MARCO REGULATÓRIO DOS SISTEMAS DE SAÚDE NOS PAÍSES INTEGRANTES DO OIAPSS

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1 2013 OBSERVATÓRIO IBEROAMERICANO DE POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE OIPSS MARCO REGULATÓRIO DOS SISTEMAS DE SAÚDE NOS PAÍSES INTEGRANTES DO OIAPSS Lenir Santos 2013

2 MARCO REGULATÓRIO DOS SISTEMAS DE SAÚDE NOS PAÍSES INTEGRANTES DO OIAPSS Lenir Santos 1 I - Países integrantes do Observatório: Argentina Brasil Colômbia Paraguai Peru Portugal Espanha 1 Doutora em saúde pública pela Unicamp, especialista em direito sanitário pela USP, coordenadora do curso de especialização em direito sanitário IDISA-Sírio Libanês e advogada.

3 II - Objeto Geral O presente trabalho visou analisar, de maneira genérica, o marco regulatório dos países integrantes do OIPSS referente à organização e estruturação de seus sistemas de saúde à luz de uma matrizcontendo os princípios desejáveis para um sistema público de saúde que são: a) Garantia do direito à saúde constitucional ou legal; b) Universalidade de acesso; c) Integralidade da assistência à saúde; d) Igualdade do acesso; e) Financiamento público; f) Execução dos serviços públicos sob o comando do Estado; e g) Iniciativa privada que atua na saúde regulada pelo Estado. Também se visou analisar no trabalho a forma de Estado, se unitário ou federal, se a organização do sistema é descentralizada ou não e como se comportam os serviços privados em relação aos serviços públicos e o poder de comando da autoridade pública sobre o setor privado. III Análises resumidas realizadas dos países integrantes do OIAPSS (Argentina, Brasil, Colômbia, Paraguai, Peru, Portugal, Espanha)

4 1. Forma de Estado: Federal ou Unitário Brasil e Argentina são países organizados sob a forma de estado Federal. Os demais países da OIAPSS se organizam sob a forma de estados unitários, ainda que descentralizados em regiões, ou como a Espanha em especial, que se organiza em Comunidades Autônomas com grande autonomia política, administrativa e financeira. 2. Garantias Constitucionais e legais na saúde dos países da OIAPSS: Argentina:O direito à saúde não está previsto formalmente na Constituição. O direito à saúde é garantido por ter o país aderido e ratificado a Declaração Universal de Direitos Humanos. Há leis esparsas que garantem direitos à saúde, como é o caso da saúde mental, das crianças, entre outras. Brasil: O direito à saúde está previsto expressamente na Constituição da República, 1988, no capitulo da Seguridade Social, seção saúde. Sua garantia se dá em amplos termos tendo em vista considerarem-se as determinantes e condicionantes da saúde dentre os direitos, além de prever a garantia do acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, prevenção e recuperação da saúde. Este dispositivo constitucional foi regulamentado pela Lei 8080 de Colômbia:A Constituição de 1991 garante a saúde e o saneamento ambiental como serviços públicos de responsabilidade do Estado. Esses serviços são garantidos à população pobre do país, mediante um rol de ações e serviços denominado de Plano Obrigatório de Saúde (POS). A lei que rege o sistema de

5 saúde colombiano é a Lei 100, de A saúde se estrutura mediante um sistema de competência regulada e pluralismo estruturado. Paraguai:A Constituição de 1992 dispõe que o Estado protegerá e promoverá a saúde como um direito fundamental da pessoa e da comunidade. Peru:Constituição de 1993 protege os incapazes físicos e mentais. Há sistema de atenção primária que atende a todas as pessoas e um rol de enfermidades bem restrito para as pessoas que não estão cobertas por algum sistema privado ou dos trabalhadores. Espanha: A Constituição espanhola reconhece desde 1978 o direito à proteção da saúde. Uma lei geral espanhola denominada de Lei Geral da Saúde, de 1986, dispõe nacionalmente sobre o Sistema Nacional de Saúde espanhol. A partir da crise europeia, em especial na Espanha, várias mudanças estão ocorrendo no SNS espanhol. O Sistema Nacional de Saúde se fundamenta em princípios da universalidade, igualdade da assistência, coordenação e cooperação das administrações públicas sanitárias para superação das desigualdades em saúde, atenção integral, colaboração entre os serviços públicos e privados, entre outros. Portugal:O sistema de saúde português realizou uma reforma sanitária em Em 1976, com a nova Constituição emergiram novas políticas sociais. A criação do Serviço Nacional de Saúde na ocasião foi vista como a resposta mais adequada à necessidade de uma cobertura mais extensa e equitativa de serviços de saúde. A Constituição estabelecia que todos têm direito à proteção da saúde que se realizaria pela criação de um serviço nacional de saúde universal, geral e gratuito. Também fazia referência às condicionantes e determinantes da saúde como forma a assegurar e a promover a saúde. Contudo, 1989 a Constituição foi revista,alterando o Serviço Nacional de Saúde que de gratuito passou a ser tendencialmente gratuito. A nova lei do Serviço Nacional de Saúde também alterou o financiamento da saúde que passou a provir do Orçamento Geral do Estado, substituindo o financiamento com base nos fundos sociais. A saúde é de acesso universal, existindo um pagamento direto dos seus usuários quando utilizam os serviços públicos, o qual se elevou muito nos últimos anos.

6 3. Características dossistemas de Saúde Brasil: Há forte descentralização para os Estados e Municípios, conforme previsto na Constituição desde 1988, uma vez que a mesma conferiu competência a todos os entes federativos para cuidarem da saúde pública. A questão é que todos os entes devem garantir a integralidade da assistência à saúde, sem que a Constituição ou a lei tivesse disposto sobre as diferenças socioeconômicas, demográficas e epidemiológicas dos entes federativos com responsabilidades correspondentes. A repartição de competência feita pela Lei 8080 não alcançou essas diferenças, tratando estados e municípios desiguais de maneira igual no tocante às suas atribuições. Isso deverá ser corrigido com a edição do Decreto 7508 que dotou o sistema de saúde de novo instrumental, dentre ele, o contrato organizativo de ação pública, o qual deve disciplinar essas atribuições, as quais, mediante o contrato, deverão ser consentâneas com as diferenças dos entes federativos. Argentina: Sistema descentralizado para as províncias, com o Poder Central exercendo um papel reitor, de direção central, coordenador e normativo. Ampla autonomia é garantida às províncias em matéria de saúde. Nos demais países da América do Sul integrantes do Observatório a descentralização existente são próprias do modelo de estado unitário, com os recortes regionais e municipais do poder central. A descentralização geralmente é administrativa e não política. Por outro lado, a Espanha, no tocante à descentralização tem um desenho diferenciado em razão de ser divida em Comunidades Autônomas, fortemente autônomas em relação ao poder central, as quais devem observar a Lei Geral da Saúde, o Decreto Real que dispõe sobre a carteira de serviços, e outras legislações de cunho nacional, tendo, contudo, grande liberdade para dispor sobre seus sistemas de saúde no âmbito das Comunidades Autônomas.

7 Portugal descentraliza seus serviços para regiões de saúde que são em número de cinco. O Ministério da Saúde é o poder central que mantém diálogo com o nível local, sendo o seu coordenador nacional. Contudo, a saúde da família em Portugal é fortemente descentralizada, com as unidades detendo forte poder de autogestão. 4. Iniciativa privada e a saúde Todos os países do OIAPSS mantém sistema público sem vedar a atuação do setor privado. Assim, há em todos esses paíseso setor público e o privado na saúde. Vejamos brevemente. Argentina: a saúde se estrutura sob três formas: a) o sistema público que é coordenado pelos ministérios da saúde das províncias e pelo ministério da Nação; b) seguridade social que financia serviços de instituições privadas e médicos contratados de serviços sociais nacionais, provinciais e um instituto de aposentados e pensionistas; e c) medicina pré-paga no formato de planos de saúde (que eventos futuros de danos à saúde), com pagamento direto pelo cidadão. Brasil: sistema público e setor privado. Este último se subdivide em serviços particulares: assistenciais filantrópicos, particulares, planos de saúde e seguro saúde. Por volta de 25% da população conta com algum plano de saúde e 75% são dependentes do sistema público (Sistema Único de Saúde SUS).

8 Há ainda sistemas financiados com recursos públicos para servidores públicos dos três poderes: Executivo; Legislativo e Judiciário. Os trabalhadores privados, geralmente, têm planos de saúde garantidos pelas suas empresas. Colômbia:Combina sistema público com o privado, sob regulamentação do setor público. Existem empresas responsáveis pela saúde pública e privada. Todas devem observar um plano obrigatório de saúde que mantém diferenças entre o regime de contribuição e o regime subsidiado pelo governo. O Plano Obrigatório de Saúde contém um rol de serviços assistenciais destinados aos mais pobres. Paraguai: Mantém um sistema público que se subdivide em serviços assistenciais de saúde para os militares, policiais e forças armadas. No âmbito da saúde incluem-se ainda o serviço de previdência social e serviços hospitalares. Há serviços de medicina pré-paga e serviços privados assistenciais (sem fins lucrativos) que contam com financiamento público. Peru:Sistema de saúde misto: público e privado. O público está sob encargo do Ministério da Saúde; Ministério do Trabalho (que assegura serviços aos trabalhadores); saúde das forças armadas e da polícia, sob encargo de outros ministérios. O setor privado compreende seguro saúde, profissionais de saúde, clínicas, hospitais e organizações sociais da sociedade civil. Espanha:conjugam-se os serviços públicos com os privados. Seu sistema nacional de saúde compreende os setores público e privado, sendo o setor público mais abrangente que o privado. O setor privado compreende entidades de seguro médico privado e outros serviços como consultas, hospitais etc. Portugal: Mantém serviços públicos; serviços financiados com fundos de saúde; seguro privado.

9 5. Conceituação (abrangência) do direito à saúde O direito à saúde que tem conceituação mais ampla, abrangente das determinantes e condicionantes à saúde, é o do Brasil. Os demais países conceituam o direito à saúde, quando ele existe como garantia formal, apenas como o acesso a serviços assistenciais, os quais podem abranger a proteção e promoção da saúde, sem, contudo, tratar de determinantes e condicionantes, ou seja, da qualidade de vida e todas as características que a cercam e suas interferências na saúde da população. 6. Participação social. No Brasil e Argentina existem conselhos de saúde, sendo que na Argentina apenas o Conselho Federal de Saúde e no Brasil conselhos de saúde em todos os estados e municípios, somando-se assim 27 conselhos estaduais e conselhos municipais e o conselho nacional de saúde. Argentina: mantém audiências públicas; obrigatoriedade de as autoridades públicas federais informarem a agenda de reuniões; elaboração participativa de normas, ainda que não vinculante, de cunho consultivo; reuniões abertas dos entes reguladores dos serviços públicos e acesso à informação pública. Brasil: mantém forte sistema de participação social mediante a obrigatoriedade de todos os entes da federação manter em suas administrações públicas conselhos de saúde, o qual tem o papel de discutir as políticas de saúde, controlar a sua execução e analisar os relatórios de gestão e os relatórios de execução orçamentária. Há ainda as conferências de saúde que se reúnem a cada 4 anos (representantes da sociedade nos conselhos de saúde) para fazer

10 um diagnóstico da saúde e propor diretrizes. Essas conferências ocorrem em todos os entes federativos. Colômbia: conta com participação da sociedade nas políticas de saúde da seguinte forma: a) Participação comunitária é um direito que as organizações comunitárias têm de participar das decisões de planejamento, gestão, avaliação da saúde;e b) A participação do cidadão é um exercício dos direitos e deveres do indivíduo no sentido de manter sua saúde individual, familiar e comunitária. Paraguai: mantém conselhos de saúde em nível nacional, regional e local. Os conselhos atuam como instâncias de participação e coordenação entre as autoridades sanitárias, institucionais, organizações sociais e os usuários dos serviços de saúde. Peru: há conselhos de saúde determinados por lei nos três recortes de governo. A comunidade deve participar da gestão da saúde. Há ainda serviços de escuta do cidadão para informações, reclamações, sugestão, denúncias e avaliação de satisfação, conforme são as ouvidorias no Brasil que têm papel diferenciado em relação aos conselhos de saúde brasileiros. A Espanha e Portugal também mantém em seus sistemas públicos de saúde a participação da comunidade na discussão da política de saúde, mantendo conselhos de saúde. 7. Financiamento.

11 O financiamento dos serviços públicos é responsabilidade do Estado. Contudo os recursos públicos destinados à saúde nem sempre são suficientes para garantir as necessidades de saúde da população e em países como a Colômbia, há um rol mais restrito de serviços financiados pelo Estado (Plano Obrigatório de Saúde) e outro destinado ao trabalhador, que obrigatoriamente deve pagar para um fundo público contributivo e um fundo solidário que financia o POS destinado a população mais pobre. No Brasil há percentuais de receitas públicas vinculadas à saúde: 15% dos municípios; 12% dos estados e a União deve aplicar o valor do ano anterior acrescido da variação nominal do PIB. Na Espanha e em Portugal se introduziu o copagamento, a partir da crise europeia, com diversos procedimentos ou medicamentos, como é o caso da Espanha, sendo copagos pelo usuário do serviço mediante tabela pública de preços. Em Portugal, o Sistema Nacional de Saúde é financiado com recursos do orçamento geral do Estado e não de fundos públicos de seguridade social. O Brasil não adota o sistema de copagamento. Os serviços de acesso universal não contam com pagamento direto pelo cidadão. O que predomina na América do Sul é um sistema que compreende três setores: a) o público para os mais pobres; b) o privado para os mais ricos que pagam diretamente os serviços; e c) um sistema para os trabalhadores que pagam diretamente para um seguro social ou público. Há também um quarto setor que não podemos deixar de considerar que é o pagamento de serviços assistenciais de saúde para os servidores públicos, forças armadas, política pública. Argentina: seguro social (trabalhadores): 55% da população; 35% da população pobre; 8% da população tem saúde pré-paga.

12 Brasil: 25% tem plano de saúde; 75% são atendidos pelo SUS, sistema público. Colômbia: 42% são trabalhadores que estão no sistema de seguro social; 48% regime subsidiado (pobres); 10% forças militares, professores e empresa colombiana de petróleo. Paraguai: 95% da população estão no sistema financiado pelo público, ainda que a sua cobertura seja pobre no sentido daquilo que oferece à população como serviço de saúde. Peru: A atenção primária atende 80% da população; as demais enfermidades, garantidas num plano essencial de garantia da saúde, cobre 65%; o sistema conta com sistema contributivo dos trabalhadores; há ainda o sistema privado, sendo que o sistema público destina-se à população pobre. Espanha e Portugal mantém sistema universal de saúde, combinado com o privado como a menor parcela da população e com o copagamento dos serviços públicos ou dos medicamentos, de forma direta. Esse copagamento é fato mais recente. A atenção primaria tem forte organização e são muito bem avaliadas pela população de ambos os países. IV Um país pesquisado de maneira mais ampla à luz dos objetivos acima: Brasil Brasil 1. Forma de Estado: República Federativa. Federação tridimensional: União, Estados-membros e municípios como entes federativos.

13 2. Reforma Sanitária: Tomou corpo no país mais concretamente nos anos 70 e 80, tendo dela participado especialistas, estudiosos, pesquisadores e outros profissionais de saúde oriundos do serviço público de saúde. A reforma sanitária brasileira foi essencial para a garantia constitucional do direito à saúde. 3. Garantias Constitucionais e legais na saúde: Constituição de 1988 e três emendas constitucionais: EC 29, EC 51 e EC 53; Lei 8080/90 e suas alterações; Lei 8141/90; LC 141/2012; Decreto 7.508/2011 regulamenta a Lei 8080/90; Decreto regulamenta a Lei Complementar 141/ Sistema de Saúde Público: Sistema Único de Saúde definido como a integração das ações e serviços públicos de saúde de todos os entes federativos, organizados em rederegionalizada de forma hierarquizada, de acordo com a complexidade dos serviços. 5. Iniciativa privada e a saúde:

14 A Constituição garante liberdade à iniciativa privada para atuar na assistência à saúde, mas veda a comercialização do sangue, de partes do corpo humano para transplante, que está sob controle público; veda ainda capital estrangeiro na assistência à saúde e auxílios e subvenções para entidades privadas. Há legislação específica dispondo sobre os planos de saúde privados (seguro saúde). 6. Princípios jurídicos que perpassam o direito à saúde: Universalidade do acesso às ações e serviços de saúde. Integralidade da atenção à saúde. Igualdade no atendimento. Descentralização das ações e serviços de saúde. Regionalização das ações e serviços de saúde. Equidade orçamentária federativa (partilhas de recursos entre os entes federativos) 7. Participação social: Contemplada na Constituição e realizada mediante conselhos de saúde organizados nas três esferas de governo, na forma da lei, ainda que haja críticas no que se refere à sua atuação que tem tido um viés bastante corporativista.

15 8. Financiamento: Público obrigatório mediante definição de percentuais mínimos a serem aplicados na saúde: 12% para estados, 15% para municípios e para a União o valor aplicado em saúde no ano anterior acrescido da variação nominal do PIB. 9. Conceituação do direito à saúde: O direito à saúde no Brasil tem conceituação ampla, abrangente das políticas sociais e econômicas que promovam e protejam a saúde evitando o risco da doença e do acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde. V - Especificidades a destacar no Brasil: Regulamentação pública sobre o setor privado: competência do Poder Público o qual deve não apenas regulamentar, mas também fiscalizar e controlar. As ações e os serviços de saúde no Brasil, públicos ou privados, são considerados como de relevância pública. Desenvolvimento do Direito Sanitário: o direito sanitário no Brasil tem se desenvolvido mediante ações de especialistas, pesquisadores e acadêmicos com criação de rede de direito sanitário, entidades privadas sem finalidades lucrativas com acentuada atuação. Desenvolvimento da saúde coletiva: o Brasil tem forte atuação nesse campo participando de associações, redes integradas, observatórios e demais formas de integração com outros países na defesa do direito à saúde de forma universalizada.

16 Complementaridade do setor privado na rede SUS: a constituição permite seja o SUS complementado por serviços privados de saúde, com preferência para as entidades privadas sem finalidades lucrativas. Formação de recursos humanos na saúde: vinculado ao Ministério da Educação e não à saúde o qual participa de comissões intersetoriais com o MEC. Interdependência federativa: a articulação interfederativa no SUS é essencial para a sua atuação tendo em vista a necessidade de se gerir o SUS de forma compartilhada. Existência de entes representativos dos secretários de saúde estaduais e municipais e instancias de gestão compartilhada: a Comissão Intergestores Tripartite (competência nacional). Comissão Intergestores Bipartite (competência estadual) e Comissão Intergestores Regional (competência regional). VI Conclusões Os sistemas de saúde dos países da OIAPSS situados geograficamente nas Américas não garantem, todos, os princípios abaixo que foram listados logo no início deste trabalho como uma matriz (desejável): a) Garantia do direito à saúde constitucional ou legal; b) Universalidade de acesso; c) Integralidade da assistência à saúde; d) Igualdade do acesso; e) Financiamento público; f) Execução dos serviços públicos sob o comando do Estado; e g) Iniciativa privada que atua na saúde regulada pelo Estado.

17 Mesmos os países latino-americanos que mantém sistema universal de saúde, de acesso gratuito, como é o caso do Brasil, não garantem, de fato, acesso a toda a sua população tendo em vista que um percentual de sua população prefere o sistema privado de saúde, pago. Essa preferência não traz em si nenhuma ideologia entre público e privado, fundamentando-se simplesmente no fato da qualidade dos serviços. Ante um sistema público insatisfatório no tocante à quantidade, distribuição espacial e qualidade de seus serviços, o cidadão prefere comprar um plano de saúde ou um seguro-saúde por seu temor de não atendimento em situações de doença. Se os serviços públicos de saúde forem satisfatório fatalmente o cidadão deixará de pagar por um serviço privado e irá usar o serviço público gratuito. No Brasil o sistema preenche todos os requisitos da matriz proposta, contudo, suas práticas não conferem com o normativo. E assim os planos privados de saúde acabam caindo na preferência de quem pode pagá-los. Há ainda um longo caminho a trilhar entre o direito posto e o direito vivenciado. Nossas normas nem sempre se coadunam com as realidades públicas que contam com forças políticas ainda retrógadas que retardam a aplicação efetiva das normas. O mesmo ocorre com os demais países latino-americanos integrantes da AIOPSS, uma vez que todos eles mantêm sistema público insatisfatório ao lado de planos privados de saúde. Os países europeus Espanha e Portugal avançaram na organização de seus sistemas públicos que contam com uma rede de serviços de saúde suficientes para o atendimento das necessidades de saúde da população, ainda que no momento da crise da União Europeia estejam tendo que rever seus custos e a forma de garantia. Contudo seus sistemas resistem uma vez que a população não abre mão dessa garantia social, conquistada há menos de cinquenta anos.

18 Desse modo, a conclusão que podemos chegar é que os países latinoamericanos que integram o Observatório ainda não encontraram uma virtuosidade na garantia do direito à saúde, deixando, ainda muito a desejar. Por outro lado, o tema saúde pública passa a ser central nos debates sobre garantias sociais, estando todos os países em busca de sua melhoria, com a população atenta a esses reclamos o que aponta para uma maior consciência social dos direitos sociais reafirmando o sentido da cidadania. Referência bibliográfica: Crisis e Alternativas del sistema nacional de salud espanhol Juan Luiz Rodriguez-VigilRubio editora Thomson-civitas. Derecho Sanitário y Sociedade José Maria Antequera - Editora Diaz Santos Politica Sanitária Espanhola Javier elola Somoza editora Diaz Santos 2001 Sistemas de Salud em Suramérica ISAGS/UNASUR Organizadores: Ligia Giovanella Oscar Feo Mariana Faria Sebastião Tobar 2012