Integralidade da Assistência

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1 Integralidade da Assistência A Questão do Direito Individual e as Escolhas em Nome do Coletivo. André Medici (Banco Mundial) CLASSAUDE 2009 São Paulo, 2 de junho de 2009

2 Temas a Desenvolver O SUS e seus avanços na expansão do direito à saúde Igualdade, equidade e justiça em saúde; Integralidade: o finito e o infinito Saúde: direitos individuais x direitos coletivos: a solução européia e a solução norte-americana Garantindo o direito constitucional em saúde: a insuficiência do uso x a inflação do abuso; A reserva do possível problema ou solução? Passos necessários para o cumprimento do direito constitucional à saúde em busca de uma integralidade sustentável.

3 O SUS e seus avanços na expansão do direito à saúde

4 O Direito à Saúde na Constituição Brasileira de 1988 Art A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade.

5 Questões a ser consideradas no Texto Constitucional e sua implicação para o Direito Sanitário Temas Direito Coletivo Direito Individual Acesso Universal e Igualitario Execução através de Serviços Públicos ou Privados Atendimento Integral com prioridade para prevenção igualdade e equidade são a mesma coisa? Serviços financiados pelo setor público universais e gratuitos (contrato social) Integralidade associada a garantias explícitas Numa sociedade economicamente desigual é possível garantir a igualdade em saúde? Serviços privados limitados a quem paga e regidos por contratos particulares Privado: restrição aos limites contratuais público: reserva do possivel.

6 Igualdade, Equidade e Justiça em Saúde

7 Um mosaico de perguntas... (a) Todos devem ter igual saúde? (b) Todos devem ter acesso aos mesmos serviços de saúde? (c) Todos devem ter iguais oportunidades para alcançar plenamente seu potencial em saúde? (d) Os serviços de saúde devem ser gratuitos para todos? (e) Todos devem ter acesso os serviços de saúde que solicitam? (f) Todos devem pagar o que podem pelos serviços de saúde que recebem?

8 Todos devem ter igual saúde? Geneticamente não somos iguais... Fatores sociais, culturais e ambientais nos expõe a riscos diferentes em saúde... Não temos todos a mesma informação para cuidar de nossa saúde... Nossa consciência e nosso comportamento influenciam nossa saúde... Por mais que nos esforcemos, não temos nem teremos igual saúde. PORTANTO A DESIGUALDADE EM SAÚDE É INEVITÁVEL

9 Todos devem ter acesso aos mesmos serviços de saúde? Saúde para o indivíduo é um estoque, mas para os serviços é um fluxo. Como organizar o fluxo da oferta para atender a todos em todas as suas necessidades? Planejamento para os crônicos? Caos para os agudos? Casos similares devem ser tratados de forma similar (eqüidade horizontal) Casos diferentes devem ser tratados diferencialmente (eqüidade vertical) IGUALDADE NO ACESSO NÃO SIGNIFICA NECESSARIAMENTE EQÜIDADE

10 Todos devem ter iguais oportunidades para alcançar plenamente seu potencial em saúde? Ter iguais oportunidades não significa iguais serviços, mas sim ter os recursos para alcançar os serviços necessários a cada um; Direitos de cidadania se soman aos incentivos para o desenvolvimento da responsabilidade individual; Instrumentos públicos para adequar a oferta, homogeneizar a informação e promover a igualdade de oportunidades; Políticas ativas de inclusão social (gênero, etnia, pertinência cultural, etc.). IGUALDADE DE OPORTUNIDADES SERIA O CONCEITO MAIS PRÓXIMO AO DE EQÜIDADE

11 Ninguém deve pagar pelos cuidados de saúde? Bens ou serviços livres, de mérito ou públicos A desigualdade das origens... A Lei de Say (ou a fábrica de induzir demanda) Informação assimétrica... benefícios regressivos O silêncio dos excluídos... O NÃO RECONHECIMENTO DE QUE A SOCIEDADE É DESIGUAL GERA INEQÜIDADES

12 Todos devem ter acesso os serviços de saúde que solicitam? A cada um segundo suas necessidades... Correção das assimetrias de informação Informação, informação e muita avaliação Mais diagnóstico e normas baseadas em evidência. Maior resultado por unidade de dinheiro gasto Protocolos, custos e medição de impacto EQÜIDADE DEVE ESTAR ASSOCIADA AO ACESSO E NÃO AO USO

13 Todos devem pagar o que podem pelos serviços de saúde que recebem? De cada um segundo suas possibilidades... Solidariedade no financiamento... Incentivos iguais...cidadania preservada Separação de papéis de financiamento, provisão e regulação A posição social deixa de influenciar o resultado Não descuidar da fiscalização e controle EQÜIDADE FINANCEIRA

14 Conceito de Eqüidade em Saúde (OMS, 1991) A eqüidade em saúde supõe que, idealmente, todos devem ter uma oportunidade justa para alcançar seu potencial em saúde e que ninguém deve estar impossibilitado de alcançar este potencial. Iniqüidades são as diferenças em saúde que não somente são desnecessárias e evitáveis (devido às más condições sócio-econômicas), mas que também se consideram injustas.

15 Igualdade, Eqüidade e Justiça Igualdade é um valor moral, enquanto que eqüidade é uma questão de justiça. Eqüidade é uma expressão de justiça social a qual se destina a corrigir desigualdades que podem ser evitadas na distribuição de bens ou capacidades básicas que são de responsabilidade social (Amartya Sen) A igualdade como idéia abstrata não tem força (Amartya Sen) A justiça distributiva é o princípio que se utiliza para separar desigualdades de iniqüidades (Amartya Sen) Necessidades, acesso, utilização e financiamento não podem ser avaliados separadamente na análise da equidade em saúde.

16 Integralidade O finito e o infinito

17 Alguns Conceitos Antes da Constituição de 1988 o conceito de integralidade nunca havia sido aplicado a políticas de saúde Qual é a dimensão do infinito? A cobertura integral deve ser limitada ou ilimitada? Caso seja limitada, o que impõe os limites? Disponibilidade de recursos ou tetos financeiros, Prioridades epidemilógicas Contratos individuais ou Contratos Sociais Qual deve ser a base para a interpretação jurídica do conceito de integralidade? Como ampliar a extensão do conjunto de serviços garantidos nos contratos individuais ou sociais? Como a incorporação de tecnologia pode ser regulada sem que os direitos individuais ou coletivos em saúde estejam ameaçados?

18 Saúde, Direitos Individuais x Direitos Coletivos A solução européia x a solução norteamericana

19 Diferenças básicas entre os sistemas de saúde europeu e norte americano Sistema norte-americano Predominância de mecanismos de seguro privado baseado em contratos com indivíduos e empresas; A maior parte do financiamento é feito pelas famílias ou empresas; O setor público cobre basicamente idosos, acidentados ou pessoas abaixo da linha de pobreza; A população sem cobertura alcança quase 20% dos indivíduos e vem crescendo nos últimos anos. Sistema Europeu Predominam os mecanismos de proteção universal baseados em cidadania; O financiamento se realiza através de impostos gerais ou contribuições sociais e as regras públicas substituem os contratos. A maior parte do financiamento é garantido pelo governo, ainda que familias complementem com copagamentos; A população sem cobertura tende a ser residual.

20 Diferenças básicas entre os processos de aplicação do direito em saúde na Europa e Estados Unidos Direito Norte-Americano Reclamações e queixas se resolvem no âmbito das empresas de seguro de saúde ou, em última instância, na justiça com base no direito individual, baseadas em jurisprudência; Casos freqüentes são os de não cumprimento dos contratos por parte dos seguros ou casos de má prática que muitas vêzes levam a ações milionárias em benefício dos indivíduos. Direito Europeu Reclamações e queixas se resolvem através de ouvidorias ou serviços de atenção ao consumidor; Casos de má prática também ocorrem e são processados mais em menor freqüência. Como não existem contratos, as coberturas são aquelas asseguradas, coletivamente, nas normas de serviços garantidas pelo Estado. Os orçamentos públicos de saúde se pautam pela cobertura mais equitativa.

21 Como se deveriam aplicar as regras de direito em saúde no Brasil? Direito Individual Quando não se cumprem os contratos privados entre profissionais, serviços e operadoras de planos de saúde com indivíduos ou empresas; Quando é negado a m indivíduo pelo Estado um bem ou serviço que lhe é garantido por força da Lei e das normas vigentes. No caso do SUS, essas normas são aquelas que se refletem nos serviços garantidos pelo Ministério da Saúde (tais como as tabela de procedimentos, medicamentos e órteses, proteses e materiais do SUS que é atualizada a cada ano) Direito Coletivo Quando é solicitado o pagamento pelo SUS de ítems não incluídos nas tabelas de procedimentos, medicamentos, órteses, próteses e materiais do SUS; Quando é solicitado o pagamento pelo SUS de ítems que, ainda que incluídos nas tabelas do SUS, deveria ser feito a indivíduo que tem um plano de saúde cujo contrato garante a cobertura dos ítem solicitados através do Plano. Quando o pagamento solicitado afetará o orçamento limitando o acesso de outros indivíduos a serviços essenciais que lhes estariam sendo garantidos.

22 Garantindo o direito constitucional à saúde A deflação do uso x a inflação do abuso

23 A deflação do uso O SUS deve ser considerado a melhor política social brasileira, implantada nos últimos 20 anos No entanto, os indicadores mostram que o o acesso, uso e a qualidade dos serviços ainda é deficiente para os grupos mais pobres. A epidemiologia e o acesso aos mais necessitados deve ser a principal prioridade do SUS nos próximos anos, antes que novos passos no uso de tecnologia e procedimentos não testados e avaliados estejam disponíveis. O SUS incorporou as características sociais do Estado de Bem-Estar (Welfare State) europeu mas a justiça tende a tratar os temas legais sob a ótica do direito individual que predomina no sistema de saúde norte-americano.

24 A inflação do Abuso A maioria dos processos jurídicos contra o SUS estão associados a causas em beneficio de pessoas que tem mais informação, educação, renda (contradição entre um sistema social europeu e um sistema jurídico onde predomina o direito individual) ou de ONG s que representam lobbies associados a patologias ou condições específicas; Em muitos casos elas solicitam o pagamento pelo SUS de procedimentos não cobertos pelas tabelas vigentes; Caberia aos órgãos do poder judiciário criar uma base de dados para análise e processamento dos casos associados a estes processos para classificar a população que os requer e gerar jurisprudência para sua solução; Os recursos que envolvem ações contra o SUS já atingem em alguns estados centenas de milhões de reais e representam grandes vazadouros de recursos necessários a cobertura das necessidades de saúde dos mais pobres.

25 A reserva do possível Problema ou solução?

26 Direitos sociais e mínimo existencial Os Direitos Sociais fazem parte da última etapa de incorporação de direitos humanos fundamentais, após a incorporação dos direitos civis e dos direitos políticos (Marshall, 1965). O mínimo existencial compreendido como todo o conjunto de prestações materiais indispensáveis para assegurar a cada pessoa uma vida digna, no sentido de uma vida saudável - tem sido identificado como o núcleo essencial dos direitos fundamentais sociais, núcleo este blindado contra toda e qualquer intervenção por parte do Estado e da Sociedade; Contudo, a garantia do mínimo existencial tem um custo e este deveria ser assumido através da arrecadação ordinária de impostos e contribuições sociais.

27 A reserva do possível O Estado dispõe de limitada capacidade para financiar as prestações reconhecidas de direitos fundamentais sociais e do mínimo existencial. O Estado, por outro lado, também deve ter a capacidade jurídica de dispor, sem o qual de nada lhe adiantam os recursos existentes. Em virtude destes aspectos, a sustentação dos direitos sociais a depende de uma reserva do possível que define a existência ou ausência de recursos indispensáveis ao cumprimento destes direitos pelo Estado. A construção teórica da reserva do possível tem origem na Alemanha dos anos Assim, a efetividade dos direitos sociais a prestações materiais estaria sob a reserva das capacidades financeiras do Estado, uma vez que seriam direitos fundamentais dependentes de prestações financiadas pelos cofres públicos. A reserva do possível (Der Vorbehalt des Möglichen) passou a traduzir a idéia de que os direitos sociais a prestações materiais dependem da real disponibilidade de recursos financeiros por parte do Estado, disponibilidade esta que estaria localizada no campo discricionário das decisões governamentais e parlamentares, sintetizadas no orçamento público. Poder-se-ia também sustentar, sob o argumento da reserva do possível, que não haveria como impor ao Estado a prestação de assistência social a alguém que efetivamente não faça jus ao benefício, por dispor, ele próprio, de recursos suficientes para seu sustento.

28 Usos e limites da reserva do possível Como problema Quando é usada para vetar uma prestação garantida pela tabela de procedimetos, medicamentos, órteses, próteses e materiais do SUS; Quando é usada para negar o acesso de uma pessoa sem recursos ou sem outras formas de proteção a saúde (como a saúde suplementar) à esta prestação; Quando é usada como pretesto para vetar a transferência de recursos de um determinado nível de governo para outro para o financiamento de serviços essenciais que não tem possibilidades de ser custeados pelo nível de governo correspondente. Como solução Quando é usada para vetar uma prestação que não está incluída na tabela procedimentos, medicamentos, órteses, próteses e materiais do SUS; Quando é usada para negar o acesso aos recursos públicos de uma pessoa protegida por um plano ou seguro saúde onde a prestação requerida está contratualmente garantida por este plano, segundo o contrato e as normas da ANS. Quando é usada para bloquear o acesso de um pedido de financiamento a serviços não essenciais ou supérfluos pelo erário público

29 O Direito Constitucional à Saúde Em busca de uma integralidade sustentável

30 O Direito Coletivo e a Garantia de Saúde Princípio da Suficiencia: Legislar pela aplicação de critérios que zelem pela equidade regional na distribuição dos fundos do SUS, garantindo recursos suficientes para a cobertura das necessidades epidemiológicas básicas nas regiões mais pobres do país; Princípio da Probidade: Legislar sobre a melhoria dos fluxos de financiamento entre os distintos fundos de saúde (nacional, estaduais e municipais) garantindo que os recursos estejam disponíveis e que não haja evasão, malversação e uso inadequado dos recursos destinados à saúde; Principio da Coletividade: Disseminar a posição de que os recursos públicos destinados à saúde são, em primeira instância matéria de direito coletivo e não de direito individual, onde vale o princípio da reserva do possível. Portanto, ações legais individuais não deveriam prevalecer sobre as necessidades de financiamento à saúde de uma coletividade. Princípio do uso público dos recursos: Legislar pela aplicação de critérios, processos e fórmulas que procurem corrigir os usos indevidos de recursos públicos e instalações do sistema público de saúde em benefício de planos privados de saúde;.

31 O Direito Individual e a Garantia da Saúde Respeito às Regras Contratuais: Garantir o direito individual à saúde nos contratos privados entre indivíduos e famílias e planos privados de saúde e o respeito às regras contratuais vigentes; Suficiência dos Contratos: Garantir que os contratos tenham todos os elementos suficientes para garantir a cobertura necessária aos riscos de saúde dos indivíduos ou famílias que contratam a cobertura de planos privados de saúde. Garantia de que a informação é simétrica: Garantir ao usuário de planos privados a informação e a normatização necessária para que os contratos não sejam lesivos ao interesse dos indivíduos procurando evitar o abuso econômico, o monopólio e a falta de liberdade de escolha dos indivíduos; Garantia do uso apropriado de tecnologia: Garantir que a tecnologia utilizada nos serviços previstos nos contratos privados de saúde seja a mais apropriada e a menos custosa em busca de garantir a melhor qualidade e o menor custo no financiamento dos planos de saúde.

32 Muito Obrigado

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