As alterações posturais do musculo esquelético no período da gestação

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1 1 As alterações posturais do musculo esquelético no período da gestação Magda Rocha de Souza 1 Magda_rocha16@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Cambury Resumo A gravidez é um processo fisiológico compreendido pela sequência de adaptações ocorridas no corpo da mulher. Nesse período da gestação ocorrem transformações tanto do ponto de vista fisiológico anatômico comosocial. Praticamente todas as mulheres grávidas experimentam algum desconforto musculoesquelético durante a gravidez Estima-se que supostamente todas as mulheres apresentem algum desconforto musculoesquelético na gestação, e 25% tenham sintomas temporariamente incapacitantes, séricos o suficiente para requerer cuidados médicos. Considerando que a gravidez representa período de intensas adaptações físicas e emocionais, justifica-se a preocupação com as modificações musculoesqueléticas e em decorrência, as adequações posturais compensatórias e as queixas de desconforto, comuns ao ciclo gravídicopuerperal.há um consenso geral na literatura científica de que a manutenção de exercícios de intensidade moderada durante uma gravidez não-complicada proporciona inúmeros benefícios para a saúde da mulher. Alterações fisiológicas responsáveis pela manutenção dos pacientes do desenvolvimento fetal acabam por repercutir na postura da gestante, podendo ocasionar desconforto ao longo da gravidez. Este artigo trata-se de uma revisão de literatura, onde foram realizados por meio de uma investigação de cunho bibliográfico utilizando as fontes de artigos, revistas eletrônicas e livros. Assim, este estudo teve como objetivo realizar uma revisão literária sobre possíveis alterações posturais durante o período gestacional, abordar sobre prevenção, tratamento da postura do musculoesquelético na gestação. Palavras-chave: Alterações posturais; Gestação; Exercícios. 1. Introdução A gestação é uma fase de grandes modificações e transformações para a mulher, especialmente durante a primeira semana, é uma fase dinâmica de desafio para a mãe, onde o corpo sofre várias alterações,alterações hormonais e alterações posturais devido ao aumento de peso gerado pelo crescimento do bebê, queixas podem ser a vários níveis: a nível abdominal, muscular e articular, na região perineal, das mamas, sobretudo nos membros superiores e na região dorso-lombar, e desconfortos relacionados com a eliminação intestinal (SIVEIRA, 2012). Estima-se que supostamente todas as mulheres apresentem algum desconforto musculoesquelético na gestação, e 25% tenham sintomas temporariamente incapacitantes, séricos o suficiente para requerer cuidados médicos (MEIJER et al., 2004). Essas alterações ocorrem para compensar a mudança no centro de gravidade que o corpo assume e para se manter em equilíbrio, as bases ficam alargadas para uma melhor sustentação do corpo, assim a marcha se modifica e passa a ser chamada de marcha anserina. Outros sistemas como respiratório, urogenital, cardiovascular respiratório e musculoesquelético, dentre outros também 1. Fisioterapeuta, Pós-graduando em Traumato-Ortopedia com ênfase em Terapia Manual. 2.Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestrando em Bioética e Direito em Saúde

2 alterações. O fisioterapeuta é capaz de avaliar e monitorar as alterações físicas enfocando em primeiro lugar a manutenção do bem estar. O fisioterapeuta também é capaz de examinar e tratar a paciente com comprometimentos musculoesqueléticos específicos incorporando o conhecimento de lesão e regeneração dos tecidos ao das alterações que ocorrem durante a gravidez. Além disso, a gestante pode ser educada, talvez pela primeira vez, sobre o papel dos músculos do assoalho pélvico (KISNER, 2005). Além dessas alterações, o aumento de peso junto ao crescimento do útero e das mamas deslocam o centro de gravidade da gestante para cima e para frente, levando a mudanças na base de apoio percebido pela maior pressão com o solo na região posterior do pé (MANN et al., 2010; MANN et al., 2009; RIBAS e GUIRRO, 2007; NOVAES et al., 2006). A fisioterapia no período pré-natal atua prevenindo dores em geral, alterações no assoalho pélvico, alterações posturais, melhorando o controle respiratório, facilitando o trabalho de parto, diminuindo a ansiedade, o estresse e proporcionando um parto mais participativo e humanizado, com condições para a mulher vivenciar a gestação e o parto. A fisioterapia também conscientiza a grávida sobre suas alterações fisiológicas, orienta posturas mais adequadas durante suas atividades diárias e amamentação (PEIXOTO, 2004) É sabido e comprovado que os grandes benefícios trazidos pela atividade física em qualquer fase da vida, trazem melhora em âmbito geral na saúde, nas relações sociais, na qualidade de vida e na prevenção de diversas doenças. Porém, não existe um consenso em relação aos seus reais benefícios, prescrições e contraindicações no período gestacional. O que se sabe é que grande parte da literatura concorda que exercícios nos últimos meses de gravidez devem ser limitados (SHIMA, 1990; BATISTA et al., 2003; CAVALCANTE et al., 2005). Os sistemas locomotor, cardiovascular e respiratório são os que sofrem maior influência durante a prática de atividade física (ANJOS; PASSOS; DANTAS, 2003). Exercícios para o músculos do assoalho pélvico podem ser realizados antes e depois do parto, pois, essa musculatura sofre danos devido à sustentação de todo o peso gerado pelo bebê e também por toda a força feita na hora do parto. Os exercícios podem ser realizados com frequência em diversas posições como: decúbito dorsal, decúbito lateral, decúbito ventral, sentada, em pé e de cócoras. A bola suíça é um instrumento de grande valia para treino da musculatura pélvica, pois melhora a percepção sensorial e a força desta musculatura além de exercitar simultaneamente várias estruturas musculares dos segmentos pelve-perna e pelve-tórax. O Fisioterapeuta também tem papel ativo no processo de amamentação. Ele orienta junto a outros profissionais a importância que o leite materno traz para o bebê e também para a saúde da própria gestante. A mulher que amamenta tem menos chance de ter câncer de mama, de colo de útero, diabetes, a mãe perde peso mais rápido e ainda diminui o sangramento uterino mais depressa. Considerando que a gravidez representa período de intensas adaptações físicas e emocionais, justifica-se a preocupação comas modificações musculoesqueléticas e em decorrência, as adequações posturais compensatórias e as queixas de desconforto, comuns ao ciclo gravídicopuerperal (POLDEN e MANTLE, 1993). Diante disso, a presente revisão bibliográfica juntamos materiais que inclui entre artigos, revistas eletrônicas e livros baseados no estudo, pretende referenciar as principais alterações posturais em gestantes e suas influências na biomecânica da coluna vertebral, relacionar as prováveis 2

3 3 alterações posturais devido ao deslocamento do centro de gravidade e ainda verificar a influência de possíveis alterações hormonais na postura da gestante. Assim, este estudo teve como objetivo realizar uma revisão literária sobre possíveis alterações posturais durante o período gestacional, abordar sobre prevenção, tratamento da postura do musculoesquelético na gestação. 2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez São várias as modificações anatômicas que ocorrem durante o período gestacional, modificações estas que devemos levar em conta para efetuarmos qualquer atividade física na gestante.o Ministério da Saúde (2001) relata que gravidez não é um estado patológico, nem uma debilidade de doenças ou inatividade, mas como uma fase de diversas modificações anatômicas, fisiológicas e hormonais somado a transformações, músculo esquelético, emocionais, circulatórias e respiratórias estimulando adequadamente o feto para que possa crescer e se desenvolver durante esse período. A parede abdominal é a primeira a sentir as modificações: o útero tem seu eixo vertical e exige dela uma sustentação total, deslocando o centro de gravidade da mulher, o que resulta em uma rotação pélvica e uma progressiva lordose lombar. A estabilidade acontece através de um trabalho maior da musculatura e ligamentos da coluna vertebral. À medida que o volume do abdome aumenta, mais a postura da gestante se modifica. Com o abdome aumentado, para não cair para frente, ela força o glúteo para trás, o que ocasiona dores e desconfortos nas costas e na região lombar. Em algumas gestantes, existe uma separação nos músculos do abdome, indo metade para cada lado, formando um "vergão" ou linha no meio do abdome. Esses "vergões" podem ter coloração que varia do vermelho ao azulado, dependendo de cada tipo de pele (REZENDE, 2002). Estas alterações são ocasionadas por necessidades funcionais e metabólicas do organismo determinada pelo período de aproximadamente 38 a 42 semanas de gravidez. O aumento da barriga dificulta a respiração e a própria natureza se encarrega de acertar disso, passando a gestante a respirar mais no peito do que no abdome, no final da gestação. A respiração abdominal deve ser treinada para se ter os músculos do abdome fortalecidos, oxigenando também o bebê e realizando o trabalho de relaxamento. O estômago tem seu eixo alterado de vertical para horizontal, tornando o processo digestivo alterado e mantendo por mais tempo a presença de enzimas digestivas. Durante a gravidez, o estômago desloca-se para cima e para trás, para poder dar espaço para o bebê; isso ocasiona bastante mal estar às gestantes, e para que sintam algum alívio devem comer pouco e várias vezes ao dia, além de evitar alimentos ácidos, fortes e condimentados, que possam dificultar ou tornar a digestão mais demorada (SOUZA, 2002). As glândulas mamáriastêm seu volume aumentado, ocasionando uma maior solicitação dos músculos dorsais e peitorais, além de uma flexão anterior da coluna cervical aumentada. Com os seios aumentados pela presença do leite, além de mudanças na postura, existe um desconforto em manter posições por muito tempo. Por exemplo, ficar muito tempo em pé ou sentada causa grande desconforto algumas vezes. Para que issoseja aliviado, devem-se alternar posturas e sempre que possível alongar-se ou simplesmente espreguiçar-se (SPERANDIO, 2003).

4 4 Destacam-se ainda as alterações no sistema muscoesquelético, alterações essas de fundamental importância para o fisiotarapeuta. Os musculos abdominais são alongados até o ponto de seu limite elástico no final da gravidez. A influência hormonal nos ligamentos é profunda, produzindo uma diminuição sistêmica na força de tensão ligamentar e um aumento na mobilidade das estruturas suportadas pelos ligamentos (CINTIA e PEREGO, 2002). 3. Benefícios do exercício na gestação Toda mulher grávida deve ser avaliada médica e obstetricamente antes de começar qualquer programa de exercício físico.as mulheres sedentárias apresentam um considerável declínio do condicionamento físico durante a gravidez. Além disto, a falta de atividade física regular é um dos fatores associados a uma susceptibilidade maior a doenças durante e após a gestação (figura 1) (Haas JS et al., 2005). Há um consenso geral na literatura científica de que amanutenção de exercícios de intensidade moderada duranteuma gravidez não-complicada proporciona inúmeros benefícios para a saúde da mulher(sma, 2002). Robert e Robergs (2002) afirmam que durante a gestação o exercício oferece para a mãe benefícios como: melhor sensibilidade à insulina, melhor controle da gordura corporal, interações psicossociais, diminuição da probabilidade de riscos durante o parto e eventual facilitação do trabalho de parto. O hábito de praticar atividades físicas possibilita uma gestação mais saudável, com menos problemas como câimbras e dores lombares, assim como favorece o parto via vaginal (MAUAD FILHO et al, 1999). O exercício físico torna possível manter um bom controle corporal, ajudando positivamente o estado de humor e prevenção de certas desordens fisiológicas ocorridas na gestação (MAUAD FILHO et al, 1999). McArdle, Katch e Katch (2003) afirmam que o exercício físico é importante na gestação como forma de manter a aptidão cardiorrespiratória, a massa muscular e o aumento de peso recomendado pelo médico. Quem são as mulheres que buscam uma atividade física? Estudos mostram que as gestantes ativas, em sua maioria, têm um grau de escolaridade elevado, são brancas, não tem outros filhos e praticavam atividade física antes de engravidar. Fonte: Hugo, 2014 Figura 1 Gravidez e exercício

5 5 De acordo com Baracho (2012), forneceram uma visão geral de como algumas mulheres grávidas percebem e se envolvem em atividades físicas. É no segundo trimestre que as gestantes se mostram mais engajadas nas atividades, por que o primeiro trimestre é tido como incerto, já que os enjoos e o mal-estar são frequentes, além da preocupação com a proteção do bebê. No terceiro trimestre, elas assumem o compromisso com a atividade iniciada, porém o corpo esta mas pesado, o equilíbrio comprometido e a disposição não são mais a mesma. 4. Indicação e contraindicação Segundo consensos internacionais, todas as mulheres que não apresentarem contraindicação devem ser encorajadas a praticar exercícios aeróbicos e de fortalecimento muscular durante a gestação. No entanto, é importante que a gestante tenha a liberação de seu médico para iniciar qualquer atividade física. Para aquelas gestantes que estão continuado sua atividade física usual, a intensidade do exercício não deve ir além do nível desenvolvido no inicio da gravidez. As gestantes sedentárias devem iniciar um programa de exercícios aeróbicos com 15 min de exercícios contínuos, 3 vezes \ semana, aumentando gradualmente contínuos 30 min, 4 a 7 vezes\semana. Sugere-se também que se inclusão períodos de aquecimento e esfriamento (BARACHO, 2012) O fisioterapeuta deve de ter conhecimento sobre as alterações fisiológicas que ocorrem durante a gestação avaliação deve ser feita de forma cuidadosa e baseada nas características individuais de cada gestante. Ao iniciar uma avaliação com o intuito de prescrever o exercício, o fisioterapeuta deve levar em consideração as modificações fisiológicas e ficar atento aos possíveis sinais e relatos das pacientes que possam contraindicar a realização de um programa de exercício. Adiante estão listadas as contraindicações absolutas e relativas á prática de exercícios na gestação, segundo o American CollegeofObstetrician na Gynecologists ACOG, Contraindicação: -Doença do coração hemodinamicamente significante; -Doença pulmonar restritiva; -Incompetência cervical\cerclagem; - Gestação múltipla com risco de parto pré-termo; - Sangramento persistente no segundo ou terceiro trimestre; -Placenta prévia depois de 26 semanas de gestação; - Trabalho de parto pré-termo; - Ruptura de membranas; - Pré-eclâmpsia e hipertensão arterial não controlada. 5. Reeducação Postural Global (RPG) Alterações fisiológicas responsáveis pela manutenção dos pacientes do desenvolvimento fetal acabam por repercutir na postura da gestante, podendo ocasionar desconforto ao longo da gravidez. A maior parte das alterações posturais é decorrente da ação hormonal, em especial de estrogênio e relaxina e fatores mecânicos, como crescimento uterino e aumento de peso, que afetam diretamente músculos, ligamentos e articulações, além de alterar o centro de massa da gestante.

6 6 Nesse contexto, a dor lombar, que é considerada distúrbio comum na população em geral, é também sintoma frequente durante a gestação. Vários estudos mostraram que pelo menos 50% das mulheres vivenciaram algum tipo de dor na coluna durante a gravidez (BJORKLUND e BERGSTROM,2000) De acordo Polden e mantle (2002), as cadeias musculares são constituídas por músculos gravitacionais que trabalham de forma sinérgica dentro da mesma cadeia. Por exemplo, todosos músculos da cadeia posterior possibilitam a manutenção da posição ortostática contra a gravidade. Essa técnica preconiza a utilizaçãode posturas específicas para o alongamento dos músculos organizados em cadeias musculares, sendo considerado de longa duração (aproximadamente 15 minutos em cada postura). Esse tipo de alongamentopode ser benéfico para as puérperas com dor lombar porque o aumento da lordose lombar é comum nesse período, e a RPG contribui para diminuir e harmonizar as tensões musculares na cadeia mestra posterior, principalmente nos músculos para vertebrais da região lombar. Vale ressaltarque o alongamento global também poderá contribuir para um melhor alinhamento corporal, pois durante a gravidez o aumento do peso corporal provoca mudança do centro de gravidade, interferindo na postura, equilíbrio e locomoção. O trabalho realizado no pré e pós-parto através da Reeducação Postural Global (RPG) e associado a fisioterapia contribui para uma gravidez saudável, prevenindo desconfortos musculares, circulatórios, hormonais, posturais e até emocionais. Exercícios de alongamento e fortalecimento ajudam a manter a força, a flexibilidade e o tônus muscular, evitando o desgaste do corpo e atuando na diminuição de sintomas muito comuns neste período, como câimbras, inchaços, varizes e desconforto nas pernas e costas (ANDRADE, 2014). Principais benefícios da RPG para Gestantes: - Melhora a postura; - Auxilia no controle de peso e da pressão arterial; - Previne o inchaço nas pernas e o surgimento de varizes; - Previne as cãibras; - Previne as dores nas costas; - Mantém e melhora a aptidão física e a auto-imagem; - Previne o afastamento do músculo abdominal; - Fortalece o assoalho pélvico; - Ajuda no posicionamento de deitar proporcionando um sono tranquilo; - Melhora a capacidade respiratória; - Aprimoramento do conhecimento quanto ao melhor travesseiro e colchão - Facilita a recuperação no pós-parto 6. Tratamento Varias modalidades fisioterapêuticas têm sido apontados na literatura para o tratamento das dores lombares, como modificações posturais, exercícios de estabilização lombar, exercícios na água massagem (BORG, 2005)

7 7 Considera-se como tratamento: Orientação postural para as atividades domésticas e laborais nas posturas sentadas, deitada e em pé; aquisição e\ou adaptação de móveis e utilitários ergonômicos (altura de travesseiro, colchão, cadeiras, mesas, vassouras, altura de pias, bancadas, varias, tanques para lavar roupa etc.); exercícios posturais de alongamento global especialmente para a região cervical, ombros e região torácica; exercícios respiratórios e de relaxamento. Medidas terapêuticas de medicina física, tais como eletroterapia analgésica neuroestimulação elétrica transcutânea (TEANS, transcutaneouseletricalnervestimulation) e termoterapia também são benéficos. Fonte: Gil, 2014 Figura 2- Exercício com a bola suíça e Postura corretas. A observação do calçado da gestante com dor lombar é também muito importante. O ideal é que o salto tenha em torno de 2 cm e que o calçado ofereça estabilidade. Devem se evitar saltos muito altos e finos, bem como sapatos sem salto algum. Todas as orientações são fundamentais para proteger as articulações, particularmente a coluna, evitando aumento sobrecarga e dor, sendo úteis tanto para o tratamento das gestantes sintomáticas quanto para a prevenção de disfunções musculoesqueléticas nas gestantes que não apresentam queixas especificas (FERREIRA, 2011). 6. Metodologia Os métodos de investigação da pesquisa foram bibliográficos: artigos científicos dissertação e livros com estudos e revisão com base nos estudos sobre alterações posturais do musculoesquelético na gestação. O presente inquérito se caracteriza como descritivo simples, com fonte de dados documentais, conduzindo-se por meio da busca de artigos científicos na base de dados eletrônicos SCIELO. Foram utilizados os termos livres gravidez e exercício O real conhecimento sobre o tema foi abordadoao logo deste trabalho, a frequência com que ocorre e identificação sobre o assunto abordado. O período de analise dos artigos foram a partir de 1993 a 2014.

8 8 7. Resultados e Discussão A gravidez é o período em que o organismo da mulher passa por varias modificações, tanto fisiológicas como funcionais, adaptando-se para o desenvolvimento e crescimento do feto. (CONTE; BERTI, 2009) As alterações hormonais na gestação acarretam mudanças em todo o corpo da gestante, afetam particularmente a estrutura do sistema musculoesquelético, que sofre intensa modificação gravídica, por significativa retenção hídrica determinada pelo estímulo progesterônico. A postura da gestante é influenciada pela modificação no centro de gravidade, com uma tendência para o deslocamento para frente, devido ao crescimento uterino abdominal e ao aumento ponderal das mamas. Para compensar, o corpo projeta-se para trás (lordose), amplia-se o polígono de sustentação, os pés se distanciam e as espáduas se dirigem para trás. A porção cervical da coluna se condensa e se alinha para frente. No cotidiano da gestante trabalhadora, essas modificações têm aumentado a fragilidade da musculatura compensatória das regiões lombossacra e cervical. As alterações podem dificultar o desempenho profissional e a vida cotidiana com o surgimento de lombalgias e cervicalgias frequentes (BARACHO, 2012). Devido às mudanças ocorridas na postura, os agrupamentos musculares na região posterior do tronco sofrem encurtamento enquanto o peso do útero é sustentado pela musculatura abdominal, o que requer deste grupo tônus capaz de manter o eixo descrito pelo útero em relação ao estreito da bacia. O fisioterapeuta deve promover uma melhor postura neste período, orientar quantoà mecânica corporal correta, preparar os membros superiores para os cuidados do bebê, promover uma maior percepção corporal e uma imagem corporal positiva, preparar os membros inferiores para o aumento no peso a ser suportado e para as alterações circulatórias da gravidez, melhorar a percepção e o controle da musculatura do assoalho pélvico, manter a função e força abdominal, promover um preparo cardiovascular seguro, prover informações sobre as mudanças que ocorrem na gravidez e no parto, preparar as mamas adequadamente para a amamentação, através de técnicas como a dessensibilização, massoterapia e orientações sobre a amamentação, melhorar a capacidade de relaxamento, evitar ou minimizar os transtornos decorrentes da gravidez, como dores nas costas, varizes, hemorróidas e edema nos membros inferiores (O CONNOR, 2004). As dores musculoesqueléticas são responsáveis por diminuição da qualidade de vida, aumento dos gastos com a saúde, afastamento do trabalho, inabilidade motora, insônia, diminuição da atividade sexual, desconforto e depressão (MOGREN, 2006). É sabido e comprovado que os grandes benefícios trazidos pela atividade física em qualquer fase da vida, trazem melhora em âmbito geral na saúde, nas relações sociais, na qualidade de vida e na prevenção de diversas doenças. Porém, não existe um consenso em relação aos seus reais benefícios, prescrições e contraindicações no período gestacional. Os exercícios durante a gravidez podem ter riscos associados quando feitos acima do limite materno, em condições desfavoráveis e sem acompanhamento de um profissional capacitado. O que se vê na prática é que os benefícios superam os riscos em potencial, se for tomado o devido cuidado ao ministrar o programa de exercícios (SOUZA et al., 2000).

9 9 Ganhode peso é muito comum durante o período gravídico, podendo favorecer a diversas patologias, Por isso, é importante a prática de exercício e o controle dietético da gestante. Os fisioterapeutas que atuam na área da saúde da mulher estão convictos de que as curvas lombares e torácicas aumentam e representam 50% das queixas de dor nas costas das gestantes. O costume de abaixar abrindo a pernas para que a barriga se encaixe entre elas, evitando o encurvamento da coluna ao pegar objetos no chão, deve ser estimulado. O controle do peso, a avaliação das musculaturas pélvico-abdominal, o aconselhamento sobre saúde física visando à prática de esportes e ao desempenho no trabalho têm, para esse profissional qualificado, grande valor na saúde da mãe e do recém-nascido, principalmente pela facilidade de trabalhar em equipe e pela motivação para mudanças de estilo de vida na mulher (BARACHO, 2012). 8. Conclusão As diversas mudanças posturais e orgânicas que ocorrem nas gestantes devem ser conhecidas por elas, assim como os cuidados com a saúde, bem estar próprio e do bebê. Com isso a gestante pode se sentir mais segura, confiante e tranquila durante toda a gestação e no momento do parto. Há algum tempo, acreditava-se que as mulheres grávidas não deveriam fazer exercícios, pois atividades físicas nesse período poderiam causar algum dano a elas e ao feto, sendo mais recomendado que elas se mantivessem em repouso. Atualmente, os exercícios já são reconhecidos como benéficos à saúde das pacientes obstétricas, prevenindo e/ou tratando distúrbios e evitando manifestações dolorosas. Em função do contexto apresentado até aqui, entende-se que as alterações anatômicas, fisiológicas, específicas, da gravidez podem predispor a um conjunto de alterações no sistema musculoesquelético, e estas alterações acabam, em muitos casos, ocasionando desconfortos. Neste contexto, o profissional fisioterapeuta pode intervir sobre vários aspectos da função e do movimento humano, pois é capaz de avaliar, e tratar as queixas musculoesqueléticas. Desta forma, poderá amenizar queixas, proporcionar bem-estar e melhorar a qualidade de vida da gestante, conduzindo o retorno eficaz e rápido as suas atividades de vida diária. No entanto apesar do profissional de fisioterapia ter resultado clínico eficaz no tratamento da gestante tanto na prevenção quanto ao tratamento das disfunções musculoesqueléticos, faltam um melhor e melhor metodologia qualidade ao estudo, deve de ser continuo. Referências ACOG Committeopnion. Number 267, january Exercise diring pregnancy and postpartum period. ACOG Committee Obtetric Practice.OLbstetGynecol 2002 Jan; 99 (1):

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