DIRETÓRIO DE EMPREGO, TRABALHO E ASSUNTOS SOCIAIS COMISSÃO DE SAÚDE

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1 Organisation de Coopération et de Développement Économiques Organisation for Economic Co-operation and Development Organização de Cooperação e Desenvolvimento Econômico 07 de Junho de 2011 DIRETÓRIO DE EMPREGO, TRABALHO E ASSUNTOS SOCIAIS COMISSÃO DE SAÚDE PARCERIA E INOVAÇÃO NO SETOR DE SAÚDE RESPOSTAS POLÍTICAS PARA O NOVO CONTEXTO ECONÔMICO 1 Aniversário de 50 anos da OCDE Conferência sobre a Reforma em Saúde: Enfrentando o desafio do envelhecimento e das morbidades múltiplas Será organizada no Centro de Conferências da OCDE, 2 rue André Pascal, Paris 16 Na quarta-feira, dia 22 de junho de Documento de apoio por: Richard B. Saltman, Universidade de Emory, Observatório Europeu sobre Sistemas de Saúde e Políticas, Fórum Sueco sobre Políticas em Saúde. Johan Calltorp, Escola Nórdica para a Saúde Pública, Academia Jönköping para melhoria em Saúde, Fórum Sueco sobre Políticas em Saúde. Aad de Roo, Universidade de Tilburg. 1 Texto traduzido pela Empresa Sem Fronteiras Idiomas para o Portal da Inovação na Gestão.

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4 ÍNDICE INTRODUÇÃO...3 I. O contexto econômico em mudança...3 a. Queda das taxas de crescimento nos países desenvolvidos...3 b. Implicações potenciais do declínio econômico sobre os sistemas de saúde... 4 c. Implicações sociais da revolução informática sobre os sistemas de saúde... 5 d. Nova ênfase na responsabilidade individual na área da saúde... 5 II. Respostas do setor de saúde para o contexto econômico em mudança... 5 III. Inovação no setor de Saúde... 6 A. Um sistema de conhecimento complexo... 7 B. Inovação na prestação de serviços um processo mais fraco... 8 C. A avaliação e a agenda da qualidade... 9 D. O movimento das evidências / Prática baseada em evidências/ Política e gestão baseadas em evidências... 9 IV. Respostas organizacionais para o número crescente de pacientes com múltiplas doenças crônicas...10 A. Desafios organizacionais e respostas no sistema de seguro social de saúde holandês A crescente demanda por serviços integrados Mudando a oferta de serviços...11 a. Atendimento em longo prazo b. Atendimento integrado no nível comunitário c. Atenção Primária d. Hospitais...15 B. Desafios organizacionais e respostas no sistema de saúde da Suécia financiado por impostos 15 C. Uma resposta organizacional a partir de um prestador de serviços sem fins lucrativos no sistema de saúde privado dos Estados Unidos...17 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS

5 INTRODUÇÃO 1. Os sistemas de saúde nos países desenvolvidos têm enfrentando uma série contínua de desafios estruturais durante a última década. As dimensões demográficas e tecnológicas dos desafios sistêmicos estão bem documentadas (Comas-Herrara e Wittenberg, 2003; Eckholm, 2010). O terceiro desafio estrutural é uma mudança fundamental e de longo prazo, o deslocamento da produção de riqueza de nações desenvolvidas para as economias emergentes. Essa mudança econômica global aumenta os desafios fiscais e traz desafios para a formulação de políticas do setor da saúde, e pode certamente apresentar o mais grave dos desafios estruturais. 2. Este artigo explora as principais implicações organizacionais para os sistemas de saúde dos três desafios estruturais enunciados. Após uma breve revisão das mudanças do contexto econômico global e de suas prováveis consequências para o futuro do financiamento dos serviços de saúde, resumimos as principais respostas organizacionais produzidas nos sistemas de saúde europeus para lidarem com esse novo ambiente. O documento, explora estratégias para a implementação de inovações organizacionais e parcerias no setor da saúde e analisa como novos tipos de cooperação entre os diferentes atores dos sistemas podem ser úteis para melhorar os seus resultados clínicos, organizacionais e financeiros neste clima de mudanças estruturais. Finalmente, o artigo traz exemplos inovadores de prestação de serviços na Holanda, Suécia e nos EUA, que sugerem a nova direção para o futuro dos sistemas de saúde. I. O contexto econômico em mudança 3. Os sistemas de saúde são altamente dependentes do contexto econômico em que operam. O pessoal, as instituições e as finanças dos sistemas de saúde refletem, necessariamente, as características estruturais da economia nacional em que estão inseridos (Granovetter, 1985; Saltman, 1997). Em especial, embora os sistemas de saúde componham um dos maiores setores industriais nas economias desenvolvidas, as fontes de recurso que alimentam seus fundos operacionais não são geradas a partir de clientes de forma independente, com base no volume e qualidade de sua produção. Em vez disso, os sistemas de saúde são considerados como setor de bem-estar social mais do que como setor industrial privado das economias europeias, dependem 3

6 predominantemente de fundos arrecadados, regulados e gastos no âmbito público (baseados em impostos ou no seguro social). Por sua vez, essa dependência do setor público limita o alcance e qualidade dos serviços oferecidos à capacidade financeira da economia nacional, que provê os recursos fundamentais ao financiamento de todo o setor público. Consequentemente, como já é bem conhecido, maiores níveis de renda per capita estão intimamente associados aos níveis mais elevados de gastos em saúde (Maxwell, 1981). Por outro lado, como se tornou evidente na Europa Central e Oriental, em consequência da desintegração da União Soviética em 1991, a queda rápida da produtividade econômica na economia nacional como um todo está diretamente associada à queda na quantidade e na qualidade dos serviços de saúde com financiamento público (Preker et. al. de 2002) e ao aumento substancial no pagamento do mercado privado e do mercado paralelo para a saúde (Lewis et al., 2002). a. Queda das taxas de crescimento nos países desenvolvidos 4. A centralidade do contexto econômico, que financia os sistemas de saúde, e a experiência anterior de queda das receitas do setor público na Europa Central e Oriental durante os anos 90, evidencia o risco potencial para os sistemas de saúde apresentado pelos atuais problemas fiscais e econômicos na Europa Ocidental, nos Estados Unidos e também no Japão. Altos níveis de dívida estatal e/ou de obrigações financeiras não financiadas, que podem retardar ou diminuir os níveis de crescimento econômico nacional, consequentemente, pode-se esperar um crescimento mais lento ou até mesmo reduções absolutas no financiamento público de cuidados em saúde. As experiências europeias atuais na Grécia, Irlanda, Portugal, Islândia e Espanha, bem como as reduções drásticas de gastos necessários para equilibrar os orçamentos do setor público nos Estados Unidos, ilustram a gravidade deste segundo resultado possível. 5. Análises macroeconômicas recentes confirmam o que temos presenciado nas últimas duas décadas, uma forte queda do crescimento econômico relativo na maioria dos países ocidentais desenvolvidos (King, 2010). A crise econômica de 2008 tornou visível uma contínua redistribuição da produção econômica global, se afastando de países ocidentais em direção à China e ao círculo asiático. Esta crise contínua da econômica global reflete os efeitos da Terceira Revolução Industrial, que começou com a invenção do primeiro transistor comercialmente viável em 1951 por William em Schockley, ironicamente nos Estados Unidos. Uma das principais consequências da revolução baseada no computador eletrônico tem sido a de transformar o caráter, o conteúdo e o fluxo das informações, facilitando novas formas de concorrência econômica globalizada e incentivando substancialmente a indústria e outras atividades industriais geradoras de riqueza a migrarem dos países desenvolvidos para economias em desenvolvimento (Wolf, 2004). 4

7 6. As implicações da revolução informática sobre as economias desenvolvidas ocidentais têm sido complexas. Enquanto indústrias baseadas no conhecimento têm crescido, muitas atividades industriais tradicionais foram transferidas para as economias emergentes (Wolf, 2011). Atividades industriais fundamentais que permanecem nas economias ocidentais têm sido cada vez mais vendidas a empresas de países em desenvolvimento (por exemplo: Volvo na Suécia vendida para a China em 2010; Acelor da França vendida para a Mittal da Índia). Fornecedores de recursos naturais na África e na América do Sul, que são essenciais para manter os processos de fabricação industrial, cada vez mais são adquiridos por China e Índia, negando acesso aos recursos primários e elevando o preço dos suprimentos restantes para empresas ocidentais (Financial Times, de Abril de 2011). Como consequência da desaceleração do crescimento e da produção industrial reduzida, as taxas de desemprego de longa duração, especialmente entre os trabalhadores menos instruídos, aumentaram substancialmente na década de 1990 e permanecem elevadas (King, 2010). A taxa de crescimento econômico agregado de longo prazo tem diminuído substancialmente nos países desenvolvidos. (King, 2010). b. Implicações potenciais do declínio econômico sobre os sistemas de saúde 7. Para a formulação de políticas de saúde, esta mudança no cenário da economia mundial gera três dilemas fiscais articulados. Primeiro, como mencionado acima, os países com dívida soberana alta e/ou baixas taxas de crescimento provavelmente irão enfrentar dificuldades crescentes em manter os atuais níveis de financiamento público para os serviços de saúde. Em segundo lugar, nos países desenvolvidos, que dependem de governos nacionais ou regionais para fornecer a maioria ou a totalidade do financiamento do sistema de saúde e/ou para programas de saúde específicos, a entidade financiadora - o governo nacional ou regional - não poderá mais dispor dos fundos necessários para fornecer o volume esperado, a qualidade ou a variedade de serviços. Em terceiro lugar, nos países que atualmente têm boas taxas de crescimento econômico (Alemanha, Suécia), as pressões para manter taxas de crescimento econômico e a competitividade de suas exportações, em nível internacional, podem reduzir a capacidade do governo de aumentar os impostos nacionais/ contribuições para a seguridade social, a fim de fornecer os recursos adicionais necessários aos serviços de saúde. 8. Os primeiros dois dilemas são de suma importância em países onde os cidadãos, no passado, confiavam - ou no mínimo esperavam que o governo fornecesse financiamento adequado para os cuidados em saúde. Agora, esses cidadãos podem descobrir que, independentemente de compromissos políticos, os governos podem já não ter a mesma 5

8 capacidade financeira para manter os atuais serviços, e provavelmente não terão capacidade financeira para pagar serviços adicionais, expandidos ou baseados em novas tecnologias. Na Grécia, há relatos de que o governo nacional tem reduzido significativamente os recursos disponíveis para os hospitais públicos a fim de pagar os fornecedores de produtos farmacêuticos e equipamentos médicos, pondo em risco a qualidade dos serviços prestados (Jack e Hope, 2011). Na Espanha, alguns governos regionais que prestam serviços de saúde estão severamente endividados e acredita-se que outros têm mantido fora do orçamento consideráveis obrigações não pagas (endividamentos) do setor de saúde (Ross-Thomas, 2011). Tais preocupações, sobre a solvência fiscal e a incapacidade do governo nacional para atender às suas obrigações financeiras relacionadas com a saúde, estão no cerne do debate cada vez mais acalorado nos Estados Unidos sobre a necessidade de reestruturar o programa Medicare, destinado aos idosos e financiado pelo governo federal, que atualmente tem US$ 24,6 trilhões (mil milhões) de passivo a descoberto (Relatório Anual de Curadores do Medicare, 2011). Outros países periféricos da Zona do Euro (Portugal, Irlanda), países da Europa Central (Letonia) e, também, Inglaterra, onde existem "planos sem precedentes para cortar gastos com a saúde pública, a fim de reduzir a dívida/empréstimo do setor (Appleby, 2011), estão todos enfrentando grave estresse fiscal que poderia potencialmente diminuir a confiança do cidadão na capacidade e, eventualmente, na legitimidade dos serviços de saúde financiados com recursos públicos. c. As implicações sociais da revolução informática para os sistemas de saúde 9. Alterando ainda mais o ambiente de formulação de políticas, o crescimento de uma dimensão-chave da revolução informática - a rede mundial de computadores - e sua migração para vários dispositivos portáteis e de mão, também tem alterado o contexto social no qual funcionam os sistemas de saúde. Os nativos digitais, extremamente familiarizados com a tecnologia, estão entre as populações mais jovens dos países ocidentais, e são cada vez menos inclinados a participar ou apoiar instituições sociais tradicionais (igrejas, associações beneficentes, organizações sociais). Esse grupo expressivo da sociedade centra suas atividades nas redes sociais on-line pessoalizadas (centradas nas pessoas), em detrimento das atividades orientadas para a sociedade civil (Bennett, 1998). Os cidadãos mais jovens optam cada vez mais por encontros on-line e fora das instituições sociais existentes. Esse novo conjunto de valores sociais, combinado à redução do crescimento econômico, cria desafios adicionais para os formuladores de políticas nacionais de saúde, que procuram sustentar modelos institucionais de financiamento coletivo para os serviços de bem-estar social, tais como os de cuidado à saúde. d. Nova ênfase na responsabilidade individual no setor de saúde 6

9 10. Em resposta aos desafios sociais e econômicos, vários investigadores europeus começaram a estudar (?) diferentes abordagens filosóficas para o financiamento de cuidados em saúde e prestação de serviços. Eles buscam novos mecanismos organizacionais para integrar a responsabilidade individual por algum subconjunto definido de atividades relacionadas à saúde e, em alguns casos, a responsabilidade individual pelo financiamento desses serviços, em que permaneceria a ideia geral de um sistema de saúde socialmente responsável e coletivamente financiado (Tinghogg et. Al., 2010; Schmidt, 2007). 11. Além disso, os políticos de alto escalão nacional em países com sistemas de bem-estar ampliado começaram a se preocupar publicamente com a sustentabilidade dos sistemas de saúde com servidores públicos e financiado pelo setor público. Como um exemplo, um dirigente sênior norueguês da área da saúde declarou em uma reunião pública em 2009 que "o atual sistema de financiamento completamente público dos cuidados em saúde na Noruega é insustentável" (Bjorn- Inge Larsson, Noruega, 2009). Na mesma reunião, um assessor sênior do ministro finlandês de saúde concluiu que, no futuro, "os cidadãos terão deveres tanto quanto têm direitos" e deverá haver um novo equilíbrio entre responsabilidade coletiva e individual pelos serviços de saúde (Ministerial Advisor, Finlândia, 2009). Desencadeada, então, pelo crescimento desenfreado das pressões financeiras geradas pela globalização, em combinação com tendências demográficas desfavoráveis e uma rápida expansão de novas tecnologias em saúde, bem como uma farmacologia cara, oriunda da bioengenharia, que logo será geneticamente personalizada, a pesquisa acerca das políticas nacional de reestruturação da prestação de serviços e, potencialmente, das modalidades de financiamento, talvez em combinação com um novo contrato social entre o cidadão e o Estado, poderá, provavelmente, crescer intensamente nos próximos anos. II. Respostas do setor saúde para o contexto econômico em mudança 12. A pressão financeira enfrentada pelos sistemas de saúde europeus começou no início da década de 80. O impacto das mudanças demográficas, o envelhecimento da população começou a aparecer no início de 1990, assim como o ritmo crescente de desenvolvimento da tecnologia médica e da indústria farmacêutica. 13. Respondendo a essas pressões, vieram os esforços políticos sistemáticos visando melhorar a eficiência do setor saúde, no final dos anos 1980 (Saltman e von Otter, 1992). A introdução de escolha do paciente pela maternidade e dos centros de atenção primária à saúde no 7

10 Condado de Estocolmo na Suécia em janeiro de 1988, bem como a introdução no Reino Unido, em abril de 1991, do primeiro grupo hospitalar autônomo e a divisão do setor público em compradorfornecedor, sinalizou o início de duas décadas de reestruturação organizacional dos sistemas de saúde financiados com impostos. Os sistemas financiados pelos impostos também iniciaram os esforços para deslocar orçamentos hospitalares para os atores de cuidados primários (médicos generalistas particulares no Reino Unido, sub-distritos municipais na Suécia, conselhos municipais sociais e de saúde na Finlândia), como forma de reforçar o papel central dos cuidados primários e também para estimular a concorrência entre os hospitais públicos para os contratos e/ou encaminhamentos de pacientes. Nos sistemas de Seguro Social de Saúde (em inglês, Social Health Insurance - SHI), a publicação do relatório Dekker na Holanda, em março de 1987, e as reformas estruturais acordadas em 1992 na Alemanha, iniciaram um esforço de longo prazo para introduzir mais concorrência, a estilo do mercado, entre os fundos filantrópicos de doenças no financiamento dos sistemas tipo SHI Outras medidas orientadas para aumentar a eficiência foram adotadas, especialmente nos sistemas de saúde mais institucionalmente rígidos e financiados pelos impostos. Os tradicionais limites rígidos entre as instituições públicas e privadas começaram a desaparecer (Saltman, 2003). A diversidade de fornecedores (público, privado sem fins lucrativos, cooperativa privada, privada com fins lucrativos, internacional) foi incentivada pela diminuição da regulação quanto ao pagamento de prestadores de serviço. Antigas fronteiras clínicas e hospitalares entre especialidades médicas e, sobretudo, entre a medicina primária e a especializada também começaram a ser derrubadas, substituídas por uma variedade de serviços integrados de assistência e estratégias de gestão de doenças. A escolha do paciente, parte integrante em muitas estratégias de reestruturação competitiva, cresceu em importância, criando uma pressão consumista mais orientada para o indivíduo nos sistemas de saúde que até então eram predominantemente coletivistas (é o caso tanto dos sistemas financiados por impostos quanto os de Seguro Social de Saúde) (Coulter e Magee, 2003). Observou-se uma consolidação do papel dos governos locais no setor público de saúde (Noruega, Dinamarca, Finlândia, Suécia) (Magnussen et. Al., 2009), bem como uma re-centralização das dimensões da política fiscal e das políticas chave para o governo nacional (Noruega, Dinamarca, Irlanda) (Saltman, 2008). Também é possível verificar a consolidação das organizações de financiamento do setor privado (Holanda, Alemanha) (Kutzin, 2010). O uso de medicamentos (hospitalar e ambulatorial) foi limitado devido a uma gama diversificada de restrições financeiras e outras baseadas na eficácia (Mossialos et. Al., 2004). 15. Além dessas mudanças organizacionais, uma ampla gama de incentivos baseados em 8

11 mecanismos fiscais foi também aprovada. Esse conjunto inclui (dependendo do país) a introdução de pagamento baseado em casos (em particular: o modelo DRG adaptado ou modelos tipo o DRG), a combinação de diferentes orçamentos públicos a fim de estimular eficiências em orçamentos cruzados (por exemplo, a reforma ADEL em 1992 na Suécia), um conjunto de diferentes estratégias de pagamento compartilhado (Robinson, 2002), novas estratégias de seguro compartilhado (Saltman e DuBois, 2005), e, mais recentemente, os esforços para desenvolver e implementar medidas de desempenho e remuneração por desempenho, especialmente para os médicos (Smith et. al., 2009). 16. Todas essas medidas, orientadas à eficiência, têm procurado melhorar o acesso e a qualidade dos sistemas de saúde, reduzindo as despesas gerais do sistema de saúde. Em alguns países (Alemanha), o aumento do financiamento do setor da saúde tem sido explicitamente atrelado à taxa média de crescimento dos salários, o que é considerado outro dispositivo para reduzir o crescimento das despesas do setor saúde (Carrera et. Al.,2008). III. Inovação no setor de saúde 17. Como demonstrado nas estratégias de reforma acima mencionadas, os formuladores de políticas europeus já introduziram uma gama considerável de reformas institucionais em resposta às pressões financeiras e organizacionais que seus sistemas de saúde enfrentam. À medida que as mudanças da economia global geram mais pressões fiscais e sociais, reformas adicionais serão necessárias. Esta seção explora o pensamento recente sobre novas estratégias conceituais que servirão de base para o desenvolvimento das futuras instituições e relações de saúde. A estrutura conceitual é derivada do pensamento recente sobre o modo de combinar "boas práticas", clinicamente, com mecanismos organizacionais mais eficientes, gerencialmente. A observação principal, oriunda da experiência na indústria do setor privado, é que a inovação no setor saúde deve necessariamente focar e aproveitar as forças motrizes centrais para produzir resultados de alta qualidade. A. Um complexo sistema de conhecimento 18. Considerando seu aspecto organizacional, os serviços de saúde podem ser caracterizados como o sistema mais complexo da sociedade moderna. Em termos de complexidade de atores, da gama de diferentes "produtos" e atividades e as diversas maneiras com que os serviços atendem às expectativas dos pacientes, bem como servir a população em geral. São poucos os setores econômicos que apresentam as mesmas condições. Há, ainda, a realidade de que muitas características dos serviços de saúde na maioria dos países são de grande interesse para os 9

12 políticos eleitos e altos funcionários públicos. Portanto, as decisões relacionadas com a saúde refletem ao mesmo tempo o viés político e dos serviços de saúde (Calltorp e Maathz, 2009). 19. Outro aspecto na perspectiva de "sistema de conhecimento" é o ritmo acelerado de inovação ligado à investigação biomédica. A pesquisa biomédica atual se estende a uma série de áreas vizinhas (muitas vezes chamadas de ciências da vida) e interage com a inovação tecnológica de forma multidisciplinar. Além disso, este é um modelo de inovação em que a pesquisa de laboratório biomédico deve ser transformada em inovação clínica, que por sua vez requer inovação biomédica para ser incorporada no comportamento dos atores-chave dentro das escolas médicas e instituições prestadoras de saúde. Dessa forma, existem preocupações de que este modelo pode ser enfraquecido devido a mudanças nos incentivos dos diferentes atores envolvidos. Do lado oposto do espectro político, há também a preocupação de que o sistema de pesquisa biomédica existente seja muito potente, estabelecendo um ritmo de inovação demasiadamente rápido, que é muito caro e dificilmente sustentado pelos sistemas de saúde baseados em financiamento público (a avaliação tecnológica tem sido tradicionalmente uma tentativa de melhorar este problema). 20. A questão central sobre como priorizar e orientar as inovações biomédicas para intervenções mais valiosas e menos onerosas foi recentemente discutida por Victor Fuchs (Fuchs, 2010). Fuchs destaca a distinção entre três tipos de intervenções biomédicas, quanto aos seus efeitos: - O efeito sobre a qualidade do atendimento (reduções de taxas de mortalidade e morbidade, o alívio da dor e melhorias de outros tipos de cuidados que os pacientes desejam). - O efeito sobre o custo dos cuidados (os recursos utilizados para desenvolvê-los e fornecê-los aos pacientes, em relação aos utilizados para a prática atual). - O efeito sobre o valor dos cuidados (alterações na qualidade em relação às alterações no custo) 21. Fuchs, assim como outros economistas, se preocupa com o fato de que o custo é muitas vezes visto como menos importante do que qualidade, o que significa que o valor neste sentido específico não é priorizado. Obviamente, há exemplos de inovações que resultam em valor positivo indiscutível, tais como antibióticos e diuréticos. No entanto, muitas inovações clínicas tendem a aumentar tanto a qualidade do atendimento quanto o custo de tratamento. Seguindo, entre outros, o conceito de QUALYS de Alan Wiliams (Williams, 1994) e as noções de tecnologias meio-caminho de Lewis Thomas (Thomas 1995), Fuchs defende uma ênfase renovada no valor, em vez de insistir somente na qualidade. 10

13 22. Em geral, o ponto chave é que a inovação na medicina requer complexas conexões, desde a pesquisa básica às aplicações clínicas e, em seguida, da difusão à oferta em escala. O modelo para a difusão de tecnologias médicas é frequentemente associado ao modelo geral de difusão de inovação de Rogers (Rogers, 1995), com as primeiras tentativas em torno de avaliação da tecnologia na medicina sendo, primeiramente, conduzidas nos Estados Unidos (Banta et al 1981). B. Inovação na prestação de serviços um processo mais fraco 23. Alguns observadores argumentam que um ponto fraco no sistema de inovação biomédica permanece em saber como os produtos biomédicos são adotados na prática. Existe uma preocupação especial com a rigidez cotidiana dos sistemas de prestação de serviços e sua incapacidade de adaptar arranjos organizacionais existentes para atender novas necessidades e procedimentos. 24. O sistema de prestação de serviços tem de corresponder, por um lado, às possibilidades que são desenvolvidas a partir de pesquisa biomédica, no entanto, também tem de se adaptar a alterações do paciente ou do lado do consumidor, especialmente no que diz respeito às mudanças de necessidade em saúde devido à demografia e à composição etária da população, aos padrões de doenças e à transformação de atitudes e de demandas por serviços específicos. Isso se torna uma tarefa formidável. 25. A arquitetura do sistema de saúde constitui a estrutura básica para o entendimento das mudanças e dos fatores que as facilitam e impõem, bem como aqueles que as impedem. O chamado "triângulo de ferro" (Reinhardt, 199x) define dimensões que podem ser vinculadas à maioria dos sistemas de saúde para identificar formas de influenciar o processo de inovação: quem paga (estrutura de financiamento no sistema), quem presta (organização e estrutura de pagadores, uniformidade ou multiplicidade, privado/público, etc.) e quem julga a qualidade (atores e medidas para definir e medir os resultados e a qualidade). A orientação dos sistemas de saúde requer lidar com essas perspectivas contraditórias, equilibrar as forças fortemente conflitantes e (pelo menos na superfície) objetivos conflitantes também. 26. A "tipologia" dos diferentes sistemas de saúde inclui as dimensões de como eles são organizados em níveis macro, meso e micro. Geralmente, dependendo de como eles estão integrados (por exemplo, se há uma boa articulação entre os três níveis e quais "ferramentas" são desenvolvidas para reforçar as políticas em todo o sistema;), as possibilidades para lidar com a inovação são moldadas, equilibrando custos e resultados e atingindo metas básicas, inclusive 11

14 satisfação do paciente, segurança e equidade. 27. Modos de gestão têm mudado ao longo do tempo - como mencionado nas seções anteriores deste artigo. Os sistemas de saúde que tiveram uma estrutura uniforme, integrada e financiada por impostos adotaram métodos de funcionamento mais flexíveis (modelos compradorfornecedor etc.). Por outro lado, sistemas fortemente desagregados (como o dos EUA) têm mostrado recentemente tendências para desenvolver maior integração entre os diferentes níveis do sistema, uma vez que funções de gestão importantes, que visam atingir os objetivos gerais, parecem se beneficiar de uma integração mais forte (ver exemplo abaixo de Intermountain Healthcare). 28. Para acelerar a inovação organizacional em diferentes sistemas de saúde, é de suma importância desenvolver técnicas para medir resultados, produtos e satisfação do paciente, bem como novas técnicas para vincular essas medidas aos custos que o sistema. Esses novos dados clínicos tornam possível equilibrar os custos médicos e os resultados em geral, bem como a vinculação desses parâmetros com a estrutura, organização e gestão de diferentes tipos de prestadores de serviços de saúde. 29. Todas essas áreas de pesquisa e desenvolvimento em tecnologia e inovação ligadas formam a base para o que poderia ser chamado de gestão de saúde informada, ou mais gestão baseada em conhecimento. Essa evolução da gestão organizacional pode ser entendida como um paralelo ao que aconteceu na prática clínica, com a "medicina baseada em evidência" (Calltorp e Maathz, 2009). Embora esta área de especialização ainda não tenha sido totalmente desenvolvida, ela tem o potencial para criar sistemas de saúde que possam alcançar novos e ambiciosos objetivos organizacionais por meio da mobilização de novos componentes da produção de conhecimentos e vinculando-os à prática. C. A avaliação e a agenda de qualidade 30. Um elemento central deste quadro baseado em novos conhecimentos para a gestão de organizações de saúde é o monitoramento e avaliação da qualidade de serviço. Há quatro "movimentos" ou linhas principais de pesquisa que, juntos, formam a base para uma avaliação mais consistente dos serviços de assistência médica: - Avaliação tecnológica (TA) - desenvolvida pela primeira vez nos Estados Unidos pelo Gabinete de Avaliação de Tecnologia do governo federal em 1980, agora internacionalmente em uma 12

15 grande rede de pesquisas que visam definir o valor dos "procedimentos" médicos (Garido et al., 2008). Uma nova variante nos EUA se concentra na "eficácia comparativa", onde o cálculo do componente do valor biomédico básico baseia-se nos princípios da tecnologia de avaliação (TA), porém utilizando uma comparação de modelos alternativos de organização e de prestação. Isto pode ser visto como uma resposta às críticas iniciais de lentidão da Tecnologia de Avaliação para tratar da inovação e mudar a prática médica diária. - Pesquisas de Resultados (?)- que visa captar e medir os resultados clínicos e a resposta ao dos pacientes ao tratamento e aos procedimentos médicos. Esta linha de pesquisa está intimamente ligada ao avanço das técnicas de medição relacionadas à evolução da saúde em sentido amplo, tanto de expectativa de vida quanto de qualidade de vida. (Institute of Medicine 2005) - Avaliação de qualidade /garantia de qualidade/ melhoria de qualidade - agenda desenvolvida principalmente para medir e avaliar diferentes partes do processo de atendimento e para entender como vincular os seus diferentes elementos a um conjunto, a fim de produzir o melhor resultado possível. Esse pensamento reflete as áreas de desenvolvimento de processos em outras áreas sociais como "técnicas enxutas" desenvolvidas para a produção industrial. Também técnicas como a "reengenharia de processo" e outros métodos de produção semelhantes estão se movendo para medicina (Institute of Medicine, 2001). - A segurança do paciente - surgiu recentemente, na primeira década dos anos 2000, como um aspecto crítico para a prestação de cuidados médicos eficientes e eficazes. Rapidamente, crescentes esforços estão sendo feitos para reduzir os erros médicos (de cirurgia em local errado a medicamentos incorretos), a fim de minimizar tanto as consequências aos seres humanos quanto as consequências financeiras da má qualidade do atendimento médico (Kohn et. Al., 2000). D. O movimento evidência /Prática baseada em evidências/política e gestão baseadas em evidências 31. A pesquisa para a prática médica baseada em evidências tornou-se um "conceito" popular na medicina (relativa ao trabalho profissional da área médica), refletindo as quatro áreas de qualidade e a atividade de avaliação relativa acima citada. O desafio geral é a aplicação, ou seja, pôr em prática os conhecimentos de base científica. Esta área, por sua vez, concentrou esforços na implementação e modificação dos protocolos de prática profissional. Poderosos movimentos 13

16 internacionais de desenvolvimento da base científica das intervenções médicas, como a Cochrane Collaboration, associam uma série de tentativas nacionais para a construção de diretrizes e protocolos (NICE, no Reino Unido, Socialstyrelsen-SBU, na Suécia). No entanto, como mencionado anteriormente, o debate que tem surgido em alguns setores é, tentar avaliar se esta abordagem pode, em alguns casos, levar a um ritmo mais lento de inovação médica a nível micro/ prático. O conceito paralelo ao de "medicina baseada em evidências" - "a gestão baseada em conhecimento" - pretende abordar algumas dessas questões e, por meio da construção de outras áreas relevantes do conhecimento proveniente das pesquisas e do conhecimento específico sobre as estruturas do sistema de saúde e sua organização, definir técnicas adequadas de gestão e de direção. O principal desafio é usar as ferramentas adequadas para integrar as várias dimensões (atores) que constroem um sistema de saúde moderno mantê-los trabalhando incentivados e em cooperação para assegurar um alto nível de resultados e satisfação do paciente. Novos conjuntos de "ferramentas" estão sendo desenvolvidas para isso, que é o significado de política e gestão baseadas em evidências. A aplicação desses novos princípios é uma preocupação fundamental para lidar com os desafios de que as múltiplas doenças crônicas representam, no mínimo, metade do volume de atendimento na maioria dos países industrializados (Calltorp e Maathz 2009). IV doenças crônicas Respostas organizacionais para o número crescente de pacientes com múltiplas 32. A combinação do contexto de mudança estrutural para a formulação de políticas de saúde, com uma crescente compreensão dos processos baseados no conhecimento, que estimulem a inovação na prestação de serviços de saúde, tem facilitado o surgimento em vários sistemas de saúde de novas parcerias organizacionais e novas configurações. Como seria de esperar, os mecanismos específicos podem ser diferentes, a fim de se enquadrarem nos critérios financeiros e organizacionais específicos dos sistemas de saúde. No entanto, um padrão geral pode ser identificado, fornecendo indicações importantes sobre os novos arranjos organizacionais que estão sendo criados sob o impacto combinado das atuais pressões estruturais (demográfica, tecnológica e econômica) e os números elevados de pacientes com múltiplas doenças crônicas de saúde. 33. Esta seção examina novas configurações organizacionais emergentes na Holanda e Suécia, bem como um exemplo de arranjos intersetoriais inovadores nos Estados Unidos. Os exemplos dos três países fornecem uma lente, por meio da qual é possível ver as respostas potenciais dos sistemas de saúde nos países desenvolvidos, para lidar com as pressões estruturais que enfrentam, e para avaliar a capacidade atual dos sistemas de saúde avançados em adotar novos arranjos organizacionais baseados em conhecimento. 14

17 A. Desafios organizacionais e respostas no sistema de seguro social de saúde holandês 34. Os Países Baixos adotaram uma nova arquitetura estrutural e financeira para seu sistema de saúde em 2006 (Schafer et. Al., 2010). A responsabilidade pela compra do seguro de saúde privado foi transferida para o indivíduo, embora o pagamento coletivo de um prêmio de risco ajustado também tenha sido incorporado para assegurar que os indivíduos mais doentes, e aqueles com condições crônicas, fossem devidamente cobertos (van de Ven, 2011). Esta reforma estrutural gerou uma inovação organizacional importante, particularmente em formas de parceria, tais como fusões e aquisições, bem como de expansão de empresas existentes e/ou atualização de seus modelos de negócios, a fim de prestar um mix complexo de serviços que pacientes idosos com múltiplas doenças crônicas requerem e cujo pagamento tornou-se possível pelo novo sistema de financiamento. 35. A recente experiência holandesa mostra os pontos fortes e as armadilhas da inovação organizacional e das parcerias, especialmente no que diz respeito ao tratamento de pacientes com múltiplas doenças crônicas. Além disso, uma vez que a estrutura do novo sistema de saúde holandês encoraja uma ampla gama de diferentes estratégias organizacionais, há um número considerável de exemplos inovadores holandeses que são dignos de menção. 1. A crescente demanda por serviços integrados 36. Facilitado por uma demanda que era predominantemente representada pela presença de apenas uma causa de morbidade, os sistemas de saúde desenvolveram ao longo dos anos uma forte divisão do trabalho entre os prestadores e entre os profissionais. A segmentação resultante dos mercados profissionais e organizacionais é fortemente institucionalizada na regulação pública e privada, diversas estruturas de pagamento e sistemas de apoio (sistemas de informação, sistemas de garantia de qualidade, condições de trabalho, etc.) e uma estratificação sofisticada do estatuto profissional. Dentro deste contexto, médicos de família, cirurgiões gerais e clínicos gerais têm uma visão generalista, o que facilita o seu o papel de coordenação no nível operacional (predominantemente ad hoc, na abordagem de um caso clínico específico). 37. A preocupação emergente com multi-morbidades criou novas exigências para coordenar e integrar os serviços de saúde especializados, dentro e entre organizações prestadoras de serviços. Diagnósticos e tratamento de multi-morbidades requerem processos de trabalho complexos dos serviços de saúde, oferecidos por uma diversidade de profissionais médicos, paramédicos e de enfermagem em diferentes ambientes de trabalho. Frequentemente, isso não é suficiente. As multi- 15

18 morbidades não afetam apenas o estado de saúde, muitas vezes instauram necessidades em outras áreas como a mobilidade, nutrição, habitação, relações sociais e de renda. Prestadores de serviços de saúde, orientados pelo mercado, respondem a essas necessidades oferecendo soluções de "serviço completo" que abrangem também a assistência social, transporte, adaptação do ambiente de vida etc. Para atender a essas novas necessidades dos clientes de forma eficaz e eficiente, tais soluções exigem uma integração intersetorial, interorganizacional e interdisciplinar. Rotinas de coordenação convencionais não asseguram tal integração, uma vez que remetem a uma realidade anterior, menos complexa. 2. Mudando a prestação de serviços 38. Nos Países Baixos, as respostas às necessidades crescentes de lidar com múltiplas morbidades podem ser observadas em atendimentos de longa duração, cuidados primários e cuidados hospitalares. Muitas vezes, mas não em todos os casos, essas respostas são amparadas por políticas governamentais e de seguradoras de saúde. a. Atendimento em longo prazo 39. Nos cuidados de longo prazo, os prestadores respondem pelo aumento de seu portfólio de serviços. Eles preferem as fusões com prestadores complementares ao invés de desenvolver serviços adicionais por conta própria. Como resultado, as fusões entre prestadores de serviços complementares têm se destacado na última década. Hoje na Holanda, são raras as organizações que prestam serviços de saúde separadamente de outras organizações, que têm como foco o cuidado a longo prazo. A maioria dos lares, organizações de assistência domiciliar, centros de alojamento e proteção de idosos se fundiram a organizações para enfermagem e cuidados. Em vários casos, as novas organizações diversificaram seus serviços para além dos cuidados para os idosos, passando integrar no seu portfólio serviços de bem-estar social, cuidados para pessoas com deficiência mental, cuidados psiquiátricos e assistência primária. Neste formato, as casas de repouso estão na liderança, refletindo a sua posição central no setor de cuidados de longo prazo. 40. Cordaan em Amsterdam é um exemplo deste tipo de prestador completo de serviços. É uma organização regional que oferece cuidados domiciliares de enfermagem, cuidados aos idosos em situações de vida independentes, casas para os idosos, apoio doméstico, bem-estar social, cuidados para deficientes mentais, além de proteção e realização de atividades diárias destinadas à pacientes psiquiátricos. Esses serviços são principalmente pagos pelo seguro nacional de assistência pública de longo prazo (AWBZ). Apoio social e serviços de bem-estar são 16

19 responsabilidades dos governos holandeses locais e são contratados pela cidade de Amsterdam. 41. Cordaan também trabalha com cuidados primários de saúde, oferecendo suas capacidades médicas e paramédicas ao público em geral. Esses serviços profissionais (cuidados domiciliares, fisioterapia, ergoterapia, musicoterapia, fonoaudiologia, nutricionistas, etc.) na atenção primária são contratados pelas seguradoras de saúde. Eles são cobertos pelo seguro de assistência aguda (Zorg Verzekeringswet ZVW) ou pelo seguro de saúde suplementar. Outros serviços são prestados a partir do seu pagamento privado. Desta forma, Cordaan executa um modelo de negócio multisetorial, combinando uma saúde multi-setorial e um portfólio de serviços sociais com um conjunto diversificado de fontes de pagamento. 42. Cordaan e outros prestadores multi-setoriais de cuidados de longo prazo institucionalizaram as condições estruturais necessárias para compreender conceitos de serviços completos de atendimento. Fundamentalmente, no entanto, este nível de integração organizacional não resulta automaticamente na prestação de serviços integrados no nível do processo. Portanto, esses provedores também têm que investir recursos consideráveis para redesenhar os processos de trabalho, visando à construção de robustos programas de cuidados integrados. 43. Os obstáculos para a realização dessa inovação focada em processos são substanciais. Primeiro, há resistência dos profissionais, uma vez que estão sendo solicitados a desistir do seu papel tradicional e do exercício do controle total. No formato de programa de cuidados integrados, o profissional é simplesmente um fornecedor de processos elaborados e controlados por um terceiro na organização. Para os profissionais, é difícil aceitar que a avaliação de necessidade/ triagem seja feita em outro lugar e que eles serão solicitados apenas para resolver um problema/situação pré-especificados, como parte de um processo maior que eles não desenharam, não fiscalizaram e não controlaram. Nas novas abordagens integradas de processo, o profissional não lida com o complexo processo como um todo, mas apenas com um subprocesso específico. Isso vai contra os tradicionais e profundamente enraizados valores profissionais, nos quais os profissionais supervisionam o processo de atendimento clínico como um todo, acompanhado sua concepção e adaptação a casos individuais. 44. Um segundo obstáculo é que um processo integrado de produção de respostas às multimorbidades é fortemente dependente de um sistema de informação integrado. Contudo, as diferenças de infraestrutura de TI criam geralmente problemas de alinhamento técnico dentro e entre as organizações que visam a processos integrados. Além do problema técnico, existe 17

20 resistência cultural, uma vez que no nível departamental, em qualquer organização, cada um tende a dominar e proteger rotinas de trabalho já existentes (Crozier, 1971). Além disso, a forte orientação de profissionais e gestores em relação a seu próprio domínio torna difícil desenvolver uma atitude de "livro aberto" de partilha de informação. 45. O desenvolvimento de normas comuns para processos primários e de apoio é um requisito técnico básico para integração de processos dentro e entre organizações de saúde. Essa padronização é algo em que muitos profissionais de saúde investem atualmente. No longo prazo, isso irá resultar em organizações mais bem integradas, alcançando a integração dos processos da cadeia de fornecimento. Nesse aspecto, também se verifica que as soluções são tecnicamente disponíveis, porém, em um nível cultural, processos de serviços efetivamente integrados exigem que os gerentes e profissionais pensem e planejem em termos de rede, como parceiros da rede (por exemplo, partes de organização), que estão convencidos de seu papel complementar no complexo integrado da cadeia de cuidados. Eles devem ter noção da interdependência e vontade de trabalhar para aumentar o valor agregado para o usuário final. O progresso é parcialmente bloqueado devido à incapacidade cultural dos profissionais para superar o seu foco, quase exclusivo, em seus próprios resultados clínicos. De forma paralela, os gestores têm dificuldades de superação dos limites de suas próprias organizações, uma vez que os órgãos de fiscalização exigem deles resultados organizacionais e não resultados em uma rede de atenção conjunta e integrada. 46. Além das questões culturais dos profissionais, informacional e organizacional, o progresso também está impedido pelos sistemas de financiamento que não cobrem os custos de coordenação da cadeia de prestação de serviços. Nas indústrias, um fornecedor mais experiente e inovador de uma cadeia de negócios podem oferecer serviços a outro de nível intermediário, o qual agrega valor e, posteriormente, oferece seus serviços para o usuário final. O usuário final paga para o intermediário, que por sua vez, paga ao fornecedor que lhe transferiu a tecnologia. Isso facilita a integração da cadeia uma vez que os incentivos financeiros são parte das relações da cadeia. No entanto, em cadeias de saúde, muitas vezes não há transferência de recursos de um prestador para o outro na cadeia. Em vez disso, cada organização é tratada em separado e paga de forma independente pelos financiadores. 47. Na Holanda, as seguradoras de saúde estão experimentando novas abordagens para superar esta situação. Recentemente, o sistema de seguro de saúde de longo prazo dos Países Baixos (AWBZ) mudou suas modalidades de pagamento, saindo dos orçamentos para o pagamento baseado em resultados. Para este fim, uma classificação de dez categorias de 18

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