Enquadramento teórico

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1 1. Enquadramento teórico 1.1 Alcoolismo Sendo que a diversidade de definições sobre alcoolismo é múltipla, torna-se complicado conhecer todas elas. Diversos autores definiram ao longo dos tempos o termo alcoolismo, cada um deles dando relevância a um ou outro aspecto do próprio comportamento alcoólico. Em 1849 o termo alcoolismo foi introduzido pelo sueco Magnus Huss, definindo assim alcoolismo como o conjunto de manifestações patológicas do sistema nervoso, nas suas esferas psíquica, sensitiva e motora, observado nos sujeitos que comunicaram com bebidas alcoólicas de forma contínua e excessiva e durante um longo passado (Adès, 2004). Marton Jellineck, na década de 60, definia alcoolismo como um percurso pessoal negativo e social, referindo que É alcoólico todo o indivíduo cujo consumo de bebidas alcoólicas possa prejudicar o próprio, a sociedade ou ambos. O conceito de alcoolismo deste autor, que da ênfase a questão da perda de controlo das quantidades ingeridas como ponto fulcral nesta doença, leva a vários estudos, sendo a perda de controlo sobre a bebida considerada uma característica patogomónica da doença (Adès, 2004). Segundo Fouquet, definia alcoolismo como sendo perda da liberdade de se abster de beber álcool ou seja, o indivíduo não tinha poder sobre si e a vontade de consumir era maior do que a sua liberdade de decisão (Adès, 2004). Em 1951, a organização mundial de saúde, definia alcoolismo como os alcoólicos são consumidores excessivos cuja dependência de álcool é tal que apresentam quer uma perturbação mental identificável quer perturbações que afectam a sua saúde física ou mental, as suas relações com os outros e o seu bom comportamento social e económico, quer ainda pródromos de perturbações desse género. Devem ser submetidos a tratamento. Mais recentemente a sociedade Americana de toxicomania e Alcoologia, definiu o alcoolismo como uma doença primária, crónica, caracterizada pela perda de controlo sobre a ingestão de álcool, pela preocupação constante com o álcool e por um consumo persistente de álcool a despeito de surgirem efeitos negativos, por uma distorção da percepção do álcool e por uma negação das alcoolizações (Adès, 2004). 7

2 Concluímos assim, que não se pode avaliar um comportamento alcoólico, pelo que o indivíduo diz que ingere, mas sim, colocando questões que avaliam a modalidade e consequências que as suas alcoolizações tem no seu dia-a-dia e avaliar também o grau de dependência em que este se encontra (Adès, 2004). Contudo, parece-nos então importante definir noções tais como a síndrome de dependência alcoólica e abuso de álcool, sendo estas, duas modalidades graves de comportamentos alcoólicos. 1.2 Dependência alcoólica e abuso do álcool Podemos definir então dependência alcoólica como um comportamento adquirido, que afecta em diversos graus a vida mental e social do indivíduo. Podemos indicar três componentes principais da dependencia, sendo eles, alteração do comportamento face ao álcool, o desejo obsessivo de álcool associado à perda de controlo da ingestão e os sintomas de privação (Adès, 2004). A alteração do comportamento face ao álcool traduz-se então por um estilo adoptado de beber diferente da do meio cultural e por vezes familiar. O indivíduo adopta um estilo de consumo que não tolera variações e nem reduções. Este vai ficando cada vez mais dependente, ficando incapaz de mudar os seus comportamentos face a frequência dos seus consumos e alcoolizações. Portanto, os que apresentam uma dependência sólida começam a beber de manha para evitarem que surjam sinais de privação após uma noite sem álcool. Sendo que o agravamento da dependência pode-se traduzir pela necessidade de o indivíduo ingerir álcool cada vez mais cedo, por vezes, mesmo logo ao acordar (Adès, 2004). O desejo obsessivo de álcool associado a perda de controlo da ingestão, caracterizase pelo facto do indivíduo ser incapaz de controlar o seu consumo, ou seja, a partir do momento que começa a ingerir álcool, perde o controlo psíquico e comportamental. O indivíduo tem uma espécie de flash que o impede de ter qualquer possibilidade de controlo. Assim, esta característica de perda de controlo, explica o facto da frequência das recaídas alcoólicas. 8

3 Este desejo obsessivo de beber, também designado pelo termo craving, é um factor importante de iniciação e manutenção dos fenómenos de dependência (Adès, 2004). Os sintomas de privação, indicam a dependência física total. Estes sintomas podem aparecer na altura da abstinência total ou na abstinência matinal, ou seja, quando existe uma baixa concentração sanguínea de álcool. O facto de o indivíduo ao consumir atenuar os sintomas de privação, como o tremor ou a inquietação, levam a que este beba logo de manha, o que vai reforçar a dependência alcoólica (Adès, 2004). Por último, uma das características da dependência física é o aparecimento da tolerância, ou seja, o indivíduo habitua-se progressivamente aos efeitos do álcool e acaba por sentir necessidade de aumentar as doses de álcool que consome para obter os mesmos efeitos dos primeiros tempos. Pode-se assim dizer, que a tolerância, é a resistência aos efeitos do álcool. A euforização e a desinibição obtidas inicialmente acabam por ir diminuindo de intensidade, acabando por desaparecer por completo. (Adès, 2004). Pelo manual DSM-IV, podemos definir e caracterizar mais especificamente, através de critérios a dependência de substancias, definida assim por: Padrão desadaptativo da utilização de substâncias levando a défice ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por 3 (ou mais) dos seguintes, ocorrendo em qualquer ocasião, no mesmo período de 12 meses: 1) Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes: a) Necessidade de quantidades crescentes de substâncias para atingir a intoxicação ou o efeito desejado; b) Diminuição acentuada do efeito com a utilização continuada da mesma quantidade de substancia., 2) Abstinência, manifestada por qualquer um dos seguintes: a) Síndrome de abstinência característica da substancia (recorrer aos critérios A e B para abstinência de substancias especificas); b) A mesma substância (ou outra relacionada) é consumida para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência. 3) A substância é frequentemente consumida em quantidades superiores ou por um período mais longo do que se pretendia. 4) Existe desejo persistente ou esforços, sem êxito, para diminuir ou controlar a utilização da substancia. 9

4 5) É despendida grande quantidade de tempo em actividades necessárias à obtenção (por exemplo, visitar, vários médicos ou conduzir para longas distancias) e utilização da substancia (por exemplo, fumar em cadeia) e à recuperação dos seus efeitos. 6) É abandonada ou diminuída a participação em importantes actividades sociais, ocupacionais ou recreativas devido à utilização. 7) A utilização da substancia é continuada apesar da existência de um problema persistente ou recorrente, físico ou psicológico, provavelmente causado ou exacerbado pela utilização da substancia (por exemplo, utilização de cocaína apesar da existência de uma depressão induzida pela cocaína, ou manutenção do consumo de álcool apesar do agravamento de uma ulcera devido ao consumo deste). Especificar-se: Com dependência fisiológica: evidência de tolerância ou abstinência (isto é, presença do item 1 ou 2). Sem dependência fisiológica: sem evidência de tolerância (isto é, ausência do item 1 ou 2). Especificadores da evolução: Remissão total precoce. Este especificador é utilizado se, pelo menos durante 1 mês, mas menos de 12 meses, não tiver sido preenchido qualquer critério de dependência ou abuso Remissão parcial precoce. Este especificador é utilizado se, durante pelo menos 1 mês, mas menos de 12 meses, tiverem sido preenchidos um ou mais critérios de dependência ou abuso (mas não tiverem sido preenchidos todos os critérios de dependência). 10

5 Remissão total mantida. Este especificador é utilizado se não tiver sido preenchido nenhum dos critérios de dependência ou abuso, em qualquer altura, durante um período de 12 meses u mais. Remissão total mantida. Este especificador é utilizado se não tiverem sido preenchidos por completo os critérios de dependência, por um período de 12 meses ou mais, tendo no entanto sido preenchidos um ou mais critérios de dependência ou abuso. Em terapia agonista. Utiliza-se se o sujeito está a realizar medicação agonista prescrita, por exemplo metadona, e não tiverem sido preenchidos os critérios de dependência ou abuso para aquela classe de medicamentos, durante, pelo menos, o ultimo mês (excepto tolerância ou abstinência ao agonista). Esta categoria também se aplica aos sujeitos tratados para a dependência com um agonista parcial ou um agonista/antagonista. Em ambiente controlado. Utiliza-se se o sujeito se encontra num ambiente em que o acesso ao álcool e outras substancias é proibido e quando não tiverem sido preenchidos os critérios de dependência ou abuso durante, pelo menos, o ultimo mês. Exemplos destes ambientes são as prisões estritamente vigiadas e livres de drogas, as comunidades terapêuticas ou as unidades hospitalares fechadas. Sendo a dependência alcoólica a modalidade mais grave de quem tem comportamentos alcoólicos, não podemos deixar de definir também, o abuso de álcool, sendo este um dos factores iniciais que pode levar a dependência. Podemos então definir, abuso de álcool como outro comportamento alcoólico, que produz efeitos nocivos ao nível social e profissional. Este só pode ser caracterizado pelas suas consequências observáveis. Alguns destes consumidores excessivos podem por diversas razões diminuir o consumo, outros poderão permanecer consumidores excessivos mas estáveis e outros poderão atingir um estádio de dependência (Àdes, 2004). Como critérios para o abuso de substâncias pelo DSM-IV temos: 11

6 A. Padrão desadaptativo da utilização de substancias levando a défice ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um (ou mais) dos seguintes, ocorrendo durante um período de 12 meses: 1. Utilização recorrente de uma substancia resultando na incapacidade de cumprir obrigações importantes no trabalho, na escola ou em casa (por exemplo, ausências repetidas ou fraco desempenho profissional relacionado com a utilização de substancias, suspensões ou expulsões escolares relacionadas com a substancia; negligencia das crianças ou deveres domésticos); 2. Utilização recorrente da substancia em situações em que tal se torna fisicamente perigoso (por exemplo, guiar um automóvel ou trabalhar com maquinas quando diminuído pela utilização da substancia); 3. Problemas legais recorrentes, relacionados com a substancia (por exemplo, prisões por comportamentos desordeiros relacionados com a substancia); 4. Continuação da utilização da substancia apesar dos problemas sociais ou interpessoais, persistentes ou recorrentes, causados ou exacerbados pelos efeitos da substancia (por exemplo, discussões com o cônjuge sobre as consequências da intoxicação; lutas físicas). B. Os sintomas nunca preencheram os critérios de dependência de substâncias, para esta classe de substâncias. 1.3 Modelo Transteórico Muitas pessoas conseguem modificar o seu comportamento sem qualquer ajuda externa. No domínio das adições, mais de 10% recorre a um especialista para modificar os seus hábitos (Benyamina, 2008). Os autores Proschaska & Diclemente (1982), desenvolveram um modelo descritivo, com base em diversas teorias, que foi validado através de muitos estudos realizados, em 12

7 que pesquisaram sobre o porquê da mudança dos indivíduos em diversas situaçes, com ajuda terapêutica e com a ausência da mesma (Yoshida, 2002). Este modelo foi denominado, de Modelo Transtéorico, e pretendia descrever a sequência de fases em que se constituía todo o processo de mudança. Este modelo foi estudado no âmbito das condutas aditivas, e o processo terapêutico assemelha-se a um processo que engloba diferentes fases, sendo que cada uma destas etapas representa o estado subjectivo de cada indivíduo relativamente à mudança (Yoshida, 2002) O Modelo transtéorico foca-se menos nas causas do comportamento aditivo, mas sim, no modo como ocorre a mudança comportamental, tanto em ambiente natural como em contexto terapêutico. O modelo Transteórico dos estágios de mudança, descrito por Prochaska & Diclemente, propõe uma explicação geral e abrangente sobre a forma como as pessoas modificam seus hábitos de dependência, por meio de passos sequenciais e progressivos (da pré-contemplação à contemplação, determinação, acção e manutenção). Dentro desse marco, a motivação manifesta-se por meio de comportamentos específicos aos estádios demonstrados pelos pacientes ((Benyamina, 2008). Este autor, Miller definiu a motivação como a probabilidade de uma pessoa ingressar, continuar e aderir a uma estratégia de mudança específica. A motivação é vista como um estado de prontidão ou avidez para a mudança, que pode flutuar de um momento (ou situação) para outro e pode ser entendido como um estado interno influenciado por factores externos. Assim sendo, este conceito de motivação foi extensamente estudado no abuso de substâncias. Em relação ao abuso de álcool, a atribuição do estádio e a prontidão para a mudança do paciente no inicio do tratamento costumam predizer as medidas de desfecho do tratamento, tais como consumo de álcool e intervalo ate a primeira embriaguez (Ferreira, 2007). Tendo como base o conceito de motivação como um estado de prontidão para a mudança (estado interno, mutável através de factores externos), o Modelo Transteórico permite uma concepção global da motivação para a mudança segundo a qual o sujeito evolui através de cinco estádios, não necessariamente lineares, que permitem identificar quando ocorrem determinadas mudanças (Ferreira,2007) 13

8 Podemos ainda referir que, motivação tem sido a variável intrapsiquica mais associada ao sucesso terapêutico, constituindo-se como ingrediente fundamental para a realização de mudanças estáveis. De acordo com Proschaska & Diclemente (1982), a motivação é concebida como um ciclo dinâmico, de desenho circular (ou espiralado), onde estão definidos os seguintes estádios: pré-contemplação, contemplação, determinação, acção e manutenção. O estádio de recaída faz igualmente parte deste ciclo (Ferreira-Borges, C.et al, 2004). Este modelo sugere ainda, que o indivíduo não segue nos estádios de mudança de forma linear-causal (em que há uma causa, um efeito e consequente alteração no comportamento dependente). As mudanças de estádios são melhores representadas por uma espiral, em que as pessoas podem progredir ou regredir sem ordenação lógica (Ferreira, 2007) Pode-se reflectir sobre as vantagens de se poder compreender o comportamento humano a partir do modelo transtéorico, por este ser um ponto integrativo no tratamento e prevenção das adições. Considera-se que o conceito de mudança neste modelo teórico, abarca uma perspectiva desenvolvimental e que uma perspectiva de mudança ajuda a evitar explicações estatísticas sobre o que parece ser um activo processo de adição e recuperação (Ferreira, 2007). Contudo, neste campo dos tratamentos de dependência do álcool, têm-se identificado dois obstáculos que se interpõem no percurso de recuperação destes indivíduos: por um lado, a negação da natureza patológica do consumo, e por outro lado, a ambivalência excessiva, sendo que estas características assumem um papel importante, e determinante na adesão de um tratamento e na manutenção da abstinência. Podemos dizer, que a ambivalência, no âmbito do tratamento, assume como noção central, referindo-se assim, de um modo geral, à coexistência, no mesmo indivíduo de posições opostas face a um mesmo objecto/objectivo (Benyamina, 2008). O nível de motivação constitui a expressão da intensidade das forças que se encontram em conflito, ou seja, se o consumo de álcool está exclusivamente vinculado a expectativas positivas, então o indivíduo encontra-se numa fase de pré-contemplação, se as desvantagens ultrapassam as vantagens de consumo, então o sujeito tenderá a iniciar um processo de mudança. 14

9 Assim, o modelo transteorico, propõe os níveis e estádios de mudanças como dimensões complementares. Os níveis de mudanças referem-se aos diferentes níveis de problemas psicológicos que podem ser objecto de uma psicoterapia e que mantém entre si uma relação hierárquica. Correspondem aos sintomas ou problemas situacionais, às cognições mal-adaptativas, aos conflitos interpessoais actuais, conflitos familiares ou sistémicos e aos conflitos interpessoais (Yoshida, 2002). Quanto aos estádios de mudança, correspondem aos constructo mais original do modelo transtéorico, já que não há registo dele em outros sistemas de terapia. Foi identificado pela experimentação empírica, quando se procurava saber com que a frequência as pessoas recorriam aos 10 processos de mudança, quando empenhadas numa tentativa de mudar por si mesma, ou quando em terapia (Yoshida, 2002). Como resposta, muitos participantes disseram que dependia do estádio de mudança de que se estava falando. Essa noção implica que a mudança se dá ao longo do tempo, segundo estádios caracterizados por padrões de resposta distintos e que foram denominados como sendo de pré-contemplação, contemplação, preparação, acção, manutenção e término (Yoshida,2002). Como os estádios de mudança reflectem diferentes níveis de consciência do problema e diferentes graus de empenho para enfrenta-los, é importante saber em que estádio o paciente se encontra no momento em que procura a terapia e como evolui no decorrer do processo, ou seja, tentou-se perceber como e porque as pessoas mudam, por si próprias ou com auxílio de um terapeuta. Dai surgirem os estádios de mudança, por que passam os indivíduos, no seu processo de modificação do seu problema. Assim, achamos importante, descrever cada um desses estádios, para que se perceba as etapas do processo de mudança que o indivíduo vive, neste processo. Assim, o estádio de pré-contemplação, é o estádio do consumidor «feliz», que não tem a intenção de alterar o seu comportamento nos próximos 6 meses. O consumidor pode encontrar-se neste estádio por várias razões, por exemplo, por verdadeira ignorância ou pouca informação acerca das consequências do seu comportamento; porque, após várias tentativas de mudança, perdeu a confiança na sua capacidade para o fazer. Em ambos os casos, demonstra estar em «negação» quanto às consequências negativas dos seus actos (Benyamina, 2008) Os indivíduos não possuem consciência crítica acerca da existência de um padrão problemático de consumo e, por essa razão, não se encontram motivados para realizar 15

10 alterações no seu comportamento. Poderão manter-se nesta fase indefinidamente, quer devido ao desconhecimento das consequências lesivas do consumo, quer por insuficiente confiança na sua capacidade de mudar. Neste estádio, a pessoa quando é abordada e lhe é dito que tem um problema, pode ficar mais surpresa do que defensiva. Os indivíduos neste estádio raramente se apresentam para tratamento. Pode-se dizer que existem razões para se estar no estádio de pré-contemplação, tais razões podem ser resumidas com os quatro Rs : relutância, rebeldia, resignação e racionalização (Miller & Rollnick, 2001). Os indivíduos pré-contempladores relutantes, são aqueles que, devido à inércia ou à falta de conhecimento, não querem considerar a mudança. Para estas pessoas, a informação ou o impacto do problema ainda não são totalmente conscientes (Miller & Rollnick, 2001). Os pré-comtempladores rebeldes, fazem um investimento pesado no comportamento - problema e em tomar suas decisões. Eles resistem a sereminstruídos sobre o que fazer. A rebeldia pode ser resto de adolescência prolongada ou o resultado de medos e inseguranças. Estes indivíduos, independentemente da fonte, parecerão hostis e resistentes à mudança (Miller & Rollnick, 2001). Os pré-contempladores resignados, tem falta de energia e de investimento. Estes indivíduos desistem da possibilidade de mudança e parecem afundados no problema. Por último, os pré-contempladores racionais, tem todas as respostas. Estes não consideram a mudança porque já concluíram quais são os seus riscos pessoais ou têm muitas razoes pelas quais o problema não é problema, ou é um problema para os outros mas não para eles (Miller & Rollnick, 2001). Podemos ainda dizer que, é igualmente falso, entretanto, acreditar que os précontempladores nunca mudam e que não há nada que possamos fazer. Não podemos fazer os pré- contempladores mudar, mas podemos tentar motiva-los para que passem à contemplação. Resumindo, no estádio de pré-contemplação, os indivíduos mostram-se resistentes em reconhecer que necessitam de mudar, desconsiderando a possibilidade de mudar. Neste estádio, é comum os indivíduos adoptarem posturas defensivas, relutantes e sem disposição para efectuar qualquer mudança. a resistência em reconhecer ou modificar um problema é a marca da pré-contemplação (Miller & Rollnick, 2001). O estádio de contemplação, é o estádio do consumidor «indeciso», que tem a intenção de alterar o seu comportamento ao longo dos próximos 6 meses. Tem consciência tanto das vantagens como das desvantagens da mudança. Tal pode gerar uma ambivalência capaz de manter alguns indivíduos neste estádio durante muito tempo, ou seja, existe uma 16

11 ponderação das vantagens e desvantagens do consumo e da abstinência (Benyamina, 2008). É coerente falar-se de um estádio de contemplação crónica ou de comportamento de procrastinação. Estes indivíduos não estão preparados para iniciar um programa de tratamento e vivem um verdadeiro dilema (Benyamina, 2008). A permanência neste estádio de mudança, durante longos períodos de tempo, é devido a uma estagnação nos processos de decisão, que é motivada pela excessiva ambivalência, dai serem chamados, contempladores crónicos (Miller & Rollnick, 2001). Resumindo, neste estádio, o indivíduo encontra-se consciente que necessita de mudar, mas ainda não tomou nenhuma iniciativa para que essa mudança ocorra. A pessoa sabe o que quer, mas não esta pronta para comprometer-se efectivamente com a mudança, sendo que, passa a considerar os factores favoráveis, desfavoráveis e as consequências de mudar ou não, experimentando a ambivalência frente à mudança durante meses, anos ou nunca chega a concretizar-se (Miller & Rollnick, 2001). Este é o estádio normal e característico da mudança, embora, algumas vezes, as suas manifestações sejam atribuídas a traços de personalidade ou a mecanismos de mudança de defesa patológicos (Miller & Rollnick, 2001). De seguida temos o estádio de determinação, considerado o estádio do consumidor que tem a intenção de passar à acção num futuro próximo, geralmente no mês seguinte. A determinação começa quando a resolução está tomada. Quando, após uma reflexão acerca das suas opções, o indivíduo decide, fixa um objectivo, resta-lhe organizar-se: falar com um médico, consultar livros, inscrever-se num ginásio, etc. Neste estádio a ponderação dos benefícios da mudança desejada é superior à percepção das desvantagens, iniciando-se um processo de compromisso com a mudança concreta do comportamento. Está pronto para integrar um programa de tratamento (Benyamina, 2008). O indivíduo neste estádio, assume um compromisso de desenvolver acções para mudar o comportamento e estabelece um plano e uma estratégia para a mudança, ou seja, se estes planos tomarem forma, o indivíduo passará para o estádio seguinte, caso contrário voltará para o estádio de contemplação (Figlie & Laranjeira, 2004). O estádio de acção, é o estádio da interrupção do consumo. Ao longo dos 6 meses precedentes, operaram-se modificações notáveis no seu estilo de vida. O indivíduo vê-se a assumir novos comportamentos. A mudança de comportamento é muitas vezes confundida com a acção, mas, no método transteórico, a acção é apenas um de cinco 17

12 estádios. Existem critérios cientificamente validados para considerar que os indivíduos reduziram suficientemente os riscos da doença (Figlie & Laranjeira, 2004). É uma fase activa de transformação do comportamento e da relação com o meio envolvente na qual a utilização dos recursos disponíveis e a resolução de possíveis obstáculos desempenham um papel preponderante (Figlie & Laranjeira, 2004). Neste estádio, o indivíduo decide receber ajuda ou deixar um comportamento apreendido. As tentativas são colocadas em prática, ocorrendo uma implementação de planos para a modificação do comportamento de beber. São modificados os comportamentos e o ambiente para que a mudança ocorra de facto. Assim, sendo, do ponto de vista prático, deve ocorrer uma mudança, bem sucedida com a realização de um objectivo e a evidência de que há um esforço real para isto (Figlie & Laranjeira, 2004). Se ocorre persistência destes comportamentos e atitudes, durante um longo período de tempo, então estará passado para o estádio de manutenção. Temos então o estádio de manutenção, que é o estádio da prevenção da recaída. No decorrer desta fase, o indivíduo inscreve os novos comportamentos nos seus hábitos e integra-os na sua vida. É caracterizado pela consolidação dos objectivos atingidos e pela prevenção da recorrência dos comportamentos. Este estádio, é visto como um processo activo de mudança, sendo que se existe um esforço para não retomar aos comportamentos anteriores (Figlie & Laranjeira, 2004). Durante o estádio de manutenção, o desafio é manter a mudança e evitar uma recaída. A regressão, considerado o 6º estádio, surge quando um indivíduo retrocede a um estádio de mudança precedente. A recaída é uma forma de regressão, implicando o retrocesso da acção ou da manutenção a um estádio precedente. No entanto, um indivíduo pode recuar de qualquer estádio para um estádio anterior. A recaída a longo prazo é comum, permite progredir, sendo, portanto, parte integrante do ciclo de mudança. O modelo de lidar com a recaída é fundamental. Um indivíduo mal preparado para uma recaída pode desencorajar-se e abandonar a tentativa de suspensão do consumo (Benyamina, 2008). A recaída é deste modo, entendida como uma manifestação de ambivalência residual face à abstinência, ou seja, a existência de expectativas positivas relativamente ao consumo e/ou a insuficiente internalização de mecanismos de protecção (Benyamina, 2008). 18