 Para HADDAD (1992) a amamentação natural, além de estimular o crescimento da mandíbula no sentido ântero-posterior, reforça o circuito neurofisiológico da respiração, excitando as terminações neurais das fossas nasais, com seu conseqüente desenvolvimento, e de seus anexos. Este fato repercurte favoravelmente no desenvolvimento da maxila, sendo que estes circuitos neurofisiológicos devem ser desencadeados durante o primeiro ano de vida. PASTOR, MONTANHA (1994) através de um revisão de literatura com o objetivo de analisar a importância da amamentação natural sobre o desenvolvimento do sistema estomatognatico e realizar uma análise comparativa com a amamentação artificial, chegaram a conclusão de que a amamentação natural é um fator relevante neste desenvolvimento como um todo, estimulando o crescimento ântero-posterior da mandíbula e reforçando o circuito neural fisiológico da respiração. Concluíram ainda que a amamentação artificial satisfaz As necessidades nutricionais da criança, porém grande parte das excitações que partem da boca, ficam anuladas. TURGEON O'BRIEN et al. (1996) relataram que a amamentação natural promove um melhor desenvolvimento orofacial, porque há um movimento mais rápido de protrusão mandibular nos bebês amamentados no peito em relação aos amamentados na mamadeira. Já quanto a amamentação artificial, afirmam que seus efeitos sobre o desenvolvimento dentofacial variam de acordo com o tipo de bico usado, sendo que o mais apropriado é o bico tipo fisiológico, pois promove um movimento anterior da lingua por baixo da superficie horizontal do bico, pressionando-o para trás e para cima contra o palato duro da criança, induzindo a um trabalho maior da mandíbula.

29 29 De acordo com OLIVEIRA et al. ( 1997), durante a sucção do leite materno a lingua é posicionada fora e entre os roletes gengivais, contactando o lábio inferior e abaixo do bico do seio que está sendo sugado. Durante o inicio da sucção do leite materno, ocorre a elevação e a distensão da ponta da lingua e da mandíbula. Na consumação do ato de sucção, propriamente dito, há uma compressão do peito, pela elevação da mandíbula resultando na saída do leite materno. 0 ciclo se reinicia com o descanso da mandíbula que só cessa quando o bebê se satisfaz, tanto nutritiva como emocionalmente. Segundo FERREIRA (1997), a sucção é uma função vital, característica dos mamíferos, a qual irá suprir não somente as necessidades nutritivas do recém-nascido como também suas necessidades emocionais, através do envio ao S.N.C. de estímulos tais como o contato lábio-língua-seio materno. Caso essa função persista (sucção prolongada), provavelmente irá ocorrer alterações no comportamento da musculatura peribucal e deformidades dento-alveolares. SCHINESTSCK, SCHINESTSCK (1998 ), relataram que, na observação lateral de um recém-nascido podemos perceber a grande discrepância existente entre o crânio cefálico, o terço inferior da face e a posição distal da mandíbula em relação a maxila, porque o crânio já está com o seu desenvolvimento quase completo, enquanto que a face e a relação basal maxilar dependem imensamente de estímulos oriundos da amamentação natural, respiração nasal e posteriormente da mastigação para atingirem o seu desenvolvimento. Havendo esta amamentação por um período igual ou superior a 8 meses, proporcionar-se-á uma fisiologia oral adequada. A protrusão e a retrusão mandibular aliados ao posicionamento correto da lingua na cavidade bucal, com deglutição e respiração adequados desencadeiam a criação e a propagação de estímulos adequados para o desenvolvimento harmonioso do siste ma estomatognático.

30 30 Os autores afirmam ainda que o conhecimento minucioso da amamentação materna e sua relação com o sistema estomatognatico deve fazer parte do arsenal cientifico que envolve a pratica odontológica,em virtude de sua influência no desenvolvimento e crescimento crâniofacial, da maturação do sistema neuro-muscular e das funções reflexo-vegetativas. Os dentistas devem conhecer e se preocupar com o período da amamentação e o inicio da alimentação sólida do bebê, pois a prevenção de muitas disfunções começam com este ato fisiológico no peito da mãe e ultrapassam os conhecidos beneficios nos aspectos nutricionais, imunológicos e psíquicos. Para DOUGLAS et al. apud CORRÊA et al. (1998), a amamentação no peito permite um exercício fisioterápico necessário ao desenvolvimento do sistema estomatognático, salientando que através da amamentação, a mandíbula posiciona-se mais anteriormente; alguns músculos mastigat6rios como o temporal, o pterig6ideo lateral e o milo-hióideo iniciam sua maturação e reposicionamento;a lingua estimula o palato, evitando que a ação dos bucinadores seja prejudicial; e o orbicular dos lábios mostra-se eficiente na orientação de crescimento e desenvolvimento da região anterior do aparelho mastigatório. Assim, há uma integração entre a recepção de estímulos corretos e as respostas adequadas, que conduzem ao crescimento e desenvolvimento normais dos componentes do sistema estomatognático Aspectos patológicos No entanto, a sucção, inicialmente realizada para se obter alimentos, quando realizada sem fins nutritivos pela pratica de repetição, pode condicionar a instalação de um habito indesejável. Com isso, o habito nocivo de sucção pode acarretar alterações no

31 31 desenvolvimento do sistema estomatognático, ou seja, o aparecimento de maloclusões, como demonstram diversos autores. HANNA ( 1967 ) realizou um estudo com o objetivo de relacionar o tipo de amamentação com a instalação de hábitos bucais. Para isso, 589 crianças caucasianas com as idades de dois anos e meio à treze anos foram pesquisadas através de questionários respondidos pelos pais ou responsáveis. Do número total das crianças, 63% foram amamentadas na mamadeira somente. Aquelas crianças que foram amamentadas no seio e então depois na mamadeira somaram 27%. Aquelas amamentadas somente no seio somaram 10%. Este estudo revelou que dos bebes amamentados na mamadeira, 31% apresentavam algum hábito. Do segundo grupo, que foi amamentado tanto na mamadeira como no seio, 35,2% apresentavam algum tipo de habito, e o grupo que foi amamentado somente no seio tinha 32,2% de habito de chupar dedo/polegar. Isto significa que o tipo de amamentação não tem relação significativa com o desenvolvimento de hábitos bucais. 0 autor concluiu ainda que a posição em que o filho é amamentado é que é importante em relação a instalação destes hábitos, pois quanto mais elevada for esta posição, maior sera a chance de vir a desenvolver um hábito. SHOAF ( 1979 ) preconizou três teorias que levam a prolongação dos hábitos de sucção não nutritivos, prejudicando assim o desenvolvimento do sistema estomatognitico, que seriam: insatisfação da necessidade de sucção durante o período de lactincia, distúrbios emocionais ( teoria psicoanalitica) ou um simples aprendizado do hábito do qual deriva o prazer. BISHARA et al. ( 1987 ) com o objetivo de examinar a variação no desenvolvimento dos arcos dentários maxilar e mandibular, pesquisaram 122 crianças no Departamento de Pediatria e Obstetria do Hospital da Universidade de Iowa, entre as idades de

32 32 seis semanas 6. dezoito meses de vida. As crianças foram agrupadas de acordo com sua amamentação e o método de sucção da seguinte forma: a) somente amamentação natural; b)amamentação natural e exercício funcional; c) bico de mamadeira e chupeta funcionais; d) bico de mamadeira convencional e sem chupeta; e) bico de mamadeira e chupeta convencionais. As mudanças absolutas e relativas no desenvolvimento dos arcos foram comparadas entre machos e fêmeas, bem como entre os diferentes grupos de amamentação/sucção. Os resultados indicaram que, no geral, as mudanças nos diferentes arcos observadas durante o período de dezoito meses não foi significante estatisticamente entre os grupos estudados. LABBOK, HENDERSHOT (1987), realizaram um estudo com o objetivo de avaligr a relação entre amamentação natural e a ocorrência de maloclusdo. Utilizaram uma amostra de 15 crianças com até dezoito meses de idade, que foram selecionadas para a realização do Suplemento de Saúde Pública Americana do ano de Os pais/ responsáveis responderam questionários que incluiam questões quanto a amamentação da criança, se era no seio e por quanto tempo. Foi considerada a amamentação como curta quando ia até menos de seis meses e como longa quando ia além. As questões sobre maloclusão foram respondidas também pelos pais e incluiam informações se a criança já havia usado aparelho, se achavam que precisava usar e se algum dentista já havia encaminhado para usar aparelho. Os autores chegaram a conclusão de que há uma forte indicação de que a amamentação natural, especialmente a prolongada, protege contra maloclusão. Por esta razão é importante orientar as gestantes sobre esta vantagem adicional da amamentação. MEYERS, HERTZBERG (1988) realizaram um estudo com o objetivo de verificar a existência de associação entre amamentação artificial e malocluseies. Para isso aplicaram questionários aos pais de 737 crianças entre idades de dez A. doze anos em uma comunidade no

33 57blioteca Universitária 6 - A UFSC 33 subúrbio de Boston, nos quais haviam perguntas sobre métodos e duração de alimentação infantil, tipo de bico de mamadeira usado, hábitos de sucção e histórico de tratamento ortodõntico. Analisando as respostas, verificaram não existir relação entre amamentação artificial e necessidade de tratamento ortodeintico, porém, quando havia um aumento da exposição à mamadeira em relação ao período de tempo, foi encontrado um pequeno aumento desta necessidade. LEGOVIC, OSTRIC (1991), através de exame clinico e questionários aos pais, realizaram um estudo com o objetivo de verificar os efeitos dos métodos de amamentação sobre o desenvolvimento do sistema estomatognatico. Foram examinadas 214 crianças na idade média de três anos, nas creches da cidade de Porec, Croácia. Observaram que, das crianças examinadas que não usaram chupetas, 58,8% foram amamentadas no seio por três ou mais, comparadas com 31% que usaram chupeta e forma alimentadas exclusivamente com mamadeira. Dentre as crianças que apresentaram o habito de chupar dedo, houve uma alteração de comportamento, uma vez que 20,6% dessas, que chupavam dedo foram amamentadas no seio por três meses ou mais e 13,1% alimentadas exclusivamente com mamadeira. ADAIR et al. (1992) realizaram um estudo com o objetivo de comparar a oclusão de crianças entre 24 e 59 meses de idade que usaram chupeta ortodõntica ou convencional com a oclusão de um grupo controle que não apresentava hábitos de sucção. As informações foram obtidas através de questionários respondidos pelos pais. Foram examinadas 79 crianças e divididas em três grupos: a) uso de chupeta convencional somente; b) uso de chupeta ortodõntica somente e c) crianças que não usavam chupeta. Na análise oclusal foram observados overbite, overjet, relação canina, relação molar e mordida cruzada posterior. Analisando-se os resultados, os autores chegaram a conclusão de que as crianças que usaram chupetas ortodõnticas

34 34 apresentaram um overjet maior e que havia uma maior proporção de sujeitos com mordida aberta no grupo que usava chupeta convencional. PAUNIO et al. (1993), através de exame clinico, estudaram a associação de hábitos de sucção de chupeta e dedo com o aleitamento natural em 1018 crianças de três anos de idade na cidade de Turku, na Finlândia. Foi observado que, à medida em que o tempo de aleitamento diminuía, aumentava o risco da criança utilizar a chupeta até a idade de três anos, comparativamente àquelas que receberam aleitamento natural por seis meses. Os autores não conseguiram estabelecer uma associação entre o hábito de chupar dedo com o aleitamento natural, devido ao pequeno número de crianças com esse habito (1,7%). Sabemos que a amamentação natural e a artificial promovem diferenças significativas no crescimento da mandíbula e na atividade muscular. Para confirmar estas diferenças quantitativamente, INOUE et al. (1995), estudaram a atividade mioelétrica do músculo masséter em bebês amamentados artificialmente. Doze bebês amamentados na mamadeira, assim como doze amamentados no peito, que foram usados como grupo controle, foram examinados eletromiograficamente durante a amamentação natural e artificial. Analisando os resultados, os autores concluíram que a atividade do músculo masséter 6, significativamente, reduzida durante a amamentação artificial. Entre os hábitos de sucção não nutritivos, o uso da chupeta é um dos mais freqüentes, sendo que geralmente está associados a uma curta duração da amamentação natural. Com o objetivo de verificar se o uso da chupeta é uma causa, uma conseqüência ou uma coincidência do curto tempo de duração da amamentação natural, VICTORA et al. (1997) realizaram um estudo epidemiológico e etnográfico em 650 mães e filhos atendidos no Departamento de Medicina

35 35 Social da Universidade Federal de Pelotas, que foram visitados após o parto e aos 1, 3 e 6 meses. Uma amostra de 80 mães e seus filhos foi selecionada para o estudo etnográfico. Os autores concluíram que chupetas podem ser um mecanismo efetivo de desmame usado pelas mães que possuem dificuldades explicitas ou implícitas de amamentar seus filhos. SERRA-NEGRA et al. (1997) em uma pesquisa realizada com a proposta de associar a forma de aleitamento com a instalação de hábitos bucais deletérios e conseqüentes maloclusões, examinaram 357 crianças, na faixa etária de 3 à 5 anos, que frequentavam creches e escolas da cidade de Belo Horizonte, sendo que as informações sobre o desenvolvimento das crianças foram obtidas através de questionários respondidos pelas mães. Constataram que há uma associação entre aleitamento natural com a não instalação de hábitos bucais deletérios, pois 86,1% das crianças que não apresentaram hábitos deletérios foram amamentadas por, no mínimo, seis meses. A associação de hábitos bucais com maloclusties foi significante, sendo mais prevalentes as mordidas cruzadas posteriores e aberta anterior. GAMA et al. (1997), realizaram um estudo com o objetivo de alertar sobre a influência do tipo de amamentação no desenvolvimento da função e oclusão da criança. Os autores, através de uma revisão da literatura sobre o assunto, concluí ram que a amamentação natural é muito importante, principalmente nos primeiros seis meses de vida, tanto do ponto de vista nutricional, imunológico e de desenvolvimento, quanto do fato da maior proximidade entre mãe e filho e do suprimento das necessidades de sucção da criança. Concluíram ainda que se, no entanto, a criança não puder ser amamentada no peito, deve-se fazer uso de mamadeiras com bicos fisiológicos que simulem a amamentação natural e evitem a instalação de hábitos viciosos de sucção não fisiológica, os quais poderão influenciar negativamente no desenvolvimento normal da função e oclusão desta criança.