REUNIÕES DE CONSENSOS E DIRETRIZES SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA SBU 2005

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1 REUNIÕES DE CONSENSOS E DIRETRIZES SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA SBU 2005

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3 REUNIÕES DE CONSENSOS E DIRETRIZES SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA SBU 2005 Coordenação Walter José Koff Ronaldo Damião Fabrício Borges Carrerette Revisor Técnico Otávio Clark

4 Diagramação: Andréia Garcia Capa e Arte-final: Sidnei R. Ramos Ficha Catalográfica Reuniões de consensos e diretrizes Sociedade Brasileira de Urologia SBU 2005 / coordenadores, Walter José Koff, Ronaldo Damião, Fabrício Borges Correrette; Revisor Técnico, Otávio Clark. Sociedade Brasileira de Urologia - SBU 384 pág. I. Koff, Walter José. II. Damião, Ronaldo. III. Correrette, Fabrício Borges. IV. Clark Otávio. CDD 616.9

5 REUNIÃO DO CONSENSO DE UROPEDIATRIA 3 a 6 de março de 2005 Hotel Blue Tree Park Mogi das Cruzes SP REUNIÃO DO CONSENSO DE DISFUNÇÕES URINÁRIAS 3 a 6 de março de 2005 Hotel Blue Tree Park Mogi das Cruzes SP DIRETRIZ DE TRANSPLANTE RENAL 17 e 18 de Junho Sede Nacional SBU RJ DIRETRIZ DE PEYRONIE 19 a 21 de agosto Local: São Paulo DIRETRIZ DE PRIAPISMO 19 a 21 de agosto Local: São Paulo

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7 EDITORIAL A SBU participa ativamente do Projeto Diretrizes da AMB de profundo significado para a medicina brasileira. A publicação das mesmas e seu uso servirão para melhorar o atendimento à população brasileira, diminuir os custos da investigação e procedimentos e auxiliar o trabalho médico. Por estas razões estamos felizes em publicar mais três diretrizes importantes da nossa especialidade e entregá-las a todos os associados num volume único que temos a certeza servirá muito na nobre labuta diária de cada um. As diretrizes foram enviadas para a AMB e serão publicadas nacionalmente no elenco de diretrizes do projeto acima referido. Com mais estas três diretrizes que estão sendo desmembradas em diretrizes específicas ampliando para trinta e seis diretrizes elaboradas nesta gestão e todas, com este volume, já publicadas. Publicamos também em conjunto, para facilitar a consulta, dois consensos importantes e completos sobre assuntos de alta prevalência e relevância sobre Uropediatria e Disfunções Urinárias. Contudo, este exaustivo trabalho não poderia ser realizado sem a abnegada e profunda colaboração dos Drs. Agenor F. da Silva, Geraldo Faria, Antonio Macedo Jr e Homero Bruschini, coordenadores das diretrizes e consensos, e dezenas de colaboradores incansáveis que trocaram o convívio de sua família em feriados e fins de semana para colaborarem gratuitamente com a SBU, e em última análise com a população deste país. A todos eles o nosso profundo reconhecimento. Walter José Koff Presidente da Socidade Brasileira de Urologia

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9 METODOLOGIA DESCRIÇÃO DO MÉTODO DA COLETA DE EVIDÊNCIAS: Levantamento bibliográfico de artigos que apresentam níveis de evidências de 1 a 5 com grau de recomendação de A a D segundo Oxford Centre for Evidence-based Medicine, de acordo com o Projeto de Diretrizes da AMB/CFM. Esta revisão buscou a padronização sobre os procedimentos diagnósticos, terapêuticos e profiláticos sobre o tema, apontando informações científicas que permitem recomendações e contra-indicações. No final de cada capítulo haverá um quadro destacado do texto com as Diretrizes e os seus respectivos graus de recomendação. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A Estudos experimentais e observacionais de maior consistência (randomizados, prospectivos). B Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C Relatos ou séries de casos. D Publicações baseadas em opinião de especialistas ou consensos. OBJETIVOS: Oferecer um guia prático, adequado à realidade brasileira, destacando as melhores evidências disponíveis. CONFLITO DE INTERESSE: Este trabalho foi patrocinado exclusivamente pela SBU e não tem nenhum vínculo com qualquer empresa.

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11 REUNIÃO DO CONSENSO DE UROPEDIATRIA Coordenadores e Editores Antonio Macedo Jr Décio Streit Miguel Zerati Filho

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13 TITULAÇÃO DOS PARTICIPANTES DA REUNIÃO DO CONSENSO DE UROPEDIATRIA Adriano Almeida Calado [TiSBU] Pós-Graduando (Doutorado) da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP) Professor Assistente da Disciplina de Urologia Universidade Estadual de Pernambuco (UPE) Amilcar Martins Giron [TiSBU] Professor Livre Docente Divisão de Urologia Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Antonio Macedo Jr. [TiSBU] Professor Livre-Docente da Disciplina de Urologia da UNIFESP-EPM Bruno Leslie Médico Urologista da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Cláudio Ambrogini [TiSBU] Preceptor de Residentes da Disciplina de Urologia da UNIFESP Décio Streit [TiSBU] Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da PUC-RS Porto Alegre Responsável pelo Setor de Urologia Pediátrica do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da PUC-RS Eloísio Alexsandro da Silva [TiSBU] Professor visitante do Serviço de Urologia - Hospital Universitário Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP Enrique A. Covarrubias Loayza Professor Assistente de Urologia da Universidade Iguaçu UNIG/RJ Mestre em Urologia Francisco Tibor Dénes [TiSBU] Professor Livre Docente do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (Coresponsável pela Unidade de Uropediatria da Divisão de Urologia do HCFMUSP)

14 Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva [TiSBU] Professor Associado da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da USP Gilmar de Oliveira Garrone Assistente da Disciplina de Urologia Setor de Uropediatria da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo José Murillo Bastos Netto [TiSBU] Doctor em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto USP Professor do Departamento de Morfologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) Fellow em Urologia Pediátrica pelo Children s Hospital University of Alabama at Birmingham USA Marcelo Pereira Braz [TiSBU] Responsável pelo Setor de Urologia Pediátrica do Hospital Geral de Bonsucesso RJ Mauricio Hachul [TiSBU] Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Professor de Urologia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Miguel Zerati Filho [TiSBU] Responsável pelo Serviço de Urologia do Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto SP Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de São Paulo Botucatu Assistente estrangeiro da Universidade de Paris França Nilo César Leão B. de Souza [TiSBU] Professor Auxiliar de Urologia da Faculdade de Medicina Federal da Bahia UFBA Chefe do Serviço de Urologia Pediátrica do Hospital Infantil Martagão Gesteira Salvador BA Osamu Ikari [TiSBU] Mestre em Urologia FCM-UNICAMP Paulo Ricardo Monti [TiSBU] Professor Adjunto de Urologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineira Uberaba MG Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo - SP

15 Renato Nardi Pedro R-5 de Urologia da UNICAMP Riberto Luiz de Siqueira Liguori [TiSBU] Médico Assistente do Departamento de Urologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina SP Rolf Carvalho Lara [TiSBU] Mestre em Ciência na área de Urologia Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo SP Médico contratado Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro Uberaba MG Salvador Vilar Correia Lima [TiSBU] Professor Adjunto Disciplina de Urologia Universidade Federal de Pernambuco Professor Livre-Docente UNI-RIO e Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre Samuel Dekermacher [TiSBU] Professor Titular de Urologia da Universidade Iguaçu UNIG RJ Chefe de Clínica do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital dos Servidores do Estado Rio de Janeiro - RJ (Urologia Pediátrica) Samuel Saiovici [TiSBU] Mestre em Urologia pela FMUSP Chefe do Serviço de Urologia Pediátrica do Hospital Infantil Menino Jesus São Paulo SP Sandro Nassar de Castro Cardoso [TiSBU] Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos São Paulo SP Médico Assistente da Clínica Urológica do Hospital Ipiranga São Paulo SP Sergio Leite Ottoni [TiSBU] Médico Assistente da Disciplina de Urologia da UNIFESP-EPM Silvio Tucci Jr. Professor Assistente Doutor da Divisão de Urologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo SP Ubirajara de O. Barroso Jr. [TiSBU] Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo SP Urologista Pediátrico Universidade Federal da Bahia Responsável pelo Setor de Uropediatria Hospital São Rafael Salvador-BA

16 Valdemar Ortiz [TiSBU] Professor Titular de Urologia da UNIFESP Yuri Túlio Dantas Andrez Nobre [TiSBU] Médico Assistente da Divisão de Urologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo SP Doutorando pela Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo SP

17 ÍNDICE REUNIÃO DO CONSENSO DE UROPEDIATRIA Capítulo 1 INFECÇÃO URINÁRIA NA INFÂNCIA...23 Adriano Almeida Calado Antonio Macedo Jr Sergio Leite Ottoni (Colaborador) Capítulo 2 URETEROCELE...29 Adriano Almeida Calado Antonio Macedo Jr Décio Streit Capítulo 3 HIDRONEFROSE ANTENATAL...37 Amilcar Martins Giron Paulo Ricardo Monti Rolf Carvalho Lara (Colaborador) Capítulo 4 HIDRONEFROSE ANTENATAL: AVALIAÇÃO PÓS-NATAL...43 Amilcar Martins Giron Paulo Ricardo Monti Rolf Carvalho Lara (Colaborador) Capítulo 5 ESTENOSE DE JUP...49 Mauricio Hachul Osamu Ikari Bruno Leslie Renato Nardi Pedro Capítulo 6 REFLUXO VESICOURETERAL...57 Miguel Zerati Filho Riberto Luiz de Siqueira Liguori Adriano Almeida Calado Capítulo 7 OBSTRUÇÃO URETERAL...69 Adriano Almeida Calado Antonio Macedo Jr Décio Streit

18 Capítulo 8 VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR...75 Samuel Saiovici Yuri Túlio Dantas Andrez Nobre Sandro Nassar de Castro Cardoso (Colaborador) Silvio Tucci Jr. (Colaborador) Capítulo 9 BEXIGA NEUROGÊNICA NA INFÂNCIA, DISFUNÇÃO MICCIONAL E ENURESE...85 Marcelo Pereira Braz Salvador Vilar Correia Lima Ubirajara de O. Barroso Jr. Capítulo 10 DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR...91 Marcelo Pereira Braz Salvador Vilar Correia Lima Ubirajara de O. Barroso Jr. Capítulo 11 ENURESE NOTURNA MONOSSINTOMÁTICA...97 Marcelo Pereira Braz Salvador Vilar Correia Lima Ubirajara de O. Barroso Jr. Capítulo 12 CIRURGIAS GENITAIS Eloísio Alexsandro da Silva Frederico Arnaldo de Queiroz E Silva José Murillo Bastos Netto Samuel Dekermacher Enrique A. Covarrubias Loayza (Colaborador) Capítulo 13 AFECÇÕES TESTICULARES Francisco Tibor Dénes Nilo César Leão B. de Souza Capítulo 14 VARICOCELE Francisco Tibor Dénes Nilo César Leão B. de Souza Capítulo 15 ESCROTO AGUDO Francisco Tibor Dénes Nilo César Leão B. de Souza

19 Capítulo 16 LITÍASE URINÁRIA NA CRIANÇA Gilmar de Oliveira Garrone Valdemar Ortiz Cláudio Ambrogini (Colaborador) CAPITULO 17 LITÍASE URINÁRIA: Recomendações de Tratamento Intervencionista Gilmar de Oliveira Garrone Valdemar Ortiz Cláudio Ambrogini (Colaborador)

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21 Editorial Urologia Pediátrica no Brasil A Urologia Pediátrica é uma das sub-especialidades mais jovens da Urologia. Apenas nos últimos 40 anos é que passou a ser considerada verdadeiramente uma área de atuação. No Brasil o pioneiro foi o Dr. Alfredo Cabral no Hospital das Clínicas de São Paulo quem iniciou atividade focada nos problemas urinários e genitais da infância, podendo ser considerado o pai da Uropediatria nacional. Na mesma época, a Inglaterra recebia urologistas de todo o mundo para treinar com os Drs. Johnston e Williams e que posteriormente expandiriam os conceitos lá desenvolvidos mundo afora. Nos anos 80, o Brasil passou a chamar atenção com os trabalhos do Dr. Sami Arap sobre extrofia, assim consituindo com seu discípulos do Hospital das Clínicas a segunda geração da urologia pediátrica brasileira. No final do século vinte, o Brasil viu nascer uma terceira geração na urologia pediátrica, agora liderada por indivíduos mais jovens e contando a seu favor um mundo globalizado em que o conhecimento se encontra facilmente disponível por Internet e com maiores facilidade em participar de congressos internacionais. Estas facilidades do mundo moderno permitiram maior intercâmbio de idéias e assim a criatividade brasileira aliada a um modelo eficiente de trabalho e publicação trouxeram definitivamente o reconhecimento mundial para a Urologia Pediátrica verde-amarela como uma das melhores do mundo. O I Consenso de Urologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Urologia representa um marco na nossa especialidade e vale destacar o papel de destaque que esta área teve em especial nas gestões dos Prof. Koff e Damião na presidência em dois biênios. Estamos certos que este material científico, fruto do debate de mais de 20 especialistas, tendo como referência as principais publicações e conceitos com nível de referência estabelecido, venham a apoiar os urologistas brasileiros. Desta forma estaremos reafirmando o compromisso de nossa sociedade com o avanço do conhecimento e oferecendo melhores opções de tratamento aos nossos pacientes. A ciência cumpre assim também uma finalidade social. Antonio Macedo Júnior Chefe do Departamento de Urologia Pediátrica Sociedade Brasileira de Urologia 21

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23 Capítulo 1 INFECÇÃO URINÁRIA NA INFÂNCIA Adriano Almeida Calado Antonio Macedo Jr Sergio Leite Ottoni INTRODUÇÃO A infecção do trato urinário (ITU) é uma causa comum de febre em crianças e provavelmente a maior causadora de lesão renal. Por esta razão, o principal objetivo no manuseio da ITU é o diagnóstico precoce, tratamento adequado e identificação de fatores de risco para lesão renal, desde o primeiro episódio. A prevalência de ITU em crianças de 2 meses a 2 anos de idade é alta (aproximadamente 5%). A prevalência varia de acordo com o sexo, sendo de 8,1% em meninas e 1,9% em meninos com idade entre 1 e 2 anos (1). Durante o primeiro ano de vida a ITU ocorre com maior freqüência nos meninos, sendo que os não-circuncisados apresentam de 5 a 20 vezes mais probabilidade de adquirir infecção urinária quando comparados com os circuncisados. Diversos estudos publicados comprovam que crianças menores, principalmente abaixo dos 2 anos de idade, apresentam maior probabilidade de lesão renal como conseqüência de uma infecção urinária. A ocorrência de refluxo vesicoureteral (RVU) também é maior nesta faixa etária (1) (NE 5). Em virtude do exposto, a Academia Americana de Pediatria (AAP) realizou uma revisão sistemática da literatura na tentativa de padronizar condutas para o melhor diagnóstico, tratamento e acompanhamento das crianças portadoras de ITU (2). Devido à importância do tema foram identificados mais de artigos, dos quais 402 foram considerados adequados para revisão. A padronização de condutas entre pediatras, nefrologistas e urologistas permite uma melhor abordagem da criança portadora de ITU determinando sucesso no tratamento (2) (NE 5). DIAGNÓSTICO História e exame físico O diagnóstico precoce da ITU é essencial para início do tratamento adequado e prevenção de lesão renal. Neonatos e crianças pequenas geralmente apresentam apenas 23

24 sinais inespecíficos como febre, irritabilidade, vômito, diarréia, inapetência. Sempre que houver suspeita de ITU nesta faixa etária deve ser colhida uma amostra de urina. Crianças maiores (acima de 2 anos) podem apresentar sintomas específicos do trato urinário como disúria, polaciúria, dor suprapúbica, urgência e incontinência e desta forma direcionar o diagnóstico. O exame físico geralmente não apresenta sinais específicos de infecção urinária. Em alguns casos pode ocorrer palpação dolorosa na região suprapúbica e lombar. Alguns achados podem sugerir patologias associadas como cicatrizes ou alterações na região sacral sugerindo bexiga neurogênica. Exames complementares Urinálise e Urocultura: Amostras adequadas de urina que possibilitem o diagnóstico preciso de infecção urinária podem ser difíceis de obter em crianças. A obtenção de uma amostra adequada de urina para realização da cultura deve ser observada com rigor. Existem quatro maneiras de obter a amostra de urina: a) bolsa plástica adaptada à região perineal; b) micção espontânea com coleta do jato médio; c) cateterismo uretral e d) punção suprapúbica. O padrão-ouro no diagnóstico da ITU é a amostra obtida por punção suprapúbica. Este é um procedimento rápido e seguro mesmo em neonatos. Qualquer quantidade de bactérias é sinônimo de infecção urinária (tabela-1). Apesar de todas as vantagens e da segurança este ainda é um procedimento visto com restrições por pais e por alguns médicos por ser procedimento mais invasivo (3) (NE 5). Tabela 1 Parâmetros para diagnóstico de Infecção Urinária 24

25 A urina obtida através do cateterismo uretral, quando realizada por técnica asséptica apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 99% comparada com amostras obtidas por punção suprapúbica (2) (NE 1). O cateterismo necessita de pessoal treinado, principalmente para neonatos, meninas e meninos não-circuncisados. Nas crianças que já apresentam controle vesical pode ser obtida amostra de urina através de micção espontânea com coleta do jato médio em recipiente estéril. Este tipo de coleta apresenta boa sensibilidade e especificidade, no entanto, só pode ser realizado em crianças maiores (geralmente acima de 2 anos). Dentre as opções apresentadas, a coleta de urina através de bolsa plástica representa a opção com maior índice de falhas. A principal crítica a este método é o inaceitável índice de falso-positivos. Se considerarmos que a prevalência de ITU é de 5%, então 85% das culturas positivas obtidas através da coleta com bolsa plástica são falso-positivas. A única justificativa para a permanência deste método de coleta de urina é o seu caráter não-invasivo e a facilidade de realização, servindo como um método de rastreamento de crianças não sépticas. Em casos de crianças abaixo de 2 anos com toxemia e desidratação, o diagnóstico deve ser feito preferencialmente por punção suprapúbica ou cateterismo vesical (4)(NE 5). A cultura quantitativa de urina é o principal exame no diagnóstico da infecção urinária. No entanto, como a interpretação do resultado leva no mínimo 24 horas alguns outros testes indiretos podem ser realizados durante a análise de rotina (urina I) para determinar a presença de infecção. Existem quatro principais alterações que podem ocorrer no exame de urina que sugerem ITU: 1) presença de leucocitúria (> 5 leucócitos por campo); 2) presença de bactérias; 3) estearase leucocitária urinária positiva e 4) nitrito urinário (+) (4). A combinação destes testes pode sugerir em qual paciente a possibilidade de ITU é mais provável possibilitando o início do tratamento. Entretanto, os achados do exame de urina I não são suficientemente sensíveis e específicos para estabelecer o diagnóstico de ITU. Aproximadamente 50% das crianças portadoras de ITU comprovada por cultura de urina apresentam nitrito negativo. Portanto, o exame de urina I não pode substituir a cultura urinária sendo entretanto uma complementação necessária (5)(NE 1). Gorelick e Shaw publicaram metanálise avaliando a sensibilidade e especificidade dos diversos testes rápidos de diagnóstico da ITU quando comparados com a cultura de urina. Foram analisados 1489 artigos, dos quais apenas 26 preenchiam os critérios de inclusão. Os autores demonstram que o Gram é o teste que apresenta maior sensibilidade e especificidade no diagnóstico de ITU; a combinação de estearase leucocitária positiva e nitrito positivo obtidos por leitura de fita apresentam resultado semelhante (6)(NE 1). Vale ressaltar que a análise microscópica mais detalhada da urina centrifugada não apresenta nenhum valor adicional no diagnóstico de ITU. A leucocitúria isoladamente não permite definir diagnóstico (6) (NE 1). 25

26 TRATAMENTO O diagnóstico precoce e tratamento apropriado são considerados fundamentais na prevenção de lesão renal permanente. O primeiro passo no tratamento da criança portadora de ITU é determinar a gravidade do quadro. A criança, independente da idade, que apresente sinais de toxemia, febre alta, desidratação e vômitos deve ser hospitalizada e iniciar tratamento com antibiótico venoso de largo espectro. Até a presente data, a maioria dos especialistas recomenda internação e antibioticoterapia venosa nos casos de ITU febril nas crianças com idade inferior a 2 anos com toxemia ou nos casos de intolerância ao tratamento oral. Esta abordagem é também proposta pela Academia Americana de Pediatria (2) (NE 5). Alguns autores têm proposto o tratamento domiciliar de crianças portadoras de ITU febril com idade inferior a 2 anos utilizando cefalosporinas de terceira geração por via oral (cefixime). Estes autores sugerem que o tratamento apresenta a mesma eficácia do tratamento venoso e apresenta um custo significativamente inferior (7) (NE 2). No momento esta droga não está disponivel em nosso meio. Os antibióticos mais freqüentemente utilizados no tratamento da ITU são as cefalosporinas, a amoxicilina e as sulfas. Agentes que apresentam excreção urinária mas que não apresentam níveis séricos adequados como o ácido nalidixico e a nitrofurantoína devem ser evitados nos quadros febris. A tabela-2 demonstra os principais agentes utilizados no tratamento das ITU em crianças. Geralmente estes pacientes apresentam melhora do quadro dentro de 24 a 48 horas, sendo então possível à mudança para terapia oral. Tabela 2 Antibióticos comumente utilizados para tratamento de ITU 26

27 Apesar de vários estudos envolvendo casos de ITU afebril em adultos terem demonstrado segurança no uso de tratamentos de curta duração (até 3 dias) estes resultados não se aplicam à população pediátrica. Estudos em crianças demonstraram que a eficácia do tratamento de até três dias é inferior ao ciclo de 7, 10 ou 14 dias (8) (NE 1). Após o término do tratamento as crianças devem receber antibiótico em dose profilática até a realização dos exames de imagem (9) (NE 5). QUANDO E COMO INVESTIGAR Com relação a quando e como investigar crianças com ITU existem algumas controvérsias que devem ser discutidas. A AAP recomenda avaliação através de exames de imagem para todas as crianças, que tenham apresentado ITU febril no primeiro episódio. A avaliação consiste de ultra-sonografia (US) do aparelho urinário e uretrocistografia miccional (UCM) (2) (NE 5). A ultra-sonografia deve ser realizada após o diagnóstico da ITU. É um exame seguro e não-invasivo que pode demonstrar alterações significativas do trato urinário. Um US normal não descarta o diagnóstico de refluxo vesico-ureteral. A figura -1 demonstra o algoritmo de investigação e tratamento da ITU sugerido pela Academia Americana de Pediatria (2) (NE 5). Figura 1 ALGORITMO DE INVESTIGAÇÃO DA ETIOLOGIA DA INFECÇÃO URINÁRIA (para crianças com idade entre 2 meses e 2 anos) * PSP = punção supra-púbica 27

28 REFERÊNCIAS 1. Lacombe J. Urinary tract infection in children. Clinical Evidence 2003; 9: Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Pediatrics 1999; 103(4 Pt 1): Hellerstein S. Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis 1982; 1(4): Roberts KB. The AAP practice parameter on urinary tract infections in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Am Fam Physician 2000; 62(8): Huicho L, Campos-Sanchez M, Alamo C. Metaanalysis of urine screening tests for determining the risk of urinary tract infection in children. Pediatr Infect Dis J 2002; 21(1): Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: A metaanalysis. Pediatrics 1999; 104(5): e Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Baskin M, Charron M, Majd M, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104(1 Pt 1): Keren R, Chan E. A meta-analysis of randomized, controlled trials comparing shortand long-course antibiotic therapy for urinary tract infections in children. Pediatrics 2002; 109(5): E White CT, Matsell DG. Children s UTIs in the new millennium. Diagnosis, investigation, and treatment of childhood urinary tract infections in the year Can Fam Physician 2001; 47:

29 Capítulo 2 URETEROCELE Adriano Almeida Calado Antonio Macedo Jr Décio Streit A ureterocele é definida como uma dilatação cística do ureter submucoso intravesical cuja etiologia ainda não está bem definida. É muito importante diagnosticá-la precocemente, pois pode acarretar infecção urinária de repetição e septicemia. Embora o tratamento da ureterocele seja eminentemente cirúrgico, o tipo de procedimento a ser empregado é motivo de muita controvérsia. A ureterocele pode ser classificada como intravesical, quando localizada inteiramente dentro da bexiga, e ectópica, quando situada no colo vesical ou na uretra. Outra classificação, desenvolvida por Stephens (1) e também bastante utilizada, divide a ureterocele em quatro categorias: 1) estenótica inteiramente intravesical, com orifício estenótico; 2) esfinctérica o orifício localiza-se no esfíncter interno da uretra e o esvaziamento ocorre somente durante a micção; 3) esfincteroestenótica o orifício também desemboca no esfíncter interno da uretra mas, por seu caráter estenótico, não esvazia durante a micção; 4) cecoureterocele o orifício ureteral é intravesical, mas a ureterocele se estende até a uretra em fundo cego. Com relação a lateralidade o lado esquerdo é mais afetado que o direito e aproximadamente 10% são bilaterais. Em crianças, os casos de ureterocele ectópica variam entre 60 a 85%, 80 a 90% dos quais estão relacionados a duplicidade pieloureteral ipsilateral. Entre as ureteroceles intravesicais, aquelas que apresentam sistema único são mais comuns do que as que apresentam duplicidade, em uma razão de aproximadamente 7:3. Geralmente a ureterocele com sistema único é intravesical e ocorre mais em meninos. A infecção do trato urinário continua sendo a forma de apresentação clínica mais freqüente. Esse quadro às vezes se agrava em decorrência da infecção urinária ocorrer em um sistema obstruído, podendo levar a septicemia. Outras vezes, a sintomatologia é inespecífica, como alterações gastro-intestinais, retardo no crescimento da criança, dor no flanco ou hematúria. Incontinência urinária, quando presente, é, em geral, causada por infecção urinária ou, mais raramente, está relacionada a uma ureterocele extensa que distorce o colo vesical, provocando perda urinária. Retenção urinária por obstrução do colo vesical pela ureterocele também pode ocorrer. O prolapso da ureterocele, visível no intróito vaginal em 5 a 10% dos casos, é a causa mais freqüente de obstrução uretral em meninas. 29

30 Mais recentemente, com a disseminação da ultra-sonografia, o diagnóstico da ureterocele tem sido realizado no período antenatal (2) (NE 5). O diagnóstico neste período apresenta peculiaridades no manuseio destes pacientes no período pós-natal. Os estudos de imagem tem influenciado decisivamente no tratamento da ureterocele. O primeiro exame a ser realizado deve ser a ultra-sonografia, que pode identificar um sistema coletor duplicado, um ureter dilatado decorrente de um pólo superior hidronefrótico, podendo ser hiperecogênico por displasia, e associado a um parênquima de espessura reduzida. Algumas vezes, principalmente nos casos de diagnóstico antenatal e recém-natos, o sistema renal duplo é visto na ultra-sonografia como uma imagem cística localizada na porção renal superior. O sistema pielocalicial inferior pode estar dilatado se houver refluxo para esta unidade ou obstrução do meato ureteral desta unidade pela ureterocele. A ureterocele apresenta-se como uma dilatação cística com paredes finas, associada à porção posterior da bexiga. Entretanto, algumas ureteroceles podem não ser visualizadas na ultra-sonografia, principalmente se a bexiga estiver muito distendida (ocorre colapso da ureterocele). É importante ressaltar que em toda criança com duplicidade pieloureteral e pólo renal superior dilatado deve-se inspecionar cuidadosamente a bexiga pesquisando ureterocele. A urografia excretora tem sido pouco utilizada no diagnóstico da ureterocele e na avaliação da função renal, tendo em vista a eficiência dos outros métodos de imagem, como o ultra-som e a cintilografia renal radioisotópica. A uretrocistografia miccional (UCM) é um exame importante na avaliação diagnóstica da ureterocele porque pode demonstrar seu tamanho e localização, assim como a presença de refluxo vesicoureteral (RVU). A presença e o grau do refluxo podem influenciar diretamente o tratamento. O RVU para a unidade inferior é detectado em 50% dos casos, enquanto que para o ureter contralateral é visto em 25%. O refluxo para a ureterocele ocorre em 10% dos pacientes e é mais comum quando há duplicidade ureteral associada e o ureter é ectópico do tipo esfinctérico ou cecoureterocele. As imagens da UCM devem ser obtidas desde o inicio do enchimento vesical, evitando-se o diagnóstico falso-negativo por uma bexiga muito distendida e ureterocele colapsada. A ureterocele, quando evertida, pode ser confundida com divertículo vesical. A diferenciação dá-se pela obtenção de imagens em diferentes fases de enchimento e em diferentes posições. A cintilografia renal com DMSA é freqüentemente realizada e avalia a função do pólo superior obstruído. Por outro lado a cintilografia dinâmica com DTPA ou MAG-3 pode avaliar o grau de obstrução. A avaliação da função é de fundamental importância porque define se a unidade superior merece ou não ser preservada. Nos casos onde a função do pólo superior está muito comprometida a associação com displasia é a regra, e raramente ocorre melhora com o tratamento conservador. 30

31 TRATAMENTO A ureterocele apresenta-se de forma variável. Isso dificulta a utilização de algoritmos e faz com que o tratamento seja individualizado. Há várias formas de tratamento preconizadas. Em linhas gerais o tratamento depende do tipo de ureterocele (intravesical ou ectópica), da função que apresenta o pólo renal superior (nos casos de duplicidade) e do quadro clínico de apresentação. Nos casos em que há duplicidade, o pólo superior renal pode ser preservado ou extirpado cirurgicamente. Já o tratamento da ureterocele, propriamente dita, vai variar de acordo com a sua localização, se intravesical ou ectópica. Outras variáveis, como a presença de refluxo vesicoureteral associado ou a eversão da ureterocele, também influenciam na propedêutica. Pólo superior renal funcionante No caso de pólo superior renal funcionante, esforços devem ser feitos para preservá-lo. Isto pode ser alcançado por meio de punção endoscópica na base da ureterocele ou por meio de cirurgias reconstrutivas do trato urinário superior, em que estão incluídas a ureteropielostomia, a ureteroureterostomia (proximal ou terminal) e a ureteroneocistostomia. A incisão endoscópica é o procedimento de escolha nos casos de ureterocele intravesical. É um método minimamente invasivo e pode ser definitivo em até 90% dos casos com taxa de reoperação de apenas 18% (3) (NE 4). Entretanto, seus resultados no tratamento da ureterocele ectópica não são muito satisfatórios. Neste caso, a incisão endoscópica falha em descomprimir a ureterocele em 10 a 25% dos casos (4) (NE 5). Em 30 a 47% ocorre refluxo vesicoureteral persistente e a taxa de reoperação é elevada, podendo chegar a 100% (5) (NE 4). Estes resultados, sem dúvida, são inferiores aos alcançados pela reconstrução do trato superior, em que quase todas as ureteroceles são descomprimidas satisfatoriamente e a taxa de reoperação é em torno de 25% (6) (NE 4). Pólo superior não-funcionante Há duas condutas comumente utilizadas quando o pólo superior não é funcionante: a conservação ou a exérese cirúrgica do mesmo. Alguns preconizam a incisão endoscópica da ureterocele, preservando-se o pólo superior. As vantagens teóricas deste procedimento minimamente invasivo são melhorar a função da unidade renal afetada e reduzir o risco de infecção urinária e sepse. Contudo, essas vantagens são pouco observadas na prática. Além disto, apesar de ser um método minimamente invasivo, o índice de reoperações no caso de ureteroceles ectópicas é extremamente elevado. A pesar de alguns estudos sugerirem que pode haver melhora da função renal da unidade superior depois da descompressão, utilizaram a urografia excretora como método de avaliação, não havendo, portanto, um parâmetro objetivo da função renal pré e pós-procedimento. Estudos histológicos de 50 unidades renais depois da excisão do pólo superior, demonstraram que apenas um paciente apresentou histologia normal, sendo que os de- 31

32 mais apresentaram alterações severas e irreversíveis, sendo a displasia encontrada em 70% dos casos (7) (NE 4). Não demonstraram diferença histológica significativa quando o diagnóstico era ante ou pós-natal e também ainda não se conhecem os riscos a longo prazo da preservação de sistemas dilatados e displásicos. Sendo assim, nos casos de unidade renal superior não-funcionante, devido ao caráter irreversível das lesões, um tratamento conservador não estaria indicado, mesmo naquelas ureteroceles descobertas no período antenatal. A ureterocele ectópica com unidade superior não-funcionante deve ser tratada por nefrectomia parcial, com aspiração do coto ureteral, promovendo-se o colabamento da ureterocele. A nefrectomia parcial pode ser realizada facilmente em crianças, com baixa morbidade e rápida recuperação pós-operatória. Em estudo de 87 pacientes com ureterocele submetidos à nefroureterectomia parcial, evidenciou-se taxa de reoperação nula quando não havia refluxo associado; de 40% quando havia refluxo de baixo grau (menor que grau III) para apenas uma unidade; e de 96% quando o refluxo foi de alto grau ou envolvendo mais de uma unidade (8) (NE 4). Este estudo demonstra que pacientes com ureterocele associada a RVU de alto grau ou que envolve mais de uma unidade se beneficiam da reconstrução cirúrgica completa, ou seja, além da nefroureterectomia parcial, excisa-se a ureterocele e a porção terminal do ureter, reconstrói-se a base vesical e reimplanta-se a unidade inferior. Pacientes com eversão da ureterocele também devem ser tratados com reconstrução completa (9) (NE 4). A cirurgia combinada pode ser efetuada em dois estágios: primeiro procede-se a nefrectomia parcial, prorrogando-se a reconstrução ureterovesical para quando a criança estiver com idade mais avançada. As figuras 1, 2, 3, 4 demonstram algoritmo de conduta para ureterocele em caso de pólo superior funcionante ou não-funcionante. 32

33 Figura 1 e 2 Algoritmo de conduta para ureterocele com pólo superior funcionante Figura 1 Figura 2 33

34 Figuras 3 e 4 Algoritmo para ureterocele com pólo superior não-funcionante Figura 3 Figura 4 34

35 REFERÊNCIAS 1. Stephens FD. Aetiology of ureteroceles and effects of ureteroceles on the urethra. Br J Urol. 1968; 40(4): Schlussel RN, Retik AB. Ectopic ureter, ureterocele and other anomalies of the ureter. In: Walsh PC RA, Vaughn ED, Wein AJ, editor. Campbell s Urology. 8 ed. Philadelphia: WB Saunders; p Blyth B, Passerini-Glazel G, Camuffo C, Snyder HM, 3rd, Duckett JW. Endoscopic incision of ureteroceles: intravesical versus ectopic. J Urol. 1993; 149(3): 556-9; discussion Smith C, Gosalbez R, Parrott TS, Woodard JR, Broecker B, Massad C. Transurethral puncture of ectopic ureteroceles in neonates and infants. J Urol. 1994; 152(6 Pt 1): Shekarriz B, Upadhyay J, Fleming P, Gonzalez R, Barthold JS. Long-term outcome based on the initial surgical approach to ureterocele. J Urol. 1999; 162(3 Pt 2): Vates TS, Bukowski T, Triest J, Freedman A, Smith C, Perlmutter A, et al. Is there a best alternative to treating the obstructed upper pole? J Urol. 1996; 156(2 Pt 2): Abel C, Lendon M, Gough DC. Histology of the upper pole in complete urinary duplication--does it affect surgical management? Br J Urol. 1997; 80(4): Husmann DA, Ewalt DH, Glenski WJ, Bernier PA. Ureterocele associated with ureteral duplication and a nonfunctioning upper pole segment: management by partial nephroureterectomy alone. J Urol. 1995;154 (2 Pt 2): Scherz HC, Kaplan GW, Packer MG, Brock WA. Ectopic ureteroceles: surgical management with preservation of continence review of 60 cases. J Urol. 1989; 142(2 Pt 2): 35

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37 Capítulo 3 HIDRONEFROSE ANTENATAL Amilcar Martins Giron Paulo Ricardo Monti Rolf Carvalho Lara PREVALÊNCIA Um por cento das gestações evolui com anomalia estrutural fetal significativa. Destas, 50% envolvem o SNC, 20% são geniturinárias, 15% gastrintestinais e 8% cardiopulmonares. Hidronefrose (HN) antenatal é a presença no feto de um ou ambos os rins com algum grau de dilatação do sistema pielocalicial e está presente em 50% das anomalias urogenitais. As causas de HN pré-natal podem ter ou não origem no trato urinário (tabela-1) (1) (NE 5). O diagnóstico é feito pelo Usom obstétrico que utiliza como parâmetros o diâmetro antero-posterior (DAP) da pelve renal, a relação DAP pelve/ DAP rim e a presença de caliectasia. Atualmente o critério mais utilizado é o DAP pelve que indica HN quando acima de determinados limites. A definição destes limites é objeto de muita controvérsia o que dificulta comparações e confunde os dados estatísticos. Os valores mais citados, acima dos quais a HN estaria presente são 5 mm ou mais (18 a 20 ou 24 semanas), 10 mm ou mais (32 semanas). A relação DAP pelve/dap rim é citada como patológica acima de 0,35 ou 0,5 mas tem sido pouco utilizada (2) (NE 4). A incidência reportada de HN fetal varia de 0,65% a 2,2% das gestações dependendo dos critérios diagnósticos, é mais freqüente em meninos (3 a 4/1) e apenas 20% delas terão significado clínico pós-natal. O Usom pós-natal confirma HN em 95% dos fetos com diagnóstico pré-natal. Usom pós-natal normal significa rins não obstruídos em 98% dos casos (3) (NE 4). O exame tem, entretanto, limitações: o diagnóstico pré-natal de HN não implica necessariamente em obstrução e não informa sobre a função do rim afetado. A capacidade de detecção depende da experiência do examinador e aumenta no fim da gestação, quando o feto é maior e a anomalia mais facilmente visível. Anomalias do trato urinário podem ser diagnosticadas tão precocemente quanto com 12 a 14 semanas de gestação, porém entre 15 e 21 semanas, apenas 1/3 das gestantes de fetos com anomalias terão Usom anormal (3) (NE 4). Os objetivos ideais do diagnóstico pré-natal são a detecção de anomalias associadas, determinar o diagnóstico diferencial, definir os riscos fetal e neonatal e identificar os fetos com potencial de deterioração renal reversível por medidas terapêuticas pré ou pós-natais. 37

38 Tabela 1 Diagnóstico ultra-sonográfico diferencial da dilatação renal antenatal. Critérios de gravidade A história natural da HN é pouco conhecida, mas sabe-se que, a partir do momento do diagnóstico, ela pode aumentar, diminuir ou se estabilizar. Fetos com 18 a 32 semanas de gestação e DAP pelve entre 5 e 10 mm, considerada HN mínima, foram 2,2% das gestações e deles, 86% mostraram estabilização ou melhora e 14% aumentaram até o nascimento (3) (NE 4). A probabilidade de haver anomalia urinária significativa é diretamente proporcional à severidade da HN. A época do inicio da obstrução do trato urinário condiciona o tipo de alteração renal observada: quanto mais precoce na gestação, maior a probabilidade de displasia e quanto mais tardia maior a probabilidade de haver somente HN. A Sociedade de Urologia Fetal definiu critérios para a classificação da HN fetal com objetivo de uniformizar parâmetros e possibilitar comparações (tabela-2). Tabela 2 Classificação ultrassonográfica da HN fetal Cistos renais corticais e parênquima ecogênico implicam em displasia e grave lesão renal. O fator primordial para a sobrevivência neonatal é o desenvolvimento pulmonar cujo período crítico é o 2 o trimestre e se relaciona estritamente com o volume do líquido amniótico que por sua vez depende do débito urinário fetal. O oligohidrâmnio é o principal indicador de mau prognóstico: detectado no 2 o trimestre evolui com mortalidade de 80% 38

39 a 100% que cai para 13% se aparecer no 3 o trimestre (2) (NE 2). Outros fatores de mau prognóstico são cariótipo alterado, HN progressiva e a presença de anomalias associadas. Avaliação da função renal fetal No feto, os rins começam a ser formados na 5ª semana e a urina a partir da 12ª semana. A taxa de filtração glomerular é de 6 ml/min/1,73m2 de superfície corporal na 28 a semana, vai a 25 ml/min ao termo, triplica aos 3 meses de vida e alcança valores de adulto em torno dos 2 anos. A produção de urina pelo feto é alta e no final da gestação pode chegar a 50 ml/h. No feto sadio esta urina é hipotônica comparada aos soros materno e fetal devido à função de reabsorção dos túbulos renais. A lesão renal leva à produção de urina isotônica. Após 16 semanas de gestação o volume de líquido amniótico é mantido pela produção de urina fetal e permanece constante até o nascimento (2) (NE 2). A uropatia obstrutiva fetal pode ser leve ou severa. No primeiro caso o volume do liquido amniótico é normal ou discretamente diminuído e o prognóstico é favorável. Estão neste grupo as obstruções urinárias supravesicais. No segundo há oligohidrâmnio severo causando sérias deformações fetais, hipoplasia pulmonar e displasia renal. Aqui se incluem as obstruções infravesicais. Nestes casos, a desobstrução precoce recompondo o volume do líquido amniótico poderia evitar as complicações citadas. A urina fetal, obtida por punção vesical, foi estudada em busca de fatores prognósticos para a função renal e os seguintes valores foram correlacionados com boa evolução (tabela-3) (4) (NE 4). Tabela 3 Dosagens na urina fetal relacionadas a HN com boa evolução. Estes valores indicam ausência de displasia renal. Fetos com valores acima destes limites apresentam lesão renal irreversível. O objetivo da avaliação pré-natal de fetos com uropatia obstrutiva é a identificação dos que podem ser beneficiados com a cirurgia fetal, evitando a intervenção nos demais. Na determinação do tratamento pré-natal também são importantes a condição geral do feto, a idade gestacional, HN uni ou bilateral e o volume do líquido amniótico. Intervenção intra-uterina A lógica da cirurgia fetal em casos de HN é promover o alívio da obstrução urinária, evitar a deterioração renal e restaurar o volume adequado do líquido amniótico garantindo o desenvolvimento pulmonar do feto. O processo de seleção do candidato à cirurgia é 39

40 complexo, multidisciplinar, envolve dilemas éticos e legais (direitos da mãe e do feto) além de incertezas médicas (precisão diagnóstica, tempo da intervenção, segurança do procedimento). O risco peri-operatório para a mãe é aceitável. O principal problema é o controle das contrações uterinas pós-histerotomia o que determina, com freqüência, parto prematuro. A intervenção fetal não compromete a fertilidade futura. A cesariana da gravidez subseqüente não tem maior risco (5) (NE 4). Atualmente admite-se a possibilidade de intervenção apenas em feto masculino com obstrução infravesical, dosagens urinárias compatíveis com bom prognóstico renal e oligohidrâmnio. Neste caso há 4 condutas possíveis: A cirurgia fetal aberta não tem sido mais utilizada devido aos altos índices de complicações e perda fetal. O tratamento endoscópico ainda é pouco eficaz porque tecnicamente muito difícil, e deve melhorar com a evolução do instrumental endoscópico. O shunt vésico-amniótico é a cirurgia fetal mais realizada, apesar dos pobres resultados. Em 9 séries envolvendo 252 fetos operados a sobrevida geral foi de 44% e dos sobreviventes, 46% evoluíram para insuficiência renal crônica. A cirurgia fetal não alterou o prognóstico da função renal nem a necessidade futura de derivação/reconstrução urinária mesmo quando somente fetos com dosagens urinárias favoráveis foram operados (6) (NE 2). Entretanto, a ausência de estudos controlados impede a verificação objetiva dos resultados da cirurgia. A interrupção prematura da gestação só pode ser considerada na presença de oligohidrâmnio grave no 3 o trimestre, objetivando uma desobstrução urinária o mais precoce possível apesar de faltarem evidências clínicas que comprovem os benefícios desta conduta. Obviamente esta decisão implica na avaliação do quadro obstétrico em sua totalidade, e em particular, na avaliação da maturidade pulmonar uma vez que a prematuridade carrega uma morbidade própria associada (7) (NE 4). A tendência atual para conduta em HN pré-natal é a observação in útero, planejamento pós-natal e aconselhamento dos pais. A intervenção pré-natal continua em fase experimental e só deve ser realizada de forma controlada e em centros com experiência (7) (NE 4). Há evidências clínicas de que a correção do oligohidrâmnio pode melhorar a 40

41 função pulmonar de alguns pacientes. Não há evidências sólidas de que a desobstrução do trato urinário melhore a função renal ou previna displasia (5) (NE 4). REFERÊNCIAS 1. Elder JS. Antenatal hydronephrosis. Fetal and neonatal management. Pediatr Clin North Am 1997; 44(5): Owen RJ, Lamont AC, Brookes J. Early management and postnatal investigation of prenatally diagnosed hydronephrosis. Clin Radiol 1996; 51(3): Morin L, Cendron M, Crombleholme TM, Garmel SH, Klauber GT, D Alton ME. Minimal hydronephrosis in the fetus: clinical significance and implications for management. J Urol 1996; 155(6): Johnson MP, Bukowski TP, Reitleman C, Isada NB, Pryde PG, Evans MI. In utero surgical treatment of fetal obstructive uropathy: a new comprehensive approach to identify appropriate candidates for vesicoamniotic shunt therapy. Am J Obstet Gynecol 1994; 170(6): ; discussion Longaker MT, Golbus MS, Filly RA, Rosen MA, Chang SW, Harrison MR. Maternal outcome after open fetal surgery. A review of the first 17 human cases. Jama 1991; 265(6): Holmes N, Harrison MR, Baskin LS. Fetal surgery for posterior urethral valves: longterm postnatal outcomes. Pediatrics 2001; 108(1): E7. 7. Coplen DE, Hare JY, Zderic SA, Canning DA, Snyder HM, 3rd, Duckett JW. 10-year experience with prenatal intervention for hydronephrosis. J Urol 1996; 156(3):

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43 Capítulo 4 HIDRONEFROSE ANTENATAL: AVALIAÇÃO PÓS-NATAL Amilcar Martins Giron Paulo Ricardo Monti Rolf Carvalho Lara 1 Ultrassonografia A anormalidade ultrassonográfica fetal mais comum é a dilatação do sistema coletor renal: o impacto da hidronefrose fetal na uropatia obstrutiva neonatal é bastante significativo e relevante. Assim, a medida do diâmetro antero-posterior da pélvis em momentos variados e não uniformes, pode refletir conflito no diagnóstico e seguimento pós-natal. O DAP pelve > 7 mm no 3º trimestre da gestação é o critério ultrassonográfico mais indicado para prever uropatia obstrutiva (1) (NE 2). O RN apresenta uma oligúria funcional nas primeiras 48 h de vida. Desde que o quadro clínico permita, o usom deve ser realizado após este período para evitar falsos negativos (2) (NE 2). 2 Cistouretrografia (CUM) É indicada na avaliação do trato urinário inferior e deve ser realizada em todos os casos de HN. A ultrassonografia normal no período pós-natal não é argumento para excluir a cistografia em casos de HN pré-natal (3) (NE 2). A CUM pode causar complicações: pielonefrite aguda (0.75%); falha no cateterismo uretral (1.75 %), hematúria macroscópica (0.75%), reação cutânea causada por extravasamento de contraste (0.75%) (4) (NE 2). 3 Radioisótopos Avaliação Morfofuncional Renal Os principais radiofármacos utilizados são 99 Tc ácido dietilenotriaminopentacético (DTPA função glomerular); 99 Tc ácido dimercápto succinico (DMSA função tubular) e 99 Tc mercuroacetiltriglicina (MAG-3, funções tubular e glomerular). O consenso atual é que o MAG-3 constitui o agente de escolha (5) (NE 2b). A. Cintilografia renal-dmsa Trata-se da avaliação funcional renal estática; o Tc-DMSA liga-se às células dos túbulos contornados proximais após várias horas da administração. A imagem representa 43

44 o parênquima funcionante; a função renal diferencial normal varia entre 45 e 55%. Tem maior sensibilidade que ultrassonografia e urografia excretora, na definição de pielonefrite aguda e presença de cicatrizes renais. B. Renografia com diurético (DTPA e MAG-3) Sondagem vesical é recomendada na presença de refluxo vesicoureteral (RVU) e em crianças pequenas. As curvas de tempo x atividade obtidas após injeção do radiofármaco apresentam três fases distintas: chegada ao rim (ascensão), pico de 60 segundos (cortical renal) e declínio (excreção no sistema coletor). O teste induzido com diurético (furosemide) é usualmente quantificado pelo T1/2, isto é, tempo requerido para eliminar 50% da atividade da substância na via excretora. Padrões normais: T1/2 < que 15 minutos (normal) e T1/2 > 20 minutos (obstrução) e equívoco entre 15 e 20 minutos. Recomenda-se precaução na interpretação do T1/2 em crianças com até 1 ano, casos de hidronefrose severa e função renal deprimida (6) (NE 4). C. Correlação entre DMSA e MAG-3 Existe correlação significativa entre MAG-3 e DMSA na análise da função renal diferencial (ou função renal em separado). Isso significa que quando se deseja analisar diferencial de função, o MAG-3 é recomendado porque oferece também a análise da função glomerular (7) (NE 2). A mesma correlação foi evidenciada no estudo comparativo feito em uropatias obstrutivas unilaterais, recomendando-se o MAG-3 como agente a ser utilizado (7) (NE 2). A função supranormal contraditória em hidronefrose é definida como função diferencial acima de 55% no rim afetado. Na hidronefrose unilateral pediátrica, a atividade supranormal é usualmente devido a artefato, decorrente da imaturidade tubular renal e assimetria no tamanho dos rins. D. Critérios para tratamento baseados em radioisótopos. Os critérios para indicação cirúrgica incluem: aumento da hidronefrose e/ou perda de 10% ou mais na função renal diferencial na evolução. No seguimento pós-operatório, após um ano, a função diferencial renal pode não se alterar embora a renografia diurética revele drenagem urinária normal (8) (NE 2). 4 Estudo da perfusão Pressão x Fluxo O teste de Whitaker, descrito em 1973, necessita de acesso percutâneo à pélvis renal. Durante a infusão líquida (10ml/minuto), mede-se simultaneamente a pressão piélica na presença de sonda vesical. Pressões < 15 cm de H 2 O indicam permeabilidade do sistema; maior do que 20 cm de H 2 O indicam obstrução e são equívocas entre 15 e 20 cm de H 2 O. Tem indicação em obstruções severas com comprometimento da função renal, onde a renografia diurética é equívoca; pode ser utilizado ainda em avaliação de hidronefrose residual duvidosa, após pieloplastia. 44