Farmácia Horus. Joana Maria Abreu Carvalho Pereira. Joana Catarina Sampaio Ferreira

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1 Farmácia Horus Joana Maria Abreu Carvalho Pereira Joana Catarina Sampaio Ferreira

2 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Horus Janeiro a Maio de 2016 Joana Maria Abreu Carvalho Pereira Orientadora: Dra. Manuela Machado Tutor FFUP: Prof. Doutora Beatriz Quinaz i

3 Declaração de Integridade Eu,, abaixo assinado, nº, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: ii

4 Agradecimentos Primeiramente gostaria de agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por me dar a oportunidade enriquecedora de estagiar numa farmácia comunitária e por todo o conhecimento adquirido ao longo destes 5 anos de curso. À Dra. Alexandra Lello, diretora administrativa da Farmácia Horus, pela oportunidade de estagiar numa farmácia tão conceituada. À Dra. Manuela Machado, pela excelente orientação, apoio incondicional e transmissão de conhecimentos durante o período de estágio bem como pela confiança depositada em mim. À Dra. Cláudia Afonso e ao Sr. Manuel por toda paciência e dedicação com que me transmitiram o seu conhecimento e experiência e pelo fantástico acolhimento, boa disposição e compreensão. Aos meus colegas de estágio, Vânia, Diogo, Raquel e Rafael pelas experiências partilhadas e todo o apoio ao longo destes quatro meses. À minha tutora, Prof. Dra. Beatriz Quinaz pela ajuda e orientação na elaboração deste relatório. Finalmente um agradecimento especial aos meus pais, irmã e André por me ampararem sempre durante a minha formação académica e por nunca me deixarem desistir nos momentos mais difíceis. iii

5 Resumo A realização do estágio curricular em farmácia comunitária constitui o último passo para a conclusão do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Este tem uma importância significativa na formação académica de um farmacêutico na medida em que possibilita a aplicação de conceitos teóricos adquiridos ao longo do curso para o exercício correto da atividade farmacêutica. No âmbito do estágio curricular tive a oportunidade de ficar colocada numa farmácia de referência, a farmácia Horus em Guimarães, que me permitiu aplicar conhecimentos e conceitos de forma a promover a saúde pública, realizar aconselhamento farmacêutico, acompanhamento farmacoterapêutico e farmacovigilância. Para além disso intervim em diversas áreas da farmácia onde adquiri experiência e conhecimento. Com o objetivo de complementar a minha formação, desenvolvi na farmácia três projetos distintos. Inicialmente abordei o tema da osteoporose com o propósito de alertar a população para as medidas preventivas a adotar diariamente para que possam ter uma melhor qualidade de vida e organizei uma caminhada para incentivar, especialmente a população mais idosa à prática do exercício físico. Outro tema de extrema importância é a proteção da pele contra as radiações solares precocemente, para evitar patologias futuras e para tal, realizei uma intervenção oral num infantário próximo da farmácia onde pude instruir as crianças quanto às medidas preventivas a adotar ao longo da sua vida. Por fim, desenvolvi o tema da obstipação, uma vez que ao longo do estágio apercebi-me o quanto as pessoas se automedicam nestes casos. O propósito deste projeto foi alertar as pessoas para as medidas não farmacológicas a adotar e a importância de solicitar o aconselhamento médico ou farmacêutico nestes casos. Em suma, este estágio permitiu que desenvolvesse as minhas capacidades de inovação e criatividade e contribuiu significativamente para o meu desenvolvimento pessoal e profissional. iv

6 Índice Resumo... iv Índice de Figuras... vii Índice de Tabelas... viii Lista de Abreviaturas... viii PARTE I A Farmácia Horus... ix 1.Introdução... x 2.Organização da Farmácia Horus... x 2.1.Localização e horário de funcionamento... x 2.2.Instalações físicas... xi 2.3.Equipa técnica... xiii 2.4.Sistema Informático... xiii 3.Gestão e armazenamento de medicamentos e produtos de saúde... xiv 3.1.Gestão de stock... xiv 3.2.Gestão e Realização de Encomendas... xiv 3.3.Receção de encomendas... xv 3.4.Armazenamento... xvi 3.5.Devoluções... xvii 4.Atendimento ao público... xviii 4.1.Medicamentos sujeitos a receita médica... xviii Receita médica... xix Dispensa de MSRM... xxi Comparticipação... xxii Faturação e conferência de receituário... xxii 4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica... xxiii 4.3.Medicamentos Manipulados... xxiv 4.4.Outros produtos farmacêuticos... xxv Medicamentos Veterinários... xxv v

7 4.4.2.Produtos Cosméticos e Higiene corporal... xxv Produtos fitoterápicos e suplementos alimentares... xxvi Dispositivos médicos... xxvii 5.Serviços farmacêuticos... xxvii 6.Farmacovigilância... xxviii 7.Sistema VALORMED... xxviii 8.Formações... xxix 9.Mapa tarefas desenvolvidas na Farmácia Horus... xxix 10.Conclusão... xxx PARTE II Projetos desenvolvidos... xxxi 1.Osteoporose... xxxi 1.1.Fisiopatologia... xxxii 1.2.Incidência... xxxiv 1.3.Fatores de risco... xxxiv 1.4.Sinais e sintomas... xxxiv 1.5.Diagnóstico... xxxv 1.6.Terapia farmacológica... xxxvi 1.7. Medidas não farmacológicas... xxxix 1.8.O papel do farmacêutico comunitário... xxxix 2.Proteção Solar... xli 2.1.A pele... xli 2.2.O Sol e a pele... xlii 2.3.Protetor solar... xliv 2.4.Medidas preventivas... xlv 2.5.O papel do farmacêutico comunitário... xlv 3.Obstipação... xlvii 3.1.A obstipação... xlvii 3.2.Causas... xlviii vi

8 3.3.Medidas não farmacológicas... xlviii 3.4.Farmacoterapia... xlix 3.5.O papel do farmacêutico comunitário... li Bibliografia... lii Anexos... lvii Índice de Figuras Figura 1: Entrada da Farmácia Horus.3 Figura 2: Montra expositiva da Farmácia Horus 3 Figura 3: Balcões de atendimento...4 Figura 4: Estante expositora de produtos dermocosmética 4 Figura 5: Estante expositora de suplementos alimentares...4 Figura 6: Gabinete de atendimento personalizado...4 Figura 7: Zona de receção de encomendas.4 Figura 8: Gabinete de consultas de podologia e nutrição 5 Figura 9: Estrutura interna dos ossos...23 Figura 10: Mecanismo de remodelação óssea...24 Figura 11: Camadas da pele...32 Figura 12: Lesão típica de carcinoma das células basais...35 Figura 13: Lesão típica de carcinoma das células escamosas 35 Figura 14: Lesão típica de carcinoma das células melanoma 35 vii

9 Índice de Tabelas Tabela 1: Equipa de colaboradores da FH e respetivas funções... xiii Tabela 2: Fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose... xxxiv Tabela 3- Tipos de pele... xlii Lista de Abreviaturas DCI - Denominação Comum Internacional DGS- Direção-Geral de Saúde EMA European Medicines Agency FH Farmácia Horus FPS Fator de Proteção Solar INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e dos Produtos de Saúde IP MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM - Medicamentos Sujeitos a Receita Médica PCHC - Produtos de Cosmética e Higiene Corporal PV- Prazo de validade PVP Preço de Venda ao Público SNS Sistema Nacional de Saúde viii

10 PARTE I A Farmácia Horus ix

11 1.Introdução A profissão farmacêutica tem como principal objetivo o contributo para o bem-estar dos indivíduos, tanto a nível pessoal como na sociedade em geral, sendo que este é geralmente o último profissional de saúde a contactar com o doente antes de este iniciar um tratamento. Deste modo é seu dever a independência do ato profissional, assumir a responsabilidade pessoal da sua atividade e ainda o sigilo profissional. Por outro lado, o farmacêutico surge também como primeiro profissional de saúde ao qual os indivíduos recorrem em certas situações para aconselhamento, assim, é crucial uma boa interpretação dos sintomas, um aconselhamento ético e profissional e sempre que oportuno, reencaminhar para um profissional de saúde mais especializado. As farmácias comunitárias estão providas de pessoal responsável e profissional, garantindo um atendimento personalizado, eficaz e de qualidade aos seus utentes. Desta forma é possível garantir uma distribuição segura de medicamentos ou produtos de saúde e contribuindo para uma maior adesão à terapêutica e prevenção de reações adversas provenientes da polimedicação. No âmbito do estágio curricular na Farmácia Horus, tive oportunidade de desenvolver todas estas capacidades que serão descritas ao longo deste relatório de estágio. 2.Organização da Farmácia Horus 2.1.Localização e horário de funcionamento A Farmácia Horus tem uma localização privilegiada no centro histórico de Guimarães, nomeadamente na união de freguesias Oliveira, São Paio e São Sebastião, Largo do Toural nº26. Nasceu em 1927 e é por isso uma das mais antigas da cidade. O facto de ser uma farmácia com história faz com que a maioria dos clientes sejam antigos tendo a farmácia como clientes habituais várias gerações da mesma família. Maioritariamente os clientes que frequentam a FH pertencem a uma faixa etária mais avançada e sendo consequentemente portadores de doenças crónicas. Para além disso localiza-se no centro histórico da cidade, o que permite que a farmácia seja frequentada por vários turistas. O horário de funcionamento da farmácia é de segunda a sexta das 09h00 até às 19h30 e ainda aos sábados das 09h00 às 13h00, sendo que este horário se encontra devidamente assinalado na entrada da farmácia como indica o Decreto-Lei nº307/2007 de 31 de Agosto e respetivas alterações [1-4]. Para além disso participa no escalonamento de farmácias de serviço da cidade de Guimarães, sendo que nesse dia funciona 24 horas. Durante a noite de serviço são ativadas as x

12 luzes do símbolo da cruz verde para que seja visível pela população qual a farmácia de serviço [1-4]. 2.2.Instalações físicas De acordo com o decreto-lei 307/2007 de 31 de Agosto, artigo 28º: No exterior das farmácias deve ser inscrito o vocábulo «farmácia» ou o símbolo «cruz verde», tal como se observa na figura 1 a entrada da Farmácia Horus cumpre ambos os requisitos e para além disso tem ainda o escalamento das farmácias de serviço de Guimarães e ainda o seu horário de funcionamento [1-4]. Na entrada, no lado direito, possui uma montra (figura 2) na qual são expostos frequentemente produtos de cosmética e higiene corporal (PCHC), suplementos alimentares e produtos de venda livre, de acordo, na maioria das vezes, com a sua sazonalidade. De ressalvar que durante o período de estágio tive a oportunidade de observar e ajudar na elaboração de montras expositivas, sendo uma mais-valia para o desenvolvimento das minhas Figura 1- Entrada da Farmácia Horus Figura 2- Montra expositiva da Farmácia Horus capacidades criativas. A Farmácia Horus está dividida fisicamente em 4 pisos. O piso 1 corresponde ao local de atendimento ao público, com três balcões de atendimento (figura 3) e estantes nas quais estão expostos produtos de venda livre, como por exemplo, dermocosmética (figura 4), suplementos alimentares (figura 5), produtos de higiene oral, íntima, capilar, corporal e produtos destinados às crianças (chupetas, biberões, leite, entre outros). Para além disso, na entrada encontra-se uma balança altimétrica para determinação do peso corporal, altura e índice de massa corporal. Possui ainda gavetas para colocar todos os medicamentos genéricos, produtos de aplicação tópica e xi

13 xaropes, e ainda estantes onde são organizados os medicamentos não genéricos por ordem alfabética. Figura 3- Balcões de atendimento Figura 4- Estante expositora de produtos de dermocosmética Figura 5- Estante expositora de suplementos alimentares No piso 2 está situado o gabinete de atendimento personalizado (figura 6), como indicado no manual de Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária e é nesta zona que se realiza a medição da tensão arterial, glicémia e colesterol total [5]. Para além disso é possível a administração de vacinas não contempladas no Sistema Nacional de Vacinação bem como outros medicamentos injetáveis. O piso 3 contém um computador e secretária para a realização e receção de encomendas (figura 6); para além disso tem o escritório com secretária de trabalho administrativo para a diretora administrativa da farmácia. Figura 6- Gabinete de atendimento personalizado Figura 7- Zona de receção de encomendas No último piso encontra-se o gabinete para as consultas de podologia e nutrição (figura 8), bem como um pequeno armazém, instalações sanitárias e cacifos para os funcionários. xii

14 Figura 8- Gabinete de consultas de podologia e nutrição 2.3.Equipa técnica A farmácia Horus integra uma equipa técnica completa e multidisciplinar, garantindo desta forma um atendimento eficiente e profissional. Esta é constituída por: Tabela 1: Equipa de colaboradores da FH e respetivas funções Colaborador Dra. Alexandra Lello Dra. Cláudia Afonso Dra. Manuela Machado Sr. Manuel Fernandes Cargo Diretora administrativa Diretora-Técnica Farmacêutica substituta Técnico de Farmácia 2.4.Sistema Informático O sistema informático adotado pela Farmácia Horus é o Sifarma2000. Este software simplifica o ato de dispensa de medicamentos e otimiza o atendimento ao utente. Num mundo informatizado, é fundamental que as farmácias utilizem este tipo de sistemas para simplificar o seu trabalho, este software é um bom exemplo disso uma vez que dispõe de várias funcionalidades para além do processamento de receitas, particularmente, permitir a conceção e receção de encomendas, criação de encomendas instantâneas, controlo dos prazos de validade de todos os produtos da farmácia, controlo dos stocks, compras e vendas de cada produto individualmente, facilita no aconselhamento ao utente, entre outras. O facto de toda a dispensa farmacêutica ser realizada através do sistema informático permite minimizar os erros humanos associados à mesma, uma vez que para cada dispensa é necessário a dupla confirmação do produto a aviar. xiii

15 Pessoalmente considero que o Sifarma2000 é um sistema informático bastante intuitivo e prático ao qual me adaptei sem dificuldades e que me permitiu adquirir variadas competências em áreas distintas. 3.Gestão e armazenamento de medicamentos e produtos de saúde 3.1.Gestão de stock A gestão de stock é extremamente importante para assegurar uma boa gestão da farmácia na medida em que permite evitar que haja desperdício de medicamentos e dinheiro e simultaneamente garantir que as necessidades dos utentes serão atendidas. A gestão de stock é realizada tendo em conta o histórico de vendas de um determinado produto que é visível através da ficha de produto do mesmo a nível informático. Se este tem alta rotatividade o stock a manter na farmácia será superior a um produto com menor rotatividade. Desta forma é estabelecido um stock mínimo e um stock máximo para cada produto, tendo em conta vários fatores, como a sazonalidade, número de vendas, entre outros, para que não haja desperdício de produtos e ao mesmo tempo evitar que haja rutura de stock. Assim, cada vez que um determinado produto atinge o stock mínimo é gerada automaticamente uma encomenda do mesmo que será posteriormente validada, tendo em conta os fatores descritos anteriormente, pelo farmacêutico responsável. De ressalvar que nem sempre é possível evitar discrepâncias entre o stock informático e o stock físico da farmácia devido variadas causas prejudicando desta forma uma correta gestão dos mesmos. Durante o período de estágio tive a oportunidade de proceder à verificação do stock físico de alguns produtos da farmácia com o intuito de detetar possíveis erros para que futuramente pudesse ser realizada a correção dos mesmos. Para além disso, tive a oportunidade de observar todo o processo de gestão de stock a nível informático e aprender os critérios a ter em conta aquando desta gestão. 3.2.Gestão e Realização de Encomendas A Farmácia Horus dispunha de um distribuidor grossista preferencial, no caso, a Empifarma para obtenção da maior parte dos medicamentos e produtos de venda livre, uma vez que eram eficazes na entrega e tinham grande parte dos medicamentos requisitados pelos utentes. No entanto, quando não era possível a obtenção de um determinado produto na brevidade que os xiv

16 utentes pretendiam por estar esgotado no distribuidor grossista, entrávamos em contacto com outro distribuidor ou então com o próprio laboratório, de forma a obter o produto pretendido. As encomendas são realizadas diariamente através do sistema informático, ao fim da manhã e ao fim da tarde, tendo em conta a gestão de stock mencionada anteriormente e possíveis pedidos por parte dos utentes. A encomenda era guardada até à hora de envio podendo sofrer alterações, caso necessário. Depois de aprovada pelo farmacêutico responsável é enviada diretamente para o armazenista em questão e são entregues no dia seguinte pela manhã. Contudo, haviam casos em que a medicação solicitada pelos utentes não era frequentemente pedida nas encomendas diárias e para garantir uma boa resposta por parte da farmácia eram realizadas encomendas instantâneas via telefónica para o armazenista de maneira a garantir que este possui o produto solicitado e que efetivamente pode disponibiliza-lo em tempo útil para os utentes. A aquisição de todos os medicamentos, produtos de venda livre ou dispositivos médicos é realizada tendo, uma vez mais em conta a gestão de stock da farmácia. Esta aquisição é realizada a um distribuidor grossista/armazenista ou diretamente ao laboratório e tem em conta vários fatores, nomeadamente, o prazo de entrega, condições comerciais, bonificações, descontos e sazonalidade. Infelizmente não tive a oportunidade de realizar encomendas diárias durante o estágio por ser uma tarefa de elevada responsabilidade e que exige experiência e conhecimentos avançados sobre os produtos com maior ou menor rotatividade na farmácia, no entanto, observei como se processa e realizei encomendas instantâneas através do telefone quando necessário. 3.3.Receção de encomendas A receção de encomendas é realizada pela manhã aquando da sua chegada à farmácia, após a entrega pelo armazenista. Esta rápida intervenção possibilita que os produtos fiquem disponibilizados num menor tempo possível, a nível informático, para que haja um aumento na rapidez e eficácia do atendimento ao público. Os medicamentos e outros produtos vêm acondicionados em várias caixas, designadas de banheiras, que estão devidamente identificadas por um número. Os produtos de frio vêm acondicionados em contentores térmicos, uma vez que têm que estar conservados em condições de temperatura que rondam os 2ºC-8ºC e mal chegam à farmácia são arrumados no frigorífico para que haja manutenção das suas condições de armazenamento. Numa primeira fase são separadas as faturas ou guias de remessa e seguidamente verificase se os contentores entregues correspondem às encomendas realizadas no dia anterior, através xv

17 do número do contentor indicado em cada um dos documentos contendo a lista de produtos entregues, que correspondem a cada banheira entregue na farmácia. O passo seguinte é rececionar a encomenda informaticamente através do sistema informático. Para cada medicamento rececionado é lido o código de barras são verificados múltiplos pontos, nomeadamente, a sua integridade física e no caso dos produtos de frio, se as condições de transporte foram as adequadas para seguirem para o frigorífico o mais rapidamente possível; o prazo de validade que quando inferior aos medicamentos que já se encontram em stock ou quando o stock é nulo era alterado a nível informático; o PVP da caixa e o PVP indicado na fatura ou guia de remessa, uma vez que são alterados regularmente e os medicamentos com PVP s não autorizados teriam que ser devolvidos ao fornecedor; as quantidades enviadas, uma vez que podem ocorrer discrepâncias em relação à quantidade encomendada. Para os MNSRM, PCHC e dispositivos médicos que não possuem PVP fixo (NETT) eram verificados os mesmos requisitos, à exceção do PVP, que nestes casos era atualizado em conformidade com os preços de venda à farmácia pelo fornecedor. Este último passo era sempre supervisionado pela Diretora-Técnica uma vez que era a responsável por estabelecer os preços visando sempre a aplicação das margens ideais de lucro para a farmácia. No final eram impressas etiquetas com o preço de venda para a rotulagem destes produtos. No final de cada receção de encomenda são verificados quais os produtos que vieram em falta e transferem-se para os esgotados para que aquela encomenda possa ser finalizada com sucesso no programa informático. No final é emitido um documento com todos os produtos rececionados, que se anexa à fatura original e posteriormente é arquivado. O meu estágio iniciou-se pela receção e verificação de encomendas, o que acabou por se revelar extremamente importante para ter uma visão geral de como é realizada a gestão de stocks e prazos de validade. Para além disso, permitiu também um primeiro contacto com os produtos comercializados na farmácia, sendo uma mais-valia para aprender os nomes comerciais dos medicamentos, bem como a sua localização, facilitando o atendimento ao público numa fase mais avançada. 3.4.Armazenamento O armazenamento dos produtos rececionados é uma das etapas que constitui o circuito do medicamento e é realizada de acordo com o seu prazo de validade segundo o princípio First expired, First-Out (FEFO), isto é, os produtos com prazo de validade mais curto deverão ser os de mais fácil acesso para evitar que a validade expire antes de serem vendidos. No caso da FH os medicamentos genéricos estavam armazenados em gavetas devidamente identificadas e os xvi

18 medicamentos não genéricos estavam organizados por ordem alfabética de nome comercial em estantes. Relativamente aos suplementos alimentares e PCHC, estes estavam localizados na entrada da farmácia para facilitar o acesso dos utentes aos mesmos e desta forma o aconselhamento por parte do farmacêutico. Todos os produtos mencionados anteriormente estão armazenados tendo em conta diversos fatores ambientais, como, a temperatura, luminosidade e humidade. A temperatura de armazenamento não deve exceder os 25ºC podendo em alguns casos atingir um máximo de 30ºC, a humidade é também controlada e deve ser inferior a 60% e a luminosidade é controlada em produtos cujos constituintes sejam fotossensíveis [6]. A temperatura e a humidade são controlados através de termohigrómetros, sendo que estes estão presentes no armazém e no frigorífico. Semanalmente são impressos os registos destes valores e arquivados na farmácia. Os produtos de frio estavam armazenados num frigorífico cuja temperatura tem que rondar os 2-8ºC e sempre que esta esteja fora deste intervalo é ativado um alarme com um som intermitente que só é interrompido após estabilização da temperatura. Os psicotrópicos e estupefacientes estavam armazenados numa gaveta não identificada, cumprindo assim o que vem descrito no decreto-lei de utilização dos mesmos [7]. 3.5.Devoluções As devoluções são realizadas a nível informático para remover o produto do stock da farmácia e aquando das mesmas são emitidas três cópias de uma nota de devolução ao fornecedor. Após uma avaliação da situação por parte do fornecedor, caso a devolução seja aceite, este pode emitir uma nota de crédito a descontar em faturas seguintes ou proceder à troca do produto. Se a devolução não for aceite, o produto retorna novamente à farmácia, traduzindo-se numa perda de existências e numa quebra de produtos no inventário. Para reduzir as perdas financeiras para a farmácia e evitar o desperdício de medicamentos, todos os meses era realizada uma listagem de controlo de produtos cujo prazo de validade termina nos seis meses seguintes e estes eram devidamente identificados para alertar os colaboradores aquando da venda dos mesmos. Esta ação é também útil para que haja devolução atempada aos fornecedores, uma vez que na maioria dos produtos farmacêuticos estes têm que ser devolvidos com um mês de antecedência, à exceção dos medicamentos veterinários e protocolo de diabetes que são devolvidos com três meses de antecedência. No caso de haver um erro no envio de produtos por parte do armazenista, nomeadamente troca ou falta do mesmo e se este tiver sido faturado, tem que se contactar o armazenista com o xvii

19 objetivo de alertar para o sucedido e conforme a situação, sempre analisada pela diretora-técnica, o produto pode ou não ser devolvido ao fornecedor. O mesmo acontece quando a embalagem primária ou secundária se encontra danificada, as condições de armazenamento de determinados produtos não são cumpridas ou quando os produtos estão prestes a expirar o prazo de validade. Durante o meu estágio houve alterações no PVP de alguns medicamentos sujeitos a receita médica e consequentemente chegavam, por vezes, à farmácia produtos com o PVP desatualizado mas faturados com o preço atual, assim sendo era necessário proceder à devolução dos mesmos. Para tal era realizado um primeiro contacto via telefónica com o fornecedor, que registava o caso para que posteriormente a fatura fosse corrigida e, caso o preço já não estivesse em vigor ou o produto apresentasse baixa rotatividade era realizada a devolução informática dos mesmos. O mesmo acontecia quando o produto rececionado não tivesse sido encomendado ou em que tinha sido debitado um produto mas não tinha sido enviado. Mensalmente realizei também a listagem de controlo de prazos de validade e inventário de produtos sem rotatividade, para que estes possam ser atempadamente devolvidos aos fornecedores. 4.Atendimento ao público O atendimento ao público é a principal função de um farmacêutico comunitário, uma vez que é este um dos grandes responsáveis pela salvaguarda da saúde pública da comunidade e melhoria da qualidade de vida da população. Assim sendo, é um ato de grande responsabilidade e pressupõe que seja desempenhado por profissionais especializados, como farmacêuticos, para garantir uma dispensa segura e eficaz dos medicamentos bem como a promoção do uso racional dos mesmos pela população [8,9]. Durante o atendimento ao público o farmacêutico desempenha várias funções, nomeadamente, a monitorização da terapêutica dos doentes, o controlo da dispensa e utilização não só de medicamentos de uso humano mas também de uso veterinário, aconselhamento adequado às necessidades dos utentes de suplementos alimentares, cosméticos ou produtos de higiene corporal e a promoção e incentivo aos utentes para a prática de um estilo de vida saudável [9,10]. Os farmacêuticos têm como dever respeitar e aderir aos princípios enunciados no seu código deontológico garantindo a máxima qualidade nos serviços prestados [10]. 4.1.Medicamentos sujeitos a receita médica Os medicamentos sujeitos a receita médica são todos aqueles que cumpram um conjunto de condições, nomeadamente: constituir, direta ou indiretamente, um risco para a saúde do doente xviii

20 quando são utilizados com frequência e em quantidades consideráveis; conter substâncias cujos efeitos adversos devem ser bem estudados; quando a administração é por via parentérica [11]. Os MSRM só podem ser dispensados na farmácia mediante receita médica e tem um preço de venda ao público (PVP) estabelecido pelos laboratórios de origem. Os MSRM podem ainda ser divididos em quatro diferentes classes, nomeadamente [11]: Medicamentos de receita médica renovável constituída por três vias no caso das receitas eletrónicas, um original e duas vias autocopiáveis; ou uma via quando prescritas sob a forma de Receita Sem Papel (RSP), e com duração de 6 meses, destinada a tratamentos prolongados; Medicamentos de receita médica não renovável, com duração de 30 dias para tratamentos de curta duração; Medicamentos de receita médica restrita, em que a sua utilização é reservada a determinados meios especializados, como por exemplo, medicamentos de uso exclusivamente hospitalar e cuja sua utilização envolva efeitos adversos muito graves; Medicamentos de receita médica especial, destinados a substância classificada como estupefaciente ou psicotrópico, sendo estes legislados de forma diferente sob os termos do Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro [7]. Estes devem ser prescritos isoladamente e ter validade de 30 dias. Aquando da dispensa o farmacêutico deve preencher um quadro com os dados pessoais do utente bem como da pessoa que está a aviar a receita e no final são impressos dois talões que devem ser anexados à receita e respetiva cópia, sendo que no final do mês o diretor-técnico tem que conferir todas as receitas. Estes medicamentos são sujeitos a um controlo especial uma vez que causam dependência, sendo muitas vezes utilizados para fins ilegais. Desta forma, é da responsabilidade do INFARMED o controlo apertado do circuito destes medicamentos, sendo que cada farmácia é responsável por todo o registo de entradas e saídas destes medicamentos [7] Receita médica Atualmente, a 1 de Abril de 2016, houve alteração no modelo de receita eletrónica passando esta a designar-se Receita sem Papel (RSP) através do Despacho de 25 de fevereiro [12]. Esta mudança ocorreu durante o meu período de estágio, o que me permitiu trabalhar com três diferentes modelos de receita atualmente em vigor, a receita manual, receita eletrónica materializada e receita sem papel (RSP) ou desmaterializada [13]. A prescrição de MSRM é efetuada na maior parte dos casos informaticamente a partir de uma receita médica de forma a minimizar os erros de dispensa e aumentar a segurança do prescritor e do farmacêutico aquando do aviamento da mesma [14]. As receitas contém obrigatoriamente a denominação comum internacional (DCI) da substância ativa, a dosagem, forma farmacêutica, apresentação e a posologia. Tanto na receita manual como na receita xix

21 eletrónica podem ser prescritas até quatro fármacos distintos, sendo que por cada receita médica, o valor total de embalagens prescritas por medicamento não pode ultrapassar as duas embalagens [13]. Cada medicamento possui um código nacional para prescrição eletrónica de medicamentos (CNPEM) que após ser lido informaticamente avalia todos os medicamentos similares disponíveis (que contenham a mesma substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, apresentação e posologia), cabendo ao utente o direito de opção do mesmo. Caso a dosagem não seja apresentada na receita, o farmacêutico deverá aviar o medicamento com dosagem inferior [13]. No caso das receitas sem papel (RSP) há prescrição de diferentes tipos de medicamentos, comparticipados ou não, num único receituário permitindo ao utente aviar apenas a quantidade que necessita, podendo fazê-lo em dias e estabelecimentos distintos [14]. Esta nova versão de receita permite ao utente não carregar consigo qualquer suporte de papel, assim, as receitas encontram-se no cartão de cidadão do utente. Para que o farmacêutico aceda às receitas é necessário que a farmácia possua um leitor de cartões de cidadão e que o utente traga consigo o código de acesso à receita, bem como o código de direito de opção. Caso este não possua cartão de cidadão, o utente pode trazer o número da receita e respetivos códigos no telemóvel ou a guia de tratamento fornecida pelo médico. Nas RSP podem ser prescritas 2 embalagens, no caso de medicamentos destinados a tratamentos de curta ou média duração, com uma validade de 30 dias seguidos, contada a partir da sua data de emissão ou 6 embalagens, no caso de medicamentos destinados a tratamentos de longa duração com uma validade de 6 meses, contada a partir da data da sua emissão [14]. Excecionalmente podem ser prescritas pelo médico receitas manuais. Estas possuem apenas uma via e podem realizar-se em casos de falência do sistema informático, inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva Ordem profissional, prescrição ao domicílio ou mediante outras situações até um máximo de 40 receitas médicas por mês. Todas as receitas devem vir acompanhadas da vinheta do médico prescritor para que possam ser validadas pelo SNS [13]. Existem exceções à regra na prescrição de alguns medicamentos, como por exemplo, os estupefacientes e psicotrópicos que no caso das receitas manuais ou eletrónicas, têm que ser prescritos isoladamente e nas RSP deverá vir devidamente identificada que é do tipo RE (prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo). O mesmo acontece com os medicamentos manipulados cujas receitas não podem ser renováveis e a prescrição tem que ser isolada, quanto às prescrições desmaterializadas, estas devem identificar que é do tipo LMM (Linha de prescrição de medicamentos manipulados) [14]. Os três modelos de receita médica encontram-se em vigor para a prescrição de medicamentos a comparticipar pelo Serviço Nacional de Saúde e para que estas sejam validadas xx

22 pelo mesmo e as farmácias recebam a respetiva percentagem de comparticipação pelo SNS, é necessário que as receitas obedeçam a um conjunto de critérios, como por exemplo, apresentação do número da receita; local de prescrição ou respetivo código; identificação do médico prescritor; nome e número de utente; entidade financeira responsável e número de beneficiário, e caso necessário, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos, estabelecidos pela legislação [13] Dispensa de MSRM É da responsabilidade do farmacêutico a dispensa e validação de medicamentos, como tal, este tem que garantir que a prescrição médica cumpre todas as normas estabelecidas bem como detetar e alertar para possíveis interações entre fármacos, contraindicações, alergias e verificar se a posologia está adequada ao utente em questão. Aquando da dispensa a farmácia deverá ter disponíveis e apresentar ao utente pelo menos três dos cinco medicamentos mais baratos do mercado para a mesma substância ativa, forma farmacêutica, apresentação e dosagem do medicamento prescrito pelo médico. Após transmitir corretamente esta informação ao utente e apresentar os medicamentos com o preço mais reduzido, é da responsabilidade do utente a escolha do mesmo, podendo exercer o seu direito de opção na escolha de um medicamento que não se enquadre na categoria dos mais baratos [13]. Por norma, os medicamentos vêm prescritos pelo nome da substância ativa (DCI) permitindo ao doente optar por um dos fármacos pertencentes ao seu grupo homogéneo, no entanto, o médico pode prescrever pelo nome comercial ou do titular desde que venha explicito na receita a respetiva justificação técnica [13,14]. Estas podem ser: Medicamentos incluídos na lista definida pelo Infarmed com margem ou índice terapêutico estreitos, para tal, a receita tem que mencionar Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º ; Suspeita confirmada, previamente reportada ao Infarmed, de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, no entanto, identificado por outra denominação comercial, e surge na receita a seguinte afirmação Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º - reação adversa prévia ; Medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias, tendo que aparecer na receita Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior a 28 dias. [13] Após a escolha do medicamento ou produto farmacêutico pelo utente, é função do farmacêutico informar corretamente para a sua correta utilização e elucidar o utente quanto à xxi

23 posologia a adotar, as condições de armazenamento e possíveis reações adversas que possam advir da utilização do mesmo Comparticipação O Serviço Nacional de Saúde (SNS) é o maior organismo que participa na comparticipação de medicamentos, encontrando-se fixados os diferentes escalões de comparticipação. Nas prescrições materializadas, o regime especial de comparticipação de medicamentos, deverá vir representado pelas letras R, quando aplicado a utentes pensionistas e O, se aplicado a utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação identificado por menção ao respetivo diploma legal. Existem quatro diferentes escalões de comparticipação, que variam conforme as indicações terapêuticas do medicamento, a sua utilização, as entidades que o prescrevem e ainda com o consumo acrescido para doentes que sofram de determinadas patologias [14]. Estes escalões dividem-se em: escalão A, em que a percentagem de comparticipação é 90%; escalão B em que a percentagem é de 69%; escalão C em que a percentagem é de 37%; e por último, escalão D, cuja percentagem é de 15%. Para além destes, os medicamentou ou produtos de saúde destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus são abrangidos por um regime de comparticipação especial, sendo que as tiras-teste para determinar glicemia, cetonemia e cetonúria tem uma comparticipação de 85% e as agulhas, seringas e lancetas são comparticipadas a 100%, tal como os medicamentos que são indispensáveis para o utente [15]. No entanto, para além deste, existem outros subsistemas de saúde, que possibilitam ao utente uma maior percentagem de comparticipação, desenvolvidos por diversas empresas, como Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários (SAMS), trabalhadores dos correios, EDP (Energias de Portugal), entre outros. Nestes casos, os utentes tinham que mostrar o cartão de beneficiário correspondente à entidade de complementaridade, sendo que este era fotocopiado e posteriormente anexado à cópia da receita Faturação e conferência de receituário Ao longo de cada mês, cada colaborador da farmácia é responsável por organizar as receitas por lotes de 30 unidades e por regime de comparticipação. No último dia do mês, um farmacêutico é responsável pela emissão dos verbetes respetivos a cada um dos lotes, contendo toda a informação do mesmo. Posteriormente são enviadas para a Administração Regional de Saúde (ARS) todas as receitas e respetivos verbetes, no caso de prescrições comparticipadas pelo SNS e para a Associação Nacional de Farmácias (ANF), no caso de outra entidade. Para além destes xxii

24 documentos têm também que ser enviados, em triplicado, a relação de resumo de lotes e as faturas correspondentes a cada entidade. Futuramente, são enviados à Farmácia os comprovativos da receção do receituário bem como as notas de devolução do receituário com irregularidades e estas, sempre que é possível, são corrigidas e novamente enviadas na faturação do mês seguinte. Durante o período de estágio tive a oportunidade de organizar o receituário por lotes bem como emitir os verbetes correspondentes aos diferentes lotes e entidades Medicamentos não sujeitos a receita médica Os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) são um grupo de medicamentos que contêm indicações terapêuticas que se incluem no grupo de situações possíveis de automedicação por parte dos utentes e que não preenchem os requisitos mencionados anteriormente para os MSRM. Estes, geralmente, não são passiveis de comparticipação por parte do SNS e são dispensados nas farmácias e outros locais de venda autorizados. O seu preço não é fixo, uma vez que é sujeito a um regime de preços livres, o que significa que cada estabelecimento pode adotar os preços que entender, tendo sempre como base o preço inicial de custo. Caso haja comparticipação por algum organismo, este é apenas aplicado se o utente adquirir o medicamento na farmácia e nestes casos o PVP é fixo [11]. Uma vez que estes medicamentos não são sujeitos a receita médica, surge muitas vezes na farmácia, a requisição dos mesmos por parte dos utentes. Nestes casos, o farmacêutico tem o dever de alertar para esta automedicação, muitas das vezes inadequada, e perceber qual o motivo da compra dos mesmos para que por fim possa prestar um aconselhamento eficaz, esclarecer a posologia, indicar os efeitos adversos possíveis e promovendo desta forma o uso racional destes medicamentos por parte dos utentes. Apesar de não exigirem receita médica, existem alguns MNSRM que são de venda exclusiva em farmácias e que seguem um protocolo de dispensa que deve ser tido em conta aquando da dispensa dos mesmos. São alguns exemplos, o ibuprofeno 400 mg, hidrocortisona, amorolfina, ácido fusídico, entre outras [20]. No decurso do período de estágio foi possível contactar com esta realidade e prestar o aconselhamento de variados produtos a utentes que se dirigiam à farmácia na procura de uma solução para alguns problemas. Confesso que este foi um dos pontos mais difíceis do meu estágio uma vez que implicava um conhecimento alargado de todos os produtos farmacêuticos disponíveis para cada caso, bem como a adequação a cada utente e portanto, a ajuda dos profissionais da FH foi crucial neste aspeto. xxiii

25 A categoria de medicamentos mais requisitados pelos utentes da FH são os antigripais, descongestionantes, antitússicos, laxantes, antiácidos e analgésicos. De salientar que nem sempre os utentes têm conhecimento dos efeitos nocivos da utilização contínua de certos MNSRM e que há uma grande autonomia por parte dos mesmos na escolha destes, sendo desta forma importante o crescimento da intervenção farmacêutica nesta área. 4.3.Medicamentos Manipulados Os medicamentos manipulados são definidos como qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. Quando o medicamento é preparado na farmácia através de prescrição médica e com indicação do doente a que se destina, este é designado de fórmula magistral. Por outro lado, é considerado um preparado oficinal quando o medicamento se destina diretamente a vários utentes assistidos pela própria farmácia e que é preparado de acordo com indicações da farmacopeia ou formulário [16,17]. Nem todas as farmácias têm autorização para produzir manipulados, para tal têm que obedecer a determinadas normas ao abrigo do Decreto-Lei n.º 95/2004 [16]. Entre elas, a obrigatoriedade do farmacêutico diretor-técnico de supervisionar ou realizar toda a preparação de manipulados em condições de higiene adequadas, sendo sua a responsabilidade de todas as preparações; as farmácias têm que ter um espaço destinado à preparação deste tipo de medicamento, designado laboratório e que tem cumprir todas as condições exigidas quanto ao equipamento, espaço, luminosidade, humidade, higiene e temperatura, podendo variar conforme o tipo de formas farmacêuticas preparadas; deverão ser registadas e devidamente arquivadas todas as informações acerca de todas as preparações executadas de forma a garantir a sua qualidade e segurança; as matérias-primas e as embalagens primárias são também controladas e devem obedecer as exigências da Farmacopeia Portuguesa ou de outros Estados-membros; no final de cada preparação é necessário realizar alguns ensaios de qualidade de acordo com a forma farmacêutica da mesma; por fim é obrigatório a rotulagem do produto final com toda a informação relativa ao doente, fórmula do medicamento manipulado, número do lote, prazo de validade, condições de conservação do medicamento preparado, instruções especiais, via de administração, posologia, identificação da farmácia e do respetivo diretor técnico [16,17,18]. O preço dos medicamentos manipulados é calculado a partir de uma fórmula que inclui o valor dos honorários, cujo valor varia consoante as formas farmacêuticas do produto acabado e as quantidades preparadas e tem por base um fator (F) que varia conforme o índice de crescimento preço do consumidor; o valor das matérias-primas que tem em conta o valor de aquisição xxiv

26 multiplicado por um fator associado às unidades de medida; por fim, tem em conta o valor dos materiais de embalagem que se calcula a partir do preço de custo multiplicado pelo fator 1,2. Isto traduz-se na fórmula seguinte: (Valor dos honorários + Valor das matérias-primas + Valor dos materiais de embalagem) x 1,3, acrescido o valor do IVA em vigor [19]. A FH não produz medicamentos manipulados, assim sendo, os pedidos que chegavam à farmácia eram reencaminhados para a Farmácia Serpa Pinto no Porto após contacto telefónico. Durante o meu período de estágio não foram frequentes os pedidos deste tipo de medicamentos, no entanto, surgiu um pedido para uma pomada para a escabiose e outro de comprimidos de orlistato para perda de peso. 4.4.Outros produtos farmacêuticos Medicamentos Veterinários Os medicamentos veterinários são atualmente regulados pelo INFARMED e são medicamentos que se destinam a ser administrados a animais. Embora possam ser distribuídos noutros locais, ao contrário do que se passa nas farmácias comunitárias, estão sujeitos a aprovação legal e as pessoas geralmente recorrem às farmácias, uma vez que procuram um atendimento especializado [21]. A FH não possui grande variedade de produtos veterinários, uma vez que não são procurados em grande escala pelos utentes, no entanto, verifiquei que os produtos mais vendidos são os métodos anticoncecionais e os desparasitantes internos e externos Produtos Cosméticos e Higiene corporal Produto Cosmético, de acordo com o que está descrito pelo INFARMED, tem como definição qualquer substância ou mistura destinada a ser posta em contacto com as partes externas do corpo humano (epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos) ou com os dentes e as mucosas bucais, tendo em vista, exclusiva ou principalmente, limpá-los, perfumá-los, modificar-lhes o aspeto, protegê-los, mantê-los em bom estado ou de corrigir os odores corporais [22]. Com a crescente preocupação da população pelos cuidados de pele e estética, este é um mercado crescente a nível de farmácia comunitária, quer seja por indicação do dermatologista, quer seja por iniciativa dos utentes que procuram o seu farmacêutico para obtenção de um melhor aconselhamento nesta área. Assim sendo, o farmacêutico tem que possuir um conhecimento completo das várias gamas de produtos para que possa esclarecer o utente de forma clara e percetível. xxv

27 A farmácia Horus não possui grande variedade de produtos nesta área, no entanto, tinha em exposição na farmácia para venda grandes marcas como Avene, Bioderma, La Roche Posay, Eucerin, Boots e Vichy. É possível verificar que há também uma procura crescente de produtos de higiene corporal de qualidade e eficácia nas farmácias, uma vez que o farmacêutico consegue prestar um serviço personalizado e adaptado às necessidades individuais das pessoas. De salientar que os cremes faciais anti envelhecimento e as pastas de dentes são os produtos mais procurados pelos clientes da FH. Durante o período de estágio tive o privilégio de observar o aconselhamento por parte dos colaboradores da farmácia, que me permitiu aprender muito sobre esta área. No final do estágio já me senti apta para realizar sozinha alguns aconselhamentos, no entanto, sempre com a supervisão de um dos colaboradores da farmácia Produtos fitoterápicos e suplementos alimentares O aumento crescente da preocupação por parte da população para a saúde e o bem-estar, bem como, o recurso a produtos naturais para tratamento de algumas patologias, faz com que a procura dos produtos fitoterápicos tenha aumentado gradualmente. Os medicamentos fitoterápicos consistem em medicamentos cuja constituição da sua substância ativa seja exclusivamente substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas [23]. Estes produtos devem ser dispensados na farmácia após correto aconselhamento por parte do farmacêutico, indicando sempre a posologia adequada ao utente e alertando sempre para as possíveis contraindicações e efeitos adversos. Os produtos mais requisitados nesta categoria durante o meu período de estágio foram os que se destinam aos distúrbios gastrointestinais ou hepáticos, ansiedade e insónia e eu mesma cheguei a aconselhar estes produtos em casos de insónias e ansiedade. Os suplementos alimentares são legislados pela Direção Geral de Alimentação e Veterinária e consistem em fontes concentradas de determinados nutrientes ou outras substâncias com efeito nutricional ou fisiológico. De uma forma geral são constituídos por vitaminas, minerais, aminoácidos, ácidos gordos essenciais, fibras e várias plantas ou extratos de ervas. Uma vez mais, estes produtos eram bastante requisitados na farmácia para efeitos de emagrecimento, problemas de concentração ou memória, entre outras. Aquando da solicitação destes produtos o farmacêutico deve informar o utente que estes não substituem uma alimentação equilibrada e um estilo de vida saudável e que, tal como os fitoterápicos, podem ter efeitos nocivos e contraindicações quando utilizados de forma irracional e desmedida [24]. xxvi

28 4.4.4.Dispositivos médicos Os dispositivos médicos são instrumentos, softwares, materiais, aparelhos ou equipamentos de saúde utilizados com o intuito de prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença. No entanto, ao contrário dos medicamentos, estes atuam através de mecanismos não farmacológicos, metabólicos ou imunológicos [25]. Estes podem ser classificados de forma distinta conforme os potenciais riscos associados à sua utilização [26]: Dispositivos médicos de classe I ou dispositivos de baixo risco, dentro desta classe podemos encontrar, dispositivos de recolha de fluidos corporais, não invasivos, de imobilização ou suporte externo dos doentes, de barreira mecânica da pele lesada, entre outros; Dispositivos médicos de classe IIa de baixo médio risco, como por exemplo, dispositivos para controlo do microambiente de lesões, invasivos de orifícios corporais, de medição de parâmetros biológicos, invasivos de caracter cirúrgico; Dispositivos médicos de classe IIb de alto médio risco, como por exemplo, dispositivos de administração de fármacos, contraceção e limpeza/desinfeção de lentes de contacto; Dispositivos médicos de classe III, dispositivos de alto risco, tal como, dispositivos implantáveis, de diagnostico in vitro e colheita de amostras biológicas. A FH tem uma variedade de dispositivos médicos à sua disposição, desde material de penso, testes de gravidez, preservativos, termómetro, meias e pulsos elásticos, lancetas, seringas, canetas de insulina, artigos de puericultura e sapatos ortopédicos. Assim, tive a oportunidade de melhorar os conhecimentos nesta área tão vasta e realizar aconselhamento farmacêutico quanto à correta utilização dos mesmos por parte dos utentes. 5.Serviços farmacêuticos As farmácias de oficina têm autorização jurídica para, além da dispensa de medicamentos e produtos de saúde, prestarem aos seus utentes serviços farmacêuticos que visem a promoção da sua saúde e bem-estar. A determinação dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos surge como uma medida de indicadores que permite a avaliação do estado de saúde do individuo [1-4]. Na farmácia Horus é possível realizar a determinação da pressão arterial, da glicémia e do colesterol total. Para além disso também se administram vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação; medição do peso corporal recorrendo a uma balança automática que possibilita a determinação do peso corporal, a altura e o índice de massa corporal dos utentes; aconselhamento nutricional por parte de um profissional especializado; e consultas de podologia, também facultadas por um profissional distinto na área. xxvii

29 A determinação da pressão arterial é um dos parâmetros mais requisitados pelos utentes da FH, seja por indicação médica, ou por iniciativa própria. Idealmente os valores deverão rondar os 140 mm Hg para a tensão arterial sistólica e/ou 90 mm Hg para a tensão diastólica. A FH possui um tensiómetro automático de medição da PA e é realizado no gabinete de atendimento personalizado. Durante o meu estágio este foi o parâmetro que mais avaliei e que me permitiu um contacto mais próximo com os utentes, sendo que prestei aconselhamento farmacêutico de medidas não farmacológicas a adotar a doentes com episódios de hipertensão ou hipotensão. Outro dos parâmetros bioquímicos solicitado é a medição do colesterol total, sendo que o valor ideal para o mesmo é <190 mg/dl. Este é determinado recorrendo ao aparelho Callegari CR3000, que se caracteriza por um fotómetro de absorção molecular que permite obter o resultado ao fim de 2 minutos após a recolha de sangue dos utentes. A procura deste teste pelos utentes é bastante inferior à medição da pressão arterial uma vez que é um parâmetro que pode ser controlado mensalmente, no entanto, foram várias as oportunidades que tive para o realizar e aconselhar o utente de acordo com o resultado obtido. Também a medição da glicémia é realizada e bastante requisitada na FH e o seu valor ideal em jejum deverá ser entre mg/dl e após 2h da última refeição mg/dl. Durante o meu estágio tive oportunidade de realizar as determinações dos níveis de glicémia e no final de cada uma, tive sempre a atenção de analisar os resultados, tendo em conta o historial clínico do utente e os seus hábitos quotidianos, recomendando medidas não farmacológicas e estimulando a adesão à terapêutica instituída pelo médico. 6.Farmacovigilância A farmacovigilancia é extremamente importante no âmbito da farmácia comunitária e é dever do farmacêutico estar atento a qualquer reação adversa invulgar descrita pelos utentes. Caso haja relatos de sintomas invulgares após início do tratamento com um determinado fármaco, este tem que ser registado no portal RAM do INFARMED para posterior avaliação [5,27]. 7.Sistema VALORMED A valormed é uma sociedade sem fins lucrativos que disponibiliza aos cidadãos, contentores, localizados nas farmácias, para que estes possam rejeitar as embalagens vazias e medicamentos não utilizados, de maneira segura e cómoda [28]. xxviii

30 A FH é aderente deste projeto e pelo que foi possível ver durante o estágio, os utentes recorrem muitas vezes a estes contentores para colocar os medicamentos com prazo de validade expirado ou inutilizados. Quando este enche, é da responsabilidade do armazenista a recolha do mesmo. 8.Formações Durante o período de estágio tive a oportunidade de participar em algumas formações, que tiveram importância significativa na aquisição de conhecimento proveitoso para a melhoria da minha capacidade de aconselhamento farmacêutico. Estas foram: Formação sobre contraceção de emergência no dia 10 de Março, promovida pela Gedeon Richter, com duração de 1h30; Rinite alérgica, no dia 12 de Março, organizada pela Menarini Portugal, com duração de 2h00; Formação sobre nutrição infantil e diferentes tipos de leite no dia 16 de Maio, promovida pela Milupa, com duração de 2h00. 9.Mapa tarefas desenvolvidas na Farmácia Horus Meses JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL JULHO Semanas Receção e conferência de encomendas Armazenamento de produtos Medição de parâmetros bioquímicos e fisiológicos Organização do receituário Atendimento ao público xxix

31 Controlo de prazos de validade e verificação de stocks 10.Conclusão O período de estágio na FH possibilitou a obtenção de variadas competências, tanto a nível profissional como pessoal, complementando desta forma todos os conhecimentos adquiridos durante o curso de Ciências Farmacêuticas. Durante o estágio fui confrontada com a realidade vivida na farmácia comunitária e como tal, surgiram problemas e novos desafios para resolver, e com o auxílio de todo o conhecimento adquirido ao longo do curso, bem como dos profissionais farmacêuticos da FH fui sucedida na maioria dos casos aquando da resolução dos mesmos. Na farmácia comunitária, o que mais me cativou foi a dinâmica de trabalho, dada a abrangência da atividade farmacêutica e, a responsabilidade que este tem durante o aconselhamento ao utente. De ressalvar que o contacto com os utentes da farmácia é muito gratificante, sendo este um dos pontos mais positivos do meu estágio. Considero que os quatro meses de estágio me permitiram adquirir experiência, sentido de responsabilidade e autonomia em relação à profissão farmacêutica, que é extremamente importante para que possa iniciar a minha atividade profissional e executá-la de uma forma ética e responsável. xxx

32 PARTE II Projetos desenvolvidos 1.Osteoporose A osteoporose foi o primeiro tema selecionado para o desenvolvimento de um dos projetos durante o estágio na farmácia. A procura constante, por parte da população idosa, por suplementos alimentares e analgésicos, com o intuito de diminuírem as dores ósseas que sentem e melhorarem a sua qualidade de vida suscitou o interesse em desenvolver este tema num dos projetos. O objetivo principal do mesmo é informar a população nas diferentes faixas etárias para as medidas não farmacológicas que podem adotar para melhorar a sua qualidade de vida bem como incentivar à prática de atividade física como forma de evitar o desenvolvimento desta patologia. xxxi

33 1.1.Fisiopatologia A osteoporose é uma doença multifatorial, crónica e progressiva, associada à idade, e que se caracteriza pela perda de massa óssea e deterioração da microarquitectura do osso, que resulta no aumento do risco de fratura e fragilidade óssea [29]. Figura 9- Estrutura interna do osso, adaptado de [30] O osso é uma estrutura dinâmica e tem como função suportar o peso do corpo contra a gravidade, é responsável pela rigidez, locomoção e proteção dos órgãos internos e é ainda um importante reservatório de iões. Existem dois tipos de osso, o osso cortical que confere resistência uma vez que é formado por lâminas ósseas paralelas e próximas entre si, que origina uma substância dura e compacta; e o osso trabecular, menos espesso e com espaços entre si formado por lâminas ósseas dispostas de forma irregular [30]. No osso temos ainda células que diferem entre si, nomeadamente, osteoblastos, responsáveis pela formação do osso, secreção de colagénio tipo I e fosfatase alcalina; osteócitos, que são osteoblastos diferenciados; e osteoclastos, células que contém canais iónicos altamente ativos e responsáveis por bombear protões para o espaço extracelular, reduzindo o ph do seu microambiente e que resulta na dissolução dos minerais ósseos e consequente destruição e reabsorção óssea, estes têm na sua superfície um recetor, designado RANK que quando interage com o seu ligando RANKL estimula a diferenciação e atividade osteoclástica e inibe a apoptose das células; por outro lado, os osteoblastos segregam a osteoprotegerina (OPG) que tem também afinidade para o RANKL impossibilitando desta forma a sua interação com o recetor RANK [31]. O processo de formação do osso, realizado pelos osteoblastos, é normalmente mais demorado do que o processo de reabsorção realizado pelos osteoclastos, daí que um aumento na atividade de remodelação óssea resulta na perda de massa óssea. Concluindo, os processos desenvolvidos por estas células estão interligados e determinam se o osso é formado, mantido ou perdido. Tal como foi referido anteriormente, os osteoclastos são responsáveis pela reabsorção óssea e portanto removem diariamente pequenas quantidades de minerais ósseos aquando da remodelação óssea. Se esta reabsorção for excessiva pode resultar na perda completa de estruturas trabeculares e no aumento da fragilidade óssea, o que leva ao desenvolvimento de osteopenia, que com o passar dos anos pode evoluir para osteoporose [32]. xxxii

34 Figura 10 - Mecanismo de remodelação óssea, adaptado de [32]. Existem vários fatores que podem alterar o correto funcionamento da remodelação óssea e dessa forma contribuir para o desenvolvimento da osteoporose. A deficiência em estrogénios é um desses fatores uma vez que na superfície dos osteoblastos encontram-se alguns recetores de estrogénio (Erβ) que podem ter um papel auxiliar na remodelação óssea. Apesar dos recetores de estrogénio se encontrarem nos osteoblastos, a sua ação principal ocorre a nível dos osteoclastos uma vez que o estrogénio induz apoptose nessas células. Com o avançar da idade, a quantidade de estrogénio produzida pelas mulheres diminui e conduz ao aumento do número e tempo de semi-vida dos osteoclastos e consequente aumento da reabsorção óssea. O envelhecimento, tanto nos homens como nas mulheres, é também um fator que pode desencadear o desenvolvimento de osteoporose uma vez que há aumento da produção de citoquinas pró-inflamatórias e perda de capacidade antioxidante das células o que, uma vez mais, tem como consequência o aumento da reabsorção óssea através da ativação dos osteoclastos e inibição dos osteoblastos. Os próprios fatores genéticos de cada individuo são importantes para determinar a massa e propriedades intrínsecas do osso, aumentando ou diminuindo a propensão para desenvolver esta patologia. A ocorrência de microlesões é também um fator muito importante que pode alterar o bom funcionamento ósseo uma vez que altera a comunicação celular comprometendo a resposta do organismo à carga mecânica, há também perda de rigidez e força e estimulação da apoptose de osteócitos que libertam fatores que estimulam os osteoclastos e consequentemente a reabsorção óssea [32]. xxxiii

35 1.2.Incidência O aumento gradual da prevalência e incidência de fraturas osteoporóticas estão na base de uma elevada morbilidade e mortalidade entre a população e que faz com que esta doença suscite cada vez mais interesse. É estimado que, em todo o mundo, cerca de 200 milhões de pessoas estejam afetadas por esta doença [33]. Sabe-se que em todo o mundo, uma em cada três mulheres e um em cada cinco homens, com idade superior a 50 anos, vão sofrer fraturas osteoporóticas ao longo da sua vida e que a osteoporose causa mais de 8,9 milhões de fraturas anualmente [34]. 1.3.Fatores de risco Na osteoporose existem diversos fatores de risco que podem despoletar o desenvolvimento da doença e segundo a Sociedade Portuguesa de Doenças Ósseas Metabólicas estes podem dividir-se em fatores de risco major se têm grande impacto no desenvolvimento da doença ou minor caso contribuam para o desenvolvimento da doença de forma menos significativa. A tabela seguinte demonstra quais são [35]: Tabela 2: Fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose adaptado de [35] Fatores de risco major Idade superior a 65 anos nas mulheres e superior a 70 anos nos homens; Fratura vertebral prévia; Fratura de fragilidade após os 40 anos; História familiar de fratura na anca; Terapia corticoide sistémica durante um período superior a 3 meses; Menopausa precoce (<40 anos); Hipogonadismo; Hiperparatiróidismo primário; Propensão aumentada para quedas. Fatores de risco minor Artrite reumatoide; Hipertiroidismo clínico; Terapêutica crónica com antiepiléticos; Baixo aporte de cálcio; Índice de massa corporal inferior a 19 kg/m 2 ; Tabagismo; Consumo excessivo de álcool; Terapia crónica com heparina; Imobilização prolongada. 1.4.Sinais e sintomas A osteoporose é considerada uma doença silenciosa uma vez que os sintomas surgem com o avançar da doença, tornando difícil o seu diagnóstico precoce. Os sinais clínicos e sintomas mais frequentes são a diminuição da altura corporal e aumento da curvatura das costas; dor crónica; aumento da propensão para de quedas e fraturas, principalmente na anca, pulso e xxxiv

36 vértebras; dificuldade na marcha e em manter-se de pé; e, como consequência de todos estes fatores, a diminuição da qualidade de vida dos doentes [36]. 1.5.Diagnóstico O diagnóstico precoce da osteoporose, tal como foi referido anteriormente, não é um processo fácil uma vez que a doença não causa sintomatologia específica no início do desenvolvimento da doença. No entanto, existem metodologias específicas e guidelines que permitem ao médico detetar a doença. As guidelines instituídas pela Direção Geral de Saúde estabelecem que deve ser realizada uma avaliação clinica inicial para identificar os indivíduos cujo risco de fraturas está aumentado ou que têm fatores de risco major e/ou minor que possam causar osteoporose secundária. Após a avaliação clínica, caso os indivíduos apresentem idade superior a 65 anos no caso das mulheres e 70 anos no caso dos homens; sejam mulheres pós-menopáusicas com idade inferior a 65 anos e homens com idade superior a 50 anos que apresentem 1 fator de risco major ou 2 minor; ou sejam mulheres pré-menopáusicas e homens com idade inferior a 50 anos que apresentem causas conhecidas de osteoporose secundária ou fatores de risco major é indicado a realização de um exame que permite avaliar a densidade mineral óssea (DMO) designado osteodensitometria radiológica de dupla energia (DEXA). Os resultados obtidos neste exame permitem incluir o doente em quatro categorias distintas, segundo os seguintes critérios [35, 37]: T -1: Normal; -2.5 < T < -1: Osteopenia; T -2,5: Osteoporose; T -2,5 + fratura de fragilidade: Osteoporose grave; Para um correto diagnóstico deve ser ainda avaliado o FRAX, que é um algoritmo que determina a probabilidade dos indivíduos sofrerem uma fratura em 10 anos. Esta ferramenta foi criada pela OMS e avalia o risco absoluto de fraturas osteoporóticas major em diversos ossos, tais como, o fémur proximal, antebraço distal, úmero proximal e corpo vertebral e de fratura do fémur proximal, em indivíduos com idades compreendidas entre os 40 e os 90 anos e que não estejam a fazer terapêutica para a osteoporose. Para que haja uma adequação e correta instituição da terapêutica nos doentes, deve ser ponderado em conjunto com o índice FRAX alguns fatores de risco importantes, nomeadamente, a idade, uma vez que o seu aumento representa também uma maior fragilidade óssea e consequentemente um aumento do risco de fratura; o valor de DMO obtido através de DEXA que quando diminuído origina um aumento do risco de fratura; o índice de massa corporal, que quanto menor, maior o risco xxxv

37 de fratura; a existência de fratura de fragilidade prévia aumentando o risco em cerca de duas vezes para próximas fraturas; história parental de fratura no fémur proximal; corticoterapia continuada dependente da dose administrada e não dependente da DMO; consumo continuado de bebidas alcoólicas pois aumenta a propensão para quedas e a existência de um maior número de fraturas de fragilidade; tabagismo, aumentando o risco de fratura com o aumento da dose e do tempo de exposição ao fumo; indivíduos com artrite reumatoide têm também maior propensão a desenvolver osteoporose, independentemente da corticoterapia e da sua DMO e por fim, outras causas que provoquem osteoporose secundária, já mencionadas anteriormente nos fatores de risco. Em suma, para que haja uma boa decisão terapêutica é necessário não só avaliar o valor de DMO, mas também considerar vários fatores de risco clínicos e a probabilidade de fratura tendo em conta a idade do individuo [35,37]. 1.6.Terapia farmacológica O tratamento da osteoporose deverá ser individualizado tendo em conta os vários fatores que o doente apresenta e o seu principal objetivo é a redução da ocorrência de fraturas. Os grupos de fármacos atualmente disponíveis para o tratamento desta patologia são vários, nomeadamente, bifosfonatos, modeladores seletivos dos recetores de estrogénios, calcitonina, ranelato de estrôncio, teriparatida e o denosumab. Para além destes fármacos é importante a suplementação com cálcio e/ou vitamina D [35,37]. Os bifosfonatos têm como mecanismo de ação a inibição da ação reabsortiva dos osteoclastos, uma vez que sofrem processo de endocitose pelos mesmos. Após sofrer internalização o fármaco atua por inibição enzimática alterando o funcionamento normal das células ósseas. Este grupo de fármacos demonstrou eficácia na redução de fraturas vertebrais e não-vertebrais, incluindo a anca, sendo assim considerado um fármaco com largo espetro de ação. Os fármacos atualmente utilizados que se incluem neste grupo terapêutico são o ácido alendrónico (alendronato) e risedronato em regime diário ou semanal; e o ácido ibandrónico (ibandronato) em regime mensal. A absorção oral destes fármacos é reduzida, pelo que o doente deverá estar em jejum duas horas antes e meia hora após a toma do fármaco. Assim, é aconselhado que este seja ingerido de manhã, pelo menos meia hora antes do pequeno-almoço e após a toma o doente deve manter a posição ortostática durante 30 minutos uma vez que este fármaco provoca lesão da mucosa esofágica. No que respeita aos efeitos adversos foram descritas perturbação gastrointestinais, como duodenites ou úlceras, diarreia, e febre após administração intravenosa [35,37]. xxxvi

38 Outro grupo farmacológico importante no tratamento da osteoporose são os modeladores seletivos dos recetores de estrogénio (MSRE). Estes têm uma ação antireabsortiva óssea, no entanto o seu mecanismo de ação é ainda desconhecido. Sabe-se apenas que estes são fármacos esteroides e que por esse motivo, têm capacidade de se ligar aos recetores de estrogénio competindo com o mesmo e apresentando ação antagonista ou agonista dependendo dos órgãos alvo. O único fármaco aprovado neste grupo para o tratamento da osteoporose é o raloxifeno e está indicado na prevenção de fraturas vertebrais, nas mulheres pós-menopáusicas com elevado risco de desenvolver osteoporose. Deve ser administrado 60 mg de fármaco via oral, uma vez por dia. Tromboembolismo venoso, tromboflebites, afrontamentos e cãibras nos membros inferiores são alguns exemplos de efeitos adversos causados por este medicamento [35,37]. A calcitonina é um fármaco que demonstrou eficácia, embora pouco marcada, na redução de fraturas do osso trabecular e está indicada em situações agudas pós-fratura devido ao seu efeito antiálgico e também em casos cujos fármacos mais eficazes não possam ser utilizados. A calcitonina é uma hormona produzida ao nível das células C ou parafoliculares da tiroide dos mamíferos, no entanto, a utilizada no tratamento da osteoporose é de origem sintética, nomeadamente, calcitonina de salmão, e é administrada por via nasal (200 UI) ou parentérica ( UI). A sua principal ação é a inibição da atividade reabsortiva dos osteoclastos sobre os ossos e ainda diminui o seu número, embora com mecanismo ainda pouco conhecido. O facto de ser um produto de origem animal pode causar resistências através da formação de anticorpos para os mesmos [35,37,38]. Quanto ao ranelato de estrôncio, este constitui o primeiro fármaco com dupla ação sobre a remodelação óssea, para além de ter atividade antireabsortiva tem também uma ação osteoformadora. Este tem eficácia demonstrada na redução de fraturas vertebrais, e em idosos com reduzida DMO, as não vertebrais inclusivamente a da anca. A sua toma é diária, preferencialmente ao deitar e a dosagem é 2g/dia. A sua limitada utilização deve-se aos efeitos adversos deste medicamento nomeadamente diarreia nos primeiros três meses de tratamento, cefaleia, alteração da consciência e da memória, náuseas e alteração dos níveis séricos de cálcio e/ou fósforo e possível tromboembolismo venoso; para além disso foram também notificados casos de pessoas com sintomas sistémicos de eosinofilia (DRESS: Drug Rash with Eosinophilia Systemic Symptoms) que pode conduzir à morte dos doentes [35,37,38]. A teriparatida é um análogo da hormona paratiroide (PTH) e é o único fármaco anabólico utilizado no tratamento da osteoporose. Tem como indicações o tratamento da osteoporose com fraturas vertebrais graves e em casos de intolerância ou falência de outros tratamentos standard. Este é administrado numa dose de 20 µg/dia por via subcutânea, geralmente na coxa ou no abdómen, durante um período máximo de administração de 18 meses. As reações xxxvii

39 adversas mais frequentes são náuseas, vómitos, refluxo gastroesofágico, hemorroidas, hipotensão postural, dispneia, depressão, tonturas, vertigens, perturbações urinárias, poliúria, dores musculares, cãibras, aumento da sudorese e reações no local da injeção [35,37,38]. O denosumab é um anticorpo monoclonal humanizado (IgG2) com grande especificidade e afinidade para o ligando RANK (RANKL), desta forma evita a ligação entre o RANKL e o seu recetor RANK na superfície dos osteoclastos impossibilitando a formação, função e sobrevivência dos osteoclastos e consequentemente diminuindo a reabsorção óssea. Este está aprovado pela EMA para o tratamento da osteoporose em homens com elevado risco de fratura e em mulheres pós-menopausa, demonstrando eficácia acentuada na redução do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e da anca. Este fármaco é administrado de 6 em 6 meses, via injeção subcutânea na coxa, abdómen ou zona superior do braço. Um dos efeitos adversos mais marcados aquando da toma deste medicamento é o desenvolvimento de hipocalcémia e por este motivo os doentes devem receber simultaneamente um aporte adequado de cálcio e vitamina D [37]. Para além dos fármacos convencionais é necessário garantir que os doentes recebem diariamente um aporte adequado de cálcio e vitamina D (aumenta absorção de cálcio) uma vez que ambos contribuem diretamente para o aumento da massa óssea. Esses valores podem ser alcançados através de uma dieta equilibrada, através da ingestão de ovos, leite, queijo, peixe e vegetais no entanto, quando não é possível obter as doses diárias recomendadas através da dieta, obtém-se estes micronutrientes através de fármacos. A ingestão isolada de cálcio não demonstra eficácia na diminuição de fraturas, no entanto, quando administrada em concomitância com a vitamina D poderá ter eficácia antifraturária em doentes idosos. Os fármacos disponíveis no mercado para aumento do aporte de cálcio são: gluconato de cálcio, lactato de cálcio, carbonato de cálcio e citrato de cálcio. Os fármacos que permitem o maior aporte de vitamina D são: calciferol, o calcitriol, alfacalcidol, o calcifediol e o paricalcitol. Durante a administração dos análogos da vitamina D deve ter-se especial atenção aos doentes com deficiência na função renal e os níveis de cálcio e fosfato devem ser medidos com frequência para evitar que os doentes desenvolvam hipercalcemia [37]. Além dos fármacos convencionais para travar o avanço da doença, é necessário ter em conta que os doentes têm dor crónica e que esta afeta na maior parte dos casos a sua qualidade de vida. Esta é geralmente prevenida através da administração de fármacos como a calcitonina, teriparatida ou bifosfonatos endovenosos uma vez que estes para além da sua atividade sobre o metabolismo ósseo também demonstraram eficácia analgésica. Quando a dor vem associada a fraturas, é recomendada a administração de analgésicos simples como paracetamol, isolado ou em associação com codeína ou tramadol, no entanto os intervalos de administração devem ser xxxviii

40 regulados tendo em conta o tempo de semivida dos fármacos. Quando a lesão provoca dores muito intensas, pode recorrer-se ao uso de opioides fortes, como fentanilo ou buprenorfina, via transdérmica, mas com tempo de utilização reduzido devido aos seus efeitos aditivos [37] Medidas não farmacológicas Como farmacêutica considero que para que haja melhoria da qualidade de vida dos doentes e prevenção do desenvolvimento da doença por parte da população em risco, para além da terapia farmacológica convencional é de extrema importância a terapia não farmacológica para que se promova a manutenção da massa óssea. Esta consiste em fomentar a prática de exercício físico, especialmente exercícios com impacto em crianças e jovens e exercícios com carga em adultos e ao longo da sua vida. A nível de alimentação, a ingestão diária de cálcio deverá rondar os 900 mg, sendo que esse valor pode ser atingido através da ingestão de alimentos como leguminosas, amêndoas, frutos secos e leite e derivados; para além do cálcio, também a vitamina D deve ser ingerida em quantidades que rondam os 5-10 µg/dia e pode ser obtida através da ingestão de peixes gordos, fígado, leguminosas, ovos, entre outros; para além da ingestão de alimentos, é também importante a exposição solar porque é a radiação UVB que inicia o processo de ativação e formação da vitamina D. Esta exposição deve ser preferencialmente de manhã e pelo menos três vezes por semana. A nível de alimentação deve evitar-se o consumo excessivo de cafeína, uma vez que aumenta a excreção de cálcio minimizando a sua absorção, assim como evitar o álcool, tabaco e sódio. Para indivíduos com osteoporose ou osteopenia, uma das medidas mais importantes é a prevenção de quedas e fraturas. Isto pode ser conseguido através de programas de exercício físico individualizado, como, marcha, treino de postura e equilíbrio e musculação para que haja fortalecimento muscular; em casos mais graves pode recorrer-se à utilização de protetores das ancas. 1.8.O papel do farmacêutico comunitário Com o intuito de implementar na população várias medidas de prevenção, bem como alertar e motivar para o desenvolvimento de atividades que ajudem a prevenir ou retardar o aparecimento da osteoporose, optei por partilhar panfletos informativos, com linguagem simples, para os utentes da farmácia. A recetividade foi bastante positiva, de facto houveram várias pessoas a levar o panfleto para ler a colocar questões sobre algumas das medidas abordadas pelo mesmo. Para além disso, organizei uma caminhada no parque da cidade de Guimarães direcionada aos utentes da farmácia, para estimular a praticar exercício físico. Infelizmente a adesão foi muito reduzida, no entanto, fizemos a caminhada na mesma. Tendo em conta a baixa adesão na caminhada organizada na farmácia, contactei o presidente da junta da freguesia de São Mamede xxxix

41 de Negrelos para organizar junto da população da aldeia uma nova caminhada e distribuir os panfletos sobre osteoporose salientando a importância da atividade física para a prevenção da doença e desta forma foi possível alcançar um numero superior de pessoas, de faixas etárias variadas. Ainda direcionado para os utentes da farmácia a fazer terapia para a osteoporose, como, bifosfonatos, cálcio, vitamina D, entre outros, resolvi conceber um inquérito de forma a avaliar a sua qualidade de vida atual e aconselhar pessoalmente algumas medidas a adotar. A recetividade por parte dos utentes inquiridos foi boa, a maioria dos utentes abordados aceitou e gostou de realizar o inquérito. No entanto, o número de respostas foi reduzido, uma vez que a farmácia se encontrava com dificuldades na aquisição de medicamentos e consequentemente o número de utentes era reduzido. Todavia, analisando um total de 9 inquéritos realizados a utentes na faixa etária compreendida entre anos, pode concluir-se que efetivamente a osteoporose é uma doença limitante ao nível de tarefas simples como arrumar a casa ou vestir-se, afeta também o componente social devido às dificuldades motoras que vão surgindo com o avançar da doença e, efetivamente há um aumento de suscetibilidade para o desenvolvimento de outras patologias concomitante, tais como, a depressão e ansiedade. Em suma, a osteoporose é uma doença restritiva, que afeta um elevado número de pessoas e infelizmente, a baixa adesão à terapêutica, seja ela convencional ou não farmacológica, leva a que estes doentes percam qualidade de vida. O farmacêutico é muitas vezes a primeira pessoa a quem os doentes se dirigem em casos de dor ou limitação física, como tal, é nossa função motivar estes doentes na adesão à terapêutica, informar sobre os efeitos adversos mais comuns e explicar que são muitas vezes transitórios e que a terapia não cura mas melhora muito a sua qualidade de vida. Para além disso é importante transmitir informação sobre todas as medidas não farmacológicas que podem implementar no seu dia-a-dia e que vão ter um impacto positivo nas suas vidas. Considero que o meu projeto foi uma mais-valia para os utentes da farmácia, na medida em que houve uma sensibilização dos mesmos para a temática da osteoporose bem como para a prática das medidas não farmacológicas abordadas nos panfletos informativos. xl

42 2.Proteção Solar O segundo projeto desenvolvido na farmácia Horus teve como temática a proteção solar. A ideia surgiu pelo facto de se aproximar a época primaveril em que a exposição solar aumenta e consequentemente os riscos associados à mesma. Assim sendo, o meu objetivo com este projeto é informar a população de uma faixa etária mais jovem, através de uma exposição pública sobre o tema num infantário próximo da farmácia, uma vez que estes nem sempre se apercebem dos riscos inerentes a uma exposição solar desprotegida. 2.1.A pele A pele é o maior órgão do corpo humano e tem não só a seu cargo a proteção dos órgãos internos mas também o controle do fluxo sanguíneo, regulação térmica, proteção contra agentes do meio ambiente e ainda exerce função sensorial, sendo responsável pela sensação de calor, frio, pressão, dor e tato. Ter uma pele bonita e saudável tem não só importância fisiológica mas também estética e por esse motivo é importante que se tomem medidas desde cedo para prevenir qualquer dano. A pele é formada por três camadas distintas entre si, nomeadamente, a epiderme, a derme e a hipoderme. Figura 11 - Camadas da pele, adaptado de [39]. A epiderme é a camada mais externa da pele e tem na sua constituição células epiteliais designadas queratinócitos. Estas células são constantemente eliminadas e substituídas devido à constante renovação celular e são produzidas na camada basal, mais inferior, da pele e passam por processos de queratinização que origina uma camada impermeável, a camada córnea, devido à sua principal constituição em queratina. Para além destas células é possível encontrar na epiderme melanócitos que produzem melanina e conferem tonalidade à pele e células de xli

43 Langerhans responsáveis pela defesa imunológica. Ainda na epiderme podemos encontrar os designados anexos cutâneos, sendo estes, as unhas, formadas por queratina e cuja função é a proteção das extremidades das mãos e pés; os pêlos, que se encontram em quase toda a superfície cutânea e que sofrem processo de renovação; as glândulas sudoríparas responsáveis pela produção de suor e regulação da superfície corporal; e glândulas sebáceas responsáveis pela produção de sebo e oleosidade da pele [40]. A derme está localizada entre a epiderme e a hipoderme e tem como função conferir elasticidade e resistência à pele. Na sua constituição tem tecido conjuntivo, nomeadamente fibras de colagénio, vasos sanguíneos e linfáticos, nervos e terminações nervosas. Tal como a epiderme contém também glândulas sebáceas e sudoríparas. Em suma, esta camada de pele é responsável pela regulação da temperatura corporal, tato, produção de oleosidade e pêlos e irrigação da pele. A camada mais interna da pele é designada de hipoderme e é constituída por tecido conjuntivo que rodeiam os adipócitos e a sua função é controlar a temperatura corporal e proteger os músculos e ossos contra choques e quedas através da produção de gordura subcutânea e fazer a ligação entre a derme e os músculos e ossos [40]. 2.2.O Sol e a pele As radiações solares são essenciais para a sobrevivência da vida na Terra, uma vez que está envolvida em variados processos como a fotossíntese que produz o oxigénio essencial à vida humana, promove na população uma sensação de bem-estar e contribui para a produção de vitamina D no organismo. A radiação que atinge a superfície terrestre é constituída por cerca de 95% de raios ultravioleta (UVA) e 5% de raios ultravioleta (UVB) [41]. A pele é o órgão que está diretamente exposto à radiação solar e dessa forma é também aquele que sofre mais sequelas. Uma exposição continuada e desprotegida a grandes quantidades de radiação UV pode originar eritema e queimaduras, uma vez que o sol provoca vasodilatação e aumento do volume sanguíneo a nível da derme. Fatores como o tipo de pele (representado na tabela 2), a espessura, a quantidade de melanina produzida na epiderme e intensidade de radiação podem determinar a gravidade do eritema, estando este dependente de cada individuo [41]. Tabela 3- Tipos de pele, adaptado de [41]. Tipo de pele I Caracterização quanto à pigmentação e capacidade de formação de eritema Sofre facilmente queimaduras e nunca bronzeia; xlii

44 II III IV V V Sofre facilmente queimaduras e bronzeia minimamente; Sofre moderadamente queimaduras e bronzeia gradual e uniformemente; Sofre queimaduras mínimas e bronzeia facilmente; Raramente queima, bronzeia intensamente; Nunca se queima e produz muita melanina (raça negra). O bronzeado é uma resposta protetora da pele à exposição solar. Após exposição à radiação UVA e visível ocorre oxidação da melanina presente na epiderme e a pele começa a escurecer ao fim de algumas horas, no entanto, um bronzeado mais prolongado surge ao fim de 2-3 dias e pode durar semanas ou meses e é resultado de nova melanina que é formada após exposição à radiação UVB. De acordo com estudos recentes o bronzeado poderá ser evidencia de que houve um dano no DNA na pele [41]. O fotoenvelhecimento é outra das consequências mais temidas pela população após exposição prolongada e desprotegida à radiação solar, este é caracterizado por alterações dos componentes das células e da matriz extracelular em que há acumulação desorganizada de elastina e fibrina e perda acentuada de colagénio. Uma exposição desprotegida a raios UV promove a produção de espécies reativas de oxigénio que levam a progressivos danos no DNA das células estaminais epidérmicas que perdem a sua capacidade de autorrenovação o que conduz à perda de elasticidade da pele, flacidez, rugas profundas e despigmentação ou hiperpigmentação de algumas zonas da pele [41,42]. A sequela mais grave da exposição solar é a estimulação do fenómeno de carcinogénese. A radiação UVB é genotóxica e quando absorvida através da pele pode causar danos diretos no DNA das células, que se não tiverem capacidade de reparação dos mesmos, pode dar origem a mutações nas células epidérmicas contribuindo assim para o aparecimento de cancro na pele. Por outro lado, a radiação UVA é capaz de penetrar mais profundamente a pele atingindo a camada basal da epiderme e os fibroblastos e provocando danos oxidativos e aumentando a propensão de ocorrência de mutações nas células da pele [41, 43]. Existem diferentes tipos de cancro de pele, entre eles, o cancro de células basais e de células escamosas da pele, mais conhecidos por cancros não-melanoma, que são cancros que raramente formam metástases e que respondem razoavelmente bem ao tratamento standard; por outro lado, o melanoma é um cancro mais xliii

45 agressivo, que pode formar metástases quando não diagnosticado atempadamente e cujo número de casos tem vindo a aumentar nos últimos anos, bem como o número de mortes pela doença [41, 43, 44]. Vários estudos comprovam que o aparecimento de melanoma é diretamente proporcional à exposição solar precoce, particularmente, durante o período de infância e adolescência e daí a importância de sensibilizar e consciencializar a população desta faixa etária para esta temática da proteção solar. Figura 14 - Lesão típica de melanoma, adaptado de [40]. Figura 12 - Lesão típica de carcinoma das células basais, adaptado de [40]. Figura 13- Lesão típica de carcinoma das células escamosas, adaptado de [40]. 2.3.Protetor solar Os protetores solares são produtos constituídos por diversos ingredientes que previnem o contacto da radiação UV com a pele. O nível de proteção varia consoante o nível do fator de proteção solar (FPS), que se caracteriza por uma medida da capacidade dos protetores solares de proteger a pele dos danos causados pela radiação UVB. Os protetores solares com maior FPS apresentam uma proteção mais duradoura. Um exemplo prático que permite perceber melhor o funcionamento do FPS é: se numa pele que geralmente demora 30 minutos a ficar vermelha usarmos protetor com FPS 15, esta demorará 15 vezes mais tempo até adquirir tonalidade vermelha, ou seja, em vez de 30 minutos demoraria 450 minutos (cerca de 7,5 horas) [45]. Os principais constituintes dos protetores solares são derivados de PABA, salicilatos, cinamatos para a absorção da radiação solar UVB e benzofenonas, dióxido de titânio, ou óxido de zinco para proteção contra a radiação UVA [45]. Embora os protetores solares sejam muito eficazes na filtração da radiação solar, não há nenhum que a consiga filtrar por completo, no entanto, há um aumento da percentagem de radiação filtrada proporcional ao FPS, por exemplo, um protetor com FPS 15 filtra cerca de 93% xliv

46 da radiação, por outro lado um protetor com FPS 50 filtra cerca de 98% da radiação. As diferenças de percentagem não são aparentemente significativas, no entanto, pessoas com peles sensíveis e claras e com historial de cancro na família devem usar sempre protetor FPS 50. De salientar que, independentemente do FPS do protetor solar aplicado, este deve ser reaplicado ao fim de 2 horas [45]. 2.4.Medidas preventivas O sol é importante para a sobrevivência humana, no entanto, é também um perigo para a saúde pública. Como tal, é importante adotar medidas preventivas que garantam a segurança aquando da exposição solar. Primeiramente é importante perceber que a exposição aos raios UV acontece não só na época de verão e na praia, mas também, durante o inverno e durante a exposição ao ar livre, logo, deverá ser aplicado o protetor solar durante todo o ano; durante o verão, a exposição deve ser ainda mais cuidadosa e evitando as horas de maior calor, entre as 12h00 e as 16h00; usar sempre chapéu, camisa ou t-shirt de cor escura e óculos de sol; praticar uma exposição solar gradual para que a pele possa adaptar-se gradualmente; 30 minutos antes de ir para a praia ou piscina, mesmo quando o tempo está nublado, aplicar um creme protetor com um fator de proteção no mínimo de 30 e renovar as aplicações de 2 em 2 horas e após o banho, mesmo que o protetor seja à prova de água; evitar queimaduras solares e escaldões; avaliar e vigiar a pele para possíveis alterações na sua aparência; manter os bebés protegidos do sol, uma vez que uma queimadura na infância duplica o risco de desenvolver cancro de pele; aumentar o aporte de fruta, legumes e água para manutenção do equilíbrio do organismo [46,47]. 2.5.O papel do farmacêutico comunitário O papel do farmacêutico é muito importante nesta área uma vez que são os profissionais de saúde mais procurados para aconselhamento nesta área e é sua função a promoção da proteção solar e promoção das medidas anteriormente mencionadas junto da população em geral, no entanto, nem sempre é fácil para o farmacêutico comunitário chegar às crianças e o meu projeto consiste em ajudar esta faixa etária a entender o quão importante é a prevenção. Para tal, realizei uma apresentação expositiva, num infantário próximo da farmácia, destinado a crianças na faixa etária dos 4 aos 5 anos, recorrendo a uma linguagem simples e adequada, e em que o principal objetivo foi alertar para os perigos da exposição solar e as medidas que podem tomar para se protegerem. No final da apresentação, distribui uns jogos xlv

47 alusivos ao tema, gentilmente cedidos pela Bioderma, para cativar as crianças para a temática abordada. Ao longo da apresentação coloquei questões para torna-la mais interativa e interessante e a participação por parte dos alunos foi enérgica e a recetividade ao tema foi também muito positiva. De facto, já havia algum conhecimento nesta área, uma vez que era abordado no infantário, no entanto, as crianças admitiram que por vezes havia um descuido por parte dos pais quanto à proteção solar. Considero que a elaboração deste projeto foi vantajosa tanto para as crianças, na medida em que passaram a conhecer as várias medidas de prevenção a adotar aquando da exposição solar para evitar doenças de pele um dia mais tarde. Como para mim, como futura farmacêutica, uma vez que permitiu um aprofundamento maior do tema e consequentemente a melhoria da capacidade de prestação de um aconselhamento mais cuidado e personalizado aos utentes. xlvi

48 3.Obstipação A obstipação é uma patologia muito frequente na população e durante o período de estágio foi possível constatar que há uma grande procura por MNSRM ou suplementos alimentares disponíveis no mercado para o tratamento da mesma por parte dos utentes da FH. De facto, na maioria dos casos, os doentes não pediam aconselhamento farmacêutico sobre o tema, o que fomentou ainda mais o meu interesse pelo tema, uma vez que considero de extrema importância informar corretamente os utentes acerca desta problemática, sugerindo sempre medidas não farmacológicas a adotar para evitar o desenvolvimento da mesma. Por consequência, resolvi inserir este tema num dos meus projetos através da distribuição de panfletos informativos com o objetivo de sensibilizar os utentes para a temática e dar a conhecer várias medidas que podem adotar em substituição dos produtos farmacêuticos. 3.1.A obstipação A obstipação é uma patologia intestinal com elevada incidência na população e que se caracteriza por uma redução do movimento das fezes através do colon originando dificuldade de defecação persistente. A sua fisiopatologia ainda não está completamente definida e pode ter diversas etiologias. A nível de farmácia comunitária é importante o farmacêutico ter a capacidade de diagnosticar a obstipação. Existem alguns sintomas típicos da doença que facilitam a sua deteção, nomeadamente [48]: Defecações infrequentes, menos de três vezes por semana; Fezes duras ou grumosas, em pelo menos 25% das defecações; Necessidade de esforço em pelo menos 25% das defecações; Recurso a manobras para facilitar a defecação, em pelo menos 25% das defecações; Sensação de dejeção incompleta, em pelo menos 25% das defecações; Sensação de bloqueio anoretal, em pelo menos 25% das defecações. Esta é uma patologia frequente e estima-se que afeta cerca de 42 milhões de pessoas nos Estados Unidos da América. Estudos comprovam que há maior incidência da patologia em indivíduos do sexo feminino e aumenta com a idade. A obstipação crónica pode afetar entre 2-27% da população mundial. Estes dados confirmam uma vez mais a importância de alertar a população para esta problemática [49,50]. xlvii

49 3.2.Causas A obstipação pode ter diversas causas que se distinguem entre si, desde alterações no estilo de vida, falta de atividade física ou alimentação inadequada a disfunções neuropáticas ou miopáticas. Esta pode também ser uma consequência de problemas de evacuação, como espasmos involuntários do músculo anal [51]. As causas de obstipação podem dividir-se em dois grupos distintos, causas primárias, que incluem distúrbios funcionais do organismo e causas secundárias, resultantes de patologias cuja sintomatologia é a obstipação [51,52]. As causas primárias podem ser trânsito intestinal lento, que resulta de uma deficiente atividade motora do colon e um atrasado na defecação; outra causa comum é a disfunção do pavimento pélvico, que resulta num anormal funcionamento do esfíncter anal aumentando desta forma a resistência ao fenómeno de defecação e contribuindo para a obstipação; outra causa comum é a síndrome do intestino irritável, existe uma percentagem destes doentes que apresentam atrasos no trânsito intestinal resultando em obstipação [51,52]. As causas secundárias são, na maioria dos casos, patologias cuja sintomatologia envolvida é a obstipação. Estas podem dividir-se em categorias, tais como, fármacos, nomeadamente, anticolinérgicos, antidepressivos, analgésicos opioides, antihipertensores, entre outros; distúrbios neuropáticos e miopáticos como por exemplo, a diabetes mellitus, doenças autoimunes, amiloidose, entre outras; de origem idiopática, devido a paralisias motoras, doença de Parkinson ou enfartes; e pode também estar associado a outras condições, alguns exemplos são a anorexia, desidratação, dieta pobre em fibras, hiperglicemia, sedentarismo, gravidez e hipotiroidismo [51,52]. Para um aconselhamento correto e profissional por parte dos farmacêuticos é necessário um conhecimento alargado sobre as possíveis causas da obstipação, para tal, é necessário colocar as questões pertinentes de modo a obter o máximo de informação possível sobre o utente. 3.3.Medidas não farmacológicas A abordagem inicial mais indicada para o tratamento da obstipação é a adoção de várias medidas higieno-dietéticas que permitam regular a atividade intestinal, evitando o aparecimento da doença e as complicações associadas à mesma. O aumento do aporte de fibras na dieta é uma das medidas mais importantes a tomar. As fibras tem a capacidade de absorver água, o que confere às fezes maior volume e maleabilidade, permitindo que haja um aumento da velocidade do trânsito intestinal. É recomendado que um adulto ingira diariamente entre 22 a 34 g de fibra, no entanto é de salientar que os efeitos só serão xlviii

50 percetíveis ao fim de cerca de 4 semanas e que tem que haver simultaneamente um aumento da ingestão de água [53,54]. Em doentes cuja etiologia da obstipação é o trânsito intestinal lento, a ingestão de grandes quantidades de fibra pode provocar dores abdominais e flatulência. Os alimentos com maior quantidade de fibra são os feijões, cereais, pão, alguma fruta como maçã, pêra e framboesas, e ainda alguns vegetais, como a batata-doce, abóbora, brócolos e legumes verdes [55,56]. A prática de atividade física, principalmente aeróbia, como caminhadas, corrida ou natação, tem também um papel importante na prevenção da obstipação. Embora não existam estudos científicos que comprovem que o aumento da atividade física aumenta a motilidade gástrica, estudos epidemiológicos indicam que o sedentarismo é um dos fatores de risco para o desenvolvimento de obstipação, assim sendo, o aumento da atividade física será importante na prevenção desta patologia [53, 57]. Outra das medidas importantes a adotar por um doente com frequentes crises de obstipação é a criação de hábitos de defecação. Está comprovado que as pessoas com padrão regular de defecação têm menor tendência a desenvolver obstipação. Para tal os indivíduos têm que tentar defecar todas as manhãs ou 30 minutos após as refeições, período do dia em que os movimentos intestinais são mais intensos, e desta forma criar uma rotina de defecação [53]. A terapia de biofeedback é útil para doentes que sofreram uma contração inapropriada dos músculos do pavimento pélvico e do esfíncter anal aquando da defecação. Este tratamento consiste na habituação dos doentes a relaxar os músculos do pavimento pélvico aquando da defecação e organizar esse relaxamento com exercícios abdominais com o objetivo de facilitar a passagem das fezes [52]. 3.4.Farmacoterapia São várias as opções farmacológicas disponíveis no mercado para o tratamento e alívio sintomático da obstipação. Estes medicamentos são divididos de acordo com o seu mecanismo de ação. Os laxantes emolientes são uma classe terapêutica que atua como surfactantes e facilitam a mistura de materiais aquosos e lipídicos no trato intestinal bem como a secreção de água e eletrólitos, desta forma há um amolecimento do conteúdo fecal facilitando a evacuação de fezes duras. Neste grupo incluem-se fármacos como o docusato de sódio, docusato de cálcio, parafina líquida e glicerina. Estes fármacos podem aumentar a absorção de certos fármacos, vitaminas e nutrientes uma vez que favorecem a absorção digestiva e captação hepática. Assim sendo, devem xlix

51 ser fármacos com um período de utilização curto. A sua via de administração é geralmente retal (enemas ou supositórios) ou oral. Os laxantes de contacto ou estimulantes atua através da estimulação do plexo mesentérico intestinal por uma ação irritante na mucosa, ou nas terminações nervosas intestinais e aumento da secreção de água e eletrólitos para o intestino. O seu efeito resulta numa maior motilidade intestinal, amolecimento das fezes e consequentemente facilita a defecação. Alguns exemplos disponíveis no mercado são o bisacodilo (Dulcolax ), citrato de sódio com laurilsulfoacetato de sódio (Microlax ), sene (Bekunis ), cáscara-sagrada, entre outros. Estes fármacos podem causar cãibras, distúrbios eletrolíticos, produção excessiva de muco e cólicas. É um grupo de fármacos não aconselhado na gravidez e aleitamento pelo seu efeito estimulante e porque são muitas vezes excretados no leite materno. É uma classe de fármacos muito procurada a nível de farmácia comunitária pela rapidez do seu efeito e portanto é dever do farmacêutico informar sobre os seus efeitos adversos e relembrar que não deve ser utilizado por longos períodos de tempo [52, 56]. Os laxantes expansores de volume fecal são geralmente derivados da celulose (fibras insolúveis) e polissacarídeos naturais e semissintéticos (fibras solúveis) que atuam através da absorção de água e consequente aumento do volume fecal e estimulação do peristaltismo intestinal. São fármacos que têm um tempo de ação mais longo e portanto são menos procurados pelos utentes, no entanto, têm uma segurança maior uma vez que os seus efeitos adversos são mínimos, podendo ser gases, dores e distensão abdominal. De salientar que os utentes devem realizar um aporte hídrico adequado para prevenir a obstrução intestinal, principalmente em doentes com doença inflamatória ou neoplásica digestiva. Os fármacos incluídos neste grupo são a metilcelulose, carboximetilcelulose, preparados do psílio, gomas, farelo e bassorina [53,56]. Os laxantes osmóticos promovem no intestino um aumento da sua pressão osmótica levando a uma maior retenção de água por parte do intestino, o que leva a um aumento de volume fecal e amolecimento das fezes. Existem diversas opções no mercado, nomeadamente, a lactulose, que é degradada pelas bactérias intestinais e por esse motivo favorece o peristaltismo intestinal, esta é vantajosa para a profilaxia e terapêutica da encefalopatia hepática em idosos; os monossacáridos como o sorbitol são fármacos bem tolerados e que também favorecem o peristaltismo intestinal, no entanto, tal como os laxantes expansores de volume fecal, estes têm uma ação demorada, não sendo ideais para um alívio rápido; os catárticos salinos, como o hidróxido de magnésio, são úteis para a preparação de meios de diagnóstico e não devem ser utilizados como rotina uma vez que podem causar um desequilíbrio hidroeletrolítico, sendo por esse motivo contraindicados em doentes com insuficiência renal e problemas cardíacos [52,56]. Os agentes procinéticos induzem a contração do trato gastrointestinal e são também uma alternativa terapêutica e neste grupo inclui-se, por exemplo, o misoprostol, maioritariamente l

52 utilizado como prevenção de úlceras gástricas e duodenais, mas que demonstrou eficácia no aumento da secreção de água e eletrólitos pela mucosa intestinal acelerando o trânsito intestinal [56]. De salientar que a escolha do tratamento farmacológico deve ter em conta alguns fatores individuais do utente para garantir uma terapia eficaz e com o menor risco possível, para tal, é necessário conhecer qual o tratamento ideal para determinados grupos de pessoas. Os idosos são um grupo de risco para o desenvolvimento de obstipação uma vez que a sua mobilidade intestinal é reduzida e estão, na maioria dos casos, polimedicados, desta forma, o farmacêutico deve antes de qualquer indicação terapêutica aconselhar um estilo de vida saudável, uma alteração na dieta e a suspensão ou substituição de fármacos obstipantes, quando possível. Para este grupo de pessoas o tratamento de primeira linha indicado são os laxantes expansores do volume fecal e os laxantes osmóticos por serem os mais inertes e não causarem irritação da mucosa intestinal, no entanto, em doentes imobilizados os laxantes osmóticos ou de contacto são a melhor opção [58]. Durante a gravidez é frequente ocorrer o fenómeno de obstipação uma vez que os níveis de progesterona aumentam e diminuem a motilidade intestinal [53]. O ideal nestes casos é recomendar o aumento do aporte de fibra e líquidos na dieta bem como a prática de exercício físico, no entanto, caso não seja suficiente, o macrogol e a lactulose são os mais indicados para terapia de primeira linha, no entanto, também podem ser utilizados laxantes expansores do volume fecal [56,59]. As crianças são também um grupo que frequentemente sofre de obstipação, uma vez mais como abordagem inicial devem ser implementadas as medidas não farmacológicas, no entanto, quando não são eficazes, pode ser indicado o PEG, que pertence ao grupo dos laxantes osmóticos e que em vários estudos demonstrou eficácia superior e para além disso é inerte [56, 60, 61]. 3.5.O papel do farmacêutico comunitário O farmacêutico comunitário é, na maioria dos casos, o primeiro profissional de saúde a ser procurado pelos indivíduos que sofrem de obstipação, assim sendo, é extremamente importante que estes consigam dar resposta às dúvidas dos utentes bem como consciencializa-los para o uso racional dos laxantes e possíveis consequências que estes terão a longo-prazo nos seus organismos. Durante o período de estágio tive a oportunidade de observar que há uma enorme procura de laxantes, especialmente de contacto, como Dulcolax, Microlax, que eram os mais vendidos na FH. Estes são laxantes que causam irritação da mucosa intestinas e habituação e o meu objetivo com a realização deste projeto é alertar os utentes, através da distribuição de panfletos li

53 informativos, para o uso abusivo de laxantes e apresentar soluções não farmacológicas, como a adoção de um estilo de vida mais saudável e menos sedentário como prevenção do desenvolvimento da patologia. A recetividade por parte dos utentes da farmácia foi positiva, as pessoas efetivamente liam os panfletos e tiravam as suas dúvidas junto dos farmacêuticos e técnicos da farmácia. Alguns utentes alegaram que tentariam adotar algumas das medidas descritas nos panfletos e admitiram que efetivamente desconheciam alguma delas. Assim sendo, penso que este projeto foi útil tanto para mim, que aprendi mais sobre o aconselhamento farmacêutico uma vez que a etiologia da obstipação pode variar de forma individual sendo que existem várias alternativas que se adequam melhor a determinada causa etiológica. Como para os utentes da farmácia que adquiriram um conhecimento mais alargado sobre o assunto e perceberam a importância da intervenção do médico ou farmacêutico nesta área. Bibliografia 1. INFARMED: Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto - Regime jurídico das farmácias de oficina. Disponível em: [acedido em 13 de Fevereiro de 2016]; 2. Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº 171/2012 Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1ª Série, nº 148, de 1 de agosto; 3. Assembleia da República: Lei nº 16/2013 Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1ª Série, nº 28, de 8 de fevereiro; 4. Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº 109/2014 Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1ª Série, nº 131, de 10 de junho; 5. Ordem dos Farmacêuticos: Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária Disponível em: [acedido em 13 de Fevereiro de 2016]; 6. INFARMED: Medicamentos e Calor. 2007; Disponível em: [acedido em 27 de Fevereiro de 2016]; 7. INFARMED: Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro - Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos. Disponível em: [acedido em 5 de Março de 2016]; 8. INFARMED: Serviços aos Utentes. Disponível em: [acedido em 27 de Fevereiro de 2016]; 9. Ordem dos Farmacêuticos: Farmácia Comunitária. Disponível em: [acedido em 5 de Março de 2016]; lii

54 10. Ordem dos Farmacêuticos: Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. Disponivel em: [acedido a 13 de Fevereiro de 2016]; 11. INFARMED: Classificação quanto à dispensa ao público. Disponível em: [acedido em 20 de Março de 2016]; 12. Ministério da Saúde: Despacho n.º 2935-B/2016. Diário da República, 2.ª série, n.º 40, de 26 de fevereiro de Ministério da sáude: Portaria n.º 224/ Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição e dispensa de medicamentos e produtos de saúde e define as obrigações de informação a prestar aos utentes. Diário da República, 1.ª série, n.º 144, de 27 de julho de INFARMED: Normas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde. Disponível em: [acedido a 20 de Março de 2016]; 15. Serviço Nacional de Saúde: Comparticipação de medicamentos. Disponível em: [acedido a 20 de Março de 2016]; 16. INFARMED: Decreto-Lei nº 95/2004, de 22 de abril Regime jurídico da prescrição e preparação de medicamentos manipulados. Acessível em: [acedido a 24 de Abril de 2016]; 17. INFARMED, Despacho do Ministério da Saúde n.º 18/91, de 12 de Agosto - Boas práticas de fabrico de manipulados. Disponível em: [acedido a 24 de Abril de 2016]; 18. INFARMED, Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho - Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Disponível em: [acedido a 24 de Abril de 2016]; 19. INFARMED: Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho Estabelece que o cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias é efectuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem. Disponível em: [acedido a 24 de Abril de 2016]; 20. INFARMED: Lista de DCIs Identificadas pelo INFARMED, I.P. como MNSRM-EF e respetivos Protocolos de Dispensa. Disponível em: [acedido a 11 de Junho de 2016]; 21. INFARMED: Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de Julho - Regime jurídico dos medicamentos de uso veterinário farmacológicos. Disponível em: [acedido a 18 de Junho de 2016]; liii

55 22. INFARMED: Produtos Cosméticos. Disponível em: [acedido a 18 de Junho de 2016]; 23. INFARMED: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto - Estatuto do Medicamento. Disponível em: [acedido a 29 de Abril de 2016]; 24. Direção Geral de Alimentação e Veterinária: Nutrição e Alimentação - Rotulagem e Nutrição. Disponível em: [acedido a 18 de Junho de 2016]; 25. INFARMED: Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho Estabelece as regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a comercialização, a entrada em serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respectivos acessórios e transpõe para a ordem jurídica interna a Directiva n.º 2007/47/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 5 de Setembro. Disponível em: [acedido a 25 de Junho de 2016]; 26. INFARMED: Dispositivos médicos na farmácia. Disponível em: [acedido a 25 de Junho de 2016]; 27. INFARMED: Notificação de RAM. Disponível em: [acedido a 22 de Julho de 2016]; 28. Valormed: Processo. Disponível em: [acedido a 22 de Julho de 2016]; 29. L. Nogueira, R.L., S. Brandão, N. Adubeiro, Prevalência de Osteoporose numa amostra de mulheres Portuguesas 2010; 30. International Osteoporosis Foundation: Osteoporosis. Disponível em: [acedido a 9 de Abril de 2016]; 31. Boyce, B.F. and L. Xing, The RANKL/RANK/OPG pathway. Curr Osteoporos Rep, (3): p ; 32. Raisz, L.G., Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects. Journal of Clinical Investigation, (12): p ; 33. Reginster, J.Y. and N. Burlet, Osteoporosis: a still increasing prevalence. Bone, (2 Suppl 1): p. S4-9; 34. International Osteoporosis Foundation: Facts and Statistics. Disponível em: [acedido a 9 de Abril de 2016]; 35. Tavares V., Canhão H., Melo Gomes J.A., et al. Recomendações para o diagnóstico e terapêutica da osteoporose. Sociedade Portuguesa de Reumatologia, 2007; 32: 49-59; 36. Instituto Português de Reumatologia: Osteoporose Disponível em: [acedido a 9 de Abril de 2016]; liv

56 37. Direção Geral de Saúde: Norma nº 27/ Tratamento Farmacológico da Osteoporose Pós-menopáusica. Disponível em: [acedido a 17 de Abril de 2016]; 38. INFARMED. Prontuário Terapêutico - Medicamentos que actuam no osso e no metabolismo do cálcio. Disponível em: [acedido a 17 de Abril de 2016]; 39. Dermatologia: A pele. Disponível em: [acedido a 27 de Julho de 2016]; 40. American Academy of Dermatology. The layers of your skin. Disponível em: [acedido a 7 de Maio de 2016]; 41. Balk, S.J., Ultraviolet radiation: a hazard to children and adolescents. Pediatrics, (3): p. e ; 42. Panich, U., et al., Ultraviolet Radiation-Induced Skin Aging: The Role of DNA Damage and Oxidative Stress in Epidermal Stem Cell Damage Mediated Skin Aging : p ; 43. Centers for Disease Control and Prevention: What is skin cancer. Disponível em: [acedido a 7 de Maio de 2016]; 44. National Cancer Institute: Skin Cancer (Including Melanoma) Patient Version. 2010; Disponível em: [acedido a 7 de Maio de 2016]; 45. Skin Cancer Foundation: Sunscreens Explained. 2012; Disponível em: [acedido a 8 de Maio de 2016]; 46. Skin Cancer Foundation: Sun Safety Tips for Infants, Babies and Toddlers. 2009; Disponível em: [acedido a 8 de Maio de 2016]; 47. Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo: Cuidados a ter na exposição solar. 2012; Disponível em: [acedido a 8 de Maio de 2016]; 48. World Gastroenterology Organisation: WGO Practice Guideline - Constipation. Disponível em: [acedido a 21 de Maio de 2016]; 49. Pinto Sanchez, M.I. and P. Bercik, Epidemiology and burden of chronic constipation. Canadian Journal of Gastroenterology, (Suppl B): p. 11B-15B; 50. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Definition and Facts for Constipation Disponível em: [acedido a 22 de Maio de 2016]; 51. Greger Lindberg, S.H., Peter Malfertheiner, Ole Thomsen, Luis Bustos Fernandez, James Garisch, Alan Thomson, Khean-Lee Goh, Rakesh Tandon, Suliman Fedail, Benjamin Wong, Aamir Khan, Justus Krabshuis, Anton Le Mair. Constipation: a global perspective. World Gastroenterology 2010; lv

57 52. Mariana de Pinho Faria Gayo: Obstipação Crónica em Adultos, do Diagnóstico ao Tratamento Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar; 53. Hsieh, C., Treatment of constipation in older adults. Am Fam Physician, (11): p ; 54. Ordem dos Farmacêuticos: Aconselhamento Farmacêutico na Obstipação em Adultos. Disponível em: [acedido a 21 de Maio de 2016]; 55. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Eating, Diet, and Nutrition for Constipation Disponível em: [acedido a 22 de Maio de 2016]; 56. Portalatin, M. and N. Winstead, Medical Management of Constipation. Clinics in Colon and Rectal Surgery, (1): p National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Treatment for Constipation Disponível em: [acedido a 22 de Maio de 2016]; 58. Bosshard, W., et al.. The Treatment of Chronic Constipation in Elderly People. Drugs & Aging, (14): p Gharehbaghi, K., et al., Treatment of Chronic Functional Constipation during Pregnancy and Lactation. Z Geburtshilfe Neonatol, (1): p Gordon, M., et al., Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev, 2012(7): p. Cd Salvatore, S., et al., Pharmacological interventions on early functional gastrointestinal disorders. Ital J Pediatr, (1): p. 68. lvi

58 Anexos lvii

59 lviii

60 SEXO: Feminino Masculino IDADE: Com que frequência tem dores ósseas? Não tenho dores; 1 dia por semana; 2 3 dias por semana; 4 6 dias por semana; todos os dias. Se tem dores ósseas, qual foi a duração média da dor? 1 2 horas; 3 5 horas; 6 10 horas; O dia todo. Como classifica a sua dor quanto à sua intensidade? Leve; Moderada; Forte; Insuportável. Com que frequência a sua dor atrapalha o seu sono diário? Menos de uma vez por semana; Uma vez por semana; Duas vezes por semana; Noite sim, noite não; Todas as noites. Qual o grau de dificuldade que sente para se vestir? Nenhuma dificuldade; Dificuldade média; Muita dificuldade. Sente alguma dificuldade para tomar banho? Nenhuma dificuldade; Dificuldade média; Muita dificuldade. Tem dificuldade para limpar a casa? Nenhuma dificuldade; Dificuldade média; Muita dificuldade. Tem dificuldade em preparar as suas refeições? Nenhuma dificuldade; Dificuldade média Muita dificuldade. lix

61 Mobilidade Tem capacidade para levantar um objeto pesado, de aproximadamente 10 quilos, e carregá-lo por pelo menos 10 metros? Sim, sem qualquer dificuldade; Sim, mas com alguma dificuldade; Sim, mas com bastante dificuldade; Não. Consegue levantar-se de uma cadeira? Sim, sem qualquer dificuldade; Sim, mas com alguma dificuldade; Sim, mas com bastante dificuldade; Não. Consegue andar durante 15 minutos: Rapidamente e sem parar; Devagar porém sem parar; Devagar parando pelo menos uma vez; Somente com ajuda; Impossível. Pratica algum desporto atualmente? Sim; Sim, porém com restrições; Não. Se sim, qual? Com que frequência participa em atividades sociais (encontros/reuniões sociais, atividades ligadas à igreja, caridade, etc.) nos últimos 3 meses? Uma vez por semana ou mais; Uma ou duas vezes por mês; Menos de uma vez por mês; Nenhuma vez. Tendo em conta a sua idade, de um modo geral, diria que a sua saúde está: Excelente; Boa; Satisfatória; Má. Como avalia a sua qualidade de vida no último mês? Excelente; Boa; Satisfatória; Má. Como avalia a sua qualidade de vida atual comparada com à 10 anos atrás? Melhor agora; Não mudou; lx

62 Pior agora. Tem tendência a sentir-se mais cansada em que período do dia? Manhã; Tarde; Somente à noite; Após uma atividade intensa. Com que frequência costuma sentir-se desanimada? Quase todos os dias; De vez em quando; Quase nunca. Obrigada pela sua colaboração. lxi

63 Anexo III: Panfleto Informativo sobre osteoporose lxii

64 Anexo IV: Fotos alusivas à caminhada organizada na freguesia de São Mamede de Negrelos lxiii

65 Anexo V: Fotos alusivas à apresentação no infantário Nuno Simões sobre o tema proteção sola lxiv

66 Anexo VI: Power Point da apresentação no infantário Nuno Simões Diapositivo 1 Proteção Solar Trabalho realizado por: Joana Maria Pereira, FFUP 10 de Maio de 2016 Diapositivo 2 Sol, o que é? Diapositivo 3 O SOL Será nosso amigo? Inimigo? Ou lxv

67 Diapositivo 4 O SOL Porquê nosso amigo? Ajuda as plantas a crescer. Garante o fornecimento de água na Natureza. Ajuda na produção de vitamina D. Diapositivo 5 O SOL Porquê nosso inimigo? Diapositivo 6 O SOL Em que estações do ano o sol é mais forte? Inverno Primavera Outono Verão lxvi

68 Diapositivo 7 O SOL Quais são as horas mais perigosas? Diapositivo 8 O SOL Como podemos saber quando o sol está mais forte? 10h00 18h00 Às 10h00 e às 18h o sol ainda está baixo e a sombra da casa é maior que ela. Assim, os meninos podem brincar na sombra. Diapositivo 9 O SOL Como podemos saber quando o sol está mais forte? Às 12h00 o sol está mais alto e quente. As sombras são menores que os objetos, então temos que ter cuidado. lxvii

69 Diapositivo 10 O SOL Podemos brincar ao sol sempre que a nossa sombra seja maior do que nós! Diapositivo 11 NEVOEIRO SERÁ PERIGOSO? O SOL Diapositivo 12 O SOL No entanto, temos que ter alguns cuidados! Mas, quais? Usar sempre chapéu Beber muita água Colocar sempre protetor solar antes de sair de casa e durante o dia lxviii

70 Diapositivo 13 A PELE Sabiam que a pele é o maior órgão do corpo humano? Sabiam que a pele protege todo o nosso organismo das agressões externas? Então, temos que a proteger!! Diapositivo 14 Existem vários tipos de pele A PELE Pessoas com pele clara, com ou sem sardas; cabelo ruivo ou loiro e olhos verdes ou azuis têm que ter MUITO cuidado com o sol porque queimam-se facilmente. Pessoas com pele escura e olhos castanhos que ficam rapidamente morenas têm que ter CUIDADO com o sol porque queimam-se facilmente. Pessoas com pele e olhos muito escuros ou negros, embora não fiquem facilmente vermelhos, não devem ir para o sol nas horas de maior calor. Diapositivo 15 A PELE lxix

71 Diapositivo 16 PROTEÇÃO SOLAR QUANDO DEVEMOS APLICAR O PROTETOR SOLAR? Antes de sair de casa; Reaplicar após o banho; Usar proteção no mínimo 50+. Diapositivo 17 PROTEÇÃO SOLAR Diapositivo 18 OBRIGADA PELA ATENÇÃO! lxx

72 Anexo VII: Panfleto informativo sobre obstipação lxxi

73 lxxii

74 lxxiii

75 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital de Santo António E.P.E (Centro Hospitalar do Porto) Maio de 2016 a Julho de 2016 Ana Alexandra Azeredo Brandão Ana Catarina Machado Campelos Sousa Joana Maria Abreu Carvalho Pereira Susana Luísa da Rocha Cunha Orientador CHP: Dra. Teresa Almeida Orientadora FFUP: Dra. Maria Irene Jesus lxxiv

76 Setembro de 2016 Declaração de Integridade Eu,, abaixo assinado, nº, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: lxxv

77 Agradecimentos Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que direta ou indiretamente prestaram o seu apoio e incentivo nesta nova etapa. À Diretora de Serviço, Dra Patrocínia Rocha, pela oportunidade enriquecedora de estagiar nesta conceituada instituição de saúde. À Dra Teresa Almeida, orientadora de estágio, pelo apoio e orientação prestados, bem como pela sua simpatia e dedicação com todos os estagiários. Agradecemos profundamente todos os conselhos e conhecimentos transmitidos. A todos os farmacêuticos e TDTs do sector, pelo acolhimento e por todos os conhecimentos transmitidos, por toda a boa disposição e compreensão. À comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto pela oportunidade de conhecer novas realidades e pela experiência de início de vida profissional. A todos os colegas pelo apoio e partilha de experiências. lxxvi

78 Resumo Segundo o plano curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade Do Porto, todos os alunos deverão realizar estágios profissionalizantes de forma a estabelecer um primeiro contacto com a realidade profissional. Neste sentido, foi-nos possibilitada a oportunidade de realizar um estágio curricular com duração de 2 meses nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto sob orientação da Dra. Teresa Almeida. Durante este estágio foi possível contactar com as atividades e funções desempenhadas pelos farmacêuticos hospitalares e reconhecer a sua importância no circuito do medicamento. Os Serviços Farmacêuticos são um elo importante na estrutura do Centro Hospitalar do Porto (CHP) e visam a manutenção e bom funcionamento da estrutura hospitalar. A farmácia hospitalar apresenta um importante papel no binómio utente-terapêutica, permitindo uma adequada e eficaz adesão à terapêutica, bem como o uso racional do medicamento. Os benefícios dos Serviços Farmacêuticos não se restringem apenas aos utentes, mas também a todos os profissionais de saúde do CHP que, desta forma, são devidamente informados e esclarecidos por este serviço. A existência de múltiplos sectores nos Serviços Farmacêuticos permitiu explorar várias áreas de intervenção do farmacêutico hospitalar. O presente documento descreve todas as atividades diariamente executadas nos vários setores dos serviços farmacêuticos, com particular destaque aquelas às quais pudemos assistir e colaborar. Assim sendo, o relatório de estágio, numa fase inicial, apresenta uma introdução aos serviços farmacêuticos, onde são abordadas questões de organização, de informática e de gestão de risco e qualidade, seguindo-se uma descrição do funcionamento do armazém de produtos farmacêuticos, incluindo todos os fatores que garantem a segurança e qualidade dos mesmos. Posteriormente aborda-se a produção de medicamentos estéreis, não-estéreis e citotóxicos, e, por último, é feita uma explicação dos processos de distribuição de medicamentos no hospital, bem como, dos ensaios clínicos. Tendo em conta a importância que os cuidados farmacêuticos têm em ambiente hospitalar, quer na intervenção ativa junto dos doentes, quer na monitorização e acompanhamento terapêutico, desenvolvemos folhetos informativos para fármacos dispensados em regime de ambulatório e aplicamos os conhecimentos dos cuidados farmacêuticos ao analisar o caso de estudo de um doente em particular. Durante o estágio, para além de colocarmos em prática diversos saberes teóricos já adquiridos, obtivemos novos conhecimentos de natureza prática, os quais foram fundamentais para garantir uma adequada preparação técnica e deontológica de cada uma de nós. lxxvii

79 Índice 1. Os Serviços Farmacêuticos Organização dos Serviços Farmacêuticos Gestão de qualidade Gestão de risco Sistema Informático Armazém dos produtos farmacêuticos Produção de medicamentos Produção de não estéreis Fracionamento e reembalamento Produção de estéreis Produção de citotóxicos Distribuição de medicamentos Distribuição Clássica Distribuição individual diária e em dose unitária Validação e aviamento de prescrições Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial a) Medicamentos Hemoderivados b) Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos c) Material de penso d) Antídotos e) Anti-infeciosos e nutrição artificial Farmácia de ambulatório Dispensa de medicamentos Dispensa de hemoderivados Receitas externas ao hospital Devolução de medicação Ensaios Clínicos Circuito do medicamento Papel do farmacêutico Conclusão Referências Bibliográficas ANEXOS lxxviii

80 Índice de Anexos Anexo I Anexo II Anexo III Anexo IV Anexo V Anexo VI Anexo VII Anexo VIII Anexo IX Anexo X Anexo XI Anexo XII Anexo XIII Anexo XIV Anexo XV Anexo XVI Anexo XVII Anexo XVIII Anexo XIX Anexo XX Anexo XXI Constituição do CHP Esquema da Divisão dos Serviços Farmacêuticos Kanban Etiqueta de Validade Curta Etiqueta de Solução Concentrada Armazém de Produtos Farmacêuticos FHNM Requisição de Hemoderivados Requisição de Anti-infeciosos Rótulos de Preparações de Não Estéreis Transfer da Câmara de Preparação de Estéreis Rótulos de Produtos Estéreis Zona Cinza Zona Branca Impresso Verde CTX Impresso Rosa CTX Tabuleiro CTX Cadeirões Camas Kanban CTX Símbolo Biohazard lxxix

81 Anexo XXII Anexo XXIII Anexo XXIV Anexo XXV Anexo XXVI Anexo XXVII Anexo XXVIII Anexo XXIX Anexo XXX Anexo XXXI Anexo XXXII Anexo XXXIII Anexo XXXIV Anexo XXXV Anexo XXXVI Anexo XXXVII Anexo XXXVIII Anexo XXXIX Anexo XL Anexo XLI Anexo XLII Anexo XLIII Anexo XLIV Kit de derramamento de CTX Bombas perfusoras Soluções diluídas Cálculos dos CTX Circuitos de distribuição - tabelas Equipamento Pyxis Torre da DIDDU Células da DIDDU Supermercado da DIDDU Requisição de Material de Penso Requisição de Estupefacientes Caso prático Pharmapick CAUL Sala de Espera Zona de Atendimento de balcões Sala de Atendimento Privado Zona de Armazenamento de fármacos Gavetas de arrumação de fármacos Armário hepatite C Armário Nutrição Parentérica Lista de localização dos medicamentos da UFA Prescrição em papel lxxx

82 Anexo XLV Anexo XLVI Anexo XLVII Anexo XLVIII Folhetos Informativos Contentor de Incineração Unidade de Ensaios Clínicos Formações lxxxi

83 Lista de Abreviaturas APF Armazém de Produtos Farmacêuticos CdM Circuito do Medicamento CE Comissão de Ética CFLv Câmara de Fluxo Laminar vertical CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica CHP Centro Hospitalar do Porto CMIN Centro Materno-Infantil do Norte CTX Citotóxicos DCI Denominação Comum Internacional DIDDU Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DL Decreto-Lei EC Ensaios Clínicos FF Formas Farmacêuticas FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamento GHAF Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia HJU Hospital Joaquim Urbano HLS Hospital Logistics System HSA Hospital de Santo António IF Intervenções Farmacêuticas ME Medicamento Experimental OP Ordem de Preparação PQ Protocolo de Quimioterapia PV Prazos de validade PRM Problemas Relacionados com Medicamentos RNM Resultado Negativo associado à Medicação SF Serviços Farmacêuticos TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica UEC Unidade de Ensaios Clínicos UFA Unidade de Farmácia de Ambulatório UFO Unidade de Farmácia Oncológica CAUL Certificado de Autorização e Utilização de Lotes INCM Imprensa Nacional da Casa da Moeda lxxxii

84 Capítulo 1 O Centro Hospitalar do Porto lxxxiii

85 1. Os Serviços Farmacêuticos Em 28 de Setembro de 2007, pelo Decreto-Lei (DL) nº 326/2007, foi criado o Centro Hospitalar do Porto (CHP) [1]. Esta instituição resulta da fusão do Hospital Geral de Santo António (HSA), E.P.E., com o Hospital Maria Pia, a Maternidade Júlio Dinis e ainda, posteriormente, com a fusão do Hospital Joaquim Urbano (HJU) (Anexo I). Após esta reformulação, os Serviços Farmacêuticos (SF), inseridos nas instalações do HSA passaram a ter um espaço renovado e praticamente centralizado num único local, mas mantendo em funcionamento as já existentes unidades de farmácias satélites. A participação e a integração dos farmacêuticos nas diversas comissões e grupos de trabalho é um objetivo primordial dos SF, de forma a assegurar uma prática contínua do uso racional do medicamento e de promover a intervenção farmacêutica junto da atividade clínica. Os SF são compostos por farmacêuticos, denominados Técnicos Superiores de Saúde (TSS), técnicos de farmácia, denominados Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT), assistentes operacionais e assistentes técnicos. Atualmente, a direção dos SF é assumida pela Dra. Patrocínia Rocha tendo sido delegada a responsabilidade de cada sector a um farmacêutico da mesma instituição. Segue-se em anexo a organização geral dos SF e seus sectores: Armazém de Produtos Farmacêuticos (APF), Distribuição, Unidade de Farmácia Oncológica (UFO), Farmacotecnia, Investigação e Desenvolvimento, Gestão de Qualidade, Gestão de Risco e Gestão do Circuito do Medicamento (CdM) (Anexo II). Para além das atividades desenvolvidas na área do CdM e da investigação científica, os farmacêuticos hospitalares do HSA detêm ainda um papel de extrema importância em múltiplas comissões técnicas e científicas, tais como, a Comissão de Ética (CE) e a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), promovendo, consequentemente, o uso racional do medicamento e uma importante intervenção nos cuidados farmacêuticos. A primeira comissão visa abranger e regular os problemas éticos aliados às diversas atividades desenvolvidas no HSA, como sejam as de investigação, as de ensino e as assistenciais[2]. Por sua vez, a CFT funciona como um órgão de consulta e ligação entre os diversos serviços de ação médica e os SF, promovendo, essencialmente, a elaboração e implementação de formulários e adendas, a monitorização das terapêuticas prescritas e o controlo dos seus custos e, ainda, a elaboração de listas contendo os medicamentos urgentes a existirem nos serviços de ação médica [3] Organização dos Serviços Farmacêuticos 1

86 Os SF localizam-se maioritariamente no piso 0 do edifício Neoclássico, excluindo o Armazém de Injetáveis de Grande Volume e a UFO, que se situam, respetivamente, nos pisos 0 e 1 do Edifício Dr. Luís de Carvalho. Os SF são constituídos por diferentes setores que respeitam as exigências legais de produção, armazenamento, distribuição, verificação e vigilância, seja a nível da conservação ou do consumo[4]. De uma forma geral, o Armazém de Produtos Farmacêuticos (APF), a Unidade de Produção, a UFO, a Distribuição clássica e unitária, a Sala de Reembalamento, a Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) e os Ensaios Clínicos (EC) representam os principais setores de trabalho dos SF Gestão de qualidade O Hospital Logistics System (HLS) é um sistema de gestão de qualidade que visa a aplicação do modelo Kaizen, cujos principais objetivos assentam na garantia de uma constante melhoria dos métodos implementados, numa otimização dos recursos existentes e numa maior satisfação das necessidades e expectativas dos doentes[5]. Para esse efeito, os SF são periodicamente sujeitos a auditorias, quer internas quer externas, havendo ainda manuais de procedimentos atualizados disponíveis para todas as funções desenvolvidas nos SF, os quais comportam as Instruções de Trabalho[6]. Estes manuais contêm todas as bases práticas e teóricas para um bom funcionamento dos SF, garantindo, desta forma, a qualidade do medicamento e a inquestionável competência na prestação de serviços. A análise das tarefas realizadas em cada sector dos SF, o estudo das responsabilidades inerentes aos diferentes colaboradores, a avaliação das condições de trabalho e de armazenamento dos produtos farmacêuticos, incluindo os produtos de frio (2-8ºC), bem como de toda documentação, representam algumas das principais questões a serem investigadas nas várias auditoras a que os SF são frequentemente sujeitos. Tendo como base o modelo Kaizen, implementou-se a utilização de cartões kanban (Anexo III), que possibilitam uma eficaz gestão de stocks, evitando a acumulação de medicamentos, assim como a rutura dos mesmos. Este sistema inclui todas as informações necessárias para a despoletar o pedido de encomenda, nomeadamente o nome do produto por Designação Comum Internacional (DCI), o ponto de encomenda, a quantidade a pedir e o código interno associado Gestão de risco A segurança e a minimização de riscos são questões importantes na gestão do risco hospitalar. A complexidade das atividades desempenhadas pelos TSS e TDT acarreta grande responsabilidade e atenção pelos mesmos. A minimização dos riscos é um dos objetivos principais dos SF e que em muito 2

87 se cruza com a gestão da qualidade. Nos SF do CHP, existem várias medidas alusivas a esta problemática, como sejam sinaléticas de validade curta e soluções concentradas (Anexos IV e V). Também na validação da prescrição e dispensa de medicamentos na Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) é feita uma gestão do risco, avaliando individualmente cada prescrição informática tendo em conta o sexo, idade, área corporal, peso, patologia e parâmetros bioquímicos (tal como a clearance da creatinina). A análise pormenorizada das prescrições permite uma maior aplicação de intervenções farmacêuticas (IF) que se caracterizam pela alteração de algum elemento terapêutico, com o objetivo de prevenir ou detetar alterações dos efeitos terapêuticos, resolver um Problema Relacionado com Medicamentos (PRM) ou Resultado Negativo associado à Medicação (RNM) ou otimizar a qualidade de vida do doente. Estas intervenções terapêuticas são particularmente benéficas em situações clínicas recorrentes, em patologias concomitantes, alergias, casos de insuficiência renal, hepática ou cardíaca, entre outras situações. De igual forma, as IF são uma mais-valia em perfis farmacoterapêuticos complexos, utentes polimedicados, fármacos com estreitas margens terapêuticas e com necessidade de individualização da posologia e, outras situações que se considere pertinente. A gestão de risco deverá englobar ainda o esclarecimento e informação dos profissionais de saúde. No sector de Farmacotecnia, particularmente na UFO, deverá ser implementada a gestão de risco em todos os processos e instruções de trabalho inerentes, de forma a salvaguardar a segurança dos TSS e TDT, bem como de todos os doentes. A utilização de equipamento adequado, a metodologia de trabalho adotada na preparação dos medicamentos, a existência de dupla verificação e a manutenção das condições de trabalho são exemplos da aplicação da gestão de risco nesta unidade. Na UFA, a utilização de uma sinalética de cores de semáforo auxilia na correta dispensa da dosagem, sendo que a cor vermelha corresponde a uma dosagem superior, a cor amarela a uma dosagem intermédia e cor verde à dosagem mais baixa. Assim, se salienta a importância da gestão de risco no âmbito hospitalar Sistema Informático Por forma a otimizar a comunicação entre os diversos setores, a minimizar os erros de dispensa e a melhorar a rapidez e eficácia dos trabalhos desenvolvidos, o HSA utiliza uma plataforma informática designada Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia (GHAF).No âmbito dos SF, o sistema informático em causa possibilita uma melhor gestão de stocks, a obtenção de produtos farmacêuticos e a distribuição destes pelos diferentes setores dos SF e dos serviços hospitalares, ressalvando o facto de permitir aceder ao histórico dos doentes, assegurando uma segurança extra aquando da validação das prescrições médicas. 3

88 1.2. Armazém dos produtos farmacêuticos O bom armazenamento é essencial em ambiente hospitalar, uma vez que constitui um dos períodos mais longos do circuito do medicamento para a maioria dos produtos. Com vista a garantir a qualidade, a segurança e a eficácia dos fármacos é importante cumprir os requisitos de luz, humidade e temperatura, que são registados automaticamente no sistema de controlo. Destacam-se os medicamentos termolábeis, fotossensíveis, produtos inflamáveis, gases medicinais, citotóxicos, estupefacientes e psicotrópicos que têm condições especiais de conservação e armazenamento[7]. De um modo geral, o APF consiste em 8 zonas: receção, antisséticos e desinfetantes, psicotrópicos e estupefacientes, grandes volumes, material de penso, material de raio-x, oftálmicos e antídotos e arrumação alfabética dos restantes medicamentos (Anexo VI). A receção dos produtos organiza-se numa zona específica, com ligação ao exterior das instalações. Aqui são verificados um a um, quantitativa e qualitativamente, de acordo com a nota de encomenda e a fatura que os acompanha à chegada[7]. Todos os prazos de validade (PV) são verificados e registados; se, à chegada, o PV for inferior a 6 meses, a encomenda fica sujeita a aceitação condicional[7]. Mensalmente, estes PV são revistos, para se retirar, ou não, os produtos cujo prazo termine nos 3 meses seguintes das existências[8]. Quando o produto tem, à partida, um PV curto, é acondicionado com uma etiqueta com essa informação (Anexo IV). Os produtos não conformes, são colocados de quarentena; produtos conformes são reencaminhados para os respetivos locais de armazenamento, de acordo com a forma de distribuição[7]. A gestão de stocks exige que se façam diariamente pedidos de encomenda, normalmente, diretamente aos laboratórios. É, assim, criada a Lista Comum, com os pedidos de acordo com as necessidades do APF, sendo posteriormente autorizada pelo Serviço de Aprovisionamento. Tal como indicado anteriormente, é através dos kanbans que são despoletados os pedidos de encomenda. Para além das informações úteis à realização de encomenda, de acordo com o seu formato, este poderá ter outras informações, como a zona a que se destina ou a zona onde se armazena, como consta na figura do Anexo III [8]. Embora criados tendo em conta as quantidades de produtos necessárias à sua rotatividade e ao tempo que este demora a ficar disponível, os kanbans são frequentemente atualizados por diversas razões. De todas as vezes que é utilizado um determinado kanban para fazer o pedido de encomenda, é inscrita a data no verso, para uma melhor gestão. Por vezes, é necessário pedir empréstimo a outros hospitais, públicos ou privados, tanto de produtos esgotados, como de produtos que não sejam habitualmente usados no CHP. A situação inversa também poderá ocorrer, sendo o CHP a emprestar produtos. Segundo as normas, são impressas duas vias do pedido de empréstimo; uma permanece no CHP devidamente arquivada, aguardando a chegada 4

89 do produto e a outra é enviada para a entidade de destino. É também impressa uma Guia de Transporte, que deve acompanhar o serviço de transportes. Quando se trata de um medicamento não introduzido no mestre de artigos ou não usados no CHP, é requisitada uma justificação para a urgência e para o motivo de não substituição por similar que conste no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamento (FHNM) ou na Adenda do CHP (Anexo VII)[9]. De referir que uma das tarefas realizadas no APF é a preparação dos hemoderivados para o circuito interno do hospital, que exigem documentação especializada, posteriormente arquivada por 50 anos e a preparação dos anti-infeciosos (Anexo VIII e Anexo IX) Produção de medicamentos A manipulação de medicamentos em ambiente hospitalar exige que o farmacêutico se responsabilize direta e indiretamente pela qualidade, eficácia e segurança de todos os produtos finais. Para que as boas práticas de fabrico sejam respeitadas deverão cumprir-se os requisitos presentes na Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho, referente a medicamentos manipulados em farmácia comunitária e hospitalar, que definem as regras para instalações e equipamentos, documentação, pessoal, matériasprimas e materiais de embalagem, manipulação, controlo de qualidade e rotulagem [10]; por sua vez, os requisitos para a prescrição e preparação são definidos pelo DL n.º 95/2004, de 22 de Abril [11]. No CHP, a este setor compete a produção de estéreis, que foca maioritariamente a nutrição parentérica; a produção de não estéreis, que visa a individualização de terapêutica pediátrica e geriátrica, adaptação das formas farmacêuticas à condição dos doentes e fabrico de formulações não disponíveis no mercado; e a produção de citotóxicos, cuja unidade de preparação é fisicamente separada dos outros setores dos SF por uma questão de comodidade e proximidade da zona de administração Produção de não estéreis Diariamente, são preparadas diversas formulações, de acordo com as necessidades do hospital, sejam pedidos da UFA, sejam pedidos internos, de acordo com os kanbans. Todas as Formas Farmacêuticas (FF) têm a si associadas as respetivas instruções de trabalho gerais, devidamente arquivadas; não obstante, antes do início da preparação de cada não estéril, é emitida, pelo farmacêutico responsável, uma Ordem de Preparação (OP), com a informação específica e os rótulos a constar no produto final (Anexo X). Ambos contêm a composição qualitativa e quantitativa, assim como o número de lote[12, 13]. Mais ainda, a OP contém a identificação do operador e do supervisor, a quantidade por unidade e o número de unidades a preparar, as matérias-primas utilizadas (com lote, origem e prazo de 5

90 validade), a técnica de preparação, os ensaios de verificação da qualidade do produto final e a validação pelo supervisor[12]. Os ensaios de verificação são específicos para cada preparação, contudo, genericamente pretende-se que FF sólidas apresentem uniformidade de massa, FF semissólidas cumpram o ph definido e soluções cumpram o ph e transparência[14]. Por sua vez, o rótulo inclui enumeradas as substâncias de notificação obrigatória, o prazo de validade, as condições de conservação, as instruções especiais para utilização do medicamento, a via de administração, a identificação do local de preparação e da diretora técnica[13]. O acondicionamento de cada forma farmacêutica encontra-se definido, quer para embalagens primárias (bisnagas, boiões, frascos, papel vegetal), quer para embalagens secundárias (plástico transparente)[15] Fracionamento e reembalamento Frequentemente é necessário proceder a determinadas operações para se facilitar a administração ou adaptação de dosagens não comercializadas, sem prejuízo da formulação original quanto às propriedades físico químicas e biofarmacêuticas. Assim, por exemplo, os, comprimidos podem ser submetidos a fracionamento por uma máquina de corte, os pós podem ser divididos numa balança e os líquidos em instrumento de medição adequado[16]. O objetivo final será integrar as frações no circuito do medicamento normal do CHP, devidamente identificados e acondicionados, rentabilizando as matérias-primas. No final, as novas FF são submetidas a ensaios de verificação, tais como: controlo visual para garantir a integridade da fração e controlo do peso, de pelo menos 5 frações num mês[17]. As preparações no CHP podem ser sob a forma de papéis farmacêuticos (por exemplo: ácido acetilsalicílico, cloridrato de oxibutinina, diazóxido, sildenafil, dietas modulares glucídicas), soluções/suspensões orais (glucose, morfina, hidroclorotizaida, diazepam, prednisolona, hidrocortisona, sildenafil), pasta (pasta de lassar), solução tópica (loção de alfazema) entre outras, como lágrimas artificiais. De referir que, quando necessário, os produtos resultantes são reembalados e devidamente identificados, com a DCI, a dosagem, o prazo de validade e o lote Produção de estéreis A produção deste tipo de formulações deverá ser realizada em ambiente próprio e seguindo condições que garantam a qualidade das preparações, a ausência de contaminações e pirogénios, tal 6

91 como descrito na Portaria nº42/92 de 23 de Janeiro [18]. Para além disso, a produção deverá seguir ainda as indicações descritas no capítulo 797 da United States Pharmacopeia. O desenvolvimento de formulações estéreis inicia-se com uma prescrição por parte do médico e esta, caso seja nova, deve despoletar o desenvolvimento de uma nova OP, formalmente elaborada e validada por farmacêuticos[19]. O local de preparação de estéreis está dividido em dois compartimentos distintos, a sala cinzenta onde é realizada a descontaminação das mãos com desinfetante adequado e o fardamento, que inclui túnica, calças, protetores de calçado, touca, máscara e bata esterilizada; e a sala branca, um compartimento estéril onde se encontra a câmara de fluxo laminar, assegurado por um gradiente de pressão e cuja comunicação com o exterior para entrega das preparações ou transferência de material se realiza através de um transfer. (Anexo XI)[20]. Todas as preparações de produtos estéreis são realizadas em câmara de fluxo laminar vertical (CFLv) com recurso a técnica asséptica, de forma a garantir, não só a proteção do produto desenvolvido, mas também a do operador responsável pela manipulação[21]. Para garantir a esterilidade da sala branca e da CFLv é realizado diariamente um controlo microbiológico, na primeira preparação de cada sessão de trabalho e na última preparação do dia. A câmara é limpa no início e fim de cada sessão com álcool a 70º[22]. No setor da produção de estéreis efetua-se a produção de bolsas para nutrição parentérica e preparações estéreis extemporâneas destinadas particularmente aos serviços de pediatria do Centro Materno-Infantil do Norte (CMIN) e ao serviço de neonatologia do Hospital Padre Américo e Vale do Sousa, pertencente ao Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E. As preparações estéreis extemporâneas baseiam-se no fracionamento ou ajuste de doses comerciais para que haja uma individualização da resposta ao doente, permitindo deste modo, um menor desperdício de matérias-primas. Antes de iniciar a produção, são emitidos OP e rótulos (anexo XII) contendo a informação relativa à formulação e ao doente. De realçar que estes acompanham a preparação desde a produção até à administração, evitando assim trocas ou erros durante o circuito do medicamento[19]. Tal como referido anteriormente, a maioria das preparações realizadas neste serviço são as nutrições parentéricas. Estas são desenvolvidas em função do balanço hídrico e azotado, do ionograma e da patologia e terapêutica instituída para cada doente. Têm como principal objetivo a manutenção do equilíbrio nutricional dos doentes internados ou em regime de ambulatório, com patologias do foro metabólico, tubo digestivo imaturo ou em caso de contraindicação ou impossibilidade de regime de alimentação entérica. Neste processo, os farmacêuticos rececionam a prescrição médica de nutrição parentérica através do sistema informático e validam-na impreterivelmente tendo em conta os dados de identificação do doente, o peso (Kg), a composição qualitativa e quantitativa da Solução I e da Solução II, a assinatura 7

92 do médico prescritor e a conformidade da prescrição com as regras de política do medicamento estabelecidas para o hospital. No final da validação procede-se à emissão de rótulos em triplicado para a solução I e em duplicado para a solução II, bem como a OP, registando-se previamente as iniciais do Operador e do Supervisor responsáveis pela produção da bolsa. [23, 24]. A realização de bolsas para a nutrição parentérica envolve a preparação de duas soluções distintas, uma fração hidrossolúvel designada Solução I e uma fração lipossolúvel designada Solução II. A solução I contém solução de glucose, aminoácidos e diferentes iões, conforme as necessidades individuais de cada doente, enquanto a solução II é constituída por uma mistura de lípidos e vitaminas lipossolúveis[24]. A preparação destas duas soluções é executada através de um sistema automático de enchimento, à exceção dos micronutrientes hidrossolúveis, que são adicionados de forma manual e ordenada, tendo em conta a sua natureza química a fim de evitar fenómenos de precipitação que comprometam a estabilidade da preparação[24]. Na finalização das preparações procede-se à extração do ar contido nas bolsas, à sua clampagem e obturação, seguindo-se a rotulagem de cada fração com um rótulo interno e externo. Por último, realiza-se o acondicionamento secundário, que tem como objetivo a proteção da luz para evitar a degradação de determinados componentes fotossensíveis[24]. No final de cada preparação é da responsabilidade do supervisor realizar os ensaios de verificação no sentido de detetar possíveis alterações, são estes: ensaios organoléticos I que avaliam a coloração das soluções; ensaios organoléticos II que avaliam a presença ou ausência de partículas em suspensão; ensaios organoléticos III que avaliam a presença ou ausência de ar e o controlo gravimétrico que avalia o peso da preparação que se deverá encontrar dentro dos limites pré-estabelecidos (±5%)[25] Produção de citotóxicos A UFO tem como principal objetivo assegurar a preparação, armazenamento e disponibilização de medicamentos citotóxicos (CTX), nas características e prazos acordados com o utente, sempre num ambiente de segurança para o pessoal envolvido. Salienta-se o facto de todas as operações realizadas nesta unidade serem levadas a cabo por pessoal devidamente preparado, quer a nível teórico, quer a nível prático[26]. A técnica assética engloba um conjunto de procedimentos que visam minimizar as possibilidades de contaminação microbiana no decorrer da manipulação de produtos estéreis. Para este efeito, é fundamental uma correta lavagem das mãos, o uso de equipamentos de proteção individual adequados e o manuseamento apropriado dos fármacos e do material de trabalho. A Técnica da Pressão Negativa em CFLv constitui a base da manipulação de citotóxicos[27]. 8

93 De uma forma geral, a UFO é constituída por uma sala de validação de prescrições, por uma sala extra de apoio ao serviço e ainda por outras três divisórias que são fundamentais para uma maior segurança na manipulação deste tipo de fármacos. Estas três divisórias constituem a [28]: Zona negra: local exterior à zona de preparação onde se encontram os cacifos, o calçado e os adornos do exterior; Zona cinza: antecâmara com local de lavagem das mãos e de fardamento (Anexo XIII); Zona branca: sala de preparação de citotóxicos com CFLv (Anexo XIV). No que respeita ao fardamento, o equipamento de proteção individual a utilizar na manipulação de citotóxicos consiste fundamentalmente em[28]: Bata de proteção suficientemente longa e fechada no pescoço; Luvas estéreis e isentas de pó; Máscara com filtro de partículas; Óculos de proteção; Protetores de calçado. O farmacêutico, à medida que vai recebendo as luzes verdes através do programa GHAF/SAM, procede à validação e monitorização das prescrições médicas, isto é, confirma as doses prescritas tendo em conta os dados do doente, confrontando-as com os Protocolos de Quimioterapia (PQ) da instituição que estão disponíveis em formato digital e, são periodicamente atualizados, bem como com os diplomas legais, as autorizações da Direção Clínica, do Conselho de Administração (CA), da CFT e da CE [27, 29]. Todas as prescrições devem conter informação detalhada sobre o doente (identificação do mesmo, peso, altura, superfície corporal e área sob a curva), sobre a formulação a preparar (CTX prescrito por DCI, via de administração, dose padrão e dose ajustada ao doente), assim como a identificação do serviço clínico, do médico responsável, da patologia, do PQ e da data da realização do ciclo[30]. As prescrições médicas podem ser realizadas através do sistema informático do hospital, ou então, em impressos próprios cuja cor difere de doentes internados (impresso verde- Anexo XV) para doentes em regime de ambulatório/hd (impresso rosa- Anexo XVI)[31]. Após este primeiro passo de validação, inicia-se a disposição dos tabuleiros individualizados por doente e por preparação, contendo estes o fármaco a manipular, a OP, o rótulo de libertação e a solução injetável para diluição (Anexo XVII). No interior da sala branca, o TDT de apoio verifica se o material presente no tabuleiro corresponde ao descrito na OP (dupla verificação) e escolhe o material para a manipulação, sendo que este varia dependendo do tipo e apresentação do citotóxico, bem como do volume a medir. Após uma descontaminação com álcool a 70%, o TDT de apoio coloca no interior da CFLv todo o material necessário à manipulação e, o TDT operador, após conferência, inicia a técnica de preparação. Depois de o produto final estar devidamente identificado e, caso necessário, protegido 9

94 da luz, este é acondicionado numa manga selada e transportado num tabuleiro até ao serviço de destino[27]. No Hospital de Dia, se o doente estiver nos cadeirões ou cateteres 1, o respetivo tabuleiro está identificado como cadeirões (Anexo XVIII), por outro lado, se o doente em causa estiver nas camas ou cateteres 2, o tabuleiro está identificado como camas (Anexo XIX)[32]. No final do dia de trabalho, é sempre responsabilidade do TDT garantir que todos os fármacos e consumíveis do armário de apoio são repostos nas quantidades necessárias de modo a assegurar o dia seguinte. Por forma a permitir uma integral satisfação das necessidades dos doentes, definem-se os stocks mínimos dos diferentes produtos envolvidos na manipulação de citotóxicos, e, no final de cada dia realiza-se a encomenda para o armazém 1001 tendo em consideração os kanbans que durante esse dia atingiram o respetivo ponto de encomenda (Anexo XX)[33]. Relativamente ao transporte de medicamentos citotóxicos, este deve respeitar três princípios: a proteção dos indivíduos, tanto os envolvidos na deslocação como qualquer outro passível de entrar em contacto com o produto, a proteção do medicamento e a proteção do ambiente. Nos serviços de internamento do HSA e do CMIN, o transporte das preparações é realizado pelo assistente operacional dos serviços farmacêuticos que esteja de apoio à UFO. Este coloca as mesmas num contentor fechado, inquebrável, antiderrame e devidamente sinalizado com o símbolo Biohazard (Anexo XXI)[32]. Em caso de derrame de citotóxicos é fundamental garantir a recolha, limpeza e eliminação dos mesmos, evitando a contaminação do meio ambiente circundante, assim como do pessoal envolvido. Para esse efeito, existe um kit de derramamento com todo o material necessário a utilizar, bem como um respetivo manual de atuação. (Anexo XXII)[34]. As preparações de citotóxicos podem ser em bólus (Anexo XXIII), em bombas de perfusão (Anexo XXIV) ou em soluções diluídas (Anexo XXV)[27, 31]. Relativamente ao bólus, o TDT operador mede diretamente o volume de fármaco pretendido para a seringa, mostrando sempre o fármaco e o volume medido ao farmacêutico que faz a validação do processo (dupla verificação). No final, encerra-se a seringa com um obturador e, caso necessário, protege-se da luz. No que concerne às bombas perfusoras, a primeira etapa passa por calcular o volume de fármaco tendo sempre como base as concentrações das apresentações disponíveis na UFO (V1). Posteriormente, de acordo com a duração da perfusão e as características de cada bomba, incluindo o fluxo e o volume residual (Vr), é possível obter o volume final da preparação (Vt). De seguida, afere-se o volume de fármaco adicional (Va) e acrescenta-se este ao V1 anteriormente calculado, chegando-se assim o volume final de fármaco a medir (Vf). O volume de diluição é estimado subtraindo o Vf ao volume total da preparação (Anexo XXVI). 10

95 Após a solução de diluição ser introduzida na bomba, aguarda-se que todo o sistema fique preenchido com a mesma, clampando-o de seguida. Antes de adicionar o fármaco, o TDT de apoio confirma o volume, e, por fim, encerra-se a bomba com o obturador. Nas soluções diluídas inicia-se por acoplar o sistema de conexão ao saco de soro prescrito, preenchendo o sistema com o soro e clampando-o. Seguidamente, introduz-se no saco de soro o volume de citotóxico medido na seringa, encerrando-o posteriormente com o obturador Distribuição de medicamentos A distribuição de medicamentos representa uma das principais tarefas executadas nos SF do HSA, sendo esta uma das funções que promove um maior contacto tanto com os utentes como com os vários serviços do hospital. O sistema de distribuição de medicamentos atualmente presente no CHP compreende uma variedade de funções, entre as quais, o cumprimento das prescrições médicas, a diminuição dos erros aquando da dispensa e da administração, a monitorização da terapêutica e a racionalização dos custos, proporcionando, desta forma, uma distribuição segura e eficiente, num curto período de tempo Distribuição Clássica Este tipo de fornecimento engloba diversos serviços, distribuídos estrategicamente por 3 circuitos, cuja correspondência se encontra na tabela 1 do Anexo XXVII. De um modo geral, todos os Serviços Clínicos, Blocos e Consultas, a Viatura Médica de Emergência e Reanimação, o CMIN, o HJU, a UFO e a UFA são abrangidos, garantindo o acesso rápido e fácil à medicação em qualquer momento, apesar da separação física do APF [35, 36]. As soluções injetáveis de grande volume e os Antisséticos e Desinfetantes assumem um circuito próprio, no que respeita à quantidade e à durabilidade nos serviços; as unidades e serviços aos quais se destinam, encontram-se listadas na tabela 2 do anexo XXVII. Os serviços supracitados podem fazer os pedidos de reposição, quando o seu stock atinge os mínimos definidos, por via manual ou eletrónica, o que exige normalmente, dependendo do serviço, a transferência do stock dos produtos, virtualmente, do APF para os restantes centros de custo. Cada serviço tem um horário definido para se concretizarem os pedidos e a reposição física dos produtos[35]. No CHP existem 3 métodos na distribuição clássica de medicamentos: reposição por HLS, reposição de stocks nivelados e reposição de stocks por kanban. Para o primeiro e segundo métodos, é necessário um acordo prévio entre os SF e os serviços clínicos quanto aos quantitativos fixos disponíveis para consumo. Não obstante, enquanto em sistema HLS se procede à troca direta entre caixas vazias e caixas cheias, no segundo método, a reposição é feita no local, de acordo com as unidades gastas e só 11

96 se adequa a alguns dos serviços. A reposição por kanban implica que se faça o pedido ao APF quando se atinge o quantitativo mínimo a ele associado[35]. O Pyxis (Anexo XVIII) é um caso particular de armazenamento presente no Serviço de Cuidados Intensivos e no Bloco Luís de Carvalho. Trata-se de um conjunto de gavetas, em um ou mais armários, nos quais se armazenam os produtos de acordo com o tamanho, a quantidade, o grau de controlo e a sua temperatura de conservação. O sistema informático associado só permite a dispensa de um determinado medicamento perante uma senha de acesso e impressão digital, contribuindo para um controlo mais rigoroso de stocks e PV, bem como para a diminuição de erros de dispensa [37] Distribuição individual diária e em dose unitária A DIDDU é um sistema personalizado que permite a distribuição de medicamentos em dose unitária pelos doentes internados nos diferentes serviços clínicos para um período de 24 horas. Esta distribuição permite a diminuição do risco de interações medicamentosas e o aumento da racionalização da terapêutica através do acompanhamento farmacoterapêutico do doente. A DIDDU é constituída por diversos módulos, entre os quais, a torre que contém o stock avançado de medicamentos ou produtos farmacêuticos com menos custo (Anexo XIX); as células de aviamento que contemplam o stock avançado de medicamentos e produtos farmacêuticos de maior consumo pelos serviços que integram (Anexo XXX); e, por fim, o supermercado que contém o stock avançado de medicamentos e produtos farmacêuticos de maior consumo (Anexo XXXI)[38] Validação e aviamento de prescrições É da responsabilidade do farmacêutico hospitalar a validação das prescrições médicas e a monitorização do perfil farmacoterapêutico dos doentes internados nos Serviços Clínicos. Diariamente, os farmacêuticos têm acesso à prescrição eletrónica através da aplicação informática vigente no centro hospitalar com exceção dos hemoderivados, material de penso, estupefacientes e antídotos, que vêm prescritos em impresso próprio (Anexos VIII, XXXI e XXXII)[39]. A validação das prescrições deve ser efetuada tendo em atenção as Políticas de Utilização de Medicamentos da Instituição de Saúde em questão, estabelecidas com base no FHNM, Adendas e Deliberações da CFT, caraterísticas do doente (idade, função renal e hepática, alergias) e do medicamento[39]. O farmacêutico tem o dever de avaliar as prescrições médicas e intervir quando julgar adequado, com o objetivo de prevenir ou detetar alterações dos efeitos terapêuticos. Assim sendo, é função do farmacêutico hospitalar aplicar os cuidados farmacêuticos e identificar problemas relacionados com o medicamento (PRMs)[40], que podem ser os seguintes: 12

97 PRM1: caso o medicamento não tenha as indicações aprovadas para a sintomatologia manifestada pelo doente em questão[40]. PRM2: caso o medicamento não possa ser usado pelo doente em questão devido a reações adversas, refratariedade farmacológica, contraindicações ou alergias[40]. PRM3: caso a posologia não seja adequada, seja na dose, na frequência, na duração e no momento correto[40]. PRM4: caso o doente não tenha condições financeiras ou haja impossibilidade de administração do medicamento e se o doente, cuidador ou enfermeiro, não conseguir administrar o medicamente de forma autónoma e correta[40]. Existem numerosas razões para que a farmacoterapia falhe, entre as quais a não individualização na dose prescrita, incompatibilidades e interações medicamentosas, erros de administração, contraindicações e reações adversas; todas elas, individualmente, ou em conjunto, resultam em falta de efetividade e/ou de segurança, e em perdas pelo desperdício. Tal como referido, é proposto diariamente ao farmacêutico avaliar todas estas particularidades e validar a prescrição dos doentes, de acordo com as indicações e as características de cada doente. Para concretizarmos uma análise mais detalhada de um caso prático, em anexo XXXIII, usufruímos da informação dos RCM e do Prontuário Terapêutico disponibilizado pelo Infarmed online. Terminada toda a análise, concluímos que a prescrição de muitos medicamentos simultaneamente acarreta sempre muita dificuldade na adequação de tratamento, tendo em conta, especialmente, as interações, que foram o mais significativo possível PRM detetado. Ainda assim, podemos afirmar que a prescrição está de acordo com o expectável e, portanto, que não devem surgir RMN s, a menos que surja alguma reação adversa inesperada. Após validação das prescrições, os pedidos de medicação são direcionados para o dispositivo semiautomático PharmaPik, que se caracteriza por um dispositivo rotativo, que movimenta gavetas de diferentes tamanhos, cada qual contendo um determinado produto farmacêutico, com a exceção das bolsas de nutrição parentérica, produtos de grande volume, suplementos ou produtos de frio que são dispensados manualmente (Anexo XXXIV). O dispositivo PharmaPik tem como principais vantagens, a redução dos erros humanos e melhoria da segurança e eficácia durante a dispensa. Após recolhidos do dispositivo, os medicamentos são acondicionados nas malas respetivas a cada serviço clinico, que são preparadas em horário específico e sendo cada uma delas compartimentada em gavetas com o nome do doente e o número da cama onde se encontram. No final da preparação das malas são geradas, informaticamente, listas com as prescrições com revertências, ou seja, o sistema fornece atualizações das alterações farmacoterapêuticas ocorridas entre o momento de aviamento e de entrega, sendo de seguida realizado o aviamento das alterações unidose por doente. Por fim, as malas são transportadas 13

98 para os respetivos serviços pelos técnicos auxiliares. Após a entrega das malas aos serviços, é possível gerar listas das prescrições sem revertência que contêm alterações de medicação de determinados doentes, sendo o seu aviamento feito em pacotes de papel devidamente identificados com o serviço clinico, nome do doente e número da cama, bem como o número de processo, sendo estes colocados em SUCS identificadas por cada serviço[41] Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial Existem determinados medicamentos que exigem um circuito especial devido às suas características individuais, nomeadamente, estupefacientes e psicotrópicos, hemoderivados e material de penso[39]. a) Medicamentos Hemoderivados É da responsabilidade do farmacêutico a dispensa de medicamentos hemoderivados, ao abrigo do Despacho Conjunto nº1051/2000 (2ª série) de 14 de Setembro, destinados aos doentes internados em cada serviço clinico, bloco operatório ou serviço de urgência do hospital[41]. Estes são realizados num impresso próprio Modelo nº1804 da INCM (Anexo VIII) e compete ao médico prescritor enviar conjuntamente os autocolantes identificativos do doente em quantidade suficiente para identificar individualmente as embalagens a aviar. A prescrição tem obrigatoriamente que ter o número de processo do doente a que se destinam os hemoderivados para facilitar a sua rastreabilidade. Os farmacêuticos, aquando do aviamento, têm que preencher o quadro C do impresso e registar o número de lote e o certificado de autorização de utilização do respetivo lote (CAUL) (Anexo XXXV). É dever do farmacêutico debitar informaticamente o medicamento dispensado identificando o lote para facilitar a rastreabilidade do mesmo. O aviamento deste tipo de medicamentos é apenas realizado para o próprio dia[41]. b) Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos têm uma margem terapêutica estreita e causam habituação e dependência física e psicológica, sendo muitas vezes associados a atos ilícitos, havendo por isso necessidade de legislação mais restrita. Devido aos fatores anteriormente mencionados, este tipo de medicamentos apenas podem ser dispensados por farmacêuticos, tal como regulamentado pelo Decreto-Lei nº 15/93 de 22 de Janeiro[41]. 14

99 A prescrição destes fármacos é realizada em impresso próprio, Modelo nº1509 da INCM (Anexo XXXII), e deverá ser preenchida por completo e assinada pelo médico de serviço, devendo a mesmo estar numerada e conter o carimbo do serviço ao qual a farmácia vai realizar o débito do produto. Após receção do impresso o farmacêutico deverá preencher os restantes campos do documento, debitar no sistema informático ao serviço respetivo, destacar a via serviço devolvendo-a ao serviço requisitante e, por último, conferir os documentos e medicamentos aviados procedendo à assinatura das respetivas guias. As prescrições recebidas nos SF até às 15h, de domingo a sexta-feira são entregues no dia seguinte com as malas unidose[41]. c) Material de penso O material de penso deve ser prescrito em impresso próprio (Anexo XXXI) e a sua prescrição é válida para 8 dias. O farmacêutico é responsável pelo aviamento deste material e, como tal, é importante que este tenha conhecimento da mecânica dos dispositivos médicos para possibilitar um maior auxilio na escolha adequada do material de penso[39]. d) Antídotos A prescrição dos antídotos é realizada em impresso próprio ou eletronicamente. Nestes casos é crucial atuar rápida e prontamente para que haja uma resposta mais eficaz e decisiva [39]. e) Anti-infeciosos e nutrição artificial A prescrição médica de anti-infeciosos e nutrição artificial tem um período máximo de validade de 7 dias, a fim de reduzir os custos pela entidade hospitalar, o desperdício de medicação e, mais significativamente, a diminuição do desenvolvimento de estirpes microbianas resistentes. A prescrição entre doentes internados sem DIDDU ou com DIDDU difere, sendo que aos primeiros é realizada prescrição manual preenchendo um impresso próprio (Anexo IX) e aos segundos realiza-se eletronicamente através do CdM[39] Farmácia de ambulatório 15

100 A UFA destina-se à distribuição de medicamentos e aconselhamento de doentes em regime de ambulatório que requerem terapêuticas específicas de âmbito hospitalar e, portanto, sujeitas a constante monitorização da sua adesão. A farmácia de ambulatório constitui, desta forma, o primeiro contacto do utente com o farmacêutico hospitalar. A UFA situa-se, no edifício Neoclássico do CHP. Localiza-se no rés-do-chão do edifício e as suas instalações possuem acessibilidade a todos os utentes, incluindo utentes com mobilidade reduzida, graças à existência de rampa. A farmácia é composta por 4 zonas principais: sala de espera zona destinada ao atendimento composta por 3 balcões, sala de atendimento privado e zona de armazenamento dos fármacos (Anexo XXXVI, XXXVII, XXXVIII, XXXIX). A zona de armazenamento caracteriza-se pela existência de um armário composto por gavetas, nas quais os fármacos se encontram divididos por patologia e, dentro de cada patologia, encontram-se ordenados por ordem alfabética segundo a sua DCI e dosagem (Anexo XL). Para além desta estrutura, a farmácia dispõe ainda de três frigoríficos nos quais se mantém a organização anteriormente descrita, bem como um armário destinado ao armazenamento de fármacos usados na terapêutica da Hepatite C e um outro para a nutrição entérica (Anexo XLI e XLII). Para facilitar a pesquisa dos medicamentos pelos colaboradores, encontra-se afixada uma listagem de todos os medicamentos existentes na unidade e o respetivo local de arrumação, por um código numérico existente nas gavetas (Anexo XLIII). Esta lista indica a localização de cada fármaco e é uma das ferramentas úteis para simplificar e assegurar um bom atendimento. Tal como nas outras unidades, a UFA possui kanbans para todos os seus produtos, sendo imprescindível a sua correta utilização de forma a assegurar uma boa gestão de stocks. A metodologia FEFO (First Expired First Out) deverá ser obedecida para complementar uma boa e eficiente arrumação dos medicamentos[42] Dispensa de medicamentos O horário de atendimento da UFA decorre entre as 9:00 e as 17:00 de Segunda a Sexta-feira, em dias úteis[43]. A dispensa de fármacos nesta unidade destina-se apenas aos utentes que detêm determinada patologia e cujos fármacos destinados à sua terapia se encontram ao abrigo de despachos publicados em Diário da República, usufruindo, assim, da total comparticipação do medicamento. A dispensa de medicamentos pela farmácia de ambulatório é válida para as seguintes situações: para medicamentos autorizados por diplomas legais com ou sem restrições impostas pelo CHP, para medicamentos sem diplomas legais mas sujeitos a deliberações específicas autorizadas pelo CA do CHP (Hepatite B e Hipertensão Pulmonar), para medicamentos no âmbito de alta precoce e para 16

101 medicamentos sem diplomas legais ou deliberações específicas do CHP mas cuja utilização é justificável após decisão da CFT [40]. Alguns fármacos poderão estar autorizados pela CFT do CHP e, assim, constituírem adendas a outras patologias que não estão ao abrigo do FNHM, e, portanto, serem comparticipados. As principais subcategorias nas quais se dividem os fármacos dispensados no CHP são: Insuficiência Renal Crónica, Quimioterapia, Hipertensão Pulmonar, Fármacos Imunológicos, Artrite Reumatoide, Hepatite B, Hepatite C, Esclerose Múltipla, Fibrose Quística, Síndrome Intestino Curto, entre outras. São ainda dispensados hemoderivados e medicamentos manipulados [44]. No ambulatório, é da competência dos farmacêuticos o atendimento, a validação da prescrição e a dispensa dos medicamentos. Aquando do atendimento, o farmacêutico recebe a prescrição pela mão do utente e verifica se a mesma cumpre os requisitos mínimos para o seu aviamento. Assim, o farmacêutico deverá verificar se a prescrição eletrónica ou em papel (Anexo XLIV) foi elaborada em modelo apropriado para a farmácia de ambulatório, se a mesma possui os dados de identificação do utente (nome, número de processo, sistema de saúde aplicável e respetivo número), a identificação do fármaco pela sua DCI e a sua FF, dose, frequência e via de administração. É igualmente imprescindível a identificação da especialidade médica responsável pela prescrição, indicação da próxima consulta, a identificação e assinatura do prescritor, bem como a identificação do diploma legal a que obedece a prescrição médica. Em caso de não cumprimento de todos os critérios, a prescrição não pode ser aviada até à regularização. Posteriormente à primeira verificação, o farmacêutico introduz a prescrição no computador e tem acesso informaticamente ao que foi prescrito. O passo prioritário é confirmar com o utente ou o responsável pelo levantamento da medicação a data da próxima consulta, de forma a poder calcular o número de comprimidos necessários até à mesma e, assim, fazer uma dispensa mais conscienciosa e racionalizada. A distribuição de medicamentos em regime de ambulatório assegura um melhor controlo e vigilância dos efeitos adversos graves, permitindo ainda melhorar a adesão à terapêutica[45]. O farmacêutico deverá ser responsável, em caso de prescrição de novos medicamentos, por ceder informação detalhada sobre os mesmos aos utentes, seja verbalmente e/ou através de folhetos informativos a fim de evitar problemas terapêuticos (Anexo XLV). A dispensa de medicamentos deverá ser racionalizada e ter em conta os seguintes critérios, salvo raras exceções devidamente submetidas a autorização pela equipa de direção clínica. Um medicamento pode ser dispensado: Até 3 meses, desde que o valor monetário correspondente ao total de comprimidos seja menor que 100 euros, para doentes com residência em qualquer área, ou até ao valor de 300 euros se os mesmos forem residentes fora do distrito do Porto. Em caso do montante ser superior a este valor, a medicação apenas será dispensada para um período de um mês. 17

102 Em caso de doente transplantado renal ou hepático, os fármacos imunossupressores serão fornecidos para um período de tempo de 3 meses[44]. No ato da dispensa, o farmacêutico deverá ter em conta o tamanho da embalagem, o número de dias de tratamento e o stock disponível. Sempre que possível o farmacêutico deverá ajustar o quantitativo dos comprimidos à apresentação comercial, de forma a evitar confusões pelo utente. Certos fármacos como o Sorafenib e Aprepitant deverão ser dispensados tendo em conta o seu stock limitado. A quantidade a dispensar deverá ser registada na Quantidade Enviada, bem como o respetivo lote. Em caso de os medicamentos não serem dispensados na sua totalidade, o farmacêutico deverá proceder à impressão da folha de medicação pendente e entregar ao doente. Caso o doente proceda ao levantamento posterior da medicação, o registo deverá ser feito na sua Quantidade Atual, bem como o respetivo lote. Apesar da farmácia de ambulatório se destinar ao fornecimento e dispensa gratuita de medicação, segundo o decreto-lei nº 206/2000, de 1 de Setembro, a mesma poderá estar autorizada a vender medicamentos ao público, nas seguintes situações: 1) Se houver comprometimento excecional do acesso normal dos utentes aos medicamentos, implicando risco de descontinuidade no processo de fornecimento e distribuição com as inerentes implicações sociais que tal acarreta; 2) Se, por razões clínicas provenientes do atendimento em serviço de urgência hospitalar, manifeste mais benéfico ou apropriado, a imediata acessibilidade ao fármaco em questão. A venda direta ao utente apenas é realizada mediante a apresentação de prescrição médica, que deverá conter no mínimo 3 carimbos que justifiquem a rotura do medicamento Dispensa de hemoderivados Tal como referido anteriormente, a prescrição dos produtos derivados do sangue deverá ser realizada através do impresso modelo nº1804, seguindo as instruções já mencionadas. No final, o mesmo impresso deverá ser assinado e datado pelo farmacêutico e pelo utente. Para efetuar o registo informático, deverá ser feita uma requisição por doente, em regime de ambulatório, com os dados respetivos ao utente e ao episódio do dia da consulta[46] Receitas externas ao hospital A dispensa de medicamentos a clientes externos ao hospital (utentes seguidos em clínicas ou médicos particulares com artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite 18

103 idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas) apenas se verifica cumprindo os seguintes requisitos: Prescrição médica com vinheta do médico prescritor; Prescrição médica com carimbo ou vinheta do local de prescrição Identificação do número de certificação de registo na DGS (publicado no site da DGS) Dispensa de medicamento registado em base de dados específica para o efeito. utente[47]. Tal como acontece com os doentes internos, a dispensa destes medicamentos é gratuita para a Devolução de medicação Para uma boa gestão de stocks e maior consciencialização no que refere à adesão à terapêutica, é prioritária a sensibilização dos utentes para a devolução da medicação descontinuada que tenha sido fornecida pela UFA. Assim, o farmacêutico deverá atuar junto dos utentes e promover esta ação. Após devolução de medicamentos, os mesmos deverão ser separados e armazenados em local próprio, sendo registado quem os recebeu e em que dia e, se possível o número de processo. Deverá ainda ser efetuado registo informático da devolução da medicação. A análise da medicação devolvida é da competência do farmacêutico e deverá ter em conta o estado de conservação da mesma, a integridade física, a sua identificação e validade [48]. Todos os medicamentos não aproveitados deverão ser colocados em contentores vermelhos para posterior incineração (ANEXO XLVI). Neste estágio foi possível prestar atendimento ao público e sensibilização dos utentes. Foram elaborados folhetos informativos e de sensibilização, bem como separação da medicação devolvida Ensaios Clínicos Segundo a Lei nº46/2004 de 19 de Agosto, define-se por Ensaio Clínico (EC) qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais (ME); ou a identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais ME; ou a analisar a farmacocinética de um ou mais ME, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia. 19

104 Os EC representam uma recente vertente da medicina que visa desenvolver novos e inovadores tratamentos. Atualmente encontram-se a decorrer cerca de 100 ensaios clínicos no CHP. Para que o EC decorra na sua plenitude, é importante assegurar a existência de uma equipa multidisciplinar vocacionada para investigação clínica. Assim, é fulcral no desenvolvimento de um EC a presença de: um investigador, um farmacêutico responsável pelo ME, um promotor do ensaio (singular ou coletivo) e um monitor (responsável pelo acompanhamento do ensaio clínico e pela transmissão da informação ao promotor). A contínua evolução desta área clínica suscitou uma readaptação dos SF de forma corresponder a esta nova realidade, havendo atualmente uma unidade destinada aos ensaios clínicos (UEC). De acordo com a lei nº 46/2004 de 19 de Agosto, os SF são o local preconizado para o armazenamento, controlo e dispensa dos medicamentos experimentais, sendo portanto na UEC que é feita a sua gestão. Fisicamente, a UEC é composta por duas salas contíguas: sala A (sala de armazenamento dos medicamentos experimentais) e sala B (gabinete de trabalho), tal como apresentado no anexo XLVII Circuito do medicamento Para o início do EC é imprescindível a autorização e aprovação clínica por parte das seguintes entidades: Comissão de Ética de Investigação clínica (CEIC), INFARMED, Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD) e (CES). Para além destas aprovações, deverá ser assinado o contrato financeiro pelo conselho de administração. A ação interventiva dos SF no ensaio clínico só se inicia após deliberação pela CES e assinatura contratual pelo conselho de administração do CHP. Após decisão do CES do início de um novo estudo, a UEC é contactada pelo seu secretariado e procede à atualização da base de dados que contém todos os EC a decorrer no hospital. A base de dados, em formato Excel, consiste numa das principais ferramentas de trabalho facilitando o seguimento e a avaliação dos ensaios a decorrer. Esta base de dados indica o número de EC a decorrer na instituição e em cada serviço, o objetivo do estudo, o número de pacientes incluídos em cada estudo e fase em que se encontram [49]. Após aprovação, a apresentação do protocolo a toda equipa representa o passo seguinte. Esta reunião é convocada pelo investigador ou pelo promotor e visa definir procedimentos relativos aos atos de prescrição, dispensa e devolução de fármaco, de atuação da equipa e prazos de fornecimento do ME para o ensaio. Cada ensaio clínico apresenta um capa arquivadora na qual se encontram todas as informações essenciais à realização do ensaio, tais como o seu protocolo, documento no qual se encontram descritos os objetivos e desenho do estudo, estatística e organização, bem como a brochura do investigador, que corresponde ao documento compilado de dados clínicos e não clínicos de determinado ME, pertinentes para o seu estudo na espécime humana [49]. 20

105 O farmacêutico, após abertura de centro, elabora um protocolo onde são estipuladas as guidelines de receção, conservação, dispensa, manipulação e gestão, bem como ordens de preparação e respetivos rótulos, caso seja aplicável a manipulação do fármaco. O arquivo da informação relativa a cada EC é organizado segundo o Pharmacy Site File em vigor nesta unidade [49]. Até término do estudo, o centro onde decorrem os ensaios clínicos é alvo de visitas periódicas pelos monitores para monitorização do estudo e de autorias internas e externas, devendo os ficheiros de cada ensaio clínico ser arquivados na capa respetiva [49]. 2. Papel do farmacêutico No âmbito da equipa multidisciplinar, o farmacêutico é o profissional responsável pela monitorização do ME e pela implementação e cumprimento de procedimentos de acordo com as Boas Práticas Clínicas. Relativamente à monitorização do ME, o TSS deverá proceder à receção, acondicionamento adequado, identificação, gestão de stock, manipulação (se aplicável) e dispensa. É imprescindível a sua ação na informação e aconselhamento do doente e restantes profissionais de saúde, bem como na manutenção de uma boa gestão administrativa através dos registos e processos de devolução, controlo do inventário e arquivo de informações [49]. Durante o estágio foi possível assistir a vistas de início de estudo de ensaios clínicos e visitas de monitorização. Neste sector foi possível a elaboração de ordens de preparação e protocolos para ME, bem como a dispensa e registo de informações [49] Conclusão Durante o estágio no CHP tivemos oportunidade de realizar diversas atividades no âmbito da profissão do farmacêutico hospitalar, nos diferentes sectores. No APF, tivemos a oportunidade de participar na preparação da medicação para os serviços clínicos, preparação de hemoderivados, elaboração e receção de encomendas, bem como acompanhar os assistentes técnicos na rota dos circuitos. Aquando da passagem pela Farmacotecnia, participamos na elaboração de diferentes preparações estéreis, nomeadamente: colírios de gentamicina, solução de bevacizumab e morfina em seringas unidose. Na unidade dos não estéreis realizamos diversas soluções, suspensões e papéis medicamentosos, tal como enunciado anteriormente. Nas diferentes semanas que estivemos na UFO tivemos a oportunidade de colaborar na realização de uma série de atividades, nomeadamente, na preparação dos tabuleiros, na validação das prescrições, na execução de encomendas para o armazém 1001, na dupla verificação e no transporte do 21

106 produto final para o tabuleiro de destino. É de referir que durante este estágio uma de nós teve a oportunidade testemunhar o derramamento de um medicamento citotóxico, observando o cumprimento de todas as regras de segurança. Na UFA fomos integrados na dispensa de medicamentos ao público. Na UEC tivemos a oportunidade de participar em diversas visitas de monitorização de ensaios clínicos, bem como em visitas de início de ensaio clínico. Durante este período elaboramos e acompanhamos ordens de preparação. Na DID intervimos na preparação dos medicamentos psicotrópicos e na verificação e validação de prescrição. Durante o estágio participamos em diversas formações sobre diversas temáticas e fármacos, que se encontram sumariadas no anexo XLVIII. Em suma, a passagem pelos diferentes sectores revelou-se extremamente enriquecedor, completando em pleno os objetivos propostos pelo plano de estágios. 22

107 Referências Bibliográficas 1. Decreto-Lei (DL) nº 326/ de Setembro de Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Comissão de Ética para a Saúde. 2016; Available from: 3. Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Comissão de farmácia e terapêutica. 2016; Available from: 4. Ministério da Saúde e Assistência, D.G.d.H. Decreto-Lei nº 44204: Regulamento geral da farmácia hospitalar.. 5. Porto, S.F.d.C.H.d., Manual de Qualidade (MA.SFAR.GER.001/4). 2016, Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 6. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.024/3 Auditorias Técnicas aos Processos Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 7. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho Receção e Armazenamento de Medicamentos (IT.SFAR.GER.007/3). Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 8. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.060/0 Elaboração de kanbans Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 9. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.063/0 Solicitação de Empréstimos de mediacamentos/ Produtos Farmacêuticos Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 10. Saúde., M.d., Portaria nº 594/ Diário da República, 1ª Série-B, nº 129, de 2 de junho. 11. Saúde, M.d., Decreto-Lei nº 95/ Diário da República, 1ª Série-A, nº 95, de 22 de abril. 12. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.084/1 Ordem de preparação de Manipulados Não Estéreis Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 13. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.101/1 Rotulagem de Não Estéreis Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 23

108 14. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.043/1 Ensaios de verificação Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 15. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.082/1 Material de Embalagem Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 16. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.086/1 Fracionamento de Medicamentos Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 17. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.115/1 Ensaios de Verificação de Medicamentos Fracionados. Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 18. Contencioso, I.-G.J.e., Portaria n.º 42/92, de 23 de Janeiro Legislação Farmacêutica Compilada 19. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.041/1 - Elaboração de Ordem de Preparação de Preparações Estéreis. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 20. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.047/1 Gestão do Fardamento Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 21. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.046/1 Manipulação de estéreis: Técnica asséptica Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 22. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.048/1 - Limpeza e Desinfeção da sala branca e CFL Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 23. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.036/1 - Elaboração da ordem de preparação - APT. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 24. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.045/4 - Preparação da Nutrição Parentérica Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 24

109 25. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.043/2 - Ensaios de verificação. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 26. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Matriz de Processo IM.GQ.GER.043/5 Processo de Produção de Citotóxicos Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto E.P.E. 27. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de TrabalhoIT.SFAR.GER.027/0 - Manipulação de Citotóxicos Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto E.P.E. 28. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.080/2 Fardamento e Equipamento de Proteção Individual a utilizar na manipulação de citotóxicos Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto E.P.E. 29. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho (IT.SFAR.GER.037/0) - Embalamento de Bolsas e Seringas para Nutrição Parentérica Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 30. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.029/0 - Validação e Monitorização da Prescrição de Citotóxicos em CFLv Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 31. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.079/0 - Emissão de Ordens de Preparação de Citotóxicos Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 32. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.028/1 Regras de Transporte de Citotóxicos Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 33. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.026/2 Gestão do Armazém Avançado da UFO Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 34. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.034/1 - Derrame/Acidente com Citotóxicos Hospital de Santo António Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 35. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.070/2 Sequência e modo de aviamento por PDA Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 25

110 36. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.075/2 Acondicionamento e Transporte de medicamentos/ produtos farmacêuticos Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 37. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.121/0 Reposição de medicamentos no Pyxis Medstation Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 38. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.112/1 - Gestão da Normalização. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 39. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.102/1 - Validação e Monitorização da Prescrição Médica DID. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 40. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.031/1 Identificação e resolução de PRM's. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 41. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.105/1 Aviamento de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos em Dose Unitária Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 42. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.057/1 - Normas de arrumação dos medicamentos Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 43. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.052/1 - Gestão do Atendimento na Farmácia do Ambulatório Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 44. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.054/1: Orientações para a dispensa de medicamentos na farmácia de ambulatório Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 45. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.020/2: Prescrição electrónica. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 46. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.021/1) - Dispensa de hemoderivados Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 26

111 47. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.056/2 - Receitas externas ao hospital Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 48. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.023/1 - Devolução de medicamentos Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 49. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Manual MA.SFAR.GER.003/1 - Ensaios Clínicos. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 27

112 ANEXOS 28

113 29

114 Anexo I: Constituição do CHP 30

115 Anexo II: Divisão dos SF Anexo III: Kanban 31

116 Anexo IV: Etiqueta de validade curta Anexo V: Etiqueta de solução concentrada 32

117 Anexo VI: Armazém dos produtos farmacêuticos 33

118 34

119 35

120 Anexo VII: Formulário Hospitalar Nacional de Medicamento Anexo IX: Requisição anti-infeciosos 36

121 Anexo X: Rótulos de Preparações Não Estéreis Anexo XI: Transfer 37

122 Anexo XII: Rótulos de Preparações Estéreis Anexo XIII: Zona Cinza 38

123 Anexo XIV: Zona branca da unidade de produção de estéreis Anexo XV: Impresso Verde de Citotóxicos 39

124 Anexo XVI: Impresso Rosa de Citotóxicos Anexo XVII: Tabuleiro Citotóxicos 40

125 Anexo XVIII: Cadeirões Anexos XIX: Camas 41

126 Anexo XX: Kanban de Citotóxicos 42

127 Anexo XXI: Símbolo de Biohazard Anexo XXII: Kit de derramamento 43

128 Anexo XXIII: Bombas perfusoras Anexo XXIV: Soluções diluídas Anexo XXV: Cálculos dos CTX Preparar uma bomba com 2500 mg de 5-Fluoruracilo (5-FU), a um fluxo de 2mL/h. A perfusão é para ser feita num período de 48 horas e o volume residual da bomba em questão é de 2 ml. Na UFO estão disponíveis frascos com 50mg/mL de 5-FU. Tendo em conta a concentração do frasco de 5-FU disponível na UFO e a quantidade de fármaco pretendida para a bomba é possível calcular o volume de 5-FU a medir (V1). 44

129 50 mg de 5-FU 1 ml 2500 mg de 5-FU V1 V1= 2500/50= 50 ml De acordo com o fluxo da bomba, da duração de perfusão e do volume residual (Vr) obtém-se o volume total da preparação (Vt). 2 ml 1 hora V preparação 48 horas V preparação = 48x2= 96 ml Vt= Vpreparação + Vr Vt= 96+2 Vt= 98 ml De seguida, afere-se o volume de fármaco adicional (Va) e estima-se o volume final de fármaco a medir (Vf). V1 96 ml Vf 98 ml Vf= (98XV1) /96 Vf= (98X50) /96 Vf= 51 ml de 5-FU Va= Vf V1 Va= = 1 ml de 5-FU adicional O volume de diluição é calculado subtraindo o Vf ao volume total da preparação. Vt Vf = = 47 ml de volume de diluição Anexo XXVI: Circuitos de distribuição tabelas Tabela 1 Serviços abrangidos pelos Circuitos A, B e C Circuito A Circuito B Circuito C Hospital Joaquim Urbano Unidade de Farmácia Oncológica Bloco Neoclássico Cuidados Intensivos (Pyxis) Centro Materno Infantil do Norte Farmácia de Ambulatório Pedopsiquiatria Psiquiatria de Ligação Veículo Médico de Emergência Médica Reposição do setor da Distribuição Individual Diária Blocos: Edifício Luís de Carvalho Ortopedia 45

130 Urgência Área de Decisão Clínica de Urgência Distribuição Clássica dos serviços em Distribuição Individual Diária Stocks HLS: Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos e Sala de Diálise e Hemodiálise Nutrição Hemodiálise Adultos Bloco Cirurgia de Ambulatório ICBAS Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes Hospital de Dia Polivalente Serviço de Técnicas Endoscópicas Serviço de R/X Fisioterapia Consultas: Edifício Luís de Carvalho Edifício Neoclássico CICA CICAP Neurocirurgia Produtos de Contraste Radiológicos Dispensa de Antisséticos e Desinfetantes para todas as unidades e serviços Tabela 2 Circuitos abrangidos pela distribuição de Antisséticos e Injetáveisd e grande volume Injetáveis de Grande Volume e Antisséticos e desinfetantes Centro Materno Infantil do Norte Hospital Joaquim Urbano Blocos: Neoclássico Luís de Carvalho Ortopedia Neurocirurgia 46

131 Centro integrado de cirurgia de Ambulatório Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes Unidade de Farmácia Oncológica Cuidados Intensivos Hemodiálise Unidade de Hospital de Dia Polivalente Urgência Geral Unidade de Cuidados Intermédios de Urgência Serviço de Técnicas Cardiológicas Serviço de Técnicas Endoscópicas Serviço de R/X Serviços de Distribuição Individual Diária Fisioterapia Consultas Edifício Luís de Carvalho Neoclássico CICAP AnexoXVII: Pyxis 47

132 Anexo XXVIII: Torre da DIDDU Anexo XXIX: Células da DIDDU 48

133 Anexo XXX: Supermercado DIDDU Anexo XXXI: Requisição De Material De Penso 49

134 Anexo XXXII: Requisição de estupefacientes 50

135 Anexo XXXIII: Caso prático 51

136 Trata-se de um doente da Unidade de Transplante Hepático, mas não temos acesso à data da intervenção, pelo que partimos do princípio que todo o tratamento terá sido corretamente prescrito, de acordo com as indicações, e todos os medicamentos com contra- 52

137 indicações para problemas hepáticos já estarão a ser metabolizados pelo fígado transplantado, nomeadamente, o paracetamol, o carvedilol, o lorazepam, a buprenorfina, o pantoprazol, a domperidona, o tacrolimus e a metoclopramida. Uma das interações que encontramos foi entre o paracetamol e a metoclopramida e a domperidona, uma vez que estes fármacos, por provocarem o esvaziamento gástrico, aumentam a absorção do paracetamol, antecipando o seu início de ação. No entanto, não achamos relevante uma vez que tanto o paracetamol como a metoclopramida estão prescritos em SOS. De referir que a metoclopramida aumenta o efeito dos analgésicos orais e de depressores do SNC de um modo geral. Outra questão a ser apontada é a dose do micofenolato de mofetil: segundo o RCM, deverá ser de 1,5g, duas vezes por dia, para transplantes hepáticos. No entanto, e não sabendo ao certo quando foi o transplante, sabemos que esta dose poderá ter vindo a ser diminuída ao longo do tempo e devidamente adaptada à condição do doente, segundo as análises periódicas que devem ser realizadas. Note-se que o uso de prednisolona, entretanto alterada, com início duas semanas antes do micofenolato de mofetil faz prever que o transplante tenha sido já há bastante tempo, uma vez que esta associação se usa como profilaxia da rejeição de transplante hepático e o micofenolato de mofetil deve ser iniciado 4 dias após o transplante. De referir também a interação entre o micofenolato e o tacrolimus, cuja biodisponibilidade aumenta em 20% quando a dose 1,5g duas vezes por dia é praticada. O tacrolímus, por sua vez, interage com a metoclopramida. A bruprenorfina terá sido entretanto descontinuada e o tramadol está prescrito em SOS, o que achamos razoável, uma vez que, por um lado, a brupernorfina só deverá ser usada quando não há resposta a outros opióides, para a dor intensa, devendo ser descontinuada rapidamente e, por outro, a sua administração concomitante não é aconselhável porque o efeito analgésico de um agonista puro, o tramadol, poderá ser teoricamente reduzido. Notamos também a prescrição de gabapentina, indicada para a dor neuropática periférica; poderia ser para crises epiléticas, que desconhecemos se é o caso, apesar do facto da data de prescrição ser bastante posterior à admissão nos leve a crer que não. Notamos duas particularidades em relação a dosagens: o pantoprazol e a enoxaparina. O pantoprazol está prescrito com 40mg diários, o que nos leva a crer que o doente terá tido problemas recidivos de estômago, dado que a dose recomendada, por norma, é de 20mg. A enoxaparina, por sua vez, está prescrita a 60mg, duas vezes por dia, uma dose bastante elevada 53

138 relativamente ao recomendado para profilaxia da doença tromboembólica em doentes cirúrgicos, que achamos ser o caso (em que são recomendados 20mg 40mg diários); não obstante, a dose prescrita é concordante com o RCM, com a salvaguarda de que o tratamento é geralmente prescrito por um período médio de 7 a 10 dias, podendo prolongar-se enquanto existir o risco e até o doente passar a regime ambulatório, no caso de tromboembolismo venoso. Notamos, na prescrição do Valganciclovir, indicado na prevenção da infeção por citomegalovirus, que a dose a ser atualmente administrada é de 450mg diários, enquanto as recomendações sugerem, para transplantes hepáticos, 900mg uma vez por dia, de 10 a 100 após o transplante e até 100 dias. Todavia, e sabendo que, em conjunto com o micofenolato de mofetil, a tendência à neutropenia e leucopenia está aumentada, compreendemos que a dose poderá ter sido ajustada, devido às análises que devem ser periodicamente realizadas. Outro risco associado à medicação é o de hipocaliemia, pela administração simultânea do sene com a prednisolona, já devidamente corrigido pela administração de cloreto de potássio, que deve ser administrado com monitorização plasmática. Podemos deduzir que o paciente começou a ter dificuldades respiratórias devido ao início de administração de salbutamol quase um mês após a admissão, indiciando que não se tratava de medicação habitual. Mais ainda, partimos do princípio que o doente seria fumador, pela prescrição de nicotina sob a forma transdérmica, habitualmente destinada ao alívio de sintomas de privação Nome da SA Necessário? Adequado? Posologia? Condições? PRM Paracetamol -- Prednisolona -- Carvedilol -- Micofenolato de mofetil X 2 Lorazepam -- Buprenorfina -- Pantoprazol -- Valganciclovir -- Metoclopramida X 2 Tramadol -- Gabapentina -- Sene -- Domperidona -- Tacrolimus X 2 Cloreto de potássio -- 54

139 Enoxaparina -- Salbutamol -- Nicotina -- 55

140 Anexo XXXIV: Pharmapick 56

141 Anexo XXXV: CAUL 57

142 Anexo XXXVI: Sala de espera da UFA Anexo XXXVII: Zona de atendimento da UFA 58

143 Anexo XXXVIII: Gabinete de atendimento privado Anexo XXXIX: Zona de Armazenamento de fármacos 59

144 60

145 Anexo XL: Gavetas de arrumação de fármacos Anexo XLI: Zona de arrumação de medicamentos para Hepatite C 61

146 Anexo XLII: Armário de nutrição parentérica 62

147 Anexo XLIII: Lista de localização dos medicamentos da UFA Anexo XLIV: Prescrições em papel da UFA Anexo XLV: Folhetos informativos 63

148 64

149 65

150 Anexo XLVI: Contentor de inceneração 66

151 Anexo XLVII: Unidade de Ensaios Clínicos (UEC) 67

152 68