UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA CINTIA ROBERTA DAVANSO BELÃO
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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA CINTIA ROBERTA DAVANSO BELÃO AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR PERINEAL NOS PERÍODOS PRÉ E PÓS- OPERATÓRIO EM MULHERES SUBMETIDAS A PERINEOPLASTIA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Cascavel- PR 2004
2 1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA CINTIA ROBERTA DAVANSO BELÃO AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR PERINEAL NOS PERÍODOS PRÉ E PÓS - OPERATÓRIO EM MULHERES SUBMETIDAS A PERINEOPLASTIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná Campus Cascavel como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientadora: Prof a. Juliana Cristina Frare Cascavel - PR 2004
3 2 TERMO DE APROVAÇÃO CINTIA ROBERTA DAVANSO BELÃO AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR PERINEAL NOS PERÍODOS PRÉ E PÓS - OPERATÓRIO EM MULHERES SUBMETIDAS A PERINEOPLASTIA Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Profª. Joseane Rodrigues da Silva Coordenadora do Curso BANCA EXAMINADORA... Orientadora: Profª. Juliana Cristina Frare Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Profª. Janaína Paula Aroca Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Profª. Joseane Rodrigues da Silva Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE Cascavel, 12 novembro de 2004.
4 3 Dedico a minha preciosa mãe Lidia e a minha irmã Carla, agradecendo pela compreensão, apoio, dedicação e carinho. Amo vocês!!
5 4 RESUMO A incontinência urinária é definida como qualquer perda involuntária de urina. Quando ocorre com pressão intravesical superior à intra-uretral, na ausência de contração do músculo detrusor, denomina-se incontinência urinária de esforço. Esta representa um desafio para o diagnóstico preciso e terapêutica adequada. Este trabalho justifica-se pelo alto índice de incontinência e pela freqüente recidiva desta quando tratada através de cirurgia. O objetivo da pesquisa foi avaliar a força muscular do períneo durante os períodos pré e pós-operatório em mulheres submetidas a perineoplastia por via baixa para tratamento da incontinência urinária de esforço e verificar a melhora na qualidade de vida. As pacientes foram selecionadas no Hospital Universitário do Oeste do Paraná. A avaliação consistiu de uma ficha de avaliação e questionário de qualidade de vida. A força muscular foi avaliada através de um eletromiógrafo de pressão o qual registra os potenciais de ação das contrações musculares do assoalho pélvico. Foram avaliadas três pacientes nos períodos pré e pós-operatório. Os resultados demonstraram melhora na sintomatologia das pacientes, com diminuição da perda urinária, da sensação de umidade e ausência de incômodo na vida diária e social. Os valores pressóricos obtidos foram maiores na avaliação pós-operatória quando comparados a pré-operatória. Os resultados demonstraram que a técnica cirúrgica de Kelly-Kennedy proporcionou melhora dos sintomas da incontinência urinária e aumento dos valores pressóricos intra-canal, o que provavelmente decorre do estreitamento do canal vaginal pelo procedimento cirúrgico e não caracteriza aumento de força de contração do assoalho pélvico, fundamental para o mecanismo de continência. Palavras-chave: incontinência urinária de esforço, perineoplastia, força muscular.
6 5 ABSTRACT The urinary incontinence is defined as any urine involuntary loss. When it occurs with the intravesical pressure higher than intra-uretral pressure, in the absence of detrusor muscle contraction, it is called stress urinary incontinence. This represents a challenge for accurate diagnosis and appropriate therapeutic. This work is justified by the high incidence of incontinence and by its frequent recidivation when treated by surgery. The aim of this research was to evaluate the perineum muscular strength during pre and postoperative periods in women underwent perinoeplasty by lower via for treatment of stress urinary incontinence and to verify the improvement in life quality. Patients were selected at Parana West Universitary Hospital. The evaluation consisted of an evaluation card and a life quality questionnaire. The muscular strength was evaluated by a pressure electromyography that records the pelvic floor muscular action potentials. Three patients have been evaluated in pre and postoperative periods. Results showed improvement in patient s sintomatology, with reduction for urinary loss, humidity sensation and daily and social uncomfortable absence. Pressure values obtained were higher in postoperative evaluation when compared to preoperative. Results showed that the Kelly-Kennedy surgical technique provided urinary incontinence symptoms improvement and rise pressure values intracanal, probably due to the vaginal canal strictment by the surgical procedure and does not define improvement of pelvic floor contraction force, which is fundamental to the continence mechanism. Key word: stress urinary incontinence, perinoeplasty and muscular strength.
7 6 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS INTRODUÇÃO FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Anatomia Pelve Assoalho Pélvico Diafragma pélvico Diafragma urogenital Fáscia endopélvica Sistema Urinário Rim Ureter Bexiga Uretra Fisiologia da Continência e da Micção Controle Neurológico da Continência Mecanismo de Continência Urinária Incontinência Urinária Tipos de Incontinência Urinária Incontinência Urinária de Esforço Fisiopatologia da Incontinência Urinária de Esforço Sinais e Sintomas da Incontinência Urinária de Esforço Classificação da Incontinência Urinária de Esforço Diagnóstico da Incontinência Urinária de Esforço Avaliação Urodinâmica Prolapso Genital Fisiopatologia do Prolapso Genital Sintomas do Prolapso Genital Classificação do Prolapso Genital Prolapso Uterino Fisiopatologia do Prolapso Uterino Sintomas do Prolapso Uterino Classificação do Prolapso Uterino Tratamento Cirúrgico da Incontinência Urinária de Esforço
8 Técnica Cirúrgica Kelly-Kennedy METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES E ANEXOS
9 8 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Músculo Levantador do Ânus Figura 2: Períneo e Diafragma Urogenital Figura 3: Localização da Bexiga Figura 4: Função da Bexiga Figura 5: O Estrogênio na Incontinência Urinária
10 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Características das Pacientes Tabela 2: Início da Perda e Eventos Desencadeantes Tabela 3: Sensação de Umidade nos Períodos Pré e Pós-Operatório Tabela 4: Sensação de Incômodo nos Períodos Pré e Pós-Operatório Tabela 5: Teste de Parada nos Períodos Pré e Pós-Operatório Tabela 6: Teste de Força Muscular nos Períodos Pré e Pós-Operatório
11 10 1 INTRODUÇÃO A Sociedade Internacional de Continência Urinária define a incontinência urinária como qualquer perda involuntária de urina. A perda involuntária, via uretral, que ocorre durante esforços físicos, com o aumento da pressão intravesical superando a pressão intra-uretral e na ausência de contração do detrusor, é denominada de incontinência urinária de esforço (BARACHO, 2002). Freitas, Menke e Rivoire (2002), estimam que 45% da população feminina apresentam algum tipo de incontinência e dessas, 50% apresentam a incontinência urinária de esforço. O extravasamento indesejável de urina é classificado como uma das queixas médicas mais antigas e afeta todos os grupos etários com uma porcentagem de 15 a 30% (GUCCIONE, 2002), porém com maior incidência ao avançar da idade. Tal comprometimento tem se mostrado freqüente no sexo feminino, no entanto, não deve ser considerado como parte do processo natural do envelhecimento. O suporte do colo vesical, o comprimento funcional da uretra e a competência do assoalho pélvico, que oferecem suporte adicional à uretra tendem a diminuir com o avançar da idade. A probabilidade de que o detrusor se torne instável também aumenta como envelhecimento (BARACHO, 1999). Segundo Retzky e Rogers (1995), a deficiência do estrogênio também pode ser um fator predisponente da incontinência urinária, uma vez que o trato urinário inferior é rico em receptores de estrogênio. Outras situações como o parto vaginal, as cirurgias ginecológicas, constipação,
12 11 levantamento constante de peso, deficiência hormonal, fatores neurológicos, defeitos congênitos ou adquiridos, bem como a obesidade, podem ser citados como fatores predisponentes. O parto vaginal provoca trauma neuromuscular e/ou desloca a fáscia pubocervical. Simultaneamente, estira e a comprime os nervos da junção uretrovesical e dos músculos elevadores do ânus, estira e cisalha os ligamentos da fáscia endopélvica entre a vagina, bexiga, as sustentações uretrais e as fáscias da linha alba (BARACHO, 2002). Os sintomas da incontinência urinária de esforço podem ser confirmados com exame físico, pela observação da perda de urina involuntária no momento em que ocorre aumento da pressão intra-abdominal, durante a tosse, o espirro, o carregar de peso, o riso entre outros, na ausência de contração do detrusor (RETZKY & ROGERS, 1995). O poder contrátil da musculatura pélvica, responsável pelo apoio das estruturas abdominais durante o aumento de pressão, pode ser medido de forma objetiva com o auxílio do perineômetro vaginal sensível à pressão. O presente trabalho justifica-se pelo alto número de pacientes que são submetidas a perineoplastia como tratamento da incontinência urinária de esforço e pela freqüente recidiva deste procedimento cirúrgico. A incontinência urinária de esforço (IUE) representa um desafio não apenas quanto ao diagnóstico preciso, como também quanto à terapêutica. As diferentes técnicas utilizadas no tratamento cirúrgico, não modificaram os índices de insucesso que situam ao redor de 15 a 20% nos cinco anos subseqüentes à cirurgia, independente do tipo de procedimento e da habilidade do cirurgião (TANAGHO, 1985 apud HADDAD, RIBEIRO e CARVALHO, 2004). O objetivo desta pesquisa foi avaliar a força muscular da região do períneo durante os períodos pré e pós-operatório em mulheres submetidas a perineoplastia por via baixa como
13 12 tratamento para a incontinência urinária de esforço. Além disso, buscou-se verificar a melhora na qualidade de vida das pacientes após o procedimento cirúrgico através de aplicação de questionário direcionado.
14 13 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Anatomia Pelve A pelve compõe a parte inferior do tronco e é constituída por um anel ósseo, formado pelos ossos do quadril (ísquio, ílio e púbis), sacro e cóccix, protegendo os órgãos do sistema reprodutor, urinário e a porção final do canal alimentar (DÂNGELO e FATTINI, 2000). O suporte do tronco, o mecanismo de transferência do peso corporal para os membros inferiores durante a marcha e aos ísquios ao sentar também é, além da proteção, funções da pelve (POLDEN e MANTLE, 2000). A pelve óssea circunda e protege seu conteúdo, mas na realidade, por si só, proporcionalhes pouca sustentação. Os órgãos pélvicos são sustentados basicamente pela atividade muscular do assoalho pélvico, auxiliado pelos ligamentos (WALL, 1998, p. 437). A partir de uma vista superior da pelve, a junção bilateral das linhas terminais formam uma imagem relativamente circular que limita o estreito superior da pelve, sendo o estreito inferior menos nítido. Este possui uma maior abertura, onde são observados alguns fortes ligamentos complementando as estruturas ósseas. Os ligamentos sacro-espinhal e sacro-tuberal fixam firmemente o sacro ao ilíaco, limitando os movimentos da articulação sacro-ilíaca,
15 14 principalmente o movimento de báscula posterior do sacro ou nutação (LACERDA, 1999). A inserção e o trajeto dos ligamentos sacro-espinhal e sacro-tuberal transformam as incisuras isquiáticas em forames isquiáticos maior e menor (DÂNGELO e FATTINI, 2000). As cavidades da pelve e do abdome se comunicam, porém a porção caudal da pelve é anatomicamente separada do períneo por estruturas músculo-fasciais que constituem o diafragma pélvico. Assim, as estruturas localizadas acima do diafragma pertencem à cavidade pélvica e os que se localizam abaixo dele pertencem ao períneo (LACERDA, 1999). Faz-se necessário o esclarecimento sobre os termos assoalho pélvico e diafragma pélvico, pois apesar de tais termos serem utilizados com freqüência de forma indistinta, eles não são sinônimos. O diafragma pélvico compõe o assoalho pélvico juntamente com o diafragma urogenital e a fáscia endopélvica Assoalho Pélvico O períneo representa o conjunto das partes moles que fecham a pelve suportando o peso das vísceras na posição ortostática. O períneo é delimitado por estruturas ósteo-fibrosas, anteriormente pela sínfise púbica e ramos ísquio-pubianos, posteriormente pelo sacro, cóccix e o grande ligamento sacro-ciático (GROSSE e SENGLER, 2002). As estruturas que se localizam entre o peritônio pélvico e a pele da vulva, oferecem apoio aos órgãos abdominais e pélvicos, e possuem a função de manter a continência urinária e fecal, possibilitar o coito e o parto (CAMARGO, 1998).
16 15 Os músculos do assoalho pélvico, inversamente aos outros músculos estriados encontrados no corpo, estão em estado constante de contração permitindo um posicionamento eficiente da junção uretrovesical (RETZKY e ROGERS, 1995) Diafragma pélvico Segundo Lacerda (1999), o diafragma pélvico, sob a forma de funil, é formado pelo grupo muscular composto pelo elevador do ânus e coccígeo, limitando no sentido caudal a cavidade pélvica. Figura 1: Músculo Levantador do Ânus. Fonte: SOBOTTA, O músculo elevador do ânus, como demonstra a figura 1, é par, direito e esquerdo, localizados da sínfise púbica ao cóccix, formando um V que demarca a fenda urogenital. Cada
17 16 músculo é composto por uma parte externa (esfincteriana) e uma interna (elevadora), não possuindo continuidade entre elas. A parte externa origina-se na parte externa da face posterior da sínfise púbica e na aponeurose do músculo obturador interno. Observando sua inserção, nota-se que esses músculos estabelecem uma cinta que circunda o reto e sua junção com o canal anal, sendo composto pelos feixes pubococcígeo e iliococcígeo, reforçado pelos músculos isquiococcígeos (GROSSE e SENGLER, 2002). A parte interna de cada músculo elevador do ânus possui a mesma origem e percurso, no entanto, difere na inserção que se localiza na face posterior do púbis acima e internamente da inserção da parte externa. Cruzando a uretra vesical na altura do se terço proximal, acima do esfíncter externo da uretra, perto do colo vesical, emite ramos que envolvem a uretra proximal e cruza as faces laterais do terço inferior da vagina, sendo a fixação nas paredes laterovaginais bem fortes (GROSSE e SENGLER, 2002). De acordo com Polden e Mantle (2000), os constituintes do músculo elevador do ânus recebem diversos nomes na literatura, assim, existe a definição de uma porção isquiococcígea posteriormente, outra puborretal e o músculo periuretral, estas últimas rodeiam a uretra e a vagina. Lacerda (2000) ainda define o músculo elevador do ânus como par, com simetria bilateral e composto por três feixes: pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo. A diferenciação entre os feixes nem sempre é evidente. Sua porção anterior funciona na fixação e prevenção do prolapso das vísceras pélvicas. Composto por fibras musculares estriadas, de diâmetro largo, tipo I e tipo II, no músculo elevador do ânus foram encontrados fusos musculares. A atividade muscular pode ser observada através de eletromiografia com o músculo em repouso e durante o sono. Desse modo, o músculo
18 17 elevador do ânus é um músculo esquelético adaptado para a manutenção do equilíbrio entre períodos longos de contração e entre o aumento repentino da pressão intra-abdominal, como por exemplo, nos momentos de tosse e espirro (POLDEN & MANTLE, 2000). Os músculos elevadores do ânus, que compõe o diafragma pélvico, consistem em 70% de fibras de contração lenta e 30% de fibras de contração rápida. As fibras de contração lenta promovem a manutenção de um tônus involuntário e constante no músculo elevador do ânus. O tônus se modifica de acordo com a postura e estado de alerta do indivíduo (CARRIÈRE, 1999). O elevador do ânus, dos dois lados, forma uma tipóia muscular eficiente que suporta e mantém as vísceras pélvicas em posição (SILVA e SILVA, 2003). É através dessa musculatura que o fisioterapeuta consegue desenvolver as qualidades musculares do assoalho pélvico, reforçando sua ação na parte alta da uretra e da junção vesicouretral (GROSSE e SENGLER, 2002). Rubinstein (1999), Grosse e Sengler (2002) destacam ainda a potência do músculo elevador do ânus e sua importante ação na manutenção da continência anal Diafragma urogenital Localizado no sentido caudal ao diafragma pélvico, o diafragma urogenital é composto por uma estrutura músculo-fascial no trígono urogenital, sendo atravessado na mulher pela uretra e vagina, conforme demonstra a figura 2. É constituído principalmente pelo músculo transverso profundo do períneo e juntamente a ele pelo esfíncter externo da uretra (LACERDA, 1999).
19 18 O diafragma urogenital fixa os limites da vagina aos ramos ísquio-púbicos, simultaneamente fixa lateralmente o corpo perineal e serve como suporte para a uretra (CAMARGO, 1998). Músculo par, fino e triangular, o músculo transverso profundo do períneo, localiza-se entre os ramos inferiores do púbis e ramos do ísquio em ambos os lados, seguindo até os ligamentos arqueados do púbis e transverso do períneo (LACERDA, 1999). Figura 2: Períneo e Diafragma Urogenital. Fonte: NETTER, DALLEY e MYERS, O músculo transverso profundo do períneo representa uma sustentação visceral principalmente para a base vesical, atuando na ereção (GROSSE e SENGLER, 2002). Considerado por Lacerda (1999), como uma especialização das fibras mediais do transverso profundo do períneo, o músculo esfíncter externo da uretra é formado por um anel muscular quase completo em torno do terço médio da uretra, mais desenvolvido anteriormente.
20 19 Apresenta uma porção intra-uretral, formada por fibras lentas, e uma porção periuretral composta por fibras lentas e rápidas. Músculo voluntário, mas em contração permanente para manter o desenvolvimento normal da fase de enchimento vesical e o gradiente de pressão vesical. O relaxamento dessa musculatura promove o final da pressão uretral e o início da micção (GROSSE e SENGLER, 2002) Fáscia endopélvica A fáscia endopélvica ou tecido conjuntivo pélvico subperitonial apresenta espessamentos que interligam as vísceras pélvicas entre si e essas às paredes pélvicas. Na mulher é altamente organizado, possui simetria bilateral e torna-se presente em fetos com idade gestacional de seis meses (LACERDA, 1999). Formada por uma rede de tecido fibromuscular, com colágeno, elastina e músculo liso, variando sua estrutura nas diferentes regiões da pelve. A fáscia endopélvica é uma cama superior que inclui todos os ligamentos e/ou fáscias, dentre eles o ligamento cardinal e útero-sacral, fáscia pubocervical e retrovaginal (CAMARGO, 1998). O tecido conjuntivo pélvico subperitonial é considerado como aparelho de suspensão visceral pélvico, pois mantém as vísceras pélvicas elevadas a certa distância do diafragma pélvico. Forma também o aparelho de contenção elástica das vísceras pélvicas pela composição de tecido conjuntivo frouxo, com quantidade variável de tecido adiposo intercalado entre os espessamentos do tecido conjuntivo (LACERDA, 1999).
21 Sistema Urinário O sistema urinário é composto pelos rins, por dois canais urinários que conduzem a urina até a bexiga (ureteres), pela bexiga que é responsável pelo armazenamento e pela uretra que transporta a urina para o meio externo Rim O rim é um órgão abdominal, par, situado lateralmente à coluna vertebral e sua atividade resulta em decomposição de proteínas, lipídeos e carboidratos que devem ser eliminados para o meio externo (DÂNGELO e FATTINI, 2000). Medialmente o rim apresenta o hilo onde se localiza o ureter, artéria e veia renal. Formado por cápsula fibrosa, córtex, medula e cálices maiores ou menores. Estes últimos funcionam como ductos coletores que conduzem a urina para a pelve renal e em seguida ao ureter (POLDEN e MANTLE, 2000) Ureter
22 21 O ureter é descrito como um tubo muscular, par, que conecta o rim à bexiga, brotando da pelve renal, com sua porção superior dilatada e desembocando no óstio ureteral da bexiga. Distinguindo-se em duas partes, ureter abdominal e pélvico. Conduz a urina não apenas pela ação da gravidade, como também é capaz de se contrair e realizar movimentos peristálticos (DÂNGELO e FATTINI, 2000). As contrações em ondas peristálticas auxiliam a descida da urina até a bexiga, mesmo estando em decúbito dorsal. O ureter se insere na parede da bexiga obliquamente em cada curva superior do triângulo da bexiga, desde modo, o fechamento desses orifícios e a prevenção do refluxo da urina quando ocorre contração da bexiga são mantidos (POLDEN e MANTLE, 2000). No ureter, as fibras musculares são dispostas em espiral. A espiral mais apertada é denominada de camada circular e a menos apertada de longitudinal. A partir da porção inferior do ureter, surge outra camada longitudinal mais externa, permitindo com essa disposição das fibras musculares, o deslocamento contínuo da urina em direção à bexiga (GIRÃO, LIMA e BARACAT, 1997) Bexiga Órgão oco, músculo-membranoso, a bexiga apresenta função de armazenamento e evacuação da urina. A bexiga se abriga acima do assoalho pélvico, posterior à sínfise púbica e anterior ao útero e a vagina (GROSSE e SENGLER, 2002).
23 22 A figura 3 mostra o posicionamento da bexiga, no entanto, a forma, posição, tamanho e relações topográficas da bexiga variam com o sexo, idade, com a quantidade de urina presente e com o estado do reto, pois quando este está distendido eleva e anterioriza a bexiga (GIRÃO, LIMA e BARACAT, 1997). Figura 3: Localização da Bexiga. Fonte: NETTER, DALLEY e MYERS, Na bexiga, sua túnica muscular tem disposição complexa, descrevendo um músculo esfíncter da bexiga que corresponde ao óstio interno da uretra. Este músculo, como toda a camada muscular da bexiga, está envolvido na micção (DÂNGELO e FATTINI, 2000). Segundo Grosse e Sengler (2002), a parede vesical é composta por três túnicas cuja espessura varia de acordo com o estado da bexiga, sendo de 3 a 4mm quando está cheia e de 8 a 15mm quando está vazia: - Túnica externa: túnica adventícia conjuntiva onde há passagem de vasos e nervos, possuindo uma face póstero-superior serosa peritonial.
24 23 - Túnica média: considerado como o motor vesical, o detrusor é combinado de fibras musculares lisas que formam um músculo plexiforme, dando resistência às deformações e assegurando uma evacuação equilibrada da urina durante as micções. Formada por uma cama externa (fibras longitudinais), uma camada média (fibras circulares) e uma camada interna (fibras longitudinais anastomosadas entre si). - Túnica interna: constituída pela mucosa vesical. Na mulher, a bexiga vazia apresenta-se sob forma de barco, com a proa voltada à frente, possuindo quatro faces: uma superior, duas ínfero-laterais e uma posterior (base). As porções póstero-superior e central da bexiga são denominadas de fundo (GIRÃO, LIMA e BARACAT, 1997). Recoberta pelo peritônio e desprovida de relações anatômicas imediatas, encontra-se a calota ou domo. Flexível, móvel, muito extensível, achatada quando a bexiga está vazia e esférica quando está cheia, é do domo que depende a capacidade vesical, sendo esta fisiologicamente de 300 a 600 ml, no entanto, estando em distensão lenta pode atingir cerca de 2 litros ou mais (GROSSE e SENGLER, 2002). A implantação dos ureteres na junção entre o domo e a base vesical oferece um sistema anti-refluxo pelo trajeto oblíquo entre os ureteres e o detrusor, através da continuidade das fibras musculares uretrais com o trígono. O trajeto intramural oblíquo proporciona a contração do detrusor durante a micção com um fechamento mais eficaz e com uma maior distância dos ureteres. A contração do trígono simultânea à realização do funil pré-miccional, em virtude da continuidade das fibras musculares e as dos ureteres, contribui para uma oclusão adicional (GROSSE e SENGLER, 2002).
25 Uretra A uretra compõe o segmento final das vias urinárias, se estende a partir do colo vesical, atravessando os diafragmas pélvico e urogenital, desemboca na parte superior da vulva, no óstio externo da uretra. Apresenta um trajeto oblíquo de cima para baixo e no sentido posterior para anterior, seguindo paralelamente a vagina. Na mulher, possui um comprimento médio de 35mm, mas há diferenças acentuadas, além disso, 8 mm de diâmetro, sendo muito extensível (GROSSE e SENGLER, 2002). A uretra é composta por uma túnica mucosa e outra túnica muscular. A mucosa da uretra é formada por epitélio de transição típico, o qual consiste de várias camadas, com células superficiais bem volumosas, e localiza-se próxima à bexiga. As fibras musculares lisas organizam-se internamente no sentido longitudinal da uretra e representam o prolongamento das fibras internas do detrusor. As fibras externas apresentam-se dispostas de forma semicircular ao cruzarem o colo, e representam a continuação das fibras externas do detrusor (GIRÃO, LIMA e BARACAT, 1997). A contração do esfíncter uretral é obtida pela conexão entre a musculatura lisa e estriada. O tônus uretral resulta de fatores como: a camada de tecido esponjoso que transmite as pressões, complacência, elasticidade, vascularização, musculatura lisa e estriada, e pela transmissão da pressão abdominal (GROSSE e SENGLER, 2002).
26 Fisiologia da Continência e da Micção A urina é constantemente produzida, em volumes diferentes, maiores durante o dia e menores durante a noite, e armazenada na bexiga. Na fase de enchimento vesical, mecanismos ativos e passivos atuam, proporcionando uma drenagem uretral e continência urinária. A bexiga sofre um aumento de volume, sem aumento de pressão intravesical, fase denominada de acomodação. Esta fase ocorre em virtude da composição anatômica da musculatura lisa envolta por elastina e colágeno, conjuntamente com a integração neural (FIGUEIREDO, 2000). A figura 4 evidencia a atuação da bexiga na fase de enchimento e esvaziamento vesical.
27 26 Figura 4: Função da Bexiga. Fonte: RETZKY e ROGERS, A bexiga normal aumenta seu volume para conter e armazenar a urina sem aumento de pressão significativo até que ela esteja completamente distendida, e sem as contrações do detrusor (POLDEN e MANTLE, 2000). O relaxamento do detrusor, durante a fase de enchimento, é o componente-chave para a acomodação vesical (RETZKY e ROGERS, 1995, p. 6). Polden e Mantle (2000), relatam que a pressão intra-abdominal é mínima e a pressão efetiva na bexiga, nesta fase, é freqüentemente menor de 15 cm de H2O. A capacidade elástica da
28 27 bexiga para conter o volume crescente de líquido denomina-se admissão, podendo ser verificada de modo objetivo em ml/cmh 2 O. Durante a fase de enchimento, a continência urinária é mantida através do aumento da pressão intra-uretral, sendo essa superior a pressão intravesical. A diferença entre essas duas pressões é denominada de pressão de fechamento uretral, sendo seu mecanismo ainda não totalmente esclarecido (FIGUEIREDO, 2000). O esfíncter uretral circunda a saída uretral e funciona como uma válvula, exercendo pressão suficiente para suportar os efeitos da bexiga cheia de urina, mantendo uma relação inversa com a bexiga, ou seja, permanece contraído quando o músculo detrusor está relaxado (PAULS, 2002). Fatores intrínsecos e extrínsecos combinados são componentes para o fechamento uretral normal. Os fatores intrínsecos incluem o músculo estriado da parede uretral, a congestão vascular do plexo venoso submucoso, o músculo liso da parede uretral e vasos sanguíneos associados, a coaptação epitelial das pregas do revestimento uretral, a elasticidade uretral e o tônus da uretra, mediado pelo sistema nervoso simpático. Como fatores extrínsecos temos os músculos elevadores do ânus, a fáscia endopélvica e suas fixações às paredes laterais da pelve e da uretra (WALL, 1998). O ato de eliminação da urina e, conseqüente esvaziamento da bexiga, é denominado de micção e depende de uma ação coordenada entre uretra e bexiga (músculo detrusor). De acordo com Guyton e Hall (2002), a micção voluntária inicia com uma contração voluntária da musculatura abdominal, aumentando a pressão vesical e promovendo a entrada sob pressão de urina adicional no colo da bexiga e na uretra posterior, distendendo suas paredes.
29 28 Ocorre o estímulo dos receptores de estiramento, que excita o reflexo de micção e, concomitantemente inibe o esfíncter uretral externo. O músculo detrusor reduz todas as dimensões da bexiga, em virtude da distribuição de suas fibras. A contração do detrusor promove a abertura do colo da bexiga e a urina é conduzida para a uretra. Em associação a esta contração, o assoalho pélvico relaxa e permite a descida da base da bexiga, resultando na perda do ângulo uretrovesical, assim a uretra e o trígono assumem uma posição linear (POLDEN e MANTLE, 2000). Na fase de esvaziamento, a contração eficiente do detrusor, que depende da integridade deste músculo e de sua inervação parassimpática, será responsável pela eliminação de todo o volume urinário, sem a presença de resíduo pós-miccional (CANALINI, 1999, p.34-35). É necessário ressaltar que no momento do esvaziamento o controle voluntário sobre o sistema nervoso é importante para evitar contrações involuntárias da bexiga (hiperreflexia). 2.4 Controle Neurológico da Continência Para Figueiredo (2000), a regulação neurológica do armazenamento urinário e da micção é realizada pelo sistema nervoso central, sistema autônomo simpático e parassimpático, além da inervação somática. Tais sistemas integrados de forma perfeita entre si, promovem o enchimento vesical à baixa pressão. A modulação destas atividades parece ser influenciada por vários neurotransmissores não-adrenérgicos, não-colinérgicos e neuropeptídeos, que regulam delicadamente o sistema em vários níveis de facilitação e inibição na medula espinhal e áreas superiores do sistema nervoso central (WALL, 1998, p.442).
30 29 O sistema parassimpático situa-se na medula sacral (nível S 2, S 3 e S 4 ) e suas terminações nervosas são densas na altura do detrusor, porém pouco significativas na altura do colo e uretra. O mediador químico parassimpático é a acetilcolina. O sistema parassimpático assegura a micção, quando estimulado provoca forte contração do detrusor e fraca inibição da musculatura uretral lisa (GROSSE e SENGLER, 2002). Na bexiga, o principal suprimento nervoso é executado pelos nervos pélvicos, ligados à medula espinhal pelo plexo sacral e estes aos segmentos medulares S 2 e S 3. Pelos nervos pélvicos cruzam fibras sensitivas e motoras (parassimpático). As sensitivas são as fibras responsáveis pela captação dos sinais de estiramento vesical e uretral, iniciando posteriormente os reflexos que originam o esvaziamento vesical (GUYTON e HALL, 2002). Os gânglios do sistema nervoso simpático localizam-se próximos a medula espinhal e são originários da medula espinhal toracolombar (T11 a L3). O neurotransmissor do sistema simpático pré-ganglionar é a acetilcolina, enquanto o pós-ganglionar é a norefedrina. Há dois tipos de receptores para a norefedrina: os receptores alfa, que estão localizados principalmente na uretra e colo vesical, e os receptores beta, localizados de modo principal no corpo vesical (WALL, 1998). O estímulo do sistema simpático, para GROSSE e SENGLER (2002), promove a contração dos receptores alfa e um relaxamento dos receptores beta. Assim, a estimulação do sistema simpático provoca a contração da musculatura cérvico-uretral e relaxamento do músculo detrusor, sendo responsável pelo enchimento vesical. A inervação simpática na bexiga é ofertada pelos nervos hipogástricos conectados principalmente com o segmento L 2 da medula espinhal. As fibras simpáticas estimulam os vasos sangüíneos e possuem pouca relação com a contração vesical. Fibras nervosas sensitivas em
31 30 pequenas quantidades passam pelo nervo simpático e têm sua importância na sensação de plenitude e dor (GUYTON e HALL, 2002). O centro somático situa-se nos cornos anteriores da medula sacral (S 2, S 3 e S 4 ). A inervação de toda a musculatura estriada do assoalho pélvico é realizada pelo nervo pudendo interno e seus colaterais. Afecções neurológicas periféricas de várias etiologias podem atingir o nervo pudendo, as mais comuns são o parto e o períneo descendente que provoca estiramentos permanentes dos ramos nervosos (GROSSE e SENGLER, 2002). Guyton e Hall (2002), destacam a importância das fibras motoras esqueléticas, levadas pelo nervo pudendo até o esfíncter externo da bexiga. Tais fibras somáticas inervam e controlam o músculo esquelético voluntário do esfíncter. O controle neurológico da micção ocorre nos níveis espinhal, pontino e cerebral, no entanto, este mecanismo complexo ainda não está completamente esclarecido. De acordo com Figueiredo (2000), a neurofisiologia da estimulação do reflexo miccional é formada por uma seqüência de eventos neurológicos que tem origem no córtex cerebral, passa pelo hipotálamo, ponte e medula. Inicialmente ocorre a atividade eferente do nervo pudendo, no assoalho pélvico, em seguida a inibição simpática com a abertura do colo vesical e uretra posterior e, para finalizar, atividade eferente do nervo pélvico com a contração da musculatura do detrusor. O lobo frontal é responsável pelo controle voluntário da micção, sendo sua atividade tônica, geralmente inibitória, ou seja, bloqueando os reflexos de contração do músculo detrusor frente ao aumento da tensão da parede vesical quando o volume da bexiga é aumentado. O sistema límbico participa do controle funcional do trato urinário inferior, esclarecendo o aumento da freqüência miccional nos momentos de ansiedade (GIRÃO, LIMA e BARACAT, 1997).
32 31 Acima da medula espinhal, o centro de facilitação mais importante é o centro pontino de micção (substância cinzenta pontina-mesencefálica do tronco cerebral), que atua como via final para os neurônios vesicais. O cerebelo tem importante atuação como centro para a coordenação do relaxamento do assoalho pélvico, para a freqüência, força e amplitude de contração do detrusor (WALL, 1998). Na medula sacral passam todos os estímulos aferentes e também ocorre a constituição do arco reflexo simples entre o detrusor e o esfíncter uretral (GIRÃO, LIMA e BARACAT, 1997). Desse modo, o córtex superior facilita a inibição, promovendo o envio de impulsos eferentes pelo centro da micção pontino anterior pelas vias complexas da medula espinhal, onde uma contração reflexa no centro de micção sacral suscita a contração do detrusor que causa o esvaziamento vesical (WALL, 1998). A perda ou avaria do mecanismo de acomodação promove contrações vesicais espontâneas involuntárias, ocasionando a perda involuntária de urina. Tais contrações são denominadas como hiperatividade do detrusor, bexiga instável ou instabilidade do detrusor, e são causas comuns de incontinência urinária (RETZKY e ROGERS, 1995). 2.5 Mecanismo de Continência Urinária
33 32 Segundo Polden e Mantle (2000), o termo continência é aplicado na descrição da capacidade normal de um indivíduo em acumular urina e fezes, possuindo controle consciente sobre o tempo e local para sua eliminação. A bexiga e a uretra (porção esfincteriana) são responsáveis pelo armazenamento temporário da urina e pela eliminação. No armazenamento é preciso manter o tônus basal constante, com reforços em situações especiais e durante a eliminação ocorre o relaxamento esfincteriano seguido da contração da musculatura vesical (FIGUEIREDO, 2000). Atualmente, sobre a continência urinária, é mais utilizado os termos mecanismos ou zonas de continência. Este mecanismo relaciona-se com toda a uretra feminina e pode ser dividido em estrutura anatômica distal, proximal e intrínseca. Um quarto mecanismo pode ser apresentado quando há elevações súbitas de pressão abdominal e é denominado de mecanismo extrínseco (RUBINSTEIN, 1999). O mecanismo distal está localizado ao nível do assoalho pélvico e seus componentes são basicamente o esfíncter uretral externo e os músculos levantadores do ânus. Os músculos estriados dessa região estão presentes no esfíncter-estriado, com fibras do tipo I (contração lenta), especializadas em manter o tônus por um longo período sem fadiga, e nos músculos estriados do assoalho pélvico periuretral, compostos por fibras do tipo I e do tipo II (contração rápida), ou seja, produzem uma contração rápida e vigorosa após um estímulo voluntário (POLDEN e MANTLE, 2000). No colo vesical localiza-se o mecanismo proximal, um mecanismo funcional que mantém o fechamento tônico do colo vesical devido ao tônus muscular. No início da micção, com o abaixamento da base da bexiga, a tração ocorre e mantém o colo vesical aberto. Durante o
34 33 repouso, com a base da bexiga em posição elevada, o colo é mantido fechado devido à posição horizontal das alças musculares. O mecanismo intrínseco está presente em todo o comprimento da uretra feminina e é responsável pela pressão de fechamento ao longo desta. Tal mecanismo é composto por quatro estruturas distintas: mucosa, plexo venoso submucoso, tecido elástico da parede uretral e músculo uretral. A mucosa e o plexo venoso são influenciados pela ação hormonal estrogênica. As fibras elásticas na parede uretral são em grande número e possuem um papel passivo no mecanismo de fechamento das paredes da uretra. O músculo uretral é composto pelo músculo liso e pelo músculo estriado, assim, também é estrógeno-dependente (RUBINSTEIN, 1999). Durante o aumento súbito de pressão intra-abdominal, o mecanismo de continência extrínseca atua mantendo o fechamento uretral. Tal mecanismo funciona com a contração reflexa da musculatura do assoalho pélvico, que aumenta a pressão uretral simultaneamente ao aumento da pressão intra-abdominal e também com a transferência direta da pressão abdominal para o segmento intra-abdominal da uretra, aumentando a pressão de fechamento na uretra proximal ao mesmo tempo em que ocorre o aumento da pressão intra-abdominal. 2.6 Incontinência Urinária A incontinência urinária pode ser definida de forma simples como o comprometimento nos mecanismos de armazenamento e de esvaziamento de urina. Tal comprometimento tem se
35 34 mostrado freqüente no sexo feminino, no entanto, não deve ser considerado como um processo natural do envelhecimento. A Sociedade Internacional de Continência definia a incontinência urinária como a perda involuntária de urina, que determina um desconforto social ou higiênico, podendo ser demonstrável de modo objetivo (RIBEIRO e HADDAD, 1997; WALL, 1998; BARACHO, 2002). No entanto, recentemente, a Sociedade Internacional de Continência retirou o fragmento da definição que se refere a um problema social, por considerá-lo inadequado para definir o sintoma e decidiu definir a qualidade de vida como um assunto independente da incontinência urinária. Desse modo, segundo a nova definição, a incontinência urinária é caracterizada por qualquer perda involuntária de urina (GÉO et al, 2004). O extravasamento indesejável de urina é classificado como uma das queixas médicas mais antigas. Atualmente a estatística demonstra a continuidade desse sintoma, afetando cerca de 13 milhões de homens e mulheres nos Estados Unidos. A prevalência nas mulheres é duas vezes maior que nos homens, afetando todos os grupos etários com uma porcentagem de 15 a 30% (GUCCIONE, 2002). De acordo com Baracho (2002), mesmo apresentando alta incidência, ainda há um grande número de mulheres que não buscam auxílio médico. Muitas mulheres não consideram a perda urinária como um problema, o que pode ser confirmado em pesquisa realizada nos Países Baixos e Estados Unidos, quando as mulheres utilizam-se de recursos como protetores, no entanto, não buscam tratamento. Contrapondo às mulheres que não tomam consciência de estarem apresentando um problema, encontramos mulheres que sofrem com a incontinência urinária. As mulheres sentem a
36 35 desordem física e esta acarreta alterações emocionais, podendo levar ao isolamento, perda de auto-estima e depressão. A incontinência urinária não é um diagnóstico, mas sim um sintoma (WALL, 1998). Os idosos formam o grupo com maior probabilidade para sofrer de incontinência urinária, todavia esta condição não está diretamente ligada ao envelhecimento. O impacto causado pelo envelhecimento está relacionado à diminuição da complacência uretral ou ausência de contratilidade do detrusor (WALL, 1998; GUCCIONE, 2002). Além disso, a idade tende a diminuir o suporte do colo vesical, o comprimento da uretra e a competência do assoalho pélvico que oferece suporte suplementar à uretra (BARACHO, 2002). Desse modo, há coexistência de fatores exteriores ao trato urinário, que afetam a continência e que são mais freqüentes nos idosos. (FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002). A etiologia da incontinência urinária feminina é, com constância, multifatorial. Além da idade, acima mencionada, podemos citar outro fator mais comum, o parto vaginal. A literatura demonstra que o parto vaginal provoca trauma neuromuscular e/ou deslocamento da fáscia pubocervical. Ao mesmo tempo, o parto vaginal pode provocar o estiramento e compressão dos nervos da junção uretrovesical e dos músculos elevadores do ânus, estiramento e cisalhamento sobre os ligamentos da fáscia endopélvica entre a vagina, bexiga, as sustentações uretrais e as fáscias da linha alba (RETZKY e ROGERS, 1995). Durante a gestação, o peso do bebê associado à placenta promove uma sobrecarga durante vários meses sobre o assoalho pélvico materno (SILVA e SILVA, 2003). Ainda na gestação, Baracho (2002) relata que o aumento da pressão intra-abdominal se transmite à bexiga, e pelo novo posicionamento da porção proximal da uretra, ocorre a dificuldade na transmissão da
37 36 pressão intra-abdominal à uretra, pelo aumento do volume uterino, provocando incontinência urinária. Figura 5: O Estrogênio na Incontinência Urinária. Fonte: RETZKY e ROGERS, Para Retzky e Rogers (1995), a deficiência do estrogênio também pode ser um fator predisponente da incontinência urinária, uma vez que o trato urinário inferior é rico em receptores de estrogênio. A ação do estrogênio provoca o aumento do fluxo sanguíneo, e como conseqüência, promove uma melhor coaptação da mucosa uretral, aumentando sua pressão e promovendo a continência. A diminuição do estrogênio na menopausa pode atuar contribuindo para a incontinência urinária neste período. Esse mecanismo pode ser observado na figura 5. Outros fatores podem ser citados como contribuintes para a incontinência urinária. O tabagismo pode ser referido pelos danos causados pela sustentação frente à tosse crônica, pelas contrações induzidas pela nicotina no músculo detrusor e pelas alterações na síntese e qualidade do colágeno (RETZKY e ROGERS, 1995). Além do tabagismo, as cirurgias ginecológicas, constipação, levantamento constante de peso, deficiência hormonal, fatores neurológicos, defeitos
38 37 congênitos ou adquiridos, bem como a obesidade que não provoca diretamente a incontinência, todavia, aumenta a pressão intra-abdominal pelo aumento do volume da parede abdominal. 2.7 Tipos de Incontinência Urinária O diagnóstico diferencial da incontinência urinária em mulheres abrange várias categorias. Os autores citam classificações ou subclasses da incontinência urinária de forma diferenciada. A seguir, serão citadas as formas mais comuns e as mais referidas pelos autores. A incontinência urinária de esforço, também conhecida como incontinência por estresse, é explicada por Grosse e Sengler (2002), através do mecanismo de hiperpressão abdominal. O aumento de pressão abdominal referido ocorre através de manobras de esforço, como tossir, levantar peso, dar gargalhadas, espirrar, subir escadas, entre outros. De acordo com Baracho (2002), a incontinência urinária de urgência é caracterizada pela perda involuntária de urina, via uretral, que ocorre simultaneamente a um forte desejo de micção, acompanhada de contração do detrusor. Neste tipo de incontinência ocorre a contração involuntária ou instabilidade do detrusor, bem como o relaxamento involuntário do esfíncter (PAULS, 2002). Segundo Retzky e Rogers (1995), as contrações que ocorrem no detrusor são involuntárias e durante a fase de enchimento vesical. Normalmente tais contrações não deveriam ocorrer ou a mulher deveria ser capaz de extinguir o desejo de micção por alguns minutos.
39 38 O volume de urina perdido no mecanismo de instabilidade vesical, outra denominação para a incontinência urinária de urgência, está diretamente relacionado com a intensidade da urgência e o volume existente na bexiga. Para a perda na incontinência urinária de urgência existem duas causas principais: a urgência sensorial e a urgência motora. A urgência sensorial se refere à hipersensibilidade dos receptores da parede da bexiga, e às vezes da uretra, causada por alguma patologia. Desse modo, assim que a bexiga enche, contrações precoces e não desejadas do detrusor são produzidas. Quando a urgência é motora, ocorrem contrações involuntárias do músculo detrusor durante a fase de enchimento, sendo essas aparentemente espontâneas ou provocadas por atividades como caminhar ou tossir, podendo neste caso a incontinência urinária de urgência ser confundida com a incontinência urinária de esforço (POLDEN e MANTLE, 2000). A incontinência urinária mista é definida como a combinação da incontinência urinária de esforço e de urgência (PAULS, 2002; GROSSE e SENGLER, 2002). A hiperpressão abdominal e a contração não inibida do detrusor, que são as duas forças de expulsão, podem superar as forças de retenção. E a elevada freqüência da incontinência urinária mista é decorrente da fraqueza esfincteriana. A urgência miccional é clinicamente predominante, sendo a mais desconfortável socialmente (GROSSE e SENGLER, 2002). A incontinência urinária por hiperfluxo pode ser definida como a distensão excessiva da bexiga, apresentando uma variedade de sinais e sintomas, que inclui o gotejamento freqüente ou constante, bem como sinais de incontinência urinária de esforço e de urgência (PAULS, 2002). A incontinência urinária por hiperfluxo pode ser causada por obstrução da via de saída ou ser secundária a um músculo destrusor não contrátil ou hipocontrátil. A obstrução de saída pode ser conseqüente a procedimentos cirúrgicos, procedimento uretral ou prolapso pélvico grave. A
40 39 falta de contração do detrusor pode ser ocasionada pelo uso de certos medicamentos, pela impactação fecal, após cirurgia pélvica radical e doenças neurológicas (RETZKY e ROGERS, 1995). 2.8 Incontinência Urinária de Esforço A incontinência urinária de esforço, também referida como verdadeira ou genuína, é por definição toda perda de urina através do meato externo da uretra, quando a pressão intravesical excede a pressão máxima de fechamento uretral, na ausência de contração do músculo detrusor (GIRÃO, 1997, p.33). A causa mais freqüente de perda involuntária de urina é a incontinência urinária de esforço. Cerca de 45% da população feminina apresenta algum tipo de incontinência urinária e calcula-se que 50% destas apresentem a incontinência urinária de esforço (FREITAS, MENKE e RIVOIRE 2002). A prevalência da incontinência urinária de esforço aumenta com a idade e paridade de forma independente, e outros fatores podem contribuir para o agravamento do caso, dentre eles a obesidade, ascite, alteração hormonal e cirurgias anteriores (RIBEIRO e ROSSI, 2000). Na maioria das vezes, mesmo com a grande incidência, este distúrbio só se torna conhecido pelos profissionais da saúde quando a incontinência urinária de esforço se torna um desconforto à mulher (RIBEIRO e HADDAD, 1997).
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