CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL CELIA MARY VAZ NASCIMENTO
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- Sebastiana Batista Botelho
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1 CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL CELIA MARY VAZ NASCIMENTO A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO DE FOBIA SOCIAL São Paulo 2013
2 CELIA MARY VAZ NASCIMENTO A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO DE FOBIA SOCIAL Trabalho de conclusão de curso de Especialização. Área de concentração: Terapia Cognitivo- Comportamental Orientador: Prof.ª Ms. Eliana Melcher Martins Coorientador: Prof.ª Dra. Renata Trigueirinho Alarcon São Paulo 2013
3 NASCIMENTO, Celia Mary Vaz. A Eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Fobia Social f : il. color. + CD-ROM Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC) Orientação: Profª. Msc Eliana Melcher Martins Coorientação: Profª. Dra Renata Trigueirinho Alarcon 1. TERAPIA COGNITIVA. 2. TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL..3. LIVRO IMPRESSO. 4.E-BOOK. I. Nascimento, Celia Mary Vaz. II. Martins, Eliana Melcher, orient III. Alarcon, Renata Trigueirinho. coorient. IV. Título.
4 Penso que só há um caminho para a ciência ou para a filosofia: encontrar um problema, ver a sua beleza e apaixonar-se por ele; casar e viver feliz com ele até que a morte vos separe a não ser que encontrem um outro problema ainda mais fascinante, ou, evidentemente, a não ser que obtenham uma solução. Mas, mesmo que obtenham uma solução, poderão então descobrir, para vosso deleite, a existência de toda uma família de problemas-filhos, encantadores ainda que talvez difíceis, para cujo bem-estar poderão trabalhar, com um sentido, até ao fim dos vossos dias. Karl Popper
5 AGRADECIMENTOS À vida, pela concessão do espaço para realizar meus sonhos e ideais, pelo espírito forte de luta e pela sabedoria de ter aceitado a vida como ela me foi dada. Agradeço, em especial, os professores pela dedicação em me incentivar ao aprendizado constante em relação aos objetivos traçados pelo curso e a pratica em educação. A todos que direta ou indiretamente contribuíram nesta caminhada.
6 RESUMO A Fobia Social está presente na sociedade e representa um problema grave de saúde mental com características incapacitantes em suas diferentes formas de apresentação. A motivação desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais às exigências da atualidade, uma vez que esta técnica é validada através de evidências empíricas, podendo vir a ser um recurso a favor. O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão nas principais bases de dados da psiquiatria e psicologia de artigos sobre a terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social, com foco nas principais técnicas empregadas e nos efeitos obtidos. A revisão demonstrou que as técnicas principais do tratamento com terapia cognitivo comportamental para a fobia social foram: a reestruturação cognitiva e a terapia de exposição. Todos os estudos analisados evidenciaram que o tratamento da fobia social por meio da terapia cognitivo comportamental produziu efeitos terapêuticos superiores aos esperados e, consequentemente, deram aos pacientes uma expectativa de melhores dias e felicidade livrando se da ansiedade objetivo dos profissionais atuantes no tratamento, o que conclui que a terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado eficaz para o tratamento da fobia social. Palavras-chave: fobia social; tratamento; terapia cognitivo-comportamental.
7 ABSTRACT Social phobia is present in society and represents a serious mental health disabling features in its different manifestations. The motivation for this research came the understanding that CBT has demonstrated ability to adapt to increasing demands of today, since this technique is validated by empirical evidence and could be an asset in favor. The aim of this study was to review the main databases of psychiatry and psychology articles on cognitive-behavioral therapy in the treatment of social phobia, focusing on key techniques employed and the results obtained. The review showed that the main techniques of treatment with cognitive behavioral therapy for social phobia were cognitive restructuring and exposure therapy. All studies analyzed showed that the treatment of social phobia using cognitive behavioral therapeutic effects produced higher than expected and, consequently, gave patients an expectation of better days and happiness ridding yourself of anxiety goal of working professionals in the treatment, which concludes that cognitive behavioral therapy has proven effective for the treatment of social phobia. Keywords: social phobia treatment, cognitive behavioral therapy
8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO METODOLOGIA RESULTADOS Visão Geral da Fobia Social Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) Técnicas utilizadas na TCC Revisão da Literatura DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 29
9 7 1 INTRODUÇÃO O mundo vive transformações constantes e estas afetam todos os viventes. Cada vez mais a dificuldade de lidar com as mudanças levam a insegurança, a angústia, estresse e podem culminar em fobia social, caracterizada como um problema psiquiátrico crônico, relacionado a significativo comprometimento funcional, e consequentemente causando perturbações em suas formas mais graves. Conforme Leahy (2011), vivemos na era da ansiedade. Ela está mais presente que o índice de depressão, mas não é tão estudada quando a depressão, portanto é algo muito sério e tem grande impacto na vida dos portadores, pois diferentemente de outras doenças mais modestas, é uma condição que causa impactos graves sobre a saúde e o bem estar, em termos gerais. A fobia social tem sido considerada conforme o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais DSM-IV-TR- da Associação Psiquiátrica Americana (2002), um grave problema de saúde mental pela sua alta prevalência e pelas incapacidades no desempenho e nas interações sociais. Conforme os critérios diagnósticos do DSM-IV (American Psychiatric Association - APA, 1994), os indivíduos com fobia social manifestam um medo excessivo, constante e incongruente de serem vistos, agindo de forma humilhante ou embaraçosa - pela manifestação da ansiedade ou de comportamento inadequado e consequentemente a reprovação por parte dos outros. Os índices de ansiedade geral aumentaram exponencialmente nos últimos 50 anos, transformando a sociedade em uma realidade de pessoas muito nervosas. Apesar de tantas evoluções, do conforto material e da segurança, o nível de conexão social, estreitamento dos laços com outras pessoas passaram a ser menos estáveis e previsíveis. Cada vez mais as pessoas vivem sozinhas, com famílias divididas e dispersas, aumento de crimes e terrorismo, globalização e competição econômica que culmina na diminuição da segurança nos empregos, contribuindo para uma vida mais insegura e, consequentemente, o senso de autoconfiança deu espaço ao sentimento de controle excessivo impactando na felicidade (Leahy, 2011).
10 8 Segundo a Associação Americana de Psiquiatria, a fobia social ou transtorno de ansiedade social pode ser classificado em duas categorias: o generalizado e o circunscrito. A primeira é a mais irracional, pois os indivíduos sofrem de ansiedade grave e de maior comprometimento, relacionado a uma série de situações tais como desempenho em público, interações sociais que implicam participar de pequenos grupos, festas, iniciar conversas, etc. A segunda restringe-se a uma ou duas circunstancias de desempenho tais como, falar em público, escrever ou comer na presença de outras pessoas (DSM-1V, 2002). São múltiplos fatores relacionados à etimologia da doença. Há estudos que sugerem elementos predisponentes ou de origem possíveis, com base em estudos observacionais, tais como: inibição comportamental em bebês e crianças pequenas, baixos escores de extroversão, neuroticismo, timidez na infância, experiências traumáticas condicionadoras, pais com transtorno evitativo de personalidade, familiares com transtornos de ansiedade, com taxa de herdabilidade estimada em 30% (Picon & Knijnik, 2004, p. 226). Há uma classificação entre os fóbicos sociais que tendem estar inclusos em um subtipo generalizado (temor das circunstâncias de interação social e de desempenho, tais como estabelecer conversações, falar com superiores, participar de festas, relacionar-se com pessoas do sexo oposto) e em um subtipo mais circunscrito (temor em desempenhar ações numa situação pública, como por exemplo, comer ou assinar na presença de outras pessoas). Essas situações tendem a interferir na qualidade de vida dos indivíduos fóbicos sociais, levando-os a desistência escolar prematura, ausência de habilidade social, desprazer no relacionamento com amigos e lazer, desemprego constante, frequência em universidades geralmente baixa e, em casos extremos, o sujeito se isola socialmente (Picon,2006). Na busca de minimizar este quadro incapacitante, faz-se necessária uma abordagem de tratamento que colabore para uma auto avaliação com objetivo de com que as pessoas revejam os seus medos irracionais e passem a ter comportamentos de enfrentamento. Atualmente, a terapia cognitivo-comportamental é a psicoterapia que se apresentou mais eficaz e com efeitos terapêuticos duradouros, o que tem instigado a atenção dos pesquisadores e clínicos no
11 9 tratamento da fobia social, dentre os tratamentos psicológicos, (Lincon et al. 2003; Otto, 1999; Dyck; 1996; Butler et. al., 1984, citados por Del Rey & Pacini, 2005, p.232). Segundo Ito et al. (2008), o tratamento psicoterapêutico da fobia social é essencial e deve estar sempre incluso no tratamento. A terapia cognitivocomportamental (TCC) é a técnica mais eficiente nesses casos, porque essa abordagem é de natureza educativa e age no centro dos sintomas fóbicos. A TCC se faz através de discussões práticas com o terapeuta nas sessões e tarefas de casa. O tempo do tratamento se dá de 12 a 16 sessões, que podem ser em grupo ou individual, tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro. Uma anamnese detalhada permite que as necessidades específicas de cada caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as informações que o paciente necessite sobre seu diagnóstico e tratamento sejam abordados. Neste momento a necessidade de associação com remédios e a importância da inclusão da família no tratamento devem ser abordadas. O esclarecimento e orientação familiar sobre como proceder diante das dificuldades na interação com o paciente são importantes no inicio do tratamento. A atuação é conjunta, quando Terapeuta e paciente definem juntos os propósitos do tratamento. Geralmente, incluem a redução da ansiedade antecipatória, dos sintomas fisiológicos próprios da ansiedade, dos pensamentos negativos que mantêm as crenças disfuncionais, da esquiva fóbica e melhora das habilidades sociais (Ito et al. 2008). Conforme Ito et al. (2008) nestes casos na TCC as principais técnicas utilizadas são a prática das habilidades sociais e da assertividade, cujo objetivo é aumentar o conjunto de comportamentos do paciente, reduzindo assim, a passividade e a sensação de incapacidade ou de raiva em situações sociais. As dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas, incluem iniciar, firmas, manter e finalizar uma conversa; focar e manter o interesse no assunto; mudar o assunto caso necessário, tolerar silêncios, manter e estabelecer amizades. Comumente, a fobia social é vista como uma característica clínica capaz de adotar graus de comprometimento muito variáveis. Há tendência a confundir
12 10 sintomas restritos com uma timidez excessiva, o que não deve ser menosprezado. Se detectada precocemente há maiores condições de prevenir as consequências prestando-se especial atenção aos portadores, principalmente às crianças e adolescentes. A detecção dos problemas, principalmente no meio escolar e a orientação familiar devem ser inseridas na abordagem clínica. A principal estratégia terapêutica consiste no tratamento psicológico pertinente, associado ou não a medicamentos (Del Rey, 2006). A Fobia Social está presente na sociedade e representa um grave problema de saúde mental com características incapacitantes em suas diferentes formas de apresentação. A motivação desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais às exigências da atualidade, uma vez que esta técnica é validada através de evidências empíricas, podendo vir a ser um recurso favor. O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temática das fobias sociais e avaliar qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz.
13 11 2 OBJETIVO O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais, analisar as morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende a ser mais eficaz.
14 12 3 METODOLOGIA O estudo foi realizado por meio de revisão bibliográfica da literatura. Os artigos foram identificados nas seguintes bases de dados: Scielo, Lilacs, Medline e Pubmed. Foi pesquisada a combinação das seguintes expressões: (Fobia Social OR social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral therapy OR CBT). Os critérios de inclusão dos artigos foram idioma: português e inglês; estudospiloto e estudos de caso especificamente sobre as técnicas e/ou os efeitos da TCC na fobia social, e no período de publicação entre 2005 e Os critérios de exclusão foram: estudos abrangendo outros transtornos e a abordagem medicamentosa. Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados, 142 que abordavam sobre a opção da TCC no tratamento e outras intervenções, foram selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos critérios propostos, pois muitos são revisão de literatura. A pesquisa foi estendida para periódicos e livros selecionados pelos descritores e também para as referencias bibliográficas indicadas no curso.
15 13 4 RESULTADOS 4.1 Visão Geral da Fobia Social O DSM-IV-TR- da Associação Psiquiátrica Americana (2002), caracteriza a fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstâncias sociais ou de desempenho, onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou embaraço, além do medo de ser observado, julgado e humilhado pelos outros. Os temores relacionados à exposição referem-se ao medo do ridículo, dizer tolices, ser notado por outras pessoas, relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto, estar no centro das atenções, escrever, comer ou beber em público, falar ao telefone e usar banheiros públicos (APA, 2002). Essas situações, quando não podem ser contidas, frequentemente vêm acompanhadas de uma ansiedade exacerbada, com sintomas como palpitação, tremor, rubor, sudorese, tensão muscular e diarréia. São frequentes também, sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situação, esquivar-se do objeto temido, ansiedade antecipatória excessiva quando perto do objeto ou situação em questão; inexistência de sintomas ansiosos quando afastado da situação fóbica (Nardi, 2000). Segundo Picon (2006), os indivíduos fóbicos sociais possuem uma diminuição da qualidade de vida, desistência escolar prematura, ausência de habilidades sociais, desagrado no relacionamento com amigos e lazer, taxa de desemprego alta, presença baixa em universidades e isolamento social do sujeito, nos casos mais graves. Estima-se alta predominância de distúrbio de ansiedade social na população, sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade. Entre 5% e 13% da população geral apresentam sintomas de fobia social que resultam em diferentes graus de incapacidade e limitações sociais e ocupacionais (Nardi, 2000; Book & Randall, 2002; Picon, 2006). A ansiedade clínica é muito mais grave que a tendência comum às preocupações correntes. São conhecidos seis transtornos de ansiedade: fobia específica, transtorno de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia
16 14 social e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Os seis transtornos de ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas, mas todos vêm do mesmo tipo de instinto de sobrevivência fundamental. Apesar dos nomes diferenciados, não são isolados, e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - às vezes todos. Os tratamentos mais eficazes são feitos "sob medida", de acordo com o distúrbio específico. (Leahy, 2011) Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social O transtorno de ansiedade social causa inércia, limita atividades e condena à solidão quem sofre do problema. Medo do julgamento, principalmente em situações como reuniões no trabalho, festas, aparição, encontros sentimentais; comer na presença de outras pessoas ou usar banheiros públicos torna-se uma angústia. Os sintomas são de paralisia ou extrema tensão, preocupação obsessiva com interações e propensão ao isolamento e à solidão. O transtorno é frequentemente acompanhado pelo uso de drogas e álcool. Aproximadamente 15% das pessoas têm esse problema, em algum grau. (Leahy, 2011). Para esse autor há formas de minimizar este estado de ansiedade, onde propõe a revisão de crenças e verdades absolutas, o entendimento e aceitação das situações de ansiedades e a substituição por novos jeitos de pensar e agir. Em vez de tentar esquivar-se da angústia e deixar-se levar pela fantasia o que mantém o desconforto é mais eficiente cercar-se de informações e impor-se desafios graduais. Como segue: a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e não os sentimentos - para fazer previsões; trate sensações de - e se tal coisa acontecer - como parte de sua imaginação; prefira probabilidades a possibilidades); b) Normalize as consequências (os alarmes falsos não correspondem à realidade; ninguém morre por obsessões, pânico, preocupação ou medo); c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento mágico mantém ansiedade: desista dele e pense racionalmente; você é capaz de resolver problemas na vida real) e;
17 15 d) Admita e assuma o mal-estar (não espere até o momento de ficar pronto; aceite riscos razoáveis e gradativos; suporte o desconforto, pois ele tende a diminuir). Utilizando estas orientações, há possibilidade de melhoria da qualidade de vida do indivíduo e, mais importante, faz a pessoa que sofre de ansiedade desacreditar que toda sua preocupação é absolutamente necessária e, portanto, deixará de despender muita energia na tarefa de prestar atenção o tempo todo ao que vem da mente (como posso evitar isso, como posso aproveitar melhor aquilo, como posso resolver aquele outro). E passará a conduzir a uma existência melhor, evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados, deixe de prejudicar o sono, não limitando as opções de vida e clareando perspectivas futuras, levando o ser humano a viver de maneira mais saudável e com melhora da autoestima. Numa visão geral do processo e da experiência em relação à fobia social tem uma relação, sob o ponto de vista evolutivo, com o cérebro humano (em particular a amígdala) que está programado para detectar perigos eminentes, permitindo reagirlhes de uma forma tão rápida quanto possível, de modo a assegurar a própria sobrevivência. Nas perturbações da ansiedade, por exemplo, verifica-se igualmente a presença de uma percepção de ameaça, ou de sinais de perigo, com consequente resposta de ativação emocional. Esta resposta emocional está ligada a processos avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo, sendo responsável por compelir o indivíduo a lidar com tal percepção, em face de certo tipo de estímulos, amiúde com a ocorrência de cognições, crenças e sistemas de significações (Clark & Beck, 2010). Portanto, conforme Ruppert (2003), o tratamento adequado se inicia com a identificação e distinção dos quadros de timidez (inexistência de sofrimento e prejuízo). Seguido da avaliação das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno, com ênfase em outros transtornos de ansiedade, depressão, abuso de álcool e de substâncias psicoativas. Definido o diagnóstico, a escolha terapêutica adequada deve ser aplicada. O aumento no número de opções de tratamento farmacológico e psicoterápico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social, nas duas últimas décadas. Assim, a TCC associada aos psicofármacos apresentam eficácia
18 16 em um curto período de tempo. A definição do tratamento implica na disponibilidade do local determinado, a motivação e preferência dos pacientes e os custos associados (Ruppert, 2003). 4.2 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) A Terapia Cognitiva é ainda jovem e está em constante estudo para aprimorarse.. Surgiu na década de 50, em 1956, quando o precursor Aaron Beck realizou um trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanalíticos acerca da depressão. O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma ampla gama de transtornos psicológicos. Há formas diferentes de conceituação, os termos terapia cognitiva (TC) e o termo genérico terapia cognitivo comportamental são usados com frequência como sinônimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo. O termo TCC também é utilizado para um grupo de técnicas nas quais há uma combinação de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais. A TCC é usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padrão quanto combinações teóricas de estratégias cognitivas e comportamentais. Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964), sendo uma psicoterapia breve, estruturada, orientada para o presente, para a solução de problemas e modificação de comportamentos e pensamentos disfuncionais. O êxito se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de psicopatologia e psicoterapia ter um tripé onde: baseia-se na construção de uma teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem psicoterápica; pesquisas nas bases empíricas para a teoria; e condução de estudos empíricos para testar a eficácia da terapia (Knapp e Beck 2008). O principal objeto de estudo da teoria cognitiva é a natureza e a função dos aspectos cognitivos, isto é, processamento de informação atribuindo significado a algo ou alguma coisa. Portanto, caracteriza a natureza de conceitos (resultados de processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que, se ativados dentro de contextos específicos, caracterizam-se como disfuncionais ou
19 17 mal adaptados. Outro objetivo implica em fornecer estratégias capazes de retificar estes conceitos idiossincrásicos (Bahls, 1999 e Beck & Alford, 2000). Conforme Beck (1998), a terapia cognitivo comportamental é uma forma específica de psicoterapia onde ressalta a importância dos processos cognitivos no entendimento e no tratamento de vários transtornos mentais. A terapia cognitiva é trabalhada para ter uma duração curta e apóia-se em uma teoria composta por 10 axiomas formais, que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicações na prática clínica. Em 2000, Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria sólida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e coerentes. Estes axiomas têm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na utilização, inicia com a importância do significado para a ativação de estratégias de adaptação, possibilitando uma interação no conteúdo cognitivo, alertando para as distorções que tendem a vulnerabilidade. A seguir os axiomas da teoria que orienta a TCC. 1) A principal via do funcionamento ou da adaptação psicológica baseia-se nas estruturas de cognição com significado, chamadas esquemas. Significado refere-se à análise da pessoa sobre um determinado contexto com o self. 2) A função da atribuição de significado (tanto a nível automático como deliberativo) é controlar os vários sistemas psicológicos (p.ex., comportamental, emocional, atenção e memória). Portanto, o significado ativa estratégias para adaptação. 3) As influências entre sistemas cognitivos e outros sistemas são interativas. 4) Cada categoria de significado tem implicações que são traduzidas em padrões específicos de emoção, atenção, memória e comportamento. Isto é denominado especificidade do conteúdo cognitivo. 5) Embora os significados sejam construídos pela pessoa, em vez de serem componentes preexistentes da realidade, eles são corretos ou incorretos em relação a um determinado contexto ou objetivo. Quando ocorre
20 18 distorção cognitiva ou pré-concepção, os significados são disfuncionais ou mal adaptativos (em termos de ativação de sistemas). As distorções cognitivas incluem erros no conteúdo cognitivo (significado), no processamento cognitivo (elaboração de significado), ou ambos. (Beck e Alford, 2000). 6) Os indivíduos são predispostos a fazer construções cognitivas falhas específicas (distorções cognitivas). Estas predisposições a distorções específicas são denominadas vulnerabilidades cognitivas. As vulnerabilidades cognitivas específicas predispõem as pessoas a síndromes específicas; especificidade cognitiva e vulnerabilidade cognitiva estão inter-relacionadas; 7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construídos em relação ao self, ao contexto ambiental (experiência) e ao futuro (objetivos), que juntos são denominados de tríade cognitiva. Cada síndrome clínica tem significados mal adaptativos característicos associados com os componentes da tríade cognitiva. Todos os três componentes são interpretados negativamente na depressão. Na ansiedade, o self é visto como inadequado (devido a recursos deficientes), o contexto é considerado perigoso e o futuro parece incerto. Na raiva e nos transtornos paranóides, o self é visto como sendo maltratado ou abusado pelos outros e o mundo é visto como injusto e em oposição aos interesses da pessoa. A especificidade do conteúdo cognitivo está relacionada desta maneira á tríade cognitiva (Beck e Alford, 2000). 8) Há dois níveis de significado: (a) o significado público ou objetivo de um evento, que pode ter poucas implicações significativas para um indivíduo; e (b) o significado pessoal ou privado. O significado pessoal, ao contrário do significado público, inclui implicações, significação ou generalizações extraídas da ocorrência do evento. O nível de significado pessoal corresponde ao conceito de "domínio pessoal". 9) Há três níveis de cognição: (a) o pré-consciente, o não intencional, o automático (pensamentos automáticos); (b) o nível consciente; e (c) o
21 19 nível metacognitivo, que inclui respostas "realísticas" ou "racionais" (adaptativas). Estas têm funções úteis, mas os níveis conscientes são de interesse primordial para a melhora clínica em psicoterapia (Beck e Alford, 2000). 10) Por fim, os esquemas evoluem para facilitar a adaptação da pessoa ao ambiente e são neste sentido estruturas telenômicas. Portanto, um determinado estado psicológico (constituído pela ativação de sistemas) não é nem adaptativo nem mal adaptativo em si, apenas em relação ao contexto do ambiente social e físico mais amplo no qual a pessoa está. Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem uma visão de elementos estáticos, evoluindo conforme o surgimento de novas evidências, visto que a teoria cognitiva pertence às teorias construtivistas, onde o homem é visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e, assim, um construtor da sua própria realidade, uma vez que a forma como ele interpreta sue mundo determinará o modo do seu comportamento (Beck e Alford, 2000). Conforme Beck (1998), a denominação TCC ocorre porque constituem uma integração de conceitos e técnicas cognitivas e comportamentais. Cada vez mais vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiátricos. Durante os anos de pesquisa, foram estudadas e testadas várias formas de tratamento na TCC. As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem predominantemente cognitiva ou comportamental. Apesar das diferenças quanto aos objetivos e às técnicas utilizadas, Dobson e Block (1988) identificaram três premissas básicas partilhadas pela TCC: a) A atividade cognitiva afeta o comportamento: esse conceito retoma a noção básica do modelo mediacional de Tolman e suas inferências clínicas são evidentes, uma vez que alterações cognitivas levariam a alterações comportamentais; b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada: os terapeutas cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas têm acesso às suas próprias cognições e, assim, são aptos a modificá-las.
22 20 c) A mudança de comportamento desejada pode ser afetada pela mudança cognitiva: pela ótica mediacional, os terapeutas cognitivo comportamentais alegam que, além da mudança nas contingências de reforçamento, as modificações ao nível cognitivo, atuariam como métodos alternativos efetuando mudanças comportamentais e evidenciam os procedimentos que levam em conta tal processo. Tal evidência é, muitas vezes, citada como um diferencial. Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo pressuposto teórico, isto é, mudanças terapêuticas acontecem conforme ocorrem mudanças nos modos disfuncionais de pensamento. Nesta ótica, considera-se o mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos, positivos e neutros, todavia a avaliação cognitiva que o indivíduo faz destes acontecimentos é o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de sentimentos e comportamentos. Desta forma, a TCC da uma grande ênfase aos pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls, 1999). De acordo com Knapp (2004), todos os experimentos comportamentais têm um elemento cognitivo e a modificação das distorções cognitivas se dá também por meio das técnicas comportamentais. Sabe-se que o objetivo das técnicas ou intervenções comportamentais é aumentar o comportamento positivo enquanto diminui o negativo. Sendo assim subentende-se que o engajamento em um comportamento traz resultados positivos, aumenta a autoeficácia do indivíduo e estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos Técnicas utilizadas na TCC As técnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem psicoeducação, relaxamento muscular progressivo, treinamento de habilidades sociais, exposição imaginária e ao vivo, vídeo, feedback, analise de custo beneficio e reestruturação cognitiva (Ruppert, 2003). A seguir algumas destas técnicas: As técnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas fisiológicos antes ou durante episódios fóbicos temidos, são relativamente recentes, e compreendem um processo psicofisiológico, visto que o fisiológico e o psicológico
23 21 interagem. Basicamente, compreendem duas modalidades: exercícios de respiração, onde o paciente é orientado a respirar de forma ritmada, com inspirações e expirações profundas e diafragmáticas; e treino de relaxamento, no qual o paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes, buscando conforto e bemestar. A técnica é apresentada ao paciente pelo terapeuta, com o objetivo de treinálo para executá-la nos momentos de crise, podendo ser amplamente utilizada em situações tais como inibição da ansiedade, tratamentos de psicóticos, manejo da dor, preparação de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha; Feilstrecker; Hatzenberger, 2003). A técnica de exposição ou dessensibilização sistemática compreende basicamente em colocar o paciente, gradualmente, à situação de medo, através de imagem ou ao vivo. Antes disso, é imprescindível formar junto com o paciente uma lista hierárquica de medos, com o objetivo de dimensionar, da melhor forma possível, tanto para o paciente como para o terapeuta, quais serão os níveis de ansiedade a serem enfrentados. Elaborar com o paciente uma lista de das situações de medo é o primeiro passo, seguindo o item que causa menos ansiedade ao item que causa mais ansiedade e desconforto. As principais situações no tratamento da fobia social são falar diante de um grande público, comer e beber em público, conversar com outras pessoas, etc. No exercício inicial do tratamento com exposição, os momentos são enfrentados na presença do terapeuta. Após a exposição repetida e prolongada e quando a situação não causar mais altos níveis de ansiedade e desconforto, passa-se ao próximo item da lista de situações problemáticas (LincolnI & Cols, 2003). A técnica de reestruturação cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente as crenças irracionais ou disfuncionais, transformando-as ou substituindo-as por outras mais adaptativas. A técnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos antes da situação social como naqueles acometidos durante e após a situação de medo. Nesta perspectiva de tratamento, as técnicas de exposição aplicam-se muito mais para eliciar as cognições negativas do que para acostumar à ansiedade criada pela situação social. Os pacientes com fobia social são instruídos a reconhecer estes pensamentos, aplicar o teste da realidade e retificar os conteúdos distorcidos e as crenças disfuncionais subjacentes. Esta redefinição e retificação das cognições distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava
24 22 negativamente uma situação, menosprezando sua capacidade de enfrentamento da mesma situação. Vários estudos mostram que a reestruturação cognitiva é um método eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada conjuntamente com técnicas de exposição (Lincoln & Cols, 2003). O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado, planejado de forma específica para cada caso (Picon, 2011). Um dos focos será auxiliar o indivíduo a reconhecer suas deficiências nas habilidades sociais e entender quais os comportamentos que não estão ajustados. O TSH abrange diferentes componentes tais como: exposição gradual e sistemática a situações sociais de medo, com diminuição do nível de ansiedade, modelação, dramatização (prepara o paciente para situações sociais que são críticas para ele) (Caminha; Feilstrecker; Hatzenberger, 2003). O emprego de técnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido proposto para pacientes com fobia social, com manifestação ou não de dificuldade nas habilidades sociais, pois a eficácia deste recurso tem reduzido significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln & Cols, 2003). A técnica de análise de custo-benefício pode auxiliar o paciente numa análise crítica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento e/ou comportamento. Auxilia o paciente no processo de revisão dos seus pensamentos e comportamentos, colocando-os em sua própria balança, ou seja, o terapeuta/at não emitirá julgamentos. Este método estimula o paciente a descobrir a motivação necessária para mudança do pensamento e/ou comportamento (Knapp, 2004). As técnicas têm suas premissas básicas e são fundamentais para o sucesso do tratamento, mas é necessário cada vez mais considerar os seguintes passos para a utilização desta ferramenta: conhecer e especificar o problema; criar soluções viáveis, avaliar o resultado de cada uma, adotar uma das soluções e colocá-la em prática, analisar os resultados; se necessário estabelecer mudanças e aplicá-las novamente. Pode ser usada em diversas situações, pois permitirá que o paciente lide de forma estruturada com o problema.
25 Revisão da Literatura A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados após as pesquisas, onde se descreve os métodos e técnicas utilizadas, o número de pacientes participantes, de sessões ocorridas e os resultados alcançados. Tabela 1 Resultados dos artigos revisados AUTOR/ANO MÉTODO/QUEIXA TÉCNICA/Nº PACIENTES/ SESSÕES RESULTADOS Del Rey & Pacini (2005) Paciente sexo feminino, 26 anos, fobia social. Dois meses de tratamento Queixa: medo severo de assinar seu nome em público. Utilizou somente a TCC com as técnicas de reestruturação cognitiva e a da exposição ao vivo. 1 paciente, com 8 sessões de 2 horas Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliações evidenciam que as técnicas de exposição ao vivo e a reestruturação cognitiva são eficazes no tratamento do medo de escrever em público. Furmark et al., (2005) Ensaio clínico Comparação da ativação cerebral de 18 pacientes com fobia social com um grupo de controle durante uma tarefa de falar em público. Utilizou a TCC com a técnica de reestruturação cognitiva associada à medicação. 18 pacientes, 12 sessões de 2hs. Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos, havendo uma diminuição da ativação de áreas como a amígdala, hipocampo e áreas corticais vizinhas. Del Rey, Beidel & Pacini (2006) Ensaio clínico Total de 17 pacientes: 8 tratados apenas com o treinamento de habilidades sociais (THS) e 9 tratadas com THS associada à reestruturação cognitiva. Tratamento com TCC com as técnicas Habilidades sociais e reestruturação cognitiva. 17 pacientes, com 8 sessões semanais de 2:30hs. Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinação de treinamento de habilidades sociais e reestruturação cognitiva (THS-RC) foram efetivos. Bell et al, (2012) Ensaio clínico comparar a eficácia da TCC comportamental informatizado (com um controle de lista de espera para o tratamento de pacientes com transtorno de ansiedade (fobia social, transtorno do pânico, transtorno de ansiedade generalizada) Tratamento com TCC, Técnica de exposição. Trabalho e Escala de Ajustamento Social avaliações escala de auto-relato foram realizadas no início e no término dos estudos. 37 pacientes, 12 sessões semanais. Este é um dos poucos estudos para investigar transtornos de ansiedade em pacientes de um serviço de atendimento secundário. Os resultados mostram que a TCC neste cenário tem o potencial e confirma os resultados de estudos anteriores de auto-referência ou as configurações de cuidados primários.
26 24 Pélissolo et al, (2012) Investigar a eficácia do programa, em um ensaio aberto realizado em 55 pacientes que sofrem de distúrbios de ansiedade social Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais critérios IV), com medo de corar. Programa de terapia de grupo, incluindo uma combinação de treinamento concentração e tarefas de casa e outras estratégias de segmentação da TCC para medo de corar. 55 pacientes, com 11 sessões semanais de 1:30hs. Outros sintomas além de corar, ansiedade social, assertividade, auto-estima, ansiedade, e depressão apresentaram melhora significativa após o tratamento e o efeito permaneceu estável em 3 meses de follow up. Del Rey, et al, (2008). Ensaio Clínico Total de 31 pacientes: 15 acompanhados pela TCCG em sessões semanais e 16 na lista de espera. Programa de TCC baseado no modelo de técnica de exposição e reestruturação cognitiva. 31 pacientes, com 12 sessões semanais de 2 horas. Comprovou-se melhoras superior ao final de 12 semanas, os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de espera. Nakao et al, (2005) Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados a medicamentos a (n=4), isoladamente, na perturbação obsessivo compulsiva, em termos neuroanatômicos. Tratamento associado com a TCC na técnica de reestruturação cognitiva e medicação. 10 pacientes, com 12 sessões de 1:30hs. Após os tratamentos combinados, verificou-se a melhora nos sintomas e existência de um decréscimo ao nível da ativação do lobo frontal, bem como de um aumento. McEvoy (2007) Ensaio clínico Total de 153 pacientes, O tratamento foi baseado na técnica de habilidade sociais e exposição. 153 pacientes, 7 sessões de 4 horas. Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social é eficaz dentro de clínicas de saúde mental comunitária. Antona & García- López (2008) Ensaio clínico Total de 85 pessoas, distribuídas aleatoriamente em 3 grupos, sendo que em cada um era aplicada um modalidade experimental. Tratamento com TCC com as técnicas: Treino em Habilidades Sociais, Respiração Diafragmática, Exposição, reestruturação cognitiva e Tarefas de Casa. 85 pacientes, 10 sessões de 2 horas. Todas as técnicas foram eficazes. Os resultados indicam um benefício global tanto na remissão da sintomatologia psicopatológica associada à fobia social, como no aumento da autoestima e assertividade. Berger, Hohl, & Caspar (Suíça, 2009) Ensaio clínico Total de 52 pacientes aleatoriamente distribuídos em um grupo de tratamento, tratados por 6 sessões e um grupo de lista de espera. Tratamento de TCC de com as técnicas de reestruturação cognitiva e exposição. 52 pacientes, 6 sessões de 2 horas. A aplicação das técnicas demonstraram diferenças significativas entre os dois grupos no pós-tratamento, o que comprova a eficácia da TCC.
27 25 Willutzki et al, (2012) Examinar a eficácia da TCC nos tratamentos de ansiedade social na avaliação de 2 anos e 10 anos de follow-up. Tratamento com a TCC com técnica de exposição. Os pacientes que receberam a TCC foram contactados após 2 anos (n = 51) e 10 anos (n = 27), respectivamente, e completou uma bateria de questionários de autorelato. resultados Foi comprovada a eficácia da TCC e que têm se mostrado eficazes ostratamentos para o transtorno de ansiedade social após longo prazo. 76 pacientes, com até 30 sessões, média de 24,6 sessões de 1:30hs. Oliveira, Maria Inês. (2011) Demonstrar o manejo do transtorno de ansiedade no serviço público, como uma possibilidade real de promoção da autonomia do sujeito a partir de intervenções cognitivo comportamentais. Tratamento com TCC, foram utilizadas técnicas, como a psicoeducação, a conceituação cognitiva, a reestruturação cognitiva, o teste de evidências, a análise das vantagens e desvantagens das tomadas de decisões e resolução de problemas. 1 paciente, 12 sessões de 2 horas. Foi comprovada a promoção de automonia no paciente, a TCC proporcionou uma série de recursos terapêuticos eficazes no tratamento diminuindo consideravelmente a ansiedade e tendo um desempenho superior nas atividades. Arana et al (2012) Demonstrar a eficácia do TCC em Fobia Social circunscrita, de um paciente de 22 anos de idade que apresentava graves problemas em avaliações orais na escola. O tratamento foi com a TCC, 12 sessões semanal, de 1 hora cada, utilizadas as técnicas de estruturação cognitiva. 1 paciente 12 sessões de 1 hora. Comprovada eficácia, ao final de 16 meses, houve redução drástica em sua ansiedade e depressão, também foi verificada uma melhora em auto-estima, ao término do tratamento, o paciente já não apresentava sintomas de Fobia Social.
28 26 5 DISCUSSÃO Esta amostra de estudos permite comprovar a eficácia da TCC nos tratamentos da Fobia Social, possibilitando que os pacientes conquistem avanços minimizando os sintomas e até mesmo eliminando-os. Com relação às técnicas empregadas, há muita similaridade nos estudos, sendo utilizadas: as de relaxamento em 06 estudos, treino em habilidades sociais em 4 estudos, tarefas de casa em 02 estudos e a exposição em 07 estudos. Uma vez que houve a utilização de mais que uma técnica por estudo, as mais utilizadas foram a reestruturação cognitiva, a exposição e a de relaxamento sucessivamente. Em relação a possibilidade e benefício da utilização de mais que uma técnica em conjunto, ficou enfatizado no estudo de Antona e García-López (2008), que associou três modalidades de combinação das técnicas sendo: exposição e reestruturação cognitiva empregadas em conjunto; a exposição seguida de reestruturação cognitiva e finalmente a reestruturação cognitiva seguida de exposição. Portanto não há limitação para o uso das técnicas que, na realidade, são ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma adequação ao caso e tratamento planejado. A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos (Antona & García-López, (2008); McEvoy (2007) e Pélissolo et al, (2012). Quanto ao tempo, a média de duração de tratamento foi de 7 e 12 semanas, com média de 2 horas de duração. Os transtornos tratados foram diversificadas como: estudos referentes a problemas com medo de falar em público; medo de assinar o nome em público, ansiedade no trabalho com prejuízo nas promoções; perturbação obsessivo compulsiva; transtorno do pânico, transtorno de ansiedade generalizada, todos com significativas melhoras. A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo. Isso evidencia que estar inserido em um grupo de tratamento pode criar alguns benefícios ao participante, uma vez que
29 27 aguça o sentimento de fazer parte de um grupo com características semelhantes as suas, possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante, apoiado e integrado em atividades sociais fora do seu âmbito cotidiano. Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades sociais, medo de falar em público e medo de assinar seu nome em público, as técnicas utilizadas foram de exposição ao vivo, onde consiste basicamente em expor gradualmente o paciente à situação temida, por imagem ou ao vivo e a reestruturação cognitiva, demonstrando que o desenvolvimento do pensamento racional e alternativo é essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos pacientes, sendo: (Del Rey & Pacini, (2005) e Furmark et al., (2005). Nos dois casos, o nível de ansiedade e sintomas da fobia social diminuíram bastante. Os pacientes, ao término do tratamento, já eram capazes de reestruturar os pensamentos distorcidos, controlar o nível de ansiedade e retomar a rotina diária, restabelecendo o nível de ansiedade e tendo condições de melhoria da qualidade de vida. Em dois estudos (Nakao et al., (2005) e Furmark et al., (2005), foram associados à medicação e as técnicas, o que a literatura indica é que não se substitui a medicação pela TCC, mas sempre que possível, associe as duas práticas para evitar a dependência e procurar uma autonomia frente a TCC. Em suma, a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido utilizada e tem demonstrado que há eficácia, tendo conquistado destaque dos pesquisadores, uma vez que além das eficazes técnicas cognitivas e comportamentais da própria terapia, o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a contribuir em muito com os pacientes com fobia social, pois age como uma forma de exposição e enfrentamento.
30 28 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia, segundo a literatura científica, constituem-se hoje como os principais tratamentos terapêuticos para os quadros de fobia social. A fobia social é um dos transtornos psicológicos mais prevalentes na população. O diagnóstico correto e tratamento adequado minimizam, se não todos, no mínimo os principais efeitos negativos, que esta grave condição de saúde mental, inflige a seus portadores. Considerou-se que é muito importante a definição prévia do conjunto de habilidades sociais dos indivíduos em geral, em especial os fóbicos sociais e ansiosos socialmente e, com isto, sugerir programas de tratamento efetivos que atendam, de uma forma mais direta e objetiva, as suas demandas interpessoais. Neste contexto a técnica mais utilizada foi a de reestruturação cognitiva. A técnica é aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situação social como naqueles que ocorrem durante e após a situação temida, que busca desafiar diretamente as crenças irracionais ou disfuncionais, modificando-as ou substituindoas por outras mais adaptativas, levando o paciente a um alívio e uma condição adequada de enfrentamento.
31 29 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Antona, C. J. & García-López, L. J. (2008). Repercusión de la exposición y reestructuración cognitiva sobre la fobia social. Rev. latinoam. psicol. 40(2), APA, American Psychiatry Association. Diagnostic and statistical of mental disorders. (DSM-IV). 4 ed. Washington, Arana, F. G. Fobia social como problema de alto perfeccionismo: estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual. Revista Argentina Clinica de Psicologia, vol. 11, n. 3, nov., p , Disponível em: Acesso em: setembro de Baptista, C. A. Estudo da prevalência do transtorno de ansiedade social em estudantes universitários. Dissertação de mestrado, Universidade de São Paulo, Programa de Pós-Graduação em Saúde Mental da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 111pp. Barlow, D. H. Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos (2 ed). Porto Alegre: Artmed. Beck, A. T., & Alford, B. A. O poder integrador da terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed Beck, Aaron T.; Knapp, Paulo. Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da terapia cognitiva. São Paulo: Revista Brasileira de Psiquiatria, 30, Supl II. p. s Disponível em: < Acesso em: 22 set Bell C.J.; Colhoun H.C.; Carter F.A.; Frampton C.M.. Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care. Aust N Z J Psychiatry; 46(7): , 2012 Jul. Book, S. W., & Randall, C. L. (2002). Social anxiety disorder and alcohol use. Alcohol Research & Health, 26(2), Caminha, Renato M.; Feilstrecker, Natália; Hatzenberger, Roberta. Técnicas Cognitivo-Comportamentais. In: Caminha, Renato M. et al. (Org.). Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais: teoria e prática. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.
32 30 Del Rey, G. J. F., Lacava, J. P. L., Cejkinski, A., e Mello, S. L. Tratamento cognitivocomportamental de grupo na fobia social: resultados de 12 semanas. Rev. psiquiatr. clín. 35(2), Del Rey, G. J. F.; Pacini, C. A. Medo de falar em público em uma amostra da população: Prevalência, impacto no funcionamento pessoal e tratamento. Psicologia: Teoria e Pesquisa, Brasília, v. 21, n. 2, p , Del Rey, Gustavo J. Fonseca and Pacini, Carla Alessandra. Terapia cognitivocomportamental da fobia social: modelos e técnicascognitive-behavioral therapy of social phobia: models and techniquesterapia cognitivo-comportamental de la fobia social: modelos y técnicas. Psicol. estud. 2006, vol.11, n.2, pp ISSN Dobson, K. S. & Block, L. (1988). Historical and philosophical bases of the cognitivebehavioral therapies. In K. S. Dobson (Ed.) Handbook of cognitivebehavioral therapies (pp. 1-38). New York: The Guilford Press. Falcone E. O.. O processamento cognitivo da ansiedade na fobia social. Rev Psiq Clin. 2001; 28: Fumark, T.; Tillfors, M.; Stattin, H.; Ekselius, L.; Fredrikson, M. Social phobia subtypes in the general population revealed by cluster analysis. Psychological Medicine, London, v. 30, n. 6, p , Nov Huppert J. D., Roth DA, Foa EB. Cognitive-behavioral treatment of social phobia: new advances. Curr Psychiatry Rep. 2003; 5 (4): Ito, Lígia M et al. Terapia cognitivo-comportamental da fobia social. Rev. Bras. Psiquiatr. 2008, vol.30, suppl.2, pp. s96-s101. ISSN Knapp, P. et al. Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, Knapp, Paulo. Principais técnicas. In: Knapp, Paulo et al. Terapia Cognitivo- Comportamental na Prática Psiquiátrica. São Paulo: Artmed p Lincoln, T. M., Rief, W., Hahlweg, K., Frank, M., Schroeber, B. & Fiegenbaum, W. Effectiveness of an empirically supported treatment for social phobia in the field. Behaviour Research and Therapy, 41(11),
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