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1 Edelmuth RCLE, Ribeiro Junior MAF. Abdome agudo não traumático revisão Abdome agudo não traumático termo abdome agudo pode representar um amplo espectro de condições clínicas, desde diagnósticos O simples, auto-limitados e benignos até aqueles que ameaçam à vida e que podem necessitar de uma intervenção cirúrgica rápida. É uma afecção responsável por uma enorme parcela de pacientes que buscam atendimento médico emergencial e representa aproximadamente 6,8% de todas as visitas a pronto atendimentos. O profissional da saúde teve ter em mente que a anamnese detalhada associada a um exame físico bem realizado são essências para o diagnóstico precoce e tratamento adequado do paciente. Considerando que inúmeras doenças podem se manifestar como abdome agudo, essa revisão tem como objetivo auxiliar o profissional de maneira clara e sistemática na abordagem do quadro, evitando exames subsidiários desnecessários e, por fim, oferecendo um melhor tratamento para o paciente. Descritores: abdome agudo, dor abdominal, apendicite, colecistopatia, colangite. Acute abdominal pain can represent a spectrum of conditions from benign and self-limited disease to surgical emergencies. It was the chief complaint of the patients presenting to the emergency departments, accounting for 6,5% of all patients visits in Whoever is dealing with this situation must have in mind that an adequate history, together with a properly physical examination cannot be overstated and are essential for making the right diagnosis. The aim of this review is to help the health professional in a clear and systematically way, avoiding unnecessary subsidiary exams and offering the patient the best approach available. Descriptors: acute abdomen, abdominal pain, appendicitis, diverticulitis, cholangitis. Foi realizada uma revisão de literatura através do banco de dados da MEDLINE. Foram encontrados 382 artigos com os seguintes limites de busca no PUBMED: inglês, humanos, publicados e adicionados ao MEDLINE nos últimos 5 anos e com o termo mesh Acute abdomen no título. Além disso, buscamos nas referências dos artigos selecionados outros trabalhos relevantes para essa revisão, assim como sugestão de especialistas na área. Através de nossos critérios de inclusão selecionamos um total de 15 artigos, os quais foram utilizados como base para a realização deste artigo. OBJETIVO O objetivo dessa revisão é introduzir, orientar e atualizar o profissional no que diz respeito a quadros de dor abdominal fora do cenário de trauma caracterizado como abdome agudo não traumático. Focamos em sua etiologia, classificação, métodos diagnósticos e diagnósticos diferencias. INTRODUÇÃO O termo abdome agudo pode representar um amplo espectro de condições clínicas, desde diagnósticos simples, auto-limitados e benignos até aqueles que ameaçam à vida e que podem necessitar de uma intervenção cirúrgica rápida. Essa síndrome é caracterizada como toda condição dolorosa localizada na região abdominal, de origem súbita ou progressiva, de intensidade variável associada ou não a outros sintomas e que requer decisão terapêutica rápida, tanto clínica quanto cirúrgica. Geralmente tem duração de até quatro dias e não ultrapassa uma semana 1-3. Esse quadro é responsável por uma enorme parcela de pacientes que buscam atendimento médico emergencial. Cerca de 8 milhões de pessoas procuram um serviço de emergência anualmente tendo como principal queixa a dor abdominal nos EUA. O que representa aproximadamente 6,8% de todas as visitas a pronto atendimentos 4-6. No nível primário de atenção à saúde esse número cai para 1,5% de todas as consultas realizadas 7. Esse cenário é de fácil compreensão uma vez visto que inúmeras doenças podem simular um quadro de dor abdominal. Alguns exemplos de doenças que podem levar a síndrome de abdome agudo são: doenças musculares, gastrointestinais, ginecológicas, urológicas, vasculares, psicossomáticas, cardíacas, parasitárias, pulmonares e intoxicações exógenas 1. A conduta terapêutica irá apoiar-se no diagnóstico que, por sua vez, depende de um médico bem preparado que tenha bons conhecimentos da anatomia abdominal, assim como fisiologia e fisiopatologia das vísceras ali contidas 3. Além disso, o profissional deve saber lidar com um paciente assustado e temeroso que pode até mesmo resistir as tentativas iniciais de comunicação uma vez que seu interesse está centrado no rápido alívio de seus sintomas 8. CLASSIFICAÇÃO A síndrome do abdome agudo pode ser classificada de várias maneiras devido a suas diferentes etiologias. Entretanto as duas mais utilizadas são quanto a localização anatômica (quadro 1) da dor e segundo Rodrigo Camargo Leão Edelmuth Acadêmico do 5o ano do Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo UNICID e Diretor Científico da Liga de Cirurgia Geral e do Trauma. Interno do Hospital do Servidor Público Estadual IAMSPE. Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Junior MD, PhD, TCBC-SP, FACS Professor da disciplina de Habilidades Cirúrgicas e coordenador da Liga de Cirurgia Geral e do Trauma do Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID. Professor Titular, chefe da Disciplina de Cirurgia Geral e do Núcleo de Clínica Cirúrgica e Coordenador do Curso de Medicina da Universidade de Santo Amaro UNISA Recebido: 10/11/2010 Aprovado: 02/12/2010 emergência clínica, 2011;06 (28):

2 revisão Edelmuth RCLE, Ribeiro Junior MAF. Abdome agudo não traumático QUADRO 1 Doenças de acordo com a localização anatômica da dor Quadrante superior direito Úlcera péptica Trato biliar: - Cólica biliar - Colecistite - Coledocolitíase - Colelitíase - Colangite Fígado: - Hepatites - Neoplasias - Abcessos - Congestão - Hepatopatia Pulmão: - Pneumonia - Abcesso subfrênico - Embolia pulmonar - Pneumotórax Parede abdominal: - Herpes Zoster - Contraturas musculares Cólon: - Colites - Diverticulite Quadrante inferior direito Apendicite Causas ginecológicas e obstétricas: - Tumor de ovário - Torção ovariana - Gravidez ectópica - Abcessos da tuba ou ovário Doenças intestinais - Diverticulite - Ileocolite - Gastroenterite - Hérnia Supra-púbica Causas ginecológicas e obstétricas: - Tumor de ovário - Torção ovariana - Gravidez ectópica - Abcessos da tuba ou ovário - Dismenorréia Cólon: - Colite - Diverticulite Trato urinário - Cistite - Prostatite Epigástrio Úlcera péptica Pâncreas: - Pancreatite - Neoplasia Trato biliar: - Cólica biliar - Colecistite - Coledocolitíase - Colelitíase - Colangite Esôfago: - esofagite por DRGE - esofagites (infecções) Coração: - Infarto - Pericardite - Angina Aneurisma de aorta abdominal - Rutura - Dissecção Isquemia mesentérica Periumbilical Apendicite (quadro inicial) Obstrução do intestino delgado Gastroenterites Isquemia mesentérica Aneurisma de aorta abdominal - Rutura - Dissecção Difusa Gastroenterite Obstrução intestinal Peritonite Isquemia mesentérica Cetoacidose diabética Porfiria Uremia Hipercalcemia Crise falciforme Vasculites Intoxicação por metais pesados Síndrome de abstinência por opióides Febre do mediterrâneo Angioedema hereditário Quadrante superior esquerdo Úlcera péptica Baço: - Rutura -Infarto Pulmão: - Pneumonia - Abcesso subfrênico - Embolismo pulmonar - Pneumotórax Pâncreas: - Pancreatite - Neoplasia Quadrante inferior esquerdo Causas ginecológicas e obstétricas: - Tumor de ovário - Torção ovariana - Gravidez ectópica - Abcessos da tuba ou ovário Intestino: - Diverticulite (Sigmóide) - Ileocolite - Gastroenterite - Hérnias 28 emergência clínica 2011;06 (28): 27-32

3 Edelmuth RCLE, Ribeiro Junior MAF. Abdome agudo não traumático revisão a natureza do processo determinante. Esse último é bastante utilizado por cirurgiões e subdivide-se nas seguintes 5 categorias: inflamatório, perfurativo, obstrutivo, vascular e hemorrágico como visto no quadro 2. DIAGNÓSTICO O médico deve abordar o paciente de maneira sistêmica, lógica e deliberada para conseguir focar de maneira adequada seus diagnósticos diferenciais. A anamnese e exame físico nunca devem ser subestimados mesmo na presença de exames complementares com melhor especificidade e sensibilidade como no caso de TC pois (i) não apresentam risco ao paciente, (ii) podem ser feitos em pouco tempo e (iii) são de custo quase zero 3. O primeiro passo a ser dado é obter uma história completa não só da condição atual, mas como também do histórico médico com medicações em uso, história familiar, abuso de drogas, viagens recentes e profissão 3. Um ponto chave dessa anamnese é saber descrever a dor com todas suas características (localização, qualidade, velocidade de instalação, intensidade, cronicidade, irradiação, movimentação, fatores de melhora ou piora e sintomas associados) 2,3. Dentro dessa etapa é imprescindível entender como se origina a dor abdominal e como a mesma é percebida pelo paciente. Ela pode ocorrer em três diferentes padrões: visceral, parietal e referida. A nocicepção visceral geralmente está relacionada com estiramento e distensão dos órgão abdominais e em menor grau com torções e contrações. Essa dor é descrita pelos pacientes como inespecífica e está diretamente relacionada com dermátomos dos respectivos órgãos. Dores de vísceras proximais ao ângulo de Treitz são sentidas no epigástrio e mantém relação com órgãos que possuem sua origem embrionária no intestino primitivo anterior como no caso dos órgãos hepatobiliares e baço. Já dores provenientes de órgãos entre o ligamento de Treitz e a flexura hepática são sentidos na região periumbilical (intestino médio). Por último dores originárias de vísceras distais a flexura hepática estão relacionadas com o intestino primitivo posterior e estão mais relacionadas com dores no hipogástrio. A dor parietal é melhor localizada, aguda e específica pois resultada de irritação peritoneal. O terceiro tipo de dor é a dor referida que também é bem localizada mas não resulta de irritação peritoneal e sim de fibras aferentes que chegam a medula espinal na mesma altura e tem origem anatômica distinta 3. O segundo passo após a compreensão adequada da história do paciente é a realização de um bom exame físico. A aparência geral é de extrema QUADRO 2 Causas de abdome agudo não traumático de acordo com seu processo determinante Inflamatório - Apendicite - Colecistite - Pancreatite - Diverticulite (Cólon/Merkel) - Linfadenite mesentérica - Megacólon tóxico - Colangite - Abscessos intra-abdominais - Gastroenterite - Peritonites primárias e secundárias Obstrutivo - Bridas/Aderências intestinais - Hérnias parietais ou internas - Carcinoma - Fecaloma - Volvo - Intussuscepção - Obstrução pilórica - Corpo estranho - Bolo de áscaris - Cálculo biliar - Ílio paralítico/funcional importância, assim como os sinais vitais. Antes de iniciar qualquer palpação deve-se observar o paciente pois isso poderá revelar sinais importantes que irão auxiliar o raciocínio diagnóstico. Pacientes com peritonite tendem a se manter quietos e imóveis enquanto aqueles com cólicas renais estarão bastante agitados 2,3. Os sinais vitais deverão então ser checados e o profissional deve estar ciente que alterações nos mesmos pode indicar uma catástrofe abdominal 3. A ausculta cardíaca e pulmonar deve ser realizada, principalmente em paciente com dor no andar superior do abdome, lembrando da possibilidade de isquemia miocárdica ou pneumonia 2. O abdome também deve ser auscultado e palpado. A ausculta irá avaliar o peristaltismo e a palpação irá distinguir dor (subjetiva) de rigidez da parede abdominal (objetiva) e encontrar massas ou líquidos. A manobra da descompressão brusca também deve ser utilizada e o local da rigidez considerado para auxílio no diagnóstico. Algumas manobras especiais podem ser realizadas apesar de sua baixa especificidade e sensibilidade como o: sinal de Carnett (aumento da dor em posição supina secundário a um aumento da tensão abdominal devido a elevação da cabeça e ombros) Perfurativo - Úlcera péptica - Neoplasias gastrointestinais perfuradas - Amebíase - Febre tifóide - Divertículos de cólon - Corpo estranho - Doença de Crohn - Perfuração espontânea das vísceras Vascular - Isquemia intestinal - Torção do omento - Trombose mesentérica - Embolia mesentérica aguda - Torção de pedículo de cisto ovariano - Infarto esplênico - Aneurismas Hemorrágico - Gravidez ectópica rota - Ruptura de aneurismas - Pós-operatório - Necrose tumoral - Endometriose - Cisto ovariano roto - Ruptura espontânea de vísceras parenquimatosas emergência clínica, 2011;06 (28):

4 revisão Edelmuth RCLE, Ribeiro Junior MAF. Abdome agudo não traumático QUADRO 3 Sinais de Alerta História - Incapacidade de manter ingestão por via oral - Vômitos em jato - Hemorragia gastrointestinal proeminente - Síncope - Gravidez - Cirúrgica ou endoscopia recente - Febre - Ingestão cáustica ou de corpos estranhos Exame físico - Alterações patológicas nos sinais vitais - Fezes sanguinolentas, marrom ou melena - Hérnia (encarcerada e dolorosa) - Hipóxia - Cianose - Estado mental alterado - Icterícia - Sinais peritoneais - Dor abdominal não proporcional ao exame em pacientes com dor na parede abdominal, sinal de Murphy em pacientes com colecistite (não confiável em idosos), sinal do Psoas, Obturador, Rovsing e Blumberg em pacientes com apendicite, sinal de Lenander (temperatura retal superior a axilar em 1 C) em casos de inflamação no andar inferior do abdome ou pelve, Sinal de Cullen (hematoma periumbilical) e Gray-Turner (hematoma em flancos) que sugerem sangramento retroperitoneal, normalmente em pancreatite necro-hemorrágica, sinal de Kehr (dor em escápula esquerda decorrente de irritação da cúpula difragmática esquerda devido a inervação frênica e sinal de Rigler (presença de gás dentro e fora das alças, evidenciado nitidamente os limites das alças abdominais) indicando pneumoperitônio 2. O exame pélvico que também inclui o toque vaginal e retal pode ser importante e revelar massas palpáveis, sangramento vaginal ou fecal e rigidez do colo uterino. QUADRO 4 Exames de imagem de acordo com região da dor Localização da dor Quadrante superior direito Quadrante superior esquerdo Quadrante inferior direito Quadrante inferior esquerdo Supra-púbico Resultados laboratoriais - Falência renal - Acidose metabólica - Leucocitose - Transaminases elevadas - Fosfatase alcalina e bilirrubina aumentadas - Anemia ou policitemia - Lípase/Amilase aumentadas - Hiperglicemia ou hipoglicemia Achados radiográficos - Ar livre no abdome - Espessamento da parede da vesícula - Fluído pericolecístico - Dilatação da árvore biliar - Obstrução intestinal - Dilatação do intestino delgado com níveis hidroaéreos - Abscessos intra-abdominais - Espessamento da parede do intestino - Ar no sistema porta - Pneumatose intestinal Exame de imagem USG TC TC com contraste EV TC com contraste oral e EV USG De acordo com o consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia os primeiros exames complementares a serem pedidos devem ser: hemograma completo, urina tipo 1, amilase, Rx de abdome e beta-hcg para pacientes em idade fértil. Esses são em geral simples, rápidos e de fácil obtenção 1. Lipase também pode ser solicitada, especialmente em pacientes com dor epigástrica, pois altos níveis de lípase com níveis normais de amilase falam contra pancreatite. Para pacientes com dor no quadrante superior direito a função hepática também pode ser avaliada e o exame de urina é imprescindível para pacientes que apresentem hematúria, disúria ou dor nos flancos 2. Outros exames também podem ser solicitados em grupos especiais como pesquisa de clamídia e gonorréia para mulheres em situações de risco para DSTs. Alguns achados na história, exame físico e laboratoriais devem ser visto como sinais de alerta para processos abdominais que podem colocar em risco a vida do paciente. Esses sinais de alerta estão resumidos no quadro 3. A cronicidade dos sintomas também é importante para a triagem desse paciente. Sintomas mais agudos e de rápida instalação falam a favor de processos que podem acarretar em maiores danos em poucas horas ou dias 3. A idade do paciente é de extrema importância para auxiliar o diagnóstico uma vez visto que idosos apresentam uma dor de maior intensidade, menos específica que acarreta em uma incidência maior de diagnósticos errados, maior tempo de internação e de mortalidade 9. A radiografia simples de abdome é um exame relativamente rápido e de baixo custo e deve ser solicitada nas posições supina e em pé juntamente com o Rx simples de tórax. Estima-se que até 60% das suspeitas de obstrução intestinal sejam confirmadas por esse exame. Além disso, a sensibilidade pode chegar a 100% na detecção de grande volumes de ar livre na cavidade peritoneal 3. Um Rx abdominal em pé na qual é possível a visualização de ar livre abaixo do diafragma leva a suspeita de perfuração gastrointestinal. A radiografia simples de abdômen também pode evidenciar calcificações anormais que incluem 10% de litíase biliar, 90% da litíase renal e 5% de litíase no apêndice 2. A tomografia computadorizada vem ganhando cada vez mais força como uma importante ferramenta de imagem para avaliação desses pacientes, especialmente após o advento ta TC helicoidal multi-slices. Esse método de imagem possui melhor sensibilidade e especificidade para quase todas as causas de dor abdominal aguda 3. Sala et al., 10 demonstraram através de um estudo randomizado controlado que a TC feita 30 emergência clínica 2011;06 (28): 27-32

5 Edelmuth RCLE, Ribeiro Junior MAF. Abdome agudo não traumático revisão precocemente melhora a acurácia diagnóstica com significância estatística (p<0,001). Um total de 205 pacientes com dor abdominal inespecífica foram randomizados em dois grupo, um seguiu os protocolos padrões (PP) do hospital com Rx simples de tórax e abdômen e outro foi submetido a TC de abdômen e pelve precoce. O diagnóstico correto foi alcançado em 84% dos pacientes submetidos a TC enquanto no grupo de PP essa porcentagem caiu para 73%. Entretanto, nenhuma não houve melhora estatisticamente significativa na redução do tempo de internação ou na mortalidade de 6 meses. A TC também se faz altamente eficaz na identificação de pacientes com dor abdominal inespecífica que necessitem de intervenção médica imediata prevenindo morbidade importante ou morte (LR+ = 9,20, LR- = 0,09, sensibilidade =92% e especificidade = 90%) e deve ser considerada como exame de imagem inicial em pacientes na qual as suspeitas vasculares são baixas 11. Entretanto, a boa acurácia desse exame é dependente do uso de contrastes orais ou EV com exceção na suspeita de litíase renal 12. O médico deve, portanto, levar em consideração o custo adicional desse exame juntamente com a necessidade de exposição a radiação. A ultrassonografia (USG) abdominal, apesar de ter perdido muito espaço para a TC, ainda é muito utilizada em nosso meio e segue como uma opção para auxiliar no diagnóstico pois é um método não invasivo, de baixo custo que não requer contrastes. Além disso é um exame rápido, está disponível na maioria das salas de emergências, pode ser feito inúmeras vezes e é portátil 13. É uma abordagem de especial importância para possíveis gestantes que não podem ser submetidas a Rx ou TC devido a radiação. A USG transvaginal pode auxiliar o diagnóstico de diversas doenças ginecológicas como massas ou torções QUADRO 5 - Algoritmo no diagnóstico do Abdome Agudo (Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia) Anamnese ( I ) Exame Físico Tratamento Específico Tratamento Específico Dor Abdominal I. Anamnese Tempo de evolução Caraterísticas da dor Sintomas associados Idade Doenças associadas Uso de medicações Cirurgias prévias Definição Diagnóstica Observação Reavaliação Tratamento Específico Tomografia Computadorizada Definição Diagnóstica ovarianas, abscessos das tubas e ovários e gravidez ectópica. A sensibilidade da USG transvaginal na detecção de gravidez ectópica em pacientes com teste de gravidez positivo é de 95%. Esse exame ou o USG abdominal é recomendado principalmente para mulheres em idade fértil que apresentam dor no quadrante inferior esquerdo ou para gestantes com dor no quadrante superior direito. Além disso, o USG também deve ser solicitado Exames Complementares Básicos (2) Videolaparoscopia Laparotomia Ecografia Tratamento Específico 2. Exames complementares básicos RX abdome agudo Hemograma EQU Amilase Lipase -HCG* emergência clínica, 2011;06 (28):

6 revisão Edelmuth RCLE, Ribeiro Junior MAF. Abdome agudo não traumático para pacientes com história de cólica, febre, esteatorréia ou sinal de Murphy positivo 2. Cartwright & Knudson 3 separaram quais exames de imagem devem ser solicitados de acordo com a localização da dor (quadro 4). Essa síndrome é caracterizada como toda condição dolorosa localizada na região abdominal, de origem súbita ou progressiva, de intensidade variável associada ou não a outros sintomas e que requer decisão terapêutica rápida, tanto clínica quanto cirúrgica A ressonância magnética (RM) é uma outra modalidade interessante para investigação diagnóstica de gestantes e também de pacientes pediátricos na qual a nefrotoxicidade de contrastes e o perigo da radiação são importantes preocupações. Ainda não há relatos na literatura de efeitos teratogênicos ou carcinogênicos provenientes do uso de RM 14. É um altamente eficaz na detecção de afecções extrauterinas em pacientes gestantes como torção ovariana, apendicite, colite, abcesso, pielonefrite, hemorragias e intussuscepção. Em especial, possui excelentes resultados no diagnóstico de apendicite com uma sensibilidade de % e especificidade de 92-93,6% 14. De acordo com o American College of Radiology a RM é mais apropriada que a TC em gestantes com dor no quadrante inferior direito, febre e leucocitose 14. Apesar de bons resultados essa é uma tecnologia de acesso limitado em nosso meio, de alto custo e que não possibilita acesso aos resultados de maneira rápida. Além disso, existe a necessidade de radiologistas bem treinados e de pacientes cooperativos 3,14. Um outro procedimento que pode auxiliar tanto no diagnóstico quanto na conduta é a laparoscopia diagnóstica (LD). Atualmente tem sido pouco utilizado devido a facilidade de obtenção de procedimentos não invasivos como os já citados, porém ainda pode ser uma opção em casos nos quais o diagnóstico continua incerto após exame clínico e de imagem apropriados. A LD possui uma boa acurácia (70-99%) e estudos controlados randomizados demonstraram que sua eficácia diagnóstica é superior a grupos não submetidos a esse procedimento. Essa conduta permite que biópsias sejam feitas, facilita a aquisição de culturas e de aspirados, permite o uso de USG laparoscópica e também que intervenções terapêuticas sejam realizadas uma vez que o cirurgião já está na cavidade abdominal 15. Entretanto, deve-se ressaltar que se trata de um procedimento cirúrgico e apesar de ser minimamente invasivo possui todos os riscos inerentes a uma cirurgia e existe a necessidade de um profissional habilidoso e experiente. Também está contra indicada em pacientes que apresentem instabilidade hemodinâmica e pode ter uma eficácia limitada quando a distensão abdominal é severa 15. mribeiro@cwaynet.com.br REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brunetii A, Scarpelini S. Abdômen Agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2007;40: Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician 2008;77: Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90: McCaig LF, Burt CW. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2002 emergency department summary. Adv Data 2004: Nawar EW, Niska RW, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2005 emergency department summary. Adv Data 2007: Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 emergency department summary. Natl Health Stat Report 2008: Woodwell DA, Cherry DK. National Ambulatory Medical Care Survey: 2002 summary. Adv Data 2004: Dani R. Abdômen Agudo. In: Gastroenterologia essencial. 3 ed. 9. Green JM. When is faster better? Operative timing in acute care surgery. Curr Opin Crit Care 2008;14: Sala E, Watson CJ, Beadsmoore C, et al. A randomized, controlled trial of routine early abdominal computed tomography in patients presenting with nonspecific acute abdominal pain. Clin Radiol 2007;62: Gerhardt RT, Nelson BK, Keenan S, Kernan L, MacKersie A, Lane MS. Derivation of a clinical guideline for the assessment of nonspecific abdominal pain: the Guideline for Abdominal Pain in the ED Setting (GAPEDS) Phase 1 Study. Am J Emerg Med 2005;23: Federle MP. CT of the acute (emergency) abdomen. Eur Radiol 2005;15 Suppl 4:D Puylaert JB. Ultrasonography of the acute abdomen: gastrointestinal conditions. Radiol Clin North Am 2003;41: , vii. 14. Singh A, Danrad R, Hahn PF, Blake MA, Mueller PR, Novelline RA. MR imaging of the acute abdomen and pelvis: acute appendicitis and beyond. Radiographics 2007;27: Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, Earle DB, Fanelli RD. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions: an evidence-based review. Surg Endosc 2009;23: emergência clínica 2011;06 (28): 27-32

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