LÍNGUA DA ORIGEM ÀS FUNÇÕES

Transcrição

1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL LÍNGUA DA ORIGEM ÀS FUNÇÕES ROSANA MARTINEZ DE AZEVEDO BASTIAN PORTO ALEGRE 2001

2 LÍNGUA DA ORIGEM ÀS FUNÇÕES Este trabalho foi realizado com a finalidade de aprofundar o conhecimento da língua nas suas funções. A fundamentação teórica inicia na embriologia, passa pela anátomo fisiologia e termina na função que a língua desempenha. Os aspectos valorizados na fonoaudiologia em relação ao sistema estomatognático são os da funcionalidade adaptado às condições individuais. A língua ocupa espaços disponíveis e se restringe a limites ósseos e dentários. Sua capacidade de adaptação faz com que, mesmo havendo alterações morfológicas e funcionais, sempre vá em busca de realizar suas funções a fim de propiciar ao indivíduo a realização de suas necessidades vitais. A língua é um órgão que possui uma grande variedade muscular e inervação rica, o que viabiliza esta multiplicidade funcional. Os profissionais que acompanham o paciente devem conhecer mais profundamente o pleno funcionamento da língua e suas possibilidades. 2

3 TONGUE FROM ORIGIN TO FUNCTIONS This paper was written with the purpose of deepening the knowledge of the tongue in its functions. The theoretical basis starts at embryology, goes through anatomophysiology and finishes in the function wich the tongue perfomance. The valued aspect in phonoaudiology regarding the stomach system are those of functionality adapted to individual conditions. The tongue occupieds available spaces and is restricted by osseus and a dental limits. Its capacity of adaptation allows it, even where there are morphological and functional changes, to try to perform its functions with the purpose of making it possible to the individual to fulfill vital necessities. The tongue is an organ wich has a wide muscular variety and a rich enervation, wich makes this functional multiplicity possible. The professionals who accompany a patient should know more deeply the full functions of the tongue and its possibilities. 3

4 Agradeço às minhas filhas Roberta e Luciana pela paciência e carinho. 4

5 INTRODUÇÃO De acordo com a definição de Ferreira(1975), a língua é um órgão carnudo, alongado, móvel, situado na cavidade bucal, cuja parede inferior é presa pela base, e que serve para a degustação, para a deglutição e para a articulação dos sons da voz. Esta definição citada é válida, mas para nós fonoaudiólogos é muito restrita, porque encontramos nela a capacidade de atuar em diversas funções e de ser nosso objeto de trabalho. O objetivo desta pesquisa é de justamente compreender e conhecer melhor este órgão, contribuindo também para o maior desenvolvimento do estudo entre nós. O aprofundamento do tema visa facilitar o manuseio na nossa prática clínica, a fundamentação científica tão necessária para o nosso progresso profissional. A língua é um órgão situado na cavidade bucal e que é responsável por várias funções que são desempenhadas a fim de suprir, as necessidades básicas do indivíduo, fundamentais à sobrevivência, que são: a respiração, sucção, deglutição, mastigação e fala. Na respiração a língua possibilita que esta aconteça mantendo-se bem posicionada; na sucção sua forma de pressão possibilita o ato de sugar; na deglutição é responsável por todo o processo de levar o alimento ou líquido a ser ejetado; na mastigação favorece que o alimento seja triturado e misturado à saliva, e na fala os pontos de articulação de cada fonema são de responsabilidade também da língua tanto seu corpo como o ápice. 5

6 É um órgão de grande flexibilidade, tendo a característica proteiforme como algo que a destaca, possibilitando que assuma funções de sensibilidade (geral e específica) e motora. Sua adaptação vai de acordo com a necessidade da cavidade onde se encontra, sempre procurando cumprir com suas funções, independente de uma situação ideal anatômica ou funcional. Esta capacidade adaptativa que possui, gera em nós, a desconfiança de que dificilmente conheceremos seus limites. Vários profissionais como fonoaudiólogos, cirurgiões buco faciais, dentistas, anatomistas, médicos, estudam e lidam com a língua, cada um com seu enfoque e necessidade, mas vê-se que ainda muito pouco se sabe sobre este órgão. 6

7 EMBRIOLOGIA Inicio este trabalho com a fundamentação teórica da origem, formação e desenvolvimento do órgão língua. Alguns autores não diferem muito na ordem do desenvolvimento das estruturas, mas Brito (1998) refere que a língua inicia sua formação entre a quarta e quinta semana de vida intra uterina e já Zemlin (2000) informa que esta iniciação se dá durante a sétima ou oitava semana. De acordo com Patten (1961) é possível visualizar as estruturas primordiais da língua nas preparações com cortes através dos arcos branquiais até a luz da faringe e, a seguir, removendo-se o cérebro e o teto da orofaringe, de modo que o assoalho da faringe possa ser visto de cima. Conforme Brito (1998), a cavidade bucal primitiva (estomódeo) resulta de um acentuado dobramento do pró-encéfalo sobre a eminência cardíaca e o sistema branquial (são estruturas responsáveis pela formação da cabeça e do pescoço), podendo ser a origem de malformações congênitas). O crescimento da extremidade cefálica é rápido. Já no final da quarta semana de vida intra uterina, a cavidade bucal comunica-se com o intestino primitivo e devido ao rompimento da membrana bucofaríngea e, comunica-se também, com as fossas nasais em formação. Zemlin (2000) refere que nos embriões de quinta semana apresentam evidências de espessamentos laterais pareados (dilatações laterais da língua) na face interna do arco mandibular. Consistem de mesoderma de rápida proliferação (mesênquima) revestida de epitélio. Uma pequena elevação (tubérculo ímpar), situa-se entre as dilatações laterais da língua, logo atrás, existe uma segunda dilatação na linha 7

8 média, denominada cópula (união) ou eminência hipobranquial, que liga o segundo e o terceiro arcos branquiais na linha média e um sulco transverso que separa sua parte caudal e forma a epiglote, de acordo com Brito (1998) esta região é também chamada de base ou raiz da língua, sendo uma estrutura fixa e implantada na região hioidea. Para Zemlin (2000), a região ventral, aproxima-se do rudimento da língua, espalhando-se ventralmente em forma de V e formando a parte posterior ou faríngea da língua. No adulto, a união das partes anterior e posterior da língua é marcada pelo sulco terminal, cujo ápice é a localização do forame cego. Os primórdios das cartilagens aritenóides são duas dilatações situadas atrás da cópula em cada lado da linha média, entre elas verifica-se uma terceira dilatação que tornase a epiglote. O tecido entre ambos os lados da cópula proliferam com rapidez, sendo que no final da sétima sétima semana é evidente uma estrutura semelhante à língua. Um pequeno orifício (forame cego no adulto) separa os dois pares de primórdios simétricos da língua. O par cefálico (primórdio linguais anteriores) situa-se no nível do primeiro arco branquial, enquanto o par caudal (primórdios da raiz) localiza-se no nível do segundo arco branquial. No início, a língua é composta apenas por mucosa, mas depois ocorre a migração de fibras de músculo estriado até ela, ocasionando uma rápida expansão de suas dimensões. A musculatura não vem dos arcos branquiais, e sim dos três somitos occipitais. Quando a língua é bem desenvolvida, é composta por dois músculos principais, o genioglosso e o hioglossso. Os músculos intrínsecos transversos e verticais derivam do hioglosso. A inervação da língua, segundo Brito (1998), é feita pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo (percepção tátil) e pelo ramo da corda timpânica do nervo facial 8

9 (percepção gustativa). O mesoderma dos arcos branquiais envolvidos no desenvolvimento da língua originam todo o tecido conjuntivo areolar e adiposo ambientais aos músculos linguais. As pequenas glândulas salivares linguais estruturam-se a partir do epitélio da mucosa. Todas as glândulas salivares tem origem comum e obedecem a um processo de desenvolvimento idêntico. São estruturas que tem origem no ectoderma que reveste a cavidade bucal. As células ectodérmicas da camada basal em determinados locais entram em processo de mitose e invadem o ectomesênquima subjacente sob a forma de cordões epiteliais maciços, estes cordões tornam-se ocos devido à degeneração e morte das células mais centrais, transformando-se no sistema de ductos de glândulas salivares. As extremidades das ramificações cordonais diferenciam-se em células epiteliais secretoras de saliva, reunidas em múltiplos agrupamentos denominados ácinos glandulares. Os ductos e ácinos glandulares constituem o parênquima glandular. O ectomesênquima transforma-se no estroma das glândulas constituídas pelo tecido conjuntivo que envolve os ácinos. Também forma os que reúnem agrupamentos de ácinos, as cápsulas fibrosas envolventes das glândulas maiores e o ambiente onde se distribuem a rede vascular sangüínea, a linfática bem como a inervação simpática e parassimpática responsável pelo controle da secreção salivar. As glândulas parótidas iniciam seu desenvolvimento na quarta semana de vida intra uterina. As sublinguais e as pequenas glândulas labiais,linguais, palatais e das bochechas começam a se diferenciar entre a oitava e a décima semana de vida intra uterina. 9

10 Observando a descrição destes autores, podemos verificar a importância da embriologia para entendermos melhor a inserção e desenvolvimento dos músculos e glândulas que formam a língua. 10

11 ANATOMIA DA LÍNGUA Como foi abordado anteriormente, a embriologia antecede, necessariamente, a anatomia da língua, onde vimos a formação e desenvolvimento deste órgão. Desta forma podemos entender a distribuição da musculatura que forma e suporta a língua nas suas funções. Localização De acordo com Alves (1962) a língua ocupa a cavidade bucal, apresentando um segmento anterior (livre) e um posterior (fixo), já Zemlin (2000) divide a língua em corpo e raiz, sendo ainda subdividida em quatro regiões, com base em sua relação com o teto da boca. A porção da língua mais próxima dos dentes é denominada ápice da língua, a parte logo abaixo da crista alveolar superior é o corpo, a parte imediatamente abaixo do palato duro é denominada parte anterior, e a porção abaixo do palato mole é a parte posterior da língua. O dorso da língua é dividido pelo sulco longitudinal, que é contínuo desde a parede posterior até um orifício de extensão variável chamado forame cego, que é um remanescente de origem embrionária da glândula tireóide. A partir do forame cego, o sulco terminal faz um trajeto anterior e lateralmente para as margens da língua, este sulco separa os dois terços anteriores do dorso do terço posterior. As regiões externas de cada lado do sulco terminal são anatômica e funcionalmente distintas, a região à frente do sulco terminal, a face palatina, caracteriza-se pela presença de papilas que são 11

12 abundantemente distribuídas sobre os dois terços do dorso, e dão à superfície a característica áspera. Zemlin (2000) afirma que a mucosa que cobre a face inferior da língua é fina e escamosa, idêntica à membrana que reveste o restante da cavidade oral. A mucosa da face faríngea é bastante espessa, move-se com bastante liberdade, enquanto a membrana que reveste a porção anterior do dorso é bastante fina e firmemente presa à musculatura da língua. A membrana consiste numa camada de tecido conjuntivo denominado cório (ou derme) que é uma densa rede de tecido conjuntivo fibroso, abundantemente preenchido por fibras elásticas que podem ser rastreadas através da musculatura lingual até o septo fibroso mediano da língua. O cório, o septo fibroso e o tecido conjuntivo profundo da mucosa lingual formam o esqueleto da língua e, em grande extensão são os responsáveis pela característica proteiforme da língua (capacidade de assumir várias formas). Alves (1962) relata que a língua anteriormente é delimitada pelo orifício bucal que se fecha por intermédio dos lábios e arcadas dentárias; posteriormente comunica-se com a faringe pelo istmo das faces; lateralmente corresponde à face profunda da região geniana; inferiormente temos o assoalho da boca que vai constituir a região sublingual; superiormente temos a abóbada palatina que constitui a região palatina. No interior da cavidade bucal descrevem-se as seguintes regiões: a) vestíbulo bucal, entre os lábios e as arcadas dentárias, destacando-se o sulco gengivolabial e o freio dos lábios; b) região labial, que forma a parede anterior forrada pela mucosa bucal; c) região geniana, que forma a parede externa, também sendo forrada pela mucosa bucal; d) região palatina, que constitui a parede superior da cavidade bucal; e) língua e região do assoalho da boca ou sublingual. Abaixo da 12

13 língua, encontramos o freio da língua que tem em cada lado uma carúncula com orifício (ostium umbilicale) que corresponde a desembocadura de canal de Warton que provém da glândula submaxilar. A glândula sublingual cujo canal excretor (conduto de Rivinus) junta-se ao canal de Warton, desembocando no assoalho da boca para fora do ostium umbilicale; f) região gengivodentária superior e inferior; g) região amigdaliana ou tonsilar representada pelas amígdalas palatinas e sua loja que é limitada entre os pilares anterior e posterior do véu do palato. Anatomia muscular Figún (1984) enumera em dezessete os músculos da língua, sendo que oito são pares e um ímpar, classificando-os em intrínsecos (quando a origem da inserção encontra-se na língua) e extrínsecos (quando são procedentes de estruturas vizinhas). No primeiro grupo, se inclui um só músculo, o transverso, enquanto que no segundo grupo pertencem três ordens musculares: a) os que se inserem em ossos próximos: genioglosso, estiloglosso e hiologlosso; b) os que nascem em órgãos contíguos: palatoglosso, faringoglosso e amigdaloglosso; c) os que provém de ossos e tecidos vizinhos: o lingual superior e lingual inferior. A língua possui seu próprio suporte ósseo, constituído pelo osso hioideo e as lâminas fibrosas, a membrana hiologlossa e o septo médio lingual. A membrana hiologlossa (lâmina fibrosa) possui inserções transversais no corpo e cristas menores no hioide, se estende mais adiante e se perde entre as fibras musculares um pouco atrás do V lingual. Na parte anterior da linha média inicia o septo lingual e lateralmente saem fibras musculares do genioglosso. 13

14 O septo médio é uma membrana fibrosa em forma de foice que se dispõe perpendicularmente e se insere, em sua parte posterior, no osso hioide e na linha média da membrana hiologlossa. A partir desta origem, segue adiante introduzindose no meio do músculo genioglosso. Figún (1984) descreve que o músculo transverso (músculo intrínseco), geneticamente, é um músculo par, mesmo que as dissecções se apresentem como um contingente de fibras que vão de uma borda a outra da língua, somente interrompidas a nível do septo médio. A inserção do músculo transverso se dá desde a face profunda da mucosa da borda lingual até o septo médio por fibras transversais que se entrecruzam verticalmente com outras perpendiculares pertencentes a outros grupos musculares. A contração unilateral deste músculo, toma como ponto fixo o bordo lateral da língua, dirigindo para este lado o septo médio e o bordo oposto da língua. Já descrevendo os músculos extrínsecos da língua Figún (1984) salienta o genioglosso como sendo o músculo mais desenvolvido, tem a forma de leque desde a ponta da língua até o hioide, correspondendo ao vértice da apófise geniana e do bordo convexo do dorso da língua. Um curto tendão fixa o extremo anterior da apófise geniana da mandíbula, desde este ponto se originam fibras musculares em direção radiada que terminam no corpo do hioide, na mucosa do dorso da língua algumas fibras se entrecruzam com os opostos de baixo do septo médio e com o vértice da língua. Algumas fibras alcançam a face anterior da epiglote. A face interna contata com o septo médio e o músculo homônimo do lado oposto. A sua face externa se relaciona com os músculos lingual inferior, hiologlosso e estiloglosso, com a glândula sublingual, o conduto de Warton, a artéria lingual e 14

15 nervo hipoglosso; sua borda inferior corresponde ao músculo genohioideo e a superior é coberto pela mucosa da face ventral da língua. A contração simultânea de todas as suas fibras coloca a língua contra o assoalho da boca. No caso de contrações parciais, as fibras anteroposteriores conduzem a ponta da língua para baixo e para trás, as médias são propulsoras e as posteroinferiores projetam para cima e para frente o hioide com a base da língua. O tônus das fibras do genioglosso evita que a base da língua caia sobre a epiglote, mantendo a permeabilidade das vias aéreas (condição que se altera quando na situação de anestesia geral, ocorrendo daí o risco de asfixia). O estiloglosso vem desde a apófise estilóide do temporal estendendo-se até a parte posterior da língua. Este músculo se desprende da porção antero-externa da hipófise estilóide e dos ligamentos estilohioideo e estilomandibular. No seu trajeto descendente o corpo muscular se alarga e termina dissociando-se em fibras que se perdem no septo médio e bordas da língua até a ponta, se confunde com outras estruturas musculares da língua. A face externa corresponde a glândula parótida, o músculo pterigoideo interno e o nervo lingual; a face interna se relaciona com a faringe, a artéria carótida interna e o nervo glossofaríngeo. Leva a língua para cima e para trás, posicionando-a contra o véu do palato. O músculo hiologlosso é uma lâmina muscular plana e retangular estendida desde o hioide até a parte lateral do dorso da língua. Apresenta duas porções, uma vertical ascendente e outra horizontal compreendida entre a borda e o septo médio. Nasce do hioide por dois ramos: o basioglosso que se desprende da borda superior do corpo e o ceratoglosso originando-se na crista maior. Ambas porções do hiologlossso se dirigem quase verticalmente para cima até encontrar os ramos 15

16 inferiores do estiloglosso, de onde trocam a sua direção para horizontal e terminar insertando-se, por fora da linha média, na submucosa do dorso da língua, desde a base até a ponta. A face externa está coberta pelos músculos estilohioideo, digástrico e milohioideo, a glândula submaxilar e os nervos lingual e hipoglosso. A face interna contata com a faringe e os músculos faringoglosso e genioglossso, e uma relação importante de continuidade com a artéria lingual. Tem como ponto de apoio o hioide, é depressor da língua a quem comprime no seu diâmetro transversal, quando a língua sai da boca o hiologlosso a traciona para trás e introduzindo-a novamente na cavidade bucal. O palatoglosso integra a estrutura muscular do véu palatino. O músculo faringoglosso representa um ramo muscular desprendido do constritor superior da faringe e cujas fibras se dispersam para terminar confundindose com outros grupos musculares das bordas da língua. Sua função é de trazer a língua para cima e para trás. O amigdaloglosso é um músculo muito fino, difícil de ser dissecado, possui uma porção descendente originada na face externa da cápsula amigdaliana e continua até a borda da base da língua, e outra transversal que alcança a linha média de onde se cruza com o oposto por baixo do lingual superior. Traciona a base da língua para cima e a coloca contra o véu palatino. O lingual superior é o único músculo ímpar da língua, vem desde o vértice até as pregas glossoepiglóticas. Observa-se a inserção na prega glossoepiglótica média e nas cristas menores do hioide, as fibras musculares são submucosas e ocupam todo o dorso até a ponta da língua, de onde se confundem com outras 16

17 provenientes de formações análogas vizinhas. Tem como função descer a ponta da língua e posicioná-la para trás. O lingual inferior constitui num ramo muscular localizado na borda da face anterior da língua. Está inserido nas cristas menores do hioide, com fibras de reforço provenientes do glossofaríngeo e estiloglosso, e na submucosa do vértice lingual. Leva a ponta da língua para baixo e para trás. Os músculos paraprotéticos tem esta denominação por serem músculos que se agrupam numa série de massas musculares que, inserindo-se nos maxilares, mantém uma relação com aparelhos protéticos. São músculos de ação pobre quando permanecem estáticos, mas que na dinâmica (movimentos de fala, mastigação, sorriso) podem provocar o deslocamento de uma prótese cujos bordos se estendem até onde chegam os músculos em contração, trazendo transtorno na estabilidade da prótese. Neste grupo participam alguns músculos cutâneos (mirtiforme, orbicular dos lábios, canino, bucinador mentoniano, triangular dos lábios); faríngeos (constritor superior da faringe); suprahioideos (milohioideo); linguais (genioglosso) e complexos musculares que constituem a língua e o véu palatino. Deve juntar-se outra formação denominada modiolus, situada aproximadamente a um centímetro da comissura labial, cuja integração participam músculos que se inserem em ambos maxilares que confluem num ponto para originar uma verdadeira encruzilhada muscular. Figún (1984) constata que o músculo milohioideo se comporta como um diafragma incompleto que estabelece uma comunicação natural entre as regiões topográficas: sublingual e suprahioidea, através de fissuras musculares, redes linfáticas e principalmente ao nível de hiato submaxilar. Os planos superficiais são 17

18 formados pela pele e pelo tecido celular subcutâneo, misturado este último com fibras da pele do pescoço que passam entre as lâminas da fascia superficial, onde achamos arteríolas provenientes da submental, um dos afluentes venosos originados na jugular anterior. Os nervos sensitivos procedem do ramo transverso do plexo cervical superficial e os motores são filetes do nervo facial. No plano muscular é constituído pelo digástrico, com suas duas porções e pelo tendão intermediário que conecta o estilohioideo, o milhohioideo e o hiologlosso. O ventre posterior do digástrico e o corno maior do hioide delimitam o ângulo de Béclard, cujo fundo se visualiza o músculo hiologlosso que esconde a artéria lingual. Entre a face externa do hiologlosso e o bordo posterior do milohioideo existe o hiato maxilar, atravessado pela veia lingual, pelo nervo hipoglosso, a prolongação da glândula submaxilar com seu conduto excretor (Warton), e na parte superior, o nervo lingual. A glândula submaxilar está contida em um compartimento osteofibroso circunscrito por dentro por músculos milohioideo e hiologlosso, por fora da face interna da mandíbula e por baixo o desdobramento da aponeurose superficial, recoberta pela pele e tecido muscular subcutâneo. O piso da boca é formado pelo músculo milohioideo, que por sua vez constitui a parede inferior da região sulingual, deve-se levar em conta que o milohioideo é mais curto que a cavidade bucal e que a sua borda posterior só alcança a região do terceiro molar, a este nível a mucosa oral é o plano de separação das regiões cervicais. O freio lingual estende-se do assoalho da boca (na linha média) até a face inferior da língua. Às vezes o freio estende-se até próximo do ápice da língua, interferindo na protusão desta. 18

19 Anatomia Óssea Iniciando com a anatomia óssea, Figún descreve o hioide como um osso móvel, não articulado com outras peças ósseas, ímpar e médio, incluído na espessa musculatura da região anterior do pescoço e junto a borda inferior da mandíbula, mas em um plano posterior a mesma. É constituído por uma porção média o corpo do qual se desprendem quatro prolongamentos, os cornos menores (ou estilohioideas) e os cornos maiores (ou tiroideas), formando um conjunto em forma de U, com a concavidade dirigida para trás. O corpo do hioide tem sua face anterior convexa, apresenta duas cristas ósseas, uma vertical e outra transversal, que delimitam quatro zonas de inserção muscular. A face posterior é côncava e se relaciona com a membrana tireoidea e a bolsa serosa de Boyer, interposta entre ambos. Os bordos inferiores e superiores são delgados, o primeiro é destinado à inserção dos músculos infrahioideos e o restante se fixam nas membranas tirohioidea e hioglossa. Os cornos menores tem aspecto de grãos de cevada que saem do bordo superior, tem sua base confundida com o corpo do osso e o vértice onde termina o ligamento estilohioideo. Os cornos maiores são de maior volume que os anteriores, prolongam-se para trás, acima e fora do corpo do osso. Inseremse formações musculares, a membrana tirohioidea e o ligamento lateral. O osso hioide conecta-se com o osso temporal através do ligamento estilohioideo que em alguns casos pode calcifica. Zemlin (2000) informa que o osso hioide pertence ao esqueleto axial, é uma estrutura de sustentação para a raiz da língua. A laringe é suspensa pelo hioide, que também serve como ligação superior para alguns 19

20 músculos extrínsecos da laringe. Além de servir como ponto de ligação para os músculos laríngeos o osso hioide forma a ligação inferior para a massa muscular da língua. Vinte e dois músculos (aproximadamente) originam-se ou inserem-se no osso hioide. Muitos deles são de grande importância para a produção da fala. Alves (1962) refere-se à anatomia óssea da região supra hioidea como uma região ímpar e mediana, sendo dividida em média ou submental e duas laterais ou maxilares. O limite superior desta região corresponde ao bordo inferior da mandíbula, enquanto que o limite inferior é representado pelo osso hioide. Lateralmente é limitada, em ambos os lados, pelo músculo esternocleidomastoideo. Profundamente, a região supra hioidea termina na face inferior dos músculos milohioideos, Tillaux, citado por Alves (1962) chama a atenção para que não se confunda esta região com o assoalho da boca, que estaria situada acima dos músculos que acaba de ser mencionado e que corresponde à região sublingual. Esta região apresenta os seguintes planos: a) pele, bastante móvel e recoberta por pelos (barba nos homens); b) tecido conjuntivo subdérmico; c) músculo cuticular do pescoço, é um músculo muito delgado, que cobre toda a região e se localiza na camada basal do plano anterior, entre as duas lâminas do fascia superficialis; d) vasos e nervos superficiais, são representados por pequenas artérias e veias de menor importância, os nervos são representados por ramos motores do nervo facial e ramos sensitivos do plexo cervical, neste plano repousa a glândula submaxilar e encontra-se dois triângulos: de Pirigoff e Béclard. O triângulo de Pirigoff é limitado para cima e para trás, pelo nervo hipoglosso, para baixo pelo tendão intermediário do músculo digástrico, para diante pelo bordo posterior do músculo milohioideo. A área deste triângulo é ocupada pelo músculo hiologlosso, onde encontramos a 20

21 artéria lingual. O triângulo de Béclard, tem sua área situada atrás do triângulo de Pirigoff. Acha-se limitado por cima e para adiante pelo tendão intermediário do digástrico, para cima e para trás pelo nervo hipoglosso e, para baixo, pelo corno do osso hioide. O músculo hiologlosso ocupa a área do triângulo cobrindo a artéria lingual. 21

22 Irrigação Sangüínea Figún (1984) inicia descrevendo a vascularização com referência à artéria lingual que se distribui na língua e no piso da boca. Nasce na face anterior da carótida, próxima à origem desta artéria e em frente do corno maior do hioide. Dirigise primeiro para cima, adiante e dentro, imediatamente delineia a asa cuja concavidade inferior tem como alvo o corno maior do hioide. Logo retoma sua original direção original até alcançar o vértice da língua, onde termina. Na porção retrohioidea a artéria lingual se apoia sobre o constritor médio da faringe, estando coberta pelo músculo digástrico e estilohioideo. Na porção hioidea localiza-se entre o hiologlosso e a faringe, chegando imediatamente à porção lingual. Nesta região se encontra entre os músculos genioglosso e lingual inferior até terminar sobre o bordo anterior do hiologlosso. O ventre posterior do digástrico se divide em duas regiões: retro e anterodigástrico. Na região retrodigástrica a artéria passa por dentro do hiologlosso, músculo que cobre a área do triângulo de Béclard, formado pelo digástrico e pelo corno maior do hioide. Na região anterodigástrica acha-se o triângulo de Pirigoff, delimitado pelo nervo hipoglosso, o bordo posterior do milohioideo e o tendão do digástrico. A artéria lingual percorre junto dentro do músculo hiologlosso. No seu trajeto, a artéria lingual é acompanhada por uma das veias principais e pelo nervo hipoglosso, que em sua origem se cruza na altura do triângulo Farabeuf. Em um curto trajeto ambos os elementos (artéria e nervo) se interpõe ao músculo hiologlosso, para voltar a unirem-se no setor terminal. As artérias colaterais são: a) ramo suprahioideo que irriga os músculos vizinhos e a primeira região hioidea, se anastomosa com o do lado oposto, b) dorsal da língua, 22

23 ramo importante que nasce ao nível do corno maior do hioide e ascende para vascularizar a base da língua, epiglote e pilar anterior do véu. Se considera como terminais as artérias sublinguais e ranina. A artéria sublingual se desprende do bordo anterior do hiologlosso. Encontra-se na face profunda do milohioideo e abandona numerosos ramos da glândula sublingual, o mesmo na mucosa e músculos do assoalho da boca. Depois de emitir a artéria do freio, termina em dois ramos: mentoniano e mandibular. A artéria ranina é considerada por alguns autores como o verdadeiro ramo terminal, sendo um vaso de calibre considerável. Corre junto ao músculo lingual inferior até a ponta da língua, onde finaliza. Irriga os músculos e a mucosa da língua, sendo raras as anastomoses com o lado oposto. A artéria facial destina-se a irrigar a região anterior da face, paredes laterais e assoalho da boca. Nasce da carótida externa independente ou por um tronco comum a da lingual. No primeiro caso, passa por cima da lingual, orientando-se para cima e adiante até encontrar a face interna da glândula submaxilar, ocasionando a formação do canal glandular. Nesta porção cervical o vaso é coberto pelo nervo hipoglosso e pelos músculos digástricos e estilohioideo, repousando sobre a faringe. Em seguida transpõe a glândula pela sua face externa delimitando uma segunda curva que contorna o bordo inferior da mandíbula ao nível do ângulo anteroinferior do masseter. Neste ponto aparece o quadrilátero de Chompret (masseter, triangular dos lábios, bucinador e mandíbula), apoiado sobre o corpo do maxilar e coberto pelo músculo cutâneo do pescoço. Seguidamente a artéria facial abandona o quadrilátero anatômico e ascende descrevendo uma terceira curva que passa a um centímetro por fora da comissura labial e ocupa o sulco nasogeniano, terminando finalmente no ângulo interno do olho onde se anatomosa com a artéria 23

24 nasal. Na porção facial, a artéria discorre por fora dos músculos da expressão, somente coberta pelo zigomático. Seu trajeto é muito tortuoso, não sendo afetada pelos movimentos mímicos. Os ramos colaterais se classificam segundo a origem na porção cervical ou na facial. Pertencem ao primeiro grupo a palatina ascendente ou inferior, as submaxilares, a mentoniana e a pterigoidea; ao segundo correspondem a massetérica, as coronárias superior e inferior e a asa do nariz. Os ramos cervicais são: palatina inferior ou ascendente, ramos submaxilares, artéria submentoniana e artéria pterigoidea. Os ramos faciais dividem-se em: artéria massetérica, artéria coronária inferior, artéria coronária superior e artéria da asa do nariz. 24

25 Controle Nervoso Zemlin (2000) analisa o controle nervoso constatando que os músculos intrínsecos e extrínsecos de cada metade da língua são inervados por um nervo hipoglosso, cujo núcleo em geral é inervado bilateralmente pelas aferências do córtex motor. Cada núcleo hipoglosso de origem recebe fibras do giro pré-central de ambos os hemisférios cerebrais. O palatoglosso recebe suas fibras motoras a partir do núcleo da porção bulbar do nervoacessório, que atinge o músculo através do plexo faríngeo, assim sendo, o palatoglosso pode ser considerado um músculo do palato mole e não da língua. As fibras aferentes possivelmente são transportadas pelo nervo hipoglosso, mesmo que ele quase sempre seja descrito como exclusivamente motor. Conforme o nervo hipoglosso descende de sua origem, emite um ramo descendente que segue o percurso do nervo vago. Esse ramo une-se com ramos dos nervos cervicais C2 e C3 e inicia uma ascensão vigorosa. A alça do hipoglosso inerva os músculos omo-hioideos, esterno-hioideo e esternotireoideo. Os nervos sensitivos da língua são o facial, o glossofaríngeo e o vago. A via das fibras do paladar é mais complexa. O nervo trigêmeo inerva os dois terços anteriores da língua. O terço posterior da língua (papilas valadas) é inervado pelo glossofaríngeo, ao passo que a raiz é inervada pelas fibras difusas do nervo vago. 25

26 Glândulas Todas as glândulas que eliminam seu produto de secreção na cavidade bucal são denominadas glândulas salivares, informas Figún (1984). Em razão de sua importância anatômica, funcional e cirúrgica se distinguem em grupos bem diferenciados. De acordo com a região topográfica são designadas como: labiais, jugais, palatinas e linguais. Seus tamanhos são variáveis mas não excedem ao tamanho de uma semente. Algumas das glândulas labiais se localizam dispersas no músculo orbicular e outros, pertencentes ao grupo jugal, se encontram na espessura ou sobre a face superficial do bucinador, os condutos excretores atravessam as fibras musculares para terminar no vestíbulo oral. Perto do local onde desemboca o conduto de Stenon existe um conglomerado de quatro ou cinco formações glandulares que se chamam glândulas molares. Na face inferior da língua, de cada lado do freio, se visualiza a glândula de Blandin-Nühn formada por um número irregular de lóbulos cujos condutos excretores afluem na mucosa lingual. O segundo grupo é constituído por glândulas salivares de notável volume com condutos excretores de diferentes comprimentos que desembocam na cavidade oral. São pares e simétricos e se distribuem em forma de ferradura, ao longo do corpo e ramo da mandíbula, desde a linha média até o conduto auditivo externo. A glândula parótida é a mais desenvolvida das glândulas salivares, tem aspecto lobular, na palpação sua consistência é dura. Está situada na fossa retromandibular, localizada atrás do ramo ascendente da mandíbula e na frente do 26

27 músculo esternocleidomastoideo. Acima alcança a articulação temporo mandibular e o conduto auditivo externo, embaixo encontra-se com uma lâmina fibrosa que a separa da glândula submandibular. Em profundidade se estende até a faringe. Fazendo-se um corte horizontal que passe pela espinha de Spix, a glândula parótida tem uma forma de ferradura que rodeia as duas faces da borda posterior da mandíbula. A parótida ocupa um compartimento ósteoaponeurósico, denominado cela parotídea ou fossa retromandibular, nos cortes transversais apresenta a forma de prisma triangular. Está envolta por uma cápsula própria que desprende ramificações ao interior do parênquima. O compartimento parotídeo é um prisma triangular com eixo maior e vertical, é dividido em: face externa, posterior, anterior; extremidade superior e inferior; borda anterior, posterior e interna. O conduto de Stenon é resultado da fusão terminal dos coletores intrínsecos da glândula parótida, por vezes oculta-se por trás de uma expansão geniana muito desenvolvida. Acompanha a face externa do masseter, junto aos ramos do nervo facial e a artéria transversal da face. A glândula submandibular pertence a região glossosuprahioidea e está situada entre a borda anterior do esternocleidomastoideo e o ventre anterior do digástrico, cobrindo o tendão intermediário deste músculo. Esta glândula aloja-se no compartimento chamado cela submandibular, estende-se desde o ângulo da mandíbula até o osso hioide. O compartimento submandibular é um espaço virtual fechado, comunicando-se com estruturas vizinhas através de fendas intermusculares. A face infra externa é representada pela aponeurose cervical superficial protegida pela pele e músculo cutâneo do pescoço, a face supra externa é formada pela face interna do corpo da mandíbula e do músculo pterigoideo interno 27

28 e a face externa encontra-se acima do hioide, esta parede é constituída pelo músculo hiologlosso e milohioideo. O conduto de Warton é o conduto excretor da glândula submandibular, tem de quatro a cinco centímetros de comprimento, seu calibre é irregular variando de dois a quatro milímetros. Este conduto é originado da união de coletores provenientes da face profunda da glândula submandibular, orienta-se para cima, para frente e para dentro. Passa no assoalho da cavidade bucal e desemboca no vértice de uma papila situada de cada lado do freio lingual, chamada carúncula salival. Figún (1984) descreve a glândula sublingual é a menor das glândulas salivares principais e estás situada no assoalho da boca, embaixo da mucosa do sulco gengivolingual. Ela não se aloja em uma cela anatômica, estabelece relações topográficas com elementos vizinhos através de um tecido frouxo que invade outras regiões limítrofes. De acordo com a morfologia, distinguem-se em faces, bordos e extremidades que são conhecidos como: face externa, apoia-se sobre a fossa sublingual do maxilar inferior; face interna que relaciona-se com o corpo muscular da língua que é separada dela pelos nervos lingual e hipoglosso do conduto de Warton e vasos sublinguais; borda superior que determina a formação da carúncula sublingual; borda inferior que corresponde ao músculo genohioideo; extremidade anterior tem relação com a glândula do lado oposto e por cima dos tendões que se inserem na apófise geniana; extremidade posterior é aquela que contata com a prolongação anterior da glândula submaxilar com a qual se liga. A glândula sublingual não é tão homogênea como as outras glândulas salivares, isto porque é constituída pela união de várias pequenas glândulas, cada uma das quais possui seu próprio canal excretor; o conduto de Walther que ascende verticalmente em 28

29 número de dez a trinta, para desembocar numa série de papilas situadas ao longo das carúnculas sublinguais. O mais volumoso, e às vezes único, recebe o nome de conduto de Rivinus ou Bartholin, nasce na parte média da face interna da glândula, acompanha o conduto de Warton e se abre perto do freio lingual. 29

30 Papilas De acordo com Ferreira (1999) os receptores sensitivos especializados na gustação, os receptores especializados em captar estímulos tácteis, de pressão, dor e temperatura situam-se na membrana mucosa que reveste o dorso da língua. Os receptores para a gustação são chamados de papilas gustativas. Zemlin (2000) refere que as papilas situadas na região externa do sulco terminal da língua encontram-se em abundância e são distribuídas sobre os dois terços do dorso e dão à superfície característica áspera. As papilas valadas (cerca de dez) formam uma fileira em forma de V no dorso, imediatamente anterior ao forame cego e ao sulco terminal, contém botões gustativos na periferia. As papilas fungiformes estão situadas no ápice e lados da língua, são grandes, arredondadas, vermelhas e revestidas por papilas secundárias. Os botões gustativos são distribuídos sobre elas. As papilas filiformes são as mais comuns, organizadas em linhas paralelas às papilas valadas, exceto no ápice da língua onde sua direção é transversal. As papilas simples revestem toda a mucosa e a superfície das papilas maiores. E para finalizar, Zemlin (2000) descreve que o terço posterior da língua, a face faríngea, tem aparência mais lisa que a palatina, é ligeiramente nodular porque contém numerosas glândulas mucosas e glândulas linfáticas que coletivamente formam a tonsila lingual. Os aspectos anatômicos descritos pelos autores são de fundamental importância, pois o conhecimento da anatomia é básica para conhecermos a função da língua. Os ossos, os músculos, o controle nervoso, a irrigação sangüínea 30

31 e glândulas associam-se, casam harmoniosamente a fim de que se forme uma estrutura de funcionamento. Os autores, às vezes, discordam entre sido segundo sua forma de classificar, onde iniciam, como se distribuem, o que irrigam, estas peças que se unem e montam uma figura capaz de realizar várias funções. 31

32 FUNÇÃO Como função entende-se a atividade, o desempenho de um órgão. A língua exerce muitas funções, sendo esta característica de diversidade de habilidades especificas que a destaca. Seus movimentos são versáteis e possibilitam que a língua atue na fala, respiração, mastigação, deglutição e sucção. De acordo com Proença, citado em Kudo(1990), ao nascer a criança já encontra-se em condições de chorar, sugar e deglutir, movimentos estes propiciados pela postura e movimento da língua. É um órgão móvel, apoiado sobre um pequeno e instável suporte ósseo que será responsável pela coordenação entre sucção/ deglutição/ respiração. Ferreira (1999) aponta a importância da integridade ósteo e neuromuscular para o adequado funcionamento das funções da língua, sendo um dos principais componentes dinâmicos musculares do sistema estomatognático, que compreende ainda os músculos mastigatórios, supra e infra hioideos, cervicais e faciais. Encontramos, também, estruturas estáticas que são os arcos osteodentários (osso hioide, maxilar, superior e mandíbula), articulados pela articulação temporo mandibular (ATM). Zemlin (2000) explica que as várias posições e configurações da língua são mediadas pela musculatura lingual e, em menor extensão, pelo movimento da mandíbula. Qualquer posição que a língua venha apresentar é conseqüência da ação de um conjunto complementar de músculos. 32

33 Respiração Para Marchesan (1998) a respiração pulmonar acontece após o nascimento e exerce função vital, ocorre por via nasal onde o ar é filtrado, aquecido e umidificado. Alguns autores relacionam a respiração nasal com o desenvolvimento crânio facial, principalmente com o terço médio da face. A criança tem seu maior crescimento até os dez anos de idade, deve-se então atentar para o adequado funcionamento das vias aéreas nesta fase. Durante a noite é comum o relaxamento muscular que ocasiona a caída da língua contra a parede posterior da faringe, acontecendo obstrução de ar e conseqüente ronco. 33

34 Fala Marchesan (1998) afirma que a função da fala é executada através de órgãos pertencentes a outros sistemas do organismo: respiratório e digestivo, que juntos formam os órgãos articuladores. Estes órgãos articuladores são chamados de sistema sensório-motor oral, sendo formados pela laringe, faringe, cavidade bucal e nasal. Destes órgãos citados, a boca é responsável primordial pela articulação dos sons, pois estes dependem da posição e mobilidade da língua, presença e posição dos dentes, mobilidade dos lábios e bochechas e posição da mandíbula, que promoverá um espaço intra-oral adequado para a articulação fonêmica e ressonância. A articulação dos sons da fala está ligado ao desenvolvimento e maturação do sistema miofuncional oral e às demais funções neurovegetativas de respiração, sucção, mastigação e deglutição. De acordo com Guedes (1997), graças ao sistema nervoso central, as estruturas dos sistemas respiratório e digestivo associam-se para produzir a fala. Gray, citado por Guedes (1997), classifica os fonemas de várias formas: pela modificação da voz produzida pela laringe e com ressonância nasal ou oral, pela obstrução total ou parcial da passagem do ar nas pregas vocais e pelo contato do palato, língua e lábios. Dependendo do obstáculo que o ar encontra à sua frente, ocorre o modo da articulação. A variação desta abertura é grande, vai da mais ampla como a vogal /a/ até a obstrução total no /p/. Na oclusão total são ditos oclusivos, quando parcial são fricativos. A língua também modifica sua posição dentro da boca, quando a ponta está em contato com o palato e o ar passa pelas 34

35 bordas, temos a produção do /l/, se ocorre uma ou mais batidas neste ponto, temse o flap ou a vibrante /r/. É a variação do movimento da língua e lábios que produzirá os pontos articulatórios: bilabiais, linguodentais, dentolabiais. Hardcastle, citado por Zemlin (2000), relaciona sete parâmetros articulatórios que podem ser responsáveis pela grande variedade de posições e configurações da língua durante a fala. Os parâmetros são os seguintes: 1. Movimento para frente e para trás do corpo da língua, mediado principalmente pela parte posterior do genioglosso. Movimento que ocorre durante a produção das vogais posteriores. 2. Movimento vertical para cima e para baixo do corpo da língua, mediado pelo estiloglosso e pelo palatoglosso, com o músculo longitudinal inferior atuando como sinérgico. Provavelmente utilizado para as vogais médias e para as consoantes palatais. 3. Movimento horizontal para frente e para trás do ápice-corpo da língua mediado pelo transverso e geniohioideo posterior. Importante nas articulações reflexomotoras. 4. Movimento vertical para cima e para baixo do ápice-corpo da língua mediado pelo longitudinal superior, com freqüência acompanhado pelos parâmetros 1 e 2. Usado na produção de /i/, /t/, /n/, e /s/. 5. Configuração perpendicular transversal do corpo da língua, convexo-côncava com relação ao palato. Hardcastle classifica o estiloglosso, o palatoglosso e o transverso como protagonistas dessas configurações, que ocorrem para o /t/. 6. Configuração perpendicular transversal estendendo-se por todo o comprimento da língua, em especial no ápice e no corpo grau de sulcamento central, como 35

36 ocorre em /s/. Os músculos responsáveis pelo sulcamento são o transverso e o vertical. O estiloglosso e o palatoglosso podem atuar em sinergia. 7. Plano superficial do dorso da língua aberta ou cônica, mediado pelo transverso e pelo hiologlosso. Em termos do número de parâmetros utilizados na produção do som, as vogais são menos complexas, fazendo uso principalmente dos parâmetros 1 e 2, sendo que as consoantes oclusivas utilizam os parâmetros 1, 2, 3, 4, e 7. As fricativas com sulcamento da língua, como o /s/, exigem participação máxima de todos os parâmetros articulatórios. O desenvolvimento da fala, segundo Perkins, citado em Lopes (1997), é um produto do desenvolvimento vocal e articulatório, mas principalmente do desenvolvimento lingüístico. A motivação para falar é um aspecto importante, além do treino da habilidade para a emissão de fonemas, a criança precisa saber o que dizer, quais as palavras que devem ser usadas, isso atende a necessidade de expressar idéias. Os mecanismos biológicos que determinam a fala são altamente especializados, relata Guedes (1997). A aerodinâmica do trato vocal permite um melhor controle do pitch e da qualidade dos fonemas. A mobilidade da língua, lábios e palato permite a acuidade de movimentos, fazendo com que seja relativamente fácil emitir sons em cadeia. O ajuste laríngeo para a emissão das vogais é primordial, sendo necessária uma maturação das estruturas, que ocorre durante o desenvolvimento da criança, a partir do choro. Boone (1984) afirma que sem a precisão dos movimentos da língua não poderia haver qualquer fala articulada. 36

37 Segundo Spinelli (1984) existem fatores eferentes e aferentes que agem diretamente na produção articulatória. Os aferentes são aqueles que levam informações ao sistema nervoso central (SNC) referente às funções auditiva, tátil, proprioceptiva e visual, que colaborarão com a correção, quando necessária, do movimento articulatório. A função auditiva fornece o modelo acústico (recepção, discriminação e memória) vindo tanto do meio externo como da produção do próprio indivíduo. A função tátil informa sobre os pontos de contato durante a emissão dos fonemas. Mc Donald (1967) afirma que a dificuldade para perceber formas na cavidade intra oral está associada à inabilidade para perceber a posição da língua e a alteração articulatória. Collela (1988) estudando um grupo de crianças de cinco a oito anos, concluiu que as crianças com alteração de fala apresentaram também, alteração da função orosenssorial significativamente maior que as crianças normais. Guedes (1997) informa que há vários estudos demonstrando que certas alterações das estruturas participantes (má oclusão dentária, flacidez da língua) acabam por prejudicar a realização do fonema, tornando-o distorcido. Harrington (1963) realizou um estudo que demonstra a relação da emissão incorreta do /s/ e /z/ relacionada à protusão dos lábios e à projeção da língua, além da dentalização de /t/, /d/, /n/, /l/. 37

38 Deglutição Para Marchesan (1997) a deglutição é um processo decorrente da mastigação, portanto, deve ser avaliado em conjunto com a mesma. De acordo com Marchesan (1998) e Carrara-de Angelis (2000) a deglutição é uma seqüência de contrações musculares ordenadas que leva o bolo alimentar ou líquidos da cavidade bucal até o estômago. A deglutição normal, segundo Bass & Morrel(1992) envolve um complexo grupo de estruturas interdependentes conectadas ao mecanismo neuronal os nervos cranianos e os sistemas sensório-motor e límbico. Carrara-de Angelis(2000) explica que qualquer alteração deste processo é caracterizado como disfagia, que envolve desde o vedamento labial, da propulsão do alimento pela ação da língua, do atraso do reflexo da deglutição, até dificuldades no trânsito traqueoesofágico e na anatomofisiologia do esôfago. Para Marchesan (1998) a deglutição consiste numa atividade neuromuscular complexa e integrada, sendo que sua organização neural é pouco conhecida. Sua primeira manifestação ocorre no feto, por volta do segundo trimestre de vida intra uterina. A deglutição infantil ou visceral é a primeira a aparecer, e evolui com a mudança das consistências alimentares. A introdução de alimentos ( líquido, pastoso e sólido) é um estímulo oferecido pelo meio para que aconteça um equilíbrio harmônico das estruturas estomatognáticas. O padrão infantil de deglutição caracteriza-se pelo posicionamento da língua entre as gengivas, contração da musculatura facial para estabilizar a mandíbula e a deglutição é guiada pela relação sensorial entre os lábios e a língua. Este padrão infantil amadurece com o desenvolvimento das estruturas estomatognáticas. Com o 38