avaliação com microscópio operatório (mo) Posteriormente, os dentes foram examinados com o auxílio de um microscópio operatório (MC - M1222, a b C D e

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1 [ artigo original ] Análise de diferentes métodos clínicos para identificar os canais da raiz mesiovestibular de primeiros molares superiores identificadas por letras (A, B, C, D, E, F, G, H, I, J) e as fileiras por números (1 a 10) (Fig. 1). A verificação da presença ou ausência do MB2 foi realizada por 6 cirurgiões-dentistas (3 especialistas em Endodontia e 3 estudantes do curso de especialização em Endodontia), e os dados obtidos foram devidamente registrados em uma tabela preestabelecida. avaliação com exame Clínico (ec) A presença ou ausência do MB2 foi verificada com auxílio de limas Flexo-File #10 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), sendo os dados registrados. avaliação com microscópio operatório (mo) Posteriormente, os dentes foram examinados com o auxílio de um microscópio operatório (MC - M1222, D. F. Vasconcellos, São Paulo, Brasil) (Fig. 2), num aumento de 25x, e de limas Flexo-File #10 (Dentsply -Maillefer, Ballaigues, Suíça), sendo os dados obtidos também registrados. avaliação Tomográfica (TC) Para o exame tomográfico, as placas de acrílico com os dentes foram encaixadas em uma base de acrílico, para o correto posicionamento no tomógrafo Cone-Beam i-cat (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EUA) com kV e 46,72mA. Os parâmetros de escaneamento utilizados foram: tempo de aquisição de 40 segundos, campo de visão pequeno (FOV = 6,0cm), matriz de 800 por 800 pixels. Os dados brutos de escaneamento foram processados pelo software Xoran-Cat (Imaging Sciences a b C D e F G h I J a b Figura 1. a) Placa de acrílico com os dentes, identifi cados por linhas e colunas. b) Placa encaixada em base de acrílico, posicionada para o exame tomográfi co. a b Figura 2. Dentes sendo examinados com o auxílio do microscópio operatório MC - M1222 e de limas Flexo-File # Dental Press Endodontics 66 Dental Press Endod Apr-June;2(2):64-70

2 Colle AER, Pereira GM, Pasternak Júnior B, Oliveira CAP International, Hatfield, PA, EUA), tendo sido obtidos 394 cortes no plano axial, os quais geraram arquivos em formato DICOM com 8,97MB. As imagens tomográficas obtidas foram analisadas com o software Cyclops MedStation ( em ambiente desprovido de luz, com a finalidade de favorecer com que fossem visualizadas sem distorções, e os dados obtidos foram registrados. Tomografias computadorizadas foram utilizadas para confirmar a quantidade de canais presentes na raiz mesiovestibular de primeiros molares superiores. Essa avaliação serviu como o padrão-ouro da pesquisa (Fig. 3). Análise estatística dos dados As avaliações dos especialistas e dos estudantes foram agrupadas para compor a análise desses grupos. Quando havia discordância entre eles, adotou-se o valor de maior frequência. A análise foi constituída de 500 observações: 400 realizadas pelos cirurgiões-dentistas e 100 feitas por meio das tomografias computadorizadas. O grau de concordância entre os examinadores e em comparação com as tomografias computadorizadas foi avaliado pelo coeficiente Kappa de Cohen. As classificações dos valores de Kappa seguiram as informações preconizadas por Landis e Koch 13. A análise foi realizada com auxílio dos programas Microsoft Excel 2011 (Microsoft Office System, Microsoft Corporate, Redmond, WA, EUA) e SPSS 17 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Resultados Os resultados mostraram que os cirurgiões-dentistas especialistas encontraram uma quantidade maior de dentes com dois canais na raiz mesiovestibular do que os estudantes de especialização e do que o grupo controle, independentemente do método de identificação utilizado, conforme mostra a Tabela 1. No EC, os especialistas localizaram 86 dentes com o canal MB2, enquanto os estudantes localizaram 62 dentes. No MO, os especialistas detectaram 88 dentes com a presença do MB2 e os estudantes, 60 dentes. Em ambos os exames, a tomografia apontava a presença do MB2 em 78 dentes. Foi possível verificar que houve diferenças estatisticamente significativas entre os especialistas (k=0,234) e os estudantes (k=0,009) quando da utilização do MO. Os melhores índices de concordância se deram no grupo dos estudantes com EC (k=0,261) e dos especialistas com o MO (k=0,234). O menor índice de concordância com o grupo controle foi observado no grupo dos estudantes com uso de MO (k=0,009). Na comparação entre os cirurgiões-dentistas, houve razoável concordância entre os métodos de identificação de canais no EC e com o MO (k=0,275 e k=0,245, respectivamente). Observa-se, na comparação entre os métodos avaliados para identificação de canais, que houve moderada concordância entre os especialistas (k=0,558) e os estudantes (k=0,454). Os resultados deste estudo estão resumidos na Tabela 2. Tabela 1. Distribuição das frequências dos 100 espécimes avaliados por meio de tomografia e do exame clínico. Canais Tomografia Clínico Microscópico especialista estudante especialista estudante Tabela 2. Descrição dos resultados do coeficiente Kappa de Cohen para comparação aos pares dos grupos avaliados. Figura 3. As tomografias computadorizadas foram utilizadas como o padrão-ouro. Clínico Microscópico especialista estudante especialista estudante Tomografia 0,129 0,261 0,234 0,009 Clínico especialista 0,275 0,558 0,206 estudante 0,364 0,454 Microscópico especialista 0, Dental Press Endodontics 67 Dental Press Endod Apr-June;2(2):64-70

3 [ artigo original ] Análise de diferentes métodos clínicos para identificar os canais da raiz mesiovestibular de primeiros molares superiores Discussão A partir da década de 90, o MO e a TCCB começaram a ser utilizados na Odontologia, facilitando a localização e, consequentemente, o tratamento dos canais radiculares. Desde então, começou-se a proferir um excepcional nível de cuidado em casos que previamente haviam sido considerados intratáveis ou resultaram em um prognóstico duvidoso. Hess e Zurcher 14, em um estudo de referência, de 1925, já relatavam a existência do canal MB2 em molares superiores. Em 1969, Weine et al. 3 observaram que, durante a avaliação dos prognósticos endodônticos, os insucessos nos primeiros molares superiores ocorriam com muita frequência na região da raiz mesiovestibular. Baseados nessas observações, os autores realizaram um estudo em que descobriram que dentes com o quarto canal ocorriam mais frequentemente do que aqueles com três canais (51,5% versus 48,5%) Especificamente no primeiro molar superior, observa-se que o fracasso do tratamento endodôntico ocorre frequentemente associado à incapacidade de localização do canal MB2 3,15, embora, atualmente, localizar esse canal tenha se tornado mais fácil, uma vez que novas tecnologias foram desenvolvidas e inseridas, como por exemplo o MO e a TCCB 15,16,17. A efetividade do uso de MO para detecção de canais MB2, em estudos ex vivo e in vivo, comparada à visão a olho nu, tem sido avaliada em diversos estudos com diferentes metodologias. Sempira e Hartwell 9 em um estudo in vivo em 200 molares superiores, com o auxílio do MO, observaram um incremento de 30% de canais MB2. Esses valores concordam com os obtidos por Coutinho Filho et al. 10 que, quando submeteram os primeiros molares superiores extraídos à ampliação com MO, a taxa de localização de canais passou de 53,7 para 87,96%. Para Carvalho e Zuolo 18, em 204 primeiros e segundos molares extraídos, foram localizados 641 canais sem o uso do MO, e 50 canais adicionais quando submetidos à visão ampliada (um acréscimo de 7,8%). Esses resultados concordam com os obtidos na presente pesquisa, onde os especialistas fazendo uso do MO observaram um incremento de 4% na localização de canais MB2 valores muito similares, também, aos encontrados por Alaçam et al. 19, que, numa amostra de 100 dentes, valendo-se da utilização do MO, localizaram o MB2 em 5 dentes adicionais. Buhrley et al. 20, através de um estudo clínico com especialistas em Endodontia, relataram um incremento de até 71,1% na localização do MB2, quando usaram o MO. No presente estudo, houve um incremento na taxa de localização de canais MB2, quando submetidos ao MO, avaliados por especialistas, quando comparados aos estudantes. Baldassari-Cruz et al. 21 obtiveram como resultados que 51% dos canais MB2 de 39 molares superiores extraídos foram localizados apenas com sonda e espelho; e, quando submetidos ao MO, 12 canais adicionais foram encontrados, totalizando 82% com quatro canais. Esses estudos ratificam os resultados obtidos nesse trabalho pelo grupo de especialistas em Endodontia, onde, com o auxílio do MO, houve um aumento no número de canais adicionais localizados. Discordando desses resultados, Görduysus et al. 22 trabalharam sem ampliação visual em 45 dentes superiores extraídos e localizaram o canal MB2 em 42 dentes (93%); com o uso do MO, houve um acréscimo somente de um dente (96%). Resultados semelhantes foram encontrados no presente estudo pelo grupo de estudantes, onde o MO não foi crítico para localização dos canais adicionais; pelo contrário, havendo um decréscimo de 12 % na taxa de localização do canal MB2. Valendo-se do EC, no entanto, os estudantes localizaram 68% dos canais, numa amostra de 100 dentes. Pode-se concluir, então, que a experiência clínica é um fator importante na localização de canais adicionais. Buhrley e Wenckus 20 afirmaram que vários fatores podem influenciar na baixa incidência de canais MB2 localizados, quando comparados a estudos ex vivo, dentre eles: ambiente clínico, visibilidade e acesso limitados, risco de perfuração, posição do dente na arcada, condição geral do dente (cárie, restaurações e próteses), idade do paciente e sua disposição em suportar sessões com maior tempo clínico. Além disso, a experiência do cirurgião-dentista pode determinar a quantidade de canais localizados. É possível que, em alguns casos, o fator mais importante para a localização dos canais seja a persistência do operador, e não a ampliação da imagem. Essa poderia ser a possível explicação para a baixa taxa de canais MB2 localizados pelo MO, por estudantes, no presente estudo. Devido à menor experiência clínica e, consequentemente, menor contato com esses canais, os estudantes, talvez, ainda não tenham adquirido a persistência de um especialista na incessante busca de canais adicionais Dental Press Endodontics 68 Dental Press Endod Apr-June;2(2):64-70

4 Colle AER, Pereira GM, Pasternak Júnior B, Oliveira CAP Em muitos casos, a identificação do MB2 pode ser facilitada pela presença de um sulco, sendo necessária, nesses casos, a remoção de uma pequena quantidade de dentina. O uso do MO nessa etapa facilita a sua identificação e detecção clínica 22,23, uma vez que a luz do MO é paralela à linha de visão e de duas a três vezes mais forte que a do refletor da cadeira odontológica, melhorando, significativamente, a visão clínica da câmara pulpar 9. Baldassari-Cruz et al. 21 relataram que diferentes formas no acesso à cavidade podem aumentar a frequência de localização do canal MB2. O MO é muito útil na execução dessa tarefa: combinado com o conhecimento da morfologia do sistema de canais radiculares e visão ampliada da área, permite ao operador alcançar resultados máximos. Isso é confirmado pelo acréscimo do número de canais MB2 encontrados, no presente estudo, por especialistas utilizando o MO. Coutinho Filho et al. 10 afirmaram que a habilidade para localizar o canal MB2 depende da destreza do operador, da complexidade da anatomia e do uso de boa iluminação e ampliação, semelhante às oferecidas pelo MO. Essa afirmação é confirmada por esse estudo, onde os especialistas fazendo uso do MO localizaram um maior número de canais adicionais. Novas modalidades radiológicas veem se demonstrando de aplicação viável na Endodontia, auxiliando, dessa forma, o tratamento dos canais radiculares. Dentre elas, está a TCCB, que se mostra muito útil para visualização da morfologia do canal radicular e sua localização 16,24. Blattner et al. 15 avaliaram a capacidade de localização dos canais radiculares com a TCCB e concluíram que ela auxiliou a identificar com precisão a presença ou ausência do canal MB2 em 78,95% das amostras. Kottor et al. 25 descreveram um caso clínico onde os autores encontraram 7 canais em um primeiro molar superior. A detecção clínica foi feita através do MO e a confirmação com a TCCB, já que o diagnóstico inicial havia sido feito por meio de radiografia periapical, a qual não demonstrou variação anatômica alguma. Baseados nessas pesquisas onde os autores constataram a confiabilidade na localização de canais adicionais, utilizamos a TCCB como padrão-ouro no presente estudo. Conclusão Fica, portanto, patente que, a respeito da localização do canal MB2, a experiência do avaliador e os métodos clínicos utilizados influenciaram na busca dos canais; porém, nenhum método isolado é 100% confiável. Deve-se sempre associar vários métodos para a localização de canais adicionais, assim garantindo maior chance de sucesso no tratamento endodôntico dos primeiros molares superiores Dental Press Endodontics 69 Dental Press Endod Apr-June;2(2):64-70

5 [ artigo original ] Análise de diferentes métodos clínicos para identificar os canais da raiz mesiovestibular de primeiros molares superiores Referências 1. Huang CC, Chang YC, Chuan MC, Lai TM, Lai JY, Lee BS, et al. Evaluation of root and canal systems of mandibular first molars in Taiwanese individuals using cone-beam computed tomography. J Formos Med Assoc Apr;109(4): Smadi L, Khraisat A. Detection of a second mesiobuccal canal in the mesiobuccal roots of maxillary first molar teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103(3):e Weine FS, Healey HJ, Gerstein H, Evanson L. Canal Configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1969;28(3): Seidberg BH, Altman M, Guttuso J, Suson M. Frequency of two mesiobuccal root canal in maxillary permanent first molars. J Am Dent Assoc.1973;87(4): Wolcott J, Ishley D, Kennedy W, Johnson S, Minnich S. Clinical investigation of second mesiobuccal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars. J Endod. 2002; 28(6): Cleghorn BN, Christie WH, Dong CCS. Root and root canal morphology of the human permanent maxillary first molar: a literature review. J Endod. 2006;32(9): Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J. 2007;40(10): Bauman R, Scarfe W, Clark S, Morelli J, Scheetz J, Farman A. Ex vivo detection of mesiobuccal canals in maxillary molars using CBCT at four different isotropic voxel dimensions. Int Endod J. 2011;44(8): Sempira HN, Hartwell GR. Frequency of second mesiobuccal canals in maxillary molars as determined by use of an operating microscope: a clinical study. J Endod. 2000; 26(11): Coutinho Filho T, Cerda RSL, Gurgel Filho ED, Deus GA, Magalhães KM. The influence of the surgical operating microscope in locating the mesiolingual canal orifice: a laboratory analysis. Braz Oral Res. 2006;20(1): Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler WG. Endodontic applications of cone beam volumetric tomography. J Endod. 2007;33(9): Kottor J, Velmurugan N, Surendran S. Endodontic management of a maxillary first molar with eight root canal system evaluated using cone-beam computed tomography scanning: a case report. J Endod. 2011;37(5): Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33(1): Hess W, Zurcher E. The anatomy of the root canals of the teeth of the permanent and deciduous dentitions. New York: William Wood ; Blattner TC, George N, Lee CC, Kumar V, Yelton CD. Efficacy on cone-beam computed Barrows MJ, BeGole tomography as a modality to accurately identify the presence of second mesiobuccal canals in maxillary first and seconds molars: a pilot study. J Endod. 2010;36(5): Baratto Filho F, Zaitter S, Haragushiku GA, Campos EA, Abuabara A, Correr GM. Analysis of the internal anatomy of maxillary first molars by using different methods. J Endod. 2009;35(3): Schwarze T, Baethge C, Stecher T, Geurtsen W. Identification of second canals in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars using magnifying loupes or an operating microscope. Aust Endod J. 2002;28(2): Carvalho MCC, Zuolo ML. Orifice locating with a microscope. J Endod. 2000;26(9): Alaçam T, Tinaz AC, Genz O, Kayaoglu G. Second mesiobuccal canal detection in maxillary first molars using microscopy and ultrasonics. Aust Endod J. 2008;34(3): Buhrley LJ, EA, Wenckus CS. Effect of magnification on locating the MB2 canal in maxillary molars. J Endod. 2002;28(4): Baldassari-Cruz LA, Lilly JP, Rivera EM. The influence of dental operating microscopes in locating the mesiolingual canal orifices. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;93(2): Görduysus MO, Görduysus M, Friedman S. Operating microscope improves negotiation of second mesiobuccal canals in maxillary molars. J Endod. 2001;27(11): Wolcott J, Ishley D, Kennedy W, Johnson S, Minnich S, Meyers J. A five-year clinical investigation of second mesiobuccal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars. J Endod. 2005;31(4): Estrela C, Bueno MR, Azevedo BC, Azevedo JR, Pécora JD. A new periapical index based on cone beam computed tomography. J Endod. 2008;34(11): Kottor J, Velmurugan N, Sudha R, Hemamalathi S. Maxillary first molar with seven root canals diagnosed with cone-beam computed tomography scanning: A case report. J Endod. 2010;36(5): Dental Press Endodontics 70 Dental Press Endod Apr-June;2(2):64-70

6 artigo original Tratamento endodôntico de três tipos de dens invaginatus: relato de quatro casos Jefferson J. C. Marion 1 Maria L. Mesquita 2 Thais Mageste Duque 3 Francisco J. Souza Filho 4 Resumo O dens invaginatus, também conhecido como dens in dens, é uma anomalia de desenvolvimento que apresenta alteração da forma e volume, podendo afetar a coroa e a raiz. Devido à sua complexa anatomia, o tratamento endodôntico é mais difícil de ser realizado. Serão apresentados quatro casos de tratamento endodôntico em dentes portadores dessa anomalia, sendo um do tipo I, um do tipo II e dois do tipo III, segundo a classificação de Oehlers. Em três casos realizou-se somente tratamento endodôntico e em um, o retratamento endodôntico com complementação cirúrgica. A proservação em longo prazo dos casos 2 e 4 demonstrou reparo periapical com fechamento apical. O caso 1 mostrou uma remoção total da invaginação e a formação de uma barreira mineralizada apical. A proservação do caso 3 não foi possível porque o paciente mudou-se de cidade. Apesar do tratamento do dens invaginatus ser complexo, ele pode ser realizado com sucesso quando se apoia em um correto diagnóstico e planejamento. Em alguns casos, se necessário, ele pode ser complementado com intervenção cirúrgica. Palavras-chave: Dens in dens. Endodontia. Hidróxido de cálcio. Como citar este artigo: Marion JJC, Mesquita ML, Duque TM, Souza Filho FJ. Endodontic treatment of three types of dens invaginatus: Report of four cases..» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. 1 Estudante de doutorado, área de concentração Endodontia, na UNICAMP/Piracicaba. Professor do Departamento de Endodontia da ABO e da Faculdade Ingá/UNINGÁ. 2 Especialista em Periodontia pela Faculdade Bragança Paulista. 3 Estudante de mestrado, área de concentração Endodontia, na UNICAMP. 4 Professor Titular do Departamento de Endodontia da UNICAMP/Piracicaba. Recebido: 3 de julho de Aceito: 5 de agosto de Endereço para correspondência: Jefferson José de Carvalho Marion Rua Néo Alves Martins, 3176, 6º andar, sala 64 - CEP: Maringá/PR jefferson@jmarion.com.br 2012 Dental Press Endodontics 71

7 [ artigo original ] Tratamento endodôntico de três tipos de dens invaginatus: relato de quatro casos Introdução Durante a fase de formação dos maxilares, algumas alterações podem ocorrer, resultando em malformações dentárias como o dens invaginatus (DI) 1. Alguns autores descrevem o DI como uma alteração causada pela invaginação do epitélio interno do órgão do esmalte antes da sua mineralização. Em um momento específico do desenvolvimento dentário, uma estrutura amelodentinária mais ou menos desenvolvida forma-se dentro da polpa 2,3,4. Dentes afetados por essa anomalia apresentam radiograficamente uma invaginação de esmalte e dentina, que pode se estender profundamente na cavidade pulpar e para o interior do canal, podendo, algumas vezes, alcançar o ápice radicular 1. A cavidade que se forma, geralmente a partir da face palatina do dente, avança em direção à cavidade pulpar, envolvendo-a, mas mantendo uma comunicação com o exterior através de uma pequena abertura na superfície da coroa, o que pode permitir a retenção de restos alimentares 5. Essa malformação pode ser também encontrada na literatura com outras denominações, como: dens in dens, odontoma invaginado, odontoma composto dilatado, dente telescópio, odontoma gestante dilatado, inclusão dentária. Essa variedade na nomenclatura se justifica pela existência de diferentes teorias a respeito de sua etiologia 1,2,3.Os dentes mais frequentemente acometidos por essa anomalia são os incisivos laterais superiores permanentes, seguidos dos incisivos centrais, caninos, pré-molares superiores, além de incisivos, caninos e pré-molares inferiores. A ocorrência de DI em dentes posteriores é rara, mas, quando ocorre, é mais frequente na região cervical 2,3,6,7. O DI foi classificado, segundo Oehlers 8, em três formas distintas, dependendo do grau de comprometimento causado pela invaginação: Tipo I) invaginação pequena revestida por esmalte, restrita à coroa dentária, não se estendendo além da junção amelocementária; Tipo II) invaginação moderada revestida por esmalte, com invaginação se estendendo apicalmente além da junção amelocementária, podendo estar ou não em comunicação com a polpa dentária, mas ficando confinada dentro da raiz, como um saco cego; Tipo III) invaginação revestida por esmalte que se prolonga além da junção amelocementária, penetrando por toda a extensão da raiz, normalmente sem comunicação com a polpa dentária e revelando um forame lateral secundário ou apical na superfície da raiz. O diagnóstico do DI pode ser realizado clinicamente através da morfologia da coroa do dente afetado, que pode variar de normal a uma forma incomum, dependendo do tamanho da invaginação, com uma depressão relativamente profunda na região palatina e acentuação do cíngulo 2. Porém, o principal recurso de diagnóstico dessa anomalia é o radiográfico, que mostra uma imagem semelhante de um dente dentro do outro. Algumas vezes, o DI pode ser reconhecido radiograficamente antes mesmo da sua erupção na cavidade bucal 2,9. Vários fatores podem influenciar na escolha do tratamento do DI, como por exemplo a idade do paciente, as condições físicas, psicológicas e econômicas, o tipo de invaginação, a possibilidade de acesso, a forma e a localização da abertura da invaginação na coroa, a configuração do canal radicular e a função estética do dente 2,3. Algumas vezes, o dente afetado pode apresentar rizogênese incompleta e, nesses casos, apicificação é recomendada 1. Dessa forma, várias modalidades de tratamento têm sido propostas para o DI, incluindo procedimentos restauradores preventivos, terapia endodôntica convencional, cirurgia parendodôntica e reimplante dentário intencional. O tratamento é complexo e nenhum método pode ser proposto indiscriminadamente, devido à variedade de malformações existentes. Assim, o tratamento é baseado nos sinais e sintomas, e o prognóstico frequentemente é questionável 2,7,10,11. A literatura tem demonstrado que, mesmo em casos onde a terapia endodôntica mostra-se tecnicamente insatisfatória, o resultado pode ser bem-sucedido 12. Devido às dificuldades normalmente encontradas no tratamento endodôntico de DI, o objetivo do presente trabalho é relatar o tratamento de quatro dentes que apresentavam esse tipo de anomalia de desenvolvimento. Todos os casos apresentavam lesões periapicais e rizogênese incompleta, contribuindo para a complexidade em se obter um tratamento endodôntico satisfatório. Além disso, são apresentados resultados positivos, obtidos através da proservação clínica e radiográfica em longo prazo em dois desses casos Dental Press Endodontics 72

8 Marion JJC, Mesquita ML, Duque TM, Souza Filho FJ Relatos dos casos Caso 1 Paciente do sexo masculino, com 31 anos de idade, apresentava uma fístula no incisivo lateral superior esquerdo, sendo encaminhado para tratamento endodôntico em setembro de Durante anamnese, verificou-se ausência de comprometimento sistêmico, e o paciente relatou que seu último tratamento fora feito há 4 anos. Um cone de guta-percha foi utilizado para rastrear a fístula. A radiografia periapical mostrou uma projeção radiopaca no interior do dente 22, circundada por esmalte (DI tipo I), radiolucidez apical e ápice aberto (Fig. 1A). Recursos gráficos do programa Microsoft Office PowerPoint 2010 foram utilizados para ilustrar melhor o volume da imagem (Fig. 1B). Além disso, o Corel Draw X5 v também foi utilizado para definir o contorno da imagem radiográfica (Fig. 1C). O dente não respondia aos testes de sensibilidade pulpar, percussão e palpação, sugerindo um diagnóstico clínico provável de abcesso periapical crônico. Após anestesia local, foi realizado o isolamento absoluto, estabilizado com cianoacrilato e fio dental. A cavidade de acesso foi realizada pelo bordo incisal, com uma broca diamantada HL em alta rotação, até a remoção total da invaginação. O preparo biomecânico do canal radicular foi realizado com limas endodônticas manuais e hipoclorito de sódio a 2,5%. Durante o preparo do canal, foi realizada odontometria radiográfica para a confirmação do comprimento de trabalho (Fig. 1D). O canal foi seco com cones de papel esterilizados e inundado com EDTA trissódico 17% por 3 minutos. Após a remoção do EDTA, uma nova secagem do canal foi realizada. Uma pasta de hidróxido de cálcio PA com propilenoglicol foi inserida no interior do canal radicular, sendo substituída mensalmente para induzir a apicificação ou formação de uma barreira mineralizada no forame apical. Após 6 meses, observou-se radiograficamente a formação da barreira apical, que foi posteriormente comprovada com a utilização de cone de guta-percha (Fig. 1E). Também foi possível observar que a cicatrização periapical estava em fase final. A obturação definitiva do canal foi realizada em março de 2011, com cimento à base de hidróxido de cálcio (Sealapex) e guta-percha, por meio da técnica de condensação lateral seguida de condensação vertical (Fig. 1F). Figura 1. A) Radiografia inicial mostrando o rastreamento da fístula. B) Recursos gráficos mostrando o volume do dente. C) Recurso gráfico definindo o contorno da anomalia dentária. D) Confirmação do comprimento de trabalho. E) Prova do cone mostrando barreira apical. F) Radiografia final. A B C D E F 2012 Dental Press Endodontics 73

9 [ artigo original ] Tratamento endodôntico de três tipos de dens invaginatus: relato de quatro casos Caso 2 Paciente do sexo feminino, com 14 anos de idade, encaminhada para tratamento endodôntico em abril de 2001, com uma radiografia periapical do dente 12 característica de DI tipo II associado à formação radicular incompleta, com ápice aberto e imagem radiolúcida periapical. O diagnóstico clínico provável era de abcesso periapical crônico (Fig. 2A). Nesse caso também foram usados os mesmos recursos gráficos descritos anteriormente (Fig. 2B). O exame clínico intrabucal mostrou ausência de edema, de dor à percussão ou à palpação, mas presença de fístula, que foi rastreada com cone de guta-percha (Fig. 2C). Durante a anamnese, verificou-se ausência de comprometimento sistêmico, porém a paciente relatou ser respiradora bucal e não permitiu o uso do isolamento absoluto com dique de borracha em nenhuma das sessões. Por isso, usou-se apenas o isolamento relativo desse dente. Após anestesia local e isolamento do dente, o acesso coronário foi realizado pela borda incisal, por ser uma coroa cônica e também para facilitar o acesso ao canal. Por ser um caso tipo II, não foi possível remover toda a invaginação, nem mesmo durante o preparo biomecânico com limas endodônticas manuais e hipoclorito de sódio a 1%. Realizou-se odontometria radiográfica (Fig. 2D) e os canais foram secos com pontas de papel estéreis e inundadas com EDTA trissódico 17% por 3 minutos. Após remoção do EDTA, o canal foi seco novamente e preenchido com pasta de hidróxido de cálcio, propilenoglicol e iodofórmio (Fig. 2E). A medicação intracanal era trocada sempre que se verificava, radiograficamente, que ela tinha sido parcialmente reabsorvida. Após 5 meses, realizou-se obturação do canal radicular, como descrito no Caso 1. Nesse momento, a radiografia mostrou que o cimento preencheu as reentrâncias cervical e apical por distal, e houve o reparo parcial da lesão periapical, com selamento apical (Fig. 2F). Três meses após o tratamento, a paciente fez o primeiro controle radiográfico, que mostrou a evolução do reparo e do fechamento apical (Fig. 2G). O segundo controle foi realizado 1 ano após a obturação, sendo o reparo quase total, com uma área radiolúcida vista no interior do canal, devido à reabsorção do cimento obturador (Fig. 2H). Após 5 anos e 9 meses, a paciente voltou para o terceiro controle. O exame radiográfico mostrou que houve reparo completo da lesão periapical, com o cimento obturador na reentrância apical sendo totalmente reabsorvido e a coroa se apresentava com material restaurador definitivo (Fig. 2I). 10/04/ /04/ /04/2001 A B C D E 19/09/ /12/ /09/ /06/2007 F G H I Figura 2. A) Radiografia inicial. B) Recursos gráficos. C) Rastreamento da fístula. D) Confirmação do comprimento de trabalho. E) Medicação intracanal. F) Radiografia final. G) Controle de 3 meses. H) Controle de 1 ano. I) Controle de 5 anos e 9 meses Dental Press Endodontics 74

10 Marion JJC, Mesquita ML, Duque TM, Souza Filho FJ Caso 3 Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade, foi encaminhado para tratamento em abril de 1998 e relatou que, mais ou menos 30 dias antes, teve uma dor intensa na região do canino inferior direito. Nessa ocasião, realizou-se apenas o acesso coronário e a colocação de uma medicação intracanal. Na radiografia periapical, observou-se a presença de um DI tipo III, com ápice aberto e lesão radiolúcida, sugerindo diagnóstico clínico de abcesso periapical crônico. Também observou-se que havia sido acessado apenas um canal (Fig. 3A, B). Clinicamente, o dente não respondeu aos testes de sensibilidade pulpar, percussão e palpação, sendo também observado um grande volume da coroa dentária. Após anestesia, realizou-se isolamento absoluto e os canais foram acessados (Fig. 3C). O preparo biomecânico e a aplicação do EDTA trissódico a 17% seguiram a mesma técnica descrita para o Caso 2. Para favorecer a desinfecção do canal radicular, foi utilizada uma medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio PA com propilenoglicol. Como o paciente iria se mudar de cidade, não foi possível realizar trocas do curativo na tentativa de induzir a formação de tecido mineralizado apical antes da obturação definitiva do canal. Assim, realizou-se a prova dos cones (Fig. 3D, E) para verificar o seu travamento e confirmar o comprimento de trabalho. Depois disso, realizou-se a obturação dos canais, como descrito nos casos anteriores. A radiografia final mostrou que, em um dos canais, o cone ultrapassou o limite de obturação, e no outro canal foi possível verificar uma área radiolúcida lateralmente ao cone. Propôs-se ao paciente refazer o tratamento endodôntico, porém esse não aceitou, devido à sua urgência na conclusão. Seis meses após o tratamento endodôntico, o paciente foi chamado para o controle radiográfico, o que não foi possível, impedindo a proservação desse caso. Figura 3. A) Radiografia inicial mostrando a presença do DI tipo III. B) Recursos gráficos. C) Acesso coronário aos dois canais. D) Fotografia da prova do cone. E) Radiografia da prova do cone. F) Radiografia final. A B C D E F 2012 Dental Press Endodontics 75

11 [ artigo original ] Tratamento endodôntico de três tipos de dens invaginatus: relato de quatro casos Caso 4 Paciente do sexo masculino, encaminhado em agosto de 2001 para realização de um retratamento endodôntico do dente 22, devido à presença de uma fístula. Durante a anamnese, não havia história de comprometimento sistêmico e, no exame intrabucal, a fístula foi rastreada com um cone de guta-percha. A radiografia lateral (Fig. 4A) confirmou a presença do DI tipo III. O rastreamento da fístula foi realizado até sua origem, que estaria relacionada a um possível defeito radicular causado pela malformação. As imagens radiográficas foram manipuladas com os mesmos programas e objetivos descritos no Caso 1 (Fig. 4B, C). Para correção desse defeito radicular, foi planejado o retratamento endodôntico complementado com cirurgia periapical. Após anestesia local, realizou-se isolamento absoluto e os canais radiculares foram acessados. O material obturador foi removido com brocas de Gate-Glidden e os canais foram modelados manualmente com limas endodônticas e irrigação com hipoclorito de sódio a 1%. A seguir, o comprimento de trabalho foi confirmado (Fig. 4D) e utilizou-se EDTA trissódico a 17% para melhor limpeza dos canais. Os canais foram secos com pontas estéreis de papel e preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio e propilenoglicol. Foi realizada apenas uma troca dessa medicação, uma vez que esse dente seria encaminhado para cirurgia parendodôntica. Os canais foram obturados em outubro de 2001, com cones de guta-percha e cimento à base de hidróxido de cálcio (Sealapex), com extravasamento intencional do material obturador, a fim de servir como guia durante a cirurgia, bem como promover um bom selamento (Fig. 4E). A cirurgia parendodôntica foi realizada por meio de um retalho de espessura total e duas incisões verticais relaxantes, mantendo as papilas interdentárias, expondo a porção radicular e o material obturador extravasado (Fig. 4F). O material extravasado foi removido, o defeito radicular foi alisado (Fig. 4G) e obturação da loja radicular foi feita com ProRoot MTA Dentsply, até ficar completamente preenchida com o MTA (Fig. 4H). Por último, o tecido gengival foi reposicionado e suturado com fio 6-0 Ethicon (Fig. 4I). A radiografia final permitiu observar a remoção do material obturador extravasado e a área radiolúcida preenchida pelo material obturador (Fig. 4J). A remoção da sutura foi realizada uma semana após a intervenção. O primeiro controle foi realizado após 6 anos e 1 mês, e se observou, radiograficamente, o reparo clínico através da lâmina dura contínua em toda a região periapical, bem como a ausência da fístula e sintomatologia (Fig. 4K). O paciente retornou para o segundo controle 9 anos e 6 meses após o tratamento, e a radiografia mostrou as mesmas características do primeiro controle e com o tratamento protético finalizado (Fig. 4L) Dental Press Endodontics 76

12 Marion JJC, Mesquita ML, Duque TM, Souza Filho FJ A B C D E F G H I J K L Figura 4. A) Radiografia inicial, com o rastreamento da fístula. B) Recursos gráficos. C) Recursos gráficos definindo o contorno da anomalia do dente. D) Confirmação do comprimento de trabalho. E) Material obturador extravasado. F) Fotografia cirúrgica mostrando a porção radicular com material extravasado. G) Após a remoção do material extravasado. H) Inserção de MTA no defeito radicular. I) Reposicionamento do tecido. J) Radiografia final. K) Controle de 6 anos. L) Controle de 9 anos Dental Press Endodontics 77

13 [ artigo original ] Tratamento endodôntico de três tipos de dens invaginatus: relato de quatro casos Discussão Estudos prévios relatam a alta incidência de DI em incisivos laterais superiores 2,3,6,7,10, o que concorda com o presente estudo (3 dos 4 casos). As radiografias dessas anomalias também mostraram rarefação periapical como resultado da evolução do processo infeccioso e ápices com rizogênese incompleta, como relatado na literatura 1,2,3,9. Por isso, após análise cuidadosa, optou-se pela intervenção endodôntica inicial, para estimular a regressão dos sinais e sintomas, uma vez comprovada a patologia pulpar e a indicação da terapia endodôntica 11. Os Casos 1, 2 e 3 correspondem, respectivamente, a dens invaginatus dos tipos I, II e III de Oehlers, e todos apresentavam lesões periapicais crônicas e ápices não completamente formados. Nessas condições, a terapia endodôntica se defronta com uma complexa anatomia radicular, que dificulta o tratamento. Essa é a razão pela qual optou-se por uma desinfecção inicial, com remoção de tecido necrótico e combate contra infecção bacteriana, através de uma abundante irrigação com solução de hipoclorito de sódio 13,14. A medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio foi utilizada entre as sessões para favorecer a desinfecção e estimular a deposição de tecido mineralizado 1,4,10,15,16. Em três desses casos, esses procedimentos foram responsáveis pelo sucesso clínico, sem que houvesse a necessidade da intervenção cirúrgica 17. Esses dados corroboram os de outros autores que demonstraram a influência do hidróxido de cálcio como medicação intracanal e do cimento à base de hidróxido de cálcio no reparo de lesões periapicais crônicas extensas, em dentes com ápices completos 16,18,19,20. A frequência de necrose pulpar em DI é explicada devido à presença da invaginação coronária, que deixa os dentes mais suscetíveis à cárie dentária e à infecção pulpar, devido ao defeito estrutural existente no fundo da depressão. Além disso, a hipomineralização deixa a camada interna do esmalte mais frágil, ou mesmo ausente, o que facilita a exposição da polpa dentária, em fraturas devido à mastigação ou mesmo por conta da microexposição natural 2,3,11. O Caso 4 é um DI tipo III de Oehlers, que foi indicado para retratamento devido ao insucesso do tratamento endodôntico anterior. Como nesse tipo de anomalia a invaginação pode se estender pela raiz, em forma de fenda abrindo-se na região apical ou lateral, sem comunicação com a polpa conforme mostrado pelo rastreamento da fístula com cone de guta-percha (Fig. 4A), é recomendado o tratamento endodôntico e periodontal 21,22. Portanto, a cirurgia parendodôntica foi planejada para esse caso como complementação do tratamento endodôntico. A literatura afirma que essa abordagem complementar é destinada a superar as irregularidades dos canais radiculares dos DI, porque a anomalia apical não proporciona um bom ambiente para que ocorra um correto desbridamento e obturação do canal radicular. Além disso, a grande maioria dos casos tratados entre 1977 e 1994 utilizava a cirurgia como complemento do tratamento endodôntico, para selar o espaço existente entre o canal radicular o os tecidos periapicais As Figuras 4K e 4L mostram uma imagem radiolúcida na região periapical, sendo possível observar a continuidade da lâmina dura ao redor do dente, o que, clinicamente, indica reparo. Essa imagem sugere que seja um tecido cicatricial, pois, segundo Melcher 28, Bosshardt e Sculean 29, se o defeito ósseo não for separado do tecido conjuntivo e/ou epitelial por meio de uma barreira física, esse será preenchido pelas células epiteliais ou conjuntivas, que possuem uma velocidade de proliferação maior que as células ósseas e do ligamento periodontal, fazendo com que o defeito não seja reparado na sua totalidade por tecido ósseo, o que geraria esse tipo de imagem na radiografia. Esse trabalho está de acordo com o de Girsch e McClammy 9, que admitem que o prognóstico do tratamento endodôntico do DI é duvidoso, especificamente por causa da morfologia complexa e da comunicação entre os canais, o que dificulta a limpeza e modelagem adequada do sistema de canais radiculares. Porém, nos Casos 2 e 4, onde foi possível realizar a proservação clínica e radiográfica, os dentes tratados permaneceram na arcada, mantendo suas funções estéticas e funcionais. Os quatro casos apresentados demonstram que o DI é um desafio para o tratamento endodôntico, uma vez que essa anomalia aponta para um complicado sistema de canais radiculares. Além disso, o tratamento endodôntico de dentes com dens invaginatus, embora de difícil execução, pode ser bem-sucedido quando apoiado em diagnóstico e planejamento corretos e, se necessário, complementado cirurgicamente Dental Press Endodontics 78