A REFORMA DOS SISTEMAS DE SAÚDE

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1 CONSELHO ECONÓMICO E SOCIAL A REFORMA DOS SISTEMAS DE SAÚDE Análise Comparada de Sete Países da OCDE TRADUÇÃO PORTUGUESA A PARTIR DA VERSÃO OFICIAL DESTA PUBLICAÇÃO DE QUE A OCDE É EDITOR ORIGINAL LISBOA

2 CONSELHO ECONÓMICO E SOCIAL A REFORMA DOS SISTEMAS DE SAÚDE Análise Comparada de Sete Países da OCDE TRADUÇÃO PARA PORTUGUÊS A PARTIR DE TEXTOS EM FRANCÊS E INGLÊS, VERSÕES OFICIAIS DESTA PUBLICAÇÃO ORGANIZAÇÃO DE COOPERAÇÃO E DESENVOLVIMENTO ECONÓMICOS ESTUDOS DE POLÍTICA DE SAÚDE, N.º 2 2

3 ORGANIZAÇÃO DE COOPERAÇÃO E DE DESENVOLVIMENTO ECONÓMICOS Por força do Artigo 1º da Convenção assinada em 14 de Dezembro de 1960, em Paris, e que entrou em vigor em 30 de Setembro de 1961, a Organização de Cooperação e Desenvolvimento Económicos (OCDE) tem por objectivo promover políticas que visem: realizar a mais forte expansão da economia e do emprego e uma progressão do nível de vida nos países Membros, mantendo a estabilidade financeira, e contribuir assim para o desenvolvimento da economia mundial; contribuir para uma sã expansão económica nos países Membros, assim como nos países não membros em vias de desenvolvimento económico; contribuir para a expansão do comércio mundial numa base multilateral e não discriminatória em conformidade com as obrigações internacionais. Os países Membros originários da OCDE são: a Alemanha, a Áustria, a Bélgica, o Canadá, a Dinamarca, a Espanha, os Estados Unidos, a França, a Grécia, a Irlanda, a Islândia, a Itália, o Luxemburgo, a Noruega, os Países-Baixos, Portugal, o Reino Unido, a Suécia, a Suiça e a Turquia. Os países seguintes tornaram-se ulteriormente Membros por adesão nas datas a seguir indicadas: o Japão (28 de Abril de 1964), a Finlândia (28 de Janeiro de 1969), a Austrália (7 de Junho de 1971) e a Nova-Zelândia (29 de Maio de 1973). A Comissão das Comunidades Europeias participa nos trabalhos da OCDE (artigo 13 de Convenção da OCDE). Também disponível em inglês com o título: THE REFORM OF THE HEALTH CARE A COMPARATIVE ANALYSIS OF SEVEN OECD COUNTRIES OCDE 1992 Os pedidos de reprodução ou de tradução totais ou parciais desta publicação devem ser dirigidos ao: Director do Serviço das Publicações, OCDE 2, rue André-Pascal, PARIS CEDEX 16, FRANÇA 3

4 A edição desta obra foi publicada pela OCDE Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Económicos, Paris, sob o título em francês: La reforme dês systèmes de santé: Analyse comparée de sept pays de l OCDE. Traduzido e reproduzido de acordo com autorização. Esta tradução é do Conselho Económico e Social, Tanto a tradução como a edição destes documentos foram executados sob a estrita responsabilidade do Conselho Económico e Social. Edição: Conselho Económico e Social Tradução e Revisão: Dra. Maria da Conceição Tavares da Silva Tiragem: 2500 exemplares Depósito Legal N.º /95 ISBN Execução gráfica: Antunes & Amílcar, Lda. Acabado de imprimir em Novembro de

5 PREÂMBULO Para atingir os seus objectivos, a maior parte dos governos recorre a reformas. Os responsáveis pela elaboração das políticas não prevêem, e de facto não podem prever, a evolução de sistemas muito complexos porque o meio envolvente evolui de maneira imprevisível. Nos sistemas de saúde, como noutros sistemas de resto, as reformas sucedem-se constantemente. Porquê então, nestas condições, consagrar-lhes um estudo? As reformas das políticas - aplicadas ou previstas - nestes últimos cinco anos ultrapassaram, em ambição e em alcance, as dos vinte ou trinta anos precedentes que foram, contudo, muito importantes, de tal modo o caminho que conduz ao acesso universal aos cuidados e a um financiamento equilibrado está semeado de ciladas. Os sistemas de prestação dos cuidados tiveram que se adaptar às tecnologias que se tornam omnipresentes à evolução igualmente rápida da demografia médica. A partilha das responsabilidades entre sectores público e privado conheceu tensões, mas, no conjunto, os sistemas de saúde dos países da OCDE saíram-se bastante bem. Há, contudo, uma coisa que é previsível, a mudança. Qualquer problema novo gera tensões. É portanto, necessário dar aos sistemas um novo fôlego e criar as condições propícias a uma melhoria das normas de qualidade. No domínio da saúde, como noutros, a OCDE desempenha um papel permanente de observatório das políticas. Está em curso uma análise das principais reformas sob os auspícios do Grupo de Trabalho sobre a Política Social. O estudo que se segue é o resultado da primeira fase dos trabalhos. Incide sobre sete países da Europa: Alemanha, Bélgica, Espanha, França, Irlanda, Países Baixos e Reino Unido. A segunda fase será consagrada a outros países. Segundo a análise, todos os Estados Membros estão confrontados aproximadamente com os mesmos problemas de gestão dos seus sistemas de saúde, o que era previsível. Mas o que é mais surpreendente é a convergência dos objectivos prosseguidos, a semelhança das soluções colocadas para os atingir, e isto apesar da diversidade das culturas e do carácter peculiar das instituições nacionais. Convém sublinhar que esta convergência se produziu sem concertação internacional prévia. Os países aqui estudados recorreram todos a experiências centradas sobre temas comuns e foram constrangidos pela austeridade orçamental. Este relatório, preparado em , deve-se a Jeremy Hurst, Consultor do Ministério da Saúde, Reino Unido. Jeremy Hurst agradece aos numerosos peritos, funcionários, investigadores e a todas as pessoas que lhe forneceram relatórios e 5

6 informações e que lhe apresentaram os seus comentários sobre as versões anteriores. O secretariado da OCDE inclui as principais alterações ocorridas em 1991 e Este volume é publicado sob a responsabilidade do Secretário Geral da OCDE. T. Y.Alexander Director da Educação, do Emprego, do Trabalho e dos Assuntos Sociais 6

7 Índice Resumo 8 Glossário 12 Capítulo 1. Introdução e principais questões 18 Capítulo 2. Subsistemas de financiamento e de prestação dos cuidados médicos 28 A REFORMA DOS SISTEMAS DE SAÚDE: Capítulo 3. Bélgica 45 Capítulo 4. França 68 Capítulo 5. Alemanha 89 Capítulo 6. Irlanda 121 Capítulo 7. Países Baixos 146 Capítulo 8. Espanha 173 Capítulo 9. Reino Unido 190 ANÁLISE DOS SETE SISTEMAS: Capítulo 10. Expansão e funcionamento dos sete sistemas de saúde 222 Capítulo 11. Comparações e avaliação 230 Capítulo 12. Conclusões 247 7

8 RESUMO O financiamento e a prestação dos serviços de saúde continuam a suscitar problemas aos países Membros da OCDE. Variáveis dum país para outro, esses problemas são nomeadamente os seguintes: persistência de lacunas no acesso aos serviços e na protecção dos rendimentos quando se tornam necessários cuidados médicos; aumento demasiado rápido das despesas de saúde; e inquietações quanto à eficácia e aos resultados. Estes problemas estão em parte ligados a fenómenos nomeadamente, a evolução demográfica e tecnológica que escapam, no essencial, ao controlo dos poderes públicos. No entanto, resultam até certo ponto, de insuficiências que é possível remediar agindo sobre o modo de financiamento, de pagamento e de regulação dos sistemas de saúde. Este relatório é um estudo comparativo das reformas dos sistemas de saúde empreendidas nos anos 80 em sete países da OCDE: Alemanha, Bélgica, Espanha, França, Irlanda, Países Baixos e Reino Unido. Se este estudo se centra sobre as reformas, é porque, em período de reforma os responsáveis governamentais se interrogam mais sobre os objectivos dos sistemas de saúde, sobre os problemas com que se confrontam assim como sobre as soluções mais adequadas. Parece difícil, à primeira vista, fazer comparações entre estes sete países. Os modos de financiamento e de prestação dos cuidados médicos são neles muito diferentes. No entanto, observando melhor, apercebemo-nos de que estes sistemas assentam todos sobre alguns subsistemas, combinados de maneira diferente, que se encontram com regularidade nestes países e noutros países da OCDE. Além disso, estes sistemas são em geral dominados por apenas um ou dois subsistemas. Posto de lado o caso do pagamento directo pelo doente, podem-se identificar seis grandes subsistemas que implicam a intervenção duma terceira entidade pagadora. Existem dois grandes modos de financiamento possíveis no caso da terceira entidade pagadora: i) financiamento por contribuições voluntárias (ou de regime privado); e ii) financiamento por contribuições obrigatórias (ou de regime público) ou pelo imposto. No que diz respeito ao modo de prestação, a terceira entidade pagadora pode recorrer a três fórmulas: a) reembolso ao doente das despesas médicas feitas (indemnizações de seguro) - não existe nenhum vínculo entre o segurador e o prestador de cuidados; 8

9 b) contratos directos com os prestadores, muitas vezes independentes - o sistema de pagamento está geralmente ligado à actividade; c) propriedade e gestão dos prestadores no quadro de um sistema integrado - o sistema de pagamento não está geralmente ligado à actividade. Nos anos 80, os sistemas de saúde dos sete países eram dominados por um ou vários dos três subsistemas que implicam um financiamento obrigatório. A Bélgica recorria ao mesmo tempo ao sistema de reembolso (a favor dos doentes) por um regime público e ao sistema de contrato público. A França associava o sistema de reembolso por um regime público, o sistema de contrato e o sistema integrado. A República Federal da Alemanha e os Países Baixos apoiavam-se essencialmente sobre o sistema de contrato público. A Irlanda e o Reino Unido combinavam o sistema de contrato público e o sistema integrado. Os Länder da parte oriental da Alemanha e a Espanha apoiavam-se, principalmente, sobre o sistema público integrado. O seguro de doença voluntário representava menos de 15% das despesas de saúde em cada um destes países. As dificuldades encontradas por cada país tendiam a depender dos subsistemas de prestações e de financiamento aí dominantes: os sistemas que continuavam a apoiar-se sobre mecanismos de reembolsos públicos tinham a maior dificuldade em controlar os custos; nos países que se apoiavam sobre o sistema de contrato público, as dificuldades estavam ligadas muitas vezes à ausência de concorrência e aos excessos de regulamentação; os países que se apoiavam no sistema público integrado tinham que fazer face a problemas de gestão e a uma falta de receptividade relativamente às expectativas dos utentes. Nos anos 80, todos os sete países considerados empreenderam reformas, mais ou menos importantes, do seu sistema de saúde. Vários países, em particular a Espanha, a Irlanda e os Países Baixos, tomaram novas medidas para alargar a cobertura do seu sistema público de saúde, proporcionando aos últimos grupos da população que dele não beneficiavam ainda uma cobertura de base. Apesar de numerosas declarações a favor duma privatização do financiamento, nenhum dos outros países tomou verdadeiramente medidas para reduzir o lugar ocupado pelo regime público. 9

10 A maior parte dos países tomou importantes iniciativas para reduzir as despesas. Na maior parte dos casos, os governos reforçaram as comparticipações nas despesas. No entanto, a maior parte das reformas tendentes a conterem as despesas incidiu sobre a oferta. Assim, foi nomeadamente aplicada com determinação a fórmula dos orçamentos globais prospectivos, sobretudo para as despesas hospitalares, na Alemanha, na Bélgica, em França e nos Países Baixos. Todos os sete países reduziram muito a taxa de crescimento das suas despesas de saúde, nos anos 80, em comparação com os anos 70. Os países que continuaram a apoiar-se em parte no sistema de reembolso público conseguiram-no menos bem do que os que se apoiaram sobre o sistema de contrato público e sobre o sistema integrado. O aspecto essencial das reformas dos anos 80 foi talvez a introdução de mecanismos incentivadores e regulamentares mais eficientes dirigidos aos prestadores e aos seguradores, com o objectivo de aumentar a produtividade de recursos limitados. Podem-se distinguir três tipos de evolução: Houve uma certa convergência para o sistema de contrato público. A Bélgica e a França introduziram fórmulas contratuais mais estritas nos seus sistemas de reembolso, e o Reino Unido e os Länder da Alemanha oriental abandonaram os seus sistemas integrados a favor de sistemas de contrato. Certos países empreenderam a reforma do próprio sistema de contrato privilegiando doravante: a liberdade de escolha dos consumidores; decisões de compra activas e informadas de preferência a um financiamento passivo pelos terceiros pagadores; e uma concorrência organizada entre prestadores. Isto foi particularmente notório na Alemanha, mas modificações idênticas puderam ser observadas na Bélgica e nos Países Baixos. Os novos sistemas contratuais caracterizam-se por sistemas de pagamento mistos, nos quais se conjugam limites orçamentais com um modo de remuneração dos prestadores ligado à actividade. A ideia é a de que, deixando os poderes públicos ficar numa posição um pouco retirada, permitir-se-á aos mecanismos de auto-regulação desempenhar um papel mais importante. Finalmente, dois países - os Países Baixos e o Reino Unido - lançaram experiências que se traduzem na instauração de uma concorrência entre os terceiros pagadores no quadro do regime público. As experiâncias tentadas nesses dois países são bastante diferentes. Nos Países Baixos prevê-se que os consumidores tenham a possibilidade de escolher entre as caixas de seguro de doença e seguradores privados, havendo uma caixa central que recebe contribuições ligadas aos rendimentos e paga prémios ligados aos riscos a seguradores em situação de concorrência. Isto redunda na instituição um sistema complexo de senhas de compras médicas. A experiência tentada no Reino Unido consiste em confiar uma parte do orçamento destinado aos hospitais a certos 10

11 grandes consultórios de generalistas (em concorrência). Assim, os generalistas podem comprar certos serviços hospitalares em benefício dos seus doentes. Este último tipo de reformas é particularmente controverso. Nos Países Baixos, as reformas só são introduzidas gradualmente e no Reino Unido são ainda recentes. É a razão por que não é ainda possível apreciar plenamente os seus resultados. No entanto, parece poder-se já dizer que os generalistas, que têm um direito de fiscalização sobre uma parte dos valores destinados aos hospitais, utilizam esse novo poder de compra para negociar serviços hospitalares de melhor qualidade para os seus doentes. 11

12 GLOSSÁRIO Encontrar-se-á neste glossário a definição de algumas das palavras-chaves empregadas neste relatório: Adesão aberta: Período durante o qual um segurador pode ser obrigado a aceitar qualquer novo membro ou qualquer novo aderente, seja qual for o risco que implique tal aceitação. Concorrência: Rivalidade entre dois (ou mais) vendedores no concernente a receitas, quotas de mercado ou outras vantagens. Concorrência organizada: Regulação dum mercado dos cuidados médicos pelos poderes públicos, apoiando-se estes sobre os mecanismos da concorrência para atingirem objectivos de eficiência no quadro de intervenções públicas que prosseguem outros objectivos, por exemplo objectivos de equidade. Concorrentes de referência: Comparação, em ternos de preço e de qualidade, entre bens e serviços específicos propostos por monopólios ou oligopólios no mercado local e bens e serviços análogos propostos em mercados afastados. Mesmo se não houver directamente concorrência entre o mercado local e os mercados afastados, uma tal comparação pode fazer aparecer a margem de concorrência potencial e pode ajudar um comprador a conhecer a sua margem de negociação ou um organismo regulador a encorajar um comportamento concorrencial. Contrapeso: Por exemplo, exercício dum poder de compra concentrado para se contrapor a um poder de monopólio. Contribuição: Imposição fiscal a título de seguro obrigatório de doença, muitas vezes no quadro dum regime de segurança social. O encargo pode repartir-se entre o empregador e o assalariado. O montante da contribuição representa muitas vezes uma proporção fixa dos rendimentos entre um limite mínimo e num limite máximo. Cuidados médicos de base: Conjunto mínimo ou núcleo central de serviços médicos e paramédicos. Excedente de honorários: Despesas suplementares que o prestador faz suportar ao doente acima das tabelas de seguro convencionadas ou das tarifas contratuais e de qualquer forma de participação no custo definida previamente pelo terceiro pagador. O excedente de honorários é normalmente uma consequência indirecta do sistema de reembolso e do poder de monopólio do médico (ou de uma situação de oferta inelástica), uma vez que a capacidade financeira do doente se acha aumentada pelo seguro. Execução e controlo: Regulação pelos poderes públicos de um mercado de saúde mediante uma planificação central pormenorizada e pela fixação dos preços, das quantidades e das capacidades; ou ainda regulação pelos poderes públicos dum sistema de saúde público integrado através duma gestão 12

13 operacional. O objectivo é geralmente planificar e gerir a afectação dos recursos e prosseguir objectivos de eficiência sem recorrer aos mecanismos de mercado nem à concorrência. Externalidades: Efeitos externos custos ou vantagens decorrentes de um processo de produção ou de consumo que sofrem indivíduos e grupos que não estão directamente ligados a esse processo sem beneficiar de (ou suportar) nenhuma compensação em troca. Por exemplo, a imunização de um indivíduo contra uma doença infecciosa pode bloquear a transmissão da doença a outros indivíduos que não estão directamente envolvidos e que não pagam nada pela protecção de que beneficiam. Resulta daí uma vantagem externa. Franquia (dedutível): Participação nas despesas sob a forma de um montante fixo que deve ser pago em contrapartida de um serviço, antes que qualquer prestação possa ser efectivada. Homologação: Processo pelo qual uma agência ou uma organização avalia um estabelecimento e reconhece que ele satisfaz certos critérios profissionais. Imposto degressivo: Imposto correspondente a uma parte decrescente do rendimento à medida que este aumenta. Imposto progressivo: Imposto correspondente a uma parte crescente do rendimento à medida que este aumenta. Modelo de actuação: Relação entre o doente e o médico em que o médico aplica a sua competência técnica e subordina os seus próprios interesses aos do doente no momento do diagnóstico, da prescrição e do tratamento. Monopólio: Um único vendedor. Monopólio bilateral: Mercado em que um único comprador se encontra em face de um vendedor também único. Monopsónio: Um único comprador. Mutuais (França) e mutualidades (Bélgica): Seguros de doença privados, sem fim lucrativo ou sociedades de socorros. Oligopólio: Número limitado de vendedores. Orçamento global (abreviatura para «orçamento global prospectivo»): Montante global em dinheiro, fixado previamente, destinado a cobrir o custo total de um serviço, geralmente durante um ano. Pagamento por acto: Pagamento a um prestador por cada acto ou serviço prestado. Pagamento por capitação: Pagamento de um montante fixo a um prestador por cada pessoa que figura na sua lista ou está inscrita junto dele para um período determinado. Os pagamentos variam em função do número de doentes inscritos, mas não em função do número de serviços fornecidos a cada doente. 13

14 Pagamentos directos: Pagamentos suportados directamente pelo doente, sem intervenção de um seguro. A participação no custo é uma forma de pagamento directo. Participação nas despesas (comparticipação): Disposição de um regime de seguro de doença ou de um sistema de terceiro pagador em virtude da qual o indivíduo coberto deve suportar uma parte do custo dos cuidados médicos que recebe. Diversamente de um prémio de seguro de doença, de uma contribuição ou de um imposto que são pagos haja consumo médico ou não, a participação no custo (comparticipação) só ocorre se houver consumo de cuidados. Prémio: Montante pago no quadro de um seguro voluntário. Os prémios podem estar ligados aos riscos (são então calculados em função dos riscos actuariais ou do historial de procura de prestações por parte de cada indivíduo) ou podem ser fixos ou calculados na base de uma taxa colectiva (média para um grupo de indivíduos). Prestações: No domínio do seguro de doença, pagamento em dinheiro efectuado para regularização de uma procura de acordo com uma apólice de seguro ou ainda serviço prestado coberto por um regime de seguro. Procura induzida pelos prestadores: Capacidade atribuída aos médicos de estimular a procura de serviços, quer se trate de serviços assegurados por eles mesmos ou de serviços de colegas. Regime público de seguro de doença: Ver «Seguro de doença obrigatório». Regime social de seguro de doença: Expressão utilizada principalmente para designar um regime obrigatório ou público de seguro de doença que faz geralmente parte de um regime de segurança social, financiado por contribuições específicas (na maior parte dos casos incidindo sobre os salários) e gerido por caixas de seguro autónomas ou quase autónomas, mutualidades ou companhias de seguros privadas. Regulação: Intervenção dos poderes públicos no mercado de saúde ou no sistema de saúde através de regulamentações. Existem essencialmente duas modalidades de regulação; uma regulação dirigida no sentido da concorrência ou do mercado (geralmente favorecendo a liberdade de escolha entre os consumidores e encorajando a autonomia e a concorrência entre os seguradores e/ou os prestadores); e uma regulação do tipo execução-controlo (que vai muitas vezes contra a liberdade de escolha dos consumidores e a autonomia e a concorrência entre os seguradores e/ou os prestadores). Remuneração ligada à actividade: Ver «Pagamento por acto» e «Pagamento por capitação». 14

15 Resultados no plano da saúde: Modificações no estado de saúde (sob o ponto de vista da mortalidade e da morbilidade) resultante da prestação de serviços de saúde (ou de outros tipos de serviços). Risco subjectivo: O facto de estar coberto por um seguro pode incentivar o segurado a assumir riscos e a aumentar a sua procura de serviços de saúde (ou de serviços reabilitação) baixando o custo líquido dos serviços. O risco suportado pelo segurador acha-se assim agravado e, se o risco subjectivo não for controlado, isso pode acarretar um agravamento da procura de reembolsos e um encarecimento dos prémios de seguro. Salariado: Remuneração de um montante fixo para um período determinado, que não varia nem em função do número de indivíduos a que os serviços são assegurados nem em função do número de serviços fornecidos. Seguro de danos: Ver «Sistema de reembolso». Seguro de doença obrigatório: Seguro de doença no quadro de um regime público obrigatório. As contribuições para o seguro de doença obrigatório equivalem a um imposto. Pode ser à entidade patronal que é imposta a obrigação de pagar contribuições em nome dos seus assalariados. As contribuições estão geralmente ligadas aos rendimentos. O seguro de doença obrigatório é, na maior parte dos casos, gerido por organismos públicos, mas pode sê-lo por organismos de seguros privados, como é o caso nos Países Baixos relativamente ao regime de seguro dos funcionários Selecção dos riscos: Processo pelo qual os seguradores (ou os prestadores) que são remunerados por um prémio fixo ou sem conexão com os riscos (ou por capitação) se esforçam por atrair uma clientela que apresenta riscos inferiores à média e por desencorajar ou recusar uma clientela que apresenta riscos superiores à média. Seguro de doença privado: Ver «Seguro de doença voluntário». Seguro de doença voluntário: Seguro de doença subscrito e financiado voluntariamente pelos indivíduos ou por um empregador em nome dos seus assalariados. Um seguro voluntário pode ser proposto por um organismo público ou parapúblico como acontece na Irlanda. Sistema de assistência social: Sistema em que as prestações de doença efectuadas por um regime público com terceiro pagador dependem de condições de rendimentos ou de recursos. Sistema do contrato: Expressão empregada neste estudo para designar o seguro de doença obrigatório ou voluntário que implique o pagamento directo, por força de um contrato, pelo segurador ou por uma terceira entidade, ao prestador, dos serviços prestados a um segurado (ver os gráficos 2.4 e 2.5, 15

16 capítulo 2). As prestações são fornecidas ao doente em espécie, muitas vezes gratuitamente. Neste sistema, os prestadores são muitas vezes prestadores independentes e os pagamentos efectuados a um segurador por força do contrato são muitas vezes pagamentos por capitação ou por acto. Nos Estados Unidos, o sistema abrange dois tipos de seguro voluntário: o seguro de grupo (Groupe Practice Model) e o seguro individual (Individual Practice Model) que são duas formas de redes de cuidados cobrindo o essencial dos serviços que o doente procura (os Healt Maintenance Organisations, H.M.O.). Sistema integrado: Expressão utilizada neste relatório para designar um sistema de seguro de doença obrigatório ou voluntário ou um sistema de financiamento por terceiro pagador no qual as prestações de seguro e os cuidados são fornecidos pela mesma organização no quadro de um sistema integrado verticalmente (ver os gráficos 2.6 e 2.7, capítulo 2). Neste sistema, os médicos são em princípio assalariados e os hospitais financiados com base num orçamento global. Como no sistema de contrato, as prestações são fornecidas ao doente em espécie, muitas vezes gratuitamente. Nos Estados Unidos, a forma mais conhecida de sistema integrado voluntário é a forma de HMO em que os médicos são empregados assalariados (Staff Model). O sistema integrado, na sua versão de regime público, implica um financiamento pelos puderes públicos muitas vezes essencialmente através do imposto, e uma prestação de cuidados por um dispositivo público. Sistema de reembolso: Expressão empregada aqui para designar um sistema de seguro de doença obrigatório ou voluntário que implique reembolsos em dinheiro aos doentes, pela totalidade ou por uma parte do custo dos cuidados médicos que eles recebem. Fala-se também de «seguro de danos» (ver os gráficos 2.2 e 2.3, capítulo 2). Neste sistema, na sua forma pura, não há nenhum vínculo entre o terceiro pagador e o prestador. Solidariedade: Palavra empregada principalmente nos países europeus, que exprime o pôr em comum obrigatório dos riscos no quadro dum regime público de seguro de doença no qual as contribuições para os cuidados são função da capacidade de pagamento e a oferta de cuidados é função da necessidade de cuidados. Taxa moderadora fixa (Co-payment ): Participação no custo sob a forma de um montante fixo a pagar em contrapartida de um serviço. Taxa moderadora proporcional (Co-insurance ): Participação no custo de um serviço numa proporção determinada. Em França e na Bélgica, fala-se correntemente de «ticket modérateur». Em inglês no original, N. da T. 16

17 Terceiro pagador: Qualquer organismo, público ou privado, que assume o encargo ou assegura os cuidados médicos recebidos pelo beneficiário no momento em que esses cuidados são ministrados. As duas outras partes, nesta relação com três intervenientes, são, em primeiro lugar, o doente e, em segundo lugar, o prestador. O terceiro pagador pode ser uma companhia de seguros privada, um organismo parapúblico, como uma caixa de seguros de doença ou, directamente, uma instância da administração. Referência Bibliográfica U.S. House of Representatives (1976) - A Discursior Dictionary of Health Care, U.S. Governement Printing Offices, Washington,

18 Capítulo 1 INTRODUÇÃO E PRINCIPAIS QUESTÕES INTRODUÇÃO O financiamento, a prestação e o funcionamento dos serviços de saúde suscita ainda problemas aos países da OCDE apesar do êxito de numerosas medidas aplicadas desde meados dos anos 70. Este relatório examina a maneira como esses problemas são enfrentados em sete países da OCDE. Dirige-se aos governos dos países da OCDE porque eles são responsáveis pelo financiamento, pela regulamentação e pela prestação dos serviços médicos. O exame destas questões far-se-á através da comparação das reformas recentes ou previstas dos sistemas de saúde dos países seleccionados. Geralmente, podem-se tirar importantes ensinamentos dos países que reformam os seus sistemas de saúde. É essa uma ocasião para os responsáveis políticos se interrogarem seriamente sobre os objectivos, os estabelecimentos de cuidados existentes, as causas dos problemas com que se acham confrontados e as soluções que se lhes oferecem. Se bem que existam entre esses países diferenças bem conhecidas no respeitante à cultura médica (Payer, 1989), aos estabelecimentos de cuidados (Rappel, 1984) e à própria prática da medicina (McPherson, 1990), as comparações das reformas podem fazer ressaltar os problemas comuns e as soluções comuns. Os países da OCDE partilham os mesmos objectivos em matéria de cuidados e a diversidade aparente dos modos de financiamento e de organização dos cuidados médicos esconde o facto de cada sistema se compor de um número bastante pequeno de subsistemas, dos quais alguns têm tendência para predominar. Uma secção ulterior deste capítulo e o capítulo seguinte permitirão voltar ao assunto. Os países sobre os quais incide este estudo situam-se todos na Europa Ocidental. Foram escolhidos por várias razões: a importância das reformas que se realizaram nos anos 80 ou encaram no princípio dos anos 90; a medida em que eles representam os diversos tipos de sistemas de saúde que se encontram nos países da OCDE; o desejo da respectiva administração de participar no estudo; finalmente, a economia que a realização de inquéritos num mesmo continente permite. O estudo apoia-se, além disso, sobre a experiência dos países da América do Norte. Os países estudados classificam-se em três grandes grupos, representando cada um deles um dos principais tipos de sistemas de saúde existentes nos países membros da OCDE. Países Baixos cuidados financiados ao mesmo tempo pela segurança social e por regimes de seguro privados e efectivados essencialmente por prestadores privados; 18

19 Alemanha, Bélgica e França cuidados financiados essencialmente pela segurança social e efectivados ao mesmo tempo por prestadores privados e públicos; Espanha, Irlanda e Reino Unido cuidados financiados essencialmente pelo imposto e efectivados principalmente por prestadores públicos. É preciso fazer uma distinção na política de saúde entre a prestação de serviços de saúde e a produção de saúde propriamente dita. A saúde da população não depende unicamente dos cuidados médicos, mas também de muitos outros factores como o nível e o modo de vida, a habitação, o regime alimentar e o ambiente. Este estudo limita-se à prestação dos cuidados de saúde e aos seus efeitos sobre a saúde da população. Por outras palavras, incide essencialmente sobre o financiamento, a organização e os resultados da medicina preventiva, dos cuidados médicos primários e dos cuidados hospitalares tudo prestações que exigem a intervenção de médicos, de pessoal de enfermagem e de outros profissionais médicos e paramédicos. O estudo não trata da promoção da saúde no sentido mais amplo da expressão nem dos cuidados dentários. Também não examina em profundidade os cuidados de longa duração, em especial os que se situam na charneira dos serviços de saúde e dos serviços sociais. Este capítulo tem por finalidade: expor alguns dos principais objectivos da política de saúde; examinar as vantagens e inconvenientes da iniciativa privada e das instituições públicas no que diz respeito aos cuidados médicos; expor alguns problemas que suscitam, hoje em dia, o financiamento e a prestação dos cuidados nos sete países examinados. O capítulo 2 passa em revista alguns dos principais subsistemas de financiamento e de prestação de cuidados. Os sete sistemas de saúde propriamente ditos e as suas reformas recentes são expostos em pormenor nos capítulos 3 a 9. O capítulo 10 apresenta comparações estatísticas sobre o crescimento e o funcionamento dos sistemas de saúde dos sete países. O capítulo 11 compara e avalia as reformas realizadas, sendo o capítulo 12 consagrado a conclusões de ordem política. OBJECTIVOS COMUNS DAS POLÍTICAS DE SAÚDE Os países estudados fixaram os mesmos objectivos às suas políticas de saúde. Em resumo, e para retomar a análise de Barr (1990), esses objectivos são os seguintes: Possibilidades de acesso a cuidados suficientes e equitativos: todos os cidadãos deveriam poder beneficiar de um mínimo de cuidados médicos e à mesma necessidade deveria corresponder o mesmo tratamento, pelo menos no sector financiado por fundos públicos. 19

20 Protecção do rendimento: os doentes não deveriam ter que pagar cuidados médicos demasiado onerosos em relação aos seus rendimentos e o preço desses cuidados deveria estar fixado em função da sua capacidade de pagamento. Isso implica pelo menos três tipos de transferência: seguro (a necessidade de cuidados é imprevisível); poupança (as pessoas idosas recorrem mais aos serviços de saúde que os jovens) e redistribuição de rendimentos (pobreza e doença andam muitas vezes a par). Eficiência macroeconómica: as despesas de saúde devem representar uma fracção adequada do PIB. Eficiência microeconómica: convém escolher uma combinação apropriada de serviços que maximize, ao mesmo tempo, os resultados dos cuidados e a satisfação dos consumidores em relação à parte disponível do PIB gasta em serviços de saúde (eficácia atributiva). As despesas deveriam, além disso, ser reduzidas ao mínimo em relação à parte disponível (eficácia técnica e financeira). Nas vantagens, é necessário entrar em conta não só com o estado de saúde do doente, mas também com o seu grau de satisfação relativamente aos cuidados que lhe são ministrados assim como com a saúde e o bem-estar das pessoas que o estado do doente pode afectar. Nos custos, é preciso entrar em conta não só com as despesas directas (as prestações), mas também com o valor que o tempo representa para os doentes e para os membros da sua família, assim como com as despesas administrativas e as distorções regulamentares e fiscais. É preciso, além disso, procurar uma eficiência dinâmica, isto é, progressos tecnológicos e de organização que aumentem a produtividade de meios determinados. Liberdade de escolha do consumidor: o consumidor deve poder escolher os prestadores de cuidados, tanto do sector público como privado. Autonomia dos prestadores: os médicos e outros prestadores devem gozar do máximo de liberdade compatível com a realização dos objectivos acima citados, em particular no domínio da inovação médica e estrutural. Estes dois últimos objectivos poderiam ser tratados antes como meios do que como fins; são mencionados aqui porque há alguma razão para os tratar como desiderata de pleno direito. Estes objectivos envolvem talvez juízos de valor que variam de um país para outro e de uma região para outra de um mesmo país. Além disso, são por vezes incomparáveis uns com os outros e as opiniões divergem quanto ao grau de prioridade a conceder a cada um deles. VANTAGENS E INCONVENIENTES DO LIVRE JOGO DAS FORÇAS DO MERCADO 20