Diretrizes Assistenciais

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1 Diretrizes Assistenciais Fluxo de Atendimento ao Candidato ao Transplante Renal com doador vivo e Avaliação Clínica e Laboratorial do Candidato ao Transplante Renal com Doador Vivo Versão eletrônica atualizada em 2011

2 Fluxo de Atendimento ao Candidato ao Transplante Renal com doador vivo e Avaliação Clínica e Laboratorial do Candidato ao Transplante Renal com Doador Vivo Definição O transplante renal é a terapia renal substitutiva de escolha para pacientes com doença renal crônica avançada, por estar associado com maior sobrevida do enxerto renal a longo prazo, melhor qualidade de vida e menores custos para o sistema de saúde, quando comparado com os pacientes com doença renal crônica avançada em lista de espera. Do ponto de vista do doador, existem duas modalidades de transplante: doador vivo e doador falecido. O transplante com doador vivo tem como vantagens: melhor sobrevida do enxerto, menor incidência de necrose tubular aguda, possibilidade de um regime imunossupressor menos agressivo, impede o desenvolvimento de comorbidades relacionadas ao tratamento dialítico prolongado e possibilita a realização do transplante antes do tratamento dialítico crônico, o chamado transplante preemptivo. Os critérios para indicação de transplante de rim com doador vivo são: insuficiência renal crônica avançada em diálise; insuficiência renal crônica avançada, mesmo quando ainda não se iniciou a diálise, desde que os pacientes tenham clearance de creatinina menor do que 10 ml/min ou 15 ml/min, no caso de pacientes com diabetes mellitus. A Lei nº , de 23 de março de 2001, pelo seu artigo 9, permite a doação de órgãos por parentes até o quarto grau de consangüineidade e cônjuge. Fora dessas situações, é necessária a autorização judicial e avaliação por um comitê de ética em transplante da instituição. A doação é um ato espontâneo. Não é aceita qualquer forma de doação que envolva alguma transação comercial. O doador deve ter idade superior a 18 anos e não pode apresentar alterações renais.

3 Deve existir compatibilidade em relação ao grupo sanguíneo ABO entre doador e receptor. A compatibilidade sanguínea segue os mesmos critérios para a doação de sangue: ABO tipo O doador universal, mas só pode receber rim de doador tipo O. ABO tipo A pode doar para o tipo A e para o tipo AB, mas só pode receber rim de doador tipo A ou tipo O. ABO tipo B - pode doar para o tipo B e para o tipo AB, mas só pode receber rim de doador tipo B ou tipo O. ABO tipo AB só pode doar para o tipo AB, mas é recptor universal. A prova cruzada entre doador e receptor deve ser negativa para alo-anticorpos específicos contra o doador. Prova cruzada por CDC positiva exclui a doação, a não ser que o receptor seja submetido a dessensibilização prévia. Todo candidato a doador e receptor deve ser submetido a uma avaliação clínica e laboratorial com o objetivo de se identificar situações clínica que contra-indiquem a doação ou o transplante. Objetivo Padronizar o atendimento multiprofissional do candidato para transplante renal com doador vivo: 1. Estabelecer rotinas para o atendimento ao candidato a transplante renal com doador vivo 2. Definir funções dos membros da Equipe de transplante

4 Agentes Equipe multiprofissinal da unidade de transplante Descrições 1. Critérios de elegibilidade: deverão ser encaminhados para avaliação de transplante de rim com doador vivo os pacientes portadores de insuficiência renal crônica em estágio V, estando ou não em terapia dialítica, desde que o clearance de creatinina seja menor do que 10 ml/min, ou 15 ml/min em pacientes diabéticos. 2. Origem: o encaminhamento de pacientes poderá ser feito da secretaria da saúde, de centros de diálise, de hospitais públicos ou privados, de médicos ou pessoal da saúde. O próprio paciente poderá procurar o serviço. 3. Encaminhamento e agendamento de consulta: clínica de diálise responsável pelo paciente, paciente, familiar ou responsável, entra em contato com a unidade de transplante renal da vila mariana (fax, , telefone ou carta). Inicialmente deverá ser marcada a palestra com o grupo de orientação multiprofissional. A primeira consulta deverá ser marcada apenas para o candidato a receptor. A marcação da primeira consulta para o candidato a doador será orientada pelo médico após o atendimento inicial. 4. Grupo de orientação multiprofissional: todos os candidatos a receptor e doador devem comparecer à palestra com grupo de orientação multiprofissional, onde receberá informações gerais sobre o transplante de rim e onde poderá esclarecer

5 dúvidas iniciais. 5. Local de atendimento: unidade ambulatorial de transplante da vila mariana. 6. Primeira avaliação clínica: após participação no grupo de orientação multiprofissional. a. Avaliação pela equipe clínica de transplante (avaliação do receptor e início do processo de seleção dos doadores). b. Esclarecimento sobre o processo de transplante. c. Preenchimento da avaliação de candidato a receptor de rim no prontuário eletrônico, conforme modelo pré-determinado. d. Se receptor e doador não apresentarem alguma condição clínica que impeça a continuidade do processo são solicitados os primeiros exames de compatibilidade imunológica: nova tipagem ABO (obrigatória para todos os pacientes, mesmo que tragam esse exame realizado previamente), prova cruzada contra linfócitos do doador (tanto por CDC quanto por citometria de fluxo) e tipagem HLA. e. A equipe de transplante renal orienta os pacientes quanto ao local-horário da realização dos exames. Também nesta ocasião já agenda data do próximo

6 retorno para nova avaliação com a equipe. O candidato a receptor deve ser orientado a retornar no período de 3 a 4 semanas. 7. Exames solicitados para o candidato a receptor na primeira consulta: a. Avaliação Imunológica: ABO, HLA, Prova Cruzada (CDC e Citometria) com os potenciais doadores. b. Solicitar que o paciente traga na consulta subsequente as rotinas da diálise dos últimos três meses, como Cai, P, transaminases,hemoglobina e sorologias para HIV, HCV e HBV, além do último PTH. Caso o paciente não tenha titulação do anti AgHBs, deve ser solicitado pelo HIAE. c. Solicitar complementação das demais sorologias: CMV, EBV, Toxoplasmose, Chagas e Sífilis (VDRL e FTABs), HTLV I e II. d. Caso o paciente não tenha, realizar glicemia, colesterol total e frações e coagulagrama. e. Exames de avaliação cardio-vascular: devem ser solicitados ECG e Ecocardiograma para todos os pacientes, MIBI para os pacientes com risco intermediário a elevado de doença arterial coronariana ou CATE para os pacientes com história de mais de 15

7 anos de DM, sintomáticos ou com MIBI positivo para isquemia. A avaliação cardio- vascular deve seguir o algoritmo 1. Deve-se solicitar parecer do cardiologista em pacientes com alterações no CATE. f. Avaliação urológica: deverá ser solicitado USG de abdome total para todos os pacientes. Pacientes que apresentem diurese residual devem realizar Urina tipo1 e urocultura. Pacientes com volume urinário inferior a 500 ml/24 horas ou com infecção urinária recorrente ou com doença renal crônica indeterminada ou com alterações congênitas do trato urinário devem realizar uretrocistografia miccional. Os demais deverão realizar Rx simples de abdome. PSA deve ser realizado em pacientes com idade superior a 50 anos ou superior a 45 anos com história familiar de câncer de próstata. Todos os candidatos a transplante de rim devem ser encaminhados à consulta com urologista da equipe de transplante. g. Screening para neoplasia: todos os candidatos devem realizar Rx de tórax. Tabagistas devem ser avaliados quanto a necessidade de tomografia de tórax (não sendo obrigatória a realização desse exame). Mulheres acima de 40 anos de idade devem realizar mamografia e todas as mulheres que tiveram atividade sexual devem realizar papanicolau. Considerar colonoscopia em pacientes idosos, com história clínica sugestiva e antecendente familiar de tumores do TGI. Considerar eletroforese de proteínas para receptores idosos >60

8 anos com causa indeterminada de DRC.Para pacientes com história de neoplasia prévia, deve-se aguardar um período mínimo até o transplante após a cura a depender do tipo de neoplasia. h. Avaliação vascular: ausculta e avaliação dos pulsos femorais é obrigatória. Pacientes com alterações nesses parâmetros, diabéticos ou com história de doença vascular periférica (claudicação) devem realizar USG doppler da aorta e das artérias ilíacas. Usom carótidas: pacientes com antecedente de TIA ou AVC ou sopros, DM de longa data. Obs.: A avaliação para candidatos a transplante de rim com doador vivo e para lista de doador falecido é semelhante e deve seguir as recomendações acima citadas. 8. Exames solicitados para o candidato a doador na primeira consulta do receptor: deve-se questionar ao receptor quem são os potenciais doadores e identificar na história de cada um dos candidatos as seguintes contra-indicações absolutas para a doação: diabetes mellitus, histórico recente de câncer, hipertensão de difícil controle ou com lesão de órgão alvo. Deve ser solicitado para os candidatos a doadores ABO, prova cruzada e tipagem HLA. 9. Segunda avaliação clínica: na segunda avaliação clínica, todos os exames do receptor devem ser checados e caso não haja nenhuma contra-indicação para o transplante de rim, todos os candidatos a receptor devem ser inscritos na lista de

9 transplante com doador falecido. Deve-se preencher a ficha de inscrição, entregar o termo de consentimento para transplante com doador falecido e encaminhar o candidato à enfermagem para os procedimentos de inscrição em lista. Deve-se checar a tipagem ABO, a prova cruzada e a tipagem HLA do receptor e de todos os candidatos a doadores apresentados. Seleciona-se o melhor doador para início da avaliação clínica. 10. Avaliação clínica do doador: Preenchimento da avaliação de candidato a doador de rim no prontuário eletrônico, conforme modelo pré-determinado. Não havendo nenhuma contraindicação absoluta para a doação (anexo 1) devem ser solicitados os exames da avaliação inicial, conforme descrito abaixo: a. Sorologias: HIV, Anti-HCV, AgHBs, AntiAgHBs, AntiHBc, HTLV I e II, Toxoplasmose, CMV, EBV, chagas e sífilis. b. Avaliação metabólica: hemograma, glicemia de jejum, colesterol total e frações, ácido úrico, THS e T4 livre, Cálcio iônico, fósforo, AST, ALT, bilirrubinas totais e frações, gama-gt, fosfatase alcalina, Albumina, Coagulograma, sódio e potássio. c. Avaliação de função renal: urina 1, urocultura, proteinúria de 24 horas, clearance de creatinina, uréia. d. PSA: para homens acima de 50 anos ou acima de 45

10 anos com história familiar positiva para câncer de próstata. 11. Avaliações multidisciplinares: após a escolha do candidato a doador, deve-se solicitar para a dupla avaliação da equipe de psicologia e da assistente social. Candidatos com IMC > 30 kg/m 2 devem ser encaminhados à nutricionista. O candidato a doador deve ser encaminhado à enfermagem para retirar o frasco de coleta de urina de 24 horas, bem como para receber informações sobre essa coleta. Esses exames devem ser realizados na Unidade Vila Mariana, de segunda a sexta-feira até as 10h da manhã, sem necessidade de agendamento prévio. Deve-se entregar os termos de consentimento para transplante com doador vivo e solicitar que os mesmo sejam entregues preenchidos e assinados, caso não haja dúvidas nas informações, na consulta subsequente. O retorno deve ser agendado tanto para candidato a receptor quanto para doador para 3 a 4 semanas. 12. Terceira Avaliação clínica: Checagem de todos os exames solicitados acima. Caso não seja encontrada nenhuma contraindicação para a doação, deve-se solicitar para o doador os exames de imagem: Rx de Tórax, ECG e Ecocardiograma e USG de abdome total. Candidatos a doador com medidas de PA alteradas nas consultas ou com histórico de hipertensão em uso de apenas uma droga e sem lesão de órgão alvo podem ser candidatos à doação, mas devem realizar exame de MAPA. MIBI deve ser solicitado para candidatos com fatores de risco para DVC. Para mulheres acima de 40 anos deve-se solicitar mamografia e mulheres com história de atividade sexual o

11 exame de papanicolau. Candidatos a receptor e doador devem ser orientados a marcar retorno em 3 a 4 semanas. 13. Quarta Avaliação Clínica: Os exames solicitados na consulta anterior são checados. Caso não seja encontrada nenhuma contra-indicação para doação é solicitada a angiourotomografia dos rins e vias urinárias para o doador. Candidatos a receptor e doador devem ser orientados a marcar retorno em 1 a 2 semanas. 14. Marcação do transplante: deve ser checado o resultado da angiourotomografia. Caso não seja identificada nenhuma contra-indicação para a doação, marca-se a data do transplante. Neste momento faz-se o check-list final, onde se confirma a avaliação da dupla e liberação para o transplante pela equipe de psicologia, além da devolução dos termos de consentimento assinados pela dupla.. Deve-se entregar à dupla impresso específico com as orientações para o preparo: coleta dos exames pré-operatórios duas semanas antes do transplante, incluindo nova prova cruzada por citometria de fluxo; orientar que sejam entregues cópias de documentos de identificação com foto de receptor e doador à enfermagem no dia da coleta do pré operatório; orientar o uso de Albendazol 400 mg/dia por 3 dias uma semana antes do transplante; orientar suspender AAS, caso esteja em uso, 10 dias antes do transplante; solicitar ao receptor que faça hemodiálise no dia anterior à internação, sem heparina ou que mantenha os parâmetros de tratamento, caso faça diálise peritoneal. 15. Pré-Operatório: deve ser coletado 2 semanas antes do

12 transplante. Os exames pre-operatórios são: hemograma, coagulograma, glicemia de jejum, creatinina, uréia, sódio, potássio, AST, ALT, urina 1, urocultura para o doador e prova cruzada por citometria de fluxo para doador e receptor. No dia da coleta dos exames, após entrega da cópia dos documentos de identificação com foto, a enfermagem encaminhará os documentos informando sobre a doação ao Ministério Público Estadual. Colocar cópia de recebimento desse documento no prontuário do paciente. A marcação do centro cirúrgico deve ser feita pelo cirurgião responsável pelo transplante. 16. Internação para cirurgia: é feita na véspera da cirurgia em leito da unidade Morumbi. Receptor recebe suas medicações usuais e quando indicado é iniciado a imunossupressão e são coletados exames pré-transplante para o receptor (hemograma, coagulograma, glicemia de jejum, creatinina, uréia, sódio, potássio, AST, ALT, urina 1, urocultura) e repetir tipagem ABO para receptor e doador. Doador recebe hidratação venosa de rotina desde a véspera da cirurgia. Neste dia, é entregue o termo de consentimento institucional para o paciente pelos cirurgiões. Nas primeiras avaliações para o candidato a receptor devem ser afastadas as contraindicações para o transplante de rim, conforme descrito abaixo: Contra-Indicações Absolutas Contra-Indicações Relativas

13 HIV com CD4 alterado ou SIDA Neoplasia Maligna atual Doença Pulmonar Crônica Avançada Doença Cardíaca Grave, sem possibilidade de tratamento ou de transplante duplo (coração-rim) Vasculopatia periférica grave, sem possibilidades de implante vascular do enxerto renal Cirrose hepática avançada. Deve-se considerar transplante duplo fígado e rim Oxalose primária considerar transplante duplo fígado-rim GNMP tipo II considerar apenas Tx com doador falecido Idade > 60 anos com CATE ou MIBI alterado. DM com doppler de arto-ilíacas alterados. Anomalias urológicas ou disfunção vesical graves. Crianças com peso < 15 kg IMC > 35 kg/m 2 Obs: Critérios de exclusão temporária para o transplante: infecção em atividade ou tto incompleto / Transfusão <15 dias / Perda do enxerto por causa imunológica recente / úlcera em atividade / Nefrites ou vasculites em atividade Critérios de exclusão para a doação renal: Absolutas Incompatibilidade ABO ou prova cruzada positiva no momento do transplante Relativas Idade > 70 anos

14 Doador < 18 anos IMC > 30 e < 35 kg/m 2 Evidência de coerção HAS com lesão em órgão-alvo ou não controlada com até duas drogas IMC > 35 kg/m 2 Neoplasias Gravidez HIV ou HTLV I ou II Doença cárdio-vascular ou pulmonar graves Fatores de risco para DM glicemia de jejum alterada + história familiar positiva Desordem psiquiátrica Hepatite B ou C História de TVP ou TEP Hipertensão Anomalia do trato urinário História familiar de doença renal (doença renal policística dominante: exceto se Usom ou CT nls e idade > 30 anos). Trombofilia DM ou intolerância à glicose Doença Renal: insuficiência renal, proteinúria, DRP na USG ou litíase renal com estudo metabólico alterado Doença sistêmica que afete os rins Hematúria com dismorfismo eritrocitário positivo, na ausência de biópsia Angiotomografia com mais de 3 artérias renais Displasia fibromuscular bilateral

15 Doação de rim em situações especiais: 1. Doador vivo não relacionado (DVNR): o transplante de rim com DVNR é permitido pela legislação brasileira, desde que não haja evidência de coerção ou comércio. É necessária a autorização judicial e a autorização por uma comissão de ética intrahospitalar. Quando o candidato à doação não tiver relação de parentesco, após a checagem da tipagem ABO e da prova cruzada, deve-se realizar avaliação clínica e laboratorial semelhante à descrita para todos os demais doadores. A dupla deve ser avaliada pela psicologia e pela assistente social, que devem encaminhar ao médico um relatório. A esses relatórios serão acrescentados os anexos I, II e III, respectivamente com resumo clínico sobre o doador, receptor e carta do doador, além dos termos de consentimento. Todos esses documentos serão encaminhados pela enfermeira da Unidade Vila Mariana para a comissão de ética em transplante do HIAE, que deverá emitir um parecer em 30 a 60 dias. 2. Candidato à doação com glicemia de jejum alterada: esses candidatos deverão realizar TTGO e hemoglobina glicosilada. Caso TTGO identifique intolerância à glicose ou hemoglobina glocosilada acima de 6,5% os candidatos a doador deverão ser excluídos. 3. Candidato a doador com Anti-HBc positivo: só poderão ser considerados doadores quando antiaghbs for positivo e para receptores Anti-AgHBs positivos com títulos acima de 100 UI/ml. Candidatos a doadores com AntiHBc positivo e AntiAgHBs negativo devem ser encaminhados para a vacinação. Caso tornem-se Anti-AgHBs positivos, poderão ser doadores para receptores com títulos de AntiAgHBs acima de 100.

16 Desempenho Esperado: 1. Realização de transplante de rim com doador vivo em 6 meses após a primeira avaliação; 2. Minimizar complicações peri-operatórias ou pós-operatórias; 3. Meia vida do enxerto renal comparadas à UNOS: a. HLA idênticos 21,3 anos b. HLA haploidênticos 13,6 anos c. HLA distinto 11,9 anos. Algorítimo 1.