TUBERCULOSE TEM CURA, PRECONCEITO TAMBÉM.

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1 TUBERCULOSE TEM CURA, PRECONCEITO TAMBÉM. Daniele dos Reis Lima 1 Kátia Kemia de Araújo Lima 2 Natiely de Araújo Silva 3 RESUMO: O presente artigo tem como objetivo esclarecer aos respectivos leitores sobre o que é tuberculose, como essa doença se manifesta, assim como as complicações que podem ser causadas se a mesma não for tratada corretamente, os meios de diagnósticos, tratamento e prevenção da tuberculose. O delineamento metodológico de estudo para a elaboração do presente artigo foi a pesquisa bibliográfica que mostrou que tuberculose é uma patologia infeccontagiosa cujo agente etiológico, ou seja, o causador da doença é o Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch. Porém estudos comprovam que esta doença pode ser causada também por ação de outras espécies de micobactériascomo asmycobacterium bovis, M. africanum e M. microti. Este estudo mostrou também que o aparecimento da tuberculose muitas vezes pode estar associado com uma co-infecção com outras doenças como a AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida). A TB pode acometer qualquer faixa de pessoas, porém estudos mostram uma preocupante incidência em grupos de risco, tais como, presidiários, moradores de rua, pacientes HIV positivos. Desta forma, pode-se considerar em qualquer caso independentemente do tipo de manifestação da doença, como se estiver ou não no grupo de risco, a tuberculose hoje, graças a constantes avanços na área da saúde, tem cura quando diagnosticado e tratado de forma correta e precoce e sendo seguindo a risca todo o cronograma de tratamento, visto que a tuberculose quando negligenciada, ou seja, não diagnosticada ou não tratada corretamente podem ter complicações graves e evoluir a óbito. PALAVRAS-CHAVE: Tuberculose. Diagnostico.HIV 1. INTRODUÇÃO: Tuberculose é uma patologia infec-contagiosa causada por uma bactéria que prejudica principalmente o pulmão. O seu agente etiológico, ou seja, o causador da doença é o Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK), que recebeu esse nome em homenagem ao seu descobridor, o bacteriologista alemão Robert Koch 4, em 1882, que a partir dessa épocacomeçou a pesquisar sobre a possível erradicação da doença. 1 Daniele Dos Reis Lima: Acadêmica do 2º Período do curso de Farmácia pela Faculdade São Paulo FSP. dani.reislima@hotmail.com.br. 2 Kátia Kemia De Araújo Lima: Acadêmica do 2º Período do curso de Farmácia pela Faculdade São Paulo FSP. katiakemia@outlook.com. 3 Natiely De Araújo Silva: Acadêmica do 2º Período do curso de Farmácia pela Faculdade São Paulo FSP. nathy_araujorm@hotmail.com.

2 Outras espécies de micobactérias, como as Mycobacterium bovis, M. africanum e M. microti, também podem causar esta doença que afeta, entre outros órgãos os pulmões, rins, órgãos genitais, intestino delgado, ossos, e etc. Com a chegada de alguns colonizadores jesuítasao Brasil, na maioria das vezes vinham já doentes, mantinhamcontato permanente com os índios e infectavam muitosnativos. Acredita-se que o padre Manuel da Nóbrega 5, que chegou ao Brasil por volta de 1549, tenhasido o primeiro moradordo país a morrer da doença (Hijar, 1994; Leite; Telarolli Jr., 1997).Sendo a tuberculose uma doença infecciosa, a disseminação foi extremamente rápida nas grandes cidades européias. Durante a urbanização e Revolução Industrial no século XIX, onde a falta de informação, saneamento básico, e infraestruturas das cidades propuseram uma rápida contaminação da população. Assim como na Europa, no Brasil não foi diferente. A epidemia se tornou muito comum nas grandes cidades brasileira. Estimativasapontam que a mortalidade por tuberculose no Brasil, em 1855, era de1/150 habitantes (Leite; Telarolli Jr., 1997). Durante o século XIX, os serviços de saúde ainda eram muito precários eos problemas de higiene e urbanização nas grandes cidades ficavam sobres cuidados de autoridades locais. A saúde pública dava prioridade aosinteresses econômicos e políticos das classes dominantes. A população carenteficava aos cuidados de entidades filantrópicas 6 ligadas à Igreja Católica.As práticas sanitárias visavam ao controle de doenças que poderiam afetarsomente a força de trabalho e a expansão econômica capitalista deixando a mercê o resto da população (Costa, 1983). Mesmo sendo uma patologia que se combate desde a pré-história a tuberculose é uma doença que ainda persiste como grande problema de saúde. Entretanto, com os avanços tecnológicos proporcionaram uma evolução no tratamento da doença, o que antes não era possível. Assim como iniciativas do governo federal que tem se mostrado bastante preocupado; exemplo disso é a criação de programas sociais voltados para a prevenção da tuberculose e entre outras ações que envolvem a promoção da saúde. O modo de transmissão da tuberculose é direto, ou seja, é transmitida de pessoa a pessoa, portanto, a aglomeração de pessoas em determinado local é o principal fator de transmissão. A pessoa com a doença expele, ao falar, espirrar ou tossir, liberam pequenas gotas de saliva que contêm o agente etiológico e podem ser aspiradas por outro indivíduo contaminando-o. Alimentação inadequada, falta de higiene, tabagismo, alcoolismo ou qualquer outro fator que acarreta baixa imunidade, faz com que a pessoa esteja mais propensa a doença.

3 Neste artigo será apresentado de forma clara e sucinta todo o processo: desde a transmissão da bactéria que causa a tuberculose até os métodos de tratamentos, e enfatizando os modos de prevenção, assim como, destacar os tipos de tuberculose que pode manifestar no organismo e alertar a população sobre o risco de não diagnosticar a doença e as possíveis consequências no organismo se não for tratada. TUBERCULOSE: Mais afinal o que é tuberculose? O que ela provoca no organismo? Quais são os meios de contaminação?temcura? Tuberculose é causada por uma bactéria denominada Mycobacterium tuberculosis, é um bastonete delgado aeróbico obrigatório. Os bastonetes crescem lentamente, podendo esse tempo de crescimento durar 20 horas ou mais, sendo que, algumas vezes formam filamentos e tendem a crescer em cachos. Na superfície de um meio líquido, seu crescimento parece ter a forma de um bolor, o que sugeriu o nome do gênero mycobacterium(myco=fungo). As micobacterias coradas com carbol-fucsina que podem ser descoradas com ácido ou álcool, e assim, são classificadas como álcool - ácido resistente. Essas características refletem a composição em comum da parede celular, que contém grandes quantidades de lipídios. Esses lipídios também podem ser responsáveis pela resistência da micobactéria a estresses ambientais, como ressecamento. De fato, essas bactérias podem sobreviver por semanas em escarro seco e são muito resistentes a antimicrobianos químicos usados como antissépticos e desinfetantes. A tuberculose é um exemplo especialmente bom do equilíbrio ecológico entre o hospedeiro e o parasita da doença infecciosa. Um hospedeiro geralmente não esta consciente dos patógenos 7 que invadem o corpo e são derrotados. Se as defesas imunológicas falham, contudo, o hospedeiro fica consciente da doença resultante. Vários fatores podem afetar os níveis de resistência do hospedeiro: a presença de outra doença e fatores fisiológicos e ambientais, com a desnutrição, as aglomerações e o estresse. A trágica demonstração da variação individual em resistência foi o desastre de Lübeck na Alemanha em Devido a um erro 249 bebês foram inoculados com bactérias virulentas 8 datuberculose,em vez da vacina com linhagens atenuadas, e embora todos tenham recebido o mesmo inóculo, 76 mortes ocorreram e os demais bebês não ficaram seriamente doentes. A TB é mais comumente adquirida através da inalação do bacilo, porém somente as partículas muito finas contendo de um a três bacilos alcançam os pulmões, onde geralmente

4 são fagocitados por macrófagos 9 nos alvéolos. Os macrófagos de pessoas saudáveis tornam-se ativados pela presença dos bacilos, e em geral as destroem. (TORTORA, J. Gerard.;FUNKE, R. Berdell.; CASE, L. Christine. Microbiologia. 10º ed. Porto Alegre: Artmed, 2012., p.682) TUBERCULOSE NO BRASIL A tuberculose é considerada uma prioridade do Ministério da Saúde do Brasil desde 2003, e é uma das cinco doenças mais em foco atualmente. Está presente no programa Mais Saúde, na Programação das Ações de Vigilância em Saúde, no Pacto pela Vida, entre outros. Está sendo discutida a inclusão da incidência de tuberculose como um indicador para o programa Brasil sem Miséria. No Brasil, o grupo na faixa etária que vai dos 20 aos 49 anos é o mais atingido pela tuberculose, abrangendo em torno de 63% dos casos novos da doença registrados em (PILLER Raquel V.B, 2012) Nas populações mais vulneráveis, (negros, indígenas, pessoas privadas de liberdade, portadores de HIV, moradores de rua, pessoas portadoras de diabetes, pessoas desnutridas, usuários de imunossupressores 10, portadores de silicose 11 e etc.),as taxas de incidência são maiores do que a média nacional da população geral, sendo duas vezes maior na população negra e quatro vezes maior na indígena. Na população carcerária, a taxa é 25 vezes maior e, entre os portadores de HIV, é 30 vezes maior. Na população vivendo em situação de rua, a taxa chega a ser 67 vezes maior. Quanto ao risco anual de desenvolvimento de tuberculose ativa, a desnutrição e o diabetes elevam o risco de 2 á 4 vezes, o uso de imunossupressoreseleva o risco de 2 a12 vezes, a silicose o aumenta de 8 a34 vezes, e a infecção por HIV o aumenta de 50 a100 vezes.(piller Raquel V.B, 2012) A população carcerária no Brasil que contava com 470 mil presos, segundo dados de 2009, sendo composta, em sua grande maioria, de uma população jovem, negra ou parda, pobre e de baixa escolaridade; considerando que esse número aumentou 103% em relação a 2001 e que o número de estabelecimentos prisionais cresceu 27%, pode-se deduzir que a superlotação e as precárias condições de ventilação e iluminação dessas instituições são os principais fatores para o alto índice de infecções por tuberculose, sendo registrados 2 560/ casos. (PILLER Raquel V.B, 2012) A detecção precoce e ativa, baseada em exame radiológico, o tratamento e a melhoria das condições de encarceramento, aliados às estratégias de informação e sensibilização, são peças fundamentais para a diminuição da incidência da doença nos presídios. A solicitação de

5 exames anti-hiv, conforme recomendado, alcançou a taxa de 70% em 2010, mas com apenas 45% efetivamente realizados. (PILLER Raquel V.B, 2012). A taxa de coinfecção 12 vem se mostrando estável ao longo dos anos, alcançando 11,8% em A cura dos casos de coinfecção tuberculose/hiv é praticamente a metade dos casos de tuberculose em pacientes HIV negativos, assim como o abandono é quase o dobro nos coinfectados.20% dos coinfectados morrem, sendo a mortalidade alta o fato que mais repercute na baixa taxa de cura. A tuberculose vem impondo grandes desafios de controle para uma doença tão antiga e conhecida. (PILLER Raquel V.B, 2012) Pelas metas internacionais estabelecidas e pactuadas pelo governo brasileiro, deveriam ser diagnosticados 70% dos casos de tuberculose estimados e, desses, 85% deveriam ser curados. Em 2009, a média brasileira de cura foi de 71%, variando entre 59,7% e 85,5%. A média da taxa de cura das capitais brasileiras de casos novos em 2009 foi de 66,4%, com variações entre 53,8% e 92,7%. (PILLER Raquel V.B, 2012). O número de óbitos em 2010 foi de 4.800, sendo a terceira causa de morte por doenças infecciosas e a primeira causa de morte entre os pacientes HIV positivos. A taxa de mortalidade é três vezes maior nos homens (3,8/ ) que nas mulheres (1,3/ ) atualmente. (PILLER Raquel V.B, 2012). TIPOS DE TUBERCULOSE A tuberculose não é uma doença exclusivamente pulmonar, isto é, que atinge apenas os pulmões. Ela também se manifesta em outros órgãos e, nesse caso, é chamada de tuberculose extrapulmonar e pode ocorrer nos linfonodos, no sistema urogenital, nos ossos, nas articulações, no fígado, no baço, no sistema nervoso central e na pele. Os sinais e sintomas associados a cada uma dessas localizações são variados e dependentes do órgão acometido e do estado imunológico do indivíduo. PRIMOINFECÇÃO TUBERCULOSA Quando uma pessoa inala as gotículas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato respiratório superior (garganta e nariz), onde a infecção é improvável de acontecer. Contudo, quando os bacilos atingem os alvéolos, eles ocasionam uma rápida resposta inflamatória, envolvendo células de defesa. Caso ocorra falha neste mecanismo, os bacilos começam a se multiplicar.

6 A primoinfecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão no corpo da pessoa, mas o sistema imunológico os está mantendo sob controle, ou seja, trata-se da infecção resultante do primeiro contato do homem com o bacilo tuberculoso. Como conseqüência, surge um cancro de inoculação, em geral único e periférico, chamado de Foco de Ghon 13. Do cancro, os bacilos são drenados pelos linfáticos e atingem os gânglios regionais (foco ganglionar), de onde poderá ocorrer a disseminação hematogênica para todo o organismo. Essa reação ganglionar é a principal característica da infecção primária. Na maioria, no momento da disseminação hematogênica, o processo de defesa é bem sucedido. Desse modo, constitui-se um equilíbrio parasita/hospedeiro, com bloqueio da proliferação bacilar e da expansão da lesão, impedindo o aparecimento da doença. Encerra-se então a primoinfecção. No entanto, esse processo infeccioso deixa um rastro, que pode ser comprovado pelo teste tuberculínico (PPD). Normalmente, duas a três semanas após o contágio ocorremà chamada viragem tuberculínica e o PPD torna-se positivo (reator). (SANTOS, Rafael Sanches; SOUZA, Cláudia de Mendonça). TUBERCULOSE PRIMARIA Em 5 % dos casos, entretanto a primoinfecção não é contida, seja pela deficiência no desenvolvimento da imunidade celular, seja pela carga infectante ou pela virulência do bacilo. A tuberculose resultante da progressão do complexo primário e que se desenvolve nos primeiros cinco anos após a primoinfecção denomina-se Tuberculose primária. (Secretaria da Saúde do Estado do Paraná) TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doença em qualquer fase da vida. Isto acontece quando o sistema imunológico não pode mais manter os bacilos sob controle e eles se multiplicam rapidamente (reativação endógena). Pode acontecer também, reativação exógena, na qual ocorre uma nova exposição a bacilos mais virulentos e que resistem à forte resposta imunológica desencadeada pelo hospedeiro (reativação exógena). Os doentes bacilíferos, isto é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva são a principal fonte de infecção. Portanto, todas as medidas devem ser realizadas no sentido de

7 encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo assim, a cadeia de transmissão da doença. A má alimentação, a falta de higiene, o tabagismo, o alcoolismo ou qualquer outro fator que gere baixa resistência orgânica, também favorece o estabelecimento da doença. (Secretaria da Saúde do Estado do Paraná) TUBERCULOSE PULMONAR Os sintomas clássicos da TB pulmonar são: tosse persistente por três semanas ou mais, produtiva ou não (com muco e eventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. Em populações especiais, tais como presidiários, moradores de rua, pacientes HIV positivos, crianças, tosse com duas semanas ou mais, pode ser sugestivo de tuberculose pulmonar e deve ser investigado. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum na criança maior, adolescente e adulto jovem. Tem como característica principal a tosse seca ou produtiva (com catarro). A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5º C. A sudorese noturna e a anorexia são comuns. O exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite também possam ter TB pulmonar. (Secretaria da Saúde do Estado do Paraná) TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR As formas extrapulmonares da tuberculose têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta entre pacientes com imunocomprometimento 14 grave, principalmente naqueles com AIDS. (Secretaria da Saúde do Estado do Paraná) As formas mais freqüentes são: pleural, linfática, ósteo-articular, geniturinária e intestinal. E são resultantes da disseminação do bacilo através de quatro vias possíveis: linfohematogênica, hematogênica, por contigüidade (pleural, pericárdica, peritoneal e cutânea) e intracanalicular. (SANTOS, Rafael Sanches; SOUZA, Cláudia de Mendonça). As formas extrapulmonares da tuberculose desenvolvem-se em regiões/órgãos com maior suprimento sanguíneo e, portanto, de oxigênio. Incluem-se aqui o córtex renal e cerebral, os ossos longos, as vértebras e as adrenais. Outras duas localizações importantes pela freqüência com que se apresentam acometidas pela tuberculose são a pleura, alcançada por

8 contigüidade a partir dos focos primários pulmonares, e o sistema linfático, caminho natural do bacilo, após sua entrada no pulmão. As formas extrapulmonares são resultado da disseminação do BK pelo organismo através de quatro vias possíveis: Via linfo-hematogênica - responsável pela maioria das formas extrapulmonares da doença, uma vez que é o caminho natural do bacilo após sua entrada no organismo: tuberculose ganglionar, renal, adrenal, óssea, menigoencefálica, genital feminina; Viahematogênica - quando há ruptura da lesão diretamente no vaso, podendo ocasionar formas disseminadas agudas da doença; Por contigüidade - responsável pelas formas pleural, a partir do pulmão; pericárdica, a partir de gânglios mediastinais; peritoneal, a partir de gânglios mesentéricos, alças intestinais ou trompas (por ruptura de pequenos divertículos) e algumas formas de tuberculose cutânea; Intra-canalicular - comprometimento de diferentes locais do pulmão, através da árvore brônquica; trato urinário inferior e sistema genital masculino, a partir do rim; endométrio e peritôneo, a partir das trompas. Como, sob a perspectiva do bacilo, os demais órgãos/tecidos não apresentam condições tão ideais quanto o pulmão, na maior parte das vezes a tuberculose extrapulmonar é, em geral, paucibacilar, de instalação insidiosa e de evolução mais lenta. A sintomatologia específica dependerá do órgão ou sistema acometido, sendo determinada por fenômenos inflamatórios ou obstrutivos. Os sintomas constitucionais são bem menos freqüentes do que na tuberculose pulmonar, exceto nas formas disseminadas da doença. Pode haver concomitância da lesão extrapulmonar com a pulmonar ativa. Praticamente qualquer local ou sistema do organismo pode ser afetado pela tuberculose. Até o momento, só não há descrição de tuberculose em unha e em cabelo. FORMAS DE TUBERCULOSE EXTRAPUMONAR Pleural Rigorosamente, a forma pleural deveria ser considerada como pulmonar, dado que ela é, quase sempre, resultante de um foco infeccioso numa região subpleural da periferia do pulmão. Entretanto, segundo alguns autores, ela também pode dever-se à disseminação hematogênica, em função da apresentação bilateral do derrame, observada em poucos casos. É a forma mais comum de tuberculose dita extrapulmonar, no adulto imunocompetente, em nosso meio. A clínica caracteriza-se por dor tipo pleurítica, de instalação súbita ou insidiosa, podendo acompanhar-se de tosse seca e dispnéia, essa última dependente do volume do derrame

9 pleural. Os sintomas gerais podem estar presentes, particularmente febre, com as características idênticas à febre da tuberculose pulmonar, e adinamia 15. Na maior parte das vezes, o derrame é unilateral e de volume moderado ou grande. Ganglionar periférica É a segunda forma mais comum de tuberculose, e compromete, mais freqüentemente, os gânglios da cadeia cervical, em especial os anteriores, e com um leve predomínio à direita. A doença é mais comum em crianças e adultos jovens, sendo mais freqüente entre mulheres e infectados pelo HIV. Os gânglios têm crescimento lento e, no início, são indolores e móveis. Na evolução da doença, aumentam de volume e tendem a coalescer, formando uma massa que se torna aderente aos planos superficial e profundo. Sem tratamento, habitualmente a massa ganglionar fistulisa, drenando material seroso ou purulento por longos períodos (escrófula ou escrofuloderma 16 ). A sintomatologia constitucional é praticamente ausente, sendo mais freqüentemente relatada nos portadores de AIDS. É comum que a lesão ganglionar evolua espontaneamente. Sistema nervoso central - embora seja uma das mais graves formas clínicas de tuberculose, ela representa uma pequena parte dos casos, graças, principalmente, à vacinação BCG. Entretanto, entre pacientes com imunodepressão profunda, particularmente entre os portadores de AIDS, sua incidência não é insignificativa. O comprometimento do sistema nervoso central pode apresentar-se sob a forma de meningoencefalite 17 ou de tuberculoma intracraniano. Assim como nas outras formas de tuberculose, os sinais e sintomas da meningoencefalite se dão pelo processo inflamatório que se desenvolve em resposta à presença do bacilo de Koch. Se a carga bacilar é pequena, como ocorre na disseminação e no implante durante a primo-infecção, a resposta é pouco intensa, não causando, na maior parte das vezes, nenhum sintoma. Habitualmente, é conseqüente à disseminação hematogênica na primoinfecção tuberculosa e é grave. Se as defesas imunes do hospedeiro conseguem deter a primoinfecção, é possível que granulomas com bacilos viáveis, localizados no córtex ou nas meninges, voltem à atividade. Dessa forma, os bacilos se multiplicam iniciando o processo da tuberculose, geralmente nas meninges, com posterior comprometimento cerebral. Esse processo inflamatório causa aumento da permeabilidade capilar, acúmulo de células no local da lesão, produção de exsudato, edema e fibrose. Pode haver lesão vascular com trombose e conseqüentemente infartos, obstrução à livre circulação do liquor, muitas vezes com hidrocefalia e hipertensão intracraniana.

10 A sintomatologia dependerá do local e da intensidade da inflamação. Na maior parte das vezes, a meningoencefalite tuberculosa tem início insidioso, exceto em crianças pequenas, quando a doença pode ser aguda e letal. Os sintomas gerais incluem febre, anorexia e adinamia. Os sintomas específicos são variáveis, sendo mais freqüentes os relacionados ao comprometimento inflamatório das meninges, como cefaléia, alterações de comportamento, diminuição do nível de consciência e confusão mental. O processo inflamatório cerebral determina o aparecimento de convulsões, de vômitos, além de alterações visuais e de fala. O exame físico depende do estágio da doença e da região mais comprometida. Habitualmente, há sinais de irritação meníngea, comprometimento de pares cranianos, (principalmente 4º, 2º, 3º, 6º e 8º pares), além de evidências de alterações cerebelares. A pesquisa dos tubérculos coróides na retina é importante, por tratar-se de sinal muito sugestivo de tuberculose e presente em até 80% dos casos de meningoencefalite por esta etiologia. Ainda na retina, o edema de papila sugere hipertensão intracraniana. O comprometimento progressivo e difuso do SNC leva à hipertensão intracraniana, à decorticação e à descerebração. O tuberculoma intracerebral se manifesta como uma massa com crescimento lento. Os sinais e sintomas dependerão da sua localização. Urinária A tuberculose do sistema urinário é mais freqüente entre indivíduos nas quarta e quinta década. O bacilo alcança o sistema urinário através de disseminação linfohematogênica, implantando-se no córtex renal, onde se multiplica. O processo patológico a- vança pelas pirâmides até atingir o sistema coletor, com consequênte comprometimento de cálices, pelves, ureteres e bexiga. O comprometimento é bilateral, mas quase sempre assimétrico, exceto nas fases avançadas da doença, que evolui lenta e silenciosamente. Suas principais manifestações clínicas são a disúria 18, a polaciúria 19 e a hematúria 20, indistintas das de uma infecção inespecífica. A dor lombar é conseqüente da distensão da cápsula renal, sendo mais comum nas fases avançadas da doença. Urgência urinária é observada nos comprometimentos mais graves da bexiga. Óssea - Na tuberculose óssea observa-se uma osteomielite 21, resultante do processo inflamatório em resposta à presença do bacilo. Pode evoluir para artrite, por extensão deste processo para a articulação ou por contaminação direta pela via hematogênica. Habitualmente, a tuberculose óssea caracteristicamente é localizada, sendo uma das causas de monoartrite 22. Os ossos mais comprometidos são as vértebras, seguidas das epífises dos ossos longos. O joelho e o quadril são as articulações preferencialmente afetadas. Dor e aumento do volume articular são os achados mais freqüentes, não sendo comuns sintomas gerais de infecção.

11 A dor é de instalação insidiosa e lentamente progressiva, sendo o sintoma mais importante. Pode haver derrame articular sem sinais flogísticos. Com a evolução do processo, pode surgir o abscesso frio, que também pode ser seguido por fístula cutânea. Na espondilite 23, as vértebras dorsais baixas e lombares altas são as mais atingidas. O bacilo se instala inicialmente na porção anterior do corpo vertebral, com destruição desta parte do osso. Assim, a vértebra tende a tomar a forma de uma cunha, levando à cifose, característica do mal de Pott. Raramente, há disseminação por contigüidade para muitas outras vértebras, sendo freqüente o comprometimento de apenas duas delas. Oftálmica É uma forma clínica resultante do processo de hipersensiblidade. A reação de hipersensilidade tem apresentação histológica semelhante à do processo granulomatoso da tuberculose, porém não é possível visualizar o bacilo. Tipicamente, pode-se observar a ceratoconjuntivite flictenular 24. A úvea é a região mais comprometida, embora qualquer parte do olho possa ser afetada. Geralmente não há concomitância com lesões pulmonares em atividade, com exceção da tuberculose disseminada, na qual se observam os tubérculos coróides, associados a lesões miliares no pulmão. Intestinal Resulta da disseminação hematogênica do BK. No passado, antes da vacinação do gado e da pasteurização do leite obrigatórias, poderia também resultar de infecção pelo leite. Nas formas intestinais, podem-se notar úlceras, perfuração e fístula de alça, bem como hiperplasia com conseqüente obstrução. A lesão perfurante é mais comum no duodeno. Cutânea As formas de tuberculose na pele, assim como a oftálmica, são conseqüentes a reações de hipersensibilidade ao componente antigênico do BK. Do mesmo modo que na forma oftálmica, não se encontra o bacilo na lesão. As apresentações clínicas incluem o eritema nodoso, a tuberculíde papulo necrótica, o eritema endurecido de Bazin, o líquen escrofulosorum e o lúpus miliaris dissematus faciei. Outras Tuberculose de pericárdio, que pode resultar tanto da ruptura dos gânglios mediastinais comprometidos pelo BK como da disseminação hematogênica. Clinicamente, manifesta-se como uma pericardite. Tuberculose de laringe, uma forma rara que pode resultar tanto da passagem/fixação do bacilo no escarro, quando o doente portador de forma pulmonar extensa tosse, como da disseminação hematogênica. A apresentação clínica inclui os sintomas infecciosos, disfonia 25, odinofagia 26 e disfagia 27.(CAMPOS, Hisbello S. Campos, RJ 2006; p 29-35)

12 Co-infecção TB/HIV Com o surgimento, em 1981, da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), observou-se, tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento, o aumento dos casos de tuberculose em pessoas infectadas pelo vírus HIV. A co-infecção TB/HIV constitui, atualmente, um sério problema de saúde pública em muitos países (Brasil, 1999; AIDS: as doenças oportunistas, 1996). A tuberculose pulmonar era utilizada como indicador de desenvolvimento periférico, mas hoje, com a disseminação da pandemia da AIDS, tornou-se a terceira doença oportunista mais freqüente em pacientes HIV positivos (Jobet al., 1998). A AIDS está sendo um fator determinante nas mudanças epidemiológicas da tuberculose, modificando o caráter da doença, de uma evolução crônica para aguda, podendo levar os pacientes ao óbito em poucas semanas. A conseqüência mais alarmante da co-infecção é a capacidade do HIV tornar o paciente tuberculoso multi droga resistente, ou seja, sem tratamento quimioterápico (Leite; Telarolli Jr., 1997). A estimativa mundial da OMS é que exista mais de 1 bilhão e 900 milhões de infectados com o bacilo de Kock e 14 milhões de infectados com o HIV. Estariam co-infectados cerca de 5,6 milhões de pessoas. O impacto da infecção pelo HIV na morbidade da tuberculose em uma determinada região depende da prevalência e da tendência da infecção pelo HIV; da prevalência da infecção por M. tuberculosis entre os indivíduos da faixa etária de 15 a 49 anos; da taxa de conversão de TB/infecção para TB/doença nessa população; da taxa de detecção de cura, de abandono e de recidiva da doença em indivíduos bacilíferos e infectados ou não pelo HIV (Dalcolmo; Kritski, 1993). O Brasil registrou mais de 71 mil casos de Aids entre o início da década de 80 e agosto de Nesse mesmo período, o país apresentou em média 90 mil casos de tuberculose por ano (Brasil, 1993; Jobet al., 1986). Estimativas preliminares do Ministério da Saúde indicam que existe mais de 400 mil.(roberta Campos et. al) TRANSMISSÃO A transmissão da tuberculose é direta, de pessoa a pessoa, portanto, a aglomeração de pessoas é o principal fator de transmissão. A pessoa com tuberculose expele, ao falar, espirrar ou tossir, pequenas gotas de saliva que contêm o agente infeccioso e podem ser aspiradas por

13 outro indivíduo contaminando-o. Má alimentação falta de higiene, tabagismo, alcoolismo ou qualquer outro fator que gere baixa resistência orgânica, também favorece o estabelecimento da tuberculose. SINTOMAS Alguns pacientes não exibem nenhum indício da tuberculose, outros apresentam sintomas aparentemente simples que são ignorados durante alguns anos (ou meses). Contudo, na maioria dos infectados com tuberculose, os sinais e sintomas mais frequentemente descritos são: a) Tosse seca contínua no início, depois com presença de secreção por mais de quatro semanas, transformando se, na maioria das vezes, em uma tosse com pus ou sangue b)cansaço excessivo c) Febre baixa geralmente à tarde d) Sudorese noturna e) Falta de apetite f)palidez g)emagrecimento acentuado h) Rouquidão i) Fraqueza j) Prostração. Os casos graves de tuberculose apresentam: a) Dificuldade na respiração b) Eliminação de grande quantidade de sangue c) Colapso do pulmão d) Acumulo de pus na pleura (membrana que reveste o pulmão) - se houver comprometimento dessa membrana, pode ocorrer dor torácica. e) O tratamento da tuberculose à base de antibióticos é 100% eficaz, no entanto, não pode haver abandono. A cura da tuberculose leva seis meses, mas muitas vezes o paciente não recebe o devido esclarecimento e acaba desistindo antes do tempo. Para evitar o abandono do tratamento da tuberculose são importantes que o paciente seja acompanhado por equipes com médicos, enfermeiros, assistentes sociais e visitadores devidamente preparados. (Mariana Araguaia)

14 TRATAMENTO x PREVENÇÃO O diagnóstico é feito via análise dos sintomas e radiografia do tórax. Exames laboratoriais das secreções pulmonares e escarro do indivíduo são procedimentos confirmatórios. O tratamento é feito à base de antibióticos, com duração de aproximadamente seis meses. É imprescindível que este não seja interrompido fato que pode ocorrer, principalmente, devido aos efeitos colaterais, tais como enjôos, vômitos, indisposição e mal-estar geral. As medicações são distribuídas gratuitamente pelo sistema de saúde, através de seus postos municipais de atendimento. Quimioterapia reduz a mortalidade, o período de transmissibilidade e pode ser usada para prevenir que pessoas infectadas evoluam até a doença. Existem três regras básicas em relação ao tratamento: associar pelo menos três medicamentos; tempo prolongado de tratamento; e regularidade na tomada da medicação. Para prevenção de recaídas e recidivas (bacilos persistentes) e aparecimento de resistência, os esquemas de tratamento se dividem em duas fases: de ataque, para reduzir rápida e drasticamente a população bacilar e proporção de mutantes resistentes; e a fase de manutenção, para eliminar os germes persistentes. (SANTOS, Rafael Sanches; SOUZA, Cláudia de Mendonça). A vacina BCG é utilizada na prevenção da tuberculose e deve ser administrada em todos os recém-nascidos. Melhoras nas condições de vida da população, além de tratamento e orientação aos enfermos são formas de evitar sua contaminação em maior escala. (Mariana Araguaia) CONCLUSÃO: Devido a fatos relatados no presente artigo pode-se concluir que a tuberculose mesmo sendo uma patologia que se combate desde a pré-história é ainda uma doença que persiste como grande problema de saúde, e tanto deve como está sendo alvo de grandes discussões, para que haja um combate efetivo da doença, com objetivo a erradicá-la, porém enquanto essa erradicação não se torna realidade, as medidas que vem sendo tomadas estão sendo mais para uma política de prevenção e conscientização da população sobre, os males que essa doença pode causar a sociedade e mostrar que com os grandes avanços tecnológicos que vem ocorrendo na área da saúde no que se diz respeito a equipamentos cada vez mais modernos para

15 um melhor e mais rápido diagnóstico, o que proporcionam aos pacientes melhoras em um curto período de tempo e muitas vezes a cura, não só dessa mais como de muitas outras. Entretanto sabe-se que ainda há um grande caminho a ser percorrido e que o grande desafio que ainda vem sendo enfrentado é a falta de informação por parte da população, que desconhecem as causas da doença e os males que a mesma pode causar ou quando o sabem, negligenciam o fato não procurando uma forma de tratamento, ou quando o fazem param o tratamento pela metade, quando se sabe que, para haver um efetivo resultado é necessário que se siga o tratamento correto do começo ao vim para que não haja maiores complicações. Conclui-se também que se faz necessário uma política de prevenção, tratamento e conscientização voltada principalmente para as populações de risco tais como: presidiários, moradores de rua, e pacientes HIV positivos, para que se haja um melhor combate a doença, e que, com a constante evolução que vem ocorrendo em todas as áreas da saúde possa-se no futuro haver a erradicação dessa doença e de muitas outra que infelizmente vem assolando a humanidade, para que toda a sociedade tenha uma vida e a perspectiva de um futuro melhor. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ARAGUAIA, Mariana. Tuberculose. Disponível em: < acessado em 29/09/2014. Campos, S. Hisbello.Etiopatogenia da tuberculose e formas clínicas: Tuberculosis: etiopathogenesisandclinicalpresentations.revista: PULMÂO, Rio de Janeiro, v.15, n 1, p Disponível em:< em 29/10/2012 CAMPOS, Roberta; PIANTA, Celso.Tuberculose: histórico, epidemiologia e imunologia, de 1990 a 1999, e co-infecção TB/HIV, de 1998 a 1999, Rio Grande do Sul Brasil. RE- VISTA: Bol. da Saúde, v.15, n 1, 2001 Disponível em: < _histrico_epidemiologia_e_imunologia_de_1990_a_1999_e_co- infeco_tbhiv_de_1998_a_1999_rio_grande_do_sul_- _Brasil/links/0deec51b5fc3bab05f000000> acessado em 02/10/2014. PILLER, Raquel V.B. Epidemiologia da Tuberculose: EpidemiologyofTuberculosis. RE- VISTA: PULMÃO, Rio de Janeiro, v.21, n 1, p Disponível em: < acessado em 02/10/2014.

16 SANTOS, Rafael Sanches; SOUZA, Cláudia de Mendonça, Tuberculose. Universidade Federal Fluminense, Centro de Ciências Médicas, Departamento de Patologia, p Disponível em: < > acessado em 29/09/2014. SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DO PARANÁ. Tuberculose, Curitiba PR. Disponível em: < acessado em 02/10/2014. TORTORA, J. Gerard.; FUNKE, R. Berdell.; CASE, L. Christine.Microbiologia. 10º ed. Porto alegre: Artmed, 2012., p.682. NOTAS: 4. Robert Koch: Heinrich Hermann Robert Koch foi um médico, patologista e bacteriologista alemão. Foi um dos fundadores da microbiologia e um dos principais responsáveis pela atual compreensão da epidemiologia das doenças transmissíveis. ( ). 5.Manuel da Nobrega: Jesuíta português nascido em Entre-Douro-e-Minho, Portugal, chefe da primeira missão jesuítica à América, cujas cartas que enviava para sua ordem servem como documentos históricos sobre o Brasil colonial e a ação jesuítica no século XVI. Estudou nas Universidades de Salamanca e Coimbra, bacharelado-se em direito canônico e filosofia pela Universidade de Coimbra (1541). 6. Entidades filantrópicas: uma sociedade sem fins lucrativos (associação ou fundação), criada com o propósito de produzir o bem, tais como: assistir à família, à maternidade, à infância, à adolescência, à velhice, promovendo ainda a habilitação e reabilitação das pessoas portadoras de deficiência e integração ao mercado do trabalho. 7. Patógenos: Organismo capaz de causar doenças; geralmente são patógenos cepas deletérias de bactérias, vírus ou fungos. 8. Virulentas: É a capacidade de um organismo causar doença de modo severo. 9. Macrófagos: as células de grandes dimensões do tecido conjuntivo, ricos em lisossomas, que fagocitam elementos estranhos ao corpo. Os macrófagos derivam dos monócitos do sangue e de células conjuntivas ou endoteliais. Intervêm na defesa do organismocontra infecções. Também são ativos no processo de involução fisiológica de alguns órgãos.

17 10. Imunossupressores: Medicamento para deprimir o sistema imunológico, ou seja, deixar a imunização baixa. Usado em pacientes transplantados para inibir a rejeição. 11. Silicose: É a formação de cicatrizes permanentes nos pulmões provocados pela inalação do pó de sílica (quartzo). Ocorre em indivíduos que inalaram pó de sílica durante muitos anos. Comum entre os trabalhadores de minas de metais, cortadores de arenito e de granito, operários de fundições e ceramistas. 12. Coinfecção: é quando o organismo sofre com duas ou mais doenças ao mesmo tempo. Em soropositivos, as coinfecções dificultam o tratamento, pois debilitam ainda mais a saúde do paciente. Nesse caso, são necessárias estratégias específicas para facilitar o acompanhamento e evitar interações entre os medicamentos. 13. Foco de Ghon: Uma lesão parenquimatosa subpleural, quer logo acima, quer logo abaixo da cissura interlobar entre os lobos superior e inferior. 14. Imunocomprometimento: indivíduo cujo sistema imunológico apresenta baixa resistência quando em exposição a um antígeno. 15. Adinamia: Estado de debilidade física e/ou moral; falta de forças. 16. Escrofuloderma: ou tuberculose subcutânea é uma infecção bacteriana causada pelo Mycobacterium tuberculosis normalmente disseminada diretamente pela tuberculose pulmonar, de gânglios linfáticos, ossos ou articulações. Formam bolhas firmes, indolores que eventualmente se rompem com uma base granular. Geralmente é tratada junto com os outros focos da tuberculose, mas pode curar mesmo sem tratamento deixando, porém, cicatrizes por anos. 17. Meningoencefalite: é um processo inflamatório que envolve o cérebro e meninges, produzido, muitas vezes, por organismos patogênicos que invadem o SNC (sistema nervoso central), e ocasionalmente por toxinas, problemas auto-imunes e outras condições. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de síndrome de irritação meníngea e identificada pela elevação do número de células no líquido cefalorraquidiano (LCR). 18. Disúria: micção dolorosa ou difícil, em geral devida a doença das vias urinárias inferiores (cistite, uretrite, estenose da uretra, hipertrofia prostática). 19. Polaciúria: é um sintoma urinário caracterizado por aumento do número de micções com diminuição do volume da urina, ou seja, urina pouca quantidade muitas vezes ao dia. É comum a queixa "vou ao banheiro toda hora, mas só saem algumas gotinhas". Pode vir associado à disúria (dor ou queimação ao urinar), dor hipogástrica e urgência miccional. Quando associado a esses sintomas, deve-se pensar em infecção do trato urinário. 20. Hematúria: é a presença de sangue na urina. Tem como definição mais exata a presença de cinco ou mais eritrócitos (hemácias) por campo na análise microscópica do sedimento uri-

18 nário, e deve ser confirmada em pelo menos duas amostras de urina. É um sinal de várias doenças dos rins e do trato urinário, podendo ser benigna a letal. 21. Osteomielite: Infecção crônica do osso. Pode afetar qualquer osso da anatomia e produzir-se por uma porta de entrada local (fratura exposta, infecção de partes moles) ou por bactérias que circulam através do sangue (brucelose, tuberculose, etc.). 22. Monoartrite: é uma inflamação de uma articulação por vez. Geralmente é causada por trauma, infecção ou artrite por cristais. 23. Espondilite: é uma doença inflamatória crônica, incurável por enquanto, que afeta as articulações do esqueleto axial, especialmente as da coluna, quadris, joelhos e ombros. Nos quadros mais graves, podem ocorrer lesões nos olhos (uveíte), coração (doença cardíaca espondilítica), pulmões (fibrose pulmonar), intestinos (colite ulcerativa) e pele (psoríase). Não se conhece a causa da doença, que acomete mais os homens do que as mulheres, a partir do final da adolescência até os 40 anos. Não tratada, pode tornar-se incapacitante. 24. Ceratoconjuntivite Flictenular: decorre da reação de hipersensibilidade da conjuntiva ou da córnea à tuberculoproteína. É um exemplo de imunidade celular pura. Afeta principalmente crianças e adultos jovens. A flictênula caracteriza-se por uma elevação rósea, circundada por área de hiperemia, que sofre ulceração progressiva e desaparece em 10 a 14 dias, podendo deixar cicatriz. O local mais acometido pela flictênula é o limbo; mas pode haver envolvimento da conjuntiva bulbar, da conjuntiva tarsal e da córnea. Os sintomas da conjuntivite flictenular não complicada são inespecíficos e discretos: desconforto, prurido, lacrimejamento. No entanto, se há ceratite flictenular o quadro é intenso: irritação, fotofobia, blefaroespasmo. 25. Disfonia: representa qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a produção natural da voz. 26. Odinofagia: é a dor sentida na progressão dos alimentos, no tubo do esófago. A dor sentida durante a deglutição dos alimentos - acontece, sobretudo quando existe um processo inflamatório: infeccioso ( herpes, candidiase etc.); ou químico ( ingestão de cáusticos ). 27. Disfagia: significa dificuldade em comer. Nota-se uma dificuldade na progressão dos alimentos desde a boca até ao estômago. Os alimentos na sua progressão até ao estômago ficam presos e não vão para baixo.