Perfil dos Pacientes Chagásicos Portadores de Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI)

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1 Internacional Journal of Cardiovascular Sciences. 2015;28(1): Perfil dos Pacientes Chagásicos Portadores de Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI) Profile of Chagasic Patients with Implantable Cardioverter Defibrillators (ICD) Valéria Vieira da Silva 1, Antônio Malan Cavalcanti Lima 2,3, Maria Luiza Costa 3, Isabela Pereira Gomes 2 1 Pontifícia Universidade Católica de Goiás - Departamento de Medicina - Curso de graduação - Goiânia, GO - Brasil 2 Hospital Santa Casa de Misericórdia de Goiânia - Goiânia, GO - Brasil 3 Pontifícia Universidade Católica de Goiás - Departamento de Medicina - Goiânia, GO - Brasil ARTIGO ORIGINAL Resumo Fundamentos: A morte súbita é responsável por 55-65% dos óbitos na doença de Chagas, e o cardioversordesfibrilador implantável (CDI) é a terapêutica mais efetiva para evitar morte súbita em pacientes com taquiarritmias ventriculares. Objetivo: Descrever o perfil clínico dos pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica com CDI internados em hospital de referência. Métodos: Foram avaliados 75 pacientes chagásicos, portadores de CDI, internados na Santa Casa de Misericórdia de Goiânia no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2013, mediante revisão de prontuários. Resultados: A amostra (n=75) se constituiu de 57 (76,0%) pacientes do sexo masculino e 18 (24,0%) do sexo feminino. As internações clínicas representaram 60,0% da amostra e as de causas cirúrgicas 40,0%. Das causas clínicas, 40 (89,0%) foram de origem cardíaca: insuficiência cardíaca (IC) com 13 (32,0%) pacientes e a tempestade elétrica (TE) com 12 (30,0%) pacientes. Das 30 causas cirúrgicas, 17 (56,66%) se deveram a desgaste da bateria. Conclusão: O perfil clínico encontrado em pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica com CDI apresenta as seguintes características: sexo masculino, faixa etária entre anos, presença de dispositivos de dupla-câmara, uso adequado de antiarrítmico e betabloqueador, presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) entre 35-45%, internações clínicas por causas cardíacas (em especial IC e TE), e número de internações pós-implante entre zero e três. Palavras-chave: Desfibriladores implantáveis; Morte súbita; Doença de Chagas; Arritmias cardíacas Abstract (Full texts in English - Background: Sudden death accounts for 55-65% of the deaths from Chagas disease, and the implantable cardioverter-defibrillator (ICD) is the most effective therapy to prevent sudden death in patients with ventricular tachyarrhythmias. Objective: To describe the clinical profile of patients with chronic Chagas disease with ICD admitted to a referral hospital. Methods: 75 chagasic patients with ICD, admitted to Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, from January 2011 to December 2013, were evaluated by means of medical record review. Results: The sample (n=75) was composed of 57 (76.0%) male patients and 18 (24.0%) female patients. Clinical admissions accounted for 60.0% of the sample, while surgical ones accounted for 40.0%. Out of all clinical admissions, 40 (89.0%) were due to heart problems: heart failure (HF), with 13 (32.0%) patients, and electrical storm (ES), with 12 (30.0%) patients. Out of the 30 surgical admissions, 17 (56.66%) were due to battery depletion. Conclusion: The clinical profile of patients with chronic Chagas disease with CDI is characterized as follows: male, aged 51-60, presence of dual-chamber devices, appropriate use of antiarrhythmic drugs and beta-blockers, presence of systemic hypertension (SH), left ventricular ejection fraction (LVEF) of 35-45%, clinical admissions due to heart problems (particularly HF and ES), and zero to three post-implantation admissions. Keywords: Implantable defibrillators; Sudden death; Chagas disease; Cardiac arrhythmias Correspondência: Valéria Vieira da Silva Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Departamento de Medicina Av. Universitária, Setor Universitário Goiânia, GO - Brasil valeriagovi@gmail.com DOI: / Artigo recebido em 20/06/2014, aceito em 15/01/2015, revisado em 22/01/2015.

2 36 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(1):35-41 Introdução O principal acometimento da doença de Chagas (DC) na fase crônica é a cardiopatia. Essa complicação ocorre em todas as áreas endêmicas em proporções que variam entre 10-40% dos indivíduos soropositivos, manifestando-se de cinco a 30 anos após a infecção primária 1,2. As alterações teciduais geradas pelo processo infeccioso e inflamatório justificam as manifestações clínicas da cardiopatia chagásica crônica (CCC). A destruição progressiva do tecido cardíaco suscita alterações nos feixes elétricos cardíacos e consequente distúrbios de condução, apresentando-se clinicamente com arritmias cardíacas que podem ser ameaçadoras da vida 3. A morte súbita constitui um dos fenômenos mais ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS CCC cardiopatia chagásica crônica CDI cardioversordesfibrilador implantável DM diabetes mellitus DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica DRC doença renal crônica FA fibrilação atrial FEVE fração de ejeção do ventrículo esquerdo FV fibrilação ventricular HAS hipertensão arterial sistêmica IC insuficiência cardíaca NYHA New York Heart Association TE tempestade elétrica TVS taquicardia ventricular sustentada expressivos da história natural da doença de Chagas, responsável por 55-65% dos óbitos; o mecanismo frequentemente encontrado é a taquicardia ventricular sustentada (TVS), degenerando-se em fibrilação ventricular (FV). O arsenal terapêutico utilizado no combate à morte súbita inclui os medicamentos antiarrítmicos, a ablação endocárdica por cateter e o implante de dispositivos elétricos: os cardioversoresdesfibriladores implantáveis (CDI) 4-6. Estudos internacionais demonstram que os cardioversores-desfibriladores implantáveis são a alternativa terapêutica mais eficiente para interromper TVS e FV, responsáveis por uma redução expressiva na incidência de morte súbita 4. Apesar dos avanços obtidos com o CDI na prevenção da morte súbita, complicações relacionadas ao dispositivo e à evolução da doença cardíaca de base ainda é uma preocupação para pesquisadores, médicos-assistentes e pacientes. Eventos indesejáveis podem ocorrer desde o momento de implantação do dispositivo até meses/anos após a instalação e variam desde complicações mecânicas e/ou elétricas a transtornos emocionais graves como, por exemplo, o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e a TE. Estudos internacionais 7-9 demonstram a alta frequência de readmissões hospitalares em indivíduos portadores de CDI e o quanto esse fenômeno influencia negativamente na qualidade de vida dos pacientes. Faz-se necessário conhecer melhor as variáveis envolvidas e determinantes de internação para que estratégias sejam traçadas no sentido de preveni-las ou diminuí-las, reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida do paciente após o implante. Percebe-se, ainda, escassez nessa linha de pesquisa em hospitais regionais e nacionais, justificando a necessidade de desenvolver o presente estudo. Este estudo tem por objetivo descrever as características clínicas dos pacientes chagásicos portadores de CDI, admitidos para tratamento clínico e/ou cirúrgico de eventuais complicações. Métodos Estudo descritivo, mediante revisão de registros médicos hospitalares, com pacientes chagásicos e portadores de CDI, internados na Santa Casa de Misericórdia de Goiânia (SCMG), no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2013, de acordo com os critérios de inclusão. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o nº e realizado de acordo com a Resolução CNS 466/12. Neste período ocorreram 138 internações hospitalares de pacientes portadores de CDI e selecionados 75 pacientes para o estudo. Foram incluídos: pacientes com idade superior a 18 anos, pacientes chagásicos (sorologia positiva) e portadores de CDI, pacientes com prontuários completos e pacientes que fizeram o implante na SCMG. A internação hospitalar foi definida como a permanência em ambiente hospitalar com duração maior que 12 horas após implante do dispositivo. A coleta de dados utilizou registros médicos pertencentes a prontuário eletrônico e anotações médicas. As seguintes variáveis foram analisadas: sexo, naturalidade, idade, procedência, motivo da instalação do CDI, data do implante, número de intervenções após implante e seus motivos, motivo da internação atual, fármacos em uso atual, conduta médica para internação atual, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), marca e modelos dos dispositivos, morbidades associadas, presença de ressincronizador, avaliação eletrônica e desfecho. Os dados encontrados foram tabulados através de cálculos de percentuais, tabelas e gráficos construídos pelos programas Microsoft Excel 2007; não foram utilizados métodos específicos para análise dos resultados uma vez que não se trata de estudo analítico.

3 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(1): Resultados Incluídos 75 pacientes no estudo: 57 (76,0%) do sexo masculino e 18 (24,0%) do sexo feminino. A faixa etária predominante foi anos (n=30; 40,0%) e a média aritmética das idades foi 61,86 anos (Tabela 1). Tabela 1 Características clínicas dos pacientes Características Pacientes % Faixa etária Sexo Fração de ejeção do ventrículo esquerdo Número de internações anteriores Morbidades relatadas 30 a 40 anos 2 2,67 41 a 50 anos 8 10,67 51 a 60 anos 30 40,00 61 a 70 anos 17 22,67 71 anos 18 24,00 Feminino 18 24,00 Masculino 57 76,00 35% 24 32,00 > 35% e 45% 29 38,67 > 45% 22 29,33 0 a 3 internações 65 87,00 >3 e <6 internações 9 12,00 >6 internações 1 1,00 HAS 22 29,33 Hipotireoidismo 9 12,00 Diabetes mellitus 6 8,00 Forma digestiva da doença de Chagas 6 8,00 Fibrilação atrial 8 10,66 Insuficiência cardíaca crônica 20 26,66 Tabagismo/ etilismo 21 28,00 DPOC 7 9,33 Doença renal crônica 7 9,33 HAS - hipertensão arterial sistêmica; DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica Os fabricantes dos dispositivos encontrados foram: Medtronic em 40 (53,33%) pacientes, Biotronik em 33 (44,0%) e St. Jude Medical em 2 (2,66%) pacientes. Os modelos predominantemente instalados foram o Lumax 340 DR-T (Biotronik) com 26 (34,66%), seguido pelo Virtuoso II (Medtronic) com 22 (29,33%). Dispositivos com câmara dupla foram encontrados em 64 (85,33%) pacientes e o de câmara única em 11 (14,67%). A estimulação biventricular foi encontrada em 13 (17,33%) pacientes. Em relação ao tempo de implante, 12 (16,0%) pacientes apresentavam de zero a seis meses de implante, seguidos de 12 (16,0%) com aproximadamente 72 meses, 11 (15,0%) pacientes com até 24 meses, 10 (13,0%) com 48 meses, 8 (11,0%) com até 12 meses, 8 (11,0%) com 36 meses, 7 (9,0%) pacientes com 60 meses e 7 (9,0%) com mais de 72 meses de implante. A indicação para implante do dispositivo foi fundamentada a partir da manifestação clínica do paciente: 27 (36,0%) pacientes devido a taquiarritmias espontâneas detectadas ao Holter ou eletrocardiograma (ECG), 27 (36,0%) pacientes diagnosticados a partir do estudo eletrofisiológico e 21 (28,0%) pacientes que foram ressuscitados após parada cardiorrespiratória. Quanto aos fármacos utilizados pelos pacientes: 58 (77,33%) estavam em uso combinado de antiarrítmico e betabloqueador; 11 (14,67%) pacientes estavam usando somente antiarrítmico; 3 (4,0%) com dois antiarrítmicos e betabloqueadores e 3 (4,0%) somente com betabloqueador. Dentre as morbidades encontradas, a HAS foi a mais prevalente sendo encontrada em 22 (29,33%) pacientes; hábitos de tabagismo e/ou etilismo em 21 (28,0%); ICC em 20 (26,66%); hipotireoidismo em 9 (12,0%); doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em 7 (9,33%); doença renal crônica (DRC) em 7 (9,33%); fibrilação atrial em 8 (10,66%); diabetes mellitus em 6 (8,0%) e a forma digestiva da doença de Chagas em 6 (8,0%). Em relação à FEVE, 24 (32,0%) pacientes apresentaram índices <35%, 29 (38,67%) entre 35-45% e 22 (29,33%) >45% (Tabela 1). Quanto às internações, 75 (86,66%) pacientes apresentaram de zero a três internações prévias, 9 (12,0%) entre três e seis internações e somente 1 (1,33%) apresentou mais que seis internações anteriores à última internação (Tabela 1). Os motivos de internação atual foram: 45 (60,0%) pacientes por causas clínicas e 30 (40,0%) por causas cirúrgicas.

4 38 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(1):35-41 No presente estudo, 30,0% das internações clínicas cardíacas foram causadas por tempestade elétrica decorrentes de taquicardia ventricular (TV) e os fatores precipitantes não puderam ser identificados. Em todos os casos o tratamento foi fundamentado no ajuste de fármacos antiarrítmicos com impregnação com amiodarona, uso de betabloqueadores, sedativos e infusão de estabilizador de membrana celular (sulfato de magnésio); em 2 (16,66%) casos a ablação por radiofrequência foi necessária e em outros 2 (16,66%) somente a reprogramação associada ao tratamento medicamentoso foi suficiente. Quanto ao tratamento, 37 (49,33%) pacientes receberam tratamento clínico medicamentoso; 3 (4,0%) receberam tratamento clínico e ablação; 1 (1,33%) recebeu reprogramação do dispositivo e ablação; 4 (5,33%) receberam tratamento clínico e reprogramação do dispositivo. Das causas clínicas (n=45), 40 (88,88%) internações foram secundárias a alterações cardíacas com 13 (32,0%) por IC descompensada, 12 (30,0%) por TE, 7 (17,5%) devido a choques apropriados, 4 (10,0%) por falha do dispositivo em entregar a terapia e 4 (10,0%) secundárias a choques fantasmas (Figura 1). As demais internações clínicas (n=5 11,11%) foram secundárias a motivos não cardíacos, com as seguintes causas detectadas: 1 (20,0%) por DPOC, 1 (20,0%) por erisipela, 1 (20,0%) por pneumonia, 1 (20,0%) por acidente vascular encefálico (AVE), 1 (20,0%) por crise convulsiva. Figura 2 Causas cirúrgicas de internação (valores aproximados) Receberam tratamento cirúrgico, 30 (40,0%) pacientes. Dentre os procedimentos cirúrgicos, 18 (60,0%) receberam um novo gerador, 5 (16,66%) tiveram os eletrodos reposicionados, 4 (13,33%) receberam novos geradores e eletrodos, 2 (6,66%) trocaram os eletrodos de choque e 1 (3,33%) recebeu um novo eletrodo para função de ressincronização (Figura 3). Quanto ao desfecho, 66 (88,0%) pacientes receberam alta com melhora clínica e 9 (12,0%) faleceram: 3 devido à descompensação de IC, 3 devido à TE, 1 devido a choques apropriados secundários à TVS, 1 por pneumonia e 1 paciente internou devido à baixa impedância de choque. Figura 1 Causas cardíacas de internação (valores aproximados) TE - tempestade elétrica; ICC - insuficiência cardíaca congestiva Das causas cirúrgicas (n=30), 17 (56,66%) foram devidas a desgaste da bateria. Os demais foram para ajustes e/ ou reparos do aparelho: 3 (10,0%) por aumento do limiar de eletrodo de choque, 2 (6,66%) por fratura de eletrodo, 2 (6,66%) por deslocamento dos eletrodos, 2 (6,66%) para implante do terceiro eletrodo em ventrículo esquerdo; 2 (6,66%) devido ao aumento da impedância do eletrodo de choque (Figura 2). Figura 3 Condutas clínicas e cirúrgicas (valores aproximados)

5 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(1): Discussão Setenta e seis por cento dos pacientes estudados eram do sexo masculino, resultado semelhante ao encontrado em pesquisa 10 com registros dinamarqueses de pacientes portadores de CDI. Os autores apontaram o sexo masculino como fator de risco para choques apropriados e terapias inapropriadas, porém não encontraram possíveis explicações para tal característica. Os fármacos antiarrítmicos alteram os limiares de cardioversão e desfibrilação, podendo influenciar os efeitos de choque sobre o miocárdio 10. No presente estudo, 58 (77,33%) pacientes estavam em uso regular de antiarrítmicos combinados aos betabloqueadores. O estudo OPTIC 11, no qual 412 pacientes com CDI foram randomizados para terapia com betabloqueador, amiodarona com betabloqueador ou sotalol isolado, mostrou que em um ano de seguimento, amiodarona com betabloqueador foi o regime mais efetivo em reduzir choques pelo CDI. A incidência de choques foi 38,5% no grupo betabloqueador, 24,3% no grupo sotalol e 10,3% no grupo amiodarona com betabloqueador. A FEVE é importante parâmetro para avaliar a predição de readmissão hospitalar, assim como a classificação funcional da New York Heart Association (NYHA). Em relação a esse parâmetro, 29 (38,67%) pacientes apresentaram FEVE entre 35-45%, seguidos por 24 (32,0%) com índices <35% e 22 (29,33%) com índice >45%, números esperados já que a insuficiência cardíaca descompensada foi a principal causa clínica de internações, com 32,5% das readmissões clínicas. Esse fator foi avaliado em estudo 7 q u e a c o m p a n h o u 133 pacientes portadores de CDI entre 1999 e 2003; os autores observaram que o número médio de internações não relacionadas à arritmia foi significativamente mais elevado em pacientes com FEVE <30% (p=0,019). Os pacientes em classe funcional III apresentaram maior frequência de internações por razões cardíacas do que aqueles em NYHA I ou II (p=0,010 e p=0,038, respectivamente). Os autores não encontraram correlação entre o tempo para a primeira hospitalização e idade, FEVE ou classe funcional NYHA. Apenas FEVE <30% comportou-se como fator de risco independente de readmissões não relacionadas à arritmia. Em estudo 10 realizado em 2013, observou-se relação entre FEVE e risco para terapias empregadas pelo CDI e mortalidade. Os autores perceberam que pacientes com FEVE <25% apresentavam riscos aumentados para terapia inapropriada, além de estar associada à maior taxa de mortalidade em comparação aos pacientes com FEVE 25% e pacientes 65 anos. No presente estudo, 17% dos pacientes apresentaram um terceiro eletrodo no ventrículo esquerdo para o desempenho da função de ressincronização. Isto está em acordo com dados publicados em grande estudo 12 que discorre sobre a importância da estimulação biventricular como forma de melhorar a qualidade de vida de pacientes em classe funcional NYHA III e IV. Os autores ainda reiteram que dispositivos com estimulação biventricular podem se tornar a melhor opção para o implante inicial em pacientes com complexos QRS amplos, ou seja, 140 ms. No presente estudo, as morbidades associadas mais prevalentes foram: HAS em 22 (29,33%) pacientes; IC em 20 (26,66%), hábitos de tabagismo e/ou etilismo em 21 (28,0%), hipotireoidismo em 9 (12,0%), DPOC em 7 (9,33%), DRC em 7 (9,33%), FA em 8 (10,66%), DM em 6 (8,0%) e doença de Chagas no trato gastrointestinal em 6 (8,0%). Os dados encontrados indicam a associação entre condições clínicas e mortalidade, uma vez que a IC e a FA são fatores de risco para readmissões hospitalares e também para terapias empregadas pelo CDI, tanto apropriadas como inapropriadas. Alguns autores 13 mostraram associação entre aumento da mortalidade após choques apropriados e condições clínicas: ureia >25 mg/dl, falta de betabloqueadores, classe funcional NYHA avançada, presença de FA e DM. No presente estudo, a maior parte (60,0%) das internações foi secundária a complicações clínicas e 40,0% por causas cirúrgicas. Das causas clínicas destacam-se as internações relacionadas a causas cardíacas com 88,88%, sendo a IC a causa predominante (32,5%), seguida da TE (30,0%); 17,5% por choques apropriados; 10,0% por falha do dispositivo em entregar a terapia e 10,0% secundária a choques fantasmas. Observa-se semelhança dos dados encontrados na pesquisa com os resultados publicados na literatura 7,8 demonstrando que as complicações cardíacas são a principal causa de internações no paciente portador de CDI. Das causas cirúrgicas destacam-se: 57,0% devido a desgaste da bateria, 10,0% a aumento do limiar de eletrodo de choque, 7,0% à fratura de eletrodo, 7,0% a deslocamento dos eletrodos, 7,0% para implante do terceiro eletrodo em ventrículo esquerdo e 7,0% devido a aumento da impedância do eletrodo. Ressalta-se ainda que todos os pacientes com fratura de eletrodo apresentaram choques inapropriados como manifestação clínica. Percebe-se que a principal causa de readmissão cirúrgica foi secundária a desgaste da bateria. Pesquisa 8

6 40 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(1):35-41 também encontrou valores parecidos com 19,0% das readmissões secundárias a esgotamento da bateria. Cerca de 60,0% das falhas nos eletrodos epicárdicos é assintomática e diagnosticada por falha na desfibrilação após TV espontânea ou induzida, ou a presença de anormalidades na radiografia mostrando evidências de fratura de eletrodo 12. Aproximadamente 85,0% dos pacientes aqui estudados são portadores de CDI com câmara dupla. Estudo recente 10 demonstrou aumento de duas vezes no risco de choques e terapias inapropriadas associada com CDI de câmara dupla em comparação com CDI de câmara única. De forma antagônica, a literatura 9 cita um estudo multicêntrico que comparou algoritmos de detecção de câmara simples e de dupla-câmara. Nesse estudo, as TSV ocorreram frequentemente (34,0% dos pacientes) no prazo de seis meses após o implante de CDI; nos dispositivos com discriminadores de câmara única percebeu-se que 40,0% dos episódios de TSV foram classificados de forma inadequada. Discriminadores de dupla-câmara, por outro lado, apresentaram redução significativa na taxa de detecção inadequada para 31,0% e reduziu os choques de CDI pela metade. Outro estudo 8 também aponta os sistemas de câmara dupla como possível forma de diminuir a incidência de readmissão em pacientes que necessitam de uma estimulação crônica. Estudo 14 mostrou durante análise de 148 pacientes portadores de CDI, através da utilização do modelo de regressão de Cox multivariada, que o único preditor independente de choque inapropriado foi história de fibrilação atrial e os preditores univariados significativos de mortalidade foram idade 70 anos e FEVE <40%. No entanto, uma pesquisa constatou que além da fibrilação atrial, a história de tabagismo, a ocorrência de um choque apropriado e a pressão arterial diastólica elevada no momento da inscrição ( 80 mmhg) são fatores preditores de choques inapropriados 15. No presente estudo, 17,5% das internações clínicas ocorreram após choques apropriados, ou seja, pacientes cursaram com TV e o CDI empregou a terapia apropriada; e 10% das internações clínicas foram secundárias a TV sem choque, ou seja, falha do dispositivo em entregar a terapia. Semelhante tópico foi levantado em estudo 7 realizado em 2006 em que os autores estudaram 133 pacientes portadores de CDI e concluíram que taquiarritimia ventricular sustentada com terapia adequada foram responsáveis por 30,0% das reinternações hospitalares e a falha do CDI em empregar a terapia responsável por 2%. Percebe-se, portanto, que os autores encontraram maior taxa de internações decorrentes de terapias apropriadas em relação ao presente estudo e os índices de falha terapêutica foram levemente maiores neste estudo, representando 5,33% de todas as readmissões. A importância da programação moderna e individualizada do dispositivo já foi anunciada por diversos estudos. Ao se utilizarem várias terapias de ATP antes da aplicação do choque tem-se redução na incidência de choque e mortalidade ao se comparar com a programação convencional com utilização de choque-only, observações confirmadas pelo estudo MADIT-RIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Reduce Inappropriate Therapy) que observou redução de choques inapropriados (80,0%) e mortalidade (55,0%) com a mudança da programação 10. Os autores 10 discorrem sobre a facilidade de acesso ao implante do CDI para prevenção primária de morte súbita na Dinamarca e, desde janeiro de 2007, o uso do CDI para prevenção primária é oferecido a todos os pacientes com disfunção ventricular esquerda e doença cardíaca isquêmica. Em contrapartida, no Brasil, os implantes de CDI para prevenção primária ainda não são autorizados e fornecidos pelo Ministério da Saúde/SUS; somente em grandes hospitais particulares tal procedimento é realizado. O grande desafio, no Brasil e em todo o mundo, é encontrar métodos mais precisos de estratificação, associados a CDI mais baratos e de durabilidade cada vez maior, para aumentar o número de beneficiados com um bom custo-efetividade 16. A TE esteve presente em 30,0% das internações clínicas e em 16,0% de todas as internações; essa síndrome aumenta em mais de cinco vezes o risco de morte nos três meses subsequentes 13. Em pacientes em que o controle farmacológico não é alcançado ou que permanecem em TV incessante, a ablação por cateter se torna uma medida terapêutica e eficaz como demonstrado em estudo 11 que avaliou pacientes com apenas uma morfologia de TV registrada e hemodinamicamente estáveis; a taxa de sucesso agudo após a ablação foi 74,0% e, no seguimento médio de dois anos, 80,0% dos pacientes estavam clinicamente livres de recorrência da TV. Em um ano de seguimento, a frequência de choques por mês, após ablação com sucesso, reduziu-se de 60 para 0,1 por mês. Nos casos de falha terapêutica após uso de medicamentos antiarrítmicos e ablação por cateter, os pacientes podem se beneficiar da terapia de ressincronização com o dispositivo de assistência ventricular esquerda ou transplante cardíaco. Quanto ao desfecho, observa-se que 66 (88,0%) pacientes receberam alta melhorada e 9 (12,0%) pacientes faleceram.

7 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(1): Pacientes em que a IC é a principal causa clínica de readmissões hospitalares, associados ao desenvolvimento de choques, o acompanhamento em longo prazo deverá envolver uma estreita vigilância durante todo o ano seguinte para os sinais e sintomas de início eminente de IC descompensada. Durante esse tempo, um acompanhamento atento por FA recorrente (especialmente em pacientes que receberam choques inapropriados) e titulação dos antiarrítmicos e betabloqueadores a dosagem ideal deve ser realizada. O mau prognóstico após choques justifica vigilância agressiva desses pacientes, incluindo uma combinação de encontros clínicos mais frequentes, ajustes do tratamento da IC, além das revisões periódicas do dispositivo. Como limitações do estudo, o método descritivo utilizado não permitiu construir conclusões específicas devido à impossibilidade de elaborar hipóteses. Novos trabalhos mais amplos, e que envolvam outros hospitais referência em implante de CDI são necessários, principalmente devido à alta prevalência de doença de Chagas no Centro- Oeste e a predominância de manifestações cardíacas da doença na população goiana. Conclusão O perfil clínico encontrado em pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica com CDI apresenta as seguintes características: sexo masculino, faixa etária entre anos, presença de dispositivos de duplacâmara, uso adequado de antiarrítmico e betabloqueador, presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) entre 35-45%, internações clínicas por causas cardíacas (em especial IC e TE), e número de internações pós-implante entre zero e três. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Este artigo representa o Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) em Medicina de Valéria Vieira da Silva pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Referências 1. Dias JCP. Doença de Chagas em Bambuí, Minas Gerais, Brasil. Estudo clínico-epidemiológico a partir da fase aguda entre 1940 e [Tese de doutorado]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; Lima AMC. Prevalência de tempestade elétrica em pacientes chagásicos portadores de cardioversor-desfibrilador implantável. [Dissertação de Mestrado]. Goiânia: Universidade Federal de Goiás; Biolo A, Ribeiro AL, Clausell N. Chagas cardiomyopathywhere do we stand after a hundred years? Progr Cardiovasc Dis. 2010;52(40: Andrade JCS, Ávila Neto V, Braile DM, Brofman PRS, Costa ARB, Costa R, et al. Diretrizes para o implante de marca-passo cardíaco permanente. Arq Bras Cardiol. 2000;74(5): Rassi A Jr, Rassi SG Rassi A. Morte súbita na doença de Chagas. Arq Bras Cardiol. 2001;76(1): Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet. 2010;375(9723): Kaźmierczak J, Zielonka J, Rzeuski R, Peregud-Pogorzelska M, Gorący J, Biernawska J, et al. Hospital readmission in patients with implantable cardioverter-defibrillators. Kardiol Pol. 2006;64(7): Korte T, Jung W, Ostermann G, Wolpert C, Spehl S, Esmailzadeh B, et al. Hospital readmission after transvenous cardioverter/defibrillator implantation: a single centre study. Eur Heart J. 2000;21(14): Kowalski M, Huizar JF, Kaszala K, Wood MA. Problems with implantable cardiac device therapy. Cardiol Clin. 2008;26(3): Weeke P, Johansen JB, Jørgensen OD, Nielsen JC, Møller M, Videbæk R, et al. Mortality and appropriate and inappropriate therapy in patients with ischaemic heart disease and implanted cardioverter-defibrillators for primary prevention: data from the Danish ICD Register. Europace. 2013;15(8): Kalil CAA, Dal Forno ARJ, Soliz PC, Oliveira EB. Cardioversordesfibrilador implantável: avaliação e manejo após choque. Rev Soc Cardiol do Rio Grande do Sul. 2007;11: Bhatia A, Cooley R, Berger M, Blanck Z, Dhala A, Sra J, et al. The implantable cardioverter defibrillator: technology, indications, and impact on cardiovascular survival. Curr Probl Cardiol. 2004;29(6): Mishkin JD, Saxonhouse SJ, Woo GW, Burkart TA, Miles WM, Cont JB, et al. Appropriate evaluation and treatment of heart failure patients after implantable cardioverter-defibrillator discharge time to go beyond the initial shock. J Am Coll Cardiol. 2009;54(22): Jackson LR 2nd, Daubert JP, Thomas KL. Expanding the benefits of implantable cardioverter-defibrillator therapy: is less more? Progr Cardiovasc Dis. 2012;54(4): Yang JH, Byeon K, Yim HR, Park JW, Park SJ, Huh J, et al. Predictors and clinical impact of inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks in Korean patients. J Korean Med Sci. 2012;27(6): Zimerman L. Cardioversor-desfibrilador na prevenção primária de morte súbita: para todos ou para poucos? Arq Bras Card. 2008;91(2):70-1.