Prof. Luis Tadeu Arraes Lopes

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1 -" ; 1I I I 1111 IIIiIIiI1\ I 1\111 I 1\ UlI Ii II Ii II1 "---- ""... "- -' ',.. ' POLÍTICA E COMPROMISSO: EM SAÚDE NA EUROPA OS NOVOS SISTEMAS DE GESTÃO O Caso da Itália Banca examinadora Prof. Orientador José Márcio Rebolho Rêgo Prof. Rubem Keinert Prof. Luis Tadeu Arraes Lopes

2 FUNDAÇÃO ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO GETÚLIO tiargas DE SÃO PAULO "J..~""~ DE EMPRESAS DE SÃO PAULO CARLA CARDOSO SADDI POLÍTICA E COMPROMISSO:.Os novos sistemas de gestão em saúde na Europa ocaso da Itália'.Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação da FGV/CMAP Área de Concentração : Políticas de Governo como requisito para obtenção de título de mestre em Administração Pública. Orientador : Professor José Márcio Rebolho Rêgo G V Fundação Getulio Vargas Escola de Administração de Empresas de SAo Paulo Biblioteca I f, SÃO PAULO

3 :'+ SADDI, Carla Cardoso. Política e Compromisso: os novos sistemas de gestão em Saúde na Europa - o caso da Itália São Paulo: EAESPIFGV, p. (Dissertação de Mestrado apresentada ao curso de Pós Graduação da EAESPIFGV, Área de Concentração: Políticas de Governo). Resumo: trata dos novos modelos de gestão na área da.saúdepública no- Reino Unido; Suécia, França, Espanha, aprofundando O caso da Itália. Aborda os novos tipos de gerenciamento da rede pública eda rede pública hospitalar destes países, apontando o caso da cidade de Milão como ilustração dos intercâmbios técnicos e das reformas dos Estados Europeus. Palavras...Chaves: Crise do Welfí;l[e State - Europa - Eqüidade Modernização - Acesso à saúde - Autonomia Empreénditorial - Cooperação entre Empresas - Trust - lógica DRG - concorrência administrada pelo público, etc. 3

4 ÍNDICE IN1RODUÇÃO Pag. 07 CAPITULO l- O Painel Estrutural das Reformas dos Sistemas de Saúde em quatro Países Europeus, Pag Reino Unido Pag Suécia,.,Pag França Pago Espanha Pago 36 CAPÍTIJL02 Os Modelos de Referimento Pag Modelo de Governo Forte Pag O Modelo de Autonomia Empreenditorial Pag, O Modelo da Cooperação entre Empresas Pag. 53 CAPÍTIJL03 Um Caso Específico: A reforma do S.S.N. da Itália, Pag O S.S.N. instituído pela lei 833/78 e sua crise Pag A Reforma do S.S.N Pag. 58 CAPtTIJL04 O Caso da Cidade de Milão Pag As seis empresas USL Pag As sete empresas hospitalares Pag O Sistema' de Oferta dos Serviços de Saúde Pag. 81 CONCLUSÃO Pag. 85 BIBLIOORAFIA Pag

5 Dedico esta tese à minha irmã Vitória Cristina Cardoso Saddi e à minha grande amiga Claudia de Souza Passador. Pela luz que sempre me acenderam quando eu estava na mais completa escuridão e assim, ajudaram-me a tornar tudo possível. Em todos os sentidos. À memória de meus avós, Lamartine e Eulira Cardoso. E à Cristiano, com amor. É claro. 4

6 Agradecimentos Agradeço imensamente ao Professor Marco Meneguzzo, Vice- Diretor do Centro de Investigação sobre a Gestão em Saúde (CERGAS) e Professor Associado de Administração Publica e Economia da Università Commerciale Luigi Bocconi, cujo apoio e amizade nos momentos cruciais desde que cheguei à Itália foram fundamentais para a realização deste trabalho. Agradeço especialmente ao meu Orientador, Professor José Márcio R. Rego, ao Professor Yoshiaki Nakano e também ao meu chefe e amigo José Luiz Lima, pela eterna compreensão e paciência. Aos meus pais, Maria José e Rafic, meu muito obrigada pelo carinho com que cuidaram de Giulia enquanto a mãe escrevia a tese. Embora digam que o amor não se agradece, eu agradeço muito a Cristiano, meu marido, pela compreensão, carinho e paciência, com que se absteve de nós duas, Giulia e eu, por tanto tempo, para a realização deste trabalho. ') 5

7 INTRODUÇÃO A crise das finanças públicas e, em particular, os pontos cruciais das prestações previdenciárias e sanitárias, estão gerando problemas que vão além dos problemas técnicos, estreitamente ligados aos equilíbrios financeiros de longo período das gestões específicas de cada governo. O que se vê, na verdade, é uma reabertura da questão fundamental sobre a extensão que o welfare state pode legitimamente possuir e quais as condições que devem ser respeitadas para que ele resulte sustentável no tempo. No plano ideológico, uma clara manifestação desta tendência é, de um lado, a volta do que CAFFE, F. define como o "abalo" recorrente, porém desta vez, ao serviço da mobilização psicológica para a economia de mercado e a opção pelo Estado mínimo, e, por outro lado, a formação de linhas de defesa, entre as quais aquela da "esquerda" que hoje, não é mais absorvida pelo debate sobre a inevitabilidade estrutural da crise e sobre a insustentabilidade do capitalismo, mas que é, ao contrário, empenhada em encontrar as soluções de "bem-estar" que possam integrar e reforçar a economia de mercado. 1 A utilização das experiências negativas dos últimos anos, em termos de custos e de qualidade dos serviços, como base empírica apta a demonstrar que o aparato público de welfare seja indefensível e, ao mesmo tempo, a necessidade de reduzi-lo drasticamente, parece ser um exercício estéril, sobre o qual se empenharam correntes de pensamento já atualmente minoritárias. Alguns fenômenos sociais e econômicos de grande relevo e evidência, de fato, contradizem a possibilidade de conceber uma real redução de responsabilidades e de prestações do Estado sobre este lado (STERPI, S., 1996). Assim, a evolução estrutural das necessidades que caracterizam todas as economias desenvolvidas, toma sempre mais aguda e difusa a necessidade de produzir e tomar igualmente disponíveis bens como a justiça e a convivência civil, a cultura, o ambiente, a saúde individual e coletiva, ou seja, todos os bens para os quais o mercado é ausente ou de qualquer modo imperfeito, enquanto eficiência e eqüidade. Segundo 1 CAFFE, F. In difesa dei 'Welfare State',Ed. Rosenberg&SeIher, milano,

8 CAZZOLA, a dissolução da família como unidade de produção de serviços assistenciais e previdenciais deixa prever um ulterior aumento da demanda de tais serviços baseados em esquemas de seguro universais ou para grandes grupos. 2 A tutela da justiça e das regras de convivência civil, unidas ao pressentimento de uma certa justiça distributiva, mostram, com urgência crescente, a necessidade de definir padrões mínimos de bens e serviços que, se são assegurados a todos, evitam a formação de faixas sociais que não se identificam no Estado (VECA, S., 1988). De qualquer modo, o que aparece com destaque na literatura sobre o Welfare é a convergência para a tese de que o Estado não pode hoje esperar uma diminuição dos encargos de demanda que o fizeram, em todas as economias desenvolvidas, entrar em crise nestes últimos quinze anos. Ao contrário, o Estado deve enfrentá-los através de um reforço dos próprios mecanismos diretos de intervenção. o tema que aparece como objeto de discussão é a tipologia das novas formas que o Welfare State pode atualmente assumir e a variedade dos modelos organizativos públicos e de quase-mercado com os quais as iniciativas podem ser realizadas nos vários setores. Nenhum autor parece, todavia, acreditar seriamente que o incentivo do "privado-social" ou que o expediente de conceder tickets aos indivíduos para adquirirem serviços no livre mercado, possam constituir, além de circunstancias particulares, repostas aos problemas acenados. A necessidade de produzir serviços coletivos e individuais, com mecanismos em larga medida públicos, é definitivamente um dever árduo e inevitável nos atuais sistemas econômicos europeus (VECA, S., 1988) Nesse sentido, o Serviço Nacional Italiano (SSN) desenhado pela Lei n 833 de 1978, foi idealizado como um megacorpo público de alta integração vertical. Em 1993 somente cerca de 25% de sua despesa era destinada a comprar prestações de operadores externos a ele. Cerca de 3/4 da atividade era regulada por relações hierárquicas e por contratos internos ao próprio megacorpo. As atividades diretamente produtivas (como por exemplo aquelas desenvolvidas pelos hospitais públicos) eram de fato realizadas em um regime não competitivo (DIRINDIN, N., 1991). 2 CAZZOLA, G. Lo Stato Sociale tra Crisi e Rifonne, Ed. II Mulino Bologna,

9 Do ponto de vista estreitamente produtivo, a falta de um gerenciamento forte e o aspecto hierárquico baseado sobre contratos típicos de público emprego, na opinião de STERPI, nunca deixaram espaço (não obstante as várias tentativas de reforma e os grandes esforços sobre o plano formativo) à criação de um adequado sistema de responsabilização e de incentivos. Sabe-se que onde existem direitos privados de propriedade a apropriação dos beneficios que se originam de tais organizações, constitui, per se, um forte incentivo a procurá-los e a motivar nesta direção a estrutura hierárquica mediante o instrumento de "prêmio" e da "punição". Quando tais direitos não existem, a doação de uma alta responsabilidade a um dirigente (como por exemplo, através um contrato de empresa que preveja prêmios e sanções para ele mesmo), constitui, freqüentemente, um padrão ótimo de segundo grau 3. Mas quando a autonomia deste dirigente é limitada, a solução se revela contraditória e a pesquisa das inovações em relação à eficiência técnica e gestional se toma improvável. Nesse sentido, podem nascer diversas formas de oportunismo e de desvios dos objetivos institucionais, principalmente no caso da atividade hospitalar que possui uma natureza particular aliada à diversas implicações éticas. No caso específico da Itália, as suas estruturas sanitárias públicas apresentavam baixos índices de produtividade e uma certa inércia estrutural em relação ao aumento dos custos, tudo isso, acrescido da ausência de uma programação por parte do Ministério da Saúde. Com os dois Decretos Leis n" 502 de 1992 e n 517 de 1993 o Serviço de Saúde Público Italiano (SSN), sofreu uma profunda inovação institucional que busca conduzir a notáveis melhorias sob o perfil da eficiência gerencial e da adequação dos serviços. Se tratou, no início, de uma inovação formal, que dependeria do tempo e de mudanças substanciais no plano prático. Dentro deste perfil, escolheu-se no presente trabalho, discutir sobre esta reforma institucional do Sistema de Saúde da Itália que, no quadro dos decretos acima referidos, transforma as USL (Unidades Sanitárias Locais) e os hospitais públicos em "empresas", com autonomia orçamentária e com a possibilidade de operar através de 3 Sterpi, S. "La sostentabilità dello Stato di Benessere :il problema della tutela della SaIute fra integrazione e decentramento", in L'organizaazione ed il finanziamento dei servizi sanitari ed ospedaliere in Italia negli ultimi anni, Seminario di Cooperazione tra FLHoV, WvWa e IREF, Menaggio,

10 relações contratuais entre sujeitos autônomos. Desta reforma, que abriu a estrada para a criação de um estado competitivo entre os produtores de serviço, espera-se uma melhoria da eficiência complexa do sistema sanitário público. Nosso objetivo aqui, é verificar, com um caso concreto, se tal reforma obteve sucesso até agora. Deve ficar claro, porém, que o presente estudo vai-se ater somente sobre os sistemas de gestão, ou mais precisamente, sobre sistemas de gerenciamento na tradução em português. Para se desenvolver teorias que se ajustassem, na prática, às alterações objetivadas, qualquer mudança que se propõe a alterar uma estrutura pública ou privada, deve levar em conta os aspectos financeiros e os aspectos organizativos Aqui, portanto, se tratará apenas do lado organizativo e desses novos modos de organizar a estrutura pública dos sistemas de saúde que está surgindo no mundo desenvolvido, usando como pano de fundo, exemplos da Espanha, do Reino Unido, da Suécia e França, marcando suas proximidades e diferenças. Mais do que tudo, a tese pretende, através da ilustração do caso italiano e de suas referências internacionais, mostrar que os modelos implementados na Itália fazem parte de um contexto estrutural de reformas e que tais modelos foram importados (principalmente do Reino Unido) e depois reorganizados segundo a lógica italiana, respeitando suas características principais, mas, de qualquer, modo, foram modelos importados e que, nem por isso, fracassaram. 4 Independente do modelo de Estado, seja Welfare, Estado mínimo liberal, ou o Estado Social Democrata pretendido no Brasil, o que se pretende definir no presente estudo é que os novos modelos de gerenciamento são técnicos, podendo ser, talvez, exportáveis para qualquer país. É nesse sentido que as reformas devem ser entendidas, ou seja, como foi dito acima, não se deve questionar se as reformas são boas ou ruins, se isso é bom ou mal para o Estado, visto que este Estado já assumiu em sua lógica interna o compromisso de oferecer saúde de qualidade para todos. O Estado, na Europa, tem um grande compromisso com a população e deve cumpri-lo. É um árduo caminho este de cumprir 4 ao contrário, o Caso da cidade de Milão exposto no capitulo 4 é um exemplo ilustrativo do quanto as lógicas da autonomia empreenditorial e da cooperação entre empresas são ótimos caminhos para uma nova forma de organização dos hospitais que, atnalmente, encontrani-se muito mais a vontade para escolher suas próprias formas de financiamento e de auto-gestão. 10

11 um dever para tanta gente com um orçamento restrito, principalmente no caso da Itália que, para entrar na Comunidade Européia, teve que acelerar suas reformas e restringir enfaticamente os gastos estatais. Assim, este estudo tem uma grande ambição: pretende ser uma tese de referência, seja para o Brasil como para qualquer país cujo Estado deseje oferecer acesso à uma boa saúde para sua população. O Brasil já há muito se debate entre o dever de oferecer acesso universal a um serviço de saúde de qualidade à sua população e a ingerência política que impedem tal pretensão. Procurar uma combinação entre o livre mercado e o Estado de acordo com as faixas de renda e assim, desenhar uma nova lógica do sistema de saúde para a população carente, talvez seja um novo caminho que o Brasil possa seguir. Talvez os modelos aqui referidos possam ser de utilidade para o Brasil, algum dia. Mas de qualquer modo, o estudo sobre o sistema de saúde publico brasileiro é tema por demais complexo para ser tratado seriamente em uma tese que se refira a outros países. Tal tema é grande o suficiente para constituir-se em matéria de outra tese. Porém, escolheu-se aqui tratar da Europa e, especificamente da Itália, devido ao intercâmbio que fiz entre a FGV e a Università Commerciale Luigi Bocconi, de agosto de 1997 a agosto de Na Universidade italiana, no semestre de 97, estudei matérias referentes à economia do Estado e terminei o curso com uma monografia sobre o Marketing do Estado. O primeiro semestre de 98 foi dedicado à matérias como a Programação e Controle na Administração Pública e comecei a me interessar pela área de saúde pública e sobre as mudanças para "empresas" dos hospitais públicos. Coincidentemente, amigos trabalhavam em pesquisas desta área e nas próprias novas empresas hospitalares, ao mesmo tempo em que eu começava uma longa jornada rumo aos hospitais públicos de Milão visto que deveria dar à luz. Desta experiência sobre uma nova maneira de se enxergar a saúde pública, nasceram Giulia e esta tese. Aqui, como já foi colocado, serão tratados os aspectos organizativos dos novos sistemas de gerenciamento dos sistemas de saúde europeus, principalmente aquele italiano. O caso de Milão ilustra a nossa hipótese, segundo a qual, tais novos sistemas estão de acordo com os objetivos dos países da Comunidade Européia e podem ser importados e depois reorganizados segundo a cultura própria de cada país. É o que se pretende provar neste estudo. 11

12 CAPÍTULO I O PAINEL ESTRUTURAL DAS REFORMAS DOS SISTEMAS DE SAÚDE EM 6 PAÍSES EUROPEUS Os países membros da Comunidade Européia (CE) continuam enfrentando dificuldades persistentes em relação à equidade, modernização e financiamento em seus sistemas de saúde públicos, mesmo tendo obtido sucesso nas reformas ali implementadas desde a metade dos anos setenta. Usualmente, se pode aprender muito quando países reformam seus sistemas de saúde; é uma época na qual os "policymakers" se preocupam com objetivos a serem alcançados, com as instituições assistenciais de saúde, com as causas dos problemas e com as possíveis soluções. Embora haja uma diversidade muito grande entre os países tanto em relação à cultura médica (PAYER, L., 1989) quanto em relação às instituições de saúde pública (RAFFAEL, M.W.,1984) e à própria prática médica (McPHERSON, K., 1990), uma comparação internacional evidencia os problemas e as soluções comuns do que foi vivido pela Europa até hoje. Um primeiro aspecto deve ser definido antes de se iniciar o estudo, e é o que diz respeito à distinção entre a produção de serviços de saúde e a produção da saúde enquanto ela mesma 5. A saúde de uma população não depende somente da assistência sanitária, mas também de vários outros fatores entre os quais se podem incluir o padrão de vida, moradia, estilo e qualidade de vida, dieta e circunstâncias ambientais. Aqui, pretende-se estudar somente a produção de serviços de saúde. Em outras palavras, o estudo concentra-se principalmente nos novos sistemas de gestão propostos nestas reformas. A questão do fmanciamento e dos resultados da assistência médica preventiva aqui não serão analisados com profundidade. 5 O.E.C.D.,

13 No presente capítulo serão descritos os casos das reformas dos sistemas de saúde na Suécia, França, Reino Unido e Espanha, como pano de fundo para situar a reforma do sistema de saúde italiano, procurando mostrar que esta última fez e ainda faz parte de um contexto muito maior, e que se refere, em seus fundamentos, à outras reformas internacionais, e é ao mesmo tempo, fruto de todo o contexto de redefinição do papel do Estado que acontece na Europa de o final dos anos 70. Além disso, a reforma italiana acontece nos início dos anos 90, quando grande parte das reformas do Reino Unido já estavam em marcha e usa este último como modelo para repensar seu próprio sistema de saúde, como se verá no capítulo 4. A escolha dos países obedeceu ao critério que será desenvolvido no capítulo 3 sobre os modelos de gerenciamento da saúde, onde cada país escolhido possui um modelo descrito, exceto a Suécia. A Suécia foi escolhida por apresentar também um modelo de eleição de representantes que, posteriormente foi copiado pelos formuladores italianos. Assim, pode-se dizer que os países da Comunidade Européia e, especialmente, os países escolhidos para o presente capítulo condividem os mesmos objetivos em suas políticas de saúde e, de acordo com BARR, N., estes podem ser resumidos assim:" -adequação e equidade no acesso à saúde: deve existir uma quantidade mínima de boa assistência sanitária disponível para todos os cidadãos e os tratamentos devem estar de acordo com as necessidades dos pacientes; -Proteção da renda: os pacientes devem ser protegidos da necessidade de ter que pagar pela assistência sanitária, necessidade esta que ameaça a renda do cidadão e,portanto, o pagamento pela proteção à saúde deve estar em relação direta com a capacidade individual de pagamento. Isto vai envolver ao menos três tipos de transferências: seguro (a necessidade de assistência é imprevisível); poupança (os mais velhos usam mais serviços do que os jovens) e redistribuição de renda ( os doentes freqüentemente são pobres). -Eficiência Macroeconômica: o gasto com saúde deve consumir uma fração apropriada do Pffi. 6 BARR. N., "Economic Theory and the Welfare State: a Surveyand Reintepretation", London School ofeconomics and political Science,

14 - Eficiência Microeconômica: uma "combinação" de serviços deve ser escolhida no sentido de maximizar uma combinação de efeito, resultado em saúde e satisfação do consumidor para a parte disponível do gasto do Pill em serviços de saúde (o que BARR, N., chama de eficiência alocativa), ao mesmo tempo em que se diminuem os custos de tais serviços. Os benefícios devem levar em conta, não somente a satisfação do paciente individual, mas também para sua satisfação, os métodos de prestar serviços, e também levar em conta a saúde e o bem estar de todos os outros que lhe assistem e que podem ser afetados pelas condições do paciente. Assim, os custos devem levar em conta não somente os custos da provisão, mas também o valor do tempo dos pacientes e de seus parentes, e os custos de administração, regulação e distorções na cobrança de impostos. Alem disso, deve existir uma parte dos custos destinada aos avanços tecnológicos e organizacionais que aumenta a produtividade e a capacidade de prestar recursos. -Liberdade de escolha para os consumidores: a liberdade de escolha deve ser disponível no setor público assim como o é no setor privado. - Autonomia para os provedores: os médicos e outros fornecedores devem possuir a máxima liberdade compatível com os objetivos enumerados acima, especialmente no que diz respeito à inovação médica e organizacional. Os países membros da Comunidade Européia, segundo o relatório da OECD, condividem os mesmos objetivos em suas políticas de saúde; a aparente diversidade em seus sistemas de financiamento e de organização da saúde provém do fato de que cada sistema é construído baseado numa pequena lista de sub-sistemas, alguns dos quais tendem a ser dominantes em determinados países.' Finalmente, antes de passar-se à descrição das reformas, deve-se explicar o papel do livre mercado e do Estado na idealização das reformas do países da CE. No que se refere ao primeiro, em muitos setores da economia dos países europeus, os objetivos colocados acima seriam encontrados através da confiança no livre mercado combinada 7 o sub-sistemas a que me refiro são aqules de financiamento e métodos de pagamento de fornecedores que variam de governo a governo. de país para país. que são: o modelo voluntário. o modelo de reembolso de pacientes. o modelo de reembolso público de pacientes, o modelo de contrato voluntário. o modelo de contrato público. o modelo voluntário integrado e o modelo público integrado. (OECD.1992) Aqui. não serão desenvolvidos. visto que. como foi dito. referem-se ao sistemas de financiamento que absolutamente. não é o objeto de estudo desta tese. No presente estudo trabalha-se com o aspecto organizacional das reformas em saúde. 14

15 com medidas gerais de distribuição de renda. No fundo, o mercado competitivo com distribuição de renda é, em muitas áreas da economia, a mais bem sucedida maneira de combinar escolha do consumidor, autonomia de produção, eficiência econômica e equidade. No livre mercado, o consumidor é motivado a ponderar os benefícios obtidos pelo consumo de bens e serviços contra os preços que devem ser pagos por estes; o produtor que visa o lucro tem um incentivo a maximizar o valor, a qualidade percebida e assim, minimizar o custo. A competição, assim, vai garantir que os preços sejam diretamente relacionados com os custos, ao menos a longo prazo (BARR, N. 1990). Se deve acrescentar, que, em um mundo com freqüentes mudanças tecnológicas e organizacionais, permitir monopólios temporários criados pela inovação pode ajudar a melhorar o grau de dinâmica e eficiência. Assim, o mercado competitivo, em um primeiro olhar, parece ser apropriado para a assistência sanitária, no sentido de que é, principalmente, um serviço pessoal que pode ser fornecido por profissionais competentes e instituições privadas. Porém, as características singulares de demanda para sustentar a assistência sanitária, desencorajaram os países europeus a confiar somente na combinação livre mercado + distribuição de renda, para suprir o fornecimento de saúde (PA YER, L., 1989). Tais características, que levaram o Estado a ser um forte participante nas reformas, podem ser resumidas da seguinte maneira: a) o requisito para a distribuição de renda é particularmente pressionante aonde a assistência à saúde e mais preocupante. Isso porque a opinião difundida que a assistência médica de boa qualidade deve estar disponível para todos aqueles que precisem sem que estes precisem possuir uma renda financeira apropriada. b) a necessidade de assistência sanitária é muito mais imprevisível e muito mais custosa para o indivíduo do que para um grande grupo. Os seguros privados tendem a excluir os indivíduos de alto risco, que são, geralmente, os mais doentes e mais pobres e que são recusados pelos seguros privados. Ao mesmo tempo, é muito difícil individualizar mecanismos de distribuição de renda baseados nos princípios de mercado e que possam enfrentar esta realidade. c) fmalmente, o consumidor está numa posição fraca no mercado de assistência sanitária, que tem como substância a aquisição de um 15

16 conhecimento "assimétrico": O consumidor sabe que pode estar doente,.mas é profundamente ignorante para julgar quais são os melhores métodos de tratamento e quem toma as decisões em seus lugares são os médicos. Nessas circunstâncias, é impossível manter a soberania do consumidor. Segundo o relatório da OECD de 1992, tais características de demanda de mercado estão presentes em todos os países europeus; alguns possuem apenas uma, outros duas e outros três. Assim, a dificuldade em confiar somente no mercado privado para a assistência à saúde encorajou os governos europeus, em maior ou menor grau dependendo do país, a intervir no financiamento e na prestação de serviços de saúde. As formas de intervenção estatal, podem ser resumidas, da seguinte maneira segundo BARR: 8 A primeira forma de intervenção difundida é a introdução de financiamento público para assistência básica de saúde, para toda ou grande parte da população, o que foi feito, por exemplo, através de esquemas de seguros de saúde compulsórios, financiados por contribuições relativas de renda. Tais esquemas podem incluir grupos vulneráveis de baixa renda, geralmente com a ajuda de taxas subsidiadas. Esta é uma boa forma de intervenção para grupos mais pobres mas tem como ponto negativo, elevar o nível dos gastos públicos. Para neutralizar os efeitos deste tipo de intervenção, existe a regulação governamental de seguros de saúde privados ou de mercados mistos e fornecedores, acompanhado da auto-revelação, como por exemplo, o desenvolvimento da profissionalização de outros trabalhadores altamente especializados, muito difundida em vários países europeus, como é o caso da Espanha. Por último, a intervenção do Estado pode ser vista na sua escolha em empregar em seu corpo mais médicos, combinado com maior autonomia para os profissionais. A partir de agora, veremos os aspectos básicos das reformas sanitárias. 8 BARR, N., "Economic Theory and the Welfare State: a Surveyand Reintepretation", London School ofeconomics and political Science,

17 1.1 REINO UNIDO Nove anos foram passados desde que se operaram mudanças significativas no sistema nacional de saúde do Reino Unido, reformas estas que procuravam aumentar a flexibilidade e a eficiência do sistema, aumentando, ao mesmo tempo, a qualidade da assistência oferecida. Para alcançar estes objetivos, a reforma do sistema britânico teve, como fundamento, segundo o relatório da OECD de 1992, a criação de um livre-mercado de competição de compra e fornecimento de serviços de saúde para os hospitais e a comunidade. O Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, mais conhecido como NHS, nasceu em sua forma atual em Embora tenham sido feitas várias reformas de práticas administrativas, o esquema essencial de 1948 permaneceu inalterado por muitas décadas. Era financiado quase que exclusivamente por impostos gerais; o Secretário de Estado era o responsável, no Parlamento, por toda política e todos os gastos. O dia-adia da administração era delegado aos órgãos regionais e locais que, por sua vez, eram subordinados ao governo central. Para os serviços de assistência hospitalar das comunidades os orçamentos regionais eram calculados na base de um ajuste per capita baseado na demografia e outros fatores. Estes orçamentos regionais eram repassados aos hospitais e rede de saúde através das autoridades distritais de saúde (DHAs) seguindo princípios similares e que era quem então usava o dinheiro para financiar o hospital e os outros serviços de saúde sob suas administrações. Os médicos gerais (GPs) eram pagos através de um contrato central, único que envolvia uma mistura de captação, taxa por serviço e outros pagamentos, administrados pelas autoridades locais de famílias. Antes das reformas, o NHS era considerado pela maior parte dos autores, como sendo o mais centralizado sistema de assistência sanitária da área da Comunidade Européia." De fato, como se verá a seguir, ele permanece mais centralizado e seu orçamento continua a ser mais fechado e controlados do que os sistemas da Espanha e da Itália, mesmo 9 Propper, c. and O'Donnel, 1991 "Equity and the Distribuition ofnhs resourses", Journal of Health economics, Vo1.10, pp.i-19 e Barr, N., H Glenneerster and J. Le Grand (1988) "Reform and the NHS", Walfare State Paper n? 32, London School ofeconomics. - Ambos descrevem o NHS britânico com esta caracterisitca de centralização muito forte antes da reforma 17

18 depois das reformas nestes países. O sistema britânico também incorpora um princípio muito caro aos países da comunidade européia : o acesso livre de todos os cidadãos à uma boa assistência de saúde pública. Por todo o período desde 1948 o princípio da eqüidade (o livre acesso de todos) foi desgastado principalmente nas assistências odontológicas e oftalmológicas. Por volta do final dos anos oitenta, muitos serviços foram barateados, embora aposentados, mulheres grávidas, crianças, pessoas de baixa renda e doentes, não pagassem pelos serviços. Além disso, remédios tinham descontos e visitas aos médicos, aos hospitais e a toda rede de saúde, eram gratuitas (OECD, 1994). O sistema britânico difere de outros sistemas da Europa continental (como os de França e Alemanha) já que não se baseia num esquema de seguro que reembolsa os fornecedores de serviços secundários. Antes de 1991, os hospitais no Reino Unido recebiam uma quantia do governo central e deveriam manter-se com aquilo. Se não conseguissem, os dirigentes responsáveis poderiam ser demitidos ou de algum modo punidos. É esta capacidade de firmar e obrigar um limite orçamentário que, se pode dizer, distingue o sistema britânico daqueles de outros países nos quais existem muitas agências de seguro social e muitos fornecedores e onde o controle orçamentário e de gastos é geralmente ineficaz. O firme controle orçamentário no sistema nacional de saúde, de qualquer modo, era obtido graças a um inflexível sistema de repasse de fundos para hospitais, sistema que, por sua vez, era freqüentemente associado a longas filas e à falta de sensibilidade para as necessidades dos pacientes. Um outro aspecto importante de retenção de gastos do sistema do Reino Unido é o médico de família ou GP (General Practioners). Os GPs são pagos através de uma soma fixa por paciente (soma que depende da idade do paciente) junto com uma certa pensão e taxas por serviços em retomo por fornecer serviços médicos gerais para seus pacientes. Estes têm o direito de escolher seu GP mas não podem possuir mais de um por vez. Este médico de família, além de fornecer serviços ambulatoriais, funciona como "gate-keeper" para a assistência hospitalar: ou seja, ele determina se o paciente deve ou não ser admitido num hospital para serviços de não-emergência ou tratamento "eletivo". Nenhum hospital concorda em assistir a um paciente para 18

19 cirurgias eletivas sem que este tenha uma carta de recomendação do médico de família (SCOTT e MAYNARD, 1991). Embora toda a população se utilize do NHS para a assistência à saúde, os seguros de saúde privados também são permitidos. No início dos anos oitenta o número de seguros privados individuais cresceu, para logo depois cair por causa da crise econômica e da recessão. Segundo o relatório da OECD, em 1988, somente cerca de 15% da população possuía alguma forma de cobertura de saúde privada, a maioria para internações e assistência médicas e hospitalares de urgência. 10 No geral, o sistema do NHS aparece como sendo um sistema que fornece um adequado serviço de saúde para todas as pessoas que dele se utilizam, mesmo antes da reforma. Além disso, o NHS era apto a competir com os serviços privados quando os preços cobrados por este último eram muito baratos ou quase próximos ao zero. Claramente isto não é uma ótima performance padrão, mas, com certeza, não é aquilo que os países da OECD se esforçaram para alcançar: em outras palavras, os custos das filas e da incerteza assim como o tempo e a qualidade da assistência fizeram com que fosse muito dificil para o sistema público competir, mesmo quando seus preços eram muito mais baratos do que aqueles cobrados pelos serviços privados (OECD, 1992). Nesse sentido, se pode arriscar a levantar os aspectos essenciais do NHS britânico, segundo PROPPER e O'DONNEL: primeiramente, se pode dizer que ele era e ainda é, considerado pela maior parte da população como uma das instituições britânicas de maior sucesso. A insatisfação cresceu substancialmente nos anos oitenta, como foi mostrado pelas meticulosas análises do BRITISH SOCIAL ATTITUDES. Entretanto, longe de reduzir a fidelidade ao NHS, a insatisfação aparece como incentivo para mais atenção e melhoria de gastos. Segundo, o amplo acesso à assistência médica gratuita fornecida pelo NHS trouxe um crescimento da igualdade à distribuição da assistência de saúde em décadas, desde a Segunda Guerra Mundial. Terceiro, o NHS deu padrões de saúde bastante satisfatórios à população do Reino Unido e era relativamente barato. Sem dúvida se pode dizer, parafraseando PROPPER e O'DONNEL, que era, e ainda é, uma extraordinária instituição de custo eficaz 11. Em quarto lugar, os incentivos para prover os próprios serviços médicos excessivos eram looecd, II Propper and O'Donnel ''Equity and the distribuition ofnhs Resourses", in Journal ofhealth Economics, voi. 10, 1-19,

20 inexistentes. O governo do Reino Unido possuía poder e meios efetivos de controle dos custos da saúde. Ironicamente foi a maior força do sistema - a eficiência do processo de controle do orçamento - que desempenhou um importante papel em forçar a pressão para mudar. No relatório da OECD de 1992 vê-se que a despesa pública com saúde cresceu substancialmente mais devagar nos anos oitenta do que nas décadas anteriores. Sob o governo.tatcher a taxa de crescimento para o total de gastos públicos cresceu diretamente em linha paralela com O PIB na metade da década e um pouco menos para a assistência dentro dos hospitais. Mas o crescimento foi particularmente lento em 1983/1984, quando um forte limite de caixa começou a corroer o sistema. (Tabela 1). Estes limites fortes coincidem com um crescimento da população mais idosa e uma revitalização no número de nascimentos, o que, por sua vez, gerou um declínio real de gastos por pessoa, A experiência dos anos oitenta experimentou os limites de uma política de redução de gastos com a saúde enquanto deixava as instituições de assistências sanitárias intocadas. Isto, portanto, alterou o foco das políticas em direção a uma reforma do sistema. Tabela 1. Recursos e demandas do NHS (Serviços Hospitalares e para a Comunidade), porcentagem anual Aumento real do poder de Aumento da necessidade Lucro liquido real compra por mudanças demográficas 1983/84 O 0,9-0,9 1984/85-0,1 0,9-1,0 1985/86 0,5 1,1-0,6 1986/87 0,6 0,8-0,2 1987/88 1,9 1,5 0,4 Fonte: Relatório da OECD,

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