SEMINÁRIO PAULISTA DE GESTÃO SEPAGE/2011. SEGURANÇA DO PACIENTE: Diferencial na Imagem Institucional

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Cláudia Affonso Lacerda
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2 A área da saúde costumava ser mais simples, menos eficaz e mais segura. Chantler, A área da saúde é hoje mais complexa, mais eficaz e menos segura. Chantler, 1997.

3 Segurança do Paciente É um problema de saúde antigo e de abrangência mundial. É uma questão ética do cuidado de enfermagem. A enfermagem deve promover a segurança do paciente contribuindo na prevenção de ocorrência de erros. O sistema de saúde deve ser transformado para promover a segurança do paciente.

A enfermagem deve promover a segurança do paciente contribuindo na

4 Segurança do Paciente Organização Mundial de Saúde Aliança Mundial para a Segurança do Paciente 1 em cada 10 pacientes no mundo é vítima de erros e eventos adversos evitáveis durante a prestação de assistência à saúde.

10 pacientes no mundo é vítima de erros e eventos

5 Erro Humano Uso, não intencional, de um plano incorreto para alcançar um objetivo (erro de planejamento), ou a não execução a contento de uma ação planejada (erro de execução). Reason, J. Human error. Cambridge University Press

execução a contento de uma ação planejada (erro de

6 Classificação Internacional para Segurança do Paciente - ICPS Termo Segurança do paciente Evento adverso Definição A redução do risco de danos desnecessários associados ao cuidado em saúde ao mínimo aceitável. Um incidente que resultou em dano para o paciente. Reação adversa Dano inesperado resultante de uma ação justificada, no qual o processo correto foi seguido para o contexto que o evento ocorreu.

Um incidente que resultou em dano para o paciente.

7 Total de vidas perdidas/ano mortes/ano Perigoso (>1/1.000) Regular 5 th Annual Health Leadership Conference October 22, 2007 Philip Hassen, CEO Ultra seguro (<1/ ) Hospitalização Dirigir Pesca costeira Minas de carvão Aviação Cortes Madeira Escalar por 25 horas Acidentes Arma de fogo Construção Bungee Jumping Mergulho

(<1/100.000) 10.000 Hospitalização Dirigir 1.

8 Fatores humanos que contribuem Conhecimentos/ habilidades para os erros Treinamento, reciclagem, procedimentos técnicos, formação, etc. Psicológicos Estresse, tédio, frustração, ansiedade, desconhecimento, etc. Fisiológicos Institucionais Ambientais Sono, fadiga, álcool, drogas, etc. Gerenciamento, falhas de equipamentos, manutenção, etc. Barulho, agitação, calor, estímulos visuais, etc. Fonte: Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S. Executive Summary. Washington DC:National Academies Press; 2004.

Fisiológicos Institucionais Ambientais Sono, fadiga, álcool, drogas, etc. Gerenciamento, falhas de equipamentos, manutenção, etc.

9 Situações que afetam a qualidade da prática de enfermagem e a segurança do paciente Satisfação com o trabalho Quantidade de profissionais Quantidade de profissionais segundo tipo de categoria Proporção enfermagem paciente Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care. International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) p.

tipo de categoria Proporção enfermagem paciente Braumann A.

10 Situações que afetam a qualidade da prática de enfermagem e a segurança do paciente Trabalho em equipe Excessiva jornada de trabalho Lesões ocupacionais Violência contra o profissional Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care. International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) p.

11 Deficiências estruturais e nos processos de trabalho também predispõem ao erro e causam sobrecarga de trabalho à enfermagem.

12 Essas situações favorecem a ocorrência de infrações legais, não apenas pela equipe de enfermagem, mas também pelo responsável técnico e pela instituição.

13 Todos os humanos cometem erros Muitas ações em saúde são complexas e incertas Muitos erros resultam do sistema falhas no processo, treinamento inadequado, longa jornada de trabalho, falhas administrativo-operacionais

sistema falhas no processo, treinamento inadequado,

14 Falibilidade é uma condição humana. Nós não podemos mudar esta condição humana. Nós podemos mudar as condições nas quais os seres humanos trabalham. James Reason

15 Cultura de Segurança Como implementar

16 Comece do princípio Faça as pessoas acreditarem. Segurança é prioridade de todos. Segurança é possível Demonstre que segurança existe. Comunique com clareza este pressuposto. Crie um ambiente de aprendizado Documente erros Encoraje discussão. Procure soluções Examine todas as possibilidades. Faça esse exame em equipe e horizontalmente.

18 O que precisa ser assumido pelo Enfermeiro RT? REFLETIR ASSUMIR EVOLUIR

19 Segurança do Paciente Abordagem do erro Indústria Hospital Erro é passível de acontecer. Profissional é treinado para lidar com erros. Cria mecanismos capazes de prevenir ou detectar precocemente o erro. A visão do erro é construtiva. O profissional da saúde não erra ou não pode errar. Formação profissional não discute a questão do erro. Ausência de mecanismos de prevenção. A visão do erro é punitiva. Produto isento de falhas Prejuízo consumidor final Paciente

A visão do erro é construtiva. O profissional da saúde não erra ou não pode errar.

20 Segurança do Paciente

21 Transformar o ambiente de atendimento, e, consequentemente, a prática da enfermagem

22 Aprender com os Erros Análise Retrospectiva de Erros como Estratégia de Promoção de Segurança do Paciente

23 Transferência de Conhecimento

24 A Enfermagem atua como Advogada do Paciente em ações de defesa documentadas, demonstrando compromisso, responsabilidade, compromisso ético e legal

25 Aspectos Legais: código de ética dos profissionais de Enfermagem RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 5º - Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade.

26 Aspectos Legais: código de ética dos profissionais de Enfermagem RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 7º - Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes, fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional.

27 Aspectos Legais: código de ética dos profissionais de Enfermagem PROIBIÇÕES Art. 9 - Praticar e/ou ser conivente com crime, contravenção penal ou qualquer outro ato, que infrinja postulados éticos e legais.

28 Aspectos Legais: código de ética dos profissionais de Enfermagem PROIBIÇÕES Art Prestar serviços que por sua natureza competem a outro profissional, exceto em caso de emergência.

29 Aspectos Legais: código de ética dos profissionais de Enfermagem DIREITOS Art Recusar-se a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal ou que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, família e coletividade.

30 Poder Proteger Identificação de subsídios para iniciar transformações no sistema de saúde a fim de promover a segurança do paciente que, por sua vez, necessita de cuidados de enfermagem

31 Conta certa lenda, que estavam duas crianças patinando num lago congelado. Era uma tarde nublada e fria e as crianças brincavam despreocupadas. De repente, o gelo se quebrou e uma delas caiu, ficando presa na fenda que se formou. A outra, vendo seu amiguinho preso e se congelando, tirou um dos patins e começou a golpear o gelo com todas as suas forças, conseguindo por fim quebrá-lo e libertar o amigo. Quando os bombeiros chegaram e viram o que havia acontecido, perguntaram ao menino: - Como você conseguiu fazer isso? É impossível que tenha conseguido quebrar o gelo, sendo tão pequeno e com mãos tão frágeis! Nesse instante, um ancião que passava pelo local, comentou: - Eu sei como ele conseguiu. Todos perguntaram: - Pode nos dizer como? - É simples - respondeu o velho. - Não havia ninguém ao seu redor, para lhe dizer que não seria capaz

32 Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de repente, você estará fazendo o impossível. São Francisco de Assis

33 SEMINÁRIO PAULISTA DE GESTÃO SEPAGE/2011 SEGURANÇA DO PACIENTE: Diferencial na Imagem Institucional

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