Resumo O transplante de células progenitoras hematopoéticas é um procedimento

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1 revisão Existem evidências que justifiquem o congelamento do próprio cordão umbilical? Is there evidence that justifies freezing our own umbilical cord? Flávia Marques de Melo 1 Luciana Cayres Schmidt 2 Mário Dias Corrêa Júnior 3 Cláudia Maria Franco Ribeiro 4 Palavras-chave Sangue Cordão umbilical Transplante de células-tronco Transplante homólogo Transplante autólogo Keywords Blood Umbilical cord Stem cell transplantation Transplantation, homologous Transplantation, autologous Resumo O transplante de células progenitoras hematopoéticas é um procedimento eficaz para o tratamento de doenças hematológicas malignas ou não malignas, distúrbios imunológicos e metabólicos. Entre as fontes conhecidas de células progenitoras hematopoéticas, o sangue de cordão umbilical e placentário tem se destacado, cada vez mais, como fonte segura. É amplamente empregado na realização de transplantes em pacientes que não possuem doadores HLA compatíveis entre os familiares ou em registros de doadores de medula. O sangue de cordão pode ser utilizado em transplantes alogênicos, autólogos ou alogênicos aparentados. Existe uma grande controvérsia quanto à utilidade e à probabilidade da utilização autóloga de sangue de cordão umbilical e placentário. Nesta revisão, discutimos os principais aspectos do processo de armazenamento e a relevância clínica do sangue de cordão umbilical, assim como as questões controversas em relação ao seu emprego autólogo. Abstract Hematopoietic progenitor cell transplantation is an effective procedure for the treatment of malignant or non-malignant hematologic diseases, immune and metabolic disorders. Among the known sources of hematopoietic progenitor cells, cord blood has increasingly emerged as a reliable one, and is widely used to perform transplantations in patients who have no HLA compatible donors among relatives or bone marrow donor s registries. Cord blood can be used in allogeneic, autologous or related allogeneic transplantations. There is great controversy regarding the usefulness and therapeutic effect of using autologous cord blood. In this review we discuss the main aspects of collection, cryopreservation and clinical utility of umbilical cord blood, as well as issues regarding its autologous use. 1 Bióloga; Bacharel em Bioquímica e Imunologia; Pesquisadora do Centro de Tecidos Biológicos de Minas Gerais (CETEBIO) da Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Farmacêutica; Mestranda em Genética pelo Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Gerente do Serviço de Imunohematologia da Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Médico Especialista em Ginecologia e Obstetrícia; Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil. 4 Médica Especialista em Hematologia e Hemoterapia; Coordenadora do Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário do CETEBIO da Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais Belo Horizonte (MG), Brasil. Endereço para correspondência: Flávia Marques de Melo Rua Grão Pará, 882 Santa Efigênia CEP: Belo Horizonte (MG) flaviammelo@gmail.com

2 Melo FM, Schmidt LC, Corrêa Júnior MD, Ribeiro CMF Introdução Células progenitoras hematopoéticas são empregadas na recomposição do tecido hematopoético medular após terapia mieloablativa ou não mieloablativa em várias patologias hematológicas 1 (D). Em meados de 1970, trabalhos científicos evidenciaram a presença de células progenitoras hematopoéticas em sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP) 2 (B). O primeiro transplante bem sucedido em humanos ocorreu em (C). Na ocasião, um paciente pediátrico portador de anemia de Fanconi foi transplantado com células progenitoras hematopoéticas do SCUP, coletado de sua irmã HLA compatível. Desde então, o SCUP tem sido aplicado como fonte alternativa de células progenitoras hematopoéticas no transplante de medula óssea 4 (B). O aumento das possibilidades de utilizações do SCUP torna o tema bastante controverso, principalmente quando se trata do uso autólogo. Nesta revisão, destacamos os principais aspectos dos bancos de SCUP e questões éticas envolvendo seu emprego. Metodologia Para a elaboração desta revisão, foi realizada uma busca bibliográfica utilizando-se a base de dados Medline, disponibilizada pelo PubMed. Estabelecendo-se os termos da busca selecionada: Cord Blood Stem Cell Transplantation em associação com Transplantation, Autologous e escolhendo-se, exclusivamente, trabalhos escritos na língua inglesa que abordassem apenas os estudos em humanos, o resultado foi a seleção de 42 artigos científicos. A pesquisa realizada utilizando-se o termo Cord Blood Stem Cell Transplantation como assunto principal (Major Topics) permitiu a seleção de 152 artigos que apresentaram texto completo disponível para consulta. Adicionalmente, uma consulta ao banco de dados do Clinical Trials, registro do United States National Institutes of Health quanto às pesquisas clínicas desenvolvidas até o presente momento, utilizando o termo Cord Blood Stem Cell, resultou em um total de 179 estudos em todo o mundo. Questões relacionadas ao inventário de células progenitoras hematopoéticas nos bancos públicos de SCUP do Brasil foram consultadas na Rede Brasilcord, Instituto Nacional do Câncer. Coleta e processamento de sangue de cordão umbilical e placentário Todos os processos técnicos e administrativos realizados pelos Bancos de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário no Brasil são regulamentados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pelo Ministério da Saúde. Em vigor, atualmente, estão a Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA nº 153, de 14 de junho 2004, e a Portaria do Ministério da Saúde nº 2.600, de 21 de outubro de ,6. A qualidade da unidade de SCUP depende do volume de sangue coletado, da quantidade de células nucleadas extraídas, da viabilidade celular e da manutenção da esterilidade 7 (D). A legislação brasileira especifica que a coleta do SCUP deve ser realizada em maternidade, por um médico ou enfermeiro treinado e capacitado, utilizando-se sistema fechado. Entretanto, não determina qual deve ser a metodologia de coleta empregada 5,6. Atualmente, existem duas metodologias de coleta amplamente estabelecidas: a punção venosa in utero (pré-dequitação) e a coleta ex utero (pós-dequitação). Essas técnicas podem ser aplicadas tanto em partos normais quanto em cesarianas, sendo que ambas apresentam resultados semelhantes quanto à qualidade do material obtido 8 (B). Contudo, a coleta in utero é considerada invasiva e pode interferir nos cuidados com a mãe e o recém-nascido no momento pós-parto. Sendo assim, o médico responsável pela coleta deve possuir treinamento específico na área e avaliar os benefícios e desvantagens de cada técnica, definindo a melhor estratégia a ser abordada pelo serviço em cada doação. A maioria dos serviços utiliza a técnica de coleta ex utero. As atividades de processamento e armazenamento do SCUP são igualmente relevantes para a manutenção da qualidade da unidade criopreservada e para o sucesso dos transplantes. Os métodos de processamento foram elaborados com base em técnicas previamente estabelecidas para o congelamento de células progenitoras hematopoéticas derivadas da medula óssea e do sangue periférico. A técnica mais empregada no momento consiste na redução de volume da amostra coletada, na concentração das células progenitoras hematopoéticas e na adição de agente crioprotetor em sistema automatizado, programável, de nitrogênio líquido. Em conjunto, essas atividades devem garantir o armazenamento das células por longos períodos, impactando minimamente sua viabilidade clínica 9 (B). Para aperfeiçoar o processo de criopreservação, a redução de volume é importante, pois visa maximizar a capacidade de armazenamento dos bancos. De acordo com Rubinstein, a redução de volume de congelamento de 170 para 20 ml chega a aumentar cerca de 10 vezes a capacidade de armazenamento do banco. Além disso, o menor volume possibilita que as células sejam congeladas uniformemente e que o processo de descongelamento para transplante ocorra mais rapidamente. A redução do volume resulta, ainda, na diminuição da quantidade de agente crioprotetor necessária, abrandando, consequentemente, os efei- 638 FEMINA Dezembro 2010 vol 38 nº 12

3 Existem evidências que justifiquem o congelamento do próprio cordão umbilical? tos tóxicos de altas concentrações de dimetilsulfóxido (DMSO), agente crioprotetor comumente utilizado 10 (B). A infusão do agente crioprotetor e o congelamento por meio de baixa taxa de resfriamento são indispensáveis para minimizar os efeitos adversos causados pela desidratação e dano mecânico decorrentes da formação de cristais de gelo no interior da célula. O DMSO protege as células em consequência de sua função coligativa, o que leva à redução da quantidade de gelo formada, à diminuição da temperatura do ponto de congelamento e ao aumento do ponto de vitrificação 11 (D). Normalmente, ao crioprotetor adiciona-se uma fonte proteica, como albumina, com o intuito de auxiliar na prevenção de danos celulares durante o congelamento e o descongelamento da unidade 10 (B). A unidade é congelada de forma automatizada, seguindo curva de congelamento pré-estabelecida. O armazenamento é realizado em temperatura igual ou inferior a 135 C negativos até o momento da utilização 5. Existem registros da manutenção da viabilidade dessas células para transplantes por períodos superiores a 15 anos 12 (B). Tipos de transplante de sangue de cordão umbilical e placentário Existem três tipos de utilização do SCUP para transplantes de medula óssea: o autólogo, o alogênico e o alogênico aparentado. O uso autólogo é aquele em que as células progenitoras hematopoéticas provêm do SCUP do próprio indivíduo a ser transplantado. O emprego alogênico ocorre quando as células provêm do SCUP de outro indivíduo. Em situações em que receptor e doador são consanguíneos, o transplante é denominado alogênico aparentado 7 (D). De acordo com Sullivan 13 (B), a maioria dos transplantes efetuados com células de SCUP até 2008 foi de origem alogênica. Dos transplantes realizados em todo o mundo entre os anos de 1988 e 2007, foram alogênicos, 359 alogênicos aparentados e 3 autólogos. As células progenitoras hematopoéticas derivadas de SCUP podem ser utilizadas tanto em transplantes realizados em adultos quanto em crianças. Dados atuais do International NetCord Foundation, associação não-governamental de bancos de SCUP, destacaram um inventário de unidades no último trimestre de Destas, foram liberadas para transplantes, totalizando transplantes pediátricos e transplantes adultos 14. Tais valores demonstram a ampla utilização dessas células. Diversas doenças têm sido tratadas por meio de transplante de células progenitoras hematopoéticas, tais como leucemias, anemias, distúrbios autoimunes e doenças metabólicas 13 (B). A portaria nº do Ministério da Saúde indica as principais utilizações de células progenitoras hematopoéticas 15. Ainda, segundo Sullivan 13 (B), mesmo em doenças como a de Hodgkin, em estágio avançado, no Linfoma Não-Hodgkin, mieloma múltiplo e anemia aplástica severa, em que poderia ser utilizado o SCUP para transplante autólogo, seria mais indicada a coleta de células progenitoras hematopoéticas coletadas do sangue periférico após estímulo da medula óssea com fatores de crescimento. É importante observar que cada um dos tipos de transplante ora expostos são procedimentos distintos e possuem diferentes indicações clínicas, prognósticos e resultados. Transplante alogênico O SCUP é uma fonte viável de células progenitoras hematopoéticas para transplante alogênico em crianças portadoras de enfermidades metabólicas e doenças malignas que não possuem doadores aparentados HLA compatíveis. O transplante alogênico pediátrico de SCUP tem sido realizado com sucesso no tratamento de doenças como adrenoleucodistrofia e doença de Krabbe. O sangue de cordão também é importante por disponibilizar prontamente células para a realização do transplante em crianças que necessitam de tratamento com urgência 1 (D). Em adultos, o transplante de células progenitoras derivadas de SCUP é recomendável para pacientes que não possuem doadores HLA compatíveis na família e nos registros de medula, sendo que a unidade de cordão disponível para o transplante deve possuir alto número de células. Apesar da maior disparidade HLA entre o paciente e o doador nesse tipo de transplante, a utilização alogênica de sangue de cordão tem resultados satisfatórios no tratamento de doenças hematológicas 1 (D). Além disso, em longo prazo, a taxa de sobrevivência de transplantes de SCUP, tanto em adultos quanto em crianças, demonstram resultados semelhantes aos transplantes utilizando células derivadas da medula óssea 13 (B). Transplante alogênico aparentado Existem poucas publicações científicas acerca do emprego alogênico aparentado de SCUP. O armazenamento de células do cordão para essa finalidade é recomendado em situações restritas, quando pais e irmãos têm confirmação de doença passível de tratamento por transplante de células progenitoras hematopoéticas, como leucemias, linfomas, hemoglobinopatias e síndrome de falência da medula 7 (D). Transplante autólogo Não há indicação clínica para o emprego desse transplante no tratamento de distúrbios genéticos. Ele objetiva repopular FEMINA Dezembro 2010 vol 38 nº

4 Melo FM, Schmidt LC, Corrêa Júnior MD, Ribeiro CMF a medula óssea fazendo uso das células do próprio paciente em alguns cânceres e síndromes de falência da medula óssea 13 (B). No entanto, essa terapia pode ser realizada utilizando-se outras fontes de células progenitoras hematopoéticas, como o sangue periférico, após estímulo por fatores de crescimento. Sendo assim, é pequena a probabilidade do emprego autólogo do sangue de cordão armazenado ao nascimento. A probabilidade exata da utilização de células progenitoras hematopoéticas derivadas de sangue de cordão envolve diversas variáveis. Portanto, é difícil de ser calculada. Estima-se que a probabilidade seja de 0,04 a 0,0005% até os 20 anos. Em uma reavaliação desses cálculos, em que foi considerada a indicação clínica do transplante autólogo e a frequência relativa da doença na população europeia, Sullivan restabeleceu que a probabilidade da realização do transplante autólogo de sangue de cordão para terapias não ultrapassa 0,0067% 7,13 (D)(B). Esses resultados foram contestados por Nietfeld, que calculou a probabilidade de emprego do transplante autólogo de aproximadamente 0,02% ao longo da vida do indivíduo adulto 16 (D). Em contrapartida, publicações evidenciam que, mesmo com essa probabilidade, ainda existe a limitação da quantidade de células viáveis para a realização desses transplantes em indivíduos adultos. Argumentam, ainda, que para a maioria dos casos em que houve indicações de transplante autólogo havia disponibilidade de células progenitoras hematopoéticas HLA compatíveis em registros públicos 17. Em 2004, o Grupo Europeu em Ética Científica e Novas Tecnologias desaconselhou o armazenamento de células progenitoras hematopoéticas derivadas de cordão para utilização autóloga. A par disso, destacou a inviabilidade de seu emprego em casos de doenças genéticas e alguns cânceres, uma vez que as células desse tipo de pacientes são portadoras dos defeitos genéticos desencadeadores da doença 13 (B). Em 2009, a Sociedade Americana de Pediatria realizou um levantamento da utilização registrada do SCUP armazenado em bancos privados para uso autólogo ou alogênico aparentado. Dos 50 transplantes reportados, 41 foram alogênicos aparentados, dos quais 36 apresentavam indicações previamente ao congelamento do cordão. Destes, 20 foram utilizados para tratamento de leucemias, 7 para hemoglobinopatias e 7 em casos de anemia de Fanconi. O restante das unidades foi utilizado em transplantes autólogos, sendo 4 no tratamento de anemia aplástica, 1 em neuroblastoma, 1 para retinoblastoma, 1 no tratamento da síndrome de Shwachman-Diamond e 1 em tumor cerebral 18 (B). Considerando os diversos trabalhos que abordam os tipos de transplantes de SCUP, a utilização autóloga ocorre em casos isolados e não apresenta indícios científicos que justifiquem o congelamento do próprio cordão umbilical para transplante. Vantagens da utilização alogênica de sangue de cordão umbilical e placentário em relação à medula óssea Para que as células progenitoras hematopoéticas sejam utilizadas no tratamento de pacientes portadores de doenças hematológicas e distúrbios imunológicos, é necessário que haja compatibilidade entre as células do receptor e as do doador, determinada pela correspondência entre os antígenos leucocitários humanos (HLAs) de ambos. Entre irmãos, a probabilidade de compatibilidade no HLA é de 25%, aproximadamente. Para aqueles pacientes que não encontram doadores compatíveis em sua família, é realizada a busca por doadores compatíveis em registros de doadores voluntários de medula óssea. Nessas situações, a chance de se encontrar um doador compatível é de 75% para algumas populações europeias, e entre 20 e 30% para determinados grupos étnicos. Isso significa que, apesar da eficiência dos registros nacionais de doadores voluntários de medula óssea, uma porção substancial de pacientes não encontra doadores compatíveis para transplante 13 (B). A criação de bancos de SCUP foi estabelecida na tentativa de sanar essa deficiência, ainda existente, de doadores compatíveis 19 (D). As técnicas de coleta de banco de SCUP são atividades relativamente simples e não invasivas; portanto, o número potencial de doadores é maior que da medula óssea. Além disso, células progenitoras hematopoéticas derivadas de SCUP são armazenadas fisicamente nos bancos, de modo que são prontamente disponibilizadas quando necessário. A doação de medula óssea, ao contrário, deve ser realizada no momento anterior ao transplante, quando, então, o doador é convocado, atrasando o processo. De outro tanto, o transplante está suscetível à desistência do doador 13 (B). Clinicamente, células progenitoras hematopoéticas de SCUP são mais imaturas imunologicamente, oferecendo menor risco à incidência de reações imunológicas adversas. Sendo assim, a compatibilidade de HLA entre doador e receptor é mais flexível 1,19 (D), o que propicia maior probabilidade de encontrar doadores compatíveis. Igualmente, as células derivadas de cordão possuem potencial proliferativo superior ao das células derivadas de medula, demandando menor volume de células para restabelecimento da hematopoese 13 (B). Apesar das vantagens do emprego de SCUP em relação à medula, existem algumas limitações. Para ser utilizada no transplante, a unidade de SCUP deve conter número suficiente de células, conforme o peso do paciente. O volume de SCUP é restrito, e o número de células pode ser limitado. Por conseguinte, a utilização das células poderia ser restrita a pacientes pediátri- 640 FEMINA Dezembro 2010 vol 38 nº 12

5 Existem evidências que justifiquem o congelamento do próprio cordão umbilical? cos. No entanto, trabalhos publicados relatam a combinação de diferentes bolsas de sangue de cordão no mesmo paciente 4 (B) e expansão de células, o que pode aumentar o número de células viáveis infundidas e, consequentemente, possibilitar a realização do procedimento em adultos. Bancos públicos versus bancos privados de sangue de cordão umbilical e placentário Bancos públicos são iniciativas governamentais, sem fins lucrativos, que atuam na formação de registros nacionais de SCUP para utilização alogênica não aparentada e/ou aparentada. Ou seja, o sangue de cordão armazenado em bancos públicos pode ser utilizado por qualquer pessoa, inclusive pelo doador, desde que o sangue esteja disponível no estoque. O armazenamento para uso alogênico aparentado também é realizado nos bancos públicos brasileiros quando há indicação médica para tal procedimento. Bancos privados são estruturas particulares que comercializam as atividades de coleta, processamento e armazenamento de SCUP para utilização exclusivamente autóloga, e abolem o seu uso por pessoa da família ou por outrem, de acordo com Agência Nacional de Vigilância Sanitária 13 (B) 20. O primeiro banco público de SCUP foi fundado em 1993 em Nova Iorque, seguido por Paris, Milão, Düsseldorf e Sydney 19 (D). Os bancos de SCUP foram estabelecidos para manter e gerenciar grandes estoques de células progenitoras hematopoéticas, com a finalidade de disponibilizar, com rapidez, produtos de qualidade e com alta diversidade genética para a população em geral. A variabilidade genética das unidades existentes nos banco atuais, estrategicamente localizados, permite disponibilizar unidades para os mais variados grupos étnicos. Pouco tempo depois da criação dos bancos públicos, foram formados os primeiros bancos privados de SCUP nos Estados Unidos. A expansão dos bancos privados em outros países ocorreu nos anos subsequentes. Assim, a oferta de armazenamento do SCUP para utilização autóloga se ampliou em todo o mundo 21. Na época em que foram criados, os bancos privados de SCUP receberam críticas por não apresentarem evidências médicas que amparassem o uso autólogo de SCUP 18 (B). Mesmo atualmente, ainda não há evidências claras que justifiquem ou não a existência deles, isso porque a utilização autóloga tem sido mínima desde a criação dos bancos privados. Além disso, para os poucos casos de utilização autóloga publicados, o mesmo tratamento poderia ter sido realizado por meio do transplante alogênico. Defensores dos bancos privados, apesar de concordarem com a existência de conflitos éticos nesse tipo de negócio, continuam a incentivá-lo 16 (D). Além disso, o custo-benefício do armazenamento de sangue de cordão em bancos privados não é viável, considerando-se os valores praticados e a remota possibilidade atual de utilizá-lo 22 (B). Diversos órgãos internacionais relataram sua opinião quanto ao funcionamento dos bancos privados de SCUP ao longo dos anos. Em 2004, o grupo European Union on Ethics of Science and New Technologies publicou um relatório descrevendo diversos conflitos éticos na comercialização de sangue de cordão, entre eles, a ausência de comprovações científicas da eficácia dos transplantes autólogos no tratamento de algumas doenças. Segundo o relatório, bancos privados comercializam falsas ideias do emprego do SCUP em lugar de esclarecer aos clientes sobre a baixa probabilidade de utilização da unidade e probabilidade hipotética de seu emprego em terapias regenerativas. A par disso, as pesquisas atuais não indicam que apenas transplantes autólogos poderão ser utilizados nessas terapias 12 (B). A Sociedade Americana de Pediatria também desencoraja o armazenamento de SCUP em bancos privados, cujo objetivo é a utilização autóloga 18 (B). Foi realizada uma revisão sistemática nas páginas eletrônicas, em inglês, de bancos privados de SCUP com análise de seu conteúdo. As informações foram consideradas confusas e tendenciosas à má compreensão dos clientes, levando-os a conclusões errôneas. Isso pode ser exemplificado pela formatação das informações fornecidas nas páginas eletrônicas e materiais de divulgação. Para médicos especialistas, cada tipo de transplante (autólogo, alogênico ou alogêncio aparentado) deve ser executado conforme prognóstico do paciente, em consonância com orientações de órgãos regulatórios nacionais e internacionais. Portanto, para cada tipo de doença existe uma indicação de tratamento específica. As informações divulgadas pelos bancos privados confundem os leitores na medida em que publicam listas de todas as doenças que poderiam ser tratadas com SCUP, como cânceres, síndromes de falência da medula e distúrbios genéticos. No entanto, as páginas eletrônicas não revelam que a maioria dessas doenças não são tratadas com transplantes autólogos. As informações também são falhas em explicar corretamente os tipos de transplantes existentes e induzem o cliente a entender que qualquer uma das doenças listadas pode ser tratada com transplantes alogênicos ou autólogos 13 (B). Adicionalmente, os bancos privados indicam a utilização de SCUP autólogo para tratamento de doenças que ainda estão sendo estudadas, não havendo comprovação científica da eficácia ou viabilidade de tal tratamento. A avaliação das diversas entidades mundiais sobre os bancos privados de SCUP é categórica em declarar que não existem evidências médicas suficientes para sustentar seu funcionamento. Recomendase que as doações de SCUP sejam feitas em bancos públicos. Esses FEMINA Dezembro 2010 vol 38 nº

6 Melo FM, Schmidt LC, Corrêa Júnior MD, Ribeiro CMF bancos são regidos por legislações nacionais, seguem padrões de qualidade internacionais e possuem evidências científicas claras sobre os benefícios da sua utilização. Além disso, os bancos públicos estabelecem estoques para atender toda a população nacional, não fazendo distinção socioeconômica de seus pacientes. No Brasil, existe a Rede Nacional de Bancos Públicos de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário para Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas 23. Criada em 2004 pelo Ministério da Saúde, a rede é constituída por bancos já instituídos ou em fase de implantação, por meio de financiamento de R$ 31,5 milhões do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social. O objetivo da rede é armazenar cerca de 50 mil cordões em 12 bancos até 2011, com a finalidade de suprir a demanda de transplantes no Brasil, juntamente com o Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea. A localização dos integrantes da rede foi estabelecida com base nas necessidades epidemiológicas, nas diversidades étnica e genética brasileira, buscando fornecer produtos de qualidade para toda a população. São integrantes da rede: Instituto Nacional de Câncer (Inca), Hospital Israelita Albert Einstein, Hemocentro da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Hemocentro de Ribeirão Preto, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Biobanco do Hospital de Clínicas do Paraná, Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais, Fundação Hemocentro de Brasília, Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará, Hemocentro do Recife, Centro de Hemoterapia e Hematologia do Pará e Hemocentro de Santa Catarina. Ressalta-se que o banco de SCUP da Fundação Centro de Hemotologia e Hemoterapia de Minas Gerais integrará o projeto CETEBIO/MG, um centro de tecidos biológicos humanos especializado em captar, processar e distribuir grande variedade de tecidos, como ossos, pele, válvulas cardíacas, sangues raros e sangue de cordão para realização de transfusões e transplantes. Em funcionamento, atualmente, encontram-se os bancos de SCUP do Instituto Nacional do Câncer, Hemocentro da Unicamp, Hospital Israelita Albert Einstein, Hemocentro de Santa Catarina e Hemocentro de Ribeirão Preto. A Rede Brasilcord dispõe hoje de unidades em estoque para transplante, sendo que 100 foram utilizadas desde sua implantação. Em 2009, o Inca expandiu o emprego de suas unidades por meio da assinatura de convênio com o National Marrow Donor Program, registro de doadores de células progenitoras hematopoéticas dos Estados Unidos da América. Assim, o Inca pode selecionar e enviar material para transplantes no exterior, desde que siga os padrões de qualidade determinados pelos órgãos responsáveis. O Ministério da Saúde e a coordenação da Rede Brasilcord são contrários aos bancos privados, sobretudo pela falta de utilidade pública e pela forma enganosa como fazem propaganda 23. Novas perspectivas para utilização de sangue de cordão umbilical e placentário Dos estudos listados no Clinical Trials referentes às novas pesquisas realizadas com SCUP, há uma tendência ao monitoramento da qualidade desses transplantes para tratamento de doenças hematológicas e cânceres. No entanto, existem estudos identificando novos possíveis empregos. Um trabalho proposto pela Northwestern University, ainda em fase de recrutamento, busca utilizar o SCUP no melhoramento do fluxo sanguíneo de pacientes portadores de doenças vasculares dos membros inferiores. Na Medical College of Georgia, pesquisas estão sendo elaboradas para testar a segurança e efetividade da infusão de sangue de cordão em crianças portadoras de doenças motoras derivadas de paralisia cerebral 24,25. Entre os estudos avaliados, apenas seis têm resultados cadastrados no sistema do Clinical Trial. Releva salientar que as pesquisas e inovações tecnológicas propostas são extremamente importantes para a expansão e evolução dos tratamentos. No entanto, estão em fase experimental e não são indicadas como tratamentos efetivos atualmente. Conclusão A utilização do SCUP como fonte alternativa de células progenitoras hematopoéticas permitiu o avanço do tratamento de diversas doenças. Embora alguns críticos destaquem a importância do transplante autólogo, esta revisão demonstra a ausência de evidências clínicas que sustentem esse emprego. Ante o exposto, destaca-se a importância dos bancos públicos do SCUP, estruturas que beneficiam a saúde pública em sua totalidade. 642 FEMINA Dezembro 2010 vol 38 nº 12

7 Existem evidências que justifiquem o congelamento do próprio cordão umbilical? Leituras suplementares 1. Rocha V, Gluckman E, Eurocord and European Blood and Marrow Transplant Group. Clinical use of umbilical cord blood hematopoietic stem cells. Biol Blood Marrow Transplant. 2006;12(1 Suppl 1): Knudtzon S. In vitro growth of granulocytic colonies from circulating cells in human cord blood. Blood. 1974;43(3): Gluckman E, Broxmeyer HA, Auerbach AD, Friedman HS, Douglas GW, Devergie A, et al. Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi s anemia by means of umbilical-cord blood from an HLA-identical sibling. N Engl J Med. 1989;321(17): Rocha V, Labopin M, Sanz G, Arcese W, Schwerdtfeger R, Bosi A, et al. Transplants of umbilical-cord blood or bone marrow from unrelated donors in adults with acute leukemia. N Engl J Med. 2004;351(22): Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução da Diretoria Colegiada de 14/06/ Brasil. Ministério da Saúde: portaria nº 2.600/2009 de 21/10/ Ballen KK, Barker JN, Stewart SK, Greene MF, Lane TA, American Society of Blood and Marrow Transplantation. Collection and preservation of cord blood for personal use. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14(3): Solves P, Fillol M, López M, Perales A, Bonilla-Musoles F, Mirabet V, et al. Mode of collection does not influence haematopoietic content of umbilical cord blood units from caesarean deliveries. Gynecol Obstet Invest. 2006;61(1): Solves P, Mirabet V, Planelles D, Carbonell-Uberos F, Roig R. Influence of volume reduction and cryopreservation methodologies on quality of thawed umbilical cord blood units for transplantation. Cryobiology. 2008;56(2): Rubinstein P, Dobrila L, Rosenfield RE, Adamson JW, Migliaccio G, Migliaccio AR, et al. Processing and cryopreservation of placental/umbilical cord blood for unrelated bone marrow reconstitution. Proc Natl Acad Sci U S A. 1995; 92(22): De Santis GC, Prata KL. Criopreservação de células progenitoras hematopoéticas. Revista da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital das Clínicas da FMRP. 2010;42(1): Puigdomench-Rosell PVG. For the European Group on Ethics in Science and New Technologies. Ethical aspects of umbilical cord blood banking. European Group on Ethics in Science and New Technologies, European Commission; Sullivan MJ. Banking on cord blood stem cells. Nat Rev Cancer. 2008;8(7): Netcord [Internet]. Cited May 2, Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.048/2009 de 03/09/ Nietfeld JJ, Pasquini MC, Logan BR, Verter F, Horowitz MM. Lifetime probabilities of hematopoietic stem cell transplantation in the U.S. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14(3): Schmidt AH, Platz A, Rutt C, Ehninger G. Making the case for private cord blood banking: mission failed! Comment to Hollands and McCauley, Stem Cell Rev and Rep 2009;5: Stem Cell Rev. 2010;6(2): Thornley I, Eapen M, Sung L, Lee SJ, Davies SM, Joffe S. Private cord blood banking: experiences and views of pediatric hematopoietic cell transplantation physicians. Pediatrics. 2009;123(3): Rubinstein P. Why cord blood? Hum Immunol. 2006;67(6): Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária [Internet]. Available from: <www. anvisa.gov.br/sangue/sangue_cordao_umbilical_e_placentario/coleta_de_sangue. htm> 21. Parent s Guide to Cord Blood Foundation [Internet]. Available from: < parentsguidecordblood.org/> 22. Kaimal AJ, Smith CC, Laros RK, Jr, Caughey AB, Cheng YW. Cost-effectiveness of private umbilical cord blood banking. Obstet Gynecol. 2009;114(4): Brasil. Instituto Nacional do Câncer [Internet]. Available from: < inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=2469> 24. National Library of Medicine, ClinicalTrials.gov. Umbilical Cord Blood Stem Cell Transplant in Treating Patients With Hematologic Cancer or Other Disease. NCT National Library of Medicine, ClinicalTrials.gov. Efficacy and Safety of Umbilical Cord Blood Injection for Critical Limb Ischemia. NCT FEMINA Dezembro 2010 vol 38 nº

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