Caros Pais/Tutores: Aplicação para Refeições Grátis e a Preço Reduzido Ano Escolar de Carta para as Famílias Página 1 de 2

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1 Caros Pais/Tutores: Os seus filhos necessitam de refeições saudáveis para se desenvolverem intelectualmente. [The Greene School] providencia refeições saudáveis em todos os dias de escola. Um pequeno-almoço custa [$2.00]; almoço custa [$3.95]. O seu filho/a poderão ser elegíveis para refeições grátis ou a custo reduzido. 1. PRECISO DE PREENCHER UMA APLICAÇÃO PARA CADA FILHO/A? Não, preencha a aplicação para requerer refeições grátis ou a custo reduzido. Preencha a aplicação para Refeições Escolares Grátis e a Custo Reduzido para todos que frequentam a escola no seu agregado familiar. Não poderemos aprovar aplicações que não estejam totalmente preenchidas, por tal, tenha a certeza que o mesmo contém toda a informação requerida. Remeta a aplicação totalmente preenchida para: [The Greene School, Monika Nixon, 94 John Potter Rd Unit 3, West Greenwich RI 02817, Fax , mnixon@thegreeneschool.org]. 2. QUEM PODE OBTER REFEIÇÕES GRÁTIS? Todos os filhos em agregados familiares que estejam a receber benefícios de Subsídio de Alimentação (SNAP) ou Benefícios de Trabalho de RI (RI WORKS), podem obter refeições grátis, independentemente do rendimento do agregado familiar. Além disso os vossos filhos podem ter refeições grátis, se o rendimento bruto do agregado familiar estiver dentro dos limites permitidos pelas Directrizes Federais de Elegibilidade de Rendimento. 3. PODEM CRIANÇAS TEMPORARIAMENTE ADOPTADAS TEREM REFEIÇÕES GRÁTIS? Sim, crianças temporariamente adoptadas que estão sob responsabilidade legal, de uma agência de adopção ou tribunal são elegíveis para terem refeições grátis. Qualquer criança temporariamente adoptada, no agregado familiar é elegível para refeições grátis, independentemente do rendimento. 4. PODEM CRIANÇAS SEM ABRIGO, FUGIDOS DE CASA, E FILHOS DE TRABALHADORES MIGRANTES TER REFEIÇÕES GRÁTIS? Sim, filhos que se encontram no âmbito da definição de sem abrigo, fugidos, ou migrantes qualificam-se para refeições grátis. Se não foi informado que os seus filhos terão refeições grátis, por favor telefone ou envie correio electrónico para a [The Greene School, Giselle Pellerano-Monserratt, gpelleranomonserratt@thegreeneschool.org, Ext 106] para saber se estarão qualificados. 5. QUEM PODERÁ TER REFEIÇÕES A CUSTO REDUZIDO? Os seus filhos poderão ter refeições de baixo custo se o rendimento do seu agregado familiar estiver dentro dos limites dos custos reduzidos, descritos nas Directrizes Federais de Elegibilidade de Rendimento descritos nesta aplicação. 6. DEVEREI PREENCHER UMA APLICAÇÃO, SE TIVER RECEBIDO UMA CARTA NESTE ANO ESCOLAR INFORMANDO QUE OS MEUS FILHOS ESTÃO APROVADOS PARA RECEBEREM REFEIÇÕES GRÁTIS? Por favor leia com atenção a carta, e siga as instruções nela descrita. Telefone para escola através do [ ] se tiver quaisquer perguntas. 7. A APLICAÇÃO PARA O MEU FILHO/A FOI APROVADA O ANO PASSADO. PRECISAREI DE PREENCHER OUTRA? Sim. A aplicação para o seu filho/a é somente válida para um ano escolar e alguns dias deste ano escolar. Deverá enviar uma nova aplicação, a não ser que a escola o tenha informado que o seu filho/a é elegível para o novo ano escolar. 8. RECEBO BENEFÍCIO SUPLEMENTAR DE NUTRIÇÃO (WIC). PODEM OS MEUS FILHOS OBTER REFEIÇÕES GRÁTIS? Os filhos do seu agregado que estejam a receber benefícios suplementares de nutrição (WIC), podem ser elegíveis para terem refeições grátis ou a custo reduzido. Por favor preencha uma aplicação. Aplicação para Refeições Grátis e a Preço Reduzido Carta para as Famílias Página 1 de 2

2 9. SERÁ A INFORMAÇÃO QUE VOS DOU VERIFICADA? Sim e poderemos também lhe pedir comprovativos escritos. 10. SE NÃO ME QUALIFICAR NESTA ALTURA, PODEREI APLICAR MAIS TARDE? Sim, poderá aplicar em qualquer altura durante o ano escolar. Por exemplo, filhos em que um dos pais ou tutor, que fique desempregado podem tornar-se elegíveis para refeições grátis ou a custo reduzido, se o rendimento do agregado familiar descer abaixo do limite do rendimento máximo estabelecido. 11. O QUE DEVO FAZER SE NÃO CONCORDAR COM A DECISÃO DA ESCOLA SOBRE A MINHA APLICAÇÃO? Deverá contactar os funcionários escolares. Poderá também requerer uma audiência, telefonando ou escrevendo para: [Deanna Duncan, dduncan@thegreeneschool.org, 94 John Potter Rd Unit 3 West Greenwich RI 02817, Ext 101]. 12. PODEREI APLICAR SE ALGUÉM NO MEU AGREGADO FAMILIAR NÃO FOR CIDADÃO DOS ESTADOS UNIDOS? Sim. Você e ou os seus filhos não necessitam de serem cidadãos dos Estados Unidos para se qualificarem para refeições grátis ou a custo reduzido. 13. QUEM DEVEREI INCLUIR COMO MEMBROS DO MEU AGREGADO FAMILIAR? Deverá incluir todas as pessoas que vivem no seu agregado familiar, parentes ou não (tais como avós, outros parentes, ou amigos) os quais compartilhem rendimentos e despesas. Deverá incluir a si e todos os filhos que vivem consigo. Se vive com outras pessoas que são economicamente independentes (por exemplo, pessoas que você não sustenta, que não compartilham rendimento consigo ou com os seus filhos, e pagam uma quantia estabelecida das despesas), não os inclua. 14. O QUE ACONTECE SE O MEU RENDIMENTO FOR VARIÁVEL? Declare o montante que geralmente recebe. Por exemplo, se normalmente ganha $1000 por mês, mas não trabalhou durante o mês passado e apenas ganhou $900, declare que ganhou $1000. Se normalmente faz horas extraordinárias, inclua as mesmas, mas não inclua caso só as faça esporadicamente. Se perdeu o emprego ou lhe tenha sido reduzidas as horas de trabalho ou o salário, declare o seu rendimento actual. 15. ESTANDO NO SERVIÇO MILITAR. INCLUÍMOS O SUBSÍDIO DE HABITAÇÃO COMO RENDIMENTO? Se recebe subsídio de alojamento por viver fora do aquartelamento, o mesmo deverá ser declarado como rendimento. Contudo, se a sua habitação faz Parte do Complexo Militar Privado, não inclua o seu subsídio de alojamento como rendimento. 16. MEU ESPOSO/A ESTÁ MOBILIZADO/A NUMA ZONA DE COMBATE. É O SEU ORDENADO CONSIDERADO COMO RENDIMENTO? Não, se o ordenado de combatente é recebido além do seu ordenado base pelo facto da sua mobilização e não era recebido antes de ele/a ter sido mobilizado, o pagamento de suplemento de zona de guerra não é considerado como rendimento. Contacte a escola para mais informação. 17. A MINHA FAMÍLIA NECESSITA DE MAIS AJUDA. EXISTEM OUTROS PROGRAMAS QUE POSSAMOS APLICAR? Para saber como aplicar para senhas de comida (SNAP) ou outros benefícios de assistência, contacte o escritório de assistência da sua área ou telefone para o número Se tiver outras perguntas, ou precisar de ajuda, por favor telefone [ Ext 106]. Si necesita ayuda, por favor llame al teléfono: [ Ext 106]. Si vous voudriez d aide, contactez nous au numero: [ Ext 106]. Sinceramente, [Deanna Duncan, Head of the Greene School] Aplicação para Refeições Grátis e a Preço Reduzido Carta para as Famílias Página 2 de 2

3 I N S T R U Ç Õ E S D E C O M O A P L I C A R Parte 1: Todos os Membros do Agregado Familiar (um membro do agregado familiar é qualquer criança ou adulto a viver consigo): Todos os que aplicarem deverão completar esta Parte. Indique o nome de cada membro do agregado familiar, o nome da escola que cada criança frequenta, e a classe que frequenta. Se a criança for temporariamente adoptada, assinale o quadrado para criança temporariamente adoptada. Se um membro do agregado familiar não tiver rendimento, assinale o quadrado que não tem rendimento. Todos os membros do agregado familiar, incluindo crianças temporariamente adoptadas, devem ser incluídos aqui. Se precisar de espaço extra, anexe uma folha de papel. Se alguém no seu agregado familiar recebe Senhas de Comida SNAP ou SubsÍdio de RI para Acidentados no Trabalho, RI Works, siga as seguintes instruções: Parte 2: Indique o número de processo para cada membro do agregado familiar (adulto ou criança) que recebe SENHAS DE COMIDA, SUBSÍDIO DE ACIDENTE NO TRABALHO DE RI SNAP OU RI WORKS, ou benefícios do Programa de Distribuição de Comida nas Reservas de Índios FDPIR Parte 3: Omita esta Parte. Parte 4: Omita esta Parte. Parte 5: Assine o formulário. Não precisa de providenciar os últimos quatro dígitos do seu Número do Seguro Social. Parte 6: Esta pergunta é facultativa. Pode optar em responder ou não, sobre a sua etnia ou raça. Se está somente a aplicar para um criança que é sem abrigo, filho de trabalhador migrante, fugido do lar, siga estas instruções: Parte 2: Omita esta Parte. Parte 3: Assinale a categoria apropriada e telefone para [The Greene School, Giselle Pellerano-Monserratt, gpelleranomonserratt@thegreeneschool.org, Ext 106]. Parte 4: Omita esta Parte. Parte 5: Assine o formulário. Não precisa de providenciar os últimos quatro dígitos do seu Numero do Seguro Social. Parte 6: Esta pergunta é facultativa. Pode optar em responder ou não, sobre a sua etnia ou raça. Se está somente a aplicar para uma criança/s temporariamente adoptada/s, siga estas instruções. Não precisa de preencher uma aplicação para cada criança adoptada no seu agregado familiar. (Se existir criança/s temporariamente adoptadas e não adoptadas no seu agregado familiar, siga as instruções abaixo indicadas para Todos os Outros Membros do Agregado familiar). Se todas as crianças forem indicadas como crianças temporariamente adoptadas no agregado familiar na Parte 1: Parte 2: Omita esta Parte. Parte 3: Omita esta Parte. Parte 4: Omita esta Parte. Parte 5: Assine o formulário. Não precisa de providenciar os últimos quatro dígitos do seu Número do Seguro Social. Parte 6: Esta pergunta é facultativa. Pode optar em responder ou não, sobre a sua etnia ou raça. TODOS OS OUTROS MEMBROS DO AGREGADO FAMÍLIA, incluindo membros do agregado familiar, que estejam no programa WIC e agregado familiar com crianças temporariamente adoptadas e não adoptadas, sigam estas instruções: Parte 2: Omita esta Parte. Parte 3: Se alguma das crianças que estiver a aplicar for sem abrigo, migrante, ou fugidio do lar, assinale o quadrado apropriado e telefone para a [The Greene School, Giselle Pellerano-Monserratt, gpellerano-monserratt@thegreeneschool.org, Ext 106]. Caso contrário, omita esta parte. Parte 4: Passe estas instruções para informar o rendimento total do agregado familiar, deste mês ou do mês passado. Secção 1 Nome: Indique todos os membros do agregado familiar que tem rendimento. Secção 2 Rendimento bruto e Com Que Frequência Foi Recebido: Indique o rendimento de cada agregado familiar. Assinale o quadrado para nos informar com que frequência a pessoa recebe o rendimento - semanal, de quinze em quinze dias, bimensal, ou mensal. o Rendimentos do trabalho: Indique o rendimento bruto, não o rendimento líquido Rendimento Bruto é o montante que auferiu antes da dedução de impostos ou outras deduções. Poderá verificar o referido, no canhoto do seu cheque, ou peça ao seu chefe para que lhe diga. Rendimento líquido deverá somente ser declarado por trabalhadores por conta própria, fazendeiros, ou com rendimentos de propriedades alugadas. o Assistência Pública, Pensão Alimentícia Para Crianças, ou Esposo/a: Indique o montante que cada pessoa recebe, e assinale o quadrado para nos informar com que frequência. o Pensões, Reformas, Segurança Social, Suplemento da Segurança Social (SSI), Benefícios de Veterano, (VA Benefits), e Aplicação para Refeições Grátis e a Preço Reduzido Instruções de como Aplicar Página 1 de 2

4 benefícios por incapacidade. Indique o montante que cada pessoa recebe, e assinale o quadrado para nos informar a frequência com que é recebido. o Todos os Outros Rendimentos: Indique se recebe Compensação por Acidente, desemprego ou benefícios por greve, Contributos regulares de pessoas que não vivem no seu agregado familiar e outros rendimentos recebidos semanal, de duas em duas semanas, bimensal, mensal, trimestral, ou anual. Não inclua rendimento de Senhas de Comida SNAP, Subsídio Suplementar de Alimentação de Crianças WIC, benefícios Federais para educação, pagamentos da agência de colocação de crianças temporariamente adoptadas recebidos pela sua família. o Se estiver a residir num Complexo Militar Privado ou receba remuneração por se encontrar em zona de Guerra não inclua estes abonos como rendimento. Parte 5: Um adulto do agregado familiar deverá assinar o formulário e indicar os últimos quatro dígitos do seu Número do Seguro Social (ou escreva não aplicável NONE caso ele/ela não o possua) Mencionando não aplicável NONE não impede que os vossos filhos se qualifiquem a receber refeições grátis ou a custo reduzido. Parte 6: Esta pergunta é facultativa. Pode optar em responder ou não, sobre a sua etnia ou raça. Aplicação para Refeições Grátis e a Preço Reduzido Instruções de como Aplicar Página 2 de 2

5 Semanal De duas em duas Semanas Bimensal Mensal Semanal De duas em duas Semanas Bimensal Mensal Semanal De duas em duas Semanas Bimensal Mensal APLICAÇÃO PARA REFEIÇÕES ESCOLARES GRÁTIS E A CUSTO REDUZIDO PARTE 1. TODOS OS MEMBROS DO AGREGADO FAMILIAR Nomes de todas as pessoas que vivem no seu agregado familiar (Primeiro, Inicial, Último). Se necessitar de espaço adicional, por favor anexe uma folha de papel. Escola que a criança frequenta, ou indique nenhum N/A = NÃO APLICÁVEL se o membro do agregado familiar não estiver na escola. Classe Assinale se for uma criança temporariamente adoptada (responsabilidade legal de agencia de assistência pública ou tribunal) Se todas as crianças abaixo mencionadas são adoptadas, passe para a Parte 5 para assinar este formulário. Marque NÃO Caso não tenha rendimento PARTE 2. BENEFÍCIOS Se qualquer membro do seu agregado familiar recebe Benefícios de Senhas de Comida SNAP ou RI Works, indique o número do processo para a pessoa que recebe os benefícios e passe para a Parte 5. Se ninguém recebe estes benefícios, passe para a Parte 3. NOME: NÚMERO DO PROCESSO: PARTE 3. SEM ABRIGO, MIGRANTE, SITUAÇÃO DE FUGIDO DE CASA Se qualquer criança para que está a aplicar for sem abrigo, filho de trabalhador migrante ou fugido de casa, assinale o quadrado apropriado e telefone para [The Greene School, Giselle Pellerano- Monserratt, gpelleranomonserratt@thegreeneschool.org, Ext 106] SEM ABRIGO MIGRANTE FUGIDO DE CASA PARTE 4. TOTAL RENDIMENTO BRUTO DO AGREGADO FAMILIAR (antes de deduções). Indique todo o rendimento na mesma linha da pessoa que o recebe. Assinale o quadrado onde indica a frequência com que é recebido. Indique cada rendimento somente uma vez. Se declarar um número de processo na parte 2, não precisa de declarar o seu rendimento. 1. NOME (Indique somente membros do agregado familiar com rendimento) 2. RENDIMENTO BRUTO E COM QUE FREQUÊNCIA É RECEBIDO Rendimentos de trabalho antes das deduções Assistência Pública, Pensão Alimentícia para criança e esposa/a Pensões, Reformas, Segurança Social, Suplemento da Segurança Social SSI, Benefícios de Veterano VA Todos os Outros Rendimentos (indique a frequência, tal como semanal mensal trimestral anual ) (Exemplo) Jane Smith $200 $150 $0 $50 / Trimestral Aplicação Para Refeições Escolares Grátis e a Preço Reduzido Aplicação Página 2 de 3

6 PARTE 5. ASSINATURA E OS ÚLTIMOS QUATRO DÍGITOS DO NÚMERO DE SEGURANÇA SOCIAL (ADULTO TEM QUE ASSINAR) Um adulto membro do agregado familiar terá que assinar a aplicação. Se completar a Parte 4, o adulto que assinar o formulário deverá também indicar os últimos quatro dígitos do seu Número da Segurança Social ou escrever não aplicável N/A se não possuir um Número do Seguro Social. (Veja no reverso desta página sobre a Homologação da Lei de Privacidade.) Eu certifico (afirmo) que toda a informação nesta aplicação é verdadeira e todos os rendimentos estão declarados. Eu entendo que a escola obterá fundos Federais com base na informação que eu der. Eu entendo que os oficiais da escola poderão verificar (examinar) a informação Eu entendo que se der propositadamente informação falsa, os meus filhos poderão perder os benefícios das refeições, e que eu poderei legalmente ser processado/a. Assine aqui: Imprima o nome: Data: Endereço: Cidade: Estado: Código Postal: Número de Telefone: Número do Telemóvel: Os últimos quatro dígitos do seu Número do Seguro Social (Escreva Nenhum N/A senão tiver Número do Seguro Social): * * * - * * - PARTE 6. IDENTIDADE ÉTNICA E RAÇA DAS CRIANÇAS (FACULTATIVO) Escolha uma etnicidade: Hispânico/Latino Não Hispânico/Latino Escolha uma ou mais (independentemente da etnicidade): Asiático Americano Indiano ou Nativo do Alasca Negro ou Afro-Americano Branco Nativo do Havai ou ilhéu de outra Ilha do Pacifico NÃO PREENCHA ESTA PARTE. ESTA É SOMENTE PARA USO DA ESCOLA DO NOT FILL OUT THIS PART. THIS IS FOR SCHOOL USE ONLY. Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24 Monthly x 12 Total Income: Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size: Categorical Eligibility: Date Withdrawn: Eligibility: Free Reduced Denied Reason: Temporary: Free Reduced Time Period: (expires after days) Determining Official s Signature: Date: Confirming Official s Signature: Verifying Official s Signature: Date: Date: Aplicação Para Refeições Escolares Grátis e a Preço Reduzido Aplicação Página 2 de 3

7 Os seus filhos poderão qualificar-se para refeições grátis ou a custo reduzido se o rendimento do seu agregado familiar estiver no, ou abaixo dos limites desta tabela. Homologação da Lei de Privacidade: Esta explica como faremos uso da informação que nos der. A Lei The Richard B. Russell National Escola Lunch Act requer a informação nesta aplicação. Não tem que dar informação, mas senão o fizer, não poderemos aprovar para que o seu filho/a para refeições grátis ou a custo reduzido. Deverá incluir os últimos quatro números do seguro social do adulto membro do agregado familiar que assinar a aplicação. Os últimos quatro números do seguro social não são requeridos, quando aplicar em nome de uma criança temporariamente adoptada ou se mencionar o número do processo de Benefícios de Senhas de Comida SNAP ou Benefícios de Acidente no Trabalho RI Works Benefits para o seu filho/a, quando indicar que o membro adulto do agregado familiar que assina a aplicação não tiver número do seguro social. Usaremos a sua informação para determinar se o seu filho/a é elegível para ter refeições grátis ou a custo reduzido, e para a administração e execução dos programas de almoços e pequenos-almoços PODEREMOS compartilhar a informação para a sua elegibilidade, com os programas de educação, saúde, e nutrição, para os ajudar a avaliar, obter fundos, ou determinar benefícios para os seus programas, auditores para a avaliação dos programas e para ajudar os agentes judiciais a investigar possíveis violações às regras dos programas. TABELA FEDERAL DE RENDIMENTOS ELEGÍVEIS Para o Tamanho do Anual Mensal Semanal seu agregado familiar 1 $20,665 $1,723 $398 2 $27,991 $2,333 $539 3 $35,317 $2,944 $680 4 $42,643 $3,554 $821 5 $49,969 $4,165 $961 6 $57,295 $4,775 $1,102 7 $64,621 $5,386 $1,243 8 $71,947 $5,996 $1,384 Cada pessoa adicional: $7,326 $611 $141 Declaração de Não-Discriminação: Esta explica o que fazer no caso de achar que foi tratado desfavoravelmente. De acordo com a Lei Federal e do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos, esta instituição está proibida de descriminar quem quer que seja, com base em raça, cor, origem nacionalidade, sexo, idade ou deficiência. Para apresentar uma queixa de descriminação, escreva para, USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C ou ligue gratuitamente para, (866) (Voz). Indivíduos com deficiência auditiva ou de fala podem contactar o USDA, através do Serviço Federal de Retransmissão (800) , ou (800) (Espanhol). O USDA é uma entidade provedora de igualdade de oportunidades, assim como Entidade Patronal. Para além disso, Rhode Island não descrimina com base na orientação sexual ou de religião. Para apresentar uma queixa de descriminação no programa de alimentação com base em orientação sexual ou de religião, contacte: Departmento de Educação de RI, Office of Personnel, 255 Westminster Street, Providence, RI ou ligue para (401) Aplicação Para Refeições Escolares Grátis e a Preço Reduzido Aplicação Página 2 de 3

8 COMPARTILHANDO INFORMAÇÃO COM O PROGRAMA DO MEDICAID OU RITE CARE Caros Pais/Tutores: Se os seus filhos têm refeições escolares grátis ou a custo reduzido, eles poderão também obter seguro de saúde grátis ou a baixo custo, através do programa Medicaid ou do Children s Health Insurance Program (RIteCare). Crianças com seguro médico tem mais facilidade em ter cuidados médicos com regularidade e como tal, faltam menos a escola devido a enfermidades. Pelo facto do seguro de saúde, ser muito importante para o bem-estar das crianças, a lei permite-nos informar o Medicaid and RIteCare que os seus filhos são elegíveis para refeições grátis ou a custo reduzido, a não ser que nos informem para o não o fazermos. Medicaid and RIteCare somente usa a informação para identificar crianças que possam ser elegíveis para os seus programas. Oficiais do programa poderão contactar consigo para lhe pedir para inscrever os seus filhos. Preenchendo a Aplicação para Refeições Grátis e a Custo Reduzido, não inscreve automaticamente os vossos filhos no programa de saúde medica. Se não quiser que compartilhemos a sua informação com Medicaid or RIteCare, preencha o formulário abaixo descrito e nos envie o mesmo (Enviando este formulário não altera se os seus filhos são ou não, elegíveis para refeições grátis ou a custo reduzido). Não! NÃO desejo que a informação da minha Aplicação para Refeições Escolares Grátis ou a Custo Reduzido sejam compartilhadas com os programas do Medicaid or the State Children's Health Insurance Program (RIteCare). Se assinalou não, preencha o formulário abaixo para se assegurar que a sua informação sobre as crianças abaixo mencionadas NÃO seja compartilhada: Nome da Criança: Escola: Nome da Criança: Escola: Nome da Criança: Escola: Nome da Criança: Escola: Assinatura do Pai/Tutor: Data: Imprima o Nome: Endereço: Para mais informações, deverá ligar para [Monika Nixon] pelo [ Ext 100] ou correio electrónico para [mnixon@thegreeneschool.org]. Devolva este formulário para: [94 John Potter Rd Unit 3, West Greenwich RI 02817] até [Terça-feira, setembro 25, 2012]. Aplicação Para Refeições Escolares Grátis e a Preço Reduzido Compartilhando informação: Medicaid/RIteCare Página 4 de 1