Instrumental para a Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior:

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1 ART /2015-PT Instrumental para a Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior: Técnica com duplo feixe Prof. Wolf Petersen, Berlim, Alemanha PD Dr. Thore Zantop, Straubing, Alemanha

2 Instrumental para a Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior: Técnica com duplo feixe A complexa anatomia do ligamento cruzado anterior (LCA) pode ser dividida em dois feixes funcionais. As primeiras experiências com uma reconstrução aberta do ligamento cruzado anterior por meio da técnica com duplo feixe datam dos anos Em vista das técnicas artroscópicas para a reconstrução com feixe único então emergentes, não se deu, entretanto, prosseguimento à técnica com duplo feixe. No entanto, um grande número de estudos biomecânicos demonstrou que no caso de uma reconstrução de ambos os feixes do ligamento cruzado anterior (feixes anteromedial e posterolateral), as funções da articulação do joelho foram melhor restabelecidas do que no caso da técnica com feixe único. As técnicas artroscópicas foram sucessivamente aperfeiçoadas para permitir a realização, também artroscópica, da técnica com duplo feixe. No caso da reconstrução com feixe único, não é restabelecido o comporta mento de tensão recíproco dos dois feixes funcionais. O feixe anteromedial se estende quando é feita uma flexão, enquanto que é o feixe posterolateral que se estende nas posições de rotação e quando são realizados movimentos de alongamento. Uma recons trução com feixe único porém pode satisfazer apenas uma parte desses complexos requisitos. Estudos clínicos comparativos entre as técnicas com feixe único e com duplo feixe puderam demonstrar que, após uma reconstrução utilizando a técnica com duplo feixe, a articulação do joelho apresentava resultados de estabilidade significa tivamente melhores em um mecanismo pivot shift simulado, assim como uma estabilidade anteroposterior melhorada. O desenvolvimento contínuo das técnicas artroscópicas, assim como novos conhecimentos, fazem com que cada vez mais o centro das atenções seja voltado para posição anatômica correta dos canais de perfuração. Prof. Dr. med. Wolf Petersen Clínica de Traumatologia Martin-Luther-Krankenhaus Caspar-Theiß-Straße Berlim, Alemanha PD Dr. med. Thore Zantop sporthopaedicum Straubing Bahnhofplatz Straubing, Alemanha 2

3 Em colaboração com o Prof. Dr. Wolf Petersen e o PD Dr. Thore Zantop, a KARL STORZ desenvolveu instrumentos e implantes que satisfazem os requisitos para a execução artroscópica dessa técnica. O instrumental para a reconstrução artroscópica do ligamento cruzado segundo a técnica com duplo feixe caracteriza-se pela sua precisão e leva em consideração a variabilidade da anatomia. Ele completa o portfólio de instrumentos disponíveis para a reconstrução do ligamento cruzado. Compatível com o instrumental habitual para a reconstrução do ligamento cruzado Fácil manuseio Desenvolvimento assistido por testes clínicos e em preparados anatômicos Variabilidade no ajuste da distância dos canais de perfuração 3

4 Técnica cirúrgica Vantagens Técnica cirúrgica anatômica Necessidade de apenas um tendão do semitendinoso para a preparação do implante Maior liberdade na escolha da posição do túnel femoral uma vez que ambos os túneis são perfurados através do portal medial Excelente visualização da parede lateral condilar e da inserção do LCA através do portal anteromedial Pontos de referência femorais reproduzíveis: linha intercondilar e transição cartilagem-osso Indicações Instabilidades anteriores sintomáticas no caso de ruptura do ligamento cruzado anterior Contraindicações Pacientes pediátricos com placas epifisárias abertas Intervenções em múltiplos ligamentos Defeitos ósseos em situações de revisão Técnica Posicionamento dos portais artroscópicos: Portal anterolateral elevado Portais de perfuração anteromediais profundos Incisão na pele medial em relação à tuberosidade tibial para remoção do tendão Retirada e preparação dos implantes. Ambos os implantes (AM e PL) são preparados como implante de dois cordões utilizando um FLIPPTACK e um MINI-ENDOTACK. 4

5 Preparação do túnel femoral anteromedial com um guia femoral comum (p. ex., ZD) através do acesso anteromedial. Flexão do joelho maior que 110 Orifício piloto com fio de Kirschner E, perfuração subsequente com broca canulada de 4,5 mm (28729 BA) Para a colocação do túnel posterolateral é utilizado, então, o guia femoral especial (p. ex., WV). Assim é possível colocar um segundo fio de Kirschner (28729 E) em intervalos definidos em relação ao túnel AM. O guia está disponível com diferentes intervalos entre os orifícios para atender à anatomia individual da inserção do LCA femoral (8-10 mm). Flexão do joelho em 110. Guia femoral é posicionado quase horizontalmente na articulação. Orifício piloto com fio de Kirschner E, perfuração subsequente com broca canulada de 4,5 mm (28729 BA). Controle das posições dos túneis através do portal anteromedial (AM). 5

6 Medição do comprimento do túnel (AM entre 35 e 45 mm; PL entre 30 e 45 mm) e perfuração de furos cegos de acordo com o diâmetro do implante (28 mm de comprimento). Para a colocação do túnel tibial é utilizado o guia de posicionamento de duplo feixe WT. O guia possui um gancho para a fixação no coto do ligamento cruzado, assim como um orifício de posicionamento. À altura da saída do fio de Kirschner existe uma pequena aba que pode ser colocada sobre o ponto de referência anatômico para o feixe AM (corno anterior do menisco lateral). Para o túnel anteromedial, o segundo furo, longitudinal, pode ser então encaixado na extremidade saliente do fio de Kirschner. Dessa forma, para o túnel PL, o fio de Kirschner pode ser passado em um intervalo definido em relação ao túnel AM. Devido à forma longitudinal, a posição pode ser variada de acordo com o tamanho da articulação do joelho e do diâmetro do túnel. 6

7 Controle da posição do fio de Kirschner. Em caso de qualquer sinal de impingement é necessário corrigir a posição dos fios. Perfuração sobre o canal preestabelecido com as respectivas brocas segun do o diâmetro do implante. Introdução dos implantes e fixa ção femoral com a FLIPPTACK. Fixação tibial híbrida de ambos os implantes com um MEGA FIX (6,0 mm de Ø) e um MINI-ENDOTACK. O implante AM é tensionado e fixa do sob uma flexão de 45. O feixe PL é tensionado e fixa do sob uma flexão de 15º. Implante com duplo feixe in situ. AM PL 7

8 Instrumental AB Extrator de tendão, 7 mm de Ø, 30 cm de comprimento AC Extrator de tendão aberto, graduado, 7,5 mm de Ø, 30 cm de comprimento SH Gancho para tendão D Fio de aço perfurador, extremidade em espiral com orifício, 2,4 mm de Ø, 38 cm de comprimento, para utilização com brocas ósseas BA BH, brocas com colar BKC BKF/BLC BLF e brocas GA GE SB Placa de suporte para tendões, inclui dispositivo de fixação FLIPPTACK SC SBD Extensão da placa de suporte para tendões, para a técnica com feixe duplo, inclui o dispositivo de fixação FLIPPTACK SC Dispositivo de fixação FLIPPTACK SD Medidor do diâmetro do tendão, para determinar o diâmetro de tendões com tamanho entre 4-7 mm em intervalos de 0,5 mm 8

9 28729 FK Pinça para fio de sutura FT FLIPPTACK, âncora de fixação extracortical, 4 x 12 mm, estéril FF Apanhador de sutura, para a cirurgia de ligamento cruzado, 23 cm de comprimento útil NOVO WX Acessório para guia femoral, para reconstrução de ligamento cruzado anterior através de portal medial, com desvio de 5 mm, para utilização com empunhadura ZG NOVO WY Idem, com desvio de 6 mm WZ Idem, com desvio de 7 mm VX Idem, com desvio de 8 mm VY Idem, com desvio de 9 mm VZ Idem, com desvio de 10 mm 9

10 28729 WU Acessório para guia femoral, para a técnica com feixe duplo, desvio de 8 mm, para utilização com a empunhadura ZG WV Idem, desvio de 9 mm WW Idem, desvio de 10 mm ZG Empunhadura, com cremalheira, para utilização com os acessórios ZM ZQ, WX - WZ, VX VZ, WU WW, WA WD WT Guia tibial, para a técnica de duplo feixe, ponto de saída no planalto tibial 8 10 mm, ajustável E Fio de Kirschner, ponta piramidal, 2,4 mm de Ø, 32 cm de comprimento, embalagem com 10 unidades, para utilização com brocas ósseas BA BH, brocas com colar BKC BKF/BLC BLF e brocas GA GE GW Fio-guia de nitinol, 1,1 mm de Ø, 38,5 cm de comprimento KW Fio-guia de nitinol, 1,1 mm de Ø, 25,5 cm de comprimento 10

11 28729 BA Broca óssea, canulada, 4,5 mm de Ø, para utilização com fio de aço perfurador D e fio de Kirschner E BB Idem, 5 mm de Ø BC Idem, 6 mm de Ø BD Idem, 7 mm de Ø BE Idem, 8 mm de Ø BF Idem, 9 mm de Ø BG Idem, 10 mm de Ø BH Idem, 11 mm de Ø BI Idem, 5,5 mm de Ø BK Idem, 6,5 mm de Ø BL Idem, 7,5 mm de Ø BM Idem, 8,5 mm de Ø BN Idem, 9,5 mm de Ø BO Idem, 10,5 mm de Ø SGN Pinça de apreensão para sutura SILGRASP, mandíbulas retas, tubo externo com 3 mm de Ø, reto, empunhadura com conexão de limpeza, 14 cm de comprimento útil P Pinça, cirúrgica, 1x 2 dentes, 14,5 cm de comprimento, média, curvada para a esquerda na extremidade distal L Gabarito, graduado, 23 cm de comprimento útil 11

12 28729 MT MINI-ENDOTACK, botão de fixação tibial, 8 x 12 mm, estéril KK Fixador de nó, pequeno, 1 mm x 1 mm, 14,5 cm de comprimento útil SM Dispositivo de posicionamento, para utilização com MINI-ENDOTACK MT MM Chave para botão, para utilização com MINI-ENDOTACK MT, código de cor: vermelho TM Tensiômetro, para medir e controlar a tensão do implante 12

13 28789 SK Chave de fenda cirúrgica CROSSDRIVE, canulada, tamanho 8 11, para utilização com parafusos MEGA FIX com 8 11 mm de Ø SK Chave de fenda cirúrgica CROSSDRIVE, canulada, tamanho 7, para utilização com parafusos MEGA FIX com 7 mm de Ø SK Chave de fenda cirúrgica CROSSDRIVE, canulada, tamanho 6, para utilização com parafusos MEGA FIX com 6 mm de Ø N Escareador, com lâmina em forma de barbatana para facilitar a inserção de parafusos, 15 cm de comprimento útil NN Cinzel cuneiforme, para adquirir uma escama óssea na cirurgia do ligamento cruzado, com empunhadura larga, 13 cm de comprimento útil NM Cinzel, para criar uma escama óssea na cirurgia de ligamento cruzado, 13 cm de comprimento útil Martelo metálico, com superfícies de impacto substituíveis em material sintético, 22,5 cm de comprimento 13

14 Parafuso de interferência bioabsorvível Mega Fix B B MEGA FIX B, parafuso de interferência bioabsorvível, 6 mm de Ø, 19 mm de comprimento B Idem, 6 mm de Ø, 23 mm de comprimento B Idem, 7 mm de Ø, 19 mm de comprimento B Idem, 7 mm de Ø, 23 mm de comprimento B Idem, 7 mm de Ø, 28 mm de comprimento B Idem, 8 mm de Ø, 19 mm de comprimento B Idem, 8 mm de Ø, 23 mm de comprimento B Idem, 8 mm de Ø, 28 mm de comprimento B Idem, 9 mm de Ø, 23 mm de comprimento B Idem, 9 mm de Ø, 28 mm de comprimento Mega Fix P P MEGA FIX P, perfurado, parafuso de interferência bioabsorvível, 8 mm de Ø, 23 mm de comprimento, estéril P Idem, 8 mm de Ø, 28 mm de comprimento P Idem, 9 mm de Ø, 23 mm de comprimento P Idem, 9 mm de Ø, 28 mm de comprimento P Idem, 9 mm de Ø, 35 mm de comprimento P Idem, 10 mm de Ø, 28 mm de comprimento P Idem, 10 mm de Ø, 35 mm de comprimento P Idem, 11 mm de Ø, 35 mm de comprimento Mega Fix C C MEGA FIX C, parafuso de interferência bioabsorvível, 6 mm de Ø, 19 mm de comprimento, estéril C Idem, 6 mm de Ø, 23 mm de comprimento C Idem, 7 mm de Ø, 19 mm de comprimento C Idem, 7 mm de Ø, 23 mm de comprimento C Idem, 7 mm de Ø, 28 mm de comprimento C Idem, 8 mm de Ø, 19 mm de comprimento C Idem, 8 mm de Ø, 23 mm de comprimento C Idem, 8 mm de Ø, 28 mm de comprimento C Idem, 9 mm de Ø, 23 mm de comprimento C Idem, 9 mm de Ø, 28 mm de comprimento Mega Fix CP CP MEGA FIX CP, perfurado, parafuso de interferência bioabsorvível, 8 mm de Ø, 23 mm de comprimento, estéril CP Idem, 8 mm de Ø, 28 mm de comprimento CP Idem, 9 mm de Ø, 23 mm de comprimento CP Idem, 9 mm de Ø, 28 mm de comprimento CP Idem, 9 mm de Ø, 35 mm de comprimento CP Idem, 10 mm de Ø, 28 mm de comprimento CP Idem, 10 mm de Ø, 35 mm de comprimento CP Idem, 11 mm de Ø, 35 mm de comprimento 14

15 39351 J Container de plástico para esterilização e armazenamento, perfurado, com tampa transparente, para armazenamento em dois níveis, para utilização com pinças e instrumentos, dimensões externas (L x P x A): 520 mm 250 mm 145 mm D Suporte artroscópico para perna, inclui Grampo de fixação, 25 mm Grampo de fixação, 30 mm Grampo de fixação (modelo frontal), mm Acolchoamento em neopreno, 600 x 140 x 20 mm Faixa fixadora, perfurada, Vulkollan 450 x 90 mm Bibliografia 1. PETERSEN, W.; ZANTOP, T.: Technik der Doppelbündelrekonstruktion. Arthroskopie 2, 2007: Bibliografia adicional ENDOWORLD : Mega Fix Composite (ART 41) UNIDRIVE S III ARTHRO A solução completa para artroscopia (ART 46) Doctor to Doctor Manual: W. Petersen, T. Zantop: Anatomica Double-Bundle Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament É aconselhável certificar-se da aplicação adequada dos produtos antes de sua utilização em determinada intervenção. 15

16 KARL STORZ Marketing América do Sul Ltda. Rua Joaquim Floriano, andar - Itaim Bibi São Paulo-SP, Brasil Tel.: Fax: br-info@karlstorz.com KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemanha Postbox 230, Tuttlingen, Alemanha Telefone: +49 (0) Fax: +49 (0) info@karlstorz.com ART /2015/EW-PT