FACULDADE SÃO LUCAS. Diego Costa Rego

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1 FACULDADE SÃO LUCAS Diego Costa Rego VAGINOSES BACTERIANAS POR GARDNERELLA Porto Velho RO 2016

2 DIEGO COSTA REGO VAGINOSES BACTERIANAS POR GARDNERELLA Monografia apresentada ao curso de graduação em Biomedicina da Faculdade São Lucas, para a obtenção do grau de Bacharelado da Faculdade São Lucas. Orientador: M.ª Juliana Vieira Frezza Bernardes Cohen. Porto Velho RO 2016

3 DIEGO COSTA REGO VAGINOSES BACTERIANAS POR GARDNERELLA Monografia apresentada ao Curso de Graduação em Biomedicina da Faculdade São Lucas, para a obtenção do grau de Bacharelado da Faculdade São Lucas. Aprovada em: Nome local de origem Juliana Vieira Frezza Bernardes Cohen Nome local de origem Nome local de origem

4 RESUMO Introdução: A vaginose bacteriana (VB) é, em todo o mundo, umas das causas mais comuns de infecção vaginal em mulheres sexualmente ativas e em idade reprodutiva. Visto que o ecossistema que forma a vagina e o colo uterino é muito complexo, sintomas vaginais são muito comuns na população geral e é uma das razões mais frequentes das consultas ginecológicas. Objetivo: Analisar a importância do monitoramento das vaginoses bacterianas, esclarecendo a importância da mesma apontando quais são as principais causas das vaginoses; citando quais os efeitos da falta de tratamento para esta infecção e verificando como é realizado o repasse de dados ao DATASUS/ SISCOLO. Metodologia: Para obter conhecimento e dados precisos, foi realizado um estudo de revisão bibliográfica, por ser esta uma estratégia extremamente adequada para se analisar, descrever, interpretar e criticar o tema proposto. A seleção e localização das referências que compõe este estudo ocorreram nos bancos de dados: Bireme, Scielo. Ouve também coleta de informações a partir de um banco de dados de domínio público: Departamento de dados do SUS (DATASUS) onde se encontra uma plataforma chamada SISCOLO/SISMAMA (Sistema de Informação do câncer do colo do útero e Sistema de Informação do câncer e mama).conclusão: Com este estudo bibliográfico podemos concluir que é de extrema importância o diagnóstico e tratamento dessas vaginoses em mulheres em idade fértil e gestantes, a falta de tratamento pode resultar no avanço para sepse e deixar o organismo propenso a doenças sexualmente transmissíveis, uma vez que toda a flora vaginal estar prejudicada e em gestantes pode acarretar o trabalho de parto prematuro e infecção no recém-nascido por parto normal. A grande dificuldade em acompanhar os índices destes casos de vaginoses é o não fornecimento de dados na plataforma do DATASUS. Palavras-chave: SISCOLO, VAGINITES, VAGINOSES BACTERIANAS

5 ABSTRACT Introduction:. Bacterial vaginosis (BV) is worldwide, one of the most common causes of vaginal infection active in reproductive age women sexually. Since the ecosystem, that forms the vagina and the cervix is very complex, vaginal symptoms are very common in the general population and is one of the most frequent reasons for gynecological consultation. Objective: To analyze the importance of the diagnosis, monitoring and treatment of bacterial vaginosis, explaining the importance of bacterial vaginosis; pointing out which are the main causes of vaginosis; citing that the effects of the lack of treatment for this infection and checking is performed as the transfer of data to DATASUS / SISCOLO. Methodology:. For knowledge and accurate data, a bibliographic review was carried out, as this is a very appropriate strategy to analyze, describe, interpret and criticize the theme. The selection and location of references that make up this study occurred in databases: Bireme, Scielo. Hear also collects information starting from a public domain database: Department data from SUS (DATASUS) where a platform called SISCOLO / SISMAMA - (System cervical cancer information and cancer information system and breast).conclusion: With this bibliographical study we can conclude that it is extremely important to diagnosis and treatment of these vaginosis in women of childbearing age and pregnant women, lack of treatment can result in advance to sepsis and leave the body prone to sexually transmitted diseases, since the entire vaginal flora being impaired and in pregnant women can cause premature labor and infection in the newborn by normal delivery. The major difficulty in tracking the indices of these cases of vaginosis is not providing data on DATASUS platform. Keywords: SISCOLO, vaginitis, vaginosis BACTERIAL

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVAS OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVO ESPECÍFICO REFERÊNCIAL TEÓRICO SISTEMA GENITAL FEMININO ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS VAGINA FLORAS BACTERIANAS GARDENERELLA SPP VAGINOSE BACTERIANA FATORES DESENCADEANTES METODOLOGIA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 18

7 6 1. INTRODUÇÃO A vaginose bacteriana (VB) é, em todo o mundo, umas das causas mais comuns de infecção vaginal em mulheres sexualmente ativas e em idade reprodutiva. Visto que o ecossistema que forma a vagina e o colo uterino é muito complexo, e conta com um grande número de espécies bacterianas, tanto aeróbias como anaeróbias. Sendo o ecossistema vaginal formado por tais bactérias, que dependem de fatores como presença de glicogênio e outros metabolitos para sua reprodução, em certas circunstâncias, podem ser a causa de inflamação cérvicovaginal, muitas vezes acompanhada de secreção com odor desagradável e cor acinzentada. (FERRER, 2000). Vaginite é um termo geral e inespecífico que se refere à inflamação da vagina e pode ser definida como um espectro de condições que causam variados sintomas vulvovaginais. Como a superfície epitelial vaginal é variavelmente úmida, as manifestações clínicas das afecções vaginais são diversas. A vaginite é descrita como uma condição não debilitante, autolimitada e que pode ser efetivamente tratada com antibióticos. (GIRALDO et. al, 2007). A etiopatogenia da doença está relacionada a alterações da flora vaginal normal. Assim, qualquer alteração que leve a diminuição dos lactobacilos e/ou alteração na produção de H2O2 propicia a proliferação das bactérias anaeróbias, que levarão ao quadro de vaginose. A Gardnerella vaginalis, antes chamada de Haemophilus vaginalis, é uma bactéria em formato de bastão, sendo Gram negativa ou Gram variável e quando corada pela técnica de Papanicolau se apresenta em azul. Ela geralmente esta aderida à superfície das células escamosas de forma parcial ou total (clue cells) e possui como principal sinal clínico a secreção vaginal abundante, de coloração acinzentada, odor fétido, especialmente no ph acima de 4,5. (PINHEIRO,2011). Essa síndrome poli microbiana pode ser definida como uma alteração da microbiota vaginal normal, caracterizada pela substituição de lactobacilos normalmente predominantes, por uma flora composta por bactérias anaeróbias estritas e facultativas. Tal fenômeno propicia o aparecimento de corrimento abundante, de cor branca acinzentada e odor fétido causado por aminas que rapidamente se volatizam em ph elevado produzindo mal cheiro. Embora não seja

8 7 mais aceita como uma doença sexualmente transmissível (DST), os principais fatores para ocorrência da VB estão associados à atividade sexual como idade de início da vida sexual ativa, número de parceiros sexuais, frequência de relações sexuais e uso de dispositivo intrauterino (DIU) (FORSUN, 2005) O diagnóstico clínico da VB pode ser baseado na presença de pelo menos três dos quatro sinais dos critérios de Amsel: fluxo vaginal viscoso branco e homogêneo característico; fluido vaginal com ph > 4,5; teste das aminas positivo e presença de células-alvo (clue cells). Dos critérios clínicos a presença de célulasalvo é a característica mais específica e sensível de VB, pois os outros critérios clínicos de Amsel apresentam desvantagens para caracterização da VB. Esfregaços corados pelo método de Gram para diagnóstico de VB foram introduzidos em 1983 que investigaram e mensuraram semi-quantitativamente diferentes morfotipos bacterianos na microbiota vaginal. (NETO,2003). Em 1999, o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (PNCCCU) estabelece normas e recomendações para rotina de monitoramento externo da qualidade. A partir de janeiro de 2000, os exames realizados por esses laboratórios passaram a ser informados através do Sistema de Informação Laboratorial do Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino (SISCOLO), formando um banco de dados em nível estadual. Através deste e da rotina específica do sistema, é realizada a escolha das lâminas a serem revistas. (YOSHIE, 2004)

9 8 2 JUSTIFICATIVAS A importância da VB deve-se, primeiramente, à sua alta prevalência, variando a estimativa mundial de 10 a 30%. Outro ponto a ser considerado refere-se às sequelas da doença não tratada que são: aumento do risco de adquirir o vírus HIV, infertilidade, Mipa (Moléstia Inflamatória Pélvica Aguda). Nas mulheres grávidas, pode levar à ruptura prematura de membranas amnióticas, corioamnionite, a trabalho de parto prematuro, baixo peso do recém-nascido e endometrite, entre outras. (ANBRASDERMATOl,2007). O presente trabalho visa constatar que através dos conhecimentos e análises atuais a importância do diagnóstico e tratamento das vaginoses bacterianas, com o auxiliar do SISCOLO que é um sistema para monitorar o Programa de Sistema de informação do Câncer de Colo do Útero e da necessidade deste programa se tornar uma rotina do Ministério da Saúde, e por ser um programa seguro e alimentado de informações ele será útil para que possamos obter dados mais fidedignos.

10 9 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Analisar o monitoramento das vaginoses bacterianas. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Esclarecer a importância das vaginoses bacterianas; Apontar quais são os principais causas das vaginoses; Verificar como são realizados os repasse de dados ao DATASUS/ SISCOLO; 4. REFERÊNCIAL TEÓRICO

11 SISTEMA GENITAL FEMININO O aparelho genital feminino além de ser uma via para excreção das células mortas da cavidade vaginal através da menstruação, também possibilita a passagem do feto ao final da gravidez, sua estrutura e dividida em dois grupos distintos: os externos, diretamente ligados ao exterior ou até visíveis a olho nu, e os internos, localizados no interior da cavidade pélvica. (DANGELO E FANTTINE, 2002). 4.2 ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS Essencialmente são os elementos que formam a vulva, embora também se possa incluir a vagina neste grupo, e correspondem às estruturas que participam na cópula, no organismo feminino com o intuito de se encontrarem com as células reprodutoras masculino, de modo a que possa ocorrer a fecundação, o ponto de partida para o desenvolvimento de um novo ser (GUYTON, 2006). 4.3 ÓRGÁOS GENITAIS INTERNOS. Compreendem estruturas como os ovários, que constituem as gônadas femininas, nas quais os óvulos são formados para a fecundação e os hormônios sexuais femininos são elaborados; as trompas de Falópio, que são duas estruturas tubulares que se prolongam dos ovários até ao útero e nas quais as células reprodutoras masculinas se encontram com as células reprodutoras femininas; e o útero, o órgão oco no interior do qual se desenvolve o embrião após a fecundação (DANGELO E FANTTINE, 2002). 4.4 VAGINA A vagina é o órgão de copula feminino, o termo vagina vem do latim e significa bainha, é um órgão tubular oco com cerca de 8 a 12 cm de comprimento e um diâmetro muito variável, já que os seus septos são muito elásticos e conseguem

12 11 dilatar-se, de modo a acolherem o pénis durante o coito e até para permitirem a saída do feto para o exterior no momento do parto. Situada entre a bexiga e o recto, a vagina tem uma disposição oblíqua, de cima para baixo e de trás para a frente.(dangelo E FANTTINE, 2002). A superfície interna da vagina encontra-se revestida por uma camada mucosa constituída por pequenas glândulas, cujas secreções contribuem para a lubrificação do canal. Por baixo da mucosa existe uma camada de tecido muscular e de tecido conjuntivo.(dangelo E FANTTINE, 2002). 4.5 FLORAS BACTERIANAS A vagina humana é um ambiente microbiológico muito seletivo que ajuda a flora residente a resistir à colonização por micro-organismos exógenos. Os microorganismos que compõem a flora residente, mesmo existindo de forma não ofensiva, em alguns momentos são capazes de tornarem-se suficientemente agressivos, sendo responsáveis por importantes alterações. Mesmo os micro-organismos exógenos, em sua maioria de transmissão sexual, só causarão a infecção genital depois de interagirem com a microflora residente e vencerem os mecanismos de defesa vaginal. (JUNQUEIRA, 2005) Neste equilíbrio os lactobacilos spp. somam 95% e os 5% restantes consistem em organismos anaeróbios. Os micro-organismos residentes ou temporários que povoam o trato genital feminino são fundamentais para o equilíbrio e homeostase do meio vaginal. Assim, sabe-se que a presença de um ou outro tipo de bactéria na luz vaginal não é suficiente, por si, para causar um processo inflamatório ou um corrimento vaginal. O equilíbrio do meio vaginal, portanto, depende diretamente da interação entre a flora vaginal normal, o metabolismo microbiano, o estado hormonal e a resposta imune do hospedeiro. Além disso, vários cofatores como o muco cervical, a transudação da parede vaginal e as células epiteliais podem influir na proliferação microbiana na luz vaginal. (JUNQUEIRA, 2005).

13 GARDENERELLA SPP A Gardnerella vaginalis, anteriormente denominada Haemophilus vaginalis e Corynebacterium vaginale, é uma bactéria anaeróbia facultativa, imóvel, observada sob a forma de cocobacilos Gram-variáveis, e quando corada na técnica de Papa Nicolau se apresenta na cor azul. (DOMINGUES, 2012). Ela é uma bactéria fastidiosa, que necessita de meios ricos para o isolamento. Podendo ser utilizado o ágar Columbia, que contém biotina, ácido fólico, niacina e tiamina, ou ainda o ágar Chocolate, com incubação de 48 horas a 37oCe em atmosfera rica em CO2. Suas colônias são pequenas (cerca de 0,5 mm), opacas e β-hemolíticas. Hemolisando sangue humano, mas não de carneiro. Entre as principais características bioquímicas, destacam-se oxidase negativa, catalase negativa, hidrólise do hipurato positivo, produção de ácido a partir de glicose, inositol negativo, manitol negativo, erhamnose negativo. (BARROSO,et al. 2009). A Gardnerella vaginalis coloniza preferencialmente o trato genital feminino, fato que se deve a duas razões: o líquido seminal contém altas concentrações de zinco, que pode inibir a bactéria, e o epitélio prostático contém células colunares, que dificultam a adesão da bactéria. Entretanto, estudos mostram taxas de colonização em homens saudáveis que variam de 7,2% a 11,4%, podendo atingir38% dos casos quando cultivada especificamente para o agente. (GERALDO, et al 2007). 4.7 VAGINOSE BACTERIANA À medida que o avanço nos conhecimentos microbiológicos aconteceu, a nomenclatura da Vaginose Bacteriana (VB) foi sendo modificada. E no futuro, devido à descoberta das técnicas de reação em cadeia por polimerase (PCR) e de outras notícias no ramo da biologia molecular que identifiquem agentes bacterianos, é esperado que surja uma nova discussão sobre sua nomenclatura. (GERALDO, 2007). Vários autores já elaboraram diferentes denominações para descrever a vaginose Bacteriana são Krönig (1892) Vaginite inespecífica, Gardner e Dukes

14 13 (1955) Vaginite por Haemophilus vaginalis, Greenwood e Picket (1980) Vaginose por Gardnerella vaginalis, Blackwell e Barlow (1982) Vaginose anaeróbica, Westrom. (1984) Vaginose bacteriana. (GONÇALVES, 2011). Até a década de 50, mulheres que apresentavam anormalidade no corrimento vaginal e não era detectado neles fungos ou Trichomonasvaginalis, recebiam diagnóstico de vaginite inespecífica, porém, em 1955 Gardner e Dukes publicaram um artigo onde descreviam as características desta vulvovaginites, as quais compõem a base do diagnóstico atual de VB. Eles expuseram também um novo microrganismo que denominaram de Haemophilus vaginalis e que acreditavam ser o agente etiológico da vaginite inespecífica, que passou então a ser chamada de Vaginite por Haemophilus vaginalis. (FERRER, 2000) Em 1980, foi reclassificado taxonomicamente por Greenwood e Pickett, sendo denominado de Gardnerella vaginalis, entretanto a descoberta de uma multiplicidade microbiológica associada à VB, contendo bactérias anaeróbias, induziu à denominação generalizada de vaginose bacteriana. O termo vaginite deu lugar ao vaginose devido ao número de leucócitos polimorfo nucleares nos conteúdos vaginais ser pequeno ou até mesmo ausentes e este termo reflete, mesmo na ausência de inflamação, uma patologia vaginal. (JANCYNTHO, 2010). Uma explicação para tal fato seria porque tanto a Gardnerella vaginalis quanto as outras bactérias verificadas na VB já se encontrarem na microbiota normal da vagina, não ocasionando, mesmo com aumento da quantidade, uma resposta inflamatória. (BARROSO, 2009). Outra possibilidade seria a que tais microrganismos fossem capazes deliberar substâncias que inibissem a quimiotaxia das células de defesa. Recentemente, especulou-se a possibilidade de usar o termo bacteriose vaginal, uma vez que o sufixo OSE pode significar aumento e pelo fato da doença ocorrer devido a um aumento do número de bactérias na vagina. (CORDEIRO, 2004). 4.8 FATORES DESENCADEANTES Sintomas vaginais são muito comuns na população geral e é uma das razões mais frequentes das consultas ginecológicas. Ao longo da vida, quase75% das mulheres apresentarão pelo menos um episódio de infecção do trato genital inferior e 40 a 50% duas ou mais ocorrências. Mesmo tomando por base números

15 14 subestimados de vaginite, os custos com cuidados a essas pacientes chegam a 80 milhões de dólares por ano no Brasil. (AMARAL, 2011) Alguns estudos mostram, ainda, que a maior prevalência de G. vaginalis, e da associação G. vaginalis e Mobiluncus sp, e registrada em mulheres na faixa etária de 21 a 30 anos e com 1 o grau incompleto (OLIVEIRA et al. 2007) A vaginite pode ter consequências importantes em termos de desconforto e dor, absenteísmo na escola ou trabalho, reflexos sociais e emocionais negativos e ainda problemas sexuais e reprodutivos. Está associada a doenças sexualmente transmissíveis e a outras infecções do trato genital, incluindo o vírus da imunodeficiência humana, bem como prognósticos reprodutivos adversos em mulheres grávidas ou com desejo de engravidar. (GIRALDO et al. 2007). O conteúdo vaginal sofre modificações fisiológicas dependendo da idade (pré-puberal, reprodutiva e pós-menopausa), de fatores hormonais (contracepção hormonal, alterações cíclicas hormonais e gravidez), fatores psicológicos (excitação sexual, estado emocional) e ainda de fatores locais (menstruação, pós-parto, tumores, sêmen e hábitos pessoais e de higiene, fumar, uso do DIO, realizar ducha vaginal com frequência, uso de antibióticos). (PINHEIRO,2015) A progesterona aumenta o número de células basais e parabasais, enquanto diminui as células intermediárias, afetando a disponibilidade de glicogênio e modificando o ph e também o ecossistema vaginal.outros fatores que alteram a flora vaginal normal é o uso de contraceptivos orais e de barreira, uso de dispositivos intrauterinos (DIU),frequência sexual, número de parceiros sexuais, uso de absorventes vaginais internos, espermicidas, doenças metabólicas e utilização de antibióticos de largo espectro que modificam a flora vaginal, bem como hábitos e práticas de higiene como ducha vaginal. (REVISTA BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E OBISTETRICIA, 2001). Define-se a flora normal vaginal como um grupo variado de microrganismos que colonizam a vagina sem ocasionar doença. A flora bacteriana vaginal pode incluir patógenos oportunistas que não ocasionam doença nos tecidos sadios do hospedeiro. Os Lactobacilossp somam 90% das bactérias presentes na flora vaginal de uma mulher sadia em idade reprodutiva, sem vaginite ou cervicite. Outros microorganismos diferentes dos lactobacilos correspondem a menos de 10% do total de bactérias vaginais. Entre eles, incluem-se: Stafilococcus epidermidis, Streptococcus

16 15 sp, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Candida albicans e bactérias anaeróbias. (CORDEIRO, 2004) Evidências atuais indicam que apenas uma pequena fração da microflora vaginal pode ser demonstrada por meio dos métodos disponíveis de cultivo in vitro. Isto leva a erro qualquer conclusão sobre a constituição da flora vaginal. São necessários mais estudos sobre a flora normal, com novas tecnologias para melhorar a detecção dos micro-organismos, para aumentar conhecimentos sobre a complexa microbiologia vaginal. (ANDRADES,2009) O estudo da flora vaginal depende da população selecionada (gestantes, pós menopausa, indígenas, etc.). Os lactobacilos são bacilos gram positivos que produzem vários metabólicos com propriedades microbicidas, incluindo o ácido lático, bacteriocinas e o peróxido de hidrogênio. Os lactobacilos ou bacilos de Döderlein utilizam o glicogênio ou produtos de sua hidrólise, e produzem ácido lático, que por sua vez levam à diminuição do ph vaginal e tornam a vagina inóspita para algumas espécies bacterianas. (REVISTA BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E OBSTETRICIA,2001).

17 16 5 METODOLOGIA Para obter conhecimento e dados precisos, foi realizado um estudo de revisão bibliográfico, por ser esta uma estratégia extremamente adequada para se analisar, descrever, interpretar e criticar o tema proposto. A seleção e localização das referências que compõe este estudo ocorreram nos bancos de dados: Bireme, Scielo. Utilizando teses de dissertação de mestrado e graduação e livros. Os artigos foram pré-selecionados pelos títulos e resumos. Ouve também coleta de informações a partir de um banco de dados de domínio público: Departamento de dados do SUS (DATASUS) onde se encontra uma plataforma chamada SISCOLO/SISMAMA (Sistema de Informação do câncer do colo do útero e Sistema de Informação do câncer e mama), nela se coleta e processa informações sobre identificação de pacientes e laudos de exames cito patológicos e histopatológicos. Fornecendo dados para o monitoramento externo da qualidade dos exames, que orienta os gerentes estaduais do Programa sobre a qualidade dos laboratórios responsáveis pela leitura dos exames no município, ou seja, deve conter todos os resultados de exames positivos para vaginoses bacterianas feito no Brasil.

18 17 CONCLUSÃO Com este estudo bibliográfico podemos concluir que a nomenclatura da vaginose bacteriana sofreu várias modificações, desde a descoberta, em 1955, por Gardner e Dukes de um novo microrganismo, até a sua atual denominação de Vaginose Bacteriana. Viu-se que a mesma é uma das alterações vaginais mais comuns entre mulheres, ocorrendo devido a uma proliferação exacerbada da microbiota vaginal e que é de extrema importância o diagnóstico e tratamento dessas vaginoses em mulheres em idade fértil e gestantes, a falta de tratamento pode resultar no avanço para sepse e deixar o organismo propenso a doenças sexualmente transmissíveis, uma vez que toda a flora vaginal estar prejudicada e em gestantes pode acarretar o trabalho de parto prematuro e infecção no recém-nascido por parto normal. A grande dificuldade em acompanhar os índices destes casos de vaginoses é o não fornecimento de dados na plataforma do DATASUS que é de domínio público, sem dados fidedignos não se pode mensurar a extensão de infecções de vaginoses bacterianas e nem o acompanhamento dessas pacientes diagnosticadas, uma vez que a base SISCOLO foi alimentada pela última vez em Fevereiro de 2015, o que dificulta também na falta de elaboração de programas de acompanhamento terapêutico e ginecológico em pacientes diagnosticadas para que haja a cura e evitar reincidivas, pois sabe-se que há grande índices porem não são documentados na base de dados do SUS. Por fim, devido à recidiva da VB ser muito alta seria necessário estudos que abranjam as causas e outros possíveis fatores de risco que levem ao seu desenvolvimento para assim ter melhor diagnostico e esclarecimento deste fato.

19 18 REFERÊNCIAS CITADAS A CLUSTER ANALYSIS OF BACTERIAL vaginosis-associated microflora and pelvic inflammatory disease. Am J Epidemiol 2005;162(6): ADAD, S.J.; RODRIGO V. de L.; ZAHIR T. Elias S.; MARIA L G. Silva; MARIA A.H de Souza; JOÃO C. Saldanha; VERA Al.A. Falco; Afife Hallal da Cunha; Eddie Fernando Cândido Murta. Frequency of Trichomonas vaginalis, Candida sp and Gardnerella vaginalisin cervical-vaginal smears in four different decades. Disciplines of Special Pathology, Gynecology and Obstetrics, and Cytopathology Service, Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, Brazil. AMARAL, A. D. do. Incidência de Gardnerella vaginalis nas Amostras de Secreção Vaginal em Mulheres Atendidas pelo Laboratório Municipal de Fraiburgo ANDRADE, S. S. Da C., Silva F. M. C., Oliveira S. H. Do S., Leite K. N. S., Costa T. F., Zaccara A.A.L., Agentes Microbiológicos De Vulvovaginites Identificados Pelo Papanicolau, Revista De Enfermagem UFPE.2009 BARCELOS, M. R., Vargas P. R., BARONI C, et al. Genital infections in women attending a Primary Unit Health: prevalence and risk behaviors. Rev Bras Ginecol Obstet 2008;30(7): CORLETA, Helena von Eye. Candidíase e vaginose.2011 DANGELO e Fattini J. G. Anatomia humana básica.2ed. Perfil epidemiológico de mulheres com vaginose bacteriana, atendidas em um ambulatório de doenças sexualmente transmissíveis, em São Paulo, SP. REV BRAS DERMATOL ESTUDO preliminar do SISCOLO-Qualidade na rede de saúde pública de São Paulo SISCOLO-quality control system in the health public laboratories: preliminary study Marina Yoshiê Sakamoto Maeda1; Celso di Loreto1; Elci Barreto2; Maria José

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