Obesidade x Menopausa

Transcrição

1 Obesidade x Menopausa Trata-se de uma revisão sobre a fisiopatologia do ganho de peso em mulheres de meia idade, as estratégias para prevenção e tratamento. Esta revisão foi realizada por três médicos da Mayo Clinica e publicada em no periódico Mayo Clinic Proceedings Weight Gain in Women at Midlife: A Concise Review of the Pathophysiology and Strategies for Management Ekta Kapoor, Maria L. Collazo-Clavell, Stephanie S. Faubion Ganho de Peso em Mulheres de Meia Idade: Uma Pequena Revisão da Fisiopatologia e Estratégias para Controle. O ganho de peso acompanhado de uma maior tendência para a distribuição da gordura central é comum entre as mulheres na meia idade. Essas mudanças são resultado do envelhecimento, diminuição dos níveis de estrogênio após a menopausa e outras influências que interferem na adoção de medidas de estilo de vida saudável. Em média, as mulheres ganham cerca de 0,7 kg por ano durante a meia idade (quinta e sexta décadas de vida), independentemente do tamanho corporal / raça / etnia l. Nos Estados Unidos, cerca de dois terços das mulheres com idades compreendidas entre os 40 e os 59 anos e cerca de três quartos das mulheres com 60 anos ou mais estão acima do peso( IMC,> 25 kg / m ). Além disso, quase metade das mulheres nesses grupos etários são obesas (IMC 30 kg / m 2 ). As mulheres pósmenopausa também têm mudanças importantes na distribuição da gordura corporal - principalmente uma maior tendência para a distribuição central de gordura (padrão androgênico), em comparação com as mulheres pré menopausa, pareadas com idade e IMC, e que apresentam uma distribuição de gordura do tipo ginóide. A obesidade e o aumento da gordura corporal central, particularmente a gordura visceral, estão associados a consequências metabólicas adversas e a um risco aumentado de doença cardiovascular, que é a principal causa de morte em mulheres na pós-menopausa. As mulheres obesas da meia idade também são mais propensas a

2 apresentar ondas de calor e sintomas de disfunção sexual mais frequentes e / ou graves. Além do envelhecimento, as mulheres da meia idade estão expostas a várias situações relacionadas ao aumento de peso. Essas influências incluem privação de estrogênio, distúrbios do humor e distúrbios do sono, entre outros. Nesta revisão é discutida a fisiopatologia do ganho de peso e são descritas as recomendações práticas para controle do ganho de peso em mulheres na meia-idade e além. Envelhecimento vs Menopausa O envelhecimento tem sido associado ao aumento de peso em ambos os sexos, e existe controvérsia quanto às contribuições relativas do envelhecimento versus a menopausa para o ganho de peso em mulheres da meia-idade. No entanto, a maior parte da literatura existente apoia a teoria de que o ganho de peso nas mulheres da meia-idade é principalmente o resultado do envelhecimento e mudanças de estilo de vida, e que a menopausa per se não resulta em aumento de peso significativo após o ajuste para o envelhecimento. Embora a privação de estrogênio após a menopausa leve a um aumento da gordura corporal total, também resulta em uma diminuição da massa corporal magra, de modo que há pouco efeito líquido sobre o peso relacionado apenas com a menopausa. As mulheres tendem a ganhar peso com a idade, independentemente do estado da menopausa. Este aumento de peso é resultado de mudanças fisiológicas do envelhecimento e das mudanças de estilo de vida. O envelhecimento resulta em uma diminuição da massa corporal magra, o que diminui a taxa metabólica no repouso. O envelhecimento também está associado a uma diminuição da atividade física que pode ser sutil e, portanto, não é facilmente percebida pelo indivíduo. A diminuição da atividade física ainda agrava a diminuição da massa magra do corpo. Em um estudo entre mulheres de 50 a 64 anos, apenas cerca de metade relatou atividade física regular, e apenas um quarto relatou exercício de alta intensidade. O envelhecimento pode resultar em uma diminuição no gasto de energia basal e total e, a menos que haja ajuste na ingestão calórica e / ou conscientemente aumente seu nível de atividade física, não há como alcançar um estado de equilíbrio de energia, gerando com ganho de peso associado. Os distúrbios do sono também contribuem para o ganho de peso em mulheres da meia idade. Várias questões contribuem para esta alteração nas mulheres da meia-

3 idade e incluem sintomas vasomotores noturnos, problemas de humor, apneia obstrutiva do sono e efeito direto do estado de baixo estrogênio. A privação crônica do sono pode levar ao aumento da fadiga diurna e à redução da atividade física. Em um estudo com mais de 68 mil mulheres, aquelas que dormiam 5 horas ou menos ganharam mais peso do que aquelas que dormiam mais de 7 horas todas as noites. As mudanças de humor, que afetam até um quarto das mulheres perimenopáusicas e pós-menopáusicas, também podem interferir na adoção de hábitos de vida saudáveis e contribuir para o aumento de peso. Complicações médicas de obesidade e distribuição central de gordura corporal As mulheres pós-menopáusicas obesas têm maior risco de mortalidade geral, com um aumento de 4 vezes nas mortes cardiovasculares em mulheres com IMC superior a 29 kg / m2. A obesidade, particularmente na presença de gordura visceral aumentada, aumenta o risco de vários efeitos adversos para a saúde metabólica, incluindo distúrbios glicêmicos ou diabetes mellitus de tipo 2, dislipidemia e hipertensão arterial. A obesidade também aumenta o risco de certos tipos de câncer, incluindo câncer de mama e uterino. Além disso, o risco de morte de todos os tipos de câncer combinados foi aproximadamente 62% maior em mulheres com IMC de 40 kg / m 2 ou maior em comparação com mulheres de peso normal em um grande estudo prospectivo de adultos dos EUA. As mulheres com excesso de peso ou obesidade também tendem a ter ondas de calor mais severas ou mais frequentes durante a transição da menopausa e tendem a relatar esses sintomas com mais frequência do que as suas homólogas de peso normal. A perda de peso, no entanto, está associada à melhora nos sintomas vasomotores. Do ponto de vista psicossocial, o aumento de peso na meia-idade pode afetar negativamente a saúde emocional, a autoimagem e os relacionamentos entre parceiros. Qualquer um desses fatores, isolados ou em combinação, podem contribuir para a disfunção sexual. Abordagem multidisciplinar Os clínicos que cuidam de mulheres peri e pós-menopáusicas devem avaliar rotineiramente risco de obesidade e oferecer aconselhamento adequado para o controle de peso para todas as mulheres com aumento do IMC, mesmo quando não são

4 especificamente procuradas pelo paciente. Um programa ideal de gerenciamento de peso é uma intervenção comportamental multicomponente que inclui mudanças nos hábitos alimentares, atividade física e suporte psicológico para permitir essas mudanças comportamentais. Embora os serviços especializados não estejam disponíveis para muitos pacientes, as intervenções de perda de peso são melhor executadas com uma abordagem baseada em equipe envolvendo médicos, psicólogos comportamentais, dietistas, especialistas em exercícios e treinadores de estilo de vida. Os medicamentos para perda de peso, a cirurgia bariátrica e as terapias bariátricas endoscópicas também podem ser discutidos em situações apropriadas (a serem discutidas posteriormente). Os médicos devem avaliar os obstáculos médicos à implementação de mudanças de estilo de vida, como dor nas articulações, apneia obstrutiva do sono não reconhecida ou medicamentos que afetam o peso. As mudanças de estilo de vida são uma jornada vitalícia, não uma estratégia de curto prazo. Os médicos têm um papel fundamental na oferta de educação, encorajamento, apoio e configuração de objetivos realistas para evitar decepções. Espera-se que um programa intensivo de intervenção no estilo de vida resulte em uma perda média de peso de cerca de 6% a 8% em 6 a 12 meses. A perda de peso de 5% ou mais é considerada clinicamente significativa. Modificação Dietética A dieta ideal para a perda de peso tem sido debatida, seja de baixo teor de gordura, baixa em carboidratos ou dieta rica em proteínas. No entanto, um não é necessariamente superior a outro para alcançar a perda de peso sustentada. Os pacientes podem alcançar o sucesso na perda de peso com várias dietas com restrição de calorias, independentemente da composição dos macro nutrientes, desde que adotem o plano dietético hipocalórico. A importância fundamental da restrição calórica para perda de peso foi provada inequivocamente. A capacidade de aderir a uma determinada dieta varia entre os pacientes e deve ser considerada quando faz recomendações. As diretrizes de obesidade da Academia Americana de Cardiologia / American Heart Association Task Force recomendam um déficit calórico diário de 500 a 750 kcal, o que se traduz em uma ingestão calórica de 1200 a 1500 kcal / d para a

5 maioria das mulheres e é esperado que resulte em uma perda média de peso de 0,5 a 0,75 kg / semana. Embora não afete a perda de peso, a composição de macro nutrientes das dietas de perda de peso pode afetar o risco cardiometabólico. Dietas com baixo teor de gordura podem levar a uma maior melhora nos níveis de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade, enquanto que as dietas com baixo teor de carboidratos podem resultar em maior melhora nos níveis de triglicerídeos e colesterol de lipoproteínas de alta densidade. As diferenças são pequenas, no entanto, os benefícios para a saúde são principalmente o resultado da perda de peso induzida por restrição calórica. A composição ótima de macro nutrientes para mulheres obesas com comorbidades específicas precisa de uma investigação mais aprofundada. No entanto, a dieta mediterrânea merece uma menção especial, porque é compatível com a perda de peso e tem sido demonstrado de forma conclusiva que diminui o risco de doença cardiovascular. Esta dieta enfatiza a ingestão moderada de gordura e alimentos à base de plantas, incluindo frutas, vegetais, grãos integrais, nozes e legumes. A restrição de energia intermitente (períodos de jejum alternando com alimentação) vem apresentando resultados de perda de peso comparáveis aos que apresentam restrição calórica contínua; no entanto, faltam estudos de longo prazo sobre eficácia sustentada e efeitos sobre os desfechos das doenças cardiovasculares. Se os serviços estiverem disponíveis, a consulta com um nutricionista registrado deve ser oferecida para formular planos dietéticos individualizados que atendam às necessidades, preferências e estilo de vida do paciente. Os pacientes devem ser encorajados a usar ferramentas de gerenciamento de peso, como aplicativos de contagem de calorias (por exemplo, MyFitnessPal, Lose It!) E recursos on-line (por exemplo, o National Weight Control Registry [ ]). As intervenções remotas para perda de peso, via , telefone ou sites, parecem ser pelo menos tão eficazes como o aconselhamento pessoal. Atividade física

6 As mulheres que entram na meia-idade com um maior nível de atividade física e o mantém, ou aquelas que aumentam o grau de atividade física após a menopausa, têm uma menor tendência a ganhar peso do que seus pares menos ativos. As diretrizes de obesidade da Academia Americana de Cardiologia / American Heart Association Task Force, recomendam 150 a 175 minutos de atividade física (caminhada rápida ou exercício aeróbico similar) por semana para perda de peso. No entanto, os pacientes devem ser aconselhados de que o aumento da atividade física sozinho deve ser acompanhado de restrição calórica para a perda de peso ser alcançada. A privação calórica sustentada leva a uma diminuição da taxa metabólica basal e do gasto energético. Portanto, um programa intensivo de exercícios é necessário para a manutenção do peso (ver discussão subsequente). Os exercícios de resistência são particularmente benéficos porque melhoram a massa corporal magra, aumentando assim a taxa metabólica e o gasto energético. Independentemente do seu efeito na perda de peso, o exercício de resistência melhora a composição corporal diminuindo a gordura abdominal e preservando a massa magra do corpo. Além disso, a atividade física regular em geral ajuda a melhorar os problemas relacionados ao peso, mesmo na ausência de perda real. Por exemplo, o exercício regular melhora a sensibilidade à insulina e o controle glicêmico, reduz os níveis de colesterol e a pressão arterial e diminui a morte cardiovascular e de todas as causas. Suporte comportamental O gerenciamento de peso deve atuar também na possibilidade de mudança de comportamento, com o objetivo de manter hábitos de vida saudáveis. Portanto, o suporte psicológico orientado para a identificação de barreiras à mudança, monitoramento de comportamentos, resolução de problemas, estratégias e reforço é um componente importante dos programas de perda de peso. Também é importante gerenciar problemas psicológicos, incluindo depressão e ansiedade, o que pode comprometer a adesão de um paciente a um estilo de vida saudável. Nessas mesmas linhas, as mulheres devem ser examinadas para distúrbios do sono e estresse, e estratégias adequadas de tratamento devem ser oferecidas para gerenciar essas questões. Recuperação do peso após a perda inicial

7 Embora a perda de peso inicial com intervenções intensivas de estilo de vida ocorra com relativa facilidade, a maioria dos pacientes tem dificuldade em manter seu peso. A metade dos pacientes voltou ao seu peso basal dentro de 3 a 5 anos. Este resultado continua a ser um grande problema na gestão da obesidade. Os pacientes devem ser preparados e aconselhados sobre o peso do platô e o potencial de recuperação após a perda de peso inicial, o que pode resultar de várias mudanças compensatórias no apetite e nas vias de regulação da energia que promovem o aumento de peso. A perda de peso leva a uma diminuição prolongada do gasto energético total além do previsto em função da mudança de peso corporal e composição. A diminuição do gasto energético total pode persistir, potencialmente por anos, o que, portanto, exige esforços ainda mais intensivos nas mudanças de estilo de vida para a manutenção do peso. Outros preditores de manutenção de peso incluem aderência a um plano de alimentação, um bom sistema de apoio social e habilidades de resolução de problemas, enquanto comportamentos como alimentação emocional, atividade física limitada e falta de suporte preveem recuperar peso. Aconselhamento comportamental consistente e atividade física intensa podem ajudar a evitar a recuperação do peso. Terapia hormonal menopausa Na ausência de contraindicação para o seu uso, a terapia de reposição hormonal (TRH) é recomendada para gerenciar sintomas de menopausa incomuns em mulheres recentemente menopausadas. Embora TRH não tenha demonstrado alterações de peso em mulheres, tem sido constantemente relatado que pode alterar favoravelmente a composição corporal. As mulheres que recebem TRH tendem a ter melhorias na massa corporal magra, resistência à insulina e níveis lipídicos e uma diminuição na adiposidade central. Essas mudanças podem explicar em parte a menor mortalidade cardiovascular em mulheres jovens, recentemente menopausadas, que receberam TRH, em comparação com as que não receberam. No entanto, o uso de TRH não é recomendado para prevenção de doenças crônicas ou prevenção ou gerenciamento de ganho de peso. As mulheres que estão recebendo TRH para o manejo de sintomas vasomotores incômodos podem, no entanto, ser aconselhadas quanto aos seus efeitos favoráveis sobre a distribuição da gordura corporal. Medicamentos para perda de peso

8 Os medicamentos para perda de peso podem ser oferecidos a mulheres com IMC superior a 30 kg / m2 ou com IMC superior a 27 kg / m2 na presença de pelo menos uma comorbidade relacionada ao peso. O uso deles deve ser considerado como um complemento das mudanças de estilo de vida e não pretende substituí-las. Vários medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA estão disponíveis ( Tabela ). No entanto, é importante reconhecer os desafios da farmacoterapia, incluindo a modesta eficácia (cerca de 5% a 10% de perda de peso), despesas, potenciais efeitos adversos e possibilidade de aumento do peso e recuperação apesar do uso continuado. Portanto, o uso de medicação deve ser considerado para maximizar a perda de peso para as mulheres que estão motivadas para buscar mudanças de estilo de vida, mas que não conseguem alcançar a quantidade de perda de peso desejada, apesar das tentativas de intervenções de estilo de vida. Uma revisão detalhada da farmacoterapia para perda de peso está fora do escopo desta revisão concisa. Cirurgia Bariátrica e Terapias Bariátricas Endoscópicas A cirurgia bariátrica é indicada para pacientes com IMC superior a 40 kg / m2 ou com IMC superior a 35 kg / m2 na presença de comorbidades relacionadas ao peso. A candidatura à cirurgia bariátrica é complexa e é avaliada por uma equipe de especialistas, incluindo um médico (geralmente um endocrinologista), psicólogo e cirurgião bariátrico.

9 As terapias endoscópicas bariátricas são uma linha emergente de tratamento para a obesidade. Esses tratamentos incluem balões intragástricos, gastroplastia endoscópica e o tubo de gastrostomia endoscópica percutânea recentemente aprovado para aspiração de conteúdo gástrico (Aspire Assist; Aspire Bariatrics). Essas técnicas são menos invasivas do que a cirurgia bariátrica e oferecem maior eficácia do que a farmacoterapia (cerca de 20% -25% de perda de peso). No entanto, os desafios atuais incluem falta de cobertura de seguro saúde e resultados de curto prazo (no caso do balão gástrico). Conclusão O ganho de peso e o aumento da gordura visceral são problemas comuns em mulheres da meia idade. Essas mudanças afetam consideravelmente a saúde física, emocional e psicossocial das mulheres. Recomendamos que os profissionais de saúde examinem ativamente o excesso de peso / obesidade em mulheres da meia idade e ofereçam educação, tratamento e suporte adequados. Isso inclui o gerenciamento de questões próprias para das mulheres da meia idade, incluindo sintomas vasomotores, distúrbios do humor e distúrbios do sono, que interferem na adoção de medidas de estilo de vida saudável.