Malária durante a Gravidez

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1 Malária durante a Gravidez Emmanuel Otolorin, Director Nacional, Nigéria William Brieger, Especialista Sénior na área da Malária Jhpiego, The Johns Hopkins University Esta palestra foi preparada por Emmanuel Otolorin e William Brieger da Jhpiego para oferecer aos trabalhadores de saúde um resumo da ciência e programação associada com a malária durante a gravidez. As observações anexas aos slides têm o objectivo de fornecer mais informações e não representam a narração da mesma. 1

2 Agradecimentos A presente palestra foi desenvolvida como parte do programa ACESSO da Agência Americana para o Desenvolvimento Internacional (USAID), com base na Jhpiego, uma afiliada da Universidade Johns Hopkins Esta palestra também faz parte do Pacote de Recursos da Jhpiego para a Malária 2 Esta palestra faz parte do pacote de aprendizagem sobre malária durante a gravidez preparado com o apoio da Agência Americana para o Desenvolvimento Internacional. A palestra também está incluída no curso de Malariologia da Faculdade de Saúde Pública Bloomberg da Universidade Johns Hopkins. 2

3 Resumo O impacto da malária na gravidez e no recém-nascido incluindo o problema da infecção simultânea com malária-hiv As três principais intervenções para o controlo da malária durante a gravidez, incluindo a prevenção e a gestão dos casos da doença Parcerias para intervenções na área da malária a nível nacional, distrital e comunitário 3 Durante esta apresentação iremos descrever o impacto da malária na gravidez e nos recém-nascidos, incluindo o impacto da malária nas grávidas HIV+. Em seguida iremos estudar intervenções de controlo da malária durante a gravidez, incluindo a prevenção e gestão de casos da doença. Finalmente examinaremos as parcerias para o controlo da malária durante a gravidez a todos os níveis do sistema de saúde. 3

4 Capítulo A Qual é a Importância da Malária Durante a Gravidez A malária no geral é um problema sanitário grave e importante, mas representa um desafio especial para as grávidas e os seus filhos por nascer. Este capítulo aborda alguns factos científicos sobre a malária durante a gravidez. 4

5 Porque a Malária Durante a Gravidez é Importante? Em África, mais de 30 milhões de mulheres engravidam anualmente nas áreas endémicas de malária. Nas áreas endémicas a malária durante a gravidez pode ser responsável por: 2 15% de anemia maternal 8 14% dos recém-nascidos com baixo peso 8 36% dos partos prematuros 13 70% dos atrasos no crescimento intra-uterino 30% dos recém-nascidos com baixo peso evitáveis ~5% da malária congénita nos recém-nascidos 3 5% dos óbitos neo-natais 3 8% dos óbitos infantis Fonte: OMS Afro Anualmente mais de 30 milhões de mulheres engravidam em áreas de malária endémica em África. Nestas áreas a malária é responsável pela morbidade significativa das grávidas. Por exemplo, é a causa de 2 15% da anemia materna e 5 14% do baixo peso à nascença. Dos recém-nascidos com baixo peso evitável, 30% são causados pela malária. A malária também é responsável por 3 5% de todos os óbitos de recém-nascidos. 5

6 Malária Placental Prevalência da Malária na Placenta nas Mulheres Africanas em Oito Estudos de acordo com o número de Gravidezes % Prevalência Uganda Tanzania Ivory Coast Gambia-R Gambia-U Nigeria Zaire Malawi Primigravida Multigravida 6 Este slide resume os resultados de estudos realizados em oito países Africanos. Virtualmente em todos os países estudados, as mulheres primíparas apresentaram uma maior prevalência da parasitemia da placenta quando comparado com mulheres com mais gravidezes. 6

7 Características da Prevenção da Malária Áreas Estáveis ex. Nigéria As pessoas são frequentemente picadas por mosquitos infectados todos os meses Os níveis de imunidade adquirida são elevados (as grávidas são semi-imunes à malária) Baixos níveis de parasitemia periférica Elevados níveis de infecção da placenta Áreas Instáveis ex. África do Sul As pessoas raramente estão expostas à malária Os níveis de imunidade adquirida são reduzidos (as grávidas não são imunes) Elevados níveis de parasitemia periférica Níveis de infecção da placenta reduzidos ou indetectáveis 7 A intensidade da transmissão da malária numa área determina o efeito da malária sobre a gravidez. Nas áreas de transmissão estável, frequentemente a malária é transmitida de uma pessoa para outra pelos mosquitos, resultando em elevados níveis de imunidade. As grávidas nestas áreas são semi-imunes à malária e têm uma baixa prevalência de parasitemia periférica mas uma prevalência elevada de infecção da placenta. Por outro lado, nas áreas de transmissão instável, a malária é raramente transmitida de uma pessoa para outra. Sendo assim, as grávidas nestas áreas possuem níveis reduzidos de imunidade adquirida com uma parasitemia periférica elevada e níveis de infecção da placenta muito baixos ou indetectáveis. 7

8 Efeito da MdG nas Áreas de Transmissào Estável Malária plasmodium falciparum Infecção assintomática Prisão da Placenta Alteração da Integridade da Placenta Redução no transporte de Oxigénio e Nutrientes Anemia Baixo Peso à Nascença (TCIU) Fonte: OMS Risco de Mortalidade neo-natal 8 Este slide resume a sequência de eventos nas área de transmissão estável da malária. Nestas áreas, as grávidas possuem um nível de imunidade adquirida elevado para a malária Plasmodium falciparum e frequentemente são assintomáticas devido à reduzida parasitemia periférica. Normalmente a gravidez reduz a imunidade mediada pelas células e causa a imunosupressão. Nas áreas de transmissão estável, a placenta é um local protegido para o aprisionamento e crescimento de parasitas. O seu efeito durante a gravidez parece ser específico ao número de gravidezes bem sucedidas. Durante a primeira gravidez exposta à malária (isto é, nas primíparas), a imunidade local para a malária desenvolve-se na placenta. Esta imunidade não afecta a primeira gravidez mas é retida no útero e aumenta cumulativamente nas gravidezes seguintes. Eis porque as mulheres na sua primeira ou segunda gravidez são mais afectadas pela malária do que as mulheres nas gravidezes seguintes. Os parasitas da malária na placenta danificam a integridade da mesma e interferem com capacidade de a placenta transportar nutrientes e oxigénio para o feto, causando atrasos no crescimento intra-uterino, um factor para o nascimento de bebés com baixo peso. Um recém-nascido com baixo peso é definido como pesando 2500 gramas ou menos. Outro factor que causa o baixo peso à nascença é a anemia materna grave também causada pela infecção com malária. No geral, os bebés com baixo peso correm maiores riscos de morrer durante a infância. 8

9 Efeito da MdG nas Áreas de Transmissão Instável Imunidade Adquirida Baixa Doença Clínica Doença Grave Risco para a Mãe Risco para o Feto Fonte: OMS As grávidas nestas áreas possuem menores níveis de imunidade adquirida. Assim, elas apresentam uma maior frequência e gravidade da malária e anemia. A detenção tardia e o tratamento inadequado podem causar uma progressão para doença grave, com sérias consequências tanto para a mãe como para o feto. Este efeito está presente em virtualmente todas as gravidezes, independentemente do número de gravidezes bem sucedidas. 9

10 Efeitos nas Grávidas Efeitos Febres altas (sintomática) Infecção da Placenta Sepsis puerperal Malária grave Anemia grave Malária cerebral Hipoglicémia Edema pulmonar Falha renal aguda Aumento da mortalidade materna Primíparas em áreas Estáveis Todas as gravidezes bem sucedidas em áreas instáveis ( +++ =Muito Comum, ++ =Comum, + =Pouco frequente, -- =Raro) 10 Conforme já mencionado, o efeito da infecção com malária depende da intensidade da transmissão de malária na área, que por sua vez determina o nível de imunidade para a malária adquirida pela grávida. Além disso, o número do parto é também um factor conhecido para a determinação da frequência e gravidade da malária durante a gravidez Esta tabela mostra que as mulheres primíparas a viverem em áreas de transmissão estável correm maiores riscos de infecção da placenta e anemia grave. Elas são menos propensas a sofrerem de malária grave que se pode apresentar na forma de malária cerebral, hipoglicemia, edema pulmonar e falha renal aguda. Por outro lado, as mulheres em qualquer gravidez que vivam em áreas de transmissão instável correm maiores riscos de contraírem malária febril, anemia e malária graves. A anemia reduz a resistência da mulher para a infecção, aumentando assim a probabilidade de sepsis puerperal. O risco de mortalidade materna devido à malária é maior entre mulheres a viverem em áreas de malária instável. As causas dos óbitos podem incluir a anemia grave, hemorragia pós-parto, sepsis puerperal ou paragem cardíaca anémico. 10

11 Efeitos no Feto e no Recém-nascido Efeitos Baixo peso à nascença TCIU Prematuridade Aborto Nado morto Malária congénita Anemia fetal Mortalidade Infantil Primíparas nas áreas de malária estável ? + Todas as gravidezes bem sucedidas nas áreas de malária instável ( +++ =Muito Comum, ++ =Comum, + =Pouco frequente, -- =Raro) 11 Relativamente ao feto e ao recém-nascido, as mulheres primíparas a viverem em áreas de transmissão estável correm maiores riscos de darem à luz a bebés com baixo peso devido ao atraso no crescimento intra-uterino. Todas as gravidezes de mulheres que vivam em áreas de malária instável correm maiores riscos de um parto prematuro (isto é, parto antes de completar a 37ª semana de gestação). Elas também correm um maior risco de abortos espontâneos, nados mortos e malária congénita. As consequências destes efeitos adversos é um maior risco de mortalidade infantil entre todos os bebés nascidos de mães a viverem em área de transmissão instável. 11

12 Parasitemia Placental por Número de Gravidezes Densidade dos parasitas/mm 3 % Parasitemia ,000 9,999 >10, Primeiras Gravidezes Segundas Gravidezes Três ou mais Fonte: van Eijk AM et al 2001: Quénia, Este estudo levado a cabo na Quénia estabeleceu uma relação entre a parasitemia na placenta e o número de partos. O estudo mostrou que as mulheres nas suas primeiras gravidezes estão mais propensas a terem parasitas na placenta do que as mulheres com mais gravidezes. Está observação é verdadeira para todos os níveis de densidade de parasitas na placenta (isto é, de 1-999, de e 10,000 ou mais parasitas por milímetro cúbico). 12

13 Baixo Peso à Nascença Frequência do baixo peso à Nascença por Infecção da Placenta com Malária % Baixo peso à Nascença Primeira Gravidez Fonte: Steketee 2001: Malawi Segunda Gravidez Três ou mais Com parasitas na placenta Sem parasitas na placenta 13 Este slide resume outro estudo feito no Malawi examinando a relação entre o número de partos, a presença de parasitas da malária na placenta e a incidência do baixo peso à nascença. Conforme demonstrado, os recémnascidos com malária na sua placenta (representados pela barra à esquerda em cada categoria) corriam maiores riscos de nascerem com baixo peso quando comparados com recém-nascidos sem parasitas na sua placenta (representados pela barra à direita em cada categoria). Isto revelou ser verdade independentemente do número de partos, que podiam ser a primeira, a segunda ou posteriores gravidezes. 13

14 A Parasitemia Placental e o HIV Parasitemia Placental por estado de HIV e Número de Gravidezes, Quénia, % Parasitemia Densidade dos parasitas /mm ,000 9,999 >10, G1 G2 G3 G1 G2 G3 Fonte: van Eijk AM et al HIV (+) HIV (-) Resumo RR = 1.63 ( ), p <0.001 Total n = A infecção com o HIV, que se está a tornar mais prevalecente nas mulheres em idade reprodutiva, pode reduzir a capacidade de a grávida controlar as infecções com malária Plasmodium falciparum e conduzir a uma redução da eficácia das intervenções antimaláricas. Este gráfico resume as constatações de um estudo realizado na Quénia. A categoria das barras à esquerda representa as mães HIV+, e as barras à direita representam as mães HIV-. Os dados demonstram que, independentemente da densidade de parasitas na placenta ou de a mulher estar na primeira, segunda ou outra gravidez, as estão mais propensas a apresentarem parasitas na placenta relativamente às HIV-. Por o HIV ser um vírus de imunodeficiência, as grávidas HIV+ apresentam níveis mais baixos de imunidade adquirida para todas as infecções incluindo a malária. A implicação desta constatação para o tratamento é de que as grávidas HIV+ apresentam uma eficácia reduzida da medicação antimalárica e precisam de mais doses do que as HIV-. 14

15 Capítulo B Intervenções MdG Tratamento Preventivo Periódico Este segundo capítulo da nossa apresentação estuda as três principais intervenções para controlar, prevenir e tratar a malária durante a gravidez. 15

16 Componentes do Controlo da Malária Durante a Gravidez 1. CPNF = Cuidados pré-natais focalizados e formação sanitária de qualidade 2. TIP = Tratamento Intermitente Preventivo durante a gravidez 3. RTI = Uso de redes tratadas com insecticida, incluindo redes tratadas com insecticida de longa duração (RTILD) 4. Gestão de casos da doença com os antimaláricos apropriados 16 Então, que componentes devem ser incluídos num quadro estratégico para o controlo da malária durante a gravidez? O controlo da malária durante a gravidez deveria compreender quatro componentes. O primeira componente são os cuidados pré-natais focalizados que incluem educação sobre saúde e aconselhamento sobre malária durante a gravidez. O segundo é o Tratamento Intermitente Preventivo (ou TIP) frequentemente referido como tratamento presuntivo periódico ou tratamento de protecção periódica. Para os fins desta apresentação será usada a terminologia da Organização Mundial da Saúde tratamento intermitente preventivo. O terceiro componente do controlo da malária é o uso de redes tratadas com insecticida, e o quarto componente é a gestão dos casos da doença. 16

17 Padrões do Uso de CPN Dados DHS * GAB ZAM ZIM % Mulheres TAN GHA CAM MOZ BEN MAL KEN UGA GUI ERI CI RWA NIG MAU BUR MAL ETH Qualquer visita de CPN *E Eckert, A Hyslop, R Snow, Avaliação dos INDICADORES, Macro International, APHA Dos 20 países estudados, 18 tinham uma cobertura geral de CPN superior a 60%. Somente o Mali e a Etiópia possuem menos. No entanto, destes 20 países somente 12 tinham mais do que 60% das grávidas a aderirem aos CPN de forma compatível com a recepção de TIP. A Eritreia, Costa do Marfim, Ruanda, Nigéria, Mauritânia, e o Burundi juntaram-se ao Mali e à Etiópia ao não atingirem o objectivo de Abuja com base na forma como as mulheres adirem aos CPN. 17

18 1. Cuidados Pré-natais e Formação Sanitária As consultas pré-natais fornecem uma oportunidade única de: Monitorar a saúde materna e fetal durante a gravidez Fornecer suplementos de micronutrientes (ex., ferro ácido fólico) Prestar aconselhamento e educação sanitária sobre a malária durante a gravidez TIP com um antimalárico eficaz (ex., sulfadoxina-pirimetamina, SP) Rápido diagnóstico e tratamento da malária As equipas de saúde distrital devem promover a aderência atempada aos CPN para que as intervenções de MdG cubram o maior número possível de grávidas 18 Para que qualquer programa sobre o controlo da malária durante a gravidez seja bem sucedido, deve existir uma parceria entre os trabalhadores de saúde dos serviços de maternidade e o pessoal do controlo da malária. As consultas nas clínicas pré-natais fornecem uma oportunidade única para educar as mulheres sobre os efeitos da malária na gravidez e sobre o que pode ser feito para eliminar ou minimizar as suas consequências adversas. Estas intervenções incluirão a monitorização da saúde materna e fetal, fornecimento de suplementos de micro-nutrientes para reduzir o risco de anemia, educação sobre os benefícios do uso de redes tratadas com insecticida, aplicação do tratamento intermitente preventivo e a gestão dos casos da doença. 18

19 Educação Sanitária Sobre Malária Durante a Gravidez O que dizer às utentes As grávidas (especialmente as na primeira ou segunda gravidezes e mulheres HIV+) correm maiores riscos de infecção com malária A malária: É transmitida através da picada de mosquitos Pode causar anemia grave, com consequências adversas para mãe e filho Pode causar abortos espontâneos, nados mortos e resultar em baixo peso nos recém-nascidos Pode ser evitada através do uso de TIP e RTI durante a gravidez Pode ser facilmente tratada se detectada a tempo, mas a malária grave exige tratamento especializado 19 Uma grávida precisa saber que as mulheres grávidas, especialmente aquelas na sua primeira ou segunda gravidez ou aquelas que sejam HIV+ correm maiores riscos de contrair malária. Ela precisa saber que a malária transmite-se pela picada do mosquito, para que assim comece a evitá-las. Ela precisa saber que a malária se não for tratada pode provocar anemia grave com algumas consequências adversas. Ela também precisa saber que a malária pode provocar abortos, nados mortos e baixo peso à nascença. Ela precisa ouvir as boas notícias de que a malária pode ser prevenida através do uso do tratamento intermitente preventivo com sulfadoxina-pirimetamina (ou SP) e por dormir debaixo de redes tratadas com insecticida. Ela precisa saber que a malária sem complicações é facilmente tratável, mas quando negligenciada pode progredir para doença grave que requer tratamento especializado e custoso. 19

20 2. Tratamento Intermitente Preventivo durante a Gravidez O TIP é uma abordagem eficaz à prevenção e controlo da malária durante a gravidez que Baseia-se na suposição de que toda a mulher grávida numa área endémica está infectada com a malária, e Recomenda que todas as grávidas recebam pelo menos duas doses de tratamento com um antimalárico eficaz como medida preventiva A sulfadoxina-pirimetamina (SP) é actualmente considerada o medicamento mais eficaz para o TIP 20 A segunda componente do quadro estratégico para o controlo da malária durante a gravidez é o tratamento intermitente preventivo. Este é uma intervenção eficaz para a prevenção e controlo da malária durante a gravidez. E baseia-se na suposição de que todas as mulheres grávidas a viverem numa área de transmissão estável e instável têm parasitas no sangue ou na placenta, e por isso deveriam ser tratadas para minimizar os seus efeitos na mãe e no feto. O Tratamento Intermitente Preventivo com SP é actualmente a abordagem mais eficaz para o uso de antimaláricos durante a gravidez e é particularmente atraente para uso em áreas com um levado nível de resistência à cloroquina. 20

21 TIP com Sulfadoxina- Pirimetamina SP é uma combinação de dois medicamentos diferentes. Cada comprimido de SP contém: 500 mg de sulfadoxina, e 25 mg de pirimetamina Uma única dose consiste em três comprimidos tomados simultaneamente, de preferência sob observação directa do profissional de saúde A Fansidar é a marca mais comum. Outras incluem Falcidin, Laridox, Maladox, Orodar, Maloxine A SP geralmente é mais eficaz do que a cloroquina que já não é eficaz em muitos países devido à resistência dos parasitas 21 A sulfadoxina-pirimetamina é o medicamento de escolha em muitos países para o tratamento intermitente preventivo da malária. A SP, como é frequentemente chamada, é uma combinação de dois medicamentos. Cada comprimido contém 500 mg de sulfadoxina e 25 mg de pirimetamina. Uma única dose consiste em três comprimidos de toma única, de preferência sob observação directa do trabalhador de saúde. Fansidar é a marca mais conhecida de SP, mas existem outras tais como Falcidin, Laridox e Maladox. A SP é geralmente mais eficaz do que a cloroquina devido à crescente prevalência da resistência à cloroquina em muitas partes de África. Note que a cloroquina já não é usada para a gestão de casos ou profilaxia em África. A SP é reservada somente para o TIP e não para o tratamento da população em geral. 21

22 Efeitos do TIP com SP A gestão dos casos por si só não reduz os efeitos da malária durante a gravidez tão bem como o TIP Nem todas as grávidas com parasitas de malária apresentam sintomas, e portanto não receberiam tratamento se se contasse somente com a gestão de casos O TIP produziu melhores resultados em termos da redução de Parasitemia materna e da placenta Baixo peso à nascença O TIP é tão eficaz quanto a gestão de casos em termos da melhoria dos níveis de hemoglobina 22 Usar TIP com SP reduz os efeitos da malária, sendo melhor do que qualquer gestão de casos por si só. Isto é importante, porque nem todas as mulheres que carregam os parasitas da malária apresentam sintomas e poderiam, deste modo, não receber tratamento se a gestão de casos fosse oferecida sem TIPg. A forma mais eficaz de diminuir a incidência da anemia materna, recém-nascidos com baixo peso e outros resultados nefastos devido à malária é garantir o uso de TIP. No entanto, se a mulher recebe ou não TIP, elas devem ter gestão do caso da doença se a malária ocorrer. Um estudo importante na Quénia apresentou provas a apoiar o uso do TIP com SP. No estudo, foram analisados três grupos de mulheres grávidas: mulheres a receberem gestão de casos da doença, mulheres protegidas por um regime de duas doses de SP, e mulheres protegidas por um regime mensal de SP. Os grupos protegidos com os regimes de duas doses ou mensal apresentaram maiores níveis de hemoglobina do que aquelas no grupo da malária. Os grupos protegidos com SP também apresentaram menores taxas de incidência de parasitas na mãe e na placenta relativamente às mulheres no grupo da malária. A incidência de recém-nascidos com baixo peso dentre aquelas protegidas com SP (8%) também foi menor do que naquelas não protegidas com SP (14%). A conclusão é de que o tratamento intermitente preventivo oferece alguma protecção para as consequências adversas da malária durante a gravidez. Relativamente à gestão de casos, estudos também provaram que tanto o TIP e a gestão de casos eram igualmente eficazes na melhoria dos níveis de hemoglobina. 22

23 Velocidade do Crescimento Fetal Velocidade do crescimento fetal Último mês Concepção Semanas de gestação Parto Fonte: OMS Nós administramos SP como TIP numa determinada altura durante a gravidez. A linha descontínua neste slide representa a velocidade do crescimento fetal durante a gravidez. A velocidade do crescimento fetal é relativamente lento na primeira metade da gravidez mas aumenta rapidamente na segunda metade. Por a presença de parasitas na placenta interferir na transferência de nutrientes para o feto, é importante garantir que a placenta do feto esteja livre de parasitas da malária quando a velocidade do crescimento fetal for mais rápida. 23

24 Velocidade do Crescimento Fetal: Primeiros Movimentos Velocidade do crescimento fetal Primeiros movimentos fetais Último mês Concepção Semanas de gestação Parto Fonte: OMS Os primeiros movimentos fetais referem-se à altura em que a mãe começa a sentir o feto. Estes variam de mulher para mulher, com algumas a sentirem-nos pela 16ª semana enquanto outras só o farão na 20ª semana de gestação. 24

25 Velocidade do Crescimento Fetal: Primeiros Movimentos Velocidade do crescimento fetal Rx Rx Primeiros movimentos fetais Último mês Concepção Semanas de gestação Parto Fonte: OMS A Organização Mundial da Saúde recomenda um calendário de quatro consultas pré-natais, três das quais a ocorrerem depois dos primeiros movimentos fetais. Pelos menos duas doses de TIP deveriam ser administradas nas consultas pré-natais marcadas entre os primeiros movimentos fetais e o parto. A SP não deverá ser administrada com uma periodicidade inferior a 4 semanas. A preocupação sobre a icterícia neonatal resultante da administração da SP depois da 36ª semana de gestação não aparenta ser importante nesta altura. Quénia, Malawi, Tanzânia, Uganda e Zâmbia adoptaram o regime de duas doses de SP. Nestes países a primeira dose de SP é administrada entre a 24ª-28ª semana e a segunda dose entre a 30ª-36ª semana de gravidez. A SP não deve ser administrada depois da 36ª semana. Os países sem regulamentos de administração medicamentosa devem considerar a adopção de um regime de três doses alinhado com as 3 consultas prénatais depois dos primeiros movimentos fetais recomendadas pela OMS. 25

26 Principais Questões Sobre a Periodicidade das Doses A SP será evitada durante as primeiras 16 semanas de gestação, pois este é o período do desenvolvimento inicial do feto É aconselhável eliminar os parasitas da placenta durante o período do crescimento máximo do feto O TIP permite que a mãe se recupere da anemia através da eliminação da parasitemia periférica Uma observação para o futuro a resistência à SP está a crescer, e a determinada altura será encontrado um novo medicamento para TIP 26 A SP deverá ser evitada durante as primeiras 16 semanas de gravidez que corresponde ao período de formação dos órgãos de forma a evitar malformações congénitas. É melhor eliminar os parasitas da placenta durante o período de crescimento fetal máximo conforme mostrado no gráfico anterior. O TIP para a malária durante a gravidez permite à mãe melhorar completamente da anemia através da eliminação dos parasitas na placenta. A pergunta que surge diz respeito a que protecção uma mulher pode ter durante as primeiras semanas de gravidez. A resposta encontra-se na aderência atempada aos CPN onde possa obter uma rede tratada com insecticida. 26

27 Passos para a Administração de TIP com SP Verifique a ocorrência dos primeiros movimentos fetais Inquira sobre o historial de erupção cutânea grave devido ao uso de SP no passado Inquira sobre o uso de SP no último mês Administre três comprimidos de SP num copo com água potável Observe a paciente a engolir os três comprimidos (estratégia de Tratamento Directamente Observado ou TDO) O TDO é um dos motivos para se garantir que o TIP seja um componente essencial de um programa integrado de CPN Não encoraje as grávidas a auto-medicarem-se para TIP 27 Ao se fornecer TIP com SP é importante determinar a ocorrência dos primeiros movimentos fetais. Questione sobre o historial de alergias aos sulfonamidas, incluindo erupções cutâneas graves. Também inquira sobre o uso de SP ou quaisquer sulfonamidas no último mês. Ao administrar SP forneça três comprimidos de SP e um copo de água potável, e observe a grávida a tomar os comprimidos de SP na clínica. Isto ajuda a garantir o cumprimento. 27

28 Passos para a Administração de TIP com SP (cont.) Registe a SP no cartão pré-natal e no registo clínico Instrua as pacientes a regressarem na consulta seguinte ou mesmo antes se se sentirem doentes A desistência é um grande desafio para os programas de TIP bem sucedidos 20 50% das grávidas não recebem a segunda dose Informe as pacientes de que o TIP é mais eficaz quando recebem pelo menos duas doses Pergunte sobre os efeitos secundários da dose anterior antes de administrar a nova dose, a qual não poderá ter lugar antes de a primeira ter completado 4 semanas 28 A monitorização e avaliação são importantes. Então registe a administração de SP no cartão pré-natal e no registo clínico da grávida. Instrua a grávida a regressar na sua próxima consulta marcada ou antes se se sentir mal. Antes de administrar qualquer dose de acompanhamento, inquira sobre efeitos secundários da dose anterior. A dose de acompanhamento não será administrada antes de a primeira completar 4 semanas. 28

29 Encoraje as Grávidas a Regressarem para a Segunda Dose GAB ZAM ZIM TAN GHA % mulheres CAM MOZ BEN MAL KEN UGA GUI ERI CI RWA NIG MAU BUR MAL ETH Qualquer visita de CPN Compatível com TIP *E Eckert, A Hyslop, R Snow, Avaliação dos INDICADORES, Macro International, APHA Lembre-se de um slide anterior relativo à aderência aos CPN. Lembre-se também de que o TIP deve ser administrado pelo menos duas vezes depois dos primeiros movimentos fetais com um intervalo de um mês entre as doses. Este gráfico mostra que apesar de o registo para CPN ser bom, nem todas as grávidas regressam para uma segunda consulta, e se o fizerem o intervalo pode não ser compatível com a recomendação de receberem TIP duas vezes. 29

30 Capítulo C Intervenções MdG Redes Tratadas com Insecticida Gestão de Casos O nosso terceiro capítulo continua o debate sobre as intervenções MdG. As grávidas devem ser incluídas nos planos para o fornecimento de redes tratadas com insecticida às comunidades. O planeamento também é necessário para garantir a disponibilidade de medicamentos adequados para tratar as grávidas que desenvolvam a malária. 30

31 3. Redes Tratadas com Insecticida (RTIs) Uma RTI é uma rede (ou outro tecido rendado como as cortinas) para afastar os mosquitos que tenha sido banhado com um insecticida seguro O insecticida mata o mosquito quando este se aproxima da pessoa adormecida As RTIs tradicionais necessitam de ser novamente tratadas com insecticida a cada 6 meses Apesar de as RTIs estarem disponíveis em muitos países, a maioria está a usar redes tratadas com insecticida de longa duração (RTILDs) onde o insecticida é aplicado na fábrica As RTILDs podem ser lavadas até 20 vezes e durar mais de 4 anos 31 A terceira componente do quadro estratégico para o controlo da malária durante a gravidez é o uso de redes tratadas insecticida (RTIs) para proteger as mães e os seus recém-nascidos. Uma RTI é um tecido rendado embebido num insecticida seguro. A forma mais usada é a rede mosquiteira, apesar de o material poder ser usado também para proteger portas e janelas. As RTIs funcionam através do insecticida que mata (ou repele) o mosquito quando este entra em contacto com a rede ou próximo da pessoa adormecida. As RTIs tradicionais necessitam ser novamente tratadas com insecticida a cada 6 meses e ainda estão disponíveis em inúmeros países. No entanto, a maioria dos países está a optar por redes tratadas com insecticida de longa duração (RTILDs). Estas redes tratadas na fábrica podem ser lavadas até 20 vezes e durar até 4 anos ou mais. 31

32 Uso de RTIs/RTILDs O uso de RTIs/RTILDs mostrou-se eficaz na redução do número de recém nascidos com baixo peso ou prematuros As RTIs reduzem a transmissão por serem uma barreira física para o pouso do mosquito vector sobre pessoas adormecidas 32 O uso de redes tratadas com insecticida mostrou-se eficaz na redução da proporção de recém-nascidos com baixo peso ou prematuros (isto é, antes de completar 37 semanas de gravidez). As redes tratadas com insecticida também reduzem a transmissão da malária por servirem como uma barreira física entre os mosquitos vectores e as pessoas a dormirem debaixo delas. 32

33 Benefícios das RTIs/RTILDs Repelem e matam os mosquitos que entrem em contacto com a rede Matam outros insectos como baratas, piolhos, pulgas e percevejos Devem ser usadas pelas grávidas o mais cedo possível, e o seu uso deve ser encorajado durante toda a gravidez e no período pós-parto 33 As redes têm uma variedade de benefícios e deveriam ser fornecidas às grávidas o mais cedo possível durante a gravidez. Elas repelem ou matam os mosquitos que poisam na rede e também podem matar percevejos, piolhos, pulgas, baratas e outros insectos que andem pela casa. As redes devem ser usadas pelas grávidas o mais cedo possível na gravidez e o seu uso deve ser continuado ao longo da mesma e no período pós-parto. Um estudo no Quénia ocidental demonstrou que as grávidas que se protegeram com redes tratadas com insecticida todas as noites durante as primeiras quatro gravidezes deram à luz aproximadamente menos 25% de recém-nascidos que eram ou pequenos para a idade gestacional ou prematuros relativamente às mulheres que não se protegeram com redes tratadas com insecticida. 33

34 RTI: Impacto no Crescimento Fetal e na Duração da Gestação As grávidas protegidas por redes tratadas com insecticida tem menos probabilidades de Dar à luz prematuramente ou Ter um recém-nascido pequeno para a idade gestacional Relativamente aos grupos de controlo que não estavam protegidos com as redes Esta constatação é verdadeira independentemente do número de gravidezes bem sucedidas da mulher, excepto pela incidência de bebés pequenos para a idade gestacional nascidos de mães com 4 ou mais gravidezes Fonte: ter Kuile et al Apresentamos aqui o resultado de um estudo que examinou o impacto das redes tratadas com insecticida no crescimento fetal e na duração da gestação. O estudo mostrou que as grávidas protegidas por redes tratadas com insecticida tinham menos probabilidades de dar à luz prematuramente ou de terem bebés pequenos para a idade gestacional relativamente aos grupos de controlo que não foram protegidos pelas redes. Esta constatação é verdadeira independentemente do número de gravidezes bem sucedidas da paciente, excepto pela incidência de bebés pequenos para a idade gestacional nascidos a mulheres com 4 ou mais gravidezes. 34

35 Impacto das RTIs na Saúde Materna e Neo-natal Entre as gravidezes 1 4, as RTIs foram associadas com: Durante a gravidez 38% de redução da parasitemia periférica 21% de redução de todas as causas de anemia (Hb < 11 g/dl) 47% de redução de anemia grave causada pela malária No parto 23% de redução da malária na placenta 28% de redução do BPN 25% de redução em qualquer resultado adverso no parto Ausência de tendência de redução da eficácia com o aumento da taxa de transmissão Fonte: Shulman 2001: Quénia Ocidental. 35 Entre as mulheres que estejam entre a sua primeira e quarta gravidezes, o uso de redes tratadas com insecticida reduziu a incidência da parasitemia periférica em 38% e reduziu a incidência de anemia grave em 47%. O uso de redes tratadas com insecticida também foi associado à redução em 23% da malária placental, redução de 28% na incidência de recém-nascidos com baixo peso e uma redução de 25% em qualquer resultado adverso da gravidez. Não existe no entanto qualquer evidência que sugira que a eficácia das redes tratadas com insecticida reduza com o aumento dos níveis de transmissão de malária na área. 35

36 Processo de Aquisição e Gestão de RTIs/RTILDs Actualmente é muito frequente o fornecimento de RTIs nas campanhas de imunização infantil É menos frequente constatar a atribuição de RTIs em número suficiente como uma componente essencial dos CPN focalizados A equipe de gestão de saúde distrital precisa reunir-se e planear a distribuição de redes suficientes, não só para crianças com menos de cinco anos de idade, mas também para as clínicas CPN O fornecimento de RTIs/RTILDs pode ser um importante incentivo para a aderência aos CPN Uma grávida deve receber uma rede na sua primeira consulta CPN quando esta pode oferecer maior protecção durante a gravidez 36 Enquanto o fornecimento de RTIs em campanhas de imunização tornou-se popular, as redes ainda não fazem parte dos cuidados de saúde materna e infantil, especialmente o fornecimento de RTIs apropriadas como uma componente essencial dos CPN focalizados. As equipas de gestão de saúde distrital e/ou outras autoridades locais precisam incorporar o planeamento e a alocação de recursos apropriados para responder às necessidades urgentes de RTIs tanto para crianças com menos de cinco anos como para as mulheres grávidas. O fornecimento regular de uma RTI/RTILD pode ser um importante incentivo para que as grávidas adiram aos CPN. Para se obter maior protecção durante a gravidez, a RTI deveria ser oferecida à grávida na sua primeira consulta de CPN. 36

37 4. Gestão de Casos: Eficácia dos Medicamentos Os casos de malária durante a gravidez são graves e devem ser rapidamente tratados com um medicamento apropriado São necessários medicamentos eficazes para a malária P. falciparum, visto poder ser fatal tanto para a mãe quanto para o bebé 37 O último componente do quadro estratégico para o controlo da malária durante a gravidez é a gestão de casos. São necessários medicamentos eficazes contra a malária Plasmodium falciparum porque a doença pode ser fatal tanto para a mãe como para o recém-nascido. O medicamento de escolha para a gestão dos casos dependerá do perfil da resistências aos medicamentos no País. Por exemplo, os antimaláricos considerados adequados para o Uganda podem não o ser na Tanzânia. A cloroquina foi o medicamento de selecção durante muitos anos e talvez assim o permaneça em algumas áreas onde continue a ser eficaz. Mas, devido à elevada incidência da resistência à cloroquina em África, a SP tornou-se no antimalárico alternativo de selecção para o tratamento da malária sem complicações. O quinino administrado intramuscularmente ou por via intravenosa é o medicamento de selecção para a gestão de casos de malária grave. 37

38 Selecção de Medicamentos O medicamento de selecção depende do perfil de resistência geográfica e das políticas nacionais para o tratamento da malária O quinino é o medicamento de selecção para a malária durante a gravidez A SP fica reservada para o TIP Alguns países usam medicamentos da terapia combinada com base na artemisinina (TCA) depois do primeiro trimestre, apesar de pesquisas sobre a sua segurança ainda não serem conclusivas 38 O medicamento de selecção para a gestão de casos dependerá do perfil da resistência aos medicamentos no País. Por exemplo, os antimaláricos considerados adequados para o Uganda podem não o ser na Tanzânia. A cloroquina foi o medicamento de selecção durante muitos anos, mas o seu uso está a diminuir devido à elevada incidência de resistência à mesma em África, o quinino é o medicamento de selecção no primeiro trimestre ou para a gestão dos casos de malária grave. Na medida do possível a SP está sendo reservada para o TIP, portanto não é usada para a gestão de casos em grande parte dos países. Em muitas partes de África e no mundo inteiro, a malária plasmodium falciparum tornou-se resistente à terapia de um único medicamento. Sendo assim, a OMS recomenda que os países usem uma combinação de medicamentos para combater a malária. Uma grande vantagem da terapia combinada é de que a resistência aos medicamentos é muito menos provável do que com os tratamentos com um só medicamento. O uso simultâneo de medicamentos que incluem um derivado da artemisinina, juntamente com outros antimaláricos denomina-se terapia combinada com base em artemisinina (TCA). Actualmente esta combinação é o tratamento mais eficaz para a malária. 38

39 Tratamento de Pacientes Sintomáticas A malária durante a gravidez é grave É ideal determinar se a grávida tem malária através do diagnóstico laboratorial ou uso de TDRs Pese a utente e administre quinino como apropriado Se o uso de TCA durante a gravidez for aprovado pela política nacional para o tratamento da malária, esta poderá ser administrada somente durante o segundo e terceiro trimestres Controle a febre (analgésicos, banhos tépidos) Diagnostique e trate a anemia Garanta a rehidratação se necessário Monitore a anemia grave, hipoglicémia, falha renal aguda e trate conforme necessário Transfira, caso não esteja habilitado para tratar a malária 39 Em geral, o medicamento de selecção para o tratamento da malária sem complicações dependerá nos padrões locais de sensibilidade aos mesmos que deveriam estar reflectidos na política nacional para medicamentos para a malária. Visto que a SP está reservada para o TIP e desenvolveu-se uma resistência à cloroquina, o medicamento de selecção é normalmente o quinino. Se as TCAs tiverem sido aprovadas na política nacional para antimaláricos, poderão ser usadas no segundo e terceiro trimestres. O ideal seria determinar a parasitemia através do diagnóstico laboratorial ou do uso de testes de diagnóstico rápido (TDRs). A necessidade de tratar a febre com analgésicos, diagnosticar e tratar a anemia, e de fornecer fluidos adequados deveria também ser abordada. Para a malária grave, o medicamento de selecção é o quinino intravenoso ou intramuscular. O profissional de saúde deverá determinar o peso da grávida para poder calcular a quantidade de quinino necessário. O profissional de saúde também deverá tratar a febre com analgésicos e banhos tépidos e fornecer rehidratação conforme necessário. As complicações, tais como a anemia grave, hipoglicemia e falha renal aguda devem ser detectadas atempadamente e devidamente geridas. Estas complicações representam risco de vida e podem ser facilmente evitadas se a malária for detectada precocemente e prontamente tratada de forma adequada. 39

40 Resistência aos Medicamentos A resistência do P. falciparum aos antimaláricos é um problema crescente Para minimizar o problema da resistência aos medicamentos, encoraje as grávidas a completarem o tratamento, mesmo se sentirem melhor A resistência aos medicamentos é inevitável; então os profissionais de saúde devem estar informados das mudanças nas políticas recomendadas pelo seu Ministério da Saúde 40 A resistências aos medicamentos é um problema crescente e pode ocorrer muito rapidamente num período de cinco anos. Para minimizar este problema, as grávidas devem ser encorajadas a completar as suas medicações conforme a prescrição. Por exemplo, quando a grávida de sente melhor ao segundo dia do tratamento com TCAs, tem tendência a interromper a medicação. Este tipo de fraco cumprimento encoraja a resistência aos medicamentos. Os provedores de serviços devem educar as pacientes sobre a importância da aderência à medicação sempre que receitarem medicamentos a serem tomados fora da instalação sanitária. Em qualquer caso, por a resistência aos medicamentos ser virtualmente inevitável, os provedores de saúde devem estar informados sobre mudanças na política para a terapia antimalárica nos seus países. 40

41 Medicamentos que não Devem ser Usados Durante a Gravidez Tetraciclina Provoca anomalias no crescimento muscular e do esqueleto, desenvolvimento dos dentes, lentes/córnea Doxiciclina O risco de manchas cosméticas nos dentes primários não foi determinado Excretado para o leite materno Primaquina Prejudicial para recém nascidos com deficiência relativa de Glucose-6- Fosfatase-Dehidrogenase (G6PD) Halofantrina Sem resultados conclusivos nas grávidas Em animais foi provado que causa efeitos indesejados, incluindo a morte do feto 41 Alguns medicamentos não deveriam ser usados durante a gravidez. Dentre estes estão a tetraciclina, doxiciclina, primaquina e halofantrina. A tetraciclina pode provocar anomalias no crescimento muscular e do esqueleto e causar estragos nos dentição decídua (dentes de leite). Apesar de não existirem estudos controlados sobre a segurança do uso da doxiciclina para as grávidas, uma avaliação de um perito aos dados sobre experiências com o uso da doxiciclina durante a gravidez concluiu que os dados disponíveis são insuficientes para determinar a inexistência de riscos. O risco de manchas cosméticas nos dentes de leite por causa da doxiciclina também ainda não foi determinado (a quantidade e qualidade dos dados tem sido limitada). A doxiciclina é excretada para o leite materno. O uso a curto prazo pela mãe a amamentar não é necessariamente contra-indicado; no entanto, os efeitos da exposição prolongada à doxiciclina no leite materno são desconhecidos. A halofantrina não foi devidamente estudada nas grávidas. No entanto, concluiu-se que causa efeitos adversos nos animais, incluindo a morte do feto. A primaquina, por outro lado, pode causar icterícia nos recém-nascidos que tenham deficiências relativas da enzima Glucose-6-Fosfato-Dehidrogenase. A segurança dos novos antimaláricos tais como a mefloquina, derivados de artemisinina, malarone e co-artemether durante a gravidez ainda está a ser estudada. 41

42 Capítulo D Parcerias para MdG Nível de Prontidão para MdG Neste capítulo estudaremos os papéis de vários parceiros no controlo da malária a diferentes níveis no sistema de saúde, desde as instalações sanitárias na linha da frente até aos decisores das políticas nacionais, gestores de programas, e financiadores internacionais. 42

43 UmaParceriaparao Controloda Malária Durante a Gravidez Programas Internacionais Tornar a Gravidez mais Segura OMS Parceria para fazer Recuar a Malária RBM Iniciativa do Presidente Americano para a Malária Fundo Global para a Luta contra o SIDA, TB e Malária Programa de Reforço Banco Mundial É essencial uma parceria entre todos estes programas e os programas nacionais de saúde reprodutiva São necessárias parcerias entre programas e envolvimento individual para alcançar a meta da Declaração de Abuja de 80% de cobertura de todas as grávidas em A OMS possui dois programas de saúde de louvar, nomeadamente a iniciativa Tornar a Gravidez mais Segura e o programa Fazer Recuar a Malária. Uma parceria entre os dois programas e os programas nacionais de saúde reprodutiva será essencial para a actualização da Declaração de Abuja 2000, na qual os líderes regionais comprometeram-se a atingir uma cobertura de 80% de todas as grávidas em áreas endémicas até o ano Todos precisam se envolver. Aja agora para descobrir como pode contribuir para libertar a gravidez dos riscos da malária. 43

44 Actividades Nacionais a Diversos Níveis Líderes de Programas Desenvolver a política, normas, directrizes, e padrões de desempenho clínico, advocacia, IEC, FPS/FP, apoio supervisão, M&A Instalações Sanitárias Ed. sanitária integrada, mobilização da comunidade, promoção de RTIs, fornecimento de TIP, tratamento de complicações tais como anemia, recolha de dados e feedback Nível de Liderança Nacional do Programa Nível Distrital Nível da Unidade Sanitária Nível Comunitário Equipas Distritais Operacionalizam as directrizes e apoiam a supervisão, Logística de fornecimento de medicamentos, e sensibilização do publico, promoção de RTIs, M&A Comunidades Os PSCs e as PTs fazem a sensibilização sobre o controlo da malária, transferências, acompanhamento 44 São necessárias acções essenciais a todos os níveis da provisão de cuidados sanitários num país, desde a comunidade até ao programa nacional. É necessária uma coordenação para que a agenda do controlo da malária durante a gravidez possa avançar. 44

45 Actividades a Nível Nacional Líderes dos Programas nacionais Desenvolvem políticas, normas, directrizes, e padrões de desempenho clínico Advocacia Informação, Educação & Comunicação Formação Pré-Serviço & Formação Prática Apoio à supervisão Monitoria & Avaliação (M&A) 45 A nível nacional, os líderes do programa precisam desenvolver políticas, padrões, e directrizes; advogar apoios financeiros; desenvolver e disseminar materiais de informação, educação e comunicação (IEC) sobre a malária; facilitar a formação pré-serviço e prática, e reforçar os sistemas de apoio da supervisão, monitoria e avaliação. 45

46 Actividades Nacionais a Nível Distrital Equipas Distritais Operacionalizam as directrizes e Apoiam a supervisão, Gerem a logística de fornecimento de medicamentos, e Sensibilização do público Promovem as RTIs, RTILDs, o TIP M&A 46 A nível distrital, as equipas distritais precisam operacionalizar todas as directrizes e apoiar os sistemas de supervisão; fornecer logísticas adequadas para os medicamentos; sensibilizar ao público sobre a importância do controlo da malária durante a gravidez e promover o uso das redes tratadas com insecticida, incluindo as RTILDs. Os sistemas de monitoria e avaliação também precisam estar em vigor para garantir Sistemas de Gestão de Informação Sanitária (SGIS) e qualidade contínua. 46

47 Actividades Nacionais a Nível da Unidade Sanitária Pessoal da Unidade Sanitária Oferecem educação sanitária Integrada Conduzem a mobilização da comunidade Promovem as RTIs, RTILDs Administram o TIP Administram tratamento para complicações tais como a anemia Recolhem dados e dão o feedback 47 A nível da unidade sanitária, deve ser desenvolvido um sistema integrado de educação sanitária que aborde a malária através da mobilização da comunidade sobre as medidas de controlo da malária, encorajando o crescente uso das instalações sanitárias, promovendo o uso de redes tratadas com insecticida, fornecimento de SP nas clínicas pré-natais, garantir uma recolha de dados adequada, e levantar a satisfação das pacientes para a melhoria da qualidade dos serviços prestados. 47

48 Actividades Nacionais a Nível da Comunidade Comunidades Fornecem feedback aos profissionais de saúde para melhoria da qualidade Seleccionam e monitoram aos PSCs e as PTs para sensibilização sobre o controlo da malária Mobilizam os membros para utilizarem os serviços de CPNF/MdG Fazem transferências Acompanham as pacientes 48 Finalmente, a nível da comunidade, os líderes comunitários, trabalhadores de saúde comunitária e organizações comunitárias podem trabalhar em conjunto com os seus membros para a utilização dos serviços CPNF/MdG. Eles também podem trabalhar com o pessoal da instalação sanitária para seleccionar, monitorar e apoiar os profissionais de saúde comunitária (PSCs) e as parteiras tradicionais (PTs) e ajudá-los a sensibilizar a comunidade sobre o controlo da malária. Estes trabalhadores de saúde comunitária podem conduzir consultas domiciliárias para acompanhar as pessoas tratadas nas instalações sanitárias para garantir o cumprimento com a medicação antimalárica recomendada. 48

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