SEMIOLOGIA E DIAGNÓSTICO DAS NEOPLASIAS NÃO ODONTOGÊNICAS MALIGNAS BENIGNAS

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1 SEMIOLOGIA E DIAGNÓSTICO DAS NEOPLASIAS NÃO ODONTOGÊNICAS MALIGNAS E BENIGNAS

2 INTRODUÇÃO Neoplasia é o termo que designa uma neoformação tecidual caracterizada pela proliferação celular anormal sem controle. Apresenta um crescimento que excede o dos tecidos normais. Não é coordenado com o dos tecidos vizinhos ou com o do organismo como um todo.

3 CLASSIFICAÇÃO Costuma-se chamar as neoplasias de tumores. Elas são classificadas assim de acordo com o grau de diferenciação de suas células, ritmo e a forma de crescimento As neoplasias podem ser classificadas de dois tipos, malignas e benignas.

4 1- NEOPLASIAS BENIGNAS Os tumores benignos frequentemente exibem crescimento lento e expansivo, possuindo um estroma adequado, com um bom suprimento vascular, raramente mostrando necrose e hemorragia.

5 Tumores benignos dos tecidos moles: Papiloma Queratoacantoma Fibroma Lipoma Mixoma Hemangioma e linfangioma (tumores de origem vascular) Adenoma Pleomórfico Leiomioma Rabdomioma Mioblastoma de células granulares Tumor melanótico neuroectodérmico da infância Neurilemoma Neurofribroma

6 PAPILOMA BUCAL

7 Definição crescimento papilar e verrucoso formado por epitélio benigno e pequenas quantidades de tecido conjuntivo de sustentação. lesão papilar mais comum da mucosa bucal, constituindo aproximadamente 2,5% das lesões da boca. Pode demonstrar associação com o vírus do papiloma humano (HPV).

8 Casuística Ocorre em todas as faixas etárias; Frequência em ordem decrescente: - Mucosa jugal; - Gengiva; - palato; - Lábio; - Língua.

9 Características Clínicas Crescimento exofítico; Geralmente mais pediculado do que séssil; Superfície mostra projeções teciduais de aspecto digitiforme ou verrucóides (couveflor); Queratinização superficial decorrente de traumas mostrando superfície esbranquiçada; Relativamente pequenos: 4 a 5 mm.

10 Características Histológicas Projeções digitiformes, acantose, hiperqueratose; Projeções conjuntivas que conduzem os vasos nutritivos. Diagnóstico Clínico Aspecto característico da lesão; História clínica de traumatismo crônico local; Tratamento Cirúrgico, excisional, com pequena margem de segurança tendo prognóstico favorável.

11 Definição Lesão benigna, proliferativa das mais comuns que ocorre em forma de nódulos na cavidade bucal; Tem origem no tecido conjuntivo. Características clínicas Crescimentos focais circunscritos de tecido conjuntivo fibroso; Mucosa de revestimento intacta e de coloração normal ou levemente mais clara devido à pouca vascularização; Consistente à palpação; Séssil ou pediculado; Dimensões variadas: pode atingir vários centímetros.

12 Casuística Gengiva; Mucosa jugal; Língua; Lábios; Palato. Tipos Há dois tipos de fibroma de tecidos moles: o fibroma irritativo e o fibroma neoplásico.

13 Etiologia O fibroma irritativo em realidade trata-se de simples aumento no número de células, devido a traumas de mastigação ou devido a próteses mal ajustadas na boca. O fibroma do tipo neoplásico é menos frequente e em geral não está associado a esses elementos traumáticos.

14 Diagnóstico Clínico /Laboratorial diagnóstico clínico: consiste na observação de características próprias do fibroma, como presença de aumento nodular, coloração rosa ou discretamente avermelhada, mucosa superficial lisa e homogênea e consistência fibrosa à palpação. diagnóstico laboratorial: é obtido após remoção cirúrgica do fibroma e análise microscópica, onde são identificadas numerosas células produtoras de fibras (colágeno), fibroblastos, fibrócitos e pequenos vasos sanguíneos. Nota: quando traumatizados: reações inflamatórias de variado grau.

15 Tratamento Remoção cirúrgicas de toda a lesão; Eliminação de qualquer forma de trauma ou irritação crônica local; Recidivas: acontecem se o agente causal e/ou a própria lesão não for totalmente eliminada. Obs.: proservação contínua pela dificuldade diagnóstica histopatológica de descartar malignidade absoluta.

16 Definição Tumores constituídos de células adiposas maduras, com variável quantidade de feixes colágenos e vasos. Quando o componente fibrosos é proeminente recebe o nome de fibrolipoma; Pouco frequentes na boca; Regiões bucais mais comuns: face interna labial, região jugal e língua.

17 Quase sempre pediculado; Gelatinosos à palpação; Características Clínicas Mucosa de revestimento de aspecto liso e normal, podendo às vezes, ser um pouco mais clara ou amarelada que a adjacente; Diagnóstico Clínico Flutuam na solução fixadora (formol 10%) em decorrência da gordura ser mais leve. Tratamento Cirúrgico, com raras recidivas. Prognóstico bom.

18 Definição: É um grupo extenso de lesões vasculares que devem ser melhor chamados de tumores vasculares da infância ou angiodisplasias. Os tumores vasculares são os tumores mais frequentes da infância com incidência de 3-5 para cada 100 nascimentos. Angiodisplasias: são lesões vasculares ectasiadas

19 HEMANGIOMA Classificação: As angiodisplasias ou tumores vasculares da infância podem ser divididas em grupos de lesões que apresentam a mesma história natural, aspecto ao exame físico, histologia e evolução, de acordo com a classificação de Curado. Hemangioma Plano Hemangioma Tumoral Síndrome Hemangiomatosa Superficial Profundo Fragiforme Tuberoso Cavernoso Síndrome de Kasabach-Merrit Síndrome de Klippel- Trenaunay Síndrome de Sturge-Weber Fonte:

20 A - Hemangioma Plano Manchas vinhosas bem delimitadas localizadas na pele e mucosas, presentes desde o nascimento. Tratamento: raio laser

21 A - Hemangioma Plano (cont.)

22 B - Hemangioma Cavernoso formados por dilatações venosas; localizados profundamente na derme que podem comprometer estruturas mais profundas como subcutâneo, músculos, ossos, etc. Tratamento: - face escleroterapia. - componente arterial embolização através da arteriografia superseletiva. - Cirurgia quando não deixar cicatrizes.

23 B - Hemangioma Cavernoso (cont.)

24 C - Hemangioma Fragiforme Se originam de um único broto angiogênico e têm tendência circular; Tratamento: corticoterapia e Interferon. Nota : o mais precocemente possível.

25 D - Hemangiomas Tuberosos Se originam de vários brotos angiogênicos. Os hemangiomas tuberosos extensos devem ser abordados rapidamente. Tratamento: corticoterapia e Interferon. Nota : o mais precocemente possível.

26 LINFANGIOMA

27 LINFANGIOMA (CONT) representa as lesões do sistema linfático ou malformações vasculares linfáticas; Os vasos linfáticos coletam o excesso de fluidos dos tecidos que são transportados, através de uma série de pequenos vasos, de volta para o sistema venoso; O excesso de fluidos acumulado dentro destes vasos causa dilatação, resultando no inchaço da área comprometida; Geralmente as más-formações linfáticas apresentam um ritmo de crescimento estável; Alguns casos podem apresentar aumento súbito temporário, desencadeado por episódios de trauma ou infecção.

28 CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES Pouco se sabe sobre a causa dos hemangiomas e linfagiomas e, por isso, consideramos como uma doença genética sobre a qual os geneticistas ainda buscam uma resposta quanto aos fatores que influenciam para o surgimento dessa patologia. Tratamento: cuidado!

29 ADENOMA PLEOMÓRFICO

30 Adenoma Pleomórfico (cont.) tumor de origem é epitelial de glândulas salivares; também conhecido por tumor misto benigno; é, de longe, o mais comum, constituindo aproximadamente 90% de todos os casos de tumores benignos das glândulas salivares e 50% de todas as neoplasias (incluindo as malignas) originárias das glândulas salivares maiores e menores; a denominação adenoma pleomórfico é devida ao padrão variável que apresenta; No que diz respeito à histogênese, as teorias atuais dessa lesão relatam haver uma proliferação de diversas células com características de células ductais e mioepiteliais.

31 Adenoma Pleomórfico (Cont.) Acomete especialmente: a glândula parótida em 53 a 77% dos casos; glândula submandibular com 44 a 68%; glândulas menores, acometidas em 38 a 43%. Dentre estas últimas, as mais frequentes: - localizam-se no palato (60%); - lábio superior (20%); - e mucosa jugal (10%).

32 Características Clínicas idade entre 30 e 60 anos; em adultos jovens; mas podem se desenvolver em qualquer idade, inclusive em crianças e recém-nascidos; é um pouco mais frequente a ocorrência no sexo feminino, numa proporção de 6:4; nódulo pequeno; indolor (podendo haver um desconforto local); Quiescente (que tem um crescimento lento); e por vezes, intermitente.

33 Características Clínicas (cont.) Na glândula parótida, os tumores tipicamente não apresentam fixação nem aos tecidos profundos nem à pele suprajacente.; Inicialmente surge como uma lesão móvel, porém perde essa mobilidade com o crescimento; Ocorrem mais frequentemente no lobo superficial (90%) com rara paralisia do nervo facial ; se apresentam como uma tumefação no ramo mandibular à frente da orelha, formando uma massa nodular irregular de consistência firme, tipicamente lobulada e é envolvida por uma pseudocápsula.;

34 Características Clínicas (cont.) superfície lisa e bocelada (moldura) e que dificilmente sofre ulceração secundária, a menos que a superfície seja traumatizada; por vezes podem ser palpadas áreas de degeneração cística ; o tamanho que varia entre dois e seis cm, porém, se negligenciada pode crescer a proporções grotescas; raramente ocorre na glândula sublingual.

35 Características Clínicas (cont.) nas glândulas menores, o tumor geralmente tem um diâmetro menor do que um ou dois cm; quando compromete o palato (localização intra-oral mais comum), os tumores são encontrados comumente na região póstero-lateral, no limite entre o palato duro e mole; apresentam-se inicialmente como nódulos sésseis, indolores, consistentes à palpação e relativamente fixos e bem delimitados; em algumas zonas podem ser moles ou flutuantes, podendo haver ulceração secundária e sangramento devido a fatores mecânicos ligados à mastigação; pelo fato de este tumor causar dificuldades na mastigação e articulação da palavra, ele é descoberto e tratado mais precocemente do que os tumores das glândulas maiores (6). quando a neoplasia atinge as demais localizações, mostram-se moles e, normalmente móveis.

36 Características Histológicas diversidade no que se refere ao padrão histológico; o epitélio forma ductos e estruturas císticas, ou pode-se apresentar como ilhas ou ninhos de células; é composto de uma mistura de epitélio glandular e células mioepiteliais dentro de um fundo semelhante ao mesênquima; componente mioepitelial tem uma morfologia variável; é um tumor tipicamente encapsulado, bem circunscrito, no entanto, a cápsula (de natureza fibrosa) pode ser incompleta ou mostrar infiltração pelas células tumorais.

37 Tratamento e Prognóstico excisão cirúrgica com margem de segurança; para as lesões que atingem o lobo superficial da glândula parótida, recomenda-se a parotidectomia superficial com a preservação do nervo facial não envolvido. A enucleação não é aconselhável devido ao risco de recidiva. para os tumores do lobo profundo da parótida, usualmente, se faz a parotidectomia total, com preservação do nervo facial, se possível, pois a paralisia deste nervo é considerada como um sinal extremamente desfavorável.

38 Tratamento e Prognóstico (cont.) Para o tumor que atinge a glândula submandibular o ideal é a remoção completa da glândula com o tumor. Lesões no palato ou gengiva envolvem frequentemente periósteo e osso, tornando a remoção difícil. As lesões do palato duro devem ser excisadas com a mucosa suprajacente, enquanto que as da mucosa de revestimento, como as dos lábios, do palato mole e da mucosa jugal, muitas vezes, podem ser tratadas com êxito pela enucleação ou excisão extra capsular. Visto que estes tumores são radiorresistentes, a radioterapia não traz benefícios e, portanto, é contraindicada. A taxa de recorrência do tumor na parótida varia de acordo com a técnica cirúrgica utilizada. O prognóstico é considerado excelente quando a cirurgia é feita de maneira adequada.

39 Tumores benignos dos tecidos duros: As principais neoplasias benignas de tecidos duros são: - Osteoma; - Osteoblastoma.

40 OSTEOMA Definição: É uma lesão osteoblástica, frequentemente benigna ativa, caracterizada pelo seu pequeno tamanho, menor do que 1,5 cm, com bordos claramente delimitados e a presença frequente, mas não constante, de uma zona periférica de neoformação óssea reativa.

41 OSTEOMA (cont..) Características clínicas: Aparecem nas diáfises dos ossos longos, como tíbia e fêmur. Lesão dolorosa. Características histológicas: Constituído por um tecido celular muito vascularizado composto por osso imaturo e tecido osteóide.

42 OSTEOMA (cont..) Diagnóstico por imagem: apresenta-se como um nicho radiotransparente oval ou arredondado, com uma zona reacional esclerótica densa ao redor da lesão.

43 OSTEOMA (cont..) Tratamento: - Exérese "ampla" do nicho com pequena área de esclerose a seu redor. - Procedimentos "intracapsulares. - A biópsia antes da cirurgia raramente é necessária.

44 OSTEOBLASTOMA Definição: É uma lesão benigna ativa com estrutura histológica semelhante à do osteoma osteóide, do qual se diferencia pelo maior tamanho (geralmente maior do que 1,5 cm), pela habitual ausência de uma zona periférica de formação óssea reativa e pela maior agressividade. Características clinicas: Costuma acometer as vértebras, o ilíaco, as costelas e os ossos das mãos e dos pés. Não doloroso.

45 OSTEOBLASTOMA (cont..) Diagnóstico por imagem: Radiograficamente são lesões predominantemente osteolíticas, raramente predominando o conteúdo osteoblástico. Tratamento: Ressecção da lesão com margens amplas.

46 NEOPLASIAS MALIGNAS

47 2- NEOPLASIAS MALIGNAS Os tumores malignos são invasivos, e é a sua infiltração progressiva de estruturas adjacentes ou distantes, através de metástases, que cria disfunções nos órgãos invadidos e reações imunitárias às lesões que levam à insuficiência ou má função de órgãos vitais e à morte. No entanto nem todos os cancros são invasivos. As principais neoplasias malignas são: A- Melanoma B- Carcinoma C- Sarcoma D- Condrossarcoma

48 A- MELANOMA Definição: O melanoma cutâneo é um tipo de câncer que tem origem nos melanócitos e tem predominância em adultos brancos. Fatores de risco: sensibilidade ao sol, pele clara, exposição excessiva ao sol, história prévia de câncer de pele, história familiar de melanoma, nevo congênito, maturidade, xeroderma pigmentoso e nevo displásico. Prevenção: evitando-se a exposição ao sol no horário das 10h às 16h, sempre utilizar chapéu, guarda-sol, óculos escuros e filtros solares com fator de proteção 15 ou mais. Sintomas: aparecimento de uma pinta escura de bordas irregulares acompanhada de coceira e descamação. Em casos de uma lesão pigmentada pré-existente, ocorre um aumento no tamanho, uma alteração na coloração e na forma da lesão que passa a apresentar bordas irregulares. OBS: LEMBRAR DO MELANOMA MUCOSO

49 B- CARCIONOMA Definição: tumor maligno epitelial ou glandular, que tende a invadir tecidos circundantes, originando metástase. DERIVAÇÕES BASOCELULAR ESPINOCELULAR

50 B. 1- CARCIONOMA BASOCELULAR Definição: tumor maligno epitelial ou glandular quando atinge a camada basal da epiderme, uma das mais complicadas devido seu enorme poder de multiplicação. Sintomatologia: feridas, variação na cor, manchas, dor, descamação e sangramento. Etiologia: exposição ao fator ultra violeta.

51 B. 1- CARCIONOMA BASOCELULAR (cont.) Diagnóstico: ferida que cresce lentamente e pode ser classificada em nodular, cístico, pigmentado, morfeico, superficial. Tratamento: Cirurgia micrográfica de Mohs, Excisão cirúrgica com margens pré-determinadas, Curetagem, Radioterapia, Interferon alfa intralesional ou perilesional, Creme imiguimod vb 5% ou Creme Fluorouracil 5%.

52 B. 1- CARCIONOMA ESPINOCELULAR Definição: Espinocelular, quando atinge a camada espinhosa da epiderme. Trata-se de doenças neoplásicas das mais frequentes no Brasil. Sintomatologia: assintomático. Etiologia: tabagismo Prognóstico: depende da recidiva. Figura 1 - Em A, câncer no lábio inferior de trabalhadora rural. Carcinoma espinocelular, Grau II. Figura 2 - Em A, câncer na face látero- posterior da língua. Carcinoma espinocelular, Grau II. Em B, coloração da lesão pelo azul de toluidina. Em B, coloração da lesão pelo azul de toluidina.

53 C- SARCOMA Definição: Sarcoma é uma neoplasia do osso, cartilagem, tecido gordo, músculo, vasos sanguíneos, ou de outros tecidos do tipo conjuntivo ou de suporte. O termo tem origem grega e significa "crescimento carnoso". Diagnóstico: Tomografia ; Computadorizada; Ressonância Magnética; Biópsia. Tratamento: cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

54 C- SARCOMA (cont.) Nomenclatura : Fibrossarcoma; Histiocitoma fibroso maligno; Dermatofibrossarcoma; Liposssarcoma; Rabdomiossarcoma; Leiomiossarcoma; Hemangiossarcoma; Sarcoma de Kaposi; Linfangiossarcoma; Sarcoma sinovial; Osteossarcoma; Condrossarcoma; Sarcoma de Ewing.

55 C- SARCOMA (cont.) Sarcoma de Kaposi intra - oral

56 C- SARCOMA (cont.) Sarcoma de Kaposi - pele

57 C- SARCOMA (cont.) Sarcoma de Ewing / Tumor de Ewing: Tumor ósseo maligno que acomete os indivíduos na menor faixa etária; se o diagnóstico de Ewing é suspeitado antes dos 5 anos, o diagnóstico diferencial com linfoma ou metástase de neuroblastoma deve ser realizado.

58 D- CONDROSSARCOMA Definição: É um tumor maligno caracterizado pela formação de cartilagem pelas células tumorais. Ocorrência: que ocorre primariamente no adulto raramente é encontrada na adolescência e quase nunca na criança. Tumor de crescimento lento, raramente encontrado na cabeça e pescoço, sendo a laringe um dos locais mais frequentemente afetados na região. Classificação: - primário; a maioria - secundário; - mesenquimal; raros - desdiferenciado. Raio-x de um condrossarcoma na parte frontal do cérebro

59 CONDROSSARCOMA PRIMÁRIO (MEDULAR) Características Clínicas: tumor observado mais comumente em adultos; geralmente depois da terceira década da vida; pelve; e nos ossos longos, particularmente no fêmur e no úmero; tumor de crescimento lento, mas pode produzir metástases em órgãos distantes, geralmente nos pulmões. Diagnóstico por imagem: a lesão é caracterizada por uma expansão da porção medular do osso, espessamento da cortical e principalmente irregularidade e ondulação endosteal; o aparecimento de calcificações algodonosas ou anelares é frequente; aparecimento de massas em partes moles é também frequente a tomografia axial computadorizada e a ressonância nuclear magnética são de importância para a avaliação da extensão intraóssea e da massa de partes moles.

60 CONDROSSARCOMA Características Clínicas: SECUNDÁRIO aparecem devido à transformação maligna dos condromas, osteocondromas, condroblastomas e fibroma-condromixóides; as transformações geralmente aparecem na vida adulta; a principal queixa é a modificação das características da lesão pré-existente, como aumento de volume local e dor rebeldes ao tratamento conservador.

61 CONDROSSARCOMA SECUNDÁRIO(cont.) Diagnóstico por imagem: evidência de lesões cartilaginosas benignas pré-existentes (exostose ou encondroma); proliferação da camada externa do osteocondroma, visto como uma imagem negativa e com afastamento das partes moles em relação ao osteocondroma; pode haver uma zona de calcificação ao redor do osteocondroma, com mínima ou nenhuma reação permeativa da cortical subjacente; eventualmente pode haver destruição do osso subjacente; a tomografia axial computadorizada mostra com detalhes os limites do crescimento cartilaginoso e é exame indispensável para a avaliação da real extensão da capa de cartilagem nos casos de osteocondroma com transformação degenerativa; a cintilografia do esqueleto é de valia porque pode evidenciar as áreas com aumento de concentração e maior atividade óssea; as cintilografias seriadas realizadas semestralmente podem mostrar alteração do padrão de concentração e ser o primeiro sinal de uma degeneração sarcomatosa nos pacientes portadores de osteocondromatose múltipla.

62 D- CONDROSSARCOMA (cont.) Sintomas: rouquidão progressiva, dispneia e disfagia. Detecção: pelo exame radiológico/histopatológico Tratamento: cirúrgico com ressecção do segmento acometido; margens devem sempre ser amplas porque não há resposta à rádio ou quimioterapia; chances de recorrência em cirurgias marginais são grandes e as recuperações são geralmente mais difíceis, com menor chance de erradicação do tumor e cura da lesão; risco de implantação das células cartilaginosas é grande e as recorrências em partes moles são frequentes devido ao tipo de nutrição da célula cartilaginosa que se faz por embebição.

63 NEOPLASIAS BENIGNAS X MALIGNAS SEGUNDO AS CARACTERISTICAS CLÍNICAS As neoplasias benignas apresentam células bem diferenciadas têm crescimento lento e expansivo, geralmente são encapsulados, com limites bem definidos, parecendo localizados em seu sítio de origem. Elas não sofrem metástase. As neoplasias malignas não apresentam cápsula fibrosa, seus limites são mal definidos, tem um crescimento infiltrativo, mais acelerado que os benignos e podem se espalhar para lugares distantes no corpo, através de um processo chamado metástase.

64 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS último acesso: 03/12/ último acesso: 03/12/2012 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP- vol. 12 nº 1 e 2 jan./dez Muir D, Neubauer D, Lim IT, AT Yachnis, Wallace MR. (2001). (2): "Oncogenicidade propriedades de neurofibromin-deficient neurofibroma células de Schwann.." American Journal of Pathology 158 (2): PMID Neville, Brad W.; Damm, Douglas D. Patologia oral & Maxilofacial, 2 Ed.11; ; , Neville, Brad W.; Damm, Douglas D. Patologia oral & Maxilofacial, 2 Ed.11; , NEVILLE, B. W.; DAMM, D.D.; ALLEN, C. M.; BOUQUOT, J. E. Patologia Oral e Maxilofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan NEVILLE BW, DAMM DD, ALLEN CM, BOUQUOT JE. Patologia oral e maxilofacial, 2002