Cuidados de enfermagem, amamentação e prematuridade

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1 Cuidados de enfermagem, amamentação e prematuridade Daniela Andrade da Silva Bomfim Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Maria de Jesus Pereira do Nascimento Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO O objetivo do estudo foi estabelecer relações entre a amamentação, a prematuridade e os cuidados de enfermagem. Foi realizada um pesquisa bibliográfica nas bases LILACS, MEDLINE e SciELO. O processo de amamentação no prematuro envolve a nutrição parenteral prolongada (NPP), a sonda orogástrica e nasogástrica, o copinho e a mamadeira. Envolve, ainda, a orientação à mãe para proceder a ordenha mamária, com o intuito de manter sua lactação e poder realizar o aleitamento materno exclusivo. Conclui-se que a enfermagem é essencial e imprescindível em todo o processo de amamentação na prematuridade, entretanto, é necessário que ela tenha um corpo de conhecimentos atualizado para dar uma assistência mais eficaz. Descritores: Amamentação; Prematuridade; Enfermagem neonatal. Bomfim DAS, Nascimento MJP. Cuidados de enfermagem, amamentação e prematuridade. Rev Enferm UNISA 2007; 8: INTRODUÇÃO O aleitamento materno é o modo mais natural e seguro de alimentação para criança pequena, devendo ser exclusivo até os 6 meses. O leite humano proporciona uma combinação única de proteínas, lipídeos, carboidratos, minerais, vitaminas, enzimas e células vivas, assim como benefícios nutricionais, imunológicos, psicológicos, econômicos e emocionais (vínculo mãe-bebê) reconhecidos e inquestionáveis. Além disso, a amamentação natural propicia vantagens exclusivas que não são fornecidas por nenhuma outra técnica existente. Com o avanço tecnológico na área de perinatologia, a partir da década de 60 a sobrevivência de bebês pré-termo aumentou enormemente. Esse fato criou a necessidade de melhorar a qualidade de vida desses bebês, principalmente, daqueles pré-termo de muito baixo peso que permanecem longo tempo no hospital e estão sujeitos a inúmeras intervenções (1). O nascimento de um bebê prematuro acarreta uma série de dificuldades de adaptação à vida extra-uterina, assim, todas as vantagens do aleitamento materno adquirem relevo especial devido a maior vulnerabilidade dessa criança. Esses recém-nascidos passam por várias etapas de alimentação alternativa para chegar ao ato de amamentação propriamente dito. Assim, a adequação de sua função alimentar necessita de profissionais qualificados que conheçam as técnicas de alimentação alternativa (parenteral, sondas) e o aleitamento materno, sabendo avaliá-la para promover a amamentação assim que seja clinicamente possível. Para que a amamentação seja iniciada, não se pode esquecer que há uma mãe envolvida nesse contexto, a qual teve seu filho prematuro, internado numa UTI Neonatal, aflita, confusa e que precisou manter sua lactação, isso dependendo da orientação passada pelos profissionais envolvidos. O aleitamento materno em situação de prematuridade é preocupante, pois, no trabalho assistencial, tem-se convivido com a insegurança, ansiedade e sofrimento das mães, bem como o constrangimento, dúvida e, às vezes, com a impotência dos profissionais de saúde diante da alimentação natural do prematuro. Foi observado que é comum essas mães desejarem, em princípio, aleitar seus filhos, entretanto, elas vivenciam a iminência do fracasso no aleitamento materno face às inúmeras variáveis a que estão expostas, as quais colaboram para diminuir a produção e ejeção do leite. Apesar disso, o comum nessas situações é a utilização de 17

2 uma abordagem biologizante pelos profissionais de saúde, sem contemplar os aspectos emocionais vivenciados pelas mulheres, traduzida em intervenções essencialmente técnicas e prescritivas (2). Assim, a escolha desse tema para estudo surgiu pelo fato da autora atuar em uma UTI Neonatal, vivenciando com prematuros e mães, as quais sempre questionam sobre como amamentar aos profissionais de enfermagem. Muitas vezes esses profissionais são impacientes com os questionamentos das mães, por desconhecerem as peculiaridades da amamentação do recém-nascido pré-termo, apesar de permanecerem durante as 24 horas do dia prestando cuidados, desde a entrada do RN na unidade até a sua alta hospitalar. Constatado que a amamentação no prematuro é um processo comum às atividades de uma UTI Neonatal, pergunta-se: Quais os cuidados de enfermagem que devem ser prestados ao recém-nascido pré-termo durante a amamentação? Para responder essa questão, a autora estabeleceu os seguintes objetivos para este estudo: estabelecer as relações entre amamentação, prematuridade e os cuidados de enfermagem. METODOLOGIA O estudo realizado é do tipo revisão de literatura, cuja coleta de dados foi efetuada por meio de um levantamento bibliográfico às bases de dados LILACS, MEDLINE e SCIELO, e por meio de acervo bibliográfico individual, dentro do período de 10 anos. Os descritores utilizados foram: amamentação no prematuro; prematuro e enfermagem neonatal. Foram encontrados 397 publicações, das quais foram utilizados 11 artigos científicos, duas monografias, todas na língua portuguesa; utilizou-se também dois livros técnicos para a elaboração do presente estudo. RESULTADOS E DISCUSSÃO Prematuridade O termo prematuridade vem carregado de dúvidas, tanto dos profissionais como dos pais dessas crianças, os quais necessitam de toda informação possível sobre os cuidados aos seus filhos. É considerado pré-termo toda criança que nasce com a idade gestacional inferior a 37 semanas, porém, são aqueles que nascem com idade gestacional inferior a 35 semanas que veem a ter problemas relativos à amamentação, especialmente se apresentarem o peso abaixo do esperado para a idade (3-5). Os recém-nascidos nas condições supracitadas, freqüentemente podem apresentar problemas associados à dificuldade de adaptação à vida extra-uterina, devido à imaturidade dos seguintes aparelhos e sistemas orgânicos: respiratórios: apresentam dificuldades em se adaptar ao ar ambiente, com maiores riscos para a ocorrência de displasia broncopulmonar e para a insuficiência pulmonar crônica; neurológicos: apresentam maior risco para o desenvolvimento de problemas neurológicos agudos como a hemorragia intracraniana e a depressão perinatal; cardiovasculares: estão sujeitos à hipertensão secundária à hipovolemia (a perda de sangue e líquidos é exagerada para o seu tamanho), ou à disfunção cardíaca e/ou a vasodilatação devido a sepse; hematológicos: apresentam hiperbilirrubinemia e necessitam de atenção especial, pois os níveis de bilirrubina indireta podem ser tóxicos para o sistema nervoso central imaturo do bebê; nutricionais: pelo fato de seus sistemas serem muito imaturos, exigem atenção específica quanto ao tipo, ao volume e a via de administração do alimento; gastrointestinais: o fator de risco isolado para a ocorrência de enterocolite necrosante é a prematuridade; metabólicos: o mais comum são os distúrbios do metabolismo de glicose e de cálcio; renais: os rins imaturos se caracterizam por uma baixa taxa de filtração glomerular e pela incapacidade de procurar a água, características que dificultam a obtenção do equilíbrio hidroeletrolítico; e a termorregulação: os bebês prematuros são susceptíveis a hipotermia e hipertermia (6). Devido a esses problemas que podem acometer o prematuro, ele tem necessidades nutricionais específicas para tentar suprir esforços realizados à adaptação na vida extrauterina. O alimento de escolha para o RNPT é o leite de sua própria mãe. O leite humano (LH) é composto por várias substâncias adequadas às necessidades nutricionais e peculiaridades dessas crianças. O leite materno (LM) contém células vivas como macrófagos, linfócitos, entre outros, e uma grande variedade de fatores ativos biológicos como a IgA, a lactoferrina, a vitamina B 12, bem como um grande número de hormônios como esteróides, tiroxina, gonadotrofinas, prolactina, eritropoetina, melatonina, etc. O colostro, a primeira secreção produzida pela glândula mamária, possui um alto teor calórico (58 calorias/100ml), protéico, de sódio, potássio e anticorpos. Sua produção inicia-se, na maioria das vezes, 18 a 24 horas após o parto. O leite, ao final da mamada ou retirada artificial, contém uma maior quantidade de gordura. Aproximadamente 50% das calorias do LH são provenientes da gordura (3). O leite produzido pela mãe de RNPT nas primeiras 4 semanas pós-parto contém maior concentração de nitrogênio, proteínas, lipídeos totais, ácidos graxos de cadeia média, vitaminas A, D e E, cálcio, sódio, energia e uma seleção de propriedades antiinfecciosas que aquele da mãe do RN a termo. Essas diferenças estão ajustadas à necessidade única do prematuro e desaparecem após o primeiro mês de lactação, quando o LM do pré-termo se assemelhará, em composição, ao LM do a termo (3,7-8). De acordo com a composição do LH, na sua divisão de anterior e posterior, é viável, como estratégia alimentar para um maior ganho de peso, a oferta do leite posterior que tem alto índice de gordura. Caso o leite da mãe não esteja disponível, o LH processado em bancos de leite, que mantém muitos dos fatores de proteção, é outra boa opção; porém ele pode não ser nutricionalmente adequado ao prematuro. Quando possível, sugere-se fazer a suplementação desse leite com nutrientes do próprio LH. Aditivos industrializados, derivados do leite 18

3 bovino, também estão disponíveis e são recomendados por algumas fontes no sentido de ser atingida a necessidade nutricional das crianças (8). A partir dessas informações, é importante conhecer vantagens do uso do LH em relação a outras fórmulas, para o RNPT, sabendo-se que suas necessidades são maiores: - Desenvolvimento neurológico: fornece melhor desenvolvimento de linguagem, da inteligência, melhores habilidades cognitivas e motoras do que os que receberam fórmula; - Função visual: em relação à incidência de retinopatia da prematuridade e grau de severidade da lesão, foi significativamente maior nos prematuros que foram alimentados com fórmula quando comparados com os que receberam LH; - Função imunológica: há menor incidência de infecção, menos episódios de enterocolite, diarréia, infecção do trato urinário e menor necessidade de uso de antibiótico do que os que receberam fórmula; - Digestibilidade: o LH contém fatores de crescimento específicos que estimulam a maturação da mucosa e da motilidade intestinal, proporcionando uma absorção mais adequada de nutrientes; - Alimentação: prematuros frequentemente são colocados em regime de jejum oral, interrompendo o ciclo de ação trófica no intestino. Todo bebê prematuro deve ter a sua nutrição monitorada individualmente. Quando ainda não toleram a dieta enteral total, devem receber suporte nutricional por nutrição parenteral. Juntamente com isso, deve-se iniciar a nutrição enteral mínima, a ser manipulada, não como alimentação, mas como um estímulo trófico para o intestino; dessa maneira ocorre melhor aceitação da dieta total oral, menor intolerância alimentar e menor tempo de permanência hospitalar (9). Realizando um planejamento individual para cada prematuro, no sentido de lhe fornecer um suporte nutricional adequado, o LH é a melhor opção para o seu desenvolvimento e crescimento. Alimentação alternativa Para que o prematuro inicie a amamentação no seio materno, ele tem que percorrer um outro caminho para se alimentar e manter sua estabilidade fisiológica e metabólica. Essa alimentação concentra muita atenção e cuidados por parte da equipe de enfermagem, sem esquecer a ansiedade que cerca a própria equipe e os pais dessas crianças, em relação a sua evolução. O mais importante é que haja uma organização da assistência que reduza a permanência dessa alimentação alternativa, acelere o processo de amamentação e evite o desmame precoce desses recém-nascidos. Um tipo de alimentação alternativa é a Nutrição Parenteral Prolongada, mais conhecida como NPP. Ela se mostra frequentemente necessária aos RNPT muito pequenos, durante as primeiras semanas de vida, com vistas a fornecer-lhes a taxa nutricional adequada. As soluções utilizadas na NPP são hipertônicas e hipercalóricas, constituindo-se em excelentes meios de cultura e, portanto, requerem atenção especial no seu preparo, instalação e manutenção. Devem ser preparadas com técnica asséptica, pelo profissional da área de ciências farmacêuticas (10). Nesse tipo de terapêutica, os cuidados de enfermagem estão relacionados ao manuseio das soluções, acesso venoso, controle de peso diário, controle hídrico rigoroso e monitoramento de eletrólitos, glicemia, hemograma e densidade urinária. Em relação ao manuseio, cabe à equipe de enfermagem do berçário a instalação da solução em sistema fechado, conectando o equipo de gotas à bolsa ou ao frasco de solução e instalando-a em bomba de infusão, que por sua vez deve ser rigorosamente programada quanto à velocidade do gotejamento, volume a ser infundido e ajustes de alarmes. O equipo, bem como o recipiente com a nutrição parenteral, devem ser trocados cada 24 horas; utilizar solução antiséptica iodada para desinfetar a conexão entre o cateter e o equipo antes de fazer a troca (3,10). As vias de administração podem ser cateteres periféricos; de preferência, utilizar veias de calibre grosso, as concentrações de glicose não deverão exceder 12,5% e proteína 2%; e cateteres centrais que podem ser cateter percutâneo central, broviac e veia umbilical. O acesso venoso central tem vantagens sobre o periférico pois proporciona sistema constante para a infusão de fluidos e medicações, diminuindo a ocorrência de procedimentos dolorosos, de imobilizações e contensões da criança, o que possibilita posições mais confortáveis; porém, seu risco principal é a infecção (3,10). Mesmo recebendo a NPP, é recomendável que se inicie a alimentação enteral o mais precocemente para exercer a ação trófica no intestino, pois é necessário que os hormônios digestivos sejam estimulados, evitando a enterocolite necrosante. O início dessa alimentação enteral geralmente consiste na introdução por sonda nasogástrica, orogástrica ou jejunal, de volumes mínimos que vão aumentando de acordo com a necessidade de cada prematuro, sendo utilizada a técnica de gavagem intermitente.deve-se dar preferência à sondagem orogástrica, pelo fato de não comprometer a permeabilidade das vias aéreas superiores, visto que no RN o mecanismo de respiração é eminentemente nasal e não nasal e/ou bucal, como no adulto. Porém, o uso prolongado das sondas na cavidade oral pode contribuir para alterar as estruturas orais. E seu uso está sendo relacionado à maior estimulação vagal, podendo provocar bradicardia e episódios de dessaturação (1,9-10). A via nasogástrica deve ser utilizada somente quando se inicia a alimentação oral, tomando-se o cuidado de alternar as narinas e de fixar a sonda com técnica e adesivos adequados, evitando-se traumatismo nasal e da pele (10). A passagem da sonda deve ser realizada com a técnica e materiais adequados, estando atentos a sinais como: náuseas, vômitos, desconforto respiratório indicado por batimento de asa de nariz, tiragem intercostal, cianose e queda de saturação. Recomenda-se que a troca de sonda seja periódica, instituída por cada unidade. Sempre testá-la antes da administração de alimentação para garantir seu posicionamento correto. 19

4 Para dimensionar melhor a capacidade e o tempo de esvaziamento do estômago do RNPT e evitar distensão abdominal, faz-se o teste de resíduo gástrico, no qual a enfermagem deve aspirar suavemente o conteúdo gástrico, mensurar o volume, retorná-lo pela sonda e, se necessário, subtraí-lo da mamadeira prescrita de leite materno ou de fórmula láctea (10). O leite nunca deve ser injetado; utiliza-se a técnica de gavagem intermitente, onde o leite é colocado na seringa que estará conectada à sonda, e será administrado por ação da gravidade, lentamente, durando a sua velocidade por volta de minutos, dependendo do volume prescrito. Durante a alimentação o RNPT deve ser mantido na posição lateral direita que facilita o esvaziamento gástrico, ou na posição ventral, que previne a aspiração do leite caso haja êmese. Ao terminar o leite, injeta-se uma pequena quantidade de ar ou água (1 a 2 ml), para não deixar leite parado na extensão, e infundir todo o volume prescrito. Para que o RN passe dessa fase de receber leite por sonda para ser alimentado por via oral, gradativamente, ele terá que ser avaliado cuidadosamente por um profissional especializado (fonoaudiólogo neonatologista) que possa verificar, com precisão, sua coordenação oral motora. A habilidade do recém-nascido para tomar o leite oralmente, requer uma certa maturidade, envolvendo os nervos cranianos, reflexos e respiração, um sistema organizacional bem complexo. Deve-se, no entanto, ter em mente que a maturidade para coordenar o sugar/engolir/ respirar, é individual, e esta habilidade, de um modo geral, está coordenada ao redor da 32ª à 34ª semana de gestação, mas alguns recém-nascidos não são capazes de coordenar até que atinjam 37 semanas de gestação (3). O leite por via oral pode ser oferecido de duas maneiras, pelo copinho ou pela mamadeira. O copinho é a opção mais utilizada ultimamente, pois permite que o RNPT regule o volume ingerido, saboreando o leite. Porém, a equipe de enfermagem precisa ficar atenta, pois o leite deve ser oferecido lentamente e na técnica correta, uma vez que pode ocorrer perda de leite, fazendo com que ele não receba toda a dieta, causando conseqüências como a perda de peso. A utilização da mamadeira é menos indicada, pois se o objetivo é iniciar o mais precocemente o seio materno exclusivo, ela acaba não só podendo ser oferecida de modo errado e contínuo, como confundindo as mães que irão desmamar seus bebês precocemente após a alta hospitalar. O bebê prematuro adapta a sua forma de mamar de acordo com as características do bico que é oferecido com maior freqüência, o que explica a preferência de alguns bebês aceitarem mais o seio, e outros, a mamadeira. O bico mais indicado é o ortodôntico, pois ele possui características que proporciona o controle do fluxo de leite, uma maior coordenação entre a sucção e deglutição, adequada oxigenação, permitindo pausas menos freqüentes. Para não ocorrer a confusão de bicos, é necessário oferecer primeiro a alimentação no seio materno (4). Ambas as técnicas exigem cuidados por parte da equipe de enfermagem, a qual deve estar atenta ao ciclo de coordenação do RNPT em sugar/engolir/respirar, observando sinais de desconforto respiratório. Acalmá-lo antes de oferecer o leite, pois a agitação leva à desorganização, o que dificulta coordenar a sucção; para isso, pode-se diminuir a estimulação externa, como ruídos e iluminação, utilizando a conversa no momento da alimentação. Posicionar o RNPT em um ângulo de 45 a 60 graus, facilitando a deglutição e diminuindo a possibilidade de refluxo. Ao terminar, colocá-lo em posição de 90 graus, de frente para o profissional, para que ocorra a eructação, evitando, assim, o refluxo; ao colocálo no leito, posicioná-lo em decúbito lateral direito ou decúbito ventral. Recomenda-se que antes de começar o processo, deve-se realizar a lavagem adequada das mãos, e após o procedimento, fazer as anotações, descrevendo a qualidade da sucção, o tempo que levou para se alimentar e as intercorrências, pois o avanço dessa alimentação oral para o seio materno depende da evolução do RN. Cuidadoe de enferamgem com a amamentação Para se iniciar a amamentação propriamente dita no RNPT deve-se, primeiramente, estar atento ao envolvimento da mãe. Ela precisa estar presente desde o nascimento de seu filho e ser orientada adequadamente a partir daí, para poder se sentir segura e ciente da sua importância para a evolução do seu bebê. Os profissionais de saúde que atendem essas mães e bebês, frequentemente, são responsáveis pelas intervenções assistenciais que envolvem o processo de amamentação. Todavia, essas ações centram-se, quase sempre, nos aspectos biológicos do ato de amamentar; a mulher é vista como um ser cuja função se resume, naquele momento, em produzir leite para alimentar o filho. A mãe passa a ter a atenção da equipe, quando esta decide o momento em que o bebê deve sugar no seio materno. Fatores como fadiga, ansiedade e insegurança, uso de medicações, alimentação inadequada e doenças maternas, são prejudiciais à produção e descida do leite materno (11-12). A orientação precoce ajuda a mãe manter a lactação, que é muito importante nesse momento em que ela estará envolvida com os cuidados do seu RN; nessa ocasião ela tem sempre contato pele a pele com ele e não fica receosa ou com medo de cuidá-lo, pois a maioria delas os vêem como seres frágeis, intocáveis. O sucesso da manutenção da lactação depende do apoio e acompanhamento dos profissionais e familiares envolvidos. Para manter essa lactação, usa-se a técnica de ordenha mamária, que se inicia a partir do nascimento do RNPT que está impossibilitado de mamar. A retirada do LM pode ser realizada de forma manual ou mecânica, sempre precedida da lavagem cuidadosa das mãos, da escolha de um lugar tranqüilo e da massagem delicada em todos os quadrantes das mamas, que é fundamental para facilitar o reflexo de ejeção do leite e tem efeito adicional no aumento da produção láctea (8). A ordenha manual, que é fácil de ser aprendida, deve ser demonstrada às mães no período pós-parto como importante aspecto do auto-cuidado com a mama puerperal. As bombas tira-leite podem ser manuais ou elétricas. As bombas manuais e à bateria são inadequadas para a manutenção prolongada da lactação. As bombas elétricas 20

5 modernas são as mais eficientes e, se forem adaptadas para ordenhar os dois peitos simultaneamente, permitem que um mesmo volume de leite seja obtido na metade do tempo, uma vez que estimulam uma maior liberação de prolactina (8). A ordenha deve ser realizada num intervalo de 3 em 3 horas, num período de 15 a 20 minutos, somando, pelo menos, um total de 7 ordenhas em 24 horas. Esse leite será congelado e fornecido aos seus recém-nascidos de acordo com a necessidade, primeiro por sondas, depois por copinho ou mamadeira, até o RN poder mamar no seio, o qual terá leite suficiente. A liberação do seio materno para cada RNPT precisa ser analisada individualmente, pois não se deve instituir regras quanto à idade gestacional e o peso, pelo fato de se poder retardar esse início, prolongando a alimentação por sondas, copinho ou mamadeira. Não há consenso na literatura sobre o momento adequado de se iniciar a amamentação nos prematuros. Os indicadores tradicionais utilizados são: a estabilidade fisiológica, o peso maior ou igual a 1.500g, a idade gestacional igual ou maior que 34 semanas e a capacidade de ingerir todo o volume prescrito na mamadeira. O ideal seria levar em conta, também, critérios comportamentais como, sugar a sonda nasogástrica, apresentar reflexo de busca durante o contato pele a pele e permanecer no estado de alerta. Levase em consideração, ainda, as observações das mães e das enfermeiras (8). Com a observação adequada do prematuro, no momento da alimentação por via oral, com coordenação do ciclo sucção/ deglutição/respiração, aumento de peso diário, estabilidade fora da incubadora por alguns minutos, e outros sinais que foram descritos anteriormente, pode-se iniciar a sucção nãonutritiva no seio materno vazio, ocasião em que se observa a pega, a aderência ao seio com sucção presente em alguns minutos, e o desconforto respiratório, caso ocorra; isso também ajuda na produção láctea. Todo procedimento deve ser atentamente acompanhado pelo profissional de enfermagem. Um método muito recomendado e que ajuda constantemente é o Método Mãe Canguru, o qual dá segurança à mãe e incentiva o aleitamento materno precoce. O Método Mãe Canguru, no Brasil, é um programa sistematizado que reúne propostas de intervenções voltadas para o desenvolvimento da criança. Ele associa o controle dos estímulos ambientais aversivos à postura adequada do bebê. A participação das mães nos cuidados diários com o recémnascido e o contato pele a pele representam um diferencial no atendimento ao RNPT. O trabalho de suporte da equipe favorece a auto-confiança e a competência dos pais, permitindo interações mais positivas com o bebê. A proximidade materna, facilitada pelo contato pele a pele, contribui para o estabelecimento da amamentação em livre demanda, controle das habilidades fisiológicas, melhor organização nos ciclos do sono, além de uma melhor organização dos estados comportamentais, havendo, portanto, menos sinais de estresse. Esse método é fator de proteção para a amamentação exclusiva no momento da alta hospitalar (13-15). Com a realização do Método Mãe Canguru e iniciação da sucção não-nutritiva, fica mais fácil para a mãe e a equipe identificarem os sinais de fome do RNPT, pois ele se apresentará mais hipoativo, então, em seus momentos de maior atividade, aproveita-se para colocá-lo ao seio materno, iniciando a sucção nutritiva. O RNPT permanece mais sonolento do que acordado, dando sinais de fome só pelo choro. O estado de consciência interfere na alimentação, pois o bebê sonolento tem dificuldade em iniciar a sucção. Espera-se que nas primeiras tentativas ele apenas lamba o seio e aos poucos desenvolva seu próprio ritmo de mamar (4-9). Sabe-se que o posicionamento correto é importante para a técnica da amamentação. Algumas posições são mais indicadas para amamentar prematuros, pois com elas, a mãe consegue apoiar e controlar a cabeça e o pescoço do RN, permitindo uma pega correta, com transferência efetiva de leite e sem interferir na permeabilidade das vias aéreas superiores. Na primeira posição, a mãe fica sentada e apóia o corpo do RN no seu antebraço, segurando sua cabeça, enquanto as pernas dele ficam sob o braço materno, como se ela estivesse segurando uma bola de futebol americano. Na segunda, que é uma variante da posição tradicional, chamada posição invertida, enquanto a mãe está sentada, o RN é colocado contra o seu corpo, sendo segurado com o braço oposto ao seio que está sendo oferecido, e tendo sua cabeça apoiada nas mãos maternas. A utilização de travesseiros para elevar o RN e apoiar os braços é indicada nos dois casos. A posição de cavaleiro, com o RN sentado sobre a perna da mãe e com o corpo de frente para o dela, permitindo que a cabeça fique em um nível pouco superior ao da mama, também é recomendada (8). Para avaliar a quantidade de leite ingerida em cada mamada, pode-se utilizar a medida da variação do peso do RNPT, antes e depois da amamentação ao seio, considerando que a diferença no peso da criança seria igual ao volume de leite consumido por ela. O uso de balanças eletrônicas para essa avaliação, como forma de quantificar a ingestão de leite materno e adequar o manejo da lactação nesses RN, tem sido recomendado. O uso do peso como parâmetro de avaliação do volume ingerido não deve ser um critério utilizado rotineiramente e sim nos casos especiais. É importante observar a curva de peso e crescimento para avaliar o adequado desenvolvimento nutricional do bebê prematuro. Eles devem ser pesados diariamente e terem o perímetro cefálico e estatura medidos semanalmente (3,8-9). A transição para a amamentação ao seio é caracterizada como satisfatória quando o bebê acorda para as mamadas, demonstra hidratação adequada e ganha peso sem suplementação, bem como quando a mãe pode identificar a sucção nutritiva e o ato de engolir do bebê, e está confiante em sua habilidade de amamentá-lo em casa (10). A partir daí, cabe à equipe de enfermagem manter o incentivo à amamentação exclusiva e manter uma assistência qualificada até a alta hospitalar. CONCLUSÃO A amamentação do RN pré-termo precisa ser bem conhecida e abordada pela equipe de enfermagem, devido a 21

6 ele ter necessidades e restrições diferentes dos nascidos a termo, como é o caso das nutricionais e fisiológicas, que envolvem a adaptação à vida extra-uterina. A orientação à mãe, inteirando-a dos cuidados ao RNPT, está efetivamente comprovada para o sucesso da amamentação, e isso é de inteira responsabilidade da equipe de enfermagem. O manejo da alimentação alternativa envolvendo a NPP, a sonda orogástrica, a nasogástrica, o copinho e a mamadeira, também tem relação direta com os cuidados de enfermagem, bem como a orientação aos pais, principalmente à mãe, com o que ocorre ao seu filho nessa fase, antes de ser realizado o ato de amamentar. Conhecendo a importância do seu leite e o processo que seu filho percorrerá, procurará manter a sua lactação a partir da ordenha mamária, e com ajuda da equipe de enfermagem. Mantida a lactação, a mãe terá condições de amamentar exclusivamente o seu filho quando ele estiver preparado, e isso dependerá dela mesma e da observação da equipe de enfermagem. A partir daí, com o RNPT podendo ser amamentado, a enfermagem acompanhará o processo, orientando o posicionamento correto e observando os sinais de sucesso da sucção nutritiva, como o ganho de peso adequado, através da curva de crescimento e desenvolvimento. Com uma equipe de enfermagem atualizada sobre o assunto, realizando um trabalho em equipe, é possível que essa assistência promova uma amamentação precoce ao prematuro, evitando agravos e internações futuras. REFERÊNCIAS 1. Delgado SE, Halpern R. Amamentação de prematuros com menos de 1500 gramas: funcionamento motororal e apego. Pró-Fono Rev Atual Cient 2005; 17(2). 2. Javorski M, Caetano LC, Vasconcelos MGL, Leite AM, Scochi CGS. As representações sociais do aleitamento materno para mães de prematuros em unidade de cuidado canguru. Rev Latino-am Enfermagem 2004; 12(6). 3. Tamez RN, Silva MJP. Enfermagem na UTI Neonatal - assistência ao Recém-nascido de alto risco. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Branco EG. Aleitamento materno X Aleitamento artificial em recém-nascido prematuro. São Paulo; Júnior JSC, Martinez FE. Dilemas nutricionais no prétermo extremo e repercussões na infância, adolescência e vida adulta. J Pediatr 2005; 81(1). 6. Rodrigues VLC. Neonatos de alto risco. Itajaí; Ribeiro EM. À procura de uma nutrição ideal para recémnascidos prematuros extremos. Pediatr Mod 2000; 36(7). 8. Nascimento MBR, Issler H. Aleitamento materno em prematuros: manejo clínico hospitalar. J Pediatr 2004; 80(5). 9. Carvalho MR, Tamez RN. Amamentação: bases científicas para a prática profissional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Silva MHA, Scochi CGS, Kokuday MLP, Sprioli LMD, Netto KAS. Alimentação do bebê prematuro e de muito baixo peso ap nascer: subsídios para a assistência de enfermagem em berçário. Pediatr Mod 2000; 36(5). 11. Serra SOA, Scochi CGS. Dificuldades maternas no processo de aleitamento materno de prematuros em uma UTI Neonatal. Rev Latino-am Enfermagem 2004; 12(4). 12. Matuhara AM, Naganuma M. Impacto de um manual instrucional sobre o aleitamento materno de recémnascidos pré-termo em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. J Pediatr Penalva O, Schwartzman JS. Estudo descritivo do perfil clínico-nutricional e do seguimento ambulatorial de recém-nascidos prematuros atendidos no Programa Método Mãe-Canguru. J Pediatr 2006; 82(1). 14. Andrade ISN, Guedes ZCF. Sucção do recém-nascido prematuro: comparação do Método Mãe-Canguru com os cuidados tradicionais. Rev Bras Saúde Matern-Infant 2005; 5(1). 15. Venâncio SI, Almeida H. Método Mãe-Canguru: aplicação no Brasil, evidências científicas e impacto sobre o aleitamento materno. J Pediatr 2004; 80(5). 22