FERNANDO DA ROCHA CAMARA CONVERSANDO COM SEU UROLOGISTA

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1 FERNANDO DA ROCHA CAMARA CONVERSANDO COM SEU UROLOGISTA ( UROLOGIA EM SALA DE ESPERA) 2009

2 2 ÍNDICE ADVERTÊNCIA 3 UROLOGIA, AFINAL O QUE É? 3 OBSTRUÇÃO URINÁRIA. ENTUPIMENTO URINÁRIO? 6 UROLITÍASE: CÁLCULOSE EM UROLOGIA. 8 CISTITE DE REPETIÇÃO, NA MULHER. 10 UROLOGIA INFANTIL: MÃES SEMPRE ALERTAS! 13 FIMOSE: VERDADES E MITOS. 15 ORQUIALGIA, DOR NO TESTÍCULO, DOR NO GRÃO: O QUE É DR.? 18 CÂNCER DE PÊNIS. 22 ONCOLOGIA UROLÓGICA. 24 DISFUNÇÃO ERÉTIL. 28 EJACULAÇÃO PRECOCE. 32 SEXUALIDADE DA MULHER. 34 O PREÇO DA INFIDELIDADE É O HIV. UMA REFLEXÃO SOBRE AS DST. 37 CONVERSANDO SOBRE VASECTOMIA. 40 O TAMANHO DO PÊNIS. 44

3 3 ADVERTÊNCIA: Note bem, caro paciente: As explicações aqui contidas são simples para facilitar seu entendimento. São orientações gerais que não substituem as de um urologista. A avaliação clínica, laboratorial e com exames de imagem é complexa e depende dos achados médicos; varia conforme as circunstâncias. Não tente resolver seu problema sozinho e jamais se auto-medique. Estes informes podem ser úteis para ajudá-lo a entender o que tem, mas não deixe de esclarecer suas dúvidas conversando ao vivo com seu médico, durante sua consulta. Não aceito que algum leitor deixe de consultar seu médico ante seus problemas de saúde. UROLOGIA, AFINAL O QUE É? FERNANDO DA ROCHA CAMARA: Tem gente que pensa que urologista é médico de pipi e acha muito esquisito encontrar mulheres ou meninas procurando por esse especialista. Não sabem que o aparelho urinário dos dois sexos é tratado por esse médico, além do aparelho genital masculino. Isso tanto nas doenças adquiridas como nas congênitas. Não tenha medo ou vergonha de seu médico, pois ele está ali para ajudá-lo e não para julgá-lo. Tudo o que seja dito é segredo profissional. Não espere que seu urologista advinhe

4 que suas ereções não estão adequadas ou que você se imagina vítima de um genital supostamente pequeno. Outras vezes como o urologista examina a próstata através do toque retal, pensam que as doenças da região anal são dessa especialidade, sem perceberem que devem procurar o cirurgião de aparelho digestivo, em especial o proctologista. A próstata, que fica escondida no interior da pelve, encostada no reto, pode, após os 40 anos ser sede de câncer, o que exige um exame anual. Ela sim é área da urologia. Outras vezes uma dor nas costas por causa da coluna, pode causar dúvidas e levar o paciente a crer que tem problema renal. De modo geral, a lombalgia postural piora quando se arca tronco para frente ou para os lados ou quando se roda o corpo; quando se tem dor ciática, ela se irradia para a região posterior das coxas. A cólica renal costuma ser muito intensa e não tem relação com os movimentos ou com repouso. Quando a cólica renal for acompanhada de febre, pode ser a situação muito grave de um cálculo urinário associado à infecção no rim; pode haver risco de vida. Procure logo um especialista e nunca comece a tomar antibiótico sem que se faça exame de urina, com cultura e antibiograma.se o laboratório não estiver aberto, colha a porção média da micção,em frasco próprio, após higiene genital, e guarde em geladeira, até a manhã, para encaminhála ao laboratório. Outro engano muito comum é ir-se à consulta no balcão da farmácia. Assim como o vendedor de autopeças não vira mecânico, o balconista, usualmente atencioso e prestativo, é muito útil ao esclarecer o paciente, mas isso não o torna médico. O que é bom para isso ou para aquilo pode ser uma economia catastrófica. Por exemplo, um antibiótico usado de modo errado pode matar os micróbios fraquinhos e 4

5 selecionar os fortes. O remédio da vizinha ou da consulta anterior não é o correto para outra situação. O primo médico, que não é especialista e não examinou você, também pode cometer muitos enganos, na orientação quebra-galho ao telefonema do final de semana. Outro erro comum é dizermos que alguém está passando mal, na esperança que o médico que vai atender à emergência adivinhe o que o paciente apresenta e decida o que precisa ser feito. Quando um sangramento anormal passou, o problema não está resolvido; é com uma luz de advertência que se acendeu no painel e pode ser manifestação de doenças muito graves. Quando a cólica de rim passou e a pedrinha não saiu pode estar parada no meio do caminho e levar à perda silenciosa de seu rim. Quando for ao laboratório, siga rigorosamente a orientação que seu médico lhe deu ou escreveu no pedido. O funcionário irá orientá-lo sobre o modo mais comum de se colher o exame, mas seu médico sabe o porque de lhe haver pedido de modo específico para a doença que ele suspeita que você tenha. Se tiver dúvidas é melhor pedir novas instruções. O urologista é um cirurgião, mas a maioria das vezes trata sem ter que operar. Com medo de um exame ou de um diagnóstico, o maior erro é a gente não procurar ajuda. Quem com medo de se descobrir com câncer de próstata, por um exame muito simples e rápido pode estar com a doença ainda curável, sem saber. 5

6 6 OBSTRUÇÃO URINÁRIA. ENTUPIMENTO URINÁRIO? FERNANDO DA ROCHA CAMARA: Que o urologista é cirurgião, não é novidade. O que a gente não imagina é que seja também um encanador. Para que possamos compreender melhor estas reflexões, vamos começar do começo: Os alimentos são queimados lentamente em nosso organismo, com o oxigênio que nosso sangue recebe nos pulmões. O gás carbônico é devolvido pelo sangue venoso. Os nutrientes necessários são levados aos tecidos, e os resíduos do metabolismo eliminados. Quando o sangue passa pelos rins, ocorre um processo muito interessante. As arteríolas aferentes, que chegam aos glomérulos, filtros microscópicos são mais calibrosas do que as eferentes, que saem dos glomérulos. Essa diferença de diâmetro cria uma pressão alta dentro desses mini-filtros que são porosos, e se forma um filtrado glomerular, uma verdadeira pré-urina. Esse filtrado chega a cerca de um volume total em 24 horas, de 180 litros; passa por túbulos onde sofrem uma modificação seletiva em sua composição. Essas estruturas microscópicas que descrevemos de modo muito simplificado, são os nefrons, a unidade funcional dos rins. Seu funcionamento é muito complexo, e uma das maravilhas da Criação em nosso organismo. Forma-se assim a urina, que agora segue pelos dutos coletores. Inúmeros dutos coletores desembocam em uma hemisfera, cheia de furinhos, a placa cribiforne. O lado convexo dessa

7 placa está voltado para estrutura que se assemelha ao desentupidor de pias, ou, ainda melhor, a um cálice; cada cálice parece pequeno funil. Os cálices se juntam em grupamentos superior, médio e inferior. Reúnem para formar um funil maior, a pelve renal, se continua em um tubo muscular para cada rim: ureteres direito e esquerdo. A musculatura de cada ureter é helicoidal, espiralada; ao entrarem na bexiga o fazem com uma estrutura, que descreveremos em outra oportunidade, que impede o retorno da urina da bexiga para cima. È outra obra prima da Natureza. Se eu fosse ateu, certamente faria um altar para adorar a genialidade do Acaso Brilhante ao elaborar as sofisticadas estruturas dessa região e seu harmonioso funcionamento. A bexiga, feita para armazenar e eliminar a urina tem a função de proteger as porções mais altas de pressões elevadas e de nos manter secos, para o trabalho, lazer, descanso e convívio familiar ou social. Quando algum fator causa obstrução e dificuldade à passagem da urina, surge acúmulo local de líquidos, a estase, que facilitará a infecção urinária. Por outro lado, a pressão elevada no interior do aparelho urinário será transmitida para cima, com prejuízos incalculáveis às estruturas e à função do aparelho urinário. A obstrução e a infecção andam juntas em Urologia, e o Dr. Encanador procura identificar e tratar as duas para proteger os órgãos afetados ou sob risco, para manutenção da Saúde. Entraremos em detalhes mais tarde, para explicarmos situações particulares. 7

8 8 UROLITÍASE: CÁLCULOSE EM UROLOGIA. FERNANDO DA ROCHA CAMARA: Se colocarmos água e açúcar em um copo, e mexermos, dependendo da quantidade de cada substância, teremos excesso de açúcar, com cristais presentes, ou uma dissolução completa. Nossos rins excretam substâncias que dependem da quantidade de urina para estarem completamente diluídas. Quando isso não ocorre, a concentração aumentada das mesmas pode originar a formação de cristais e de cálculos. Quando uma pessoa urina e deixa sua micção em recipiente por muitas horas, a mesma pode se tornar turva, com depósito. Isto se deve à mudança do ph, já que bactérias da urina podem transformar a uréia em hidróxido de amônia, o que causa um cheiro amoniacal, e a precipitação dos fosfatos que são solúveis apenas em meios ácidos. Outras situações que podem originar a formação de cálculos são os fatores ambientais, como o trabalho em ambientes aquecidos e com baixa umidade, como siderurgias, salas de esterilização, olarias, estufas, lavoura; fatores dietéticos, fatores metabólicos, estase urinária. Controle metabólico em nefrologistas pode ser adequado a alguns pacientes, que sem sintomas, aceitem restrições dietéticas. Prefiro tentar o aumento da ingestão hídrica, principalmente entre a hora do jantar e a hora de dormir: aumentar o intake,

9 sem esperar pela sede; ao deitar-se, 2 copos, para que se evite a todo custo, a desidratação noturna. Quando se forma um cálculo urinário, quando por atividade física ou viagem, ele se move, causando dificuldade à passagem da urina, surge a cólica renal. É uma das maiores dores que existem; sua sede é lombar com irradiação para região inguinal. Não costuma ser bilateral, nem nos dois lados ao mesmo tempo; não tem fatores de melhora, nem de piora. Ao exame de urina pode haver sangue. Cálculos com menos de um 0.5cm podem sair sozinhos; entre 0.5 e 1 cm, com maior dificuldade; acima de 1cm, raramente; melhor que se ouça um urologista. Importante que se diga que se uma cólica renal passar sem que a pedra tenha saído, o paciente deve continuar sendo avaliado, para não perder seu rim. Por outro lado, dor lombar com febre importante, pode significar pielonefrite aguda, com obstrução de ureter, por cálculo, com risco de sepsis, choque, perda do rim e morte. O tratamento da cólica renal exige um urologista disponível, anti-inflamatório intra-muscular, e a seguir, por via oral; drogas intra-musculares em caso de retorno da dores, avaliação com ultra-som, rx e exame laboratorial. O tratamento pode ser conservador, ou com intervenções. Quando o tratamento conservador não for efetivo, pode-se recorrer à LECO, ou máquina de quebrar pedras.uma fonte de energia por efeito piezoelétrico cria uma vibração que fragmenta os cálculos. Em casos selecionados, pode ser necessária a passagem de um aparelho por via percutânea, ou por ureteroscopia. 9

10 10 CISTITE DE REPETIÇÃO, NA MULHER. FERNANDO DA ROCHA CAMARA: As bactérias podem chegar ao aparelho urinário por vários caminhos, mas o principal é por via ascendente, através da uretra, que comunica a bexiga ao exterior. Como o canal da urina é muito mais curto no sexo feminino, as mulheres estão mais sujeitas a esse problema do os homens. Quando um micróbio chega à bexiga, e começa a se reproduzir, seu número dobra a cada 45 minutos; dessa forma, uma cistite, ou infecção urinária ao nível da bexiga, estará instalada. Os sintomas serão dor ao urinar, aumento do número de micções, inclusive à noite, sensação de bexiga cheia, dificuldade para reter urina, odor urinário forte, e ocasionalmente sangue no papel e, às vezes na própria urina. Não costuma haver febre, o que, se ocorrer, na faixa de 38,5ºC, ou mais, significará que os micróbios chegaram aos rins, causando um problema muito grave, a pielonefrite aguda, de que falaremos, de modo sucinto, mais adiante. A cistite é muito comum após um relacionamento sexual. Nesse caso, antigamente era chamada de cistite da lua de mel, e hoje de cistite pós-coito. Não é uma doença sexualmente transmissível, pois os germes causadores se localizam no intróito vaginal sendo levados, ao interior da bexiga por pressão negativa uretral, devida aos movimentos do pênis, durante o ato sexual, criando um vácuo intravaginal. Em outras palavras diremos que o genital masculino

11 comprime a uretra feminina contra o osso púbis, bombeando os micro-organismos para dentro da bexiga. Para prevenção da cistite, além da clássica instrução, de que a higiene após as evacuações, se realize sempre com movimentos da frente para trás, recomenda-se que as mulheres em atividade sexual tomem mais líquidos, em especial quando se relacionem, urinem logo após as relações, para que as bactérias que eventualmente tenham chegado à bexiga, sejam removidas pelo fluxo líquido. É necessário que as micções não sejam deixadas para mais tarde, que e se procure o ginecologista, sempre que surja um corrimento genital (vulvovaginite), que se utilize um lubrificante íntimo para diminuir o desconforto e trauma durante o relacionamento, que se coloque uma almofada sob as nádegas da parceira, quando ficar inferiormente, para mudança do ângulo de penetração, e se resolva de modo eficaz o mau funcionamento intestinal. Embora lógico, não será demais lembrarmos que o coito anal, somente deve ocorrer com preservativo, e higiene do pênis após o mesmo. Os cuidados de higiene íntima feminina devem ser em água corrente, pois se feitos em uma bacia podem levar germes da região anal, ao genital feminino. Não devem ocorrer, a automedicação, o aconselhamento nos balcões de farmácia, e a repetição dos remédios prescritos em outro episódio de cistite. Antes de qualquer tratamento, o correto é que se colha (o jato médio) a porção média da micção, após higiene íntima, para realização de exame de urina tipo 1, cultura e antibiograma. Se alguém for iniciar o tratamento sem uma consulta ao urologista, esses exames devem ser providenciados previamente. Se o laboratório estiver fechado, guarde o material em frasco fechado, sob refrigeração, para ser encaminhado pela manhã. 11

12 A quimioprofilaxia, ou uso preventivo de medicamentos é reservada para casos selecionados, e deve ser uma conduta a ser discutida entre o urologista e sua paciente. A escolha do antibiótico é coisa séria, pois se for inadequada, quanto à droga, à dose, aos intervalos, e à duração, iremos matar os micróbios fraquinhos e selecionar uma raça de bactérias fortes. Gostaria de lembrar que às vezes a cistite ocorre por causa de diabetes, ou por problemas urológicos, ainda não diagnosticados, e que podem requerem uma avaliação cuidadosa. Em alguns casos a cistite se manifesta antes do início de uma pielonefrite aguda. Haverá além da febre, mal estar, lombalgia, náuseas, e queixas vesicais. Pode haver um cálculo obstruindo o ureter, e serão necessários um ultra-som de rins e vias urinárias, exames de laboratório, escolha adequada do tratamento e por vezes uma internação por alguns dias, e seguimento urológico após a alta. Se a cólica renal por um cálculo se complicar com uma infecção nos rins, não bastará tomar remédios, pois sem tratarmos a obstrução, o problema não será resolvido, com risco de perda renal e até mesmo risco de vida. Trato urinário não é lugar de micróbios e os cuidados sugeridos podem ajudar na profilaxia! Xô micróbios, xô cistite! Em resumo, xixi depois, muita água, sempre, e sempre que acontecer, xixi quando der vontade, e amor com delicadeza e ternura. Na dúvida, alô, Dr.?! 12

13 13 UROLOGIA INFANTIL: MÃES SEMPRE ALERTAS! FERNANDO DA ROCHA CAMARA: Muitas doenças infantis são descobertas pela plantonista das 24 horas do dia, em todos os meses do ano, em todos os anos da vida. -Filhinho, não se esqueça do agasalho! Deste modo, é importante que as mães tenham informações básicas sobre as principais doenças congênitas urológicas, para que possam ajudar ao pediatra na detecção precoce das mesmas. A enurese, que consiste em molhar a cama durante o sono, embora possa cessar após os 18 meses, é comum até os 4 anos. Deve ser tratada sem ansiedade, com carinho, e tende a se resolver com o passar do tempo. Quando houver queixas ou problemas urinários durante o dia, pode estar associada a alguma alteração urológica congênita. Pela mesma razão, infecção urinária exige sempre uma investigação especializada, depois que o tratamento tenha sido feito. Pode ser causada por refluxo vésico-ureteral (urina voltando da bexiga para os ureteres e para os rins), por algum defeito com obstrução, ou por um defeito funcional de esvaziamento, comum em problemas neurológicos. Alguns fatores obstrutivos podem ser diagnosticados durante a gestação, pelo ultrassom; muitos não persistem após o nascimento, mas devem ser acompanhados atentamente. Há um tipo de tumor renal que se manifesta com uma massa endurecida dentro do abdome, o tumor de Wilms, palpada pela mãe ou pelo pediatra, e que é curável quando diagnosticado precocemente. Os defeitos da uretra (canal da urina) podem ser a válvula de uretra posterior, a estenose (estreitamento), o meato

14 puntiforme (muito fechado), e o meato na parte de baixo do pênis (hipospádia), ou na parte de cima (epispádia). Às vezes a parede anterior da bexiga é aberta nos casos mais graves (extrofia vesical). Nos defeitos da uretra, é importante não se operar a fimose, pois essa pele livre de pelos pode ser necessária para a correção cirúgica do defeito. Esses defeitos devem ser corrigidos assim que possível. Quando houver dificuldade à passagem da urina, a micção será fraca, com esforço, choro e pode causar infecção e piora da função dos rins. A hipospádia pode se associar a outros defeitos como a curvatura genital para baixo; o menino, nos casos mais acentuados precisa urinar sentado, e futuramente, não se poderá relacionar. A cirurgia antes da idade escolar irá resolver o problema. O prepúcio, que é a pele que cobre a ponta do pênis, alem de alongada, pode dificultar ou impedir a exposição da glande. Dizemos nesse caso que o menino tem fimose; quando muito estreita ou puntiforme, ficando abaulada durante toda a micção, pode exigir uma cirurgia (circuncisão). A retração forçada dessa pele pelos pais ou pelo médico não é desejável. Quando uma pessoa com fimose deixa essa pele retraída por muito tempo, pode ocorrer a parafimose, na qual o inchaço e a congestão de sangue estrangulam a glande, causando dor e retenção de urina. Os testículos devem estar visíveis e palpáveis, no escroto, em recém nascidos no tempo certo. Quando um ou ambos os testículos estão fora do lugar, ficam aquecidos, e o problema deve ser resolvido com urgência para que se evite a infertilidade. A hidrocele, ou acúmulo de liquido ao redor do testículo do recém nascido pode desaparecer mais tarde. 14

15 15 Os problemas urológicos que podem surgir mais tarde, como os traumas gênito- urinários, torção de testículo, orquites e tumores, serão abordados em outra oportunidade. FIMOSE: VERDADES E MITOS. FERNANDO DA ROCHA CAMARA: O pênis é coberto em sua extremidade, por uma pele chamada prepúcio. Quando sua abertura é estreita, dizemos que o menino tem fimose. Nesse caso, pode ser difícil ou mesmo impossível a sua retração, para a exposição da glande, ou como se diz na linguagem popular, da cabeça do pênis. Na infância é comum que haja uma aderência da face interna do prepúcio, à glande. Essas aderências ou sinéquias se desfazem ao longo dos anos, e não devem ser rompidas com manobras, nem pelos pais, nem pelo médico. De modo semelhante o rompimento do anel da abertura prepucial por manobras forçadas não é recomendável. Quando uma prega localizada na face ventral ou inferior da glande, chamada freio, ou vulgarmente cabresto, for curta, pode ser necessária uma plástica pra alongamento, na puberdade, para evitarmos que a ruptura, em relações sexuais, cause dor, sangramento e grande susto ao jovem casal. Quando o anel prepucial for puntiforme, menor do que o meato uretral, a criança terá dor e precisará fazer força pára urinar, e o prepúcio ficará abaulado durante toda a micção; a fimose será causa dificuldade à micção, e deverá ser

16 corrigida. Toda dificuldade ao esvaziamento da bexiga, pode causar infecção urinária, e exige uma solução. Pacientes sem obstrução, mas nos quais a fimose favoreça o advento de infecção urinária, por migração dos germes da uretra à bexiga, devem ter a fimose operada. É o caso dos portadores de refluxo vésico-ureteral, em que a urina de modo patológico, retorna da bexiga ao ureter, predispondo a dilatações ( uretero-hidronefrose) e infecções, devem ter a fimose tratada para proteção do trato urinário. Quando a fimose persistir após a puberdade, na qual as retrações durante o banho e durante atividade sexual, não dilataram o anel, se recomenda a cirurgia. Infecções de repetição (bálano-postites de repetição) também requerem cirurgia. Quando o prepúcio, ao ser retraído causar estrangulamento da glande, com edema e congestão, a parafimose irá necessitar de solução urgente em pronto socorro. A compressão da glande envolta em luva cirúrgica cheia de gelo moído pode ajudar o urologista a tratar a emergência. Depois, a correção da fimose será necessária. Quando houver uma inflamação crônica na pele, com espessamento e diminuição do anel, com aparecimento de pele esbranquiçada, existe uma doença local chamada balanite xerótica obliterante, na qual também será necessário o tratamento cirúrgico. Quando um homem jovem, que não tinha fimose, tiver de modo agudo, dificuldade para arregaçar a pele do pênis, pode estar uma doença sexualmente transmitida, com uma úlcera inflamatória chamada cancro (mole ou duro), que deverá ser tratada; o cancro duro é o início de uma sífilis, muito grave se negligenciada. Um homem idoso que sem ter 16

17 previamente uma fimose, passe a tê-la, pode estar com um câncer de pênis, oculto sob a mesma. As lesões predisponentes para neoplasias, são indicação de cirurgia. Portadores de herpes genital recidivante, e de papiloma vírus humano (HPV, PVH, condiloma acuminado, verruga genital, verruga venérea, crista de galo, cavalo de crista), após cura clínica, devem ser operados, para diminuição das recidivas. Os judeus, por motivos religiosos praticam a circuncisão ritual nas sinagogas no, 8º dia de vida, e o câncer de pênis e o câncer de colo de útero, são raros nessa comunidade. O esmegma, que é uma secreção sebácea usual no pênis de homens não circuncidados, predispõe ao câncer de pênis, que pode ser prevenido com boa higiene local e com a circuncisão A circuncisão, também chamada de postectomia, é proibida quando houver anormalidade na localização da abertura do canal da urina (uretra), seja na parte inferior do pênis (hipospádia), ou na superior(epispádia). A pele do prepúcio, sem pelos, será fundamental parta a reconstrução genital. Em pacientes obesos, nos quais o pênis fique escondido na gordura abdominal, a circuncisão também deve ser evitada, para que não se cause uma diminuição do tamanho aparente do genital. A preocupação com as dimensões genitais é mais de vestiário de clube do que de leito conjugal. Como a parte mais sensível na vagina é o terço externo, mesmo pênis menores podem satesfazer adequadamente às parceiras. Existe um tratamento com pomada que em alguns casos pode resolver o problema, sob avaliação do urologista. A cirurgia da fimose, quando necessária, pode ser realizada em qualquer idade. Contudo, quando não for urgente, será 17

18 18 mais fácil após a puberdade, sob anestesia local, sem internação, e com a decisão tomada pelo paciente. A circuncisão ou postectomia evita o câncer de pênis, de colo de útero e as doenças sexualmente transmissíveis. As lacerações mínimas em prepúcio e freio, durante o relacionamento, podem predispor à AIDS e a outras DST; isto não é razão para se abandonar a utilização dos preservativos. ORQUIALGIA, DOR NO TESTÍCULO, DOR NO GRÃO: O QUE É DR? FERNANDO DA ROCHA CAMARA: Os testículos são as gônadas masculinas, responsáveis por uma dupla função: produzem a testosterona, ou hormônio sexual masculino, e os gametas masculinos, isto é, os espermatozóides. As duas funções são separadas e independentes. Para que essas células reprodutoras masculinas sejam normais, é necessário que a temperatura seja mais baixa do que a do restante do corpo. É por esta razão que costumo afirmar que o escroto é o radiador das gônadas masculinas, e ao se alongar ou retrair conforme a temperatura ambiente, promove a adequação da temperatura testicular. Situações que aqueçam os grãos, como testículos fora do lugar (criptorquidia, ectopia) e testículos retrateis em algumas pessoas ficam escondidos a maior parte do tempo, varicocele, roupas sempre muito justas, utilização rotineira de laptop no colo, trabalho em ambientes muito aquecidos,

19 abuso de saunas e de banhos de imersão muito quentes, podem prejudicar a fertilidade, isto é a capacidade de engravidar a parceira. Brincadeiras nas quais os genitais sejam apertados ou sofram batidas devem ser evitadas. Traumas esportivos também podem causar rupturas ou inflamações, que podem resultar em atrofia e perda da fertilidade. Traumas menores, de modo repetido, também podem ser prejudiciais. Doenças sexualmente transmissíveis como as uretrites, ou infecções da uretra, se os micróbios chegarem aos testículos causar inflamação aguda, com grande aumento de volume, muita dor, vermelhidão, febre e algumas vezes atrofia e infertilidade. Esse quadro leva o urologista ao diagnóstico de orquite ou orqui-epididimite, exigindo exame clínico minucioso, exames de laboratório, e muitas vezes ultra-som escrotal com Doppler, para que se possam descartar patologias que requerem, tratamento cirúrgico urgente. O tratamento usual é o emprego de antibiótico, antiinflamatório, e elevação testicular, com suporte atlético, para diminuir o inchaço e a congestão. Atrás dos testículos ficam os epidídimos, em forma de capuz, que são um enovelado de túbulos para o transporte dos espermatozóides, que vão terminar em cada lado, no duto deferente. Os epidídimos podem, isoladamente, ser sede de uma inflamação, aguda ou crônica, com dor a ser esclarecida em consulta ao especialista. Tanto as infecções testiculares, como as do epidídimo, podem causar uma atrofia tardia gonadal, com infertilidade. Um trauma em atividade esportiva pode exigir avaliação clínica, por ultra-som, e por vezes abordagem cirúrgica. Quando surge uma dor súbita e forte na região inguinal, deve-se pensar na possibilidade de uma hérnia inguinal 19

20 estrangulada; nesse caso é comum que o intestino pare de funcionar, surjam dores abdominais, distensão, náuseas, vômitos. O cirurgião deve entrar em ação. Um diagnóstico diferencial muito importante a ser estabelecido, ante a suspeita de uma orquite, epididimite, e as hérnias estranguladas é o da torção de testículo. Na torção de testículo, há uma rotação do mesmo, com parada da irrigação sanguínea. Por esse motivo o testículo desse lado fica mais alto, seu epidídimo está fora de sua posição, e quando se faz um curativo levantando o escroto, a dor piora, pois o cordão espermático que estava torcido, agora foi acotovelado, com piora da circulação de sangue. É aqui e agora, que o exame de ultra-som com Doppler vai mostrar se o sangue está chegando ao testículo. A cirurgia, em caso de torção testicular, é necessária e urgente, para que não se perca a chance de salvar o órgão da atrofia. Costumo dizer em minhas aulas, na Universidade, que é preferível que se realize cirurgia em uma orquite, a se deixar de fazê-lo em uma torção. Se não houver de recursos auxiliares de diagnóstico, ante a suspeita de torção, não se deve retardar a correção cirúrgica. A varicocele, em que por varizes das veias do testículo, elas se dilatam, se enchem se sangue, quando em pé, ou aos esforços, principalmente no lado esquerdo, e o escroto fica alongado, mais baixo, com o relevo das veias dilatadas visível, pode ser causa de dor testicular. Isso é mais comum aos esforços, ou após excitação sexual prolongada. Os antigos chamavam isso de orquite dos noivos: um duplo engano, pois não é nem inflamação, e muito menos dos noivos. Cerca de um terço dos portadores de varicocele podem ter alteração dos espermatozoides, presente em pelo menos 2 espermogras. Parece que o sangue circulando mais 20

21 lentamente nos testículos possa ser a principal razão para diminuição da fertilidade em algumas pessoas. Quando a dor é persistente, incomodativa, ou quando o refluxo do sangue, na contra-mão, prejudique nos testículos, uma cirurgia em que se cortem e amarrem as veias, pode ser realizada, em um ou ambos os lados, conforme exame pré-operatório, com solução do problema, na maioria das vezes. Como os testículos se originam nas regiões lombares, durante o desenvolvimento embrionário, tem inervação semelhante à dos rins. Por tal razão, algumas vezes, uma cólica renal pode se irradiar para os testículos. Durante essa migração em direção ao escroto, essas gônadas percorrem o conduto inguinal ao nível das virilhas. Quando essas passagens não se fecham completamente, podem surgir as hérnias inguinais. Dor nas virilhas, ou nas vizinhanças exigem que pensemos nessa possibilidade; a dor irá aumentar quando se fica em pé ou aos esforços. Alguns homens que fizeram vasectomia podem ter de modo inconstante, dor testicular, às vezes incômoda e de difícil elucidação. O aumento indolor e lento do escroto pode ser por hidrocele, isto é o acúmulo de líquido ao redor de um ou de ambos os testículos; sua origem pode ser inflamatória, traumática ou congênita. É importante dizermos que o aumento indolor e repentino do testículo, com endurecimento pode ter causa muito grave: o câncer de testículo. O diagnóstico precoce do tumor testicular é fundamental para sua cura. Algumas vezes a dor no testículo pode ser de difícil elucidação. Até causas psicológicas podem desafiar a argúcia do urologista. Quando as pessoas se referem ao invólucro que contém os testículos, dizem muitas vezes o termo popular, saco, ou 21

22 22 escroto. O que é errado como linguagem é se dizer bolsa escrotal, pois escroto já quer dizer bolsa. Quando alguém é desagradável, de modo coloquial, é comum dizer-se que é escroto. Situações ruins, também enchem o saco. A sabedoria popular nos mostra quanto esses sintomas, que abordamos aqui são desagradáveis! CÂNCER DE PÊNIS. FERNANDO DA ROCHA CAMARA: O pênis, no ser humano é motivo de orgulho, e às vezes motivo de vergonha. Quando a pessoa imagina que o mesmo seja pequeno, chega a evitar contatos sexuais e atividades esportivas. É um fato que os pênis menores, aumentem mais do que os maiores quando em ereção. Por outro lado, a parte mais sensível da vagina ao estímulo sexual durante as relações é o terço externo, que entra em contato até com os menores genitais masculinos. Meninos obesos têm a maior parte de seu pênis escondida na gordura da parte baixa do abdome, e se imaginam diferentes dos demais. Outra causa de angústia, com a própria aparência, é a diferença no desenvolvimento físico e genital em meninos com a mesma idade. Já se tornou um lugar comum a afirmação de que não importa o tamanho da varinha, mas a mágica que ela faz. Podemos afirmar com segurança, que a maioria absoluta dos homens que desejariam ter um pênis maior, é inteiramente normal. A preocupação com o tamanho é mais de vestiário de clube do que de leito conjugal. Nunca tive notícia de

23 paciente que houvesse procurado urologista, por sua parceira o achar pouco dotado. Após essas colocações iniciais, fica no ar uma pergunta: Por que não cuidam bem de uma parte do corpo tão valorizada? São freqüentes as relações promíscuas, sem preservativos, pois não querem chupar bala com papel. E quando ficam doentes, demoram a procurar ajuda, e quando o fazem por vezes é no balcão da farmácia. Têm no quotidiano pouca preocupação com a higiene pessoal. Fatores que facilitam o aparecimento de câncer de pênis são: a fimose, a retenção da secreção sebácea peniana (esmegma), a doença sexualmente transmissível causada pelo papiloma vírus humano (PVH ou HPV), inflamações crônicas do prepúcio e da glande, traumas repetidos, e algumas lesões dermatológicas como a leucoplasia (áreas esbranquiçadas) e a eritroplasia de Queirat (lesão crônica avermelhada). Para que se possa evitar o câncer de pênis, deve-se realizar boa higiene local diariamente, com remoção da secreção, fazer a circuncisão, e procurar logo o médico quando houver qualquer lesão local. É muito comum, infelizmente, que portadores de câncer peniano demorem um tempo precioso, com medo, antes de procurar ajuda. A demora excessiva pode levar à progressão da doença com perda total do pênis e aparecimento de metástases. Acredito ter deixado claro que é uma doença passível de prevenção. É muito comum em paises subdesenvolvidos, em regiões pobres, e em pessoas menos instruídas, e por vezes sem acesso aos cuidados pessoais mínimos. A doença de Peyronie, que consiste em placas endurecidas nos corpos cavernosos, e que às vezes causa curvatura peniana, não tem nada a ver com o câncer de pênis. 23

24 24 Lesões ulceradas crônicas, infectadas, infiltradas, que não cicatrizam, com ou sem gânglios nas virilhas, devem ser avaliadas precocemente. ONCOLOGIA UROLÓGICA. FERNANDO DA ROCHA CAMARA: Tumores renais: Entre os tumores renais, saliento que existe na infância, o nefroblastoma ou tumor de Wilms, o qual na maioria dos casos, é suspeitado pela mãe ou pelo pediatra, que encontram massa palpável no abdome. Raramente, se suspeita de sua presença pela ocorrência de hematúria. O ultra-som de abdome confirmará sua presença e permitirá o diagnóstico diferencial com a hidronefrose congênita (por grande dilatação unilateral das vias urinárias por estenose congênita da junção uretero-piélica/jup), e com outro tumor retroperitoneal (parte posterior do abdome) da infância, o neuroblastoma. O diagnóstico precoce desses tumores, permite sua cura com cirurgia e quimioterapia. Na idade adulta, o tumor renal mais freqüente é o hipernefroma. Seu sintoma mais comum é o sangramento urinário, sem outros sintomas. O exame de imagens inicial mais freqüente é o ultra-som. Em raras ocasiões o diagnóstico será fortuito, durante ultra-som realizado por outra indicação. Os cistos renais, geralmente assintomáticos, são acha do freqüente neste exame, e não requerem nenhum

25 tratamento, a menos que estejam crescendo, ou causando outros sintomas. Raramente um câncer renal, cresce e sofre uma falta de sangue em sua parte central, com morte de parte das células, e formação de uma cavidade que pode se mostrar como um cisto irregular em sua forma. Quando o ultra-som não esclarecer a diferença, será indicada uma tomografia computadorizada de abdome. O diagnóstico precoce do câncer renal tem maior chance de cura quando feito de modo precoce. O tratamento curativo é cirúrgico. Os tumores de urotélio, que é o revestimento mucoso da pelve renal, ureter, bexiga e uretra prostática, são mais comuns em fumantes e em quem trabalha com anilinas e solventes. Sua localização mais comum é a bexiga, onde a urina fica parada mais tempo. Seu principal sintoma é o sangramento, isto é, a hematúria. Mesmo quando haja outras causas prováveis de sangramento, deve-se investigar a bexiga, pois essa causa, pela sua gravidade exige intervenção terapêutica mais precoce. A citologia urinária tem sensibilidade, mas não especificidade, em outras palavras, quando positiva sugere neoplasia, mas quando negativa, não afasta essa patologia. A uretrocistoscopia com biópsia de bexiga é o padrão ouro para esse diagnóstico. Pode-se também utilizar a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada. O tratamento, exige retirada do tumor por raspagem, isto é ressecção endoscópica para tratamento, e para estadiamento. Com freqüência nova raspagem é necessária para completar a avaliação e tratamento; BCG ou quimioterapia intra-vesicais podem ser necessários. Em casos selecionados, a remoção da bexiga ou cistectomia e reconstrução vesical podem ser necessários. O tumor de bexiga tem tendência à recidiva, e 25

26 exige seguimento e aderência do paciente às orientações do médico. Tumores de pelve renal, Istoé de urotélio em trato urinário superior é mais raro, mas pode ocorrer. Seu sintoma principal é o sangramento, e seu diagnóstico se faz pela urografia excretora, pela pielografia ascendente, pela ureteroscopia, ou preferencialmente pela tomografia computadorizada. A citologia urinária tem o mesmo valor que no câncer de bexiga. O câncer de próstata é suspeitado quando alem de sintomas de dificuldade miccional, houver dor nas costas que poderia corresponder à metástase óssea de câncer de próstata, o que já seria um tumor avançado. O diagnóstico precoce, garantia de cura, se faz com o exame anual do PSA, e com o exame digital da próstata. Esse seguimento é para o diagnóstico precoce e não para prevenção. É preciso que se informe que o PSA não é nem tão preciso nem tão específico como se desejaria. Tem falsos positivos (toque, ultra-som de próstata, coito anal, biópsia prostática, idade, aumento prostático, prostatite) e falsos negativos. Deste modo o exame de sangue não dispensa o exame pelo toque retal, muito temido, mas de execução muito simples e de mínimo desconforto. Não realizá-lo é um risco desnecessário e dispensável. Pior do que se ter um câncer de próstata, é ter e não saber. O tratamento mais eficaz é a prostatectomia radical suprapúbica aberta, com a qual se tem grande experiência e excelente índice de cura. As principais complicações são o sangramento intraoperatório, a incontinência urinária e a disfunção erétil. Esses problemas se tornaram menos freqüentes, têm sido temporários e quando persistentes, têm tratamento possível. 26

27 A radioterapia externa, a braquiterapia (injeção de agulhas para radioterapia localmente) e a quimioterapia devem ser discutidas caso a caso e têm indicações limitadas. Pacientes que não sejam operados devem definir a conduta terapêutica com seu médico, e o seguimento a ser realizado. A profilaxia do câncer de próstata ainda é empírica e prevê a ingestão de 5 mg diários de licopeno, carotenóide presente no tomate, na melancia e na goiaba vermelha. Cuidado deve ser tomado com os agro-tóxicos presentes nos vegetais. O selênio, deve ser ingerido na dose de 50 mcg, diários, o equivalente à ingestão de 2 castanhas do Pará. Recomenda-se igualmente a ingestão de vitamina E, de derivados da soja, e a exposição moderada ao sol para fixação da vitamina D3. O câncer de pênis é mais comum em pessoas com prepúcio redundante, fimose, lesões por papiloma vírus humano, balanite xerótica obliterante, eritroplasia de Queirat, leucoplasia, e higiene precária. A circuncisão ou postectomia evita esse mal. Idosos que não tinham fimose e se apresentam com esse problema podem ter um câncer sob o prepúcio. Lesões crônicas de úlceras ou feridas que não cicatrizem, devem ser avaliadas com biópsia, para que se afaste uma neoplasia. O câncer de testículo deve se suspeitado quando houver um aumento persistente de volume sem dor ou inflamação. Quando houver história de que o testículo em algum tempo da vida ficou fora de seu lugar normal, isso torna a possibilidade de um tumor mais provável. Quando acontecer uma situação semelhante, um urologista deve ser procurado com urgência. Não se deve fazer nenhum procedimento com abertura do escroto ou da virilha. É necessária uma 27

28 28 inguinotomia exploradora, isto é uma retirada de tecidos que permita o diagnóstico. Muitos casos necessitarão de tratamento complementar com linfadenectomia, quimioterapia e radioterapia. O tipo do tumor e seu estadiamento exigirão um tratamento complementar. DISFUNÇÃO ERÉTIL. FERNANDO DA ROCHA CAMARA: Nossos sentidos são as interfaces com as quais nos comunicamos com o mundo ao nosso redor. Cada um deles nos permite explorar o ambiente, nos localizarmos, pressentirmos os perigos e sentirmos prazer em determinados momentos. A natureza nos fez assim, para nossa sobrevivência. Desse modo, nosso olfato nos alerta que um alimento está estragado, que há vazamento de gás, ou de gasolina; além de nos proteger do perigo, nos proporciona prazer quando sentimos o aroma de uma flor, do campo, ou das pessoas de quem gostamos. De modo semelhante, nossa audição nos informa sobre um veículo que se aproxima, do rugido de uma fera, nos integra às pessoas com as quais interagimos, nos permite sentir prazer quando ouvimos melodias, cantos de pássaros, o murmúrio do vento e a voz as pessoas a quem amamos. Nosso paladar nos permite identificarmos alimentos, sua qualidade e nos proporciona prazer quando os apreciamos. Essas sensações agradáveis nos levam à repetição do ato, com o objetivo de preservar nossa espécie.

29 Nossa visão nos permite evitar os perigos, nos orienta em nossos caminhos, e nos dá prazer quando vemos uma obra de arte, um por de sol, um amanhecer, um rosto amado! Nosso tato nos orienta para encontrarmos nossas chaves nos bolsos, o interruptor das luzes no escuro, e os controles do carro ao dirigirmos à noite. Quando somos acariciados a sensação nos causa prazer. Quando uma criança em tenra idade toca em seus genitais e acha agradável é levada a repetir o gesto outras vezes. Certamente o prazer ligado à sexualidade tem por objetivo a preservação da espécie. O pênis tem ereções durante o sono, várias vezes por noite, durante a fase de sono REM, isto é de movimentos oculares rápidos. A maior chegada de sangue ao tecido erétil tem por objetivo a manter a vitalidade do mesmo. Elas já ocorriam durante a vida intra-uterina. Enquanto alguns animais já conseguem andar ao nascerem, o ser humano leva cerca de dois anos para andar, falar e ter o controle esfincteriano. A mielinização do sistema nervoso está se completando nessa fase da vida. A sexualidade é um comportamento aprendido. A masturbação faz parte desse processo. Quem ganha um instrumento musical não dará uma audição antes que tenha aprendido a tocá-lo. Desse modo, o preconceito de algumas pessoas religiosas, que imaginam que tudo ligado ao prazer, esteja ligado ao mal pode prejudicar a sexualidade. Procuramos demonstrar que a natureza criou os sentidos ligados ao prazer, para nos proteger! O superego ou a consciência com o peso dos preconceitos das religiões, da família, dos colegas, da literatura bolorenta, acaba tendo um efeito castrador sobre a sexualidade de algumas pessoas gerando doenças psicológicas. 29

30 Já me deparei com uma frase em livro sobre adolescência de certa seita religiosa: de repente o jovem é tentado no banheiro por satanaz. Quem é a responsavel pelo despertar para a sexualidade é sim a testosterona que seus testículos estão produzindo com eficácia. Esse hormônio às vezes faz surgir uma ereção espontânea no momento mais inoportuno, e o garoto passa por um constrangimento. Os preconceitos causam grande prejuízo à sexualidade, e devem ser combatidos. O pênis tem dois corpos cavernosos, um de cada lado, e o corpo esponjoso que envolve a uretra bulbar, e se continua na glande. Ao redor dessas estruturas existe um tecido firme chamada túnica albugínea, que à semelhança do pneumático, vai fazer que depois de estufar durante as ereções, o pênis se torne rígido. Para que as ereções ocorram, é necessário que chegue ao órgão, mais sangue do que sai; as artérias e o tecido erétil devem estar com as células musculares lisas ou involuntárias que existem em seu interior relaxadas. O psiquismo também deve estar relaxado para que a adrenalina não feche aquelas estruturas. Já vimos quem leva um susto, ao ser quase atropelado, ficar pálido, para o sangue circular em outras regiões e permitir reação ao perigo. O stress, o medo de não conseguir ou a sensação de culpa causam disfunção erétil. O cigarro, com a nicotina, também age do mesmo modo, fechando artérias e tecido erétil. O uso crônico do tabaco entope as artérias levando a disfunção erétil de causa arterial. O álcool, quando surge a embriaguez, aumenta o desejo e impede o ato sexual. O alcoolismo crônico acaba lesando o sistema nervoso e causando disfunção erétil neurológica. Se houver cirrose hepática, aumentam os estrógenos no sangue. 30

31 São igualmente causa de disfunção erétil, o diabetes méllitus, a hipertensão arterial, dislipidemia ( aumento das gorduras no sangue), os traumas de coluna, de períneo, algumas cirurgias extensas em abdome, alguns medicamentos, as drogas ilícitas. O ciclismo exagerado, pela compressão demorada do períneo, também pode ocasionar o problema. Sugiro de modo empírico, que a cada hora se deixe o selim por 10 minutos. Hoje se valoriza muito o síndrome metabólico, no qual se somam obesidade, dislipidemia, hipertensão, stress, sedentarismo, hereditariedade, tabagismo, diabetes, cintura aumentada ( mais de 90 cm no homem), como fatores de risco para disfunção erétil, e para isquemia coronariana. As causas endócrinas são raras, isto é cerca de 2%. A prescrição de hormônio masculino não beneficia a maioria dos pacientes e só deve ser feita sob a supervisão de uma especialista. Como dizia Dr. Moacir Costa, iminente psiquiatra sexólogo, recentemente falecido, mais importante do que a reposição hormonal é reposição afetiva! A disfunção erétil psicogênica, é a mais comum no jovem, tem início súbito, é situacional ou seletiva ( só com algumas parceiras), não ocorre à masturbação, as ereções noturnas continuam presentes. A psicoterapia e as drogas orais podem ser de grande utilidade. Na disfunção erétil orgânica, a identificação dos fatores de risco pode resultar em mudança de hábitos, e modificação dos medicamentos. Drogas orais, desde que se explique como usar, que as ereções se tornam mais fáceis, mas não ocorrem de repente, sem o estímulo, são muito utilizadas. O uso recreacional das drogas orais, para embalos noturnos, pode causar dependência psicológica. 31

32 32 Quando as drogas orais não forem efetivas restam as drogas intra-cavernosas, que sob orientação urológica podem ser muito eficientes; há o risco de ereção prolongada quando prescritas de modo inadequado, que pode exigir ida ao pronto socorro para tratamento ou esvaziamento. Os implantes, impròpriamente chamados de próteses penianas, são a solução para os pacientes nos quais as drogas orais ou injetáveis não foram eficientes. Quando bem indicadas têm alto grau de satisfação. Há as maleáveis com fios metálicos em seu núcleo, permitindo ao pênis um posicionamento para repouso ou para penetração, e as infláveis com líquido em seu interior e válvulas que permitem insuflação ou detumescência. Hoje a disfunção erétil tem tratamento, e o paciente com seu médico, tem com encontrar a melhor solução para cada caso. EJACULAÇÃO PRECOCE. FERNANDO DA ROCHA CAMARA: Quando a festa termina pouco depois de começar, e decepciona a convidada de honra é necessário que se tomem providências. Essa disfunção tem sua base na ansiedade. Muitas outras manifestações de ansiedade estão presentes nesses pacientes. A mais comum é o hábito de se roer unhas. Outra é o hábito de comer depressa e engolir ar com os alimentos, sofrendo desconforto abdominal por distensão. Em alguns, a pressão arterial sobe apenas durante a consulta. O melhor tratamento é a psicoterapia, direcionada ao problema. Não há tratamento cirúrgico com base científica.

33 A chamada neurotripsia ou neurotomia peniana, na qual se cortam nervos penianos, não é aceita pela Sociedade Brasileira de Urologia. Medicamentos antidepressivos podem retardar a ejaculação, mas o problema retorna quando se suspende o tratamento. O que se necessita fazer é um tratamento comportamental, com reeducação do tempo ejaculatório, associado a algum recurso auxiliar. Quando Máster & Johnson estudaram a sexualidade humana em laboratório de sexologia, verificaram que as pessoas têm, em um gráfico, no ato sexual, uma curva ascendente em sua fase de excitação, depois uma reta horizontal de platô, depois uma curva vertical de orgasmo, seguida por outra descendente, inclinada, que é o período refratário, no qual não se conseguem, nem ereções, nem orgasmos. Ao paciente, com ejaculação precoce, falta a fase horizontal, que leva da excitação ao orgasmo. É necessário que se reeduque o paciente com uma técnica dita inicialmente de compressão, e ulteriormente, da interrupção. Mister se faz que o parceiro entenda que seu relógio sexual é diferente do de sua parceira; ela precisa ser adequadamente estimulada, nos preliminares, e no depois, para que não saia frustrada do ato sexual. Medicamentos orais para disfunção erétil podem ajudar alguns pacientes, por terem o efeito de diminuir o período refratário, e facilitarem nova ereção. Em verdade, cada casal é um caso à parte e durante a consulta o médico especialista e o paciente podem escolher as melhores alternativas terapêuticas. 33

34 34 SEXUALIDADE DA MULHER. FERNANDO DA ROCHA CAMARA: Mais de um milhar de trabalhos foi publicado na literatura médica, foram publicados, acerca deste assunto. Contudo, podemos afirmar que pouco se conhece desse tema, pois o que mais se têm estudado, em sexualidade humana, é a masculina. O papel da mulher na sociedade moderna tem se tornado cada vez mais significativo e complexo. Sua participação no mercado de trabalho é cada vez maior, com peso significativo no contexto econômico, tanto do país, quanto familial. Trabalhando fora, não foi liberada de seus compromissos de mãe, dona de casa, e esposa, devendo manter-se atraente, com silhueta de manequim, estar penteada, bem vestida, maquiada, com as unhas cuidadas, ser motorista dos filhos e contribuir para o orçamento da família, sem melindrar o marido, com seu sucesso profissional e seus rendimentos superiores aos dele. O descaso com que a sociedade trata os afazeres domésticos, uma atribuição usualmente feminina, à qual não se consegue faltar, mesmo quando doente, se reflete na desatenção da indústria, e da engenharia, com a ergonomia dos aparelhos utilitários de uma casa, e das unidades da mesma. Assim, a dona de casa, seja alta ou baixinha utiliza a pia da cozinha, a mesa de passar, a banheira do nenê, o tanque e a máquina de lavar, a cadeira da máquina de costura, sem regulagem de altura. Ao final de um dia extenuante, se ela disser ao marido

35 35 que está com dores lombares, ou dor de cabeça, ele vai dizer que é um pretexto para evitar atividade sexual. Por outro lado, a mulher tem que administrar suas preocupações, com o próprio peso, para perseguir o perfil de uma Gisele, suas dúvidas em procurar o cirurgião plástico, o regime, suas inseguranças pessoais e do quotidiano, com o controle da natalidade, da menopausa, com a violência, urbana e no lar por um parceiro bronco, ou alcoólatra, que desconhece quaisquer aspirações, ou necessidades sexuais da mesma. Os pais não sabem, no dia a dia, como orientar seus filhos, para os desafios modernos da sexualidade. A menina cresce em total desinformação sobre sua própria sexualidade, e como conviver com as mudanças psicológicas, e corporais da adolescência, e que cuidados tomar, para se proteger em seu recato, do assédio dos meninos, das DST e de uma gestação indesejável. É surpreendente o alto número de mães, ainda meninas, que mal deixaram as bonecas. O simples ficar, a entrega pessoal da adolescente, a um rapaz atraente, mas com o qual faltem quaisquer vínculos afetivos, ou de comprometimento pode resultar em uma diminuição da auto-estima, em DST(doenças sexualmente transmissíveis), como a AIDSe o HPV (papiloma-virus humano, muito comum, que pode predispor no futuro, a um câncer de colo de útero), gravidez precoce, não programada, e o casamento precoce, sem amor, e sem futuro. È assustadora a grande incidência feminina de HIV, pela tolerância que se tem com o comportamento promíscuo masculino, e suas aventuras extraconjugais. As disfunções sexuais femininas, como a dor ao relacionamento( dispareunia ), vaginismo, anorgasmia, baixa