Doenças do Neurônio Motor
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- Clara Leal Palha
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1 Doenças do Neurônio Motor
2 as doenças do neurônio motor são aquelas que envolvem o neurônio motor superior e/ou o neurônio motor inferior de maneira sistematizada
3 podem ser adquiridas ou hereditárias; a única, a principal ou apenas uma das manifestações de doença mais complexa
4 Síndrome do NMS fraqueza muscular hiperreflexia hipertonia elástica (espasticidade)
5 Manifestações Clinicas da SNMS 4 perda da destreza fraqueza muscular hiperreflexia reflexos patológicos hipertonia elástica (espasticidade) paralisia pseudo-bulbar
6 Síndrome do NMS investigação diagnóstico = clínico potencial evocado motor (elétr./magnét.) ressonância nuclear magnética
7 O QuickTime e um descompressor são necessários para ver esta imagem. O QuickTime e um descompressor são necessários para ver esta imagem.
8 Síndrome do NMI - fraqueza muscular - hiporreflexia - hipotonia - atrofia
9 Síndrome do NMI investigação eletroneuromiografia biópsia de nervo ou músculo enzimas musculares ressonância nuclear magnética ultra-som muscular
10 Síndrome do NMI eletroneuromiografia Sinais de desnervação aguda Sinais de reinervação Sinais de irritabilidade
11 Sinais de desnervação aguda: fibrilações e ondas agudas positivas OAP Fibs
12 Fasciculação complexa Sinais de irritabilidade: potenciais de fasciculação O QuickTime e um descompressor são necessários para ver esta imagem. 10 ms/div; 5 mv/div
13 Sinais de reinervação em andamento ou subaguda O QuickTime e um descompressor são necessários para ver esta imagem.
14 Sinais de reinervação crônica Normal O QuickTime e um descompressor são necessários para ver esta imagem.
15 21 Síndrome do NMI enzimas musculares -creatinofosfoquinase -desidrogenase lática -aldolase
16 Doença do Neurônio Motor NMS e NMI Esclerose Lateral Amiotrófica NMI Atrofia Muscular Progressiva Amiotrofia Espinhal Progressiva Poliomielite NMS Esclerose Lateral Primária Paraparesias Espasticas
17 Doenças do Neurônio Motor Superior Esclerose lateral primária Paraplegia espástica hereditária Mielopatia associada ao HTLV-1 e HTLV-2 Adrenomieloneuropatia Latirismo Konzo
18 Doenças do Neurônio Motor Inferior Atrofia muscular progressiva Amiotrofia espinhal progressiva Neuronopatia bulboespinhal ligada ao X Amiotrofia monomélica benigna Neuronopatia motora e linfoma Poliomielite Síndrome pós-pólio Deficiência de Hexosaminidase
19 D. Neurônio Motor Inferior e Superior Esclerose lateral amiotrófica Mielopatia espondilitica Siringolmielia Doenças metabólicas
20 Esclerose Lateral Amiotrófica Doença de Lou Gehrig Doença de Charcot Distribuição mundial Incidência: 0,4 a 2,4 por hab/ano Prevalência: 2 a 7 por hab/ano Mortalidade: 1.54 a 2.55/ hab Risco ELA aos 70 anos: 1:1000 to 1:400 Homens / Mulheres: 1.5/1
21 Esclerose Lateral Amiotrófica forma esporádica Idade: Idade média inicio: anos < 20 anos: existência questionável (ELA esporádica) < 30 anos: < 5% < 40 anos: < 10% incidência aumenta dos 40 aos 80 > 80 anos: risco diminui
22 Esclerose Lateral Amiotrófica forma esporádica O QuickTime e um descompressor são necessários para ver esta imagem. Sexo: < 45 anos: sexo masc/fem = 1,5/1 ~70 anos anos: sexo masc/fem ~ 1/1
23 Esclerose Lateral Amiotrófica forma esporádica Fatores de risco Único fator confirmado: tabagismo Possíveis fatores: exposição campo eletromagnético, tividade física excessiva, alta ingestão glutamato, toxinas ambientais, Guerra Golfo Pérsico, astronautas, selenium, alumínio, cobre, ferro, manganês, etc
24 Esclerose Lateral Amiotrófica forma esporádica Susceptibilidade genética APOE, SMN, peripherin, VEGF, paraoxonase, APEX nuclease gene
25 Esclerose Lateral Amiotrófica 26 Manifestações Iniciais da ELA - topografia membros 74% bulbar 19% O QuickTime e um descompressor são necessários para ver esta imagem.
26 Esclerose Lateral Amiotrófica 26 Manifestações Iniciais da ELA Fraqueza muscular (60%) Cãibras (9%) Fasciculações Perda de peso (raramente) Dificuldade respiratória (muito raramente)
27 Esclerose Lateral Amiotrófica 27 Manifestações Clínicas Sinais e sintomas bulbares disartria disfagia (refeições longas, engasgos) dificuldade mastigação atrofia e fasciculação de língua* (SNMI) diminuição (ausência) reflexo faríngeo (SNMI) movimentação da língua alentecida (SNMS) aumento reflexo mandibular (SNMS) presença reflexo esternutatório (SNMS)
28 Esclerose Lateral Amiotrófica 27 Manifestações Clínicas Sinais e sintomas membros superiores levantar objetos, pentear-se, etc (NMI, proximal) escrever, abotoar, usar utensílios, abrir/frchar porta (NMI, distal) Alentecimento movimentos repetitivos (NMS) NMS: sem importância clínica nos MMSS
29 Esclerose Lateral Amiotrófica 27 Manifestações Clínicas Sinais e sintomas membros inferiores distúrbio da marcha NMI: pé caído (simétrico/assimétrico) NMS: marcha espástica (simétrica/assimétrica) Alentecimento movimentos repetitivos (NMS) Reflexos anormais
30 Esclerose Lateral Amiotrófica 27 Manifestações Clínicas Funções preservadas incontinência urinária e outras disfunções autonômicas: excepcional movimentação ocular extrínsica: excepcional sensibilidade
31 Esclerose Lateral Amiotrófica 27 Síndromes Clínicas Forma espinhal da doença Forma bulbar da doença Forma respiratória da doença Síndromes raras: Síndrome homem barril Síndrome pernas flácidas 2/3 pctes ~ 1/3 pctes ~ 5% pctes
32 Esclerose Lateral Amiotrófica 27 Variantes Clínicas Esclerose lateral primária Atrofia muscular progressiva
33 Esclerose Lateral Amiotrófica 27 Duração e velocidade de progressão a velocidade de progressão parece ser determinada no início: quanto mais rápido o diagnóstico, pior a doença bi-braquial: mais lenta bi-crural: mais lenta início bulbar: pior prognóstico início precoce: mais lenta
34 Esclerose Lateral Amiotrófica 27 Curso da doença curso é progressivo, sem exacerbaçõea abruptas e/ou remissões (insuficiência respiratória aguda) locked in
35 Esclerose Lateral Amiotrófica 27 Etiologia - Desconhecida - Interação complexa entre fatores genéticos e meio ambiente.
36 Esclerose Lateral Amiotrófica 27 Patogênese considerada uma doença multifatorial e multissistêmica que afeta vários tipos de células, na qual múltiplos fatores se sobrepõem, contribuindo para a neurodegeneração. Até momento, nenhuma droga isoladamente foi suficiente para o controle da doença
37 Estresse oxidativo Agregação proteica Excitotoxicidade Fatores genéticos ELA Neuroinflamação Transporte axonal PATOGÊNESE Fatores neurotróficos
38 Esclerose Lateral Amiotrófica forma hereditária O QuickTime e um descompressor são necessários para ver esta imagem.
39 Esclerose Lateral Amiotrófica 31 Tratamento - Etiológico: Riluzole - Sintomático (sialorréia, depressão, síndrome pseudo bulbar, etc.) - Insuficiência respiratória - Nutrição
40 32 Amiotrofia Espinhal Progressiva (AEP) ou Neuropatia Hereditária Motora (NHM) Síndrome do NMI hereditária, progressiva, de distribuição simétrica, resultante da degeneração dos NMI do corno anterior da medula espinhal e/ou dos núcleos motores dos nervos cranianos
41 CLASSIFICAÇÃO DAS AMIOTROFIAS ESPINHAIS TIPO DE AMIOTROFIA ESPINHAL HERANÇA Amiotrofia espinhal da Infância Proximal - Tipo I (forma infantil aguda, D. Werdnig-Hoffman) AR - Tipo II (forma intermediária, forma subaguda) AR - Tipo III ( D. Kugelberg-Wellander, forma crônica) AR - Forma Proximal Crônica AD Outras - Amiotrofia Espinhal Infantil Distal AR/AD - Amiotrofia Espinhal Infantil Bulbar AR - Amiotrofia Espinhal Infantil com Oftalmoplegia AR - Amiotrofia Espinhal Infantil com Oftalmoplegia desde o Início AR - Amiotrofia Espinhal Infantil Escapuloperoneal AR - Amiotrofia Espinhal Infantil com Retardo Mental AR Amiotrofia Espinhal da Adolescência - Amiotrofia Espinhal da Adolescência com Hipertrofia da Panturrilha Ligada ao X - Amiotrofia Espinhal da Adolescência Escapuloperoneal AD - Amiotrofia Espinhal da Adolescência Facioescapuloperoneal AD Amiotrofia Espinhal do Adulto - Amiotrofia Espinhal do Adulto Proximal Crônica AR/AD - Amiotrofia Espinhal do Adulto Distal AR/AD - Neuronopatia Bulbespinhal Ligada ao X 34 AR = autossômica recessiva, AD = autossômica dominante
42 35 AEP da Infância A maioria é proximal, tem herança AR, e representam o segundo grupo de doenças neuromusculares infantis mais freqüentes, suplantadas apenas pela DMDuchenne.
43 36 AEP Proximal tipo I ou D. Werdnig-Hoffman - herança autossômica recessiva - freqüência do gene: 1:160 (Inglaterra) - freqüência de heterozigotos: 1:60-80 (Inglaterra) - incidência: 1: nascidos vivos (Inglaterra) 1: 400 nascidos vivos judeus Karaite (Israel) - início: vida intra-uterina <> 6 o mês da vida
44 37 AEP Proximal tipo I ou D. Werdnig-Hoffman Heredogramas
45 AEP Proximal tipo I ou D. Werdnig-Hoffman Quadro Clínico 38 Síndrome da Criança Hipotônica não sustentam a cabeça não rolam não engatinham não ficam eretas não andam
46 AEP Proximal tipo I ou D. Werdnig-Hoffman Quadro Clínico sucção e deglutição débeis choro fraco acentuada fraqueza e atrofia proximais mãos e dedos com boa força, tremor mãos e dedos olhos vivos inteligência normal
47 AEP Proximal tipo I ou D. Werdnig-Hoffman Quadro Clínico 40 Alterações Osteoesqueléticas malformação parede torácica luxação congênita do quadril retrações osteotendíneas artrogripose múltipla congênita
48 AEP Proximal tipo I ou D. Werdnig-Hoffman Evolução tetraplegia e acometimento da musculatura respiratória 41 morte por insuficiência respiratória e/ou pneumonia Sobrevida média: 7 meses 5% chegam aos 18 meses, nenhum ultrapassa 24 meses
49 AEP Proximal tipo I ou D. Werdnig-Hoffman Investigação 42 Bioquímica: CK levemente aumentado restante é normal
50 47 AEP Proximal tipo II 45% dos casos de AEP início: < 18 meses sustentam o segmento cefálico, sentam, engatinham não ficam eretos sem apoio, não andam distribuição acometimento semelhante ao tipo I progressão lenta (alguns até idade adulta) morte por pneumonia e/ou insuficiência respiratória
51 AEP Proximal tipo III ou D. Kugelberger-Welander.48 Menos freqüente que as anteriores início > 18 meses todas as crianças ficam eretas sem apoio a maioria deambula sem apoio acometimento respiratório: adolescência sobrevida até idade adulta: comum
52 Genética das AEP Infantis Proximais Recessivas 49 Mapeada: 5q11.1-q13.1 Região complexa: múltiplas cópias dos genes pseudogenes Provável gene: SMNt ou SMN1 SMN1: 9 exons - proteína de 294 aa 95% normais tem 1 cópia, 4% tem 2 cópias Expressão: cérebro, medula espinhal, fígado, rins
53 Genética das AEP Infantis Proximais Recessivas 52 Delecões SMN1: exons 3,6,7,8 95% exon 7 ausente homozigoticamente raríssimos homoz. Exons 7 e 8 = normais grandes delecões: início + precoce quadro + grave envolvimento outros genes?
54 Genética das AEP Infantis Proximais Recessivas 53 SMN2: deleções isoladas: não associadas à AEP todas as pessoas tem 2 ou + cópias AEPI tipo I: 2 cópias AEPI tipo II: 3 cópias AEPI tipo III: 4 a 8 cópias efeito protetor? Deleção: S. DNM inferior distal? Não foram descritos pacientes com delecão SMN1 e SMN2 (associacão fatal?)
55 Diagnóstico Diferencial das AEP Infantis 58 Síndrome da Crianca Hipotônica causas centrais miopatias neuropatias periféricas síndromes miastênicas doencas metbólicas
56 59 Tratamento das AEP Infantis Não há tratamento específico Tratamento de suporte Aconselhamento genético Terapia genética
57 Atrofia Muscular Bulboespinhal Ligada ao X (D. de Kennedy) 62 Início idade adulta: 20 aos 40 anos Atrofia muscular proximal Envolvimento bulbar (disfagia e disartria) Fasciculacões Cãibras ao exercício Envolvimento sensitivo muito discreto
58 Atrofia Muscular Bulboespinhal Ligada ao X (D. de Kennedy) 63 Insensibilidade aos androgênios: - oligoospermia - ginecomastia - gonadotrofinas coriônicas - feminilizacão da pele Disfuncão hepática, Intolerância à glicose, Hiperlipidemia
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