Bioética Ética Feminismo Gênero Direitos Humanos Justiça Desenvolvimento Social. Aspectos comerciais da doação de gametas: um problema ético

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1 Aspectos comerciais da doação de gametas: um problema ético Rosely Gomes Costa 1 A reprodução assistida no Brasil é oferecida tanto por clínicas públicas quanto particulares. Assim como os demais serviços de saúde oferecidos nesses dois âmbitos, podemos notar diferenças no tratamento dos pacientes de cada setor. A pesquisa que realizei com médicos e pacientes de clínicas públicas e privadas de reprodução assistida, especificamente nos casos da doação de gametas, apontou diferenças notáveis (COSTA, 2005). Uma delas refere-se a questões relativas à privacidade, sigilo etc. Enquanto na rede pública me foi autorizado prontamente o contato com as pacientes para que eu pudesse pedir que participassem da pesquisa (inclusive me foi dada uma lista com nomes e telefones das pacientes), na rede privada houve uma série de senões e recusas de contato com os pacientes. Médicos de clínicas privadas se recusaram a participar da pesquisa alegando que seria constrangedor para o paciente falar sobre o assunto, ou porque consideravam que os pacientes se sentiriam obrigados a participar da pesquisa, mesmo que não quisessem. Porém, alguns dos médicos que se recusaram a contatarem pacientes, alegando que elas se sentiriam obrigadas a participar da pesquisa, realizaram suas próprias pesquisas para mestrado e doutorado com pacientes da rede pública onde, mais que entrevistas, realizavam exames corporais, alguns deles bastante invasivos. Além disso, certamente os pacientes da rede pública têm muito mais probabilidade de se sentirem constrangidos a participar de pesquisas do que pacientes da rede privada porque os primeiros, não estando pagando diretamente pelo serviço, temem não serem tratados adequadamente ao recusarem uma solicitação do médico. Pacientes de clínicas privadas encontram-se em uma posição mais privilegiada para poder negar o pedido de participação em uma pesquisa sem temer que não serão bem tratados por isso. O que parece estar sendo protegido por esses médicos da rede privada que se recusaram a contatar pacientes não é o bemestar dos pacientes, mas sim a satisfação de seus clientes. O direito à privacidade e ao não constrangimento aparece como um bem a ser adquirido, e o medo dos médicos de clínicas privadas de constranger seus pacientes parece relacionar-se mais ao temor de perda da clientela do que a uma preocupação com o paciente. Isto é, busca-se proteger o cliente particular, e não o paciente público. A atenção diferenciada dada a pacientes dos serviços públicos e dos serviços privados é um fato que se refere a todo o sistema de saúde no Brasil. Além disso, há que se considerar que um contrato privado de prestação de serviços difere de um atendimento público em qualquer especialidade médica (seja ela cardiologia, ortopedia, oftalmologia etc.). Apesar dessa diferença não ser específica da área de reprodução assistida, nesta ela é claramente percebida devido ao constrangimento atribuído ou sentido em relação ao tema. O embaraço citado pelos médicos (existente de fato ou suposto por eles) é levado em consideração pelas instituições médicas em relação a pacientes da rede privada, onde pacientes passam à condição de clientes. A discussão a respeito da reprodução assistida no Brasil (GROSSI et al., 2003) aponta que o uso de tecnologias reprodutivas está informado, entre outras coisas, por uma lógica de consumo. Nesta lógica, as tecnologias reprodutivas conceptivas representam bens que podem ser adquiridos na busca do objetivo maior, que é ter um filho. Esta lógica de consumo é que estabeleceria relações diferentes entre pacientes e médicos de clínicas privadas e entre pacientes e médicos de clínicas públicas. Na clínica pública estudada, ainda que o paciente necessite comprar medicamentos para o tratamento (no caso de doação de óvulos) e comprar o sêmen para a fertilização - o que implica capacidade de consumo de determinados bens -, os médicos não participam destas transações e não obtém lucro com elas, nem sua remuneração depende do número de pacientes que está em tratamento através do uso de tecnologia reprodutiva. Diferentemente das clínicas privadas estudadas, onde a reprodução assistida aparece como um serviço oferecido a uma clientela com determinada capacidade de consumo. Os médicos participam das transações e obtém lucro com elas, pois são pagos diretamente pelo cliente pelo tratamento que oferecem. Isto é, sua remuneração depende do número de pacientes/clientes que está tratando. Daí também a preocupação dos médicos com o constrangimento dos pacientes em participar da pesquisa e a possível perda de clientes. Uma pesquisa sobre o assunto (RAMÍREZ, 2002) mostra a propaganda de uma clínica privada de reprodução assistida da cidade de São Paulo que oferece planos de pagamento do tratamento. Os termos utilizados são semelhantes aos usados por bancos ou outras instituições de crédito: Na XXX, além de contar com alta tecnologia e equipe especializada, você tem também planos de parcelamento de até 12 (doze) pagamentos, com ou sem entrada através de instituição financeira. É muito fácil. Basta preencher o cadastro e o seu sonho de 1

2 ter um bebê poderá se realizar. Obs: sujeito à aprovação de crédito. O sonho de ter um bebê é tratado de forma semelhante ao sonho de ter um carro zero quilômetro ou uma casa própria. Realizar o sonho de ter um filho aparece equiparado ao consumo de bens duráveis. Neste sentido, Strathern (1992) analisa o evento da reprodução assistida dentro do marco de uma cultura de consumo que informa a sociedade euro-americana contemporânea. Segundo a autora, nesta cultura de consumo o valor é colocado na preferência e na escolha em relação às tomadas de decisão relativas ao consumo. E a prescrição do consumo dita que o consumidor não tem outra escolha senão a de realizar escolhas conforme suas preferências; escolhas estas que estão circunscritas pelos bens oferecidos pelo mercado. Strathern considera que aqueles que procuram serviços de reprodução assistida são pensados não como pacientes que procuram remédio para curar seus males, mas como clientes que procuram serviços. As tecnologias reprodutivas capacitam as pessoas a realizarem desejos que não seriam realizados sem essa ajuda, desde que possuam dinheiro. A escolha, sendo uma prerrogativa do consumo, é também uma responsabilidade do consumidor, que deve saber escolher o que há de melhor para si, segundo sua necessidade e preferência. A idéia da reprodução assistida como um bem de consumo e o estabelecimento da relação médico-cliente ao invés da relação médico-paciente nas clínicas privadas ajudam a compreender muito do que encontrei na realização do trabalho de campo. Nesta perspectiva, considerados como clientes, os casais são poupados e protegidos pelos médicos de situações que podem ser consideradas por eles como embaraçosas, daí a recusa de contatá-los para que participassem da pesquisa (o que não ocorreu na clínica pública). Como vendedores de serviços, os médicos de clínicas privadas temem a perda da clientela, se preocupam em fazer propaganda da clínica e das vantagens, facilidades e êxitos dos tratamentos 2 (exibindo nas paredes fotos de crianças nascidas depois de tratamento de reprodução assistida na clínica, distribuindo folders com as taxas de sucesso do uso das tecnologias, perguntando se sairia o nome da clínica nas publicações que eu faria sobre a pesquisa etc.). Outro fator que envolve a doação de gametas em uma perspectiva de consumo se refere a como consegui-los. Pelas Normas do Conselho Federal de Medicina não pode haver comércio de órgãos, tecidos e gametas. Mas a maneira de contornar essa proibição leva, ainda que indiretamente, a um comércio. No caso dos bancos de sêmen a dose inseminante é comprada. Uma vez que o sêmen é doado, a justificativa dos bancos para vendê-lo é a de que o que é cobrado não é o sêmen, mas os exames realizados com os doadores e a seleção e preparação do sêmen. No caso da doação de óvulos, como não existem bancos de óvulos, os médicos recorrem ao que denominam de doação compartilhada, isto é, à doação de óvulos que sobraram de pacientes que fazem tratamento de FIV em hospitais públicos para pacientes de clínicas privadas que dividem com as doadoras os custos de seu tratamento. Pois, como citado anteriormente, apesar do tratamento ser gratuito nos serviços públicos, a paciente tem que pagar pelos medicamentos, que chegam a ser bem caros. Esse sistema de doação compartilhada é possível porque a maioria dos médicos que trabalha no serviço público também possui sua clínica particular de reprodução assistida. Assim, não deixa de haver uma relação comercial na doação de óvulos, ainda que mascarada pela denominação de doação compartilhada. Esse tipo de mascaramento também ocorre na Catalunha (Espanha) onde realizei pesquisa sobre o tema. Lá, como aqui, está proibido o comércio de órgãos, tecidos e gametas. Mas existe o que as clínicas privadas chamam de compensação financeira pelos incômodos causados pela doação de gametas. No caso de doação de sêmen a compensação é menor, visando cobrir transporte, dia de trabalho perdido etc. No caso da doação de óvulos a compensação financeira é maior, uma vez que implica em várias idas à clínica para tomar injeção de hormônios e depois no procedimento de extração dos óvulos. Nos dois casos as clínicas insistem na idéia de que não se trata de um pagamento, mas de uma compensação. O recrutamento de doadores e doadoras é amplamente divulgado tanto em universidades como em panfletos distribuídos nas saídas dos metrôs que informam, inclusive, o valor da compensação financeira. O que se percebe é que na Catalunha, nos serviços privados, há uma oferta muito maior de óvulos, certamente porque as doadoras recebem uma compensação financeira. No caso das usuárias do serviço público da Catalunha a oferta de óvulos é bem mais restrita, pois as pacientes precisam levar uma doadora para poder fazer parte do programa, uma mulher que doará óvulos para outra paciente, enquanto a usuária receberá óvulos de uma desconhecida, levada por outra paciente. Tudo com o intuito de manter o anonimato. Embora as entrevistadas da Catalunha concordem com a compensação financeira recebida pelas doadoras e a considere exatamente como uma compensação e não como um pagamento, dizem também que muitas mulheres, principalmente imigrantes pobres sem 2

3 trabalho, fazem da doação de óvulos uma fonte de renda. Voltando ao Brasil diríamos que, como consumidores, os clientes, quando podem escolher, se sentem responsáveis por ter uma criança sadia e parecida com eles próprios. A idéia é a de que quando um bebê é gerado naturalmente não há escolha e, portanto, é preciso aceitar o que a natureza determinou. Mas quando há possibilidade de escolha, a responsabilidade por essa escolha é do casal. Neste sentido, as características dos doadores de sêmen são apresentadas aos casais receptores em uma lista que se parece com um catálogo, onde o consumidor realiza sua escolha. Pesquisa feita no Brasil (BARBOSA, 2000) já mostra como, em muitos casos, conseguir ter um filho através de reprodução assistida passa a ser uma questão de esforço individual e de força de vontade, sendo limitado pelo fator financeiro, externo à vontade. Em muitos casos são feitas várias tentativas de reprodução assistida até que as possibilidades financeiras acabam. A desistência do tratamento é justificada pelos casais em função da falta de dinheiro, sendo enfatizado que não foi por falta de esforço e vontade. Por outro lado, como enfatiza Strathern, a idéia de família e de desejo por filhos precisa ser protegida da idéia de exploração comercial e de transação financeira. Assim, mesmo que o sêmen seja comprado em bancos de sêmen e que a doação de óvulos em clínicas privadas e na clínica pública envolva uma transação financeira representada pela divisão dos custos do tratamento, a idéia de que os gametas são doados afasta destes procedimentos a conotação de transação comercial: The terminology of donation and gift is seeminly encouraged by clinical and other experts by virtue of this double evocatory power. It evokes the charitable altruism of blood and organ donors; it also evokes the intimate altruism of transactions that typify personal relations outside the market (STRATHERN, 1992: 129). O médico de uma das clínicas particulares, depois de ler meu projeto, onde utilizo os termos pacientes/clientes, me disse para não usar nenhum desses dois termos e sim a palavra casais. Pois o primeiro termo expressa idéia de doença, e o segundo o de transação comercial sendo que, segundo ele, os casais que procuram reprodução assistida não devem ser associados a nenhuma destas idéias, e sim à realização do desejo de ter filhos. Por seu lado, a medicina privilegiou as novas tecnologias reprodutivas como uma resposta à demanda por filhos, ao invés de desenvolver o conhecimento sobre a infertilidade. Este enfoque reforçou as idéias ocidentais sobre reprodução baseadas na recriação do eu, na continuidade individual, na realização pessoal pela maternidade e paternidade definidas em bases predominantemente biológicas (CORRÊA & LOYOLA, 1999). No horizonte desta cultura de consumo onde o valor é colocado na preferência e na escolha em relação às tomadas de decisão relativas ao consumo, pode-se considerar, junto com Corrêa e Loyola, que: Nas sociedades industriais desenvolvidas, e no caso de setores sociais superiores dos países mais pobres, o nascimento acabará tornando-se objeto de uma forte racionalização. Pode-se dizer que a norma da maternidade, sempre identificada à condição feminina é, hoje, um estado de não concepção medicalizada: ter um filho deve ser objeto de uma decisão deliberada, que envolve um projeto voluntarista devidamente controlado, no qual pesam fatores como a colocação no mercado de trabalho, a estabilidade (do casal ou da mulher solteira), o desejo de concluir ou realizar estudos, a preocupação com meios disponíveis para proporcionar uma boa educação para os filhos etc. (CORRÊA & LOYOLA, 1999: 208). Assim, mesmo em países mais pobres como o Brasil predominaria a idéia de capacidade/possibilidade de escolha em relação à reprodução: escolha de evitar uma gravidez, escolha de esperar o momento propício para ter um filho e, finalmente, quando a escolha pelo filho foi feita mas não se seguiu a gravidez desejada, escolha pela reprodução assistida. Certamente essa cultura do consumo se apresenta de maneira distinta para as classes mais baixas, uma vez que o fator financeiro atua muito mais fortemente como limitador das escolhas. Porém, eu arriscaria dizer que, nesses casos, a busca cotidianamente vivida pelas classes mais baixas por resolução de problemas leva também à procura por reprodução assistida, e à conseqüente responsabilização individual pela resolução do problema da infertilidade 3. Pois, na medida em que a possibilidade de resolução do problema de não conseguir ter um filho é oferecida pelos serviços da rede pública, cada um é responsável por buscar esses serviços e realizar os empreendimentos necessários. Além disso, muitas pessoas que procuram os serviços públicos de reprodução assistida não pertencem às classes mais baixas da população. Estão lá porque os preços cobrados pelas clínicas privadas são muito altos ou porque já gastaram suas economias nessas clínicas. Mas, mesmo na clínica pública, onde o tratamento é gratuito, os pacientes precisam pagar pela medicação (em torno de 2.000,00 reais) e pelo sêmen (em torno de 500,00 reais a dose 3

4 inseminante), o que restringe o acesso à reprodução assistida mesmo entre a população que usualmente busca o serviço público. Por sua vez, o custo do tratamento nas clínicas privadas, que pode chegar a 7.000,00 reais por inseminação, também restringe o acesso ao tratamento pago mesmo da população que recorre usualmente ao serviço privado. Ainda sobre a idéia da cultura do consumo, há que se considerar que a reprodução assistida chegou ao Brasil quase que exclusivamente pela medicina privada, setor no qual encontra-se até hoje instalada a maioria esmagadora das clínicas e hospitais que oferece esse tipo de serviço. O mesmo ocorreu com as informações e métodos de planejamento familiar (CORRÊA & LOYOLA, 1999). Assim, as tecnologias reprodutivas tanto conceptivas quanto anticonceptivas, embora hoje possam ser encontradas também nos serviços públicos, foram introduzidas no país por, entre outros, interesses comerciais, seja de indústrias farmacêuticas, seja de médicos. As entrevistadas do serviço público apontam para a idéia de que, quando houve uma escolha (no caso a de receber óvulo de outra pessoa), a responsabilidade e a culpa pelo resultado desta escolha são ainda maiores. O uso das tecnologias reprodutivas acaba por trazer mais responsabilidades para seus usuários do que no caso de uma gravidez decorrida do método natural da relação sexual: mais responsabilidade pelo bom termo da gravidez, pela saúde da criança e pela sua adaptação social. Nesse processo de consumo das tecnologias reprodutivas também se insere a questão da apresentação do produto como inócuo. Segundo Corrêa e Loyola (1999) tanto a mídia quanto os médicos apresentam as tecnologias reprodutivas de modo a fazê-las parecer simples, eficazes, acessíveis, inócuas, capazes de suprir as deficiências da natureza. As taxas de sucesso são apresentadas como altas. Porém, para as autoras, tais taxas são assunto controverso: Por terem sido sempre muito baixas, é sabido que no meio científico utilizou-se o expediente de maquiagem dessas taxas de modo a favorecer uma aparente boa performance daquelas técnicas, [tal maquiagem consiste na] escolha [para o cálculo da taxa] de categorias favoráveis ao resultado final produzido (CORRÊA & LOYOLA, 1999: 219). Além disso, há outros desconfortos e riscos físicos a serem considerados, além do desgaste psicológico envolvido na realização de exames invasivos, expectativa pela gravidez, parto etc. Na primeira etapa da fertilização in vitro (FIV) de hiperestimulação hormonal, por exemplo, existem efeitos colaterais tais como: formação de cistos e hipertrofia ovariana, distensão abdominal, diarréia, vômitos, ascite, hidrotórax, desequilíbrio hidro-eletrolítico, hemoconcentração, hipovolemia, oligúria, fenômenos tromboembólicos e morte. Os médicos entrevistados não se referiram nem aos desgastes físicos e emocionais, de uma maneira geral, e menos ainda aos efeitos colaterais específicos, embora eles existam. Os relatos acima apontam para um desrespeito a alguns princípios éticos básicos como o da privacidade e da igualdade. A privacidade da identidade das pacientes em tratamento de FIV está dada pela sua condição financeira: segundo seja paciente de um hospital público ou cliente de uma clínica privada. O que fere também o princípio de 4 igualdade. A doação acaba se tornando uma relação comercial mascarada por estratégias de ação que contornam a proibição do comércio de gametas. Por fim, o princípio de qualidade também é ferido ao se colocarem (ainda que indiretamente) todas as responsabilidades pelo êxito do tratamento no casal, já que todos os meios estão dados pela ciência e quando não ocorre a tão desejada gravidez a falha é atribuída aos corpos de homens e mulheres que não responderam bem ao tratamento. 1 Pós-doutora em Antropologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Universidade Autônoma de Barcelona (Espanha). <roselycosta@yahoo.com> 2 Adiante me refiro às controvérsias a respeito das vantagens, facilidades e êxitos atribuídos à reprodução assistida. 3 Estou pensando aqui em uma pesquisa realizada com classes populares em Porto Alegre (RS) sobre doenças de herança. A pesquisa mostra como os pais de crianças com algum tipo de deficiência se sentem responsáveis por melhorar a qualidade de vida do filho e procuram, para isso, todos os especialistas da rede pública que lhes são indicados, tais como psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos etc. O paralelo refere-se à responsabilidade pela qualidade de vida colocada na iniciativa individual pela busca das soluções oferecidas pelos serviços públicos. Conferir: GOLDBECK, Referências bibliográficas BARBOSA, R.M. Relações de gênero, infertilidade e novas tecnologias reprodutivas. Estudos Feministas, v.8, n.1, CORRÊA, M. & LOYOLA, M. A. Novas tecnologias reprodutivas: novas estratégias de reprodução? Physis Revista de Saúde Coletiva, 9 (1), COSTA, R. G. Reprodução assistida, raça e nação: uma comparação entre Brasil e Catalunha. Relatório de Pesquisa enviado à 4

5 Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), GOLDBECK, A.S. Doenças de herança uma abordagem antropológica das desordens genéticas. Texto apresentado no Fórum de Pesquisa: Corpo, doença e sexualidade da XXIII Reunião Brasileira de Antropologia, Gramado RS, GROSSI, M.; PORTO, R.; TAMANINI, M. (Orgs.) Novas tecnologias reprodutivas conceptivas: Questões e Desafios. Brasília, Letras Livres, RAMÍREZ, M.C. Filhos do laboratório, bens de luxo. A mercantilização da reprodução. Trabalho apresentado na XXIII Reunião Brasileira de Antropologia, Gramado, de junho, STRATHERN, M. Reproducing the future. Anthropology, kinship and the new reproductive technologies. Manchester, Manchester University Press, Bibliotecária Responsável: Kátia Soares Braga (CRB/DF 1522) Editores Responsáveis: Cristiano Guedes Fabiana Paranhos Tiragem: 50 exemplares Serviço Editorial: Editora LetrasLivres Caixa Postal 8011 CEP Brasília-DF Brasil letraslivres@anis.org.br 5