REVISTA DO HPS SUMÁRIO ISSN Revista do HPS 2010; 49(1) EDITORIAL I Palavra do Diretor Júlio Henrique G. Ferreira

Transcrição

1 SUMÁRIO EDITORIAL I Palavra do Diretor Júlio Henrique G. Ferreira EDITORIAL II A importância da produção científica local João Carlos Guaragna CARTA AO EDITOR I Bioética da confiança nos serviços de saúde: uma breve reprodução das relações humanas José Alberto Pedroso CARTA AO EDITOR II Pasta virtual do controle de infecção hospitalar no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Isabela Osório de Freitas ARTIGOS ORIGINAIS Tratamento do trauma penetrante em transição toracoabdominal: experiência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Penetrating thoracoabdominal trauma treatment: experience of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Fabrício Luís Savegnago, Andréa Borba Guimarães, Eduardo Ioschpe Gus, Diego Baldissera, Ricardo Breigeiron Toracotomia na sala de emergência: experiência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Emergency department thoracotomy: experience of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Diego Baldissera, Marcus VD Junior, Ricardo Breigeiron Incidência e fatores de risco na infecção de ferida operatória em pacientes operados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Post operative wound infecion incidence and risk factor in patients operated in Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Otávio Cunha, Carlos C. Fischer, Thiago G. B. Silva, Rossano C. Gomes, Maurício Graciolli Estudo das intoxicações exógenas em uma unidade de terapia intensiva pediátrica. Acute poisoning in a pediatric intensive care unit Taís S. da Rocha, Gisele de Castro, Carlos Henrique Casartelli Ultrassonografia pulmonar na avaliação primária do trauma fechado de tórax Lung ultrasonography in the primary assessment of blunt chest trauma Rafael Nicolaidis A mortalidade de crianças de cinco a doze anos em Porto Alegre - Rio Grande do Sul, no período de 2 a 23 The mortality of children from five to twelve years old in Porto Alegre Rio Grande do Sul, between 2 and 23 Cristine Kuss, Denise Castro Ganzo Aerts RELATO DE EXPERIÊNCIA A atuação do psicólogo hospitalar em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTI PED) em um hospital de emergência The role of hospital psychologist in pediatric intensive care unit (ICU PED) in a emergency hospital Larissa Bacelo Pavanello REVISTA DO HPS Prefeitura Municipal de Porto Alegre Secretaria Municipal de Saúde Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre CORPO EDITORIAL Editor- Chefe Dr. João Carlos Guaragna Editores Executivos Dr. José Alberto Rodrigues Pedroso Dr. Luciano Silveira Eifler Editores Associados Dra. Ana Paula da Rocha Freitas Dra. Cláudia Maratia Dr. Gerson Junqueira Dr. Jair Segal Dr. João Vicente Bassols Dr. Luiz Antônio Nasi Dr. Luiz Cláudio Danzmann Dra. Maria Ângela Fontoura Moreira Dr. Mauro Soibelman Dr. Renato Roithmann Dr. Rogério Symanski da Cunha Dr. Ricardo Breigeiron Dra. Tais Sica da Rocha Enfª Susana Maria Endres Farm. Rosana Jacques Kuhn Nutr. Simone Vieira Garcia Psic. Sônia Mara Arena de Souza Jornalista Responsável Carmen Jasper Mtb 138 Secretária da Revista Rosa Maria Donay Waichel Endereço: Direção Científica HPS Av Venâncio Aires, Andar Porto Alegre RS- CEP Fone: RELATO DE CASO ISSN Telemedicina no atendimento pré-hospitalar. O emprego do eletrocardiograma na ambulância de Suporte Básico Relato de caso Telemedicine in pre hospital care. The use of electrocardiogram in Basic Life Support ambulance. Case Report Luciano Silveira Eifler Revista do HPS 21; 49(1) 6 NORMAS DE PUBLICAÇÃO Revista do HPS 21; 49(1) R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 7 d e s e t e m b r o d e : 2 1 : 2

2 EDITORIAL I A Palavra do Diretor Em nome da Direção do HPS parabenizo o Corpo Editorial da Revista do HPS pelos trabalhos selecionados e publicados nesta edição assim como seus autores pelo alto nível científico dos artigos que refletem a qualidade dos profissionais que aqui trabalham. Poucos hospitais têm o privilégio de possuir uma Revista Científica como esta, para compartilhar a experiência acumulada no tratamento do grande manancial de pacientes que nos procuram, resgatando desta maneira a dívida Social e Científica decorrente do nosso trabalho. Foi por isso que, com o apoio incondicional do Secretário da Saúde, Dr. Casartelli, e de toda a sua equipe, que uma das primeiras ações da atual diretoria foi reunir-se com o Diretor Científico, Dr. Geraldo Sant'Anna, para incentivar o incremento do Programa de Residência deste hospital, e a Implantação dos Protocolos de Atendimento que estão sendo elaborados com a colaboração de todas as equipes. Gostaríamos de aproveitar este espaço para mostrar o que fizemos e o que pretendemos realizar nos próximos meses. A implantação da Classificação de Risco que disciplinará o atendimento ambulatorial breve deve tornar-se realidade sob a coordenação da Dra. Roberta Dalcin. A revitalização e modernização predial já está em andamento. Não será fácil já que deveremos realizar obras mantendo o hospital em funcionamento. Com a colaboração do setor de Engenharia, recentemente concluímos a reforma da UTI de queimados, única no Estado. Estamos concluindo o novo quadro de forças e breve iniciaremos a impermeabilização do terraço e a reforma do telhado. O projeto da nova enfermaria de Traumatologia Pediátrica está pronto e as obras iniciarão ainda neste semestre assim como a reforma de todo o andar térreo prevista no projeto Qualisus I e do Bloco Cirúrgico e a Sala de Recuperação previstas no projeto Qualisus II. A informatização de todo o hospital será uma realidade em breve assim como a Digitalização do Raio X. Recentemente recebemos um novo ecógrafo, também foram comprados perfuradores, craniótomos, recebemos respiradores, oxímetros, assim como outros importantes equipamentos. Com a colaboração da Fundação Pró-HPS foram comprados equipamentos para a unidade de oftalmologia que colocam esse setor como referência no nosso Estado. Muitos desafios temos pela frente: Videocirurgia, Endoscopia, Cirurgia Endovascular e outros para os que esta Direção conta com o apoio da Secretaria Municipal da Saúde, da comunidade e de todos os servidores do HPS. Queremos saudar a chegada de novos colegas médicos que se somam ao nosso quadro nos setores de Traumatologia, Oftalmologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular, Neurologia, Cirurgia Plástica, etc., assim como o das áreas de Enfermagem, Nutrição, Fisioterapia e Administrativa que chegam para abrilhantar o nosso quadro desejando-lhes muito sucesso na sua vida funcional. Finalmente dizer que a Direção sente-se orgulhosa de todo seu corpo funcional e que conta com a colaboração de todos nesta caminhada. Muito obrigado! Julio Henrique G. Ferreira Diretor Geral do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Revista do HPS 21; 49(1) R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 : 4 8

3 EDITORIAL II A Importância da Produção Científica Local A prática desenvolvida por uma instituição hospitalar ocorre através do conhecimento adquirido pela experiência acumulada ao longo dos anos. A transferência dessa experiência tem como um dos seus veículos mais significativos a produção científica colocada na palavra escrita. Mesmo que já existam na literatura médica trabalhos relevantes,a produção científica local deve ser estimulada porque é importante para nossa realidade. Relatar a própria experiência a partir de estudos prévios é não colocar um ponto final na verdade estabelecida por esses estudos. A ciência, ao contrário da arte, precisa ser comprovada para alcançar um valor que, sendo momentâneo, logo será suplantado pela descoberta posterior. As pesquisas realizadas com dados oriundos de populações locais, mesmo não sendo inéditas, servem para estabelecer um contraste nos índices e resultados entre instituições contribuindo, assim, para o controle de qualidade. As modificações no perfil dos pacientes atendidos ocorrem continuamente e essa população pode diferir importantemente entre as instituições e áreas geográficas. Os resultados das pesquisas, portanto, devem ser interpretados com cautela estimulando novos estudos. Esta é a oportunidade que a Revista do HPS oferece ao seu qualificado corpo clinico multidisciplinar. Em ciencia não se pode escolher a realidade, mas podemos interpretá-la. Mudança é rotina. É algo presente como estímulo permanente. Dr. João Carlos Guaragna, Editor Revista do HPS 21; 49(1) R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 : 4 8

4 CARTA AO EDITOR I Bioética da confiança nos serviços de saúde: uma breve reprodução das relações humanas Cada vez torna-se mais comum escutarmos nos noticiários que algumas situações de crise mundial se instalaram devido uma queda na confiança dos investidores. Muito recentemente, esta foi a justificativa para uma das piores crises nas Bolsas de Valores mundiais, desencadeando um processo em cascata, que rapidamente alastrou-se e produziu danos a praticamente todas as grandes economias, tradicionalmente sólidas. Mas, afinal, o que é confiança? Se buscarmos a etimologia da palavra, vemos que ela procede do Latim con fides, que quer dizer com fé. A fé, portanto, é uma questão de confiar, de acreditar em algo ou alguém. Desta raiz derivam várias outras palavras, como, por exemplo, confidente, que é aquele que faz ou recebe uma confidência. Confiar também significa dar crédito, o que justifica outras palavras, como o fiador (aquele que com fé, assegura crédito a alguém). No dia-a-dia, o que teriam em comum alguns fatos corriqueiros, como consumir um pãozinho no caféda-manhã, tomar um copo de leite, atravessar uma ponte ou pular de bungee-jump? Em todos os casos, confiamos que alguém fez seu trabalho de forma profissional, que não envenenou o pão, nem contaminou o leite, que calculou adequadamente as estruturas na construção da ponte ou a capacidade de tração de uma corda sem se romper. Steve Jobs, da Apple, certa vez afirmou que passa mais de % do tempo preocupado em criar uma boa embalagem, que faça com que seus produtos sejam objeto de desejo já na vitrine, mas que ainda assim sejam funcionais. Não se utiliza de balões com frases de efeito, mas normalmente de uma postura minimalista, com materiais resistentes mas que transmitam as informações técnicas que quer passar, com nomes fáceis de lembrar, e evoquem não somente a um, mas a toda uma linha de produtos... Isso significa que não tem conteúdo? Pelo contrário, seus equipamentos são sempre elogiados. Mas ele mostra que não basta ter conteúdo apenas: a confiança também se transmite por uma boa embalagem. Em escala empresarial, cada vez mais se busca criar confiança em torno do nome de uma empresa, sendo, eventualmente, este um dos maiores patrimônios imateriais. A ausência de confiança compromete sempre o sucesso de uma empresa. Muitos empresários de pequeno porte não sobrevivem tempo suficiente para que se criem clientelas fixas, que na propaganda boca-a-boca faz com que este pequeno negócio atraia outros clientes, na base da confiança interpessoal. Em contrapartida, grandes corporações que têm condição de investir vultosas quantias em marketing, faz emocionar massas de maneira coletiva com bem-comportados jingles no horário nobre da TV, que quase nos deixam arrependidos de ser noite e não poder sair na mesma hora e comprar determinado produto... Após um adequado período de condicionamento mercadológico, basta citar o nome do produto e nos vem à mente recordações de uma enxurrada de imagens, geralmente associadas à felicidade e prazer, ou de imediata ojeriza e rejeição quando não nos entregam aquilo que foi prometido. Geralmente só nos damos conta de que alguma coisa é importante quando ela nos falta: água quando estamos com sede; ou saúde quando estamos doentes. O mesmo vale para a confiança, quando estamos com medo. Trata-se de uma dualidade bem definida pelo escritor inglês Graham Greene, que afirmava: Seguir na vida sem confiança é impossível; é como estar aprisionado na pior de todas as celas você mesmo. A desconfiança, como ferramenta do mundo moderno, encastelou-nos, tirou nossa espontaneidade. Quase sempre estamos sendo filmados. A desconfiança isola as pessoas, impede de experimentar e de arriscar, e necessariamente restringe crescimento pessoal e profissional. Shakespeare já dizia: "Nossas dúvidas são traidoras e nos fazem perder o que, com freqüência, poderíamos ganhar, por simples medo de arriscar. Enquanto consumidor de um serviço, crescentemente estabeleceu-se nos serviços de saúde as mesmas exigências de prestação de serviços comerciais ou produtos industrializados. Tempo, qualidade, agilidade, resultados. Não podemos, porém, enquanto profissionais perder o foco na atitude pautada no conhecimento científico e na conduta eticamente defensável Revista do HPS 21; 49(1) R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 : 4 8

5 Trazendo para nossa realidade, toda a atividade na área de saúde é embasada, essencialmente, em relações de confiança. Quando alguém procura especificamente um Hospital, para exames eletivos, sem urgência, entre diversos outros que poderia ter escolhido, certamente a confiança naquela instituição fez com que um seja preferido e outro rejeitado, como primeira opção. Mas quando a situação de saúde é de emergência, o paciente muitas vezes não tem escolha, sendo eventualmente conduzido compulsória ou contrariamente à sua decisão. Em momentos de crise como um acidente, a confiança, principalmente interpessoal, deve ser sempre buscada, para que além do sofrimento físico, se amenize ou minimize o sofrimento psicológico atrelado à situação de desconfiança em relação ao futuro próprio ou de um ente querido. Nota-se sobremaneira nos serviços de saúde a necessidade de estabelecer relações de confiança. A busca de atendimento em Emergência sempre é um Momento de Crise. Da parte do familiar ou paciente há a imediata necessidade de contrariar o senso comum de confiar somente em quem se conhece. Da parte do profissional de saúde torna-se essencial fornecer fortes subsídios para estabelecer rapidamente confiança (por meio de linguagem verbal e não verbal). Conflitos nestes ambientes se iniciam quando não há confiança. Ao ingressar num Hospital, reproduzem-se as relações de confiança e desconfiança presentes nas situações em geral. Geralmente, a falta de relação de confiança recíproca no binômio profissional x cliente, torna-se um dos grandes motivadores de ouvidorias, de sindicância e, crescentemente, de demandas judiciais. Por mais inocente ou saudável que possa ser, usar camisa entreaberta, decotes generosos, calçados inadequados ou maquiagem carregada não combinam, por exemplo, com a postura de um profissional de saúde em uma sala de primeiro atendimento. Pode transparecer ao familiar que não há seriedade no manejo para com o paciente. Mas não estamos sendo hipócritas, fazendo com que as pessoas aparentem ser algo que não são? Pelo contrário, devemos condicionar a nossa postura ao ambiente em que nos encontramos. Isso não significa perder a espontaneidade, mas sim em sermos profissionais. E o produto que nós vendemos não é um bem material, por isso não pode ser mensurado de maneira tradicional. Podemos estar prestando o melhor atendimento, precisamente técnico, mas se algum membro da equipe soltar uma piada de gosto duvidoso no ambiente assistencial, toda a confiança técnica cai por terra e se personaliza uma relação de desconfiança. Um uniforme bem asseado, o sorriso, o aperto de mão, a lavagem das mãos antes e após o atendimento individual, sentar-se para uma escuta qualificada, são posturas corporais de escuta, de disponibilidade, de atenção ao interlocutor, muitas vezes mais importante que a linguagem verbal. Isso possibilita criar uma empatia necessária para o crescimento de confiança interpessoal, especialmente em situações de conflito e em momentos de crise. Somos seres nominais: antes mesmo de nascermos já nossos pais se preocupavam com nosso nome. Confiamos naquilo que é definível, que pode ser nomeado. O simples fato de utilizar um crachá de identificação, obrigatório ao profissional, mostra que temos coragem de assumir nossos atos e traduz respeito ao interlocutor. A conduta balizada em princípios bioéticos sempre foi necessária. Uma postura inconseqüente, escondida sob a égide do anonimato, passou a não mais ser tolerada pela opinião pública. No ambiente de trabalho, muitas vezes nos deparamos com situações de desconfiança disfarçada, motivadas por competição pelo poder e busca constante de ascensão na hierarquia. Nesses momentos, nos perguntamos: temos ao nosso lado um colega ou um adversário? Já quando analisamos os anúncios de emprego, verificamos serem comuns algumas exigências do empregador: que o funcionário tenha espírito de Cooperação, Participação, Comprometimento, a fim de se criar ambiente de confiança. No entanto, parece que o empregador observa o empregado com olhos desconfiados, com crescentes formas de controles, regras, procedimentos. Como mudar este quadro? Modernamente, fala-se de Gestão de Confiança. Trata-se de abrir mão de defesas e controles, de dispor recursos ao outro, de acreditar reciprocamente que o outro não levará vantagem ou irá prejudicar. Cada vez mais as organizações necessitam de pessoas dispostas a assumir riscos, a aceitar novas experiências, pessoas criativas, entusiasmadas, com iniciativa. A confiança é decisiva para o desempenho dos profissionais e das organizações, e precisa ser urgentemente resgatada. A confiança na dimensão organizacional torna as relações humanas mais abertas e cooperativas. Em recente publicação, José Maria Gasalla afirmou: Um ambiente de confiança deixa as pessoas à vontade para cooperar e trocar informações. Os processos e informações fluem melhor, e a empresa torna-se mais ágil, mais dinâmica. (...) Também favorece a inovação, pois os funcionários sentem-se mais seguros para dizer o que pensam, usar a criatividade e expressar seus talentos. Revista do HPS 21; 49(1) R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 : 4 9

6 A Gestão por Confiança proposta por Navarro e Gasalla estabelece de forma clara as relações entre as partes, mas exige que as pessoas se desencastelem de seus feudos e passem a dialogar. Atitudes das chefias que geram confiança são: Dizer o que se pensa (clareza - é como deveriam ser os chefes); dar o exemplo (coerência - algo raro, pois atos inspiram mais credibilidade que palavras); ser acessível, disponível para a equipe (correspondência), numa Relação Ganha-Ganha (comprometimento). Na vida, como nos negócios, o segredo do sucesso é estar sempre credor. Tenha colegas e não adversários. Confiança gera cumplicidade, própria do trabalho em equipes vencedoras. Referências 1. Navarro L, Gasalla, JM. Confiança, a chave para o sucesso pessoal e empresarial. São Paulo: Editora Integrare; 29. José Alberto Rodrigues Pedroso Médico Nefrologista. Diretor Técnico do HPS/POA. Membro do Programa de Transplante Renal do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e da Sociedade Rio-Grandense de Bioética (SORBI). CARTA AO EDITOR II Controle de Infecção Hospitalar Virtual no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Atualmente as informações necessitam ser rápidas e sempre renovadas, ainda mais quando se está trabalhando em um hospital, pois o tempo salva vidas. Hoje em dia há necessidade de informação atualizada, de fácil acesso e disponível 24 horas por dia. O Controle de Infecção Hospitalar (CIH) do HPS está sempre preocupado em manter o corpo clínico do hospital orientado em relação às medidas de prevenção de infecções hospitalares, doenças infecciosas emergentes, germes hospitalares, taxas de infecção, tuberculose, perfil de sensibilidade dos germes, rotinas, protocolos, guidelines, etc... O CIH mantinha uma pasta plástica com os documentos atualizados em cada unidade do hospital, a mesma se extraviava e/ ou os documentos eram perdidos. O serviço resolveu solucionar este problema usando a principal ferramenta de hoje que é a informática, criando a pasta PROTOCOLO_CCIH. Visando também atualização em tempo real e menor custo, o CIH adotou como rotina enviar muitos materiais via para os profissionais. A pasta PROTOCOLO_CCIH está presente na área de trabalho dos computadores do hospital. A pasta contém material para todos os profissionais do hospital (médicos, enfermeiros, técnicos, auxiliares, psicólogos e demais). O profissional pode ler o material, imprimi-lo ou mesmo salvá-lo para uso pessoal. 9 Isabela Osório de Freitas Médica Infectologista do CIH-HPS Mestre em Ciências Pneumológicas pela UFRGS isabelaf@hps.prefpoa.com.br Fone: Revista do HPS 29; 48(1) R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 : 4 9

7 ARTIGO ORIGINAL Tratamento do trauma penetrante em transição toracoabdominal: experiência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Penetrating thoracoabdominal trauma treatment: experience of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Fabrício Luís Savegnago, Andréa Borba Guimarães, Eduardo Ioschpe Gus, Diego Baldissera, Ricardo Breigeiron RESUMO Objetivo: avaliar o perfil epidemiológico e o desfecho do tratamento dos pacientes vítimas de trauma penetrante na transição toracoabdominal atendidos no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Métodos: estudo observacional prospectivo, constituído por dois grupos: pacientes submetidos ao tratamento conservador e submetidos a procedimento cirúrgico. Foram analisados dados epidemiológicos, tempo médio de internação, escores de trauma, desfecho e complicações de ambos os tratamentos. Resultados: As variáveis foram analisadas e armazenadas em um banco de dados, mas não foram submetidas à comparação estatística por serem provenientes de traumas com apresentações discrepantes. Foram selecionados 3 pacientes para o estudo. Cento e trinta e nove foram operados e, destes, 38 pacientes (27,33%) apresentaram alguma complicação. Dos 161 casos que não apresentaram indicação cirúrgica no atendimento inicial, apenas quatro casos necessitaram de intervenção: o primeiro caso após três dias de internação, apresentando lesão de diafragma. O segundo caso, no segundo dia de internação, apresentando lesão hepática e diafragmática à direita. O terceiro caso no segundo dia de internação, apresentando lesão de diafragma esquerdo e parede posterior do estômago. O quarto caso no segundo dia de internação, apresentando lesão única de jejuno. Neste grupo, onze pacientes (6,83%) apresentaram complicações, com boa evolução. Todo o grupo recebeu alta hospitalar. O seguimento ambulatorial foi mantido para ambos os grupos. Conclusão: os dados sugerem que pacientes vítimas de trauma penetrante na transição toracoabdominal sem indicação cirúrgica no atendimento inicial podem ser manejados de modo não operatório, mas devem ser mantidos em observação com exame físico e de imagem seriados até condições de alta hospitalar. Também é necessário um seguimento ambulatorial maior para se afastar a ocorrência de hérnias diafragmáticas e outras complicações tardias potencialmente graves. Unitermos: trauma penetrante, toracoabdominal, estabilidade hemodinâmica 1. Residente de Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre. 2. Residente de Cirurgia Vascular do Grupo Hospitalar Conceição 3. Residente de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 4.Graduado em Medicina pela UFRGS, Residência em Cirurgia Geral pelo HPS POA. Residente de Cirurgia do Trauma do HPS POA, Mestrando do PPG em Medicina: Cirurgia da UFRGS.. Cirurgião Geral, Cirurgião do Trauma, Preceptor da Residência de Cirurgia Geral do Hospital de Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre e do Hospital São Lucas da PUC Endereço para Correspondência: Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Av. Venâncio Aires, º andar Porto Alegre RS Cep: flsavegnago@pop.com.br ABSTRACT Objective: evaluate the epidemiologic view and the final outcome of the victims of penetrating thoracoabdominal injuries treated in the Porto Alegre emergency hospital. Methods: prospective observacional study, composed by 2 groups, one conservative, and another treated surgically. There were analised epidemiologic data, admission media time, trauma scores, complications of both treatments and their outcome. Result: data was analyzed, but was not statistically compared because of different trauma presentation. It was selected 3 patients; 139 patients were operated, and 38 (27,33%) had complications during admission. The 161 cases that do not suffered surgery treatment at first moment, only four needed operation: the first one after 3 days of admission, with a diaphragmatic injury; the second after 1 day of admission, with diaphragmatic and hepatic injury. The third, after 1 day, with diaphragmatic and gastric injuries. The fourth patient after 1 day of admission with bowel injury. Eleven patients had simple complications, with good outcome. The clinical following was maintained for both groups. Conclusion: data shows that patient with penetrating thoracoabdominal trauma without surgical indication at first moment could be treated without surgery. It is also necessary clinical following because of diaphragmatic hernia and serious late complications. Key words: penetrating trauma, thoracoabdominal, hemodinamic stability Revista do HPS 21; 49(1) R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 : 4 9

8 Tratamento penetrante transição torocoabdominal INTRODUÇÃO Apesar da evolução dos métodos diagnósticos, a avaliação de lesões traumáticas penetrantes na transição 1- toracoabdominal segue sendo um desafio. A sensibilidade de exames comumente empregados na avaliação inicial do paciente traumatizado tais como ecografia, tomografia computadorizada e lavado peritoneal diagnóstico é muito baixa para traumas desta região, e esta dificuldade se deve principalmente a lesões 6 diafragmáticas de difícil diagnóstico. Da mesma forma, muitas vezes os pacientes apresentam lesões graves, com sangramento e contaminação de duas cavidades: tórax e abdômen. Devese ter em mente que, nesses casos, o insulto fisiológico ocorre de modo mais rápido e intenso, e as decisões 7 devem ser tomadas rapidamente. Assim, quando o paciente apresenta sinais evidentes de indicação cirúrgica, como peritonite ou instabilidade hemodinâmica, a decisão terapêutica não apresenta desafio algum. O manejo conservador tem sido estudado em diversas áreas da cirurgia do trauma. Atualmente, por exemplo, consiste em tratamento de escolha em traumas contusos renais, hepáticos e esplênicos, caso os pacientes 8-11 se apresentem estáveis hemodinamicamente. A literatura têm exposto, cada vez mais freqüentemente, o sucesso do tratamento não-operatório também pa1ra traumas penetrantes abdominais. Os estudos preconizam um período de observação atenta associado a exames laboratoriais e de imagem, uma vez que se tem mostrado a diminuição da morbidade, da mortalidade e do custo hospitalar nos casos em que se evita uma 11,14 laparotomia desnecessária. Segundo Mattox, aproximadamente dois terços dos pacientes com lesões penetrantes da transição toracoabdominal são tratados com sucesso por drenagem 7 pleural seguida de laparotomia ou laparoscopia. Muitos autores acreditam na necessidade absoluta de se investigar a lesão diafragmática em todos os casos de lesão próxima ao diafragma, seja por laparotomia, 1,18-2 videolaparoscopia ou videotoracoscopia. Neste contexto, fica claro que o manejo ótimo destes pacientes é impositivo nos casos em que há óbvia indicação de exploração cirúrgica, seja esta por via laparoscópica, toracoscópica ou convencional. Entretanto, nos pacientes que se apresentam estáveis do ponto de vista hemodinâmico, sem sinais clínicos de peritonite, evisceração ou outra indicação mandatória de tratamento cirúrgico, o manejo terapêutico não está ainda claramente estabelecido. O trabalho desenvolvido tem como objetivo avaliar o perfil epidemiológico e o desfecho do tratamento dos pacientes vítimas de trauma penetrante na transição toracoabdominal atendidos no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre. Métodos Foi realizado estudo observacional prospectivo, sendo incluídos pacientes atendidos no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre a partir de maio de 26 a setembro de 28, vítimas de trauma penetrante em transição toracoabdominal, sendo os dados coletados a partir da ficha de atendimento e do prontuário dos 1 Revista do HPS 21; 49(1) pacientes durante a internação. Foram excluídos pacientes com idade inferior a 1 anos, presença de trauma cranioencefálico (TCE) ou outra condição que impossibilitasse o exame físico seriado, indicação de tratamento cirúrgico por outro motivo que não o proposto, e pacientes cujo pós-operatório foi realizado em outra Instituição. A população incluída no trabalho foi dividida em dois grupos: o grupo do tratamento conservador e o grupo do tratamento operatório. Os pacientes que apresentavam instabilidade hemodinâmica, irritação peritoneal, sinais de choque ou sepse, evisceração, pneumoperitôneo ao exame de imagem ou outro sinal ou sintoma que indicasse intervenção cirúrgica à avaliação do cirurgião responsável pelo caso eram incluídos no grupo de tratamento operatório. O ato cirúrgico e o acompanhamento pós-operatório destes pacientes foram realizados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, de acordo com prática usual da Instituição e dos médicos assistentes. Os pacientes que não apresentavam critérios clínicos que indicassem intervenção cirúrgica eram incluídos no grupo do tratamento conservador. A necessidade de drenagem pleural não foi considerada critério de indicação cirúrgica, e os pacientes que eventualmente necessitassem deste procedimento poderiam ser incluídos neste grupo. O tratamento destes pacientes era baseado no exame físico seriado e em exames de imagem e laboratoriais, de acordo com prática usual da Instituição e dos médicos assistentes. As variáveis analisadas foram: sexo, idade, tempo de internação, sinais vitais e escores de trauma do atendimento inicial, mecanismo e localização da lesão, traumas associados, exames de imagem (raio-x de tórax, ecografia e tomografia computadorizada), necessidade e localização da drenagem pleural, tipo de tratamento (conservador ou operatório), complicações e desfecho do mesmo. Para fins de tabulação de dados e avaliação estatística, foi utilizado o Microsoft Office Excel 23. Resultados A amostra contou com 3 pacientes cujos dados foram coletados entre maio de 26 e Novembro de 29. Os resultados foram avaliados em dois grupos: os casos de tratamento conservador e os casos de tratamento operatório. Dos 3 pacientes, 161 (3,661%) foram submetidos ao tratamento conservador, de acordo com os critérios de inclusão já citados. Dos pacientes deste grupo, 1 (93,16%) eram homens. O tempo de internação, idade, sinais vitais e escores de trauma do atendimento inicial estão expressos na tabela R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 : 4 9

9 Tratamento penetrante transição torocoabdominal Tabela 1. Tempo de internação, idade, sinais vitais e escores de trauma no grupo do tratamento conservador. As lesões foram causadas por projétil de arma de fogo em 4 casos (27,9%), por arma branca em 11 casos (71,42%), e outro mecanismo em 1 (,62%); acometendo o lado direito em 74 casos (4,96%), o lado esquerdo em 82 casos (,93%) e ambos os lados em caso (3,1%). Os ferimentos localizavam-se na parede anterior em 8 casos (49,68%), na parede lateral em 22 casos (13,66%), na parede posterior em casos (31,%), e em combinação destas topografias, em 9 (,9%) casos. O raio-x de tórax foi solicitado para 1 pacientes (93,16%). Destes, o raio-x mostrava sinais de violação da cavidade pleural em 2 pacientes (32,29%), excluía intercorrência pleural em 89 pacientes (2,27%) e era inconclusivo em 9 pacientes (,9%). A ecografia abdominal foi executada em 6 pacientes (37,26%). O exame mostrou-se positivo para líquido livre na cavidade abdominal em 8 pacientes (13,33%) e negativo para este achado em 2 casos (89,66%). A tomografia computadorizada de abdômen com contraste iodado endovenoso foi solicitada em 71 casos (4,9%). Destes, 24 exames foram positivos para líquido livre ou lesão de víscera intrabdominal (33,8%), enquanto 47 (66,19%) não mostraram nenhuma alteração. Noventa e quatro pacientes (8,38%) não necessitaram drenagem torácica no primeiro atendimento. A drenagem pleural foi necessária, no primeiro momento, em 67 pacientes (41,61%). Destes, o dreno foi necessário no lado direito em 37 casos (,22%), no lado esquerdo em 27 casos (28,72%) e em ambos os lados em 3 casos (3,19%). Em dois pacientes foi necessária drenagem torácica durante internação (1,24%): um por desenvolver hemotórax, e outro por falha do tratamento conservador, onde foi encontrada lesão de diafragma na laparotomia exploradora. Dentre os 161 pacientes deste subgrupo, apenas 31 (19,2%) apresentavam traumas associados, o que não comprometeu o desfecho do grupo. Apenas quatro (2,48%) dos pacientes incluídos no grupo do tratamento conservador necessitaram de intervenção cirúrgica em um segundo momento, um no terceiro dia de observação por apresentar pneumoperitôneo ao raio-x de tórax de controle; foi submetido à laparoscopia e encontrado lesão de diafragma. Outro paciente no segundo dia de internação por piora da dor abdominal, sendo submetido a laparotomia exploradora e encontrada lesão hepática Gll e lesão diafragmática a direita, sendo submetido a rafia de diafragma e a drenagem pleural. O terceiro caso no segundo dia de internação, apresentando lesão de diafragma esquerdo e parede posterior do estômago (sendo que este paciente realizou TC no primeiro dia de internação, que revelou derrame pleural e líquido livre no abdome). O quarto caso no segundo dia de internação, apresentando lesão única de jejuno (este caso apresentava Trauma Raquimedular TRM - de T11/T12). Onze paciente (6,86%) apresentaram complicações, com pneumonia, 1 com síndrome do coágulo retido na cavidade torácica, 1 com hemotórax a direita, 2 com empiema e 1 com celulite no flanco direito, 1 com infecção no local da lesão todas resolvidas. Todos os pacientes receberam alta hospitalar e foram orientados a retornar ao ambulatório de cirurgia. Não há relato de complicações posteriores até o momento da avaliação dos dados. Dos 3 pacientes, 139 (46,33%) apresentavam indicações de tratamento cirúrgico imediato, de acordo com o cirurgião que conduzia o caso, sendo 12 pacientes (89,92%) do sexo masculino. O tempo de internação, idade, sinais vitais e escores de trauma do atendimento inicial estão expressos na tabela Tabela 2. Tempo de internação, idade, sinais vitais e escores de trauma no grupo do tratamento operatório. Revista do HPS 21; 49(1) 11 R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 : 4 9

10 Tratamento penetrante transição torocoabdominal As lesões foram causadas por projétil de arma de fogo em 8 casos (61,1%) e por arma branca em 4 casos (38,84%), acometendo o lado direito em 62 casos (44,6%), o lado esquerdo em 71 casos (1,7%) e ambos os lados em 6 casos (4,31%). Os ferimentos localizavamse na parede anterior em 77 casos (,39%), na parede lateral em 33 casos (23,74%), na parede posterior em 24 casos (17,26%) e em combinações destas topografias em outros casos (3,9%). O raio-x de tórax foi solicitado para 11 pacientes (72,66%). Destes, o raio-x mostrava sinais de violação da cavidade pleural em 37 pacientes (26,61%), excluía intercorrência pleural em 3 pacientes (38,12%) e era inconclusivo em 11 pacientes (7,91%). A ecografia abdominal foi executada em 38 pacientes (27,33%). O exame mostrou-se positivo para líquido livre na cavidade abdominal em 26 pacientes (18,7%) e negativo para este achado em 12 casos (8,63%). A tomografia computadorizada de abdômen com contraste iodado endovenoso foi solicitada em apenas 21 casos (1,1%) e apresentou resultado positivo em 16 destes casos (11,1%); nos casos em que a Tomografia Computadorizada foi negativa, o tratamento cirúrgico foi baseado na suspeita clínica. Os demais 118 casos (84,89%) apresentavam indicações clínicas de tratamento operatório e para esses pacientes não foi indicado o exame. Sessenta e nove pacientes (49,64%) não necessitaram drenagem torácica no primeiro atendimento. A drenagem pleural foi necessária, no primeiro momento, em 7 pacientes (,3%). Destes, o dreno foi necessário no lado direito em 29 casos (41,42%), no lado esquerdo em 3 casos (%) e bilateral em 6 (8,7%) casos. Dos 139 pacientes deste subgrupo, 36 (2,89%) apresentavam traumas associados. Nenhum destes ferimentos associados eram acompanhados de lesões definidas viscerais ou vasculares. A tabela 3 explicita os resultados estatísticos do ATI (Abdominal Trauma Index). Tabela 3. Dados estatísticos do ATI no grupo do tratamento operatório. Trinta e oito pacientes (27,33%) evoluíram com complicações, que foram devidamente tratadas, houve 8 (,7%) óbitos. Os demais pacientes receberam alta hospitalar e retornaram ao ambulatório de cirurgia sem apresentar complicações posteriores até o momento da avaliação dos dados. Discussão A morbidade da laparotomia não-terapêutica tem sido relatada na literatura atingindo 2, 4 e até 7% dos 1,14,21 casos, dependendo da bibliografia citada. Este é o motivo pelo qual se procura manejos menos invasivos e, portanto, menos mórbidos. A principal crítica, entretanto, de manejos mais conservadores em traumas penetrantes de transição toracoabdominal é o risco de lesão diafragmática despercebida. Segundo alguns autores, o diafragma apresenta cicatrização dificultada por sua mobilidade, e a 12 Revista do HPS 21; 49(1) hérnia diafragmática, com conteúdo visceral abdominal, ocorre desde o momento agudo do trauma até anos após a 22 lesão. Diferentes séries citam a incidência desta 23 complicação entre 7 e 63%. Neste contexto, muitos autores indicam rotineiramente a videolaparoscopia, mesmo para o paciente assintomático, na tentativa de excluir 1,19,21- definitivamente a lesão diafragmática despercebida 24,26. Segundo Ditmars, a videolaparoscopia é capaz de diminuir significativamente o número de laparotomias não-terapêuticas, o custo e o tempo de internação hospitalar não apenas em ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal mas em ferimentos 2 penetrantes em toda extensão do abdômen. Segundo estes autores, as hérnias diafragmáticas são originárias de lesões despercebidas, assintomáticas por diferentes períodos de tempo, e podem evoluir com encarceramento ou até estrangulamento de vísceras abdominais. A videolaparoscopia, entretanto, não é isenta de falhas; não pode, por exemplo, excluir afecções torácicas, como hemotóraces retidos ou contaminação pleural. Gamblin e colaboradores estudaram a história natural da lesão diafragmática não tratada em modelo animal. Concluíram que ocorreu cicatrização espontânea em 98% dos animais estudados. Os autores especulam que o fígado dos animais estudados ratos ocupa ambos os lados do diafragma, e que, portanto, esta seria uma possível razão para uma taxa tão alta de cura. Sugerem, assim, que possa existir espaço para o tratamento conservador de lesões penetrantes em transição toracoabdominal em humanos quando esta acometer o 2 lado direito, uma vez que o fígado teria função protetora. Demetriades e colaboradores publicaram, recentemente, artigo que estabelece o manejo conservador como tratamento de escolha no trauma contuso abdominal. No mesmo artigo, afirmam que, em ambiente apropriado, o tratamento não operatório em casos selecionados de trauma penetrante abdominal, até mesmo nos que apresentam lesões em órgãos maciços, apresenta altas taxas de sucesso e poucas complicações. Neste artigo, entretanto, pacientes que apresentavam lesões penetrantes em transição toracoabdominal à esquerda eram submetidos à videolaparoscopia eletiva 11 para excluir lesão diafragmática. No presente estudo, não foi utilizada a videolaparoscopia de rotina para avaliação de possíveis lesões diafragmáticas. Os pacientes do grupo operatório foram, na sua grande maioria, intervindos por via laparotômica. Um caso foi abordado por videolaparoscopia e videotoracoscopia (lesão de diafragma, corrigida por vídeo), Cinco por laparoscopia (1 paciente com lesão hepática, 1 com lesão diafragmática, 1 com lesão hepática sem sangramento e diafragmática convertida para laparotomia exploradora 1 paciente sem trajeto abdominal e 1 paciente sem lesão) e três por videotoracoscopia (1 com lesão de diafragma esquerdo convertida para laparotomia exploradora- 1 com contusão do diafragma esquerdo e 1 sem lesão). Dos 139 pacientes operados, 4 (32,37%) apresentaram lesão diafragmática. Uma delas foi corrigida por videotoracoscopia com sucesso. Oito (,7%) laparotomias foram não terapêuticas. Quarenta e um pacientes (29,49%) evoluíram com complicações, sendo 33 de caráter infeccioso R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 : 4 9

11 Dentre as complicações não infecciosas, houve um caso de lesão despercebida. Este paciente foi submetido a uma laparotomia no primeiro atendimento e apresentou um pós-operatório insatisfatório. À nova exploração, diagnosticou-se uma lesão colônica que foi devidamente tratada, e o paciente evoluiu sem novas intercorrências. Em relação ao grupo do tratamento conservador, é interessante notar que quase todos os pacientes evoluíram satisfatoriamente. Esses pacientes não apresentavam indicação de intervenção cirúrgica no primeiro momento, mas permaneciam internados, sob observação atenta, por apresentarem risco de evoluírem com sinais de infecção, choque ou peritonite. Apenas quatro pacientes necessitaram de intervenção posterior: 1 apresentando pneumoperitôneo ao exame de raio-x de tórax, sendo realizado laparoscopia com diagnóstico de lesão diafragmática, sendo a mesma corrigida nesse momento, e 1 paciente teve indicação cirúrgica após observação por piora da dor abdominal, sendo diagnosticada lesão hepática e de diafragma a direita. O terceiro caso no segundo dia de internação, apresentando lesão de diafragma esquerdo e parede posterior do estômago (sendo que este paciente realizou TC no primeiro dia de internação, que revelou derrame pleural e líquido livre no abdome; estes achados poderiam indicar tratamento operatório na admissão, embora o paciente estivesse oligossintomático e por isso o cirurgião de plantão optou pelo tratamento não operatório de urgência). O quarto caso no segundo dia de internação, apresentando lesão única de jejuno (este caso apresentava TRM de T11/T12 o que também poderia indicar tratamento operatório na admissão, cabendo aqui o mesmo comentário referente ao caso três). Apenas 11 pacientes evoluíram com complicações, sendo essas resolvidas. Todos os pacientes receberam alta hospitalar. Pode-se especular que, se intervindos cirurgicamente, muitos não apresentariam penetração peritoneal ou apresentariam lesões não mais sangrantes e, portanto, sem relevância terapêutica. Essas laparotomias ou videolaparoscopias não-terapêuticas adicionariam custo e morbidade a estes casos. Entretanto, é impossível saber quantos destes apresentam lesão diafragmática assintomática e despercebida e, destes, quantos podem evoluir com uma hérnia diafragmática no pós-operatório tardio. Está bem estabelecido que estas hérnias se apresentam tardiamente e que muitas delas revelam-se através de quadros clínicos graves, com alta morbimortalidade. Em nosso hospital, durante o tempo em que o trabalho foi realizado, foram operados de emergência dois casos de hérnia diafragmática crônica complicada, pós ferimento penetrante na transição toracoabdominal tratados de forma conservadora. Nenhum deles era paciente do trabalho em questão: foram vítimas de ferimentos tratados em outros hospitais e num período anterior ao do trabalho. Um dos pacientes foi vítima de FAB há aproximadamente 4 anos antes de apresentar estrangulamento e necrose do cólon transverso pelo defeito herniário do diafragma (e foi a óbito por complicações infecciosas) e o outro vítima de FPAF há aproximadamente anos antes de apresentar quadro de obstrução que, à cirurgia, também revelou estrangulamento e necrose do cólon transverso. Este último paciente sobreviveu após tratamento operatório desta complicação. Ao se analisar os dados epidemiológicos desta amostra, pode-se observar diferenças importantes entre os grupos, como por exemplo o tempo médio de internação e as complicações que ocorreram durante o período da hospitalização. Entretanto, os resultados de ambos os grupos não são passíveis de comparação. As lesões causadas pelos traumas dos diferentes grupos são de natureza muito diversa e se apresentam com gravidades muito discrepantes. Por este motivo, não foram analisadas possíveis diferenças estatísticas. Todos os pacientes de ambos os grupos seguem sendo acompanhados em nível ambulatorial e, até o presente momento, não apresentaram nenhum sinal de complicação de qualquer natureza. Todos foram devidamente orientados a retornarem à Instituição caso apresentassem qualquer tipo de sintoma. Esses dados, entretanto, ainda não autorizam a assumir que o tratamento não operatório das lesões penetrantes em transição toracoabdominal é o manejo ideal. O tempo de seguimento até o presente não é longo, e apenas a continuação deste estudo poderá ser capaz de avaliar o risco de hérnia diafragmática e de outras complicações tardias no tratamento conservador dessas lesões. Pode-se concluir que pacientes vítimas de trauma penetrante na transição toracoabdominal sem indicação cirúrgica no atendimento inicial podem ser manejados de modo não operatório, mas devem ser mantidos em observação com exame físico e de imagem seriados até condições de alta hospitalar. Também é necessário um seguimento ambulatorial maior para se afastar a ocorrência de hérnias diafragmáticas e outras complicações tardias potencialmente graves. REFERÊNCIAS Tratamento penetrante transição torocoabdominal 1. Zantut LFC, Alster C, Lorenzi F. Trauma da Transição Toracoabdominal (Videolaparoscopia). In: Souza HP, Breigeiron R, Gabiatti G. Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas. São Paulo: Atheneu; Murray JA, Berne J, Asensio JA. Penetrating thoracoabdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 1998;16(1): Hirshberg A, Wall MJ, Allen MK, Mattox KL. Double jeopardy: thoracoabdominal injuries requiring surgical intervention in both chest and abdomen. J Trauma 199;39(2): Killeen KL, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging of traumatic diaphragmatic injuries. Semin Ultrasound CT MR 22;23(2): Asensio JA, Demetriades D et al. Penetrating Thoracoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When? World J Surg 22;26(): Nau T, Seitz H, Mousavi M, Vecsei V. The diagnostic dilemma of traumatic rupture of the diaphragm. Surg Endosc 21;1(9): Hirshberg A, Mattox KL. Double Jeopardy: Thoracoabdominal Injuries. In: Hirshberg A, Mattox KL. Top Knife: The Art & Craft of Trauma Surgery. TFM Publishing Ltd; Freire E, Freire M. Trauma Hepático. In: Souza HP, Breigeiron R, Gabiatti G. Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas. São Paulo: Atheneu; Fischer CAC, Siebert MS. Trauma Esplênico. In: Souza Revista do HPS 21; 49(1) R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 :

12 Tratamento penetrante transição torocoabdominal HP, Breigeiron R, Gabiatti G. Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas. São Paulo: Atheneu; Motta PR. Traumatismo do Trato Genitourinário. In: Souza HP, Breigeiron R, Gabiatti G. Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas. São Paulo: Atheneu; Demetriades D, Hadjizacharia P et al. Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries. Ann Surg 26; 244(4): Pryor JP, Reilly PM, et al. Nonoperative management of abdominal gunshot wounds. Ann Emerg Med 24; 43(3): Salim A, Velmahos GC. When to operate on abdominal gunshot wounds. Scand J Surg 22;91(1): Chin WC, Shanmuganathan K et al. Determining the need for laparotomy in penetrating torso trauma: a prospective study using triple-contrast enhanced abdominopelvic computed tomography. J Trauma 21;1(): Patel VI, Thadepalli H et al. Thoracoabdominal injuries in the elderly: 2 years of experience. J Natl Med Assoc 24; 96(12): Britt LD, Cole FJ et al. Nonoperative trauma management: has the pendulum swung too far? The distinguished Dr. William Matory lecture. J Natl Med Assoc 23; 9(1): Cass AS, Luxenberg M. Which renal lacerations will heal satisfactorily with nonsurgical management? Urology 1989; 33(): Felicetti JC, Andrade CF. Trauma de Pulmão e Pleura. In: Souza HP, Breigeiron R, Gabiatti G. Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas. Editora Atheneu, São Paulo, Guth AA, Pachter HL. Laparoscopy for penetrating thoracoabdominal trauma: pitfalls and promises. JSLS 1998; 2(2): Ditmars ML, Bongard F. Laparoscopy for triage of penetrating trauma: the decision to explore. J Laparoendosc Surg 1996; 6(): Mahajna A, Mitkal S et al. Diagnostic laparoscopy for penetrating injuries in the thoracoabdominal region. Surg Endosc 24;18: Murray JA, Demetriades D et al. Penetrating left thoracoabdominal trauma: the incidence and clinical presentation of diaphragm injuries. J Trauma 1997; 43: Leppäniemi A, Haapiainen R. Occult diaphragmatic injuries caused by stab wounds. J Trauma 23; : Friese R, Coln E, Gentilello LM. Laparoscopy is sufficient to exclude occult diaphragm injury after penetrating abdominal trauma. J Trauma 2; 8: Gamblin TC, Wall CE et al. The natural history of untreated penetrating diaphragm injury: an animal model. J Trauma 24;7: Demetriades D. Injury to the Diaphragm. In: Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV. Trauma Manual. McGraw-Hill; Revista do HPS 21; 49(1) R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 :

13 ARTIGO ORIGINAL Toracotomia na sala de emergência: experiência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Emergency department thoracotomy: experience of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Diego Baldissera, Marcus VD Junior, Pedro G Geyer, Pedro F Pasetto, Fabrício L Savegnago, 6 Ricardo Breigeiron RESUMO Fundamentação: O trauma torácico pode causar lesões potencialmente letais, algumas chegando a um índice de mortalidade de 8 a 9%. Toracotomia na sala de emergência é procedimento heróico que, por vezes, pode salvar a vida de vítimas em casos selecionados. Objetivo: Relatar a experiência de toracotomias na sala de emergência do grupo de cirurgia do trauma do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Métodos: Foi conduzido um estudo retrospectivo de revisão de casos entre fevereiro de 24 a dezembro de 29. Resultado: oitenta e sete pacientes foram submetidos à toracotomia na sala de emergência. Destes, 76 eram do sexo masculino e 11 do feminino. A média de idade foi de 29,2 anos (IC 9% 19,8 38,6). Setenta pacientes (8,4% do total) foram vítimas de trauma penetrante, dos quais 7 (81,4%) foram por projétil de arma de fogo (FPAF) e 13 (18,6%) por ferimento de arma branca (FAB). A taxa de sobrevida foi de 23% nos pacientes vítimas de FAB, 6% nos com lesão única cardíaca, comparados a 1,7% nos pacientes cuja etiologia da lesão foi FPAF. Dezessete pacientes possuíam trauma contuso em sua gênese de lesões, onde houve mortalidade de 1%. Conclusão: Este trabalho mostra dados semelhantes aos da literatura. Bem como corrobora com maior taxa de sobrevida vista em pacientes vítimas de FAB e lesão única cardíaca. Unitermos: toracotomia na sala de emergência, trauma torácico, trauma penetrante torácico. 1.Graduado em Medicina pela UFRGS, Residência em Cirurgia Geral pelo HPS POA. Residente de Cirurgia do Trauma do HPS POA, Mestrando do PPG em Medicina: Cirurgia da UFRGS. 2. Graduação em Medicina pela UFCSPA, Residência em Cirurgia Geral pela ULBRA e Cirurgia do Trauma pelo HPS POA. 3. Graduado em Medicina pela PUCRS, Residência em Cirurgia Geral pelo HPS-POA. 4. Graduado em Medicina pela PUCRS, Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital Fátima- Caxias do Sul RS. Residência em Cirurgia do Trauma pelo HPS-POA.. Graduado em Medicina pela UFRGS, Residência em Cirurgia Geral pelo HPS POA. Residência de Cirurgia do Trauma do HPS POA. 6. Cirurgião Geral e do Trauma, Mestre em Medicina pela PUCRS, Professor de Medicina na FAMED/PUCRS, Coordenador da Residência de Cirurgia Geral e do Trauma do HPS POA. ABSTRACT Background: Thoracic trauma could cause potentially letal lesions, some of then reaching a mortality tax between 8 to 9%. Emergency department thoracotomy is a heroic procedure that can sometimes save lives, in selected cases. Objectives: This study compares the statistical data of emergency department thoracotomy (ERT) realized at the Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre with the data existing in the literature. Methods: retrospective study across the revision of medical documents, in a time of 71 months, February 24 to December 29. The data studied were: age, sex, trauma mechanism, sites of injury, injuried organ, survival and mortality. Results: a total number of 87 ERT was studied. Seventy six were masculine and 11, female. The average of age was 29,2 years. The penetrating trauma was responsible of 7 cases, and, from that, 7 were victims of gunshot wounds and 13 victims of stab wounds. In 17 cases had blunt trauma. Of the 7 patients victims of gunshot wounds, 37 were reached in the thorax, 14 in abdomen, had multiple wounds and 3 were not possible to determine the anatomical organ reached. As the survival, 83 patients died and 4 survived. The survival rate was % in patients with blunt trauma, in the patients with penetrating wounds, it was,71%; in lesions of gunshot 1,7% and stab wounds lesions 23%. Conclusion: the data acquired were compared with literature. For the penetrating and gunshot wounds cases, the survival rate was a little lower than what is in the literature, but for stab wound cases our results were a little better than the described. In blunt trauma cases, we had the same results of the literature. Keywords: emergency department thoracotomy, penetrating thoracic trauma, thoracic trauma Revista do HPS 21; 49(1) 1 R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 :

14 Toracotomia na sala de emergência INTRODUÇÃO Trauma torácico pode causar lesões potencialmente letais, algumas chegando a um índice de mortalidade de 8 a 9%. Toracotomia na sala de emergência (TSE) é procedimento heróico que, por vezes, pode salvar a vida de 1 vítimas em casos selecionados. Um número cada vez maior de pacientes vítimas de trauma tem chegado ao hospital, porém em estado crítico, devido a uma melhora do atendimento pré-hospitalar e rapidez no transporte. Lesão traumática continua sendo uma das principais causas de morte em todas as faixas 2,3 etárias. Muitos desses pacientes estão em um estado dito extremo, muitas vezes, caracterizado por uma parada 3 cardíaca iminente. Um paciente in extremis é definido como quase morto, mas ainda com sinais vitais ou, pelo 4 menos, sinais de vida detectáveis. Deve-se entender como paciente sem sinais de vida quando não são detectáveis: freqüência cardíaca, pressão arterial, esforço respiratório ou motor, atividade elétrica 4 cardíaca, atividade pupilar (morte clínica). Os objetivos primários da TSE são: (a) alívio do tamponamento cardíaco, (b) controle do sangramento cardíaco, (c) controle de sangramento intratorácico, (d) eliminação de embolismo aéreo maciço ou fístula broncopleural, (e) realização de massagem cardíaca interna, (f) clampeamento da aorta descendente 2,4,,6 torácica. Pacientes encontrados na cena do acidente sem 4 atividade elétrica cardíaca são considerados mortos. Os fatores relacionados com prognóstico são: (a) mecanismo do trauma, (b) local da lesão, (c) presença de sinais vitais durante o transporte ou na admissão 1 precedendo a parada cardíaca. Fatores de mau prognóstico são: (a) trauma contuso sem sinais de vida na admissão, (b) trauma penetrante sem sinais de vida na cena, (c) ausência de atividade elétrica cardíaca no momento da toracotomia, exceto se há tamponamento, (d) pressão arterial sistólica menor que 7 7 mmhg após clampeamento de aorta por 3 minutos. Para efeito prognóstico, os sinais de vida têm melhor correlação do que os sinais vitais. A sobrevida é superior quando os sinais de vida estão presentes na cena do acidente, quando são detectáveis na admissão 7 hospitalar e é melhor quando presentes durante a TSE. Quanto ao papel da ressuscitação pré-hospitalar, sugere-se que o transporte rápido tem os melhores resultados que a estabilização na cena. A sobrevida é maior nos pacientes que são transportados com suporte básico pré-hospitalar quando comparados às manobras avançadas, que resultam em atraso no tratamento 7 definitivo. Métodos Estudo retrospectivo de revisão dos casos de pacientes submetidos à toracotomia na sala de 16 Revista do HPS 21; 49(1) emergência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre por lesão traumática. O período analisado foi de fevereiro de 24 a dezembro de 29. As variáveis analisadas foram: idade, sexo, mecanismo de trauma, local da lesão, lesões anatômicas, taxas de sobrevida e mortalidade. O levantamento de dados foi através de ficha de coleta de dados em protocolo pré-estabelecido, com análise através de pesquisa de prontuários arquivados no sistema de registros. Em relação às considerações éticas, não houve necessidade de consentimento informado de cada paciente, uma vez que os dados foram obtidos dos prontuários, não havendo alteração no tratamento, nem divulgação de nomes. Os critérios de inclusão previamente estabelecidos foram as toracotomias realizadas na sala de emergência em pacientes com: (A) parada cardiorrespiratória (PCR) pré-hospitalar testemunhada com menos de 1 minutos por trauma torácico penetrante, (B) PCR pré-hospitalar testemunhada com menos de minutos por trauma penetrante não torácico, (C) PCR pré-hospitalar testemunhada com menos de minutos em trauma contuso, (D) hipotensão severa (PAS < 6 mmhg) devido a tamponamento cardíaco; hemorragia intratorácica, intra-abdominal; extremidades; cervical; embolismo aéreo. (E) hipotensões refratárias moderadas pelas mesmas causas do item d. (F) PCR intra-hospitalar por trauma contuso com suspeita de exsangüinação, (G) PCR intra-hospitalar por trauma penetrante. Foram excluídas do estudo as toracotomias não realizadas na sala de emergência, os pacientes com traumatismo craniano associado, os pacientes submetidos ao procedimento com intuito de treinamento do grupo de residentes e os procedimentos cujo prontuário médico do paciente não foi encontrado ou não possuíam dados suficientes para análise. Este trabalho faz parte de uma linha de pesquisa em andamento no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre cujos resultados iniciais foram previamente 8 publicados. Resultados No período do estudo 112 pacientes submeteram-se à toracotomia na sala de emergência. Destes foram excluídos 2 pacientes, pois 7 não possuíam relatos no prontuário sobre lesões, mecanismo de trauma e realização do procedimento; 9 não foi possível encontrar o prontuário médico e 9 por traumatismo craniano associado e cujo tempo de PCR não havia sido estabelecido. Com isso, oitenta e sete pacientes foram analisados. Dos 87 pacientes, 76 eram do sexo masculino e 11 feminino. A idade média foi de 29,2 anos (IC 9% 19,8 38,6) com extremos de 4 e 6 anos. A maior taxa de toracotomia foi encontrada nos pacientes vítimas de ferimento penetrante 8,4% (7), enquanto que aqueles com trauma contuso perfizeram R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 :

15 Toracotomia na sala de emergência 19,6% (17) do total. Quando analisado pela etiologia do trauma as taxas decresceram a partir de FPAF (6,%), seguidas por trauma contuso (19,6%) e, por último, FAB (14,9%). A tabela 1 mostra as lesões identificadas quando comparados os pacientes pela etiologia do trauma. Tabela 1: mostra os órgãos atingidos pelas diferentes formas de ferimentos. Quatro pacientes sobreviveram (,71% de sobrevida total), destes 3 possuíam lesão por FAB e 1 por FPAF. Esses números contabilizam uma taxa de sobrevida de 23,7% dos pacientes submetidos à toracotomia por FAB e apenas 1,7% daqueles com FPAF. Ao analisar somente os pacientes com FAB com lesão única cardíaca ( pacientes) observou-se sobrevida de 6% (p<,1). Quando comparados os pacientes vítimas de FPAF múltiplos ou únicos não houve significância estatística (p=,2) quanto à sobrevida. Discussão Os resultados da literatura são bastante variáveis dependendo das séries analisadas, porém podemos identificar alguns dados. A taxa de sobrevida, em geral, para ferimentos penetrantes é de, aproximadamente, 8,8% e, em trauma contuso de 1,4%. Adicionalmente a sobrevida para lesões isoladas cardíacas é de 19,4%, 4, sendo 16,8% em FAB e 4,3% em FPAF. Lesões por arma branca têm taxas de sobrevida melhores que lesões causadas por arma de fogo. O prognóstico melhora quando as lesões cardíacas são únicas e por FAB, chegando a uma sobrevida de 7%. A taxa de sobrevida da TSE após trauma contuso varia de 1,3 % a 2,%, chegando a 6% quando o paciente é 3 admitido com sinais vitais presentes. Algumas publicações merecem ser consideradas por analisarem conjuntamente vários trabalhos da 9 literatura sobre TSE. Branney e colaboradores fizeram análise de 23 anos de experiência de um centro de nível 1 de trauma, incluindo 868 pacientes em um estudo retrospectivo. A sobrevida global foi de %. De 38 pacientes com trauma contuso, 8 (2%) sobreviveram. Dos 483 pacientes vítimas de ferimentos penetrantes, 33 (7%) sobreviveram, sendo 12 (4%) após FPAF e 21 (14%) por FAB. Rhee e colaboradores revisaram a literatura de 2 anos sobre TSE, analisando 462 casos. A taxa de sobrevida global foi de 7,4%. As taxas de sobrevida após FPAF e por FAB foram de 4,% e 16,8% respectivamente. A taxa de sobrevida em relação ao local da lesão foi de 1,7% nos ferimentos torácicos e 4,% nos ferimentos abdominais. O comitê de trauma do Colégio Americano de Cirurgiões analisou 73 casos de TSE obtendo uma sobrevida global de 7,8%, sendo 11,2% para ferimentos 1 penetrantes e 1,6% para trauma contuso. 3 Em outro trabalho, Fraga e colaboradores demonstram a alta taxa de mortalidade da TSE. Dentre 126 pacientes, 124 morreram (mortalidade de 98%). A causa de morte segue uma associação de fatores decorrentes da gravidade das lesões. As mais freqüentes são hemorragia, coagulopatia, lesão cerebral por hipóxia, insuficiência renal e pulmonar. Os dados obtidos neste estudo demonstram paridade com resultados da maior parte dos trabalhos da literatura, é o que mostra a tabela 2. Tabela 2: Comparação de dados do HPS x literatura. 9 Conclusão Os dados obtidos com o presente estudo demonstram a alta letalidade de determinadas formas de trauma. Contudo, a TSE é uma opção terapêutica heróica que deve ser utilizada com critérios em pacientes selecionados. Evidencia-se que a sobrevida é maior, estatisticamente significativa, quando a TSE é utilizada para pacientes com FAB e lesão única cardíaca. Conflitos de interesse: Os autores do estudo negam quaisquer conflitos de interesse, tampouco houve financiamento para execução deste estudo. Revista do HPS 21; 49(1) R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 :

16 Toracotomia na sala de emergência REFERÊNCIAS 1. Coimbra R. Toracotomia na Sala de emergência. IN: Souza HP, Breigeiron R, Gabiatti G. Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas. Rio de Janeiro: Atheneu; 23. p Balkan ME, Oktar GL, Gangir Ak, Ergül EG. Emergency Thoracotomy for Blunt Thoracic Trauma. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 22; 8:2. 3. Fraga GP, Genchini EB, Mantovani M, Cortinas LGO, Prandi Filho W. Toracotomia de reanimação: racionalização do uso do procedimento. Rev. Col. Bras. 26 Nov/Dez; 33(6). 4. Moore EE, Matox KL, Feliciano DV. Trauma. 6.ed. New York: McGraw-Hill EUA; 28. p Rhee PM, Acosta J, Brigeman A et all. Survival after emergency department thoracotomy: review of published data from the past 2 years. J Am Coll Surg. 2; 19: Hall BL, Buchman TG. A Visual, Timeline-Based Display of Evidence for Emergency Thoracotomy. J Trauma 2 Sept; 9:3. 7. Ferrada R, Rodrigues A, Peitzman A, Puyana JC, Ivatury R. Trauma. 2nd ed. São Paulo: Atheneu; 29. p Dreher Jr MV, Santos LC, Veiga RX, Horst M, Baú MC, Baldissera D, Savegnago FL, Breigeiron. Toracotomia na sala de emergência: casuística 9 meses no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Rev HPS 29 dez;48(1): Branney SW, Moore EE, Feldhaus A et all. Critical analysis of two decades of experience with post injury emergency department thoracotomy in a regional trauma center. J Trauma 1998; 4: Working Group, Ad Hoc Subcommitee On Outcomes, American College Of Surgeons Commetee On Trauma. Practice management guidelines for emergency department thoracotomy. J Am Coll Surg 21; 193: Revista do HPS 21; 49(1) R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 :

17 ARTIGO ORIGINAL Incidência e fatores de risco na infecção de ferida operatória em pacientes operados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Post operative wound infection incidence and risk factor in patients operated in Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre , Otávio Cunha, Carlos C Fischer, Thiago GB Silva, Rossano C Gomes Maurício Graciolli RESUMO Fundamentação: A infecção de ferida operatória (IFO) é um problema significativo nos hospitais de todo o mundo. A IFO é uma das três principais causas de infecção em pacientes hospitalizados e a primeira causa de infecção nos pacientes cirúrgicos. Mais de um terço das mortes em pacientes operados está relacionado a ela. Objetivo: determinar a incidência de IFO nos pacientes operados no serviço de cirurgia geral do HPS-POA e quais fatores de risco estão a ela associados. Métodos: Estudo de coorte prospectivo de pacientes operados no serviço de cirurgia geral do HPS-POA, de fevereiro a novembro de 29. Foram selecionados 148 pacientes, e 84 completaram o seguimento. Os pacientes foram examinados no pós-operatório imediato e no trigésimo dia de pós-operatório a procura de IFO e identificação dos fatores de risco. Resultados: entre os 84 pacientes que concluíram o seguimento, a incidência de IFO foi de 33%, sendo a maioria das infecções superficiais, e o diagnóstico ocorreu no 6º dia na mediana. A incidência de IFO mostrou associação com significância estatística apenas quanto ao nível de contaminação da cirurgia. Conclusão: A incidência de IFO em uma amostra de pacientes operados no serviço de cirurgia geral do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre é de 33%. O nível de contaminação da cirurgia é um fator associado à IFO nesses pacientes, e a continuidade do estudo com aumento da amostra pode identificar outras variáveis associadas à IFO. A atual incidência de IFO justifica o desencadeamento de medidas de controle epidêmico. Unitermos: Complicações infecciosas; Ferimentos abdominais; Antibioticoterapia no trauma; Complicações pós-operatórias; Antibioticoprofilaxia; Sepse abdominal. 1. Residência em Cirurgia Geral pelo HPS-POA 2. Cirurgião Geral e do Trauma do HPS- POA, Mestre em Gastroenterologia pela UFRGS. 3. Graduado em Medicina pela PUCRS, Residência em Cirurgia Geral pelo HPS-POA. 4. Graduado em Medicina pela Residência em Cirurgia Geral pelo HPS-POA. Graduado em Medicina pela Residência em Cirurgia Geral pelo HPS-POA Endereço para correspondência: Av. Venâncio Aires 1116, 6º andar CEP Porto Alegre - RS otaviocunha24@gmail.com ABSTRACT Background: Surgical site infection (SSI) is an important issue among hospitals around the world. It is one of the three top causes of infection in hospitalized patients, and the main cause of infection in surgical patients. Over one third of deaths in surgical patients is related to SSI. Objective: to determine SSI incidence among patients submitted to surgery at the General Surgery Division of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, and which risk factors are associated. Methods: we performed a prospective follow up of 84 patients operated at the General Surgery Division of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. These patients were examined at immediate post operative and at the thirtieth day of post operatory, searching for SSI and associated risk factors. Results: among 84 patients, 33% developed SSI. Most of the infections were superficial, and diagnosis was made at the sixth post operative day. SSI showed association with level of surgical contamination. Conclusion: the incidence of SSI in a sample of patients of the General Surgery Division of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre is 33%. Level of surgical contamination is a risk factor. Continued follow up of patients should show other risk factors. Current SSI must prompt immediate measures of epidemiologic control. Keywords: surgical site infection, trauma, post-discharge infection, Revista do HPS 21; 49(1) 19 R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 :

18 Incidência e fatores de risco na IFO em pacientes no HPS-POA INTRODUÇÃO A infecção de ferida operatória (IFO) é um problema significativo nos hospitais de todo o mundo, representando prejuízo para o paciente, para o hospital e para a sociedade. Nos Estados Unidos da América (EUA), estima-se que o custo financeiro de cada IFO venha aumentando ano a ano, 1 2 de U$ 3. em 1992 para mais de U$. em 28. Em alguns Estados já é obrigatória a divulgação de taxas de 3 infecção de cada hospital. A IFO é uma das três principais causas de infecção em pacientes hospitalizados e a primeira 1 causa de infecção nos pacientes cirúrgicos. Mais de um terço das mortes em pacientes operados está relacionado, 4 ao menos em parte, a IFO. Já estão bem estabelecidas as medidas necessárias para o seu controle e manutenção em níveis aceitáveis; a implementação dessas medidas, porém, permanece trabalhosa, e exige conhecimento da realidade de cada estabelecimento de saúde e educação continuada por parte dos profissionais. Além da execução das medidas preventivas, são necessários o monitoramento constante e a resposta adequada a mudanças na epidemiologia da doença. Trabalho realizado em 26 no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre (HPS-POA) mostrou uma prevalência de 21% de infecção de ferida operatória em pacientes submetidos à laparotomia por trauma, e desde então não existe uma estimativa segura sobre essa importante complicação cirúrgica. O objetivo deste trabalho é determinar a incidência de IFO nos pacientes operados no Serviço de Cirurgia Geral do HPS-POA e quais fatores de risco estão a ela associados. MÉTODOS Delineamento do estudo Estudo de coorte, prospectivo, de pacientes operados no serviço de cirurgia geral do HPS-POA, de fevereiro a novembro de 29. Foram selecionados inicialmente 148 pacientes, dos quais 84 completaram o seguimento e um foi excluído após a seleção. Os pacientes foram examinados até o º dia de internação ou no dia da alta, sendo preenchida a ficha de enfermaria (anexo 1) pelo autor. Foi então agendado o retorno no 3º dia pós-operatório no ambulatório de cirurgia aos pacientes que permaneciam sem IFO, para revisão da ferida operatória e fechamento do seguimento, sendo preenchida a ficha de ambulatório (anexo 2). O diagnóstico foi realizado através da visualização diária da ferida operatória durante a internação do paciente e/ou no 3º dia pós-operatório, em retorno ambulatorial, por um dos médicos residentes do serviço. Definições dos casos Foram classificados como casos de IFO superficial aqueles pacientes que apresentaram pus ou mais de dois sinais flogísticos na ferida operatória, e casos de IFO profunda aqueles com coleção purulenta intra-abdominal diagnosticada por método de imagem ou 2 Revista do HPS 21; 49(1) 1 no trans-operatório, sem lesão despercebida ou deiscência de sutura associada. Critérios de Inclusão Pacientes operados no HPS-POA pelo serviço de cirurgia geral, que atende casos de urgências traumáticas e não traumáticas e realiza também cirurgias eletivas. Critérios de Exclusão Pacientes com surgimento de processo infeccioso decorrente de reintervenção, portadores de Gangrena de Fournier, pacientes nos quais se realizaram apenas drenagem pleural, traqueostomias, internados para drenagem de abscesso de partes moles, com lesão despercebida intra-abdominal ou com deiscência de sutura intra-abdominal. Variáveis analisadas: a) Caráter da cirurgia eletiva: cirurgia cujo paciente pode ter seu procedimento agendado ou cancelado antecipadamente ou urgência: cirurgias cujo estado de saúde do paciente exige realização em curto espaço de tempo, sem possibilidade de cancelamento; b) Classificação quanto ao nível de contaminação - Limpa: cirurgia na qual não se encontra inflamação e não há violação do trato respiratório, digestivo, genital ou urinário. Nela a síntese cutânea é primária e a drenagem, quando houver, ocorre em sistema fechado. Cirurgias realizadas após trauma contuso fazem parte desta categoria, se preencherem os critérios acima. Potencialmente contaminada: cirurgia na qual o trato respiratório, digestivo, genital ou urinário é aberto sob condições controladas e sem contaminação incomum. Cirurgias que envolvam o trato biliar, apêndice cecal, a vagina e a orofaringe são incluídas nessa categoria, desde que sem evidência de infecção ou quebra de assepsia. Contaminada: cirurgia após trauma penetrante recente, cirurgia em que ocorra quebra importante de assepsia (ex.: toracotomia de reanimação), cirurgia em que ocorra derrame grosseiro de secreções do trato digestivo e cirurgia na qual se identifica inflamação aguda não purulenta. Suja: ferimento traumático antigo com tecidos desvitalizados, cirurgia que envolva infecção em curso ou perfuração de víscera oca. Pressupõe que o organismo causador da infecção pós-operatória já estava presente antes da 1 incisão. A classificação foi realizada após a tabulação de todos os outros dados, pelo autor, de posse apenas das fichas de enfermaria (anexo 1) e ambulatório (anexo 2); c) Intervalo entre o trauma e o procedimento, quando aplicável; d) Identificação de perfuração de víscera oca no trans-operatório; e) Duração do procedimento conforme dados da descrição cirúrgica; f) Realização de tricotomia pré-operatória; g) Paciente é portador de condição que cause imunossupressão (diabetes melitus, AIDS, uso crônico de corticóide, câncer); R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 : 1

19 Incidência e fatores de risco na IFO em pacientes no HPS-POA i) Tabagismo; j) Realização de transfusão de hemoderivados e em que quantidade; k) Presença trauma penetrante; l) Pontuação no Abdominal Trauma Index (ATI) ; m ) R e a l i z a ç ã o d e e s p l e n e c t o m i a n o transoperatório; n) Duração total da internação; o) Duração da internação até a cirurgia, nos pacientes operados de urgência; p) Internação em Unidade de Tratamento Intensivo Consentimento informado Foi realizado documento autorizando a realização da pesquisa, assinado pelo chefe da residência em cirurgia. Análise Estatística A análise estatística foi realizada utilizando o software SPSS v As variáveis categóricas foram descritas pela freqüência absoluta e freqüência relativa percentual e comparadas pelo teste de Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher. Foram descritos percentuais com os seus respectivos intervalos de confiança de 9% quando necessário. As variáveis quantitativas com distribuição simétrica foram descritas pela media e o desvio padrão e comparadas pelo teste t de Student para amostras independentes. As variáveis quantitativas com distribuição assimétrica foram descritas pela mediana e intervalo interquartil e comparadas pelo teste de Mann-Whitney. Foi considerado um nível de significância de %. RESULTADOS Dos 84 pacientes que concluíram o seguimento, a maioria eram homens na terceira década de vida que permaneceram internados por quatro dias e sem comorbidades, conforme listado na Tabela 1. Aproximadamente um quinto dos estudados era tabagista. Mais de um terço foi vítima de trauma, que de forma geral não resultou em um ATI elevado, e, ainda, a maioria dos traumas ocorreu por ferimento penetrante. A maioria dos pacientes foi submetida à cirurgia de urgência, e entre elas predominaram as urgências não traumáticas. Em relação ao nível de contaminação, mais da metade dos pacientes foi submetida a um procedimento classificado como contaminado ou sujo. Durante o procedimento cirúrgico, foi encontrada perfuração de víscera oca em aproximadamente um terço dos pacientes, e a maioria dos pacientes não foi esplenectomizada ou passou por internação em UTI. A incidência de IFO foi de 33%, sendo a maioria infecções superficiais, e o diagnóstico ocorreu no 6º dia na mediana. 9 7 Tabela 1 Características dos pacientes Os resultados das variáveis categóricas são listados na Tabela 2, das variáveis quantitativas na Tabela 3 e uma análise aprofundada da incidência de IFO de acordo com o nível de contaminação da cirurgia é feita na tabela 4. Revista do HPS 21; 49(1) 21 2 R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 : 1

20 Incidência e fatores de risco na IFO em pacientes no HPS-POA Tabela 2: Resultados das variáveis categóricas Tabela 3: Resultados de Variáveis Quantitativas Tabela 4: Incidência de IFO conforme nível de contaminação da cirurgia DISCUSSÃO A incidência de IFO mostrou associação com significância estatística apenas quanto ao nível de contaminação da cirurgia (p=,37). De fato, a identificação de fator de risco independente é difícil 6 mesmo em grandes séries, e a falta de pesquisa em cirurgia, comparada à pesquisa clínica, é um importante 13 fator limitante. 22 Revista do HPS 21; 49(1) Apesar disso, à exceção de tabagismo e internação em UTI, todas as características mostraram tendência a estarem mais associadas à IFO, seguindo o que se 1 encontra na literatura. Dos 84 pacientes seguidos, 28 (33,3%) apresentaram infecção de ferida operatória. A grosso 1,6,7,8 modo é um número maior que vários trabalhos, inclusive maior que a série de casos estudada em R e v i s t a _ H P S _ _ d i a s e x t a - f e i r a, 1 6 d e a b r i l d e : 4 3 : 2