EQUILÍBRIO ECONÔMICO DO CONTRATO E REAJUSTE POR SINISTRALIDADE PROF. MS. PAULO ROGÉRIO BONINI JUIZ DE DIREITO

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1 EQUILÍBRIO ECONÔMICO DO CONTRATO E REAJUSTE POR SINISTRALIDADE PROF. MS. PAULO ROGÉRIO BONINI JUIZ DE DIREITO

2 NUMOPEDE Núcleo de Monitoramento de Perfis de Demandas CGJ/SP Fonte: relatório NUMOPEDE abril/agosto 2017

3 HOSPITAIS E OUTRAS UNIDADES DE SAÚDE EXAME DE SAÚDE E/OU APTIDÃO FÍSICA REQUISIÇÃO PARA TRATAMENTO DE SUA SAÚDE, EM REGIME AMBULATORIAL ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR ASSISTÊNCIA À SAÚDE REQUISIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO, PSICOLÓGICO OU PSIQUIÁTRICO CUSTEIO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA TRATAMENTO DA PRÓPRIA SAÚDE ERRO MÉDICO SERVIÇOS HOSPITALARES SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR 0.30% 0.50% 0.60% 0.70% 0.90% 0.90% 1.00% 1.10% 2.00% 2.10% 3.70% 5.60% TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR E/OU FORNECIMENTO DE 19.00% FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS 28.90% PLANOS DE SAÚDE 32.70% 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% Series1

4 Contrato de plano de saúde Outros fornecimentos 33% 67%

5 PESQUISA FMUSP (COORD. PROF. MÁRIO SCHEFFER) CRESCIMENTO DE AÇÕES NA ÁREA DE SAÚDE PRIVADA processos processos NÚMERO DE USUÁRIOS ESTÁVEL ENTRE 2006 E 2011: ELEVAÇÃO DE 300 MIL USUÁRIOS ENTRE 2006 E 2011 (17,8 MILHÕES). MAIOR NÚMERO DE PROCESSOS NÃO DECORRE DE UM MAIOR NÚMERO DE USUÁRIOS, MAS SIM DE UM MAIOR NÚMERO DE RECLAMAÇÕES.

6 PROCESSOS SUBMETIDOS À 2ª INSTÂNCIA ANÁLISE DE OBJETO 1º) EXCLUSÃO DE COBERTURA (47,67%); 2º) CONTRATO COLETIVO E APOSENTADORIA - VALOR DA MENSALIDADE (14,98%); 3º) MANUTENÇÃO DO APOSENTADO - CONTRATO COLETIVO (ART. 31, LEI N9.656/98) (14,51%); 4º) REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA (11,70%); 5º) REAJUSTE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE (6,78%); 6º) RESILIÇÃO (CANCELAMENTO) UNILATERAL DO CONTRATO COLETIVO POR OPERADORA (5,20%); 7º) MANUTENÇÃO DEMITIDO SEM JUSTA CAUSA - CONTRATO COLETIVO (ART. 30, LEI 9.656/98) (1,80%) 8º) MANUTENÇÃO DE DEPENDENTES APÓS FALECIMENTO DO TITULAR (1,55%); 9º) COBRANÇA DE MENSALIDADE APÓS RESCISÃO CONTRATUAL PELA ESTIPULANTE (1,40%); 10º) MIGRAÇÃO DO CONTRATO COLETIVO PARA INDIVIDUAL/RESCISÃO DE CONTRATO PELA EMPRESA CONTRATANTE (1,11%); 11º) REEMBOLSO (0,79%); 12º) RESCISÃO DO CONTRATO POR INADIMPLEMENTO OU FRAUDE (0,79%); 13º) DESCREDENCIAMENTO (0,74%).

7 PROCESSOS SUBMETIDOS À 2ª INSTÂNCIA ANÁLISE DE OBJETO Descredenciamento Rescisão do contrato por inadimplemento ou fraude Reembolso Migração do contrato coletivo para Cobrança de mensalidade após rescisão contratual Manutenção de dependentes após falecimento do Manutenção do demitido sem justa causa no Resilição (cancelamento) unilateral do contrato Reajuste por aumento de sinistralidade Reajuste por mudança de faixa etária Manutenção do aposentado em contrato coletivo Contrato Coletivo e Aposentadoria (valor da 0.74% 0.79% 0.79% 1.11% 1.40% 1.55% 1.80% 5.20% 6.78% 11.70% 14.81% 14.98% Exclusão de cobertura 47.67% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% Series1

8 REAJUSTE POR SINISTRALIDADE - Equilíbrio econômico do contrato - Informação clara e adequada ao usuário no momento da contratação e no momento do exercício do direito previsto na cláusula - Fundamentos objetivos do reajuste, demonstrado documentalmente - Afastamento do exercício pela falta de prova dos fundamentos de fato do reajuste por conta da sinistralidade

9 TJSP DE 22 CASOS EM QUE SE DISCUTE O AUMENTO POR CONTA DA SINISTRALIDADE, NO ANO DE 2017, TEM-SE: 17 CASOS: RECONHECEM A LEGALIDADE DA CLÁUSULA, MAS A NULIDADE DO AUMENTO POR FALTA DE PROVAS DO AUMENTO DA SINISTRALIDADE, APLICANDO O REAJUSTE AUTORIZADO PELA ANS; 5 CASOS: RECONHECEM A LEGALIDADE DA CLÁUSULA E DO AUMENTO IMPOSTO, POR CONTA DE HAVER PROVA DOS CUSTOS EFETIVOS COM O GRUPO SEGURADO; 0 CASOS: RECONHECEM A ILEGALIDADE DA CLÁUSULA STJ 3 CASOS: RECONHECEM A LEGALIDADE DA CLÁUSULA DE REAJUSTE POR CONTA DA SINISTRALIDADE, SEM ADENTRAR AO MÉRITO DA LEGALIDADE DO ÍNDICE APLICADO (SÚMULA 7, STJ).

10 CONCLUSÕES 1. A CLÁUSULA DE REAJUSTE BASEADA NA SINISTRALIDADE NÃO É ILEGAL, SERVINDO DE INSTRUMENTO PARA REALIZAÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO DO CONTRATO; 2. O AFASTAMENTO DO REAJUSTE IMPOSTO COM BASE NA CLÁUSULA DE SINISTRALIDADE BASEIA-SE, ESSENCIALMENTE, NA FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO AO CONSUMIDOR QUANTO AOS FUNDAMENTOS DE FATO DE TAL REAJUSTE, BEM COMO NA FALHA DO CUMPRIMENTO DO ÔNUS PROCESSUAL DA PROVA DE FATOS A CARGO DOS PLANOS DE SAÚDE, DETENTORES DE TAIS INFORMAÇÕES; 3. A FALTA DE COMPROVAÇÃO DOS GASTOS A AUTORIZAR A APLICAÇÃO DA CLÁUSULA DE SINISTRALIDADE NÃO AFASTAM POR COMPLETO O REAJUSTE DE PREÇO, MAS OS LIMITAM AOS PATAMARES AUTORIZADOS PELA ANS AOS CONTRATOS INDIVIDUAIS.