A ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR DE LACTENTES ATENDIDOS PELO CENTRO DE SAÚDE PERSEU LEITE DE BARROS

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1 A ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR DE LACTENTES ATENDIDOS PELO CENTRO DE SAÚDE PERSEU LEITE DE BARROS Mariana Contiero San Martini Faculdade de Nutrição Centro de Ciências da Vida Silvia Diez Castilho Indicadores de Qualidade Nutricional para a Alimentação - QUAL sdiezcast@puc-campinas.edu.br Resumo: Objetivo: Avaliar a idade de introdução de alimentos complementares e os determinantes associados ao tempo de aleitamento materno total e exclusivo. Método: 225 famílias da área do Centro de Saúde Perseu Leite de Barros, escolhidas por sorteio responderam a um questionário sobre o aleitamento e idade de introdução de alimentos. Foram calculadas as medianas das idades para essas variáveis. Para avaliar o risco de abandono do aleitamento foi empregado o modelo de Cox para risco proporcional individual e múltiplo, sendo considerado no modelo final como significante o p<0,05. Resultados: O tempo mediano de aleitamento materno exclusivo (AME) foi de 3 meses e total (AMT) de 8,5 meses. Chá (3m), água (4m) e suco (5,5m) continuam sendo introduzidos precocemente. A chupeta aumenta a chance de desmame em 2 a 3 vezes, respectivamente, quando introduzida após 30 dias (p=0,0409) e antes desta idade (p<0,0001) e em 1,4 as chances de abandono do AME (p=0,0399). Mães que assumem a família têm 1,7 mais chances de parar de amamentar mais cedo (p=0,015) e as que tiveram parto cesárea (p=0,0395) e um pré-natal inadequado (p=0,0402) 1,4 mais chances de reduzir a duração AME. Já a primeira refeição de sal ocorre aos 6m em metade da população. O leite de vaca também tem sido introduzido antes de 1 ano de vida o que pode prejudicar a saúde das crianças. Conclusão: A região do CS pode se beneficiar com a inserção de nutricionistas na UBS, pois os costumes familiares continuam sendo seguidos pelas mães, que não estão se sensibilizando com as orientações recebidas. Palavras-chave: aleitamento materno, alimentação complementar, desmame Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Medicina II Pediatria INTRODUÇÃO O leite materno (LM) é essencial para a saúde dos lactentes [1]. Por ser nutricionalmente completo, apropriado ao metabolismo e isento de contaminação contribui para reduzir a morbi-mortalidade infantil, principalmente por doenças alérgicas, respiratórias e infecciosas (diarréia) [2]. Previne também o surgimento de anemia, devido à alta biodisponibilidade de ferro nele contido [1,2]. Até os 6m de vida a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o aleitamento materno exclusivo (AME). Após essa idade recomenda a continuidade da amamentação e a introdução de outros alimentos (complementares) para garantir o crescimento e desenvolvimento adequados [3]. A introdução desses alimentos deve ser cuidadosa quanto à elaboração e o manuseio, pois representa risco pela possibilidade de contaminação [4]. A amamentação deve ser prolongada até pelo menos os 2 anos, uma vez que o LM é uma valiosa fonte de nutrientes [5]. A II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal-2009 (PPAM) identificou que o Brasil ainda está longe de atingir essa meta. Esses dados revelaram uma duração mediana do AME de 54,1 dias (1,8m) e do aleitamento materno total (AMT) de 341,6 dias (11,2m) [6]. Outro estudo realizado em Campinas identificou uma mediana de AME de 90 dias (3m) e AMT de 120 dias (4m) [7]. De acordo com um estudo conduzido em Fortaleza, muitas mães que não trabalhavam fora deixaram de amamentar precocemente e esses bebês apresentaram algum agravo à saúde. Desta forma, pode-se deduzir que existem outros fatores, além da volta ao trabalho, que contribuem de forma negativa para que elas deixem de amamentar, o que compromete a saúde dos filhos [2]. O uso de chupeta está associado ao desmame precoce e a duração total do aleitamento materno [8]. A falta de informação e aspectos culturais são responsáveis pela alta freqüência da introdução deste hábito. Gomes e Nakano (2010) relatam que em Guarapuava, Paraná, 2,9% das crianças já recebiam

2 água no primeiro mês de vida, 20% água com açúcar, 8,6% chá, 1,4% suco de fruta e 15,7% leite de vaca em pó. Esses autores constataram que muitas crianças recebem leite de vaca antes dos 6m de vida e que existe uma preferência pelo leite em pó no primeiro ano de vida [9]. A introdução precoce de outros alimentos foi constatada também na II PPAM 2009, que identificou que 20,7% das crianças entre 3 e 6m consumiam comida salgada e 24,4% frutas. Nessa pesquisa observou-se que 26,8% das crianças entre 6 a 9m ainda não recebiam papa salgada e que crianças entre 9 e 12m consumiam café (8,7%), refrigerantes (11,6%) e guloseimas como bolachas e salgadinhos (71,7%) [6]. Outro estudo alerta para um suposto risco nutricional de lactentes no primeiro ano de vida, com complicações a curto e longo prazo, pois a reduzida duração do aleitamento materno aliada à introdução incorreta de alimentos, acarreta inadequada ingestão de macro e micronutrientes, principalmente os relacionados à defesa antioxidante, que podem potencializar o risco de surgimento de doenças cardiovasculares [10]. Diante do exposto é importante conhecer a idade de introdução de alimentos na população por nós assistida e os determinantes associados ao tempo de AME e AMT. Essas informações podem ajudar no planejamento da atuação do nutricionista na UBS. 2. MÉTODO Após a coleta de dados de 225 famílias da região do Centro de Saúde Perseu Leite de Barros (CSPLB), localizado na região noroeste de Campinas, cujas mães consentiram em participar, foram incluídos no estudo dados de 203 binômios. A escolha das famílias se deu por sorteio das residências e o n foi calculado para garantir a representatividade de 7,7% das famílias com crianças menores de 6 anos para um nível de confiança de 95% e erro de 0,05. Inicialmente as entrevistas foram feitas em visita domiciliar junto com o agente de saúde, mas pela disponibilidade restrita de agentes e falta de segurança na área os dados acabaram sendo coletados também no CSPLB, durante a espera para consulta, e na creche CEMEI Maria Batrum Cury, nos horários de entrada e saída das crianças. Mesmo lançando mão desses recursos o n inicialmente estipulado (265) não foi alcançado. As informações coletadas, entre setembro de 2009 e junho de 2010, referentes às características das mães, da criança, da família, bem como dados sobre a alimentação e idade de introdução de alimentos e desmame, foram digitados no Excel e processados no SPSS. Adotou-se como critério de exclusão: famílias que não possuíam crianças e/ou não pertenciam à área de cobertura do CSPLB. Inicialmente foi feita a análise descritiva da amostra quanto às características maternas, da criança, das famílias, aleitamento e alimentos complementares. Para avaliar os determinantes associados à introdução de alimentos, que comprometem o tempo de AME e total, foram aplicados o modelo Cox de Risco Proporcional para cada variável. As que se mostraram significantes foram aplicadas no modelo múltiplo. Para escolher o melhor modelo foi utilizado o método Stepwise Backward, onde todas as variáveis são inseridas no modelo e as não significativas vão sendo retiradas, até restarem apenas as com efeito significativo. Também foram testadas as interações 2 a 2. Esse projeto teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-Campinas e da Secretaria de Saúde do Município de Campinas. 3. RESULTADOS Foram colhidos dados de 225 famílias, contudo houve perdas e o número final foi de 203 questionários válidos. Foram excluídas: 1 criança que não participou da avaliação nutricional e 1 cujo responsável não soube informar o consumo alimentar mensal da família, 1 por ser portadora de deficiência e 2 que não pertenciam à área do CSPLB, 11 devido inconsistência de dados e 6 questionários que estavam incompletos. Os tempos medianos de AME e AMT foram de 3 e 8,5m respectivamente. As idades medianas para a introdução dos alimentos complementares foram: 3m para chá, 4 para água, 5,5 para suco, 6 para papa de frutas, outro leite e papa salgada e 7m para a introdução da papa no horário do jantar (Figura 1). Figura 1. Idade mediana da introdução de alimentos complementares (em meses). Centro de Saúde Perseu Leite de Barros. Campinas, Na Figura 2, pode-se observar a mediana da idade de introdução de outros alimentos na dieta dos lactentes.

3 (p=0,0714, significante a 10%), tipo de parto (p=0,0725, significante a 10%), aleitamento na sala de parto (p=0,0077) e uso de chupeta (p=0,0115). Essas variáveis foram aplicadas no modelo múltiplo (Tabela 2). As que apresentaram efeito significativo foram: número de consultas de pré-natal, tipo de parto e uso de chupeta (ter usado ou não chupeta). Nesta análise também nenhuma interação se mostrou significativa. Figura 2. Idade mediana da introdução de alimentos complementares específicos (em meses) na dieta das crianças. Centro de Saúde Perseu Leite de Barros. Campinas, No modelo de risco proporcional individual para tempo de AMT as variáveis que apresentaram significância estatística foram: boa estatura segundo escore Z de altura para a idade (p=0,0375), ausência de companheiro (p=0,0413), famílias chefiadas pela mãe (p=0,0012), início do pré-natal no primeiro trimestre (p=0,0993) e uso de chupeta, seja com <30 dias (p<0,0001) ou >30 dias (p=0,0063). A Tabela 1 apresenta o modelo de Cox de Risco proporcional múltiplo. As variáveis que apresentaram efeito significativo foram: uso de chupeta e mãe assumir o papel de chefe da família. Nenhuma das interações testadas foi significante. Esses resultados indicam que as crianças que utilizam chupeta apresentam 2 a 3 vezes mais chances de interromperem o aleitamento materno se comparadas com as que não tem o hábito e que as crianças com mães que assumem o papel de chefe de família tem 1,7 mais chances de interromper o aleitamento materno se comparadas às crianças cujas mães não assumem tal responsabilidade. Tabela 1. Modelo múltiplo de Cox de Risco Proporcional para tempo total de aleitamento materno. Centro de Saúde Perseu Leite de Barros. Campinas, Variável Coef RR Uso de chupeta não usou Erro padrão z Valor p inf IC 95% < 30 dias 1,1169 3,0555 0,1971 5,667 <0,0001** 2,076 4,496 > 30 dias 0,6382 1,8931 0,3122 2,044 0,0409* 1,027 3,491 Mãe chefe de família Não Sim 0,5594 1,7496 0,2300 2,432 0,015* 1,1150 2,746 ** valor p <= 0,01; * 0,01 < valor p <= 0,05 As variáveis que apresentaram significância estatística no modelo individual para risco proporcional para AME foram: desemprego materno (p=0,0363), número de consultas de pré-natal sup Tabela 2. Modelo múltiplo de Cox de Risco Proporcional para tempo de aleitamento materno exclusivo. Centro de Saúde Perseu Leite de Barros. Campinas, Variável Coef RR Número de Consultas pré-natal 6 ou mais Erro padrão z Valor p inf IC 95% até 5 0,5231 1,6872 0,2550 2,0510 0,0402* 1,0235 2,7816 Tipo de Parto Normal Cesárea 0,3382 1,4025 0,1612 2,0980 0,0359* 1,0225 1,9238 Usou chupeta Não Sim 0,3329 1,3950 0,1620 2,0540 0,0399* 1,0154 1,9170 *0,01 < valor p <= 0,05 As crianças cujas mães na gravidez fizeram menos de 6 consultas de pré-natal apresentam 1,7 mais chances de interromperem o AME se comparadas às com mães que fizeram 6 ou mais consultas. As crianças que nasceram de parto cesárea apresentam 1,4 mais chances de interromperem o AME se comparadas com as que nasceram de parto normal e as que usam chupeta tem 1,4 mais chances se comparadas às que não tem esse hábito. 4. DISCUSSÃO Os resultados desse estudo permitem afirmar que tanto o AME (3m) quanto o AMT (8,5m) estão sendo interrompidos precocemente na população residente na área de cobertura do CSPLB. Nota-se que a introdução de outros alimentos, como chá (3m), água (4m) e suco (5,5m), está ocorrendo muito cedo, em desacordo com as recomendações da OMS [3,5]. Essa conduta prejudica a manutenção do AME até os 6 meses [7]. A mediana da idade para introdução da fruta e primeira papa salgada (6m), assim como da segunda (7m) estão de acordo com as recomendações [5]. Nota-se também a introdução precoce de leite de vaca (6m), que além de ser fator de risco para problemas alérgicos e nutricionais [4], favorece o desmame precoce. Espera-se que estes dados possam auxiliar os profissionais de saúde, que atuam nessa área da cidade de Campinas, a planejarem estratégias que permitam a melhora sup

4 deste índices a curto prazo, de modo a proteger a saúde atual e futura dessas crianças. A literatura tem reforçado a importância do AME nos primeiros meses de vida, a falta de necessidade de se oferecer qualquer tipo de líquido nesse período, o papel de micronutrientes (vitaminas e sais minerais) na alimentação e a importância da densidade energética dos alimentos complementares [13,14,15]. Entende-se por alimento complementar qualquer alimento introduzido na dieta dos lactentes, abrangendo inclusive os inadequados à saúde das crianças [16]. A introdução de alimentos deve ocorrer só após os 6m, pois até essa idade o LM supre todas as necessidades da criança. Além de desnecessária, a introdução precoce de alimentos pode interferir no estabelecimento de hábitos alimentares saudáveis, contribuindo para a superalimentação e oferecendo riscos para o trato gastrintestinal, vias respiratórias e função renal [7]. Estudo desenvolvido por Bernardi et al. [7] com crianças menores de 2 anos na cidade de Campinas apontava em 2005, que a idade mediana para a introdução de água e chá era de 4m, de frutas 5m, de leite em pó 6m e leite de vaca (LV) 9m. Observase que em 5 anos não houve progresso nesse aspecto. Já naquela época a mediana da idade para a introdução da papa salgada era de 6m. O costume de se oferecer chá e água para os recém-nascidos está arraigado na população. Em geral as mães, avós e tias transmitem seus conhecimentos para as mulheres que se tornam mães, sendo respeitadas e valorizadas por sua experiência [11,12]. Muitas, por não terem amamentado, oferecem informações com base na experiência de alimentar seus filhos com mamadeira. Pela elevada carga de solutos o LV sobrecarrega o rim do bebê, sendo necessária a oferta de líquidos (a criança tem sede) o que não acontece com o LM [4,16]. Como no caso da água, a crença de que o chá resolve a cólica do recém-nascido ainda é um norma transmitida entre gerações [12]. Por séculos os problemas de saúde eram resolvidos com infusões feitas com plantas colhidas no quintal. Incentivando sua introdução, as avós também desestimulam a amamentação, muitas vezes alegando que o leite materno é fraco e não sustenta a criança, pois quando elas cuidavam de seus filhos (mamadeira), eles mamavam com intervalos maiores. O mesmo acontece em relação ao LV, muitas vezes preparado com amido e açúcar. Esse leite, por conter mais caseína, ao entrar em contato com o suco gástrico forma um coalho, que aumenta o tempo de esvaziamento gástrico dando a sensação de plenitude e determinando o espaçamento das mamadas [4]. Apesar das campanhas que incentivam o aleitamento materno (AM), as crianças continuam sendo precocemente expostas ao LV. Na população estudada essa introdução ocorre por volta do sexto mês, idade em que o sistema imune é ainda incompetente, o que favorece o desenvolvimento de alergias alimentares. Esses dados demonstram que em relação à mediana nacional para AME (1,8m) esta população está em vantagem (3m), mas o mesmo não ocorre em relação ao tempo AMT, pois enquanto a mediana nacional foi de 11,2m, na região do CSPLB ela é de 8,5m [6]. Fatores específicos de cada área podem determinar essas diferenças, pois nota-se que a prevalência tanto do AME até 6m é maior no Norte do país (45,9%) se comparado ao Sudeste (39,4%), que apresenta pior desempenho 6. O uso de LV, principalmente se líquido (não fórmula) é fator de risco para o desenvolvimento de anemia carencial ferropriva [10]. Segundo Saldiva et al. [17], para cada mês de uso de LV há uma queda de 0,2g/dl nos níveis de hemoglobina da criança. Estudando-se os fatores de risco para a amamentação observou-se que, dentre as variáveis avaliadas, apenas o uso de chupeta e a mãe assumir o papel de chefe da família influenciaram de modo significante o AMT nessa população. As crianças que utilizam chupeta apresentam 2 a 3 vezes mais chances de interromperem o AM se comparadas com as que não tem o hábito e as crianças com mães que assumem o papel de chefe da família tem 1,7 mais chances de interromperem o AM se comparadas às crianças cujas mães não assumem tal responsabilidade. Na verdade estas duas variáveis se relacionam, pois a mãe que trabalha não estando à disposição para amamentar o filho acaba introduzindo a mamadeira. Segundo Vannuchi et al. [18] o trabalho materno é considerado fator de risco para a amamentação. Por sua vez, a introdução da mamadeira leva à confusão de bicos favorecendo o desmame, pois o posicionamento inadequado da língua ao sugar o bico da mamadeira, dificulta a extração do LM nos momentos em que a mãe está disponível para amamentar [19]. Quanto menos a criança suga, menos leite a mãe produz. A amamentação satisfaz tanto a fome quanto a libido, pois a zona erógena da criança está na zona oral [20]. Quando a mãe oferece a mamadeira, a fome da criança é saciada, mas não o desejo de sugar, sendo introduzida a chupeta para esse fim, que contribui junto com o bico da mamadeira para determinar a confusão de bicos. Desta forma, cria-se um ciclo vicioso e a criança acaba por desmamar mais cedo. Paralelo ao desmame ocorre também a introdução dos alimentos. Causa ou conseqüência o fato é que o ciclo se estabelece favorecendo o abandono do seio materno. Nota-se que o tempo de aleitamento

5 se relacionou à introdução da chupeta, que favorece tanto o não estabelecimento da amamentação quanto o desmame precoce [21]. Em relação ao AME, embora na análise individual o aleitamento na sala de parto tenha-se destacado entre outras variáveis como sendo altamente significante, em conjunto as variáveis que demonstraram influenciar no tempo dessa prática formam só o número de consultas de pré-natal, o tipo de parto e o uso de chupeta. A literatura relata que o contato da mãe com a criança na sala de parto, bem como o aleitamento logo após o parto favorecem não só o estabelecimento do vínculo mãe-filho como a manutenção do AME por mais tempo. Esse estudo mostrou que quando a primeira mamada ocorre após 6 horas de vida, a duração da amamentação diminui [22, 23]. As crianças cujas mães fizeram pré-natal com mais de 6 consultas tem 1,7 mais chances de amamentar exclusivamente por um período maior do que as que tiveram um pré-natal inadequado. A melhora da assistência à nutriz protege a saúde da criança na medida em que mães que fizeram mais consultas de pré-natal amamentam por mais tempo. A esse respeito Chaves et al. [23] verificaram que o AMT é menor para as mães que fizeram menos de 5 consultas de pré-natal ou mais de 9. Sugerem que as que fizeram poucas consultas por terem menos acesso às informações sobre o AM tem menor chance de amamentar. Provavelmente as mães com mais de 9 consultas são as que apresentam doenças que podem limitar a amamentação após o parto. O parto normal é um fator favorável à amamentação, sendo que alguns estudos associam a dificuldade de amamentar a dor, em binômios cujas mães tiveram parto cesárea [24, 25]. Outros apontam que essa associação pode estar vinculada aos fatores que determinaram a indicação de parto cesárea, pois estudando uma coorte de 4912 recém-nascidos, Victora et al. (1990) não encontraram diferença na incidência e duração do AM entre crianças nascidas de parto vaginal ou cesariana eletiva, mas observaram que as nascidas de cesariana de urgência acabam sendo amamentadas por menos tempo [26]. A observação de que as mães com parto cesárea tem 1,4 mais chances de interromper o AME quando comparadas às crianças que nasceram de parto normal deve ser interpretada com cautela dentro do contexto do estudo, pois o motivo que determinou a indicação da cesariana não foi considerado. Sabe-se que no Brasil a incidência de parto cesárea é alta, principalmente às custas de cesárea eletiva, não se podendo concluir que esse tipo de parto esteja relacionado necessariamente a alguma intercorrência materna que possa comprometer a amamentação [27, 28]. As crianças que usam chupeta tem 1,4 mais chance de parar de mamar exclusivamente na mãe em relação às que não utilizam a chupeta. Isso está, como já foi comentado, relacionado à confusão de bicos. Conclui-se que o tempo de AME e AMT estão relacionados à responsabilidade da mãe como provedora do sustento da família, uso de chupeta, qualidade do pré-natal e tipo de parto. Quanto melhor o atendimento dispensado às mães, maior a chance de prolongarem a amamentação, permitindo com que os filhos usufruam dos benefícios do LM. Quando o aleitamento cessa precocemente, alimentos são introduzidos, trazendo consigo problemas relacionados às diversas funções do organismo, além de predispor ao risco nutricional, pelo excesso ou falta de nutrientes. O que surpreende é verificar que não houve progresso nos últimos anos em relação ao AMT. A influência cultural parece manter hábitos de longa data arraigados na população e as orientações dos profissionais da saúde no sentido de atingir os níveis de aleitamento preconizados pela OMS, acabam não sendo seguidas. Esses dados podem ajudar no planejamento da atuação do nutricionista que deve integrar a equipe de saúde que atua junto à comunidade. AGRADECIMENTOS Pela Bolsa PIBIC/CNPq REFERÊNCIAS [1] Brasil. Ministério da Saúde/Organização Pan Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (2002). Guia Alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília. [2] Ximenes LB, et al. (2010). Práticas alimentares e sua relação com as intercorrências clínicas de crianças de zero a seis meses. Rev de Enferm, Ceará, 14(2): [3] Vieira RW, et al. (2009). Do aleitamento materno à alimentação complementar: atuação do profissional nutricionista. Saúde & Ambiente em Rev. Duque de Caxias, 4(2): 1-8. [4] Castilho SD, et al. (2010). Alimentos utilizados ao longo da história para nutrir lactentes. J Pediatr (Rio J), 86(3):179-88, [5] WHO (1995). The World Health Organization. Infant-feeding recommendation. Bull World Health Organization, 73: [6] Brasil (2009). Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde/Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. II Pesquisa de

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