UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA CLAUDIA RIBEIRO PENA CARACTERÍSTICAS DO TIPO DE ALIMENTAÇÃO E DA FALA DE CRIANÇAS COM E SEM APINHAMENTO DENTÁRIO

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1 UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA CLAUDIA RIBEIRO PENA CARACTERÍSTICAS DO TIPO DE ALIMENTAÇÃO E DA FALA DE CRIANÇAS COM E SEM APINHAMENTO DENTÁRIO Rio de Janeiro 2006

2 CLÁUDIA RIBEIRO PENA CARACTERÍSTICAS DO TIPO DE ALIMENTAÇÃO E DA FALA DE CRIANÇAS COM E SEM APINHAMENTO DENTÁRIO Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: processamento e distúrbios da fala. Orientadora: Profa. Drª Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini Rio de Janeiro 2006

3 UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, ENSINO E PESQUISA Rua Ibituruna, 108 Maracanã Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) Fax.: (21) P397c Pena, Cláudia Ribeiro Características do tipo de alimentação e da fala de crianças com e sem apinhamento dentário / Cláudia Ribeiro Pena, p. ; 30 cm. Tese FICHA (Mestrado) CATALOGRÁFICA Universidade Veiga de Almeida, Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia, Rio de Janeiro, Orientação: Professor Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini. 1. Maloclusão. 2. Oclusão. 3. Distúrbios da articulação. 4. Distúrbios da fala. 5. Crianças - nutrição. I. Bianchini, Esther Mandelbaum Gonçalves (orientador). II. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia. III. Título. CDD

4 CLAUDIA RIBEIRO PENA CARACTERÍSTICAS DO TIPO DE ALIMENTAÇÃO E DE FALA DE CRIANÇAS COM E SEM APINHAMENTO DENTÁRIO Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: processamento e distúrbios da fala. Aprovada em 26 de maio de 2006 BANCA EXAMINADORA Profª Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini Doutora Universidade Veiga de Almeida UVA Profª Mônica Medeiros de Britto Pereira Doutora Universidade Veiga de Almeida UVA Profª Maria Teresa de Andrade Goldner Doutora Universidade Estadual do Rio de Janeiro UERJ

5 Dedico este trabalho à minha mãe Dylce, que, com determinação e incentivo tornou possível esta realização. E ao meu namorado Roberto, que, com seu carinho, compreensão e ajuda, deu-me sustentação para a concretização desta obra.

6 AGRADECIMENTOS Aos professores Mônica Medeiros de Britto Pereira, Maria Teresa de Andrade Goldner, Áurea Simone Barroso Vieira e Pedro Fontes, que com as sugestões apresentadas tornaram viável esta pesquisa. À Letícia Ferreira Cardoso de Casto, pela disponibilidade e boa vontade dedicada nas avaliações, ajuda imprescindível para a realização da pesquisa. À Gisele Francisca da Silva e Adriana Ravizzini Carvalhal de Sá, pela colaboração nas pesquisas de internet. À minha grande amiga Jane Mauro, pela ajuda e incentivo. À minha orientadora, Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini, que, com sua dedicação, delicadeza e competência, tornou possível a conclusão dessa dissertação. Minha enorme admiração.

7 Se você é capaz de expressar em número aquilo que você fala, você sabe alguma coisa do que fala; caso contrário o seu conhecimento é estéril e não satisfaz. Lord Kelvin

8 RESUMO Objetiva-se com este estudo caracterizar o tipo de consistência alimentar e de produção da fala em crianças com oclusão normal e má oclusão do tipo apinhamento dentário, verificando-se possíveis correlações, bem como analisar possíveis interferências do tipo de alimentação na produção da fala. Foram participantes desse estudo, realizado na clínica de odontologia da Universidade Veiga de Almeida, RJ; 60 crianças entre 7anos e 12 anos e 10 meses de idade, de ambos os gêneros, divididas em dois grupos: o grupo de pesquisa, G1, com 30 crianças apresentando apinhamento dentário e o grupo controle, G2, com 30 crianças sem apinhamento dentário, de acordo com avaliação odontológica. Essas crianças foram submetidas a uma avaliação dos órgãos fonoarticulatórios a fim de que obedecessem aos critérios de inclusão, como também a uma avaliação da produção da fala. Aos pais dessas crianças, foram aplicados dois questionários através de entrevista, um com perguntas referentes ao histórico da criança, contemplando os critérios de exclusão, e outro referente aos hábitos alimentares de seus filhos. Verificou-se que crianças sem apinhamento dentário têm alimentação predominantemente dura, enquanto as crianças com apinhamento dentário têm alimentação predominantemente amolecida, caracterizada principalmente pelo hábito de ingestão de líquido na presença do alimento na boca, com diferenças estatisticamente significantes. Tanto o apinhamento dentário como a consistência alimentar parecem não interferir na produção articulatória da fala.

9 Palavras-chave: Distúrbios da fala, distúrbios da articulação, oclusão, maloclusão, crianças nutrição.

10 ABSTRACT The aim of this study was to characterize the kind of food consistency and speech production in children with normal occlusion and malocclusion of the type crowding arch, verifying possible correlations, as well as to analyze possible interferences of the type of food in speech production. A research was concluded at the Veiga de Almeida University Clinic of Odontology, in Rio de Janeiro, with sixty children from 7 to 12 years old and 10 months, from both sexes, divided in two groups: the control group (G2), formed by thirty children without crowding arch and the research group (G1), formed by thirty children with a crowding arch. These children were submitted to an oral miofunctional evaluation of the with the purpose that they would obey the inclusion criteria, as well as an the speech production evaluation. Through an interview, the children s parents answered two questionnaires, one about the child history, regarding the occlusion criteria, and the other referring to the children s alimentary habits. The results showed that the children without crowding arch are used to eat mainly hard food while the children with a crowding arch are used to eat a softened food, mostly influenced by the habit of drinking during the meals, whole the food is still in the mouth, what softens the food that has been chewed. It was also possible to conclude that the crowding arch, as well as the food consistency, do not interfere at the articulatory production of speech.

11 Keywords: Speech desorders, articulation desorders, occlusion, malocclusion, children nutrition

12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO REVISÃO DE LITERATURA SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO CRESCIMENTO CRANIOFACIAL APINHAMENTO DENTÁRIO OCLUSÃO MASTIGAÇÃO MASTIGAÇÃO, CONSISTÊNCIA ALIMENTAR E OCLUSÃO OCLUSÃO, CONSISTÊNCIA ALIMENTAR E FALA METODOLOGIA Participantes Material Procedimentos Análise dos dados Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES... 72

13 10. ANEXO... 84

14 1 - INTRODUÇÃO Sabe-se que uma característica básica da vida é a mudança. Em um retrocesso sobre o desenvolvimento do ser humano, percebem-se grandes modificações de suas características anátomo-fisiológicas através de sua evolução com o passar dos tempos. Os estudos antropológicos demonstram que a cabeça do homem sofreu modificações em conseqüência da mudança se seus hábitos alimentares (SIMÕES, 2003). Em relação ao sistema estomatognático (SE), isso fica claro principalmente pela função mastigatória, pois o homem primitivo utilizava seu sistema mastigatório intensamente, não só pelo tipo de alimento que comia, mas também como arma de ataque e defesa em suas lutas e como ferramenta. Isso o difere do homem moderno, Pós-Revolução Industrial, que ingere alimentos mais amolecidos e que passam por fases prévias de preparação. A consistência da alimentação atual é bem diferente, podendo diminuir, a cada dia, a ação da mastigação: Com o uso cada vez menor da mastigação provavelmente continuaremos a promover uma crescente modificação anátomo-fisiológica, aumentando as possibilidades de adaptações e de perturbações em todo o sistema (BIANCHINI, 1998, p 37).

15 13 A mastigação parece ter um papel significativo no crescimento e desenvolvimento dento-facial, uma vez que atua não só como estímulo de erupção dentária, como também no aumento das dimensões dos arcos osteodentários (BIANCHINI, 1995), pois exerce pressão nos dentes; pressão que é transformada em tração do osso alveolar. O osso alveolar, assim como alguns ossos da face, tem formação óssea intramembranosa e responde à tração exercida com aposição óssea, proporcionando desenvolvimento e manutenção dos arcos dentários e estabilidade oclusal. Para Douglas (1994), os alimentos duros influenciam na força da musculatura oral, na qualidade da mastigação e também no desenvolvimento do sistema estomatognático, enquanto os alimentos moles têm efeito atrófico sobre os ossos maxilares. Ciochon et al. (1997) comentam que, desde a década de 1990, estudiosos da área biológica-oral vêm se interessando pela idéia de que a mastigação vigorosa de alimentos não processados estimula um crescimento orofacial adequado e suas relações oclusais. Para eles a mastigação ineficiente, devido ao consumo de comida refinada, Pós-Revolução Industrial, surge como etiologia da má-oclusão. A mastigação determina uma combinação de movimentos da língua, lábios e mandíbula, que são básicos para a estimulação da musculatura oral, para favorecer a articulação refinada da fala. Por isso, Maciel et al. (2002) e Peña et al. (2004) ressaltam a importância da introdução de alimentos sólidos na dieta infantil, pois crianças que só se alimentam de alimentos macios podem apresentar problemas articulatórios devido a uma hipotonia dos músculos faciais. A integridade dos arcos dentários é resultado do padrão morfogenético modificado pela ação funcional estabilizadora dos músculos, tanto a musculatura

16 14 mastigatória quanto a cuticular (VELLINI, 1999). Para o autor, a força muscular deve ser transmitida quase que integralmente sobre os elementos ósseos movimentados na mastigação. Sendo assim, desvios da atividade muscular poderiam provocar má posição dos dentes. Na clínica odontológica, a falta de espaço para a acomodação dos dentes alinhados nas arcadas dentárias é denominada apinhamento dentário (VELLINI, 1999). Como o apinhamento dentário apresenta diversos fatores etiológicos, seria a falta de mastigação eficiente com hábito de alimentação mais amolecida um desses fatores, não favorecendo assim a aposição óssea adequada? Os hábitos de alimentação amolecida são apontados na literatura como determinantes, de forma direta ou indireta, de desvios no desenvolvimento dentoalveolar, possivelmente acarretando prejuízos ou adaptações miofuncionais quanto à precisão da articulação dos sons da fala pela modificação dos espaços funcionais disponíveis levando à compensações articulatórias na produção dos fonemas pela possível redução dos espaços necessários aos movimentos de língua. Por outro lado, existem autores que não associam a consistência da alimentação à conformação dos arcos ou apinhamento dentário (PROFFIT,1995) e tampouco à produção dos sons da fala (MARCHESAN, 1998). Assim, a preocupação dos profissionais envolvidos nesse campo deve voltarse não apenas às técnicas de tratamento quando o problema já se encontra instalado, mas também à compreensão dos fatores etiológicos que possam originar ou agravar tais alterações funcionais e/ou estéticas.

17 15 Dessa forma, acredita-se que vale pesquisar sobre quanto o hábito de alimentação amolecida incide na falta de espaço dentário e também quanto a consistência alimentar e o espaço dentário influenciam na fala.

18 2 - OBJETIVO Os objetivos deste trabalho são: 1. caracterizar o tipo de alimentação de crianças com e sem apinhamento dentário buscando analisar possíveis interferências do tipo de alimentação na arcada dentária; 2. avaliar a produção da fala, quanto à presença de alterações fonéticas e/ou fonológicas, de crianças com e sem apinhamento dentário, verificando-se possíveis correlações; 3. associar a produção da fala quanto à presença de alterações fonéticas e/ou fonológicas, com o tipo de alimentação das crianças buscando analisar possíveis correlações.

19 3 - REVISÃO DA LITERATURA SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO O sistema estomatognático (SE) é formado por um conjunto de estruturas bucais estáticas e dinâmicas tais como ossos, articulações e dentes, vários músculos e ligamentos, língua e lábios, espaços orgânicos, mucosa, glândulas, vasos e nervos, que são controlados pelo sistema nervoso realizando as funções estomatognáticas. É um sistema oral que tem como característica constante a participação da mandíbula (BIANCHINI, 1998; LEITE et al., 2002). É um sistema oral complexo e sincronizado, no qual qualquer alteração em um dos órgãos comprometerá outros que se interdependem (BIANCHINI, 1995). As funções estomatognáticas de respiração, sucção, mastigação, deglutição e fonoarticulação dependem do funcionamento harmônico do SE (TANIGUTE et al., 2002), do mesmo modo que o uso adequado dessas funções dará condições para que as estruturas envolvidas possam funcionar e se manter em equilíbrio (FRANCO, 1998). Para Marchesan (1993), as funções de respiração e mastigação têm especial atenção, pois estimulam um crescimento mais adequado, enquanto que para uma

20 18 boa articulação da fala, é importante que o SE esteja adequado. Uma alteração dos órgãos fonoarticulatórios pode levar a uma alteração de fala. O crescimento, desenvolvimento e equilíbrio do SE dependem de vários fatores, dentre eles a hereditariedade, hábitos alimentares, funções e outros que podem influenciar a atividade da musculatura CRESCIMENTO CRANIOFACIAL Para um bom entendimento da fisiologia do SE, faz-se importante mencionar algumas noções básicas sobre o crescimento e desenvolvimento faciais encontradas na literatura. Entende-se crescimento como o aspecto quantitativo do desenvolvimento biológico, pelo aumento do número de células através do qual a matéria viva tornase maior (FERRUGINI et al., 2002). Já o desenvolvimento é entendido como o conjunto de acontecimentos biológicos desde a fecundação em direção à maturação na fase adulta (MOYERS, 1979; GALVÃO, 1986). Crescimento e desenvolvimento facial são decorrentes de processos morfogenéticos que envolvem uma combinação de fatores genéticos, epigenéticos e ambientais, cuja ação final é conseguir um complexo estado de equilíbrio estrutural e funcional entre as partes de tecidos moles e duros em crescimento e modificação múltipla e regional. Tais processos continuam ativos por toda a idade adulta e a velhice a fim de manter o equilíbrio em resposta às condições externas e internas sempre em mudança (ENLOW, 1993; FERRUGINI et al., 2002).

21 19 Os fatores genéticos são inerentes aos tecidos craniofaciais, os epigenéticos se referem aos órgãos que têm sua própria carga genética, mas influenciam as estruturas com os quais se relacionam, como as matrizes funcionais de Moss. Os fatores ambientais locais são influências locais não genéticas que têm origem no ambiente externo como pressão externa local e forças musculares. Já os fatores ambientais gerais são influências gerais, não genéticas, originárias do ambiente externo como oxigênio e suprimento alimentar (VAN LIMBORG, apud VELLINI, 1999). Bianchini (1995) lista como principais fatores que podem atuar sobre o crescimento e o desenvolvimento, a hereditariedade, a desnutrição, doenças, etnia, fatores sócio-econômicos, alterações funcionais e sexo. Os ossos se formam basicamente de dois modos: formação óssea endocondral, de origem cartilaginosa (pequena porcentagem do crescimento mandibular), e formação óssea intramembranosa, predominante no SE, que responde com crescimento a um estímulo de tração (MOYERS, 1979). Segundo Vellini (1999), a ação das forças de pressão e de tração sobre os ossos de origem cartilaginosa quase não tem efeito, enquanto que sobre os de origem membranosa atuam de forma imediata. Todo crescimento ósseo é uma complexa combinação de dois processos: aposição e reabsorção, a partir dos campos de crescimento compreendidos pelos tecidos moles que revestem o osso. Devido ao crescimento dos campos e diferentes funções nas variadas partes do osso, esse sofre remodelação (mudança na forma). Quando a quantidade de aposição óssea supera a reabsorção, aumenta a necessidade de seu deslocamento (por exemplo, recolocação física) combinado ao deslocamento de outro osso (FERRUGINI et al., 2002).

22 20 O desenvolvimento do esqueleto craniofacial sofre influência não só do crescimento dos tecidos moles, como também do modo pelo qual são executadas as diferentes funções da região orofacial (LEFÈVRE et al., 2000), pois, ao exercerem sua função, os músculos modelam os ossos e dirigem o seu crescimento (VELLINI, 1999). As funções estomatognáticas influenciam e sofrem influência do crescimento e desenvolvimento craniofaciais. Assim, respiração e mastigação são extremamente importantes para o crescimento e desenvolvimento da face (MARCHESAN, 1994) como também as alterações na mastigação e na deglutição podem tanto ser responsáveis como tenham sido causadas por modificações na harmonia dos elementos da face (BIANCHINI, 1995). Para Franco (1998), o treino mastigatório constante é o responsável pela maturação da mecânica mastigatória e pela continuidade do processo de crescimento e desenvolvimento do SE. O autor diz que os dentes exercem grande estímulo de crescimento devido à força que recebem durante a mastigação, pois o periodonto capta essa força e transforma-a em tração sobre o osso, provocando, como resultante, um grande crescimento da região alveolar. Okeson (1998 apud FANTINI, 1999) esclarece que o tecido ósseo, quando submetido a forças de pressão, sofre reabsorção, e quando submetido a tensão, o osso tem estimulada sua formação. Como os dentes estão constantemente sujeitos às cargas oclusais de pressão, as fibras periodontais presentes entre as raízes e o osso alveolar, têm importante função, uma vez que convertem as deletérias forças de pressão em favoráveis forças de tensão, constituindo um amortecedor natural de choque.

23 21 Felício (1999) percebeu que os pais estimulam o consumo de alimentos macios, o que caracteriza um comportamento infantil. Com isso, a função mastigatória não se torna efetiva, levando a hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula e prejuízos ao desenvolvimento e crescimento do SE, pela somatória de fatores mecânicos negativos e exercitação inadequada. Planas (1987), Molina (1989), Moyers (1991), Felício (1999), Franco (1998), Lefèvre et al. (2000) e Duarte (2001) afirmam que a função mastigatória com alimentos mais duros estimula o crescimento ósseo e está relacionada com o estabelecimento da oclusão. Os autores sugerem que seja dada preferência a esse tipo de alimentos para as crianças. 3.3 APINHAMENTO DENTÁRIO Apinhamento dentário é um problema ortodôntico no qual se evidencia a falta de espaço para acomodação dos dentes alinhados no arco dental (VELLINI, 1999), em que os dentes ficam muito unidos, sobrepostos, podendo apresentar uma estética indesejável. Proffit (1995) diz que, dentre as más oclusões, o apinhamento dentário é a alteração ortodôntica com maior prevalência. Aproximadamente 40% das crianças e 85% dos jovens americanos apresentam algum grau de apinhamento. Após uma pesquisa epidemiológica realizada por Silva Filho et al. (2001), na cidade de Bauru, com uma população de escolares de primeiro grau com dentição mista, foi encontrada grande incidência de apinhamento dentário, 52% das crianças mostrou esse tipo de má-oclusão. Para os autores, há um consenso sobre a grande

24 22 incidência de apinhamento dentário, não ocorrendo o mesmo com a etiologia e suas soluções. Eles sugerem causas genéticas e ambientais. Em um passado relativamente recente, o apinhamento dos dentes era raro. Observando-se os registros de fósseis de milhares de anos, percebem-se tendências evolutivas na dentição tais como diminuição do número de dentes, no tamanho dos ossos maxilares, e no tamanho dos dentes. Assim, se a redução progressiva do tamanho dos maxilares não for equilibrada com a redução do tamanho e número de dentes, pode levar a uma condição de apinhamento. O autor conclui que é difícil saber por que tal má oclusão aumentou subitamente nos últimos anos, mas há alguma evidência de que o apinhamento aumentou na população após a mudança populacional de áreas rurais para a cidade (PROFFIT, 1995). O apinhamento dentário pode ter origem em distintos fatores etiológicos (SCHWARTZ e SCHWARTZ, 1994; PROFFIT, 1995): Discrepância ósseo-dentária negativa, ou seja, uma desproporção entre tamanhos de dentes e de arcadas ósseas. Esse fenômeno pode decorrer de existência de dentes desproporcionalmente grandes em relação a uma arcada normal; dentes normais associados a arcadas pequenas; ou mesmo dentes grandes em arcadas subdesenvolvidas. Dentre os fatores determinantes de tais situações podem estar o padrão morfo-genético e/ou agentes dos mais diversos que prejudiquem o normal desenvolvimento das arcadas ósseas. A relação desarmônica entre o tamanho dos dentes e o tamanho das bases ósseas gera discrepâncias (relação entre a quantidade de espaço no osso alveolar e a quantidade de espaço exigida para que os dentes nasçam e se alinhem corretamente) que podem ser negativas ou positivas (não há problema de espaço para o nascimento dos dentes). A discrepância dento-osso negativa na mandíbula é

25 23 caracterizada pelo apinhamento dentário inferior, pois não há espaço no arco dentário para o nascimento dos dentes (FERREIRA, 1997; CARELLI e SÁ, 2001; MEIRELLES et al.,2003). Perdas de espaço nas arcadas: as arcadas ósseas, mesmo normais em suas dimensões, podem apresentar falta de espaço aos dentes pelos seguintes motivos: seqüência anormal de erupção dentária; perdas precoces de dentes decíduos, que são os naturais mantenedores de espaço, e sua perda provoca um deslizamento para mesial dos elementos posteriores; cáries dentárias nas faces proximais; presença de dentes supranumerários; anquilose do dente decíduo; e restaurações dimensialmente incorretas nos dentes decíduos. A princípio, qualquer má oclusão compromete o sistema estomatognático e quando as arcadas dentárias, que são as bases de sustentação dos dentes, estão mal relacionadas, pode haver problemas nas funções estomatognáticas de deglutição, mastigação, respiração e fonoarticulação (VAN DER LINDEN, 1990; FRANCO 1998; FELÍCIO, 1999).

26 OCLUSÃO Os dentes nascem em um ambiente dinâmico envolvido por diversos músculos da mastigação, da língua e da face. Além do importante papel na mastigação, os dentes exercem outras funções como fonação, deglutição, estética e desenvolvimento (FERES, 1994; KÖHLER, 1994). Köhler (1994) chama a atenção sobre o caráter de complexidade que existe entre o desenvolvimento das dentições decídua, mista e permanente com o crescimento facial. Essa complexidade seria pela multiplicidade de fatores característicos da maturação óssea como também pelo conjunto de órgãos que formam o sistema bucal. Ele acrescenta que o sistema dentário humano necessita das duas dentições (decídua e permanente) pelo fato de que os dentes decíduos depois de formados não aumentam de tamanho, e com o crescimento facial, eles ficam em discrepância com as bases ósseas que sofrem crescimento. Já a dentição permanente conta com dentes maiores em dimensão e em número. Segundo Marchesan (1993), na dentição decídua existem os espaços primatas que são espaços funcionais que permitirão a erupção dos dentes permanentes, uma vez que são maiores. Esse aumento de espaço necessário para o nascimento da dentição permanente também está sendo oferecido pelo aumento do osso alveolar através do crescimento ósseo. Quando a dentição decídua evolui para a permanente, passando pela mista, ocorre uma série de eventos ordenadamente, resultando em uma oclusão normal, estável, funcional e esteticamente perfeita (MACIEL et al., 2002).

27 25 Van Der Linden (1990) afirma que durante o crescimento facial existe uma estreita relação entre o desenvolvimento da dentição e a atividade funcional do sistema neuromuscular. Assim sendo, os dentes e suas estruturas de suporte são submetidos a inúmeras forças desempenhadas pela musculatura da mastigação, da face e da língua durante o repouso e as funções estomatognáticas. Quando essas forças são bem orientadas, é proporcionada uma ação modeladora ao contorno dos arcos dentais, obtendo-se uma oclusão normal. Em contrapartida, na presença da ação inadequada da musculatura envolvida, pressões anormais podem ser feitas, determinando a má oclusão. Com o decorrer dos anos, os hábitos alimentares do homem vêm se modificando, tendo como conseqüência mudanças na oclusão (PROFFIT, 1995). No homem industrializado, onde a alimentação é mais macia e facilitada, uma falta de atrição leva a um excesso de material cuspídeo e a um bloqueio mandibular, onde a mastigação com movimentos predominantes cêntricos não promove a correta estimulação de desenvolvimento das arcadas, desequilibrando a oclusão. Esta seria a principal causa da constante falta de espaço em arcadas dentárias e, conseqüentemente, do alto índice de má oclusão e apinhamentos dentais (BARRET, 1953; BEGG, 1954; BEYRON, 1954; MURPHY,1968; NEIBURGUER, 1979 apud MARCHESAN, 1998). Köhler (1994) citou que estudos realizados pela Universidade John Hopkins (USA) demonstraram e comprovaram que a criança tem um aumento de cerca de 60% nas possibilidades de ter instaladas situações anômalas no seu complexo dento-ósteo-músculo-esqueletal durante a fase de dentição mista. Esse aumento dessas possibilidades seria em decorrência da discrepância de posicionamento, que podem ocorrer quanto aos dentes com relação à parte esqueletal e às bases

28 26 esqueletais entre si. Além do caráter hereditário, essa discrepância pode ocorrer devido: à ação muscular como matriz funcional determinante do crescimento ósseo; à ação de hábitos orais deletérios; e à ação anormal das funções de respiração, deglutição e mastigação. Para que as estruturas bucais funcionem adequadamente e se mantenham em equilíbrio, faz-se necessário o uso adequado das funções estomatognáticas, incluindo a mastigação (FRANCO, 1998) MASTIGAÇÃO A mastigação é uma das principais funções do sistema estomatognático (PLANAS, 1987; DOUGLAS, 1994; FRANCO, 1998; TOMÉ e MACHIORI, 2000), sendo a fase preparatória da deglutição (MARCHESAN, 1993; TOMÉ e MACHIORI, 2000). É uma função estomatognática aprendida, aparece mais tarde no processo de desenvolvimento do indivíduo (DOUGLAS, 1994) e depende de alguns fatores como citado por Bianchini (1998, p 37; 38): o desenvolvimento da musculatura; o aumento do espaço intra-oral propiciado pelo crescimento craniofacial, para possibilitar o movimento das estruturas envolvidas; a erupção dos primeiros dentes; a maturação do sistema nervoso central controlando os movimentos. A mastigação é constituída por um conjunto de fenômenos estomatognáticos que tem por objetivo a transformação mecânica dos alimentos em partículas menores, isto é, a trituração e moagem, que serão misturados e ligados pela ação

29 27 da saliva obtendo-se desta forma o bolo alimentar pronto para ser deglutido (MARCHESAN, 1993; BIANCHINI, 1998; LEITE et al., 2002) e, além da função alimentar, serve de estímulo para o crescimento e desenvolvimento do SE e para a manutenção e funcionalidade dos músculos, articulações e periodonto (TOMÉ e MACHIORI, 2000). De acordo com Leite et al. (2002), a mastigação envolve vários músculos e nervos e se divide em 3 fases, tais como incisão, trituração e pulverização. Segundo Marchesan (1993), há a coordenação de vários grupos musculares no ato mastigatório: os músculos elevadores e depressores da mandíbula, a musculatura da língua e a musculatura facial, dentre eles o bucinador e o orbicular dos lábios. Na mastigação normal, os lábios ficam fechados anteriormente e ajudam a levar o alimento para os dentes num movimento ântero-posterior, a mandíbula executa movimentos de abertura e fechamento com componentes laterais, a língua movimenta-se para os lados levando os alimentos em direção aos dentes, enquanto o bucinador contrai-se na fase de abertura permitindo que o alimento se mantenha sobre os dentes. O movimento mastigatório envolve abertura, fechamento, lateralidade, protrusão, retrusão da mandíbula e os movimentos rotatórios típicos da mastigação, todos esses possibilitados pela ATM. Desde o momento da abertura até o momento de fechamento máximo é denominado ciclo mastigatório, que tem sua amplitude e sua força reduzidas à medida que o alimento vai sendo triturado (BIANCHINI, 1998). A duração e freqüência do ciclo mastigatório são dependentes não só da consistência do alimento, mas também da qualidade neuromuscular e do tipo facial do indivíduo.

30 28 A mastigação ocorre de acordo com as condições morfológicas: indivíduos de face curta apresentam maior vigor, potência e força mastigatória, pois apresentam um crescimento ósseo mais horizontal e uma musculatura mais potente, o que não ocorre com os indivíduos face longa que por terem uma musculatura menos potente, apresentam menor força na mastigação. Para Bianchini (1998), como a mastigação é uma atividade neuromuscular complexa, baseada em reflexos condicionados e guiada por proprioceptores de diversas estruturas, esse condicionamento poderá ser prejudicado se não houver, por exemplo, a mastigação feita pela criança com texturas diferentes fornecidas pela alimentação. Tomé e Machiori (2000) acrescentam ser importante que a dieta seja adequada, com equilíbrio entre as texturas dos alimentos, para proporcionar oportunidades para o exercício da mastigação e estimulação oral MASTIGAÇÃO, CONSISTÊNCIA ALIMENTAR E OCLUSÃO Bianchini (1998) chama a atenção para as modificações ocorridas no SE do homem com o decorrer de sua evolução através dos tempos. Enquanto o homem primitivo usava intensamente o SE pelo tipo de alimentação usada, o homem moderno utiliza cada vez menos sua função mastigatória de forma eficiente, decorrente de mastigação de alimentos mais amolecidos que passam por fases prévias de preparação. Para a autora, isto pode promover modificações anátomofisiológicas e perturbações nesse sistema.

31 29 Em contrapartida Marchesan (1998) discute a real interferência da consistência alimentar no sistema estomatognático e argumenta que os problemas de oclusão precedem as grandes mudanças no comportamento alimentar. Embora a alimentação atual seja diferente da do passado, principalmente no que se refere à consistência, Marchesan (1998) comenta que as más oclusões já existiam na época em que os homens comiam alimentos mais duros. Atenta a isso, a autora se questiona sobre o quanto, na realidade, a alimentação está relacionada com os dentes e o crescimento da face. Segundo a autora, alimentação menos consistente não seria a causa de alterações miofuncionais, de fala e de oclusão, e sim um fator de agravamento dessas alterações. Tal conclusão se deu após uma pesquisa sobre os hábitos alimentares e orais em crianças com e sem alterações fonêmicas e oclusais, em que se buscou analisar a interferência da consistência alimentar com os problemas miofuncionais e oclusais. Essas alterações oclusais foram baseadas na classificação de Angle, na qual não abrange o apinhamento dentário. Para facilitar a abordagem deste tema, serão citados alguns autores que em suas teorias falam da consistência alimentar no desenvolvimento dos ossos maxilares e a relação da consistência amolecida do alimento com a má oclusão. Ramfjord (1974) relatou que os requisitos para se obter uma estabilidade oclusal variam de acordo com o suporte do dente, direção, freqüência e magnitude das forças oclusais e atividade neuromuscular e suspeita que alimentos duros como frutas, vegetais naturais e carne fibrosa, possibilitam menor interferências oclusais do que alimentos mais moles. Planas (1987) diz que a etiologia da maioria dos problemas do SE seria uma atrofia da função estomatognática de mastigação advinda de um regime alimentar civilizado, que não excita essa função corretamente. Neste caso a mastigação se

32 30 limita a movimentos mandibulares verticais de abertura e fechamento, não excitando as articulações têmporomandibulares nem os periodontos, prejudicando assim o crescimento das estruturas ósseas e o desenvolvimento muscular. Para ele isso poderia ser evitado com o órgão da mastigação sendo bastante usado desde o nascimento. Molina (1989), por exemplo, menciona que a mastigação é indispensável para o desenvolvimento normal dos ossos maxilares e que o ato de mastigar é o responsável pela manutenção dos arcos dentários, estabilidade oclusal e estímulo funcional, principalmente sobre o periodonto, músculos e articulação. Sugere, então, que os alimentos duros têm um papel importante no desenvolvimento dos maxilares, nas dimensões dos ossos, tanto em espessura e altura quanto em largura. Já a alimentação mole pode ocasionar uma falta de estímulo para os ossos do complexo craniofacial. Moyers (1991) também comenta sobre o desgaste na superfície oclusal dos dentes observado em raças que habitualmente se alimentam de comida de consistência mais dura, e que apresentam crescimento maior da mandíbula. Para Enlow (1993) um dos fatores de mau desenvolvimento dos arcos dentários é a falta de mastigação de alimentos com maior consistência, duros e ásperos, alimentos esses que exigem movimentos mastigatórios corretos. Segundo o autor, indivíduos que ingerem alimentos fibrosos apresentam um arco dentário mais largo e maior desgaste das faces oclusais dos dentes, uma vez que alimentos de consistência mais dura estimulam os músculos mastigatórios a trabalhar mais, o que aumenta a carga de função sobre os dentes. Douglas (1994) comenta que é importante comer alimentos de maior consistência, duros, fibrosos, pois assim aumenta a pressão no dente, estira o

33 31 periodonto e estimula a ação do microblasto que sintetizará colágeno. Com isso, as fibras periodontais ficam mais resistentes e menos deformáveis, aumentando assim a força mastigatória. Proffit (1995) diz que não existem hipóteses plausíveis para explicar como o estímulo da atividade mastigatória possa provocar aumento dos arcos dentários. A relação entre consistência alimentar e tamanho dos arcos é uma evidência indireta. Bianchini (1995) explica que quando o dente é pressionado contra o alvéolo pela força mastigatória, as fibras periodontais fazem tração nas paredes alveolares, mantendo-as sempre em situação de renovação, livres de reabsorção. Para a autora os dentes são fontes de estímulo para o crescimento da região alveolar. Felício (1999) afirma que alimentos macios não promovem os desgastes naturais dos dentes e não fornecem estímulos suficientes para favorecer o crescimento das bases ósseas, isto é, da mandíbula do lado do balanceio e da maxila do lado de trabalho. Além disso, relata que durante e após o crescimento o tamanho e a forma da mandíbula são dependentes do vigor da mastigação. Essa, por sua vez, é dependente do tipo de alimento consumido, sendo que, aumentando a dureza e resistência do alimento, aumenta-se a atividade dos músculos de fechamento mandibular. Observa-se uma preocupação com as diferentes texturas de alimentos consumidos pela população, pois eles estão diretamente relacionados com o desenvolvimento do sistema estomatognático, com as características mastigatórias, com o desenvolvimento craniofacial e com o estabelecimento da oclusão (FRANCO, 1998; LEFÈVRE et al., 2000; DUARTE, 2001).

34 32 Silveira e Goldenberg (2001) sugerem que as alterações oromiofuncionais podem decorrer do somatório de ações inadequadas, entre as quais as associadas à alimentação menos consistente. Além dos hábitos alimentares com a predominância de alimentos pastosos, os hábitos orais viciosos, fatores ambientais como poluição e alergias, e fatores genéticos e/ou hereditários são fatores etiológicos de uma desorganização miofuncional dos órgãos fonoarticulatórios (LEITE et al., 2002). Para testar a hipótese de que os fatores ambientais, tais como a introdução de alimentos refinados e processados nas dietas alimentares, são significantes na oclusão e no desenvolvimento craniofacial provocando um aumento rápido do número de má oclusão na população, pesquisas experimentais foram realizadas em ratos (BEECHER e CORRUCCINI, 1981; BOUVIER e HYLANDER, 1984; ULGEN et al., 1997; TOKIMASA et al., 2000), em macacos esquilos (BEECHER et al., 1983), em miniporcos (CIOCHON et al., 1997), e em furões (HE e KILIARIDIS, 2003). Os animais em crescimento foram divididos em dois grupos, separados pelo tipo de consistência da dieta: dura ou macia. Os resultados mostram que em todos os tipos de animais pesquisados, evidenciaram-se diferenças significativas de crescimento entre os dois grupos comparados, sendo que, no grupo de dieta macia ocorreu crescimento reduzido em diversas estruturas craniofaciais. Para Beecher et al. (1983) existe uma quantidade mínima de tensão mastigatória necessária para que ocorra um adequado crescimento e desenvolvimento craniofacial. Assim, tensões maiores que a mínima não irão alterar significantemente o desenvolvimento. No estudo de Ulgen et al. (1997), ratos albinos Wistar em fase de crescimento foram divididos em dois grupos: um grupo composto de ratos com função

35 33 mastigatória normal alimentado com dieta dura e um outro grupo com ratos com hipofunção da musculatura mastigatória e alimentado com ração pulverizada para ficar macia. Essa pesquisa mostrou que a hipofunção mastigatória afetou o crescimento e o desenvolvimento do esqueleto maxilofacial embora não tivesse mostrado efeito significante da hipofunção mastigatória no crescimento e desenvolvimento cranial. Como não há experiências com animais com o mesmo tipo mastigatório do homem, Schumacher (1999) sugere que os resultados com os experimentos em animais devam ser considerados como reações biológicas dos sistemas biológicos análogos. Através destas diferenças maxilares em animais submetidos a experiências, chega-se a conclusão de que existe uma relação entre a consistência alimentar e a oclusão (BEECHER et al., 1983) e que essa mudança na consistência alimentar influencia a morfologia craniofacial ao mudar a demanda funcional dos músculos mastigatórios (BEECHER e CORRUCCINI, 1981; HE e KILIARIDIS, 2003) OCLUSÃO, CONSISTÊNCIA ALIMENTAR E FALA Como o sistema estomatognático (SE) comporta as funções básicas de respiração, sucção, mastigação, deglutição e fala, é necessária a integridade de todas as estruturas que fazem parte deste sistema para que qualquer destas funções ocorra de modo adequado (SANTOS e PEREIRA, 2001).

36 34 A fala é o processo fisiológico através do qual o homem expressa sua linguagem verbal. Esta comunicação verbal é realizada pelo aparelho articulatório composto por órgãos móveis como a língua e lábios e órgãos fixos como os dentes (PEÑA et al., 2004). A articulação da fala é o processo de transformação e modulação do ar proveniente do pulmão e que passa pelas caixas de ressonância e órgãos fonoarticulatórios gerando, por conseguinte, os sons da fala. Quando ocorre uma alteração orgânica ou funcional de qualquer uma destas estruturas, pode não haver a produção do ponto articulatório correto de cada fonema, levando a uma alteração articulatória pela produção de um som que não corresponde ao padrão aceito para uma língua (SANTOS e PEREIRA, 2001). Falar errado faz parte da aquisição de uma língua, pois a criança está aprendendo quais são os sons e como estes sons são organizados. Em torno de 5 anos a maioria das crianças já produz os sons da língua ambiente adequadamente, respeitando as regras utilizadas para organizar a seqüência de fonemas. Entretanto, crianças que continuam a falar errado já não são encaradas como bonitinho e passam a ser vistas como crianças que apresentam um problema na fala (MOTA, 2001). Existe uma distinção fundamental entre os erros de fala, denominados desvio fonológico e desvio fonético : o contraste fonológico. A alteração fonológica ocorre quando há perda de um contraste fonológico, contraste este que define o fonema, e a fala se processa com omissões e substituições de fonemas na ausência de fatores etiológicos detectáveis, tais como dificuldade de aprendizagem, déficit intelectual, desordens neuromotoras, distúrbios psiquiátricos ou fatores ambientais. De maneira contrária, a alteração fonética mantém o contraste embora apresente erros na

37 35 produção da fala com distorções na realização dos fonemas devido às questões de ordem fisiológica, normalmente por uma alteração orgânica identificável. Esta alteração orgânica não permite os movimentos motores necessários para que se tenha uma fala adequada (ARAÚJO et al., 1998; MOTA, 2001; PEREIRA et al., 2003; GONÇALVES et al., 2005). Muitas vezes as distorções na fala estão associadas a alterações na estrutura dentária. Uma oclusão normal ou compensada é condição essencial para que os dentes realizem, em condições ótimas, sua função mastigatória, além de influir na qualidade articulatória dos sons (MACIEL et al., 2002). Peña et al. (2004) concluíram em seus estudos que as alterações na oclusão são os fatores etiológicos mais freqüentes da alteração fonética da fala. Percebe-se entre os autores citados a seguir que não há um consenso sobre a relação de causa e efeito em se tratando da fala e da oclusão. As alterações do sistema estomatognático, incluindo as más oclusões, estão intrinsecamente relacionadas com a alteração fonoarticulatória (CARELLI e SÁ, 2001; CUNHA et al., 2003). No estudo realizado por Carelli e Sá (2001), reconheceuse a relação entre problemas dentários e alteração de fala, tendo como fonemas mais afetados os linguodentais, alveolares e labiodentais. Já Tomé et al. (2004), após pesquisarem 132 crianças, verificaram que a presença da alteração oclusal pode ser um fator de risco para o desenvolvimento do ceceio anterior na fala, mas não é determinante para a sua ocorrência. Marchesan (1998) sugeriu que a oclusão, assim como a alimentação, pudesse facilitar a ocorrência do ceceio anterior. Em contrapartida, no estudo do comportamento de fala segundo o tipo de oclusão dental em adolescentes, Rossi e Ávila (1999) não encontraram diferenças estatisticamente significantes na produção dos fonemas /t/, /d/ e fricativas alveolares

38 36 e palatais, entre os participantes que apresentavam oclusão normal e má oclusão dentária. Para saber como a articulação da fala se comportava em diferentes comprimentos do arco dentário, Barbosa (2000) avaliou 29 indivíduos comparando a fala dos portadores de arco dental completo com os portadores de arco dental reduzido por perda de alguns elementos dentários e observou não haver diferença estatisticamente significante da articulação da fala, independente da condição oclusal. Logo, as dificuldades na fala não apresentam relação com a má oclusão (TOMITA et al., 2005). A correta articulação da fala depende da maturação dos órgãos fonoarticulatórios, sendo a alimentação importante para o crescimento e desenvolvimento humano (LEFÈVRE et al., 2000). Para os autores, a mastigação eficiente exige movimentos dissociados de lábios, língua e mandíbula, desenvolvendo, assim, a musculatura orofacial para a fala que precisa de movimentos refinados. O estímulo provocado pela mastigação contribui para o desenvolvimento das estruturas faciais (PLANAS, 1987; MOLINA 1989; ENLOW 1993) e conseqüentemente para o estabelecimento de padrões corretos de fala. Essa função, por sua vez, é influenciada diretamente pela textura e natureza dos alimentos adaptando-se de acordo com o que estiver presente dentro da boca. Os alimentos secos, duros e fibrosos são considerados importantes para o desenvolvimento do sistema estomatognático por provocarem forte estímulo durante o treino mastigatório e a maturação desta função (LEFÈVRE et al., 2000; SILVEIRA e GOLDENBERG, 2001).

39 37 A aprendizagem desenvolvida pela agilidade muscular durante a mastigação com adequada alimentação reflete na inteligibilidade da fala e na fluência das verbalizações das crianças. (MEURER e VEIGA, 1998). O processo de articulação da fala, sendo o principal meio de comunicação dos indivíduos na vida diária, é uma das principais funções do SE e deve ter sua parcela de importância junto com a estética e a oclusão nas reabilitações orais (WHITMYER e ESPOSITO,1998).

40 4 METODOLOGIA Esta pesquisa se deu na cidade do Rio de Janeiro, na clínica de odontologia da Universidade Veiga de Almeida, após aprovação pela Comissão de Ética em pesquisa da UVA, sob o nº 39 / PARTICIPANTES Fizeram parte desta pesquisa 60 crianças, com idade entre 7anos e 12 anos e 10 meses, de ambos os gêneros, apresentando dentição mista, divididas em dois grupos: G1: crianças que apresentavam apinhamento dentário; G2: crianças que não apresentavam apinhamento dentário. Foram excluídas desta pesquisa as crianças que: apresentassem quaisquer déficits neurológicos e cognitivos; apresentassem falhas dentárias precoces posteriores; apresentassem falhas dentárias precoces anteriores; estivessem utilizando aparelho ortodôntico; apresentassem hábitos orais;

41 39 apresentassem características de respiradores orais crônicos; tivessem realizado tratamento fonoaudiológico e/ou ortopédico/ortodôntico; apresentassem deformações dentofaciais; apresentassem alterações estruturais do sistema estomatognático. Tais exclusões foram feitas porque estas características interferem na fala ou na caracterização do espaço dos arcos dentários. 1. Grupo de Pesquisa: G1 O Grupo de pesquisa foi constituído por 30 crianças entre 7anos e 12 anos e 10 meses de idade provenientes da clínica de odontologia da Universidade Veiga de Almeida. Foram selecionadas crianças com apinhamento dentário, diagnosticadas no curso de especialização em ortodontia desta instituição por Letícia Ferreira Cardoso de Castro, no período de março a outubro de Grupo Controle: G2 O Grupo controle foi constituído por 30 participantes balanceados quanto à faixa etária e quanto ao gênero, sem apinhamento dentário, que voluntariamente concordaram em participar dessa pesquisa. Assim como no grupo de pesquisa, essas crianças também foram diagnosticadas pela dentista Letícia Ferreira Cardoso de Castro no mesmo período MATERIAL Avaliação de seleção (Apêndice 1- p.72), avaliação clínica por meio de observação direta nos órgãos fonoarticulatórios e questionário aos pais. Esse instrumento de avaliação foi criado a partir dos critérios de exclusão

42 40 dos participantes para se controlar as variáveis que pudessem interferir nos resultados. Foram verificados os seguintes itens: déficits neurológicos e cognitivos; alterações dentofaciais e das estruturas do sistema estomatognático; presença de hábitos orais deletérios; características de respiradores orais crônicos; e se os participantes tivessem realizado ou se estavam realizando tratamento fonoaudiológico e/ou ortodôntico. Questionário aos pais, referente aos hábitos alimentares de seus filhos. (Apêndice 2 p.73). Avaliação de fala (Anexo 1- p.84), teste de nomeação de figuras protocolado pela clínica de fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, constando de 79 figuras com um corpus balanceado. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. (Apêndice 3 p.75) PROCEDIMENTOS Todos os responsáveis pelos participantes desse estudo foram esclarecidos quanto aos procedimentos dessa pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 3). Todos os participantes já faziam parte da clínica de odontologia da UVA, seja em tratamento na clínica de odontopediatria ou em avaliação nos setores de odontopediatria e ortodontia. O apinhamento dentário foi considerado presente ou ausente por critério odontológico realizado pelo profissional competente e a partir deste diagnóstico

43 41 odontológico, os participantes foram separados de acordo com os dois grupos designados: G1 e G2, de forma que tivessem o mesmo número de participantes. Os pais dos participantes, através de entrevista com a pesquisadora, responderam a dois questionários. O 1 (apêndice 1) com perguntas referentes ao histórico da criança, contemplando os critérios de exclusão e o 2º questionário (apêndice 2) contendo perguntas fechadas sobre os hábitos alimentares de seus filhos. As crianças então selecionadas foram submetidas, pela própria pesquisadora, ao item de observação dos órgãos fonoarticulatórios (OFAs) contido na avaliação de seleção (apêndice 1), e à avaliação de fala (anexo 1). Para a coleta de amostra de fala, os indivíduos foram avaliados em relação à produção fonética e fonológica, através de teste de fala, aplicado pela pesquisadora. Cada criança foi avaliada individualmente. Foi dada a seguinte instrução: Eu vou te mostrar algumas figuras e você vai falar o nome de cada uma delas para mim. O teste consta de 79 figuras para nomeação, e a fala das crianças foi gravada através de um gravador digital Mini Disc Sony. A partir do levantamento dos dados dessa amostra de fala, foram verificadas a possível ocorrência e incidência de adições, substituições, omissões, inversões e distorções de sons e imprecisão articulatória. Durante a aplicação da prova, foi realizada observação visual quanto à presença de interposição lingual e/ou labial durante a produção da fala.

44 ANÁLISE DOS DADOS Os dados serão apresentados em três partes: Parte I: corresponde à análise quanto à caracterização do tipo de alimentação em relação à situação de presença ou ausência de apinhamento dentário. Parte II: corresponde à análise quanto à produção da fala em relação a situação de apinhamento presente ou ausente. Parte III: corresponde à análise quanto à produção da fala em relação ao tipo de alimentação. ANÁLISE DOS QUESTIONÁRIOS DE HÁBITOS ALIMENTARES (Apêndice 2) Para tabulação dos dados, quanto aos hábitos alimentares que pudessem caracterizar o tipo de alimentação, foram considerados os seguintes critérios para posterior tratamento estatístico: - em relação à alimentação de carne em bife, foi considerada SIM, ou seja, que a criança come carne em bife, para respostas afirmativas com freqüência de, no mínimo, 4 vezes por semana e NÃO para as outras; - em relação à dificuldade ou preguiça de comer o bife, foi considerado SIM para resposta afirmativa e NÃO para resposta negativa e resposta raramente; - em relação a partir o bife em pedaços pequenos, foi considerado SIM para resposta afirmativa e NÃO para resposta negativa e raramente; - em relação a colocar muito feijão, foi considerado SIM e NÃO; - em relação à ingestão de líquido durante a refeição, foi considerado SIM quando a criança ingere o líquido ainda na presença de alimento na boca durante a