Ana Catarina Gadelha de Andrade

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E ENDOSCOPIA PEDIÁTRICA Ana Catarina Gadelha de Andrade Residente de 3 ano

2 Distúrbios da deglutição: diagnóstico e tratamento

3 INTRODUÇÃO Para a maioria das pessoas, a deglutição é um ato normal e espontâneo, porém, apesar da sua facilidade, consiste numa atividade sensório-motora complexa e dinâmica, que envolve 26 pares de músculos e cinco nervos cranianos. ¹ A complexidade da deglutição se deve a uma via comum entre os tratos respiratório e gastrointestinal, e permite o fornecimento seguro do alimento ingerido desde a boca até o estômago, assegurando a proteção das vias respiratórias. ¹ O reflexo da deglutição encontra-se presente na 17ª semana de gestação (líquido amniótico) e o reflexo da sucção na 20ª semana. Somente entre a 34ª e 35ª semana de vida, o feto apresenta condições de coordenar sucção, deglutição e respiração.² 1. MISTRY S. & HAMDY S. Neural Control of Feeding and Swallowing. Phys Med Rehabil Clin N Am , DARROW D. & HARLEY C. Evaluation of swallowing disorders in children. Otolaryngology Clinics of North America. V 31, 1998.

4 DARROW D. & HARLEY C. Evaluation of swallowing disorders in children. Otolaryngology Clinics of North America. VOLUME 31 NUMBER 3, 1998 INTRODUÇÃO As modificações da anatomia e fisiologia da cavidade oral e faringe iniciam-se entre o terceiro e o sexto mês de vida, e a deglutição na infância está constantemente se adaptando às mudanças ocorridas com o desenvolvimento. Tradicionalmente, a deglutição é dividida em três fases convencionais sob os controles voluntário e reflexo. Distúrbios da deglutição podem acometer uma ou mais fases.

5 World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Disfagia, 2007

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7 INTRODUÇÃO The evaluation and management of pediatric feeding and swallowing problems (pediatric dysphagia) is seldom straightforward. (MILLER, Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 2009). The incidence of dysphagia (swallowing disorders) is unknown, although it seems clear that the incidence of swallowing dysfunction is increasing. ( ARVEDSON, Development Disabilities Research Reviews, 2008). Swallowing disorders (dysphagia): Problems in one or more phases of the swallow. (ARVEDSON, Development Disabilities Research Reviews, 2008). Feeding and swallowing problems in the pediatric population, commonly referred to as pediatric dysphagia (MILLERA & WILLGING, Pediatric otolaryngology, 2003).

8 INTRODUÇÃO Cerca de 37% a 40% dos lactentes e crianças com distúrbios da alimentação e deglutição nasceram prematuramente e têm risco aumentado para doenças respiratórias e neurológicas, além de atraso no desenvolvimento, o que contribui para dificuldades de alimentação e deglutição. A incidência de disfagia pediátrica vem aumentando. Uma explicação parcial para este fenômeno é o aumento da sobrevida de crianças com antecedente de prematuridade, baixo peso ao nascer ou condições médicas complexas. Os dados sobre a prevalência e incidência dos distúrbios da deglutição na população pediátrica são limitados, devido a escassez de protocolos diagnósticos padronizados, aos diferentes métodos de avaliação, a difícil distinção entre os padrões alimentares variantes do normal e os distúrbios, e a supervalorização da patologia subjacente. LEFTON-GREIF, M. Pediatric Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

9 LEFTON-GREIF, M. Pediatric Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

10 INTRODUÇÃO Em algumas crianças, os sintomas disfágicos podem ser o primeiro sinal de outras condições subjacentes. Problemas na alimentação durante a infância podem ser preditivos de doenças graves. Apesar do aumento do risco de disfagia associada com diferentes condições médicas ou de desenvolvimento, a disfunção da deglutição isoladamente tem sido documentada em crianças neurologicamente normais, sem causas identificáveis no momento da apresentação. Disfagia também pode ocorrer após estados agudos de infecções respiratórias em crianças saudáveis. LEFTON-GREIF, M. Pediatric Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

11 DIAGNÓSTICO As manifestações clínicas dos distúrbios da deglutição não são específicas de cada etiologia. Constituem uma síndrome, que pode cursar com recusa alimentar, fadiga e tosse durante a alimentação, escape oral, regurgitação nasal, engasgos, asfixia, cianose e alteração da qualidade vocal, além de problemas pulmonares e de aspiração, podendo levar a déficits nutricionais e desidratação, resultando em perda de peso, pneumonia e morte. PADOVANI AR et al. Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação de Risco para Disfagia (PARD). Rev Soc Bras Fonoaudiol. 12(3): , 2007.

12 DIAGNÓSTICO BOTELHO MR & SILVA AA. Avaliação funcional da disfagia de lactentes em UTI neonatal. Rev Assoc Med Bras. 49(3):278-85, 2003.

13 DIAGNÓSTICO- ANAMNESE Pontos chave a considerar na história médica: Localização Cervical: geralmente indica disfagia orofaríngea; Tipos de alimentos Sólidos: causa mecânica (estenose, anel, tumor) Sólidos e líquidos: neuromuscular Permanente ou intermitente Duração dos sintomas processos benignos ou malignos (evolução rápida e curso progressivo) Disfagia orofaríngea ou esofágica? World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Disfagia, 2007

14 DIAGNÓSTICO- ANAMNESE DISFAGIA OROFARÍNGEA Pode ser denominada disfagia "alta" pela sua localização.¹ Pode haver disfagia oral, faríngea ou ambas.¹ Geralmente há uma disfunção neuromuscular associada.¹ Oral: dificuldade para iniciar a deglutição; derramamento de alimentos através dos lábios; incapacidade de mastigar ou impulsionar os alimentos; sialorréia ou xerostomia.² Faríngea: sensação de bolo no pescoço; regurgitação nasal; várias deglutições para esvaziar a faringe; voz anasalada e disfonia; tosse ou asfixia pode sugerir aspiração.² 1. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Disfagia, AGA Technical Review on Management of Oropharyngeal Dysphagia. GASTROENTEROLOGY. 116: , 1999.

15 AGA Technical Review on Management of Oropharyngeal Dysphagia. GASTROENTEROLOGY. 116: , 1999.

16 DIAGNÓSTICO- ANAMNESE DISFAGIA ESOFÁGICA Pode ser denominada disfagia "baixa. Disfagia que ocorre igualmente para sólidos e líquidos geralmente está relacionada a dismotilidade esofágica. A suspeita é reforçada quando uma disfagia intermitente para sólidos e líquidos estiver associada a dor torácica. Disfagia que ocorre apenas para sólidos, mas nunca para líquidos, sugere a possibilidade de obstrução mecânica com estenose da luz esofágica. Se progressiva, deve-se considerar particularmente as hipóteses de estenose péptica ou carcinoma. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Disfagia, 2007

17 LAWAL A & SHAKER R. Esophageal Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

18 DIAGNÓSTICO ANÉIS ESOFÁGICOS São geralmente vistos no terço inferior do esôfago. Podem ser: anel muscular (tipo A) ou anel da mucosa (Schatzki -tipo B). Anéis musculares são raros e raramente causam disfagia. Estão localizados em até 2 centímetros da junção escamocolunar e, ocorrem devido a hipertrofia muscular. Em contraste, o anel Schatzki está localizado na junção escamocolunar. É observado em 6% a 14% dos pacientes assintomáticos durante os estudos com bário de rotina. Pode ser visto em associação em pacientes que têm esofagite eosinofílica. LAWAL A & SHAKER R. Esophageal Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

19 DIAGNÓSTICO É mais comum em pacientes mais velhos (40 anos), mas também pode ser visto em pacientes mais jovens. A etiologia dos anéis de esôfago não está clara. Há evidências inconclusivas implicando doença do refluxo gastro esofágico (DRGE) na patogênese dos anéis Schatzki. Pacientes apresentam disfagia episódica para alimentos sólidos. Diagnóstico é feito com esofagograma com bário e endoscopia digestiva alta. Dilatação mecânica é o tratamento de escolha para pacientes sintomáticos, bem como tratamento da condição médica subjacente. LAWAL A & SHAKER R. Esophageal Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

20 DIAGNÓSTICO ESTENOSE PÉPTICA Esta complicação é vista em 10% dos pacientes com DRGE, mais comumente em pacientes com idade avançada e sexo masculino, com pirose prolongada e uso crônico de antiácido. Ocorre disfagia para sólidos e, eventualmente, para líquidos. Endoscopia digestiva alta é o padrão ouro para o diagnóstico e esofagograma com bário complementa o diagnóstico. O tratamento é feito com dilatação esofágica. LAWAL A & SHAKER R. Esophageal Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

21 DIAGNÓSTICO ACALÁSIA Distúrbio motor primário do esôfago relativamente incomum, envolvendo o segmento de músculo liso do esôfago. Caracterizada pela ausência de relaxamento ou relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior, e perda do peristaltismo do esôfago. A etiologia da acalásia é desconhecida (98% idiopática). Pico de incidência: anos Pacientes têm disfagia progressiva para sólidos e líquidos, pirose, dor no peito, soluços, perda de peso. LAWAL A & SHAKER R. Esophageal Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

22 DIAGNÓSTICO Avaliação deve incluir radiografia de tórax, que pode mostrar ausência da bolha gástrica e nível hidroaéreo no esôfago. Esofagograma baritado, pode mostrar um esôfago dilatado atônico com o clássico' bird peak 'suave estreitamento da junção esôfagogástrica. Endoscopia digestiva alta para descartar acalásia secundária (carcinoma de cárdia). Manometria esofágica é realizada para confirmar o diagnóstico de acalásia, mostrando aperistalse, pressão intraesofágica aumentada, relaxamento do esfíncter esofágico inferior incompleto, esfíncter hipertenso. LAWAL A & SHAKER R. Esophageal Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

23 DIAGNÓSTICO Tratamento: uso de nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e sildenafil. Abordagem endoscópica envolve injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior e dilatação pneumática. LAWAL A & SHAKER R. Esophageal Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

24 DIAGNÓSTICO ESOFAGITE EOSINOFÍLICA O principal sintoma é a disfagia aguda ou crônica com alimentos sólidos, incluindo impactação alimentar. Outros sintomas incluem dor no peito, sinais de atopia e alergias ambientais e alimentares ou sintomas semelhantes a DRGE. O diagnóstico é clínico e anatomopatológico. Esofagograma e EDA geralmente são normais. Os achados endoscópicos incluem edema, eritema e friabilidade da mucosa, sulcos verticais, pápulas brancas, ou exsudatos (microabscessos eosinofílicos), anéis ou esôfago de pequeno calibre. LAWAL A & SHAKER R. Esophageal Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

25 DIAGNÓSTICO Cur Opin Gastroenterol.25: , 2009.

26 DIAGNÓSTICO Esteróides tópicos, como a fluticasona, budesonida, leucotrienos e inibidores do receptor, o montelucaste, são comumente usados com graus variados de sucesso. Se necessária, dilatação deve ser realizada com cautela devido ao alto risco de perfuração. LAWAL A & SHAKER R. Esophageal Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

27 OBJETIVOS: apresentar 29 crianças e adolescentes com EE, provavelmente a primeira série de casos pediátricos publicada no Brasil, discutindo e revisando as características clínicas, o diagnóstico e a possível evolução dessa entidade.

28 22 M 1-18 Os sintomas de impactação alimentar e disfagia, mais freqüentes em crianças maiores e adolescentes, observados na presente amostra, são os mais característicos e devem suscitar a hipótese diagnóstica de Esofagite Eosinofilica.

29 DIAGNÓSTICO LESÃO POR CÁUSTICOS A maioria das lesões por cáusticos ocorrem por álcalis através de ingestão acidental. Pode levar à estenose esofágica, resultando em sintomas disfágicos. O diagnóstico é estabelecido por estudos radiológicos e endoscopia digestiva alta. O tratamento consiste em dilatação esofágica. LAWAL A & SHAKER R. Esophageal Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

30 DIAGNÓSTICO ESOFAGITE INFECCIOSA Ocorre mais comumente em pacientes imunocomprometidos (AIDS, quimioterapia e pacientes pós-transplante). Candidíase, herpes simples, citomegalovírus ou esofagite associada ao HIV, e doença aguda ou crônica do enxerto versus hospedeiro podem apresentar dor torácica, odinofagia e disfagia. A endoscopia é a chave para a avaliação em pacientes sintomáticos. O tratamento é direcionado para a etiologia, e a dilatação esofágica pode ser necessária em pacientes com estenose. LAWAL A & SHAKER R. Esophageal Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

32 DIAGNÓSTICO- EXAME FÍSICO Avaliação dos orgãos fonoarticulatórios e da integridade dos pares cranianos envolvidos na deglutição (trigêmio, facial, glossofaríngeo, vago, hipoglosso). Avaliação indireta (sem oferta de alimento): avalia aspectos de mobilidade, tônus, sensibilidade e postura das estruturas que participam da deglutição. Avaliação direta (com oferta de alimento): oferta de bolos alimentares em diferentes quantidades e consistências, que visa analisar a dinâmica da deglutição, inter-relacionando suas diferentes fases. Detectar complicações, como aspiração ou déficit nutricional. SANTORO P & IMAMURA R. Disfagia: diagnóstico e tratamentos. In: COSTA S. Pro- ORL. Porto Alegre: Artmed, 2006

33 DIAGNÓSTICO- EXAME FÍSICO Extensão/ flexão da cabeça Vira a boca, o rosto ou a cabeça Língua segue o dedo Lateralização da língua Abertura da boca, caretas Sulcos na bochecha, bolhas leite BOTELHO M I & SILVA A A. Avaliação funcional da disfagia de lactentes em UTI neonatal.rev Assoc Med Bras. 49(3): , 2003.

34 DIAGNÓSTICO- EXAMES A videofluoroscopia da deglutição e videoendoscopia da deglutição são os exames mais comumente recomendados para avaliação da disfagia orofaríngea em lactentes e crianças. A investigação de pacientes com disfagia esofágica deve ser baseada na história clínica. Se a história é sugestiva de um distúrbio mecânico, a endoscopia digestiva alta ou o esofagograma de bário devem ser solicitados. Se a história é sugestiva de um distúrbio de motilidade, a manometria é o primeiro teste diagnóstico. LEFTON-GREIF, M. Pediatric Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

35 MILLER C. & WILLGING J.P. Advances in the evaluation and management of pediatric dysphagia. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery.11: , DIAGNÓSTICO- EXAMES VIDEOFLUOROSCOPIA DA DEGLUTIÇÃO Padrão-ouro da avaliação objetiva da deglutição. Permite a visualização simultânea das fases oral, faríngea e esofágica da deglutição, e a interação entre elas em tempo real. Envolve radiação e oferta de contraste de bário misturado a alimentos líquidos, pastosos e sólidos, radiopacos, em volumes crescentes. Avalia manobras posturais facilitadoras e alterações dietéticas (consistência) durante o exame. Detecta a presença e o tempo de aspiração.

36 1.CARNABY-MANN & LENIUS. The Bedside Examination in Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am.19, , MILLER C. & WILLGING J.P. Advances in the evaluation and management of pediatric dysphagia. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery.11: , DIAGNÓSTICO- EXAMES Todos os pacientes devem ser examinados nas posições lateral (pressão) e frontal (simetria).¹ Apesar de ser amplamente utilizada na avaliação da deglutição em pacientes pediátricos, descrições padronizadas da dinâmica da deglutição e o grau da gravidade da disfunção não são bem descritas.² Interpretação, impressões e recomendações para intervenção podem variar consideravelmente entre os praticantes. ² Críticas: procedimento caro e demorado, não é comumente disponível na prática clínica, expõe o paciente à radiação. ¹

37 DIAGNÓSTICO- EXAMES Achados radiológicos comuns em pacientes pediátricos: Início da fase faríngea da deglutição: o acúmulo persistente do bolo alimentar nos seios piriformes antes do início da deglutição provavelmente aumenta o risco de aspiração. Refluxo nasofaríngeo: evidências radiológicas de refluxo nasofaríngeo podem indicar insuficiência ou incoordenação velofaríngea. Penetração supraglótica: Em crianças com risco de disfagia orofaríngea, a penetração supraglótica para a parte inferior do vestíbulo da laringe são preditivos de aspiração. Aspiração silenciosa: Ausência de tosse, asfixia ou outros sinais quando o alimento ou líquido penetra a traquéia. LEFTON-GREIF, M. Pediatric Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

38 MATSUO K &PALMER J. Anatomy and Physiology of Feeding and Swallowing: Normal and Abnormal. Phys Med Rehabil Clin N Am, , 2008.

39 DIAGNÓSTICO- EXAMES VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTIÇÃO Avaliação funcional da deglutição por nasofibroscopia; Técnica pouco invasiva, tecnologia barata, simples e prática; O exame simula uma refeição, com oferta de alimentos em diferentes consistências e quantidades, sob visão direta pelo nasofibroscópio; Diversas intervenções terapêuticas podem ser realizadas para determinar se mudanças posturais, dietéticas e comportamentais são bem sucedidas na promoção de uma alimentação mais segura e eficiente por via oral; LEDER S& MURRAY J. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

40 DIAGNÓSTICO- EXAMES Indicações: Indivíduos que não podem ser expostos à radiação, com dificuldade de transporte à sala de radiologia, obesos mórbidos, cadeirantes. Pacientes que necessitam de avaliação à beira do leito ou internados em UTI. LEDER S& MURRAY J. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

41 DIAGNÓSTICO- EXAMES Limitações: não permite visualizar bem a fase faríngea; avalia indiretamente as fases oral e esofágica e não avalia a transição faringoesofágica. Se houver dúvidas sobre deficiências na fase oral ou se houver suspeita de um componente esofágico à disfagia, uma avaliação fluoroscópica deve ser realizada. LEDER S& MURRAY J. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

42 MATSUO K &PALMER J. Anatomy and Physiology of Feeding and Swallowing: Normal and Abnormal. Phys Med Rehabil Clin N Am, , 2008.

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44 Parâmetros avaliados para o diagnóstico de disfagia: 1) difusão faríngea precoce-quando o alimento escapa para a faringe antes do reflexo de deglutição ser desencadeado; 2) resíduos - presença de saliva, secreções, ou materiais de ingestão, de contraste ou não, acumulado nas valéculas, paredes lateral ou posterior da faringe ou seios piriformes após a deglutição;

45 LEDER S& MURRAY J. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

46 Parâmetros avaliados para o diagnóstico de disfagia: 1) difusão faríngea precoce-quando o alimento escapa para a faringe antes do reflexo de deglutição ser desencadeado; 2) resíduos - presença de saliva, secreções, ou materiais de ingestão, de contraste ou não, acumulado nas valéculas, paredes lateral ou posterior da faringe ou seios piriformes após a deglutição; 3) penetração laríngea- presença de resíduos de contraste ou de alimentos sobre as vias aéreas, acima das pregas vocais, com ou sem tosse; 4)aspiração laringotraqueal -presença de realce de contraste ou alimento sem contraste abaixo das pregas vocais.

47 LEDER S& MURRAY J. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

48 Parâmetros avaliados para o diagnóstico de disfagia: 1) difusão faríngea precoce-quando o alimento escapa para a faringe antes do reflexo de deglutição ser desencadeado; 2) resíduos - presença de saliva, secreções, ou materiais de ingestão, de contraste ou não, acumulado nas valéculas, paredes lateral ou posterior da faringe ou seios piriformes após a deglutição; 3) penetração laríngea- presença de resíduos de contraste ou de alimentos sobre as vias aéreas, acima das pregas vocais, com ou sem tosse; 4)aspiração laringotraqueal -presença de realce de contraste ou alimento sem contraste abaixo das pregas vocais.

49 Parâmetros avaliados para o diagnóstico de disfagia: 1) difusão faríngea precoce-quando o alimento escapa para a faringe antes do reflexo de deglutição ser desencadeado; 2) resíduos - presença de saliva, secreções, ou materiais de ingestão, de contraste ou não, acumulado nas valéculas, paredes lateral ou posterior da faringe ou seios piriformes após a deglutição; 3) penetração laríngea- presença de resíduos de contraste ou de alimentos sobre as vias aéreas, acima das pregas vocais, com ou sem tosse; 4)aspiração laringotraqueal -presença de realce de contraste ou alimento sem contraste abaixo das pregas vocais. CONCLUSÃO: Apesar de diferentes achados da literatura e, apesar de apenas um estudo ter sido realizado em recém-nascidos, a videoendoscopia da deglutição pode ser usada como um complemento da videofluoroscopia ou como uma alternativa quando o último não é possível, pois ela pode fornecer resultados reproduzíveis preditivos de aspiração traqueobrônquica e pneumonia, isto é, penetração laríngea e aspiração.

50 DIAGNÓSTICO- EXAMES ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA É considerada o padrão-ouro para avaliação de doenças da mucosa. Pode ser recomendada para estabelecer ou confirmar um diagnóstico, avaliar lesão da mucosa, coletar biópsias e realizar intervenções terapêuticas, tais como dilatação. LEFTON-GREIF, M. Pediatric Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, , 2008.

51 DIAGNÓSTICO- EXAMES ESOFAGOGRAMA Parece ser mais sensível que a endoscopia para a detecção de estreitamentos sutis do esôfago, como os causados por anéis e por estenose péptica >10 mm de diâmetro. Pode fornecer informações sobre o comprimento e tensão da lesão, que pode guiar o procedimento de dilatação. Pode ser útil na avaliação da resposta à terapia ou progressão da doença. Em posição supina ou oblíqua direita, pode avaliar o peristaltismo esofágico. No entanto, nenhum estudo ainda verificou a afirmação de que o estudo com bário realizado antes da endoscopia diminui complicações. AGA Technical Review on Treatment of Patients With Dysphagia Caused by Benign Disorders of the Distal Esophagus. GASTROENTEROLOGY 117: , 1999.

52 DIAGNÓSTICO- EXAMES MANOMETRIA ESOFÁGICA Usa-se um catéter com transdutores de pressão multicanais, alocados em vários pontos do esôfago. Padrão-ouro para avaliar distúrbios da motilidade esofágica e deve ser solicitada se a endoscopia digestiva alta e os exames radiológicos são normais. Útil para o diagnóstico de acalásia, espasmo esofágico difuso e alterações motoras do esôfago associadas a doenças do colágeno. Manometria pode ser considerada para aqueles cuja disfagia persiste apesar do tratamento adequado de lesões mecânicas e inflamatórias. No entanto, não há tratamento específico para os distúrbios de motilidade que não acalásia e suas variantes, e a manometria muitas vezes não altera o tratamento do paciente. AGA Technical Review on Treatment of Patients With Dysphagia Caused by Benign Disorders of the Distal Esophagus. GASTROENTEROLOGY ;117: , 1999.

54 TRATAMENTO O objetivo do tratamento é direcionado para oferecer nutrição eficaz e para proporcionar crescimento adequado a longo prazo. Há poucas opções de tratamento para a disfagia orofaríngea, pois os distúrbios neuromusculares e neurológicos que a produzem dificilmente podem ser corrigidos por tratamento clínico ou cirúrgico. Recomendações podem ser obtidas a partir da avaliação clínica ou do videodeglutograma e podem incluir: Orientações nutricionais; Mudanças de posição e postura; Alterações no tamanho do bolo, consistência, forma, textura, temperatura e ph; ARVEDSON J C. Management of pediatric dysphagia. Otolaryngology Clinics of North America. 31, 3, 1998.

55 TRATAMENTO Mudanças de utensílios: Mudanças na programação de alimentação e ritmo durante as refeições; Programa oral motor com alimentos; Programa oral motor não nutritivo. O tratamento da disfagia esofágica deve ser direcionado para a correção da causa básica. ARVEDSON J C. Management of pediatric dysphagia. Otolaryngology Clinics of North America. 31, 3, 1998.

56 TRATAMENTO ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS: Devem-se monitorar as necessidades hídricas e nutricionais (risco de desidratação); A alimentação oral é a preferida sempre que possível; Se houver risco alto de aspiração ou se a ingestão oral for insuficiente para manter o bom estado nutricional, devese considerar a possibilidade de suporte nutricional alternativo. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Dysphagia, 2007

57 TRATAMENTO MUDANÇAS DE POSIÇÃO E POSTURA Mudanças de posicionamento do tronco e pescoço influenciam as fases oral e faríngea da deglutição em pessoas com disfagia. O primeiro passo para ajustar a posição é conseguir alinhamento central adequado, necessário para coordenação entre corpo e boca para atividades eficazes oral-motora e de alimentação. Manobras terapêuticas para adultos e crianças, geralmente, incentivam a flexão do pescoço (chin tuck) para reduzir o risco de aspiração. Porém, deve ser orientado com cautela em crianças pequenas pelo risco de apnéia. Assentos e sistemas de posicionamento são projetados para fornecer estabilidade, bem como capacidade de mobilidade, sem restringir os movimentos potenciais ARVEDSON J C. Management of pediatric dysphagia. Otolaryngology Clinics of North America. 31, 3, 1998.

58 TRATAMENTO ALTERAÇÕES DO BOLO ALIMENTAR Crianças com deglutição deficiente terão mais facilidade em controlar alimentos mais sólidos do que com texturas finas. No entanto, a mastigação mais difícil pode estender o tempo máximo de 30 minutos esperados para uma alimentação com sucesso. O uso de espessantes também pode ser usado e, geralmente, está indicado para crianças com sintomas leves de DRGE, o que resulta em menor freqüência de vômitos, sem que ocorra redução dos episódios de refluxo. As crianças podem responder com eficiência variada para alimentos com diferentes temperaturas, sabores e ph. ARVEDSON J C. Management of pediatric dysphagia. Otolaryngology Clinics of North America. 31, 3, 1998.

59 TRATAMENTO Relatos sobre os efeitos da temperatura dos alimentos em bebês e crianças sugerem que um bolo frio pode estimular a sucção e deglutição. Em geral, orienta-se mordidas pequenas, mas algumas crianças podem precisar de mordidas maiores, que podem fornecer maior percepção sensorial, o que se traduz em maior facilidade na formação do bolo alimentar e no trânsito orofaríngeo. ARVEDSON J C. Management of pediatric dysphagia. Otolaryngology Clinics of North America. 31, 3, 1998.

60 TRATAMENTO PROGRAMA ORAL MOTOR Quando os achados da fase faríngea não apresentam grandes déficits, as crianças com incoordenação e atrasos nas fases preparatória oral e oral podem se beneficiar da terapia do sistema motor-oral. O sistema motor-oral refere-se ao movimento das estruturas da cavidade oral e faringe até o nível do esfíncter superior do esôfago através do qual o alimento chega ao esôfago. A terapia tem por objetivo a longo prazo coordenar a força muscular suficiente para que alimentos e líquidos sejam deglutidos com segurança, sem aspiração. ARVEDSON J C. Management of pediatric dysphagia. Otolaryngology Clinics of North America. 31, 3, 1998.

61 TRATAMENTO O tratamento pode incluir abordagem direta através de exercícios, e também indireta que pode levar à melhora na coordenação motora-oral (mudanças na posição e postura, variações nos aspectos de alimentos, alterações que incluem interações cuidador-criança e meio ambiente, alterações de estímulos sensoriais e de comunicação). O Programa oral motor não nutritivo estimula a sucção não nutritiva rítmica, que é considerada uma habilidade necessária, mas não suficiente, para indicar o uso da alimentação oral. ARVEDSON J C. Management of pediatric dysphagia. Otolaryngology Clinics of North America. 31, 3, 1998.