OCLUSÃO BALANCEADA BILATERAL OU GUIA CANINA NA REABILITAÇÃO COM PRÓTESE TOTAL REVISÃO DE LITERATURA

Transcrição

1 OCLUSÃO BALANCEADA BILATERAL OU GUIA CANINA NA REABILITAÇÃO COM PRÓTESE TOTAL REVISÃO DE LITERATURA RESUMO Caroline de Fátima Lopes Cançado 1 Orientador: Francisco Girundi 2 A reabilitação com dentaduras completas tem como objetivo o restabelecimento das funções fisiológicas, tais como a mastigação e a fala, e a estética. Durante a confecção de próteses totais um padrão oclusal deve ser determinado para os movimentos laterais e protusivox. Diversos estudos têm sido realizados no intuito de estabelecer parâmetros para as indicações, contra- indicações ou mesmo a aceitação clínica de cada tipo de arranjo para a reabilitação com dentaduras completas. Apesar de, classicamente, a oclusão balanceada bilateral ser o tipo de configuração oclusal indicada para próteses totais bimaxilares, alguns autores questionam essa recomendação e apontam razões para que a desoclusão pelos caninos seja estabelecida. Frente à importância da relação entre a oclusão e o sucesso na reabilitação de pacientes edentados, este artigo visa abordar os padrões de desoclusão a serem utilizados na confecção das próteses totais. Para estabelecer o padrão oclusal ideal com o qual o profissional irá reabilitar o paciente, variáveis individuais de cada caso que influenciarão nessa decisão deverão ser analisadas. Palavras chaves: Prótese total. Oclusão. Desoclusão. ABSTRACT Oral rehabilitation using complete dentures has the purpose of reestablishing physiological and esthetic functions of a patient, such as mastication and speech. During the confection of complete dentures, an occlusal pattern of lateral and protrusive movements needs to be determined. Several studies have been conducted in order to establish parameters for indications, contraindications or even for the clinic acceptance of each type of arrangement in the oral rehabilitation using complete dentures. Although bilateral balanced occlusion is classically the occlusal pattern chosen to complete dentures in both arches, some authors 1 Aluna do curso de Especialização em Prótese Dentária do IES MG 2 Professor do curso de Especialização em Prótese Dentária do IES MG

2 disagree with such recommendation and argue in favor of the use of canine guidance as the pattern of desocclusion. In view of the importance of the relation between occlusion and success of oral rehabilitation procedures in edentulous patients, this article aims to review the concepts related to the patterns of desocclusion to be used in the confection of complete dentures. In order to establish the ideal occlusal pattern with which the clinician will treat his patient, individual variables of each clinical case should be evaluated. Keywords: complete denture, occlusion, desocclusion. 1 INTRODUÇÃO Durante o tratamento de pacientes edêntulos por meio de próteses convencionais, busca-se o máximo de eficiência mastigatória, retenção, estabilidade, fonação adequada, conforto e estética. Isto só é obtido com uma seqüência de procedimentos clínicos e laboratoriais bem desenvolvidos, sobretudo moldagens, registros intermaxilares, correta seleção (de que?, montagem, escultura, ajustes oclusais e das bases. (1) Diversos fatores são necessários para que uma prótese total seja confeccionada com sucesso e para que suas funções sejam executadas de maneira satisfatória, tanto sob a ótica do profissional quanto para o paciente. Uma das etapas que merece atenção do profissional durante a confecção deste tipo de prótese e que gera muitas dúvidas é o tipo de desoclusão a ser adotada. Classicamente, a oclusão balanceada bilateral é o tipo de configuração oclusal indicada para próteses totais bimaxilares. Entretanto, alguns autores questionam essa recomendação e apontam razões para que a desoclusão pelos caninos seja estabelecida. (2) Frente à importância da relação entre a oclusão e o sucesso na reabilitação de pacientes edentados, este artigo visa abordar os padrões de desoclusão a serem utilizados na confecção das próteses totais, articulação bilateral balanceada ou guia canina, com a finalidade de discutir e orientar o clínico, comparando as diferenças entre as mesmas. 2 REVISÃO DE LITERATURA Ainda hoje existem entre os cirurgiões dentistas dúvidas em relação ao tipo de desoclusão a ser adotado quando se confeccionam próteses totais removíveis. De acordo com o Glossary of Prosthodontics Terms, (3) a oclusão balanceada bilateral é o conceito oclusal onde contatos simultâneos na região posterior, no lado direito e esquerdo, e na região anterior

3 são estabelecidos entre arcos antagonistas. Consiste em promover no mínimo três contatos, dois entre os dentes posteriores, um de cada lado, e um entre os dentes anteriores, em qualquer movimento excêntrico. Esse tipo de conceito desenvolveu-se para próteses totais removíveis com o raciocínio que esta distribuição de contatos bilaterais ajudaria a estabilizar as bases das próteses durante os movimentos mandibulares. (4) O conceito de desoclusão pela guia canina, diz que esta é a situação em que os caninos superiores guiam a mandíbula de tal forma que os dentes posteriores recebam o mínimo de forças horizontais, sendo que nas excursões laterais e protrusivas, os caninos inferiores e primeiros pré molares engrenam na superfície lingual dos caninos superiores desocluindo os incisivos, pré-molares e molares, e, conseqüentemente protegendo-os das forças horizontais indesejáveis. (5) A prótese a ser confeccionada para o paciente é mucossuportada, assentada sobre uma área basal constituída de tecido ósseo recoberto por tecido mucoso. Este tecido mucoso, por sua vez, tem características bem distintas na mesma área, indo de mucosa rígida a altamente resiliente. (5) Ao se confeccionar uma prótese total, deve-se ter em mente estes aspectos já que a reabsorção óssea é constante e progressiva por toda a vida. (5) Quando existem dentes naturais, o osso recebe estimulação elástica por natureza por meio da distensão dos ligamentos periodontais. A estimulação elástica contribui para uma fisiologia normal do osso. As próteses totais não substituem esta estimulação, ao contrário, forças de oclusão exercidas pela base das próteses provocam reabsorção óssea. (6) A intensidade da reabsorção está relacionada ao uso de PTMS (prótese total mucossuportada) e não à atrofia por desuso. (1) (6) (7) Acredita-se que a oclusão balanceada bilateral, por introduzir o mínimo de forças horizontais preserva o rebordo alveolar. (2) (5) (6) (7) (8) Por meio de estudos eletromiográficos (EMG), alguns autores obtiveram razões para preconizar a desoclusão pelo canino em razão da diminuição da atividade muscular quando esta oclusão foi introduzida. Somente quando se obtém desoclusão posterior a atividade dos músculos é diminuída. (9) Registros eletromiográficos dos músculos masseter e temporal anterior com oclusão balanceada e guia canina mostraram uma diminuição da atividade de ambos os músculos na posição lateroprotusiva, quando a guia canina era utilizada, sugerindo ser este tipo de desoclusão fator significativo para evitar o aparecimento de atividade parafuncional. (10) Registros eletromiográficos em 17 pacientes durante diferentes movimentos mandibulares apresentaram um aumento da atividade muscular em pacientes com oclusão balanceada bilateral quando comparadas com a guia canina. (11) As eletromiografias dos músculos masseter e temporal na oclusão de guia canina e na balanceada indicam que as próteses totais com guia canina previnem as disfunções crânio-mandibulares. (12)

4 Cinco pacientes que tinham dificuldades de controlar as próteses totais removíveis na boca, tiveram suas próteses duplicadas, os dentes artificiais foram substituídos sendo fornecido o equilíbrio oclusal com padrão balanceado bilateral, sem que nenhuma outra mudança fosse realizada. O assentamento da prótese, sua extensão periférica e relações maxilomandibulares erradas não foram levadas em consideração. Os pacientes com as novas próteses foram analisados depois de uma, três e seis semanas. Os autores observaram que pacientes com dificuldade de controlar suas próteses apresentaram melhora significativa na estabilidade, no conforto durante a mastigação e na possibilidade de realizar movimentos laterais e protusivos após o restabelecimento da oclusão balanceada bilateral das mesmas. Os autores relatam que a oclusão balanceada bilateral é tão importante para o controle eficiente das próteses totais removíveis quanto para a sua adaptação aos tecidos, a sua extensão periférica ou a precisão do registro da relação central. (13) Pacientes edêntulos (n=38) que usavam próteses totais removíveis há pelo menos seis meses e queixavam-se de ter oclusão insatisfatória receberam novas próteses: uma para a maxila e duas quase idênticas para a mandíbula. Cada uma dessas próteses mandibulares recebeu uma etiqueta identificando BB (balanceada bilateral) ou GC (guia canina), as quais os pacientes podiam ver, mas não sabiam o que significava. Após duas semanas, a satisfação do paciente era avaliada e a prótese mandibular substituída. Duas semanas mais tarde, a satisfação do paciente era reavaliada. Após duas e quatro semanas, 63% e 47% dos pacientes preferiam a oclusão balanceada bilateral, 5% e 11% preferiam a guia canina respectivamente. Desta forma, o estudo mostra que uma oclusão balanceada bilateral primariamente facilita a adaptação de uma nova prótese total. (14) Próteses parciais removíveis com oclusão balanceada bilateral foram comparadas com outras próteses com desoclusão pelo canino em pacientes portadores de próteses totais removíveis duplas. Os autores realizaram um estudo comparativo alternando o padrão de desoclusão entre BB e GC em 15 pacientes de ambos os sexos, com média de idade de 65 anos e ausência de fatores desfavoráveis ao recebimento de novas próteses totais removíveis. Um acréscimo de resina foi feito na face palatina dos caninos superiores, sem que ocorresse interferência na posição de oclusão cêntrica. A desoclusão das próteses foi alterada várias vezes com intervalos de 30 dias, sem que os pacientes fossem informados a respeito dessas alterações, e acompanhadas da aplicação de um questionário a cada retorno. O tipo de desoclusão lateral não interferiu na função mastigatória desempenhada pelos pacientes. (15) Um estudo randomizado em 22 pacientes comparou a oclusão balanceada bilateral e a guia canina em portadores de próteses totais removíveis. Foram coletados dados subjetivos,

5 por meio de uma escala analógica, descrevendo a satisfação do paciente em relação à estética, habilidade mastigatória, habilidade de fala e retenção da dentadura como também dados objetivos acerca do número de lesões, contatos oclusais e a retenção durante movimentos excêntricos. Pacientes reabilitados com guia canina apresentaram resultado superior para a estética, retenção mandibular e habilidade mastigatória. Na opinião dos pacientes a habilidade na fala e a retenção maxilar não foram influenciadas pelo padrão oclusal, embora os examinadores tenham encontrado menor retenção das próteses maxilares com guia canina. Na mandíbula as próteses com guia canina eram muito mais estáveis durante movimentos laterotrusivo e protrusivo. O estudo conclui que a guia canina pode ser usada com sucesso no tratamento de próteses totais removíveis por promoverem melhor retenção da prótese mandibular, aparência estética e habilidade mastigatória. (16) Contatos múltiplos simultâneos e bilaterais no relacionamento intermaxilar são possíveis de se obter durante a montagem dos dentes em cera, mas geralmente são perdidos após a acrilização das próteses. Esse desajuste oclusal causa danos à articulação temporomandibular, ao sistema neuromuscular, à fibromucosa e ao rebordo residual. (17) Visando minimizar as alterações ocorridas nas próteses, esforços técnicos vêm sendo desenvolvidos. O Sistema de injeção, técnica de polimerização baseia-se no controle das distorções mediante a injeção continuada de material, sob pressão durante todo o processo de acrilização. Com o mesmo objetivo foi criada a mufla HH, que permite a inclusão e polimerização, ao mesmo tempo, das próteses totais superiores e inferiores ocluídas entre si, de modo que os dentes, mantendo-se em contato, sofram menor movimentação e diminuam as alterações no padrão oclusal previamente estabelecido. Essa compensação das distorções dimensionais pode diminuir a necessidade de remontagem em articulador e o tempo clínico despendido para a realização de grandes ajustes na boca. (7) O ajuste oclusal intra-oral no qual a oclusão é avaliada por meio de marcações com fitas de carbono entre as superfícies oclusais é recomendado. O ajuste deve ser realizado tanto em oclusão cêntrica como excêntrica, durante a lateralidade e a protrusão. (18) Todo paciente usuário de dentaduras completas espera que suas próteses lhe permitam mastigar com eficiência e que sejam confortáveis. Além disso, espera que estas tenham boa estética, o que aumentará sua auto-estima. (1) Nas próteses onde a oclusão balanceada é estabelecida, existe um comprometimento estético em razão da falta de trespasse vertical suficiente nos dentes anteriores. (8) (16) A montagem com dentes anatômicos na prótese superior e dentes não anatômicos na parte inferior é chamada de oclusão lingualizada. Dessa forma existirão apenas contatos entre

6 as cúspides palatinas dos dentes superiores sobre as superfícies planas dos dentes inferiores. Na oclusão BB são utilizados dentes anatômicos, dessa forma, o padrão oclusal estabelecido é adequado para rebordos bem preservados e com relação esquelética classe I. Rebordos residuais muito reabsorvidos têm os vetores de força transmitidos através de cúspides anatômicas o que desaloja a prótese inferior e, portanto, prejudica o conforto e a eficiência mastigatória. A fim de acomodar as necessidades especiais exigidas por esse tipo de rebordo e pelas relações esqueléticas que não são de classe I a utilização de dentes não anatômicos é indicada. A oclusão lingualizada proporciona melhor estética do que a utilização de dentes não anatômicos em ambos os arcos, e melhor estabilidade (no caso de rebordos muito reabsorvidos) do que o regime de oclusão bilateral com dentes anatômicos. Os resultados mostram que os pacientes preferem dentes anatômicos ou semi-anatômicos, e que a eficiência mastigatória com dentes anatômicos e/ou modificados (OLD) foi melhor do que com os dentes não anatômicos. (19) A oclusão lingualizada foi comparada a GC em pacientes edêntulos (n = 20) que receberam dois conjuntos de próteses totais removíveis novas. Um par foi produzido com oclusão lingualizada (OLD) o segundo par com (GC). As próteses foram entregues em ordem aleatória e cada uma foi usada por três meses. Três meses após, foram feitas avaliações dos pacientes por meio de uma escala visual analógica para a capacidade x mastigatória. Após três meses o padrão oclusal foi trocado e novos dados eram coletados. Ao comparar os dois tratamentos, a capacidade mastigatória foi significativamente melhor com a GC do que com o OLD (p <0,05). A fabricação de próteses totais com oclusão lingualizada não parece influenciar a capacidade de mastigação. A capacidade de mastigação de alimentos duros parece estar relacionada ao uso de dentes anatômicos. (20) Duas próteses com padrões oclusais diferentes (GC e oclusão lingualizada) foram entregues aleatoriamente a vinte pacientes e cada uma foi usada por três meses. Três meses após a satisfação geral, o conforto, a capacidade de falar, a estabilidade, a estética, a facilidade de limpeza e a capacidade de mastigar foram analisadas por uma escala visual analógica. Os pacientes classificaram sua satisfação geral quanto à estabilidade, estética e aparência significativamente melhores para as próteses com GC. Não houve diferença significativa entre os dois métodos de padrão oclusal para a capacidade de falar, o conforto, a capacidade de mastigação e a facilidade de limpeza das próteses. A fabricação de próteses totais com dentes lingualizados não parece influenciar positivamente a avaliação de satisfação dos pacientes de prótese quando comparados com as próteses que utilizaram dentes anatômicos. (21)

7 O principal momento de aumento das cargas instabilizadoras (desestabilizadoras) XX dá-se pelo interposicionamento do bolo alimentar durante a mastigação, não existe justificativa mecânica para se manterem contatos no lado de balanceio, o que também não aumenta a eficiência mastigatória da prótese. Portanto, não se pode esperar que uma oclusão balanceada seja responsável pela estabilização das próteses. (22) Entretanto, apesar de no início da mastigação a oclusão bilateral balanceada não se efetivar em virtude da falta de contato oclusal do lado de balanceio a dentadura se mantém estável devido a retenção garantida pelo selamento periférico. No momento mais crítico da mastigação, quando ocorre a maceração do alimento, o que só se verifica com o contato dental, entra em cena a oclusão balanceada bilateral. (1) A atividade muscular aumentada para triturar o alimento requer sustentação do lado oposto, o que é feito pelo deslizamento das pontas de cúspides sobre as vertentes até a posição de máxima intercuspidação, quando o alimento é prensado e escoa pelos sulcos e canais de escape. (1) Os defensores da desoclusão pelo canino afirmam ser mais rápido e fácil estabelecer e ajustar esse tipo de arranjo oclusal. (16) Corroborando esse pensamento, alguns autores (22) afirmaram que a oclusão balanceada bilateral é tecnicamente mais difícil de ser obtida em virtude da limitação do articulador semi ajustável em simular os movimentos mandibulares e da diferença de resiliência entre os modelos de gesso e a mucosa que reveste os rebordos, criando a necessidade de remontar as próteses no articulador após o processamento da resina acrílica. 3 DISCUSSÃO O esquema oclusal é definido como a forma e o arranjo dos contatos oclusais na dentição natural e artificial. A escolha de um esquema oclusal irá determinar o padrão de contatos oclusais entre os dentes antagonistas durante a relação cêntrica e movimentos funcionais da mandíbula. No caso de próteses, a quantidade e a intensidade dos contatos oclusais determinarão a quantidade e a direção das forças que serão transmitidas por meio das bases da prótese para o rebordo residual. Por isso, o esquema oclusal é um fator importante no projeto de próteses totais. (19) Há entre os pesquisadores e clínicos divergência no tocante a qual padrão de desoclusão deve ser utilizado nas próteses totais, com base não só na eficiência mastigatória, mas também em relação à estabilidade, retenção e conforto das dentaduras. O raciocínio prevalente em relação ao padrão de oclusão BB é que a estabilidade das próteses é alcançada quando ocorrem os contatos bilaterais durante a função. Os defensores

8 da oclusão balanceada argumentam que esse esquema oclusal estabiliza as próteses e centraliza as forças sobre as tábuas ósseas alveolares residuais, de maneira a protegê-las contra a reabsorção patológica. (2) Estudos demonstraram que a oclusão balanceada permite deslocamentos menos significantes e direcionados sobre a crista óssea alveolar, ao passo que a GC em dentaduras completas gera consideráveis deslocamentos nos movimentos excêntricos. Alguns autores (13) afirmaram ainda que o balanceamento oclusal se faz necessário e que, para isso, os dentes artificiais devem ser posicionados em uma curva que acompanhe a curvatura das cristas dos rebordos residuais. Com isso, o direcionamento de forças a 90 graus em relação às cristas promoverá alto nível de estabilidade mesmo em rebordos bastante reabsorvidos. Pacientes com dificuldades na adaptação com próteses totais removíveis apresentaram melhora na estabilidade após o estabelecimento da desoclução balanceada bilateral, sem que seja realizada outra alteração nas próteses. (13) Porém, por meio de um estudo alternando o padrão de desoclusão guia canina para balanceada bilateral a desoclusão guiada pelo canino não interferiu no desempenho das funções pelos pacientes, portanto, pode ser uma opção de desoclusão lateral para pacientes portadores de próteses totais. (15) Particularmente, aspectos anatômicos e fisiológicos favoráveis a ação desequilibrante (de desequilíbrio) da desoclusão XX por guia canina acaba não sendo suficiente para exceder o grau de retenção obtido para desestabilizar a prótese. Naqueles casos nos quais não (temos) há características anatômicas e fisiológicas favoráveis, onde (observamos) observa-se rebordos completamente reabsorvidos, ausência de domínio muscular, presença de desordens temporomandibulares, pobre área de suporte, a presença da GC não é satisfatória. (1) A presença de um rebordo muito reabsorvido além de exigir um padrão de desoclusão balanceado bilateral, pode indicar a necessidade (necessitar) de uma montagem com dentes não anatômicos. A utilização de dentes anatômicos propicia a presença de vetores de força horizontais que tenderão a desestabilizar a prótese mesmo numa oclusão BB. Porém, a utilização de dentes não anatômicos gera ineficiência mastigatória tornando uma queixa freqüente dos pacientes. A oclusão lingualizada surgiu para ao mesmo tempo em que minimiza a presença dos vetores horizontais melhorar a eficiência mastigatória, podendo ser uma boa indicação em determinadas situações. (19) Entretanto, isso não foi confirmado em estudos onde a fabricação de próteses totais removíveis com oclusão lingualizada parece não ter influenciado a capacidade de mastigação (20) e nem alterado positivamente a avaliação de satisfação dos pacientes de prótese com OLD quando comparados ao padrão de oclusão BB com dentes anatômicos. (21) (Siglas)

9 A validade (o que quer dizer) da oclusão balanceada em virtude da perda de suas características durante a mastigação com a interposição dos alimentos entre as próteses acarreta a ausência de contatos entre os lados de trabalho e balanceio. Não se pode esperar que uma oclusão balanceada seja responsável pela estabilização das próteses devido a presença do bolo alimentar (22) (2) Porém, apesar de no início da mastigação não se efetivar a articulação bilateral balanceada, durante a maceração do alimento ocorrerá a articulação balanceada bilateral. (1) A proximidade dos dentes em determinados momentos durante a mastigação poderá ser a razão suficiente para justificar o arranjo da oclusão balanceada bilateral em próteses totais. (13) Na desoclusão por guia canina, o contato em lateralidade é muito forte e concentrado, não havendo equilíbrio do lado oposto ao da mastigação, o que pode acarretar instabilidade e dificuldade na mastigação. (1) A função neuromuscular em pacientes edêntulos é similar à de pacientes com dentição natural e x quando se obtém uma prótese com oclusão em guia canina a atividade dos músculos elevadores da mandíbula, masseter e temporal é menor em relação à oclusão balanceada bilateral. O uso de próteses com guia canina previne a disfunção temporomandibular e a reabsorção do rebordo. (2) (5) O que acelera o processo de reabsorção do rebordo alveolar é a utilização de próteses desadaptadas, sem estabilidade e ou com desequilíbrio articular. (1) A maioria das lesões encontradas após a instalação das próteses são oriundas de desarmonias oclusais. (5) Não existe um padrão oclusal que incorpore todas as variáveis exigidas pelos pacientes que necessitam de próteses totais removíveis. A seleção de um padrão oclusal para um paciente deve incluir a correlação das características do paciente com os esquemas oclusais diversos. As características do paciente incluem: altura e largura do rebordo residual, exigências estéticas do paciente, as relações esqueléticas (Classe I / II / III), controle neuromuscular e tendência para atividade parafuncionais. Considerando todos esses fatores em relação a um determinado paciente, o dentista deve ser capaz de decidir sobre o padrão oclusal mais adequado para cada caso. (19) A expectativa de todo paciente reabilitado com próteses totais removíveis é a recuperação de sua estética e função. Desde que suas próteses lhe permitam falar e mastigar adequadamente e seu sorriso seja agradável, aspectos de ordem técnica não influenciarão suas opiniões a respeito do tratamento reabilitador. Os resultados dos estudos que compararam diferentes esquemas oclusais são inconclusivos. A questão do arranjo oclusal, em termos de desoclusão lateral, portanto, é algo que interessa principalmente aos profissionais

10 responsáveis pelo tratamento desses pacientes, no que diz respeito à obtenção dos melhores resultados diante das necessidades e possibilidades clínicas. (2) 4 CONCLUSÃO De acordo com a literatura revisada, pode-se dizer que, quando a dificuldade maior se refere à estabilidade das próteses está indicada a oclusão balanceada bilateral para dentaduras completas. Contudo, particularmente nos casos de pacientes que apresentam hábitos parafuncionais, a indicação do arranjo oclusal com guia canina deve ser considerado. Assim, é possível concluir que alguns aspectos ainda são questionados em relação ao tipo de desoclusão lateral a ser utilizado em pacientes portadores de próteses totais removíveis. Com isso, acredita-se na importância da continuidade das pesquisas clínicas nessa área, de maneira à melhor embasar a indicação do padrão oclusal mais adequado em cada situação. REFERÊNCIAS (1)Assunção WG, Gennari Filho H, Goiato MC, Tabata LF, Marutaka MA. Desoclusão em prótese total: articulação bilateral balanceada ou desoclusão lateral com guia canina. Rev Odontol Araçatuba, 2003; 24(1): (2) Rocha DB; Brasil Neto AA. Padrões oclusais em próteses totais bimaxilares: guia canina x oclusão balanceada bilateral: revisão da literatura. Rev Odont Univ Cidade São Paulo, 2008; 20(2): (3) The Academyof Prosthodontics. Glossary of prosthodontics terms. J Prosthetic Dent, 1994; 71(1: (4) Okeson JP. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, (5) Corrêa GA. Prótese total: passo a passo. São Paulo: Ed Santos, (6) Turano JC, Turano LM. Fundamentos de prótese total. 7. ed. São Paulo: Ed Santos, (7) Cunha VP, Marchini L. Prótese total contemporânea na reabilitação bucal. São Paulo: Ed Santos, (8) Muller H. The influence of incisal guidance on complete denture occlusion. J Ala Dent Assoc, 1982; 66(1): (9) Williamson EH; Lundquist DO. Anterior guidance; its effect on eletromyographic activity of temporal and masseter muscles. J. Prosthet. Dent, 1983; 49:

11 (10) Miralles R, Bull R, Manns A, Roman E. Influence of balanced occlusion and canine guidance on electromyographic activity of elevator muscles in complete denture wearers. J Prosthet Dent, 1989; 61(4): (11) Grunert I, Kofler M, Gausch K, Kronenberg M. Masseter and temporalis surface electromyography in patients wearing complete dentures comparing anterior and posterior occlusal concepts: a pilot study. J Oral Rehabil, 1994; 21(3): (12) Grubwieser G, Flatz A, Grunert I, Kofler M, Ulmer H, Gausch K et al. Quantitative analysis of masseter and temporalis EMGs: a comparison of anterior guided versus balanced occlusal concepts in patients wearing complete dentures. J Oral Rehabil, 1999; 26(9): (13) Dubojska AM, White GE, Pasiek S. The importance of occlusal balance in the control of complete dentures. Quintessence Int, 1998; 29(6): (14) Rehmann P, Balkenhol M, Ferger P, Wöstmann B. Influence of the occlusal concept of complete dentures on patient satisfaction in the initial phase after fitting: bilateral balanced occlusion vs canine guidance. Int J Prosthod, 2008; 21(1): (15) Compagnoni MA; Leles CR; Barbosa DB; Valverde GB. Oclusão em dentaduras completas: estudos comparativos entre oclusão balanceada bilateral e desoclusão pelo canino. Rev do CROMG, 2002, 8(2): (16) Peroz I, Leuenberg A, Haustein I, Lange KP. Comparison between balanced occlusion and canine guidance in complete denture wearers: a clinical, randomized trial. Quintessence Int, 2003; 34(8): (17) Pomilio A, Campos Júnior WM, Tedesco A C. Alterações dimensionais da prótese total na base e nos dentes de dentaduras inferiores. Rev Goiânia Odontol, 1996; 44(2): (18) Tamaki T. Dentaduras completas. 4 ed. São Paulo: Ed Sarvier; (19) Tarazi E, Ticotsky-Zadok N. Occlusal schemes of complete dentures--a review of the literature] Refuat Hapeh Vehashinayim Jan;24(1):56-64, (20) Heydecke G, Akkad AS, Wolkewitz M, Vogeler M, Türp JC, Strub JR. Patient ratings of chewing ability from a randomised crossover trial: lingualised vs. first premolar/canineguided occlusion for complete dentures. Gerodontology Jun;24(2): (21) Heydecke G, Vogeler M, Wolkewitz M, Türp JC, Strub JR. Simplified versus comprehensive fabrication of complete dentures: patient ratings of denture satisfaction from a randomized crossover trial. Quintessence Int, 2008, 39 (2):

12 (22) Telles D, Hollweg H, Castelucci L. Prótese total: convencional e sobre implantes. São Paulo: Ed Santos, (23) Compagnoni MA; Souza RF; Freitas KB; Barbosa DB. Efeito da alteração na guia de desoclusão sobre a movimentação mandibular em indivíduos desdentados totais: estudo cinesiográfico. JBA: J Bras Oclusao, ATM Dor Orofac, 2004; 4(16):