Urgência em Urologia. Tiago Moura Mendonça. Director: Tomé Lopes

Transcrição

1 Director: Tomé Lopes Branco Palma Bruno Paiva Francisco Martins Helena Correia João Borda João Marcelino João Varela José Ferraz José Maria Alves Matos Pereira Miguel Apolinário Palma Reis Pedro Barros Pinto de Carvalho Rubens de Deus Rui Formoso Virgílio Vaz Urgência em Urologia Tiago Moura Mendonça Anatoliy Sandul António Romão Carla Soares David Martinho Mafalda Melo Raúl Rodrigues Rodrigo Garcia Sérgio Pereira Tiago Mendonça Tito Leitão

2 emergência perigo de vida ou de viabilidade de orgão necessidade de resolução imediata urgência sem perigo de vida ou de viabilidade imediato necessidade de resolução a curto prazo

3 emergência multidisciplinar politraumatizado urológica

4 trauma

5

6 emergência rim ureter trauma bexiga uretra pénis escroto

7 emergência traumatismo renal

8 traumatismo renal traumatismo renal é o mais comum no aparelho urinário associado a fractura das últimas costelas traumatismo fechado em 85% dos casos acidentes de viação, desportos de contacto, quedas, agressões desaceleração traumatismo aberto do flanco arma de fogo, arma branca traumatismo renal até prova em contrário

9 traumatismo renal classificação da AAST (American Association for the Surgery of Trauma)

10 traumatismo renal grau I (o mais comum) contusão hematúria macro ou microscópica estudos urológicos normais hematoma subcapsular não expansivo sem laceração do parênquima

11 traumatismo renal grau II grau II hematoma peri-renal não expansivo confinado ao retroperitoneu laceração do córtex renal < 1 cm sem extravasamento urinário

12 traumatismo renal grau III laceração córtex renal > 1 cm sem ruptura do sistema colector sem extravasamento urinário

13 traumatismo renal grau IV grau IV laceração com extensão ao córtex, medula e sistema colector lesão vascular de tronco principal (artéria ou veia); hemorragia contida

14 traumatismo renal grau V grau V shattered kidney avulsão do hilo renal com desvascularzação

15 traumatismo renal quando pedir exames de imagem? 1 todos os adultos com traumatismo fechado e: hematúria macroscópica hematúria microscópica + choque hematúria microscópica + lesão multi-orgânica indicadores clínicos de lesão renal mecanismo de desaceleração rápida

16 traumatismo renal quando pedir exames de imagem? 2 todas as crianças com traumatismo fechado e: qualquer grau de hematúria indicadores clínicos de lesão renal mecanismo de desaceleração rápida 3 doentes com traumatismo aberto e qualquer grau de hematúria

17 traumatismo renal que exames de imagem? tomografia axial computorizada (TAC) altamente sensível e específica avaliação anatómica detalhada para o estadiamento: lacerações do parênquima extravasamento de urina (contraste) lesões associadas (intestino, pâncreas, fígado, baço) hematoma retroperitoneal avaliação funcional (contraste)

18 traumatismo renal

20 traumatismo renal tomografia axial computorizada (TAC) achados que sugerem lesão major hematoma face interna lesão vascular extravasamento urinário face interna lesão do bacinete ou junção pielo-ureteral ausência de captação de contraste pelo parênquima lesão arterial

21 traumatismo renal urografia de eliminação durante anos o exame de escolha no traumatismo renal amplamente substituída pela TAC excepção doente hemodinamicamente instável indicação cirúrgica imediata não permite estadiamento pré-op. urografia single-shot intra-operatória

22 traumatismo renal urografia de eliminação urografia single-shot intra-operatória bólus de 2 ml/kg de contraste filme único aos 10 min. pode condicionar decisão cirúrgica durante a laparotomia exploradora avalia a existência de rim contra-lateral funcionante

24 traumatismo renal ecografia rápido, não-invasivo e de fácil acesso permite detectar líquido intraperitoneal ou hematoma retroperitoneal confirma presença de 2 rins, mas não avalia função não distingue hematoma de extravasamento urinário não permite caracterizar lacerações do parênquima ecografia normal não exclui lesão traumática do rim!

25 traumatismo renal tratamento 85% das lesões renais traumatismos fechados grau I-II se hemodinamicamente estáveis: tratamento conservador repouso no leito hidratação antibioterapia suporte transfusional monitorizar: sinais vitais hematócrito hematoma retroperitoneal

26 traumatismo renal tratamento abordagem terapêutica cada vez menos invasiva doentes hemodinamicamente estáveis estadiamento correcto por TAC em regra, podem ser tratado de forma conservadora 98% dos traumatismos renais

27 traumatismo renal tratamento Quando operar?

28 traumatismo renal tratamento traumatismo fechado indicações absolutas para exploração cirúrgica do rim instabilidade hemodinâmica por hemorragia renal identificação intra-operatóra de hematoma peri-renal pulsátil ou em expansão lesão conhecida da vasculatura renal (grau V)

29 traumatismo renal tratamento traumatismo fechado indicações relativas para exploração cirúrgica do rim lesão major do rim extravasamento urinário fragmentos renais desvitalizados laparotomia exploradora por outro motivo

30 traumatismo renal tratamento traumatismo aberto limiar mais baixo para exploração cirúrgica pode ser tratado de forma conservadora, desde que correctamente estadiado

31 emergência traumatismo ureteral

32 traumatismo ureteral feridas penetrantes arma branca arma de fogo abordagem multidisciplinar tratamento cirúrgico

33 traumatismo ureteral ruptura iatrogénica avulsão/ruptura laceração laqueação desvascularização queimadura procedimentos urologia (endourologia) ginecologia (histerectomia) cirurgia digestiva (ressecção anterior do recto) cirurgia vascular (aneurisma artéria ilíaca)

34 traumatismo ureteral ruptura iatrogénica pode ser identificada apenas no pós-operatório febre, ileus, dor abdominal perda persistente pelo dreno ou ferida operatória tratamento varia com tipo e grau da lesão (cateterismo, cirurgia)

35 emergência traumatismo vesical

36 traumatismo vesical

37 traumatismo vesical ruptura vesical extra-peritoneal intra-peritoneal sinais e sintomas dor abdominal, defesa precoces hematúria (contusão) anúria (ruptura) tardios abdómen agudo uretrorragia

38 traumatismo vesical ruptura vesical diagnóstico cistografia retrógrada tomografia axial computorizada

39 traumatismo vesical ruptura vesical diagnóstico cistografia retrógrada

40 traumatismo vesical ruptura vesical extra-peritoneal intra-peritoneal

41 traumatismo vesical ruptura vesical diagnóstico TAC extra-peritoneal

42 traumatismo vesical ruptura vesical tratamento ruptura intra-peritoneal grande ruptura extra-peritoneal cirurgia pequena ruptura extra-peritoneal algaliação

43 emergência traumatismo uretral

44 traumatismo uretral uretra posterior (membranosa) normalmente associado a fractura pélvica iatrogénica: cistoscópio, algália uretra anterior (bulbar e peniana) quedas em sela (bicicleta, vedações) sem fractura púbis sangue no meato uretral não algaliar! uretrografia retrógrada

45 traumatismo uretral

46 emergência traumatismo peniano

47

48 traumatismo peniano ferida fractura (ruptura dos copos cavernosos) amputação

49 traumatismo peniano

50 traumatismo peniano

51 traumatismo peniano tratamento visa a preservação de: comprimento peniano função eréctil micção em ortostatismo

52 emergência traumatismo escrotal

53 emergência

54 traumatismo escrotal lesão do testículo lesão da pele (perda de substância) avaliação diagnóstica anamnese e exame objectivo ecografia escrotal

55 traumatismo escrotal

56 traumatismo escrotal tratamento varia com o grau e tipo de lesão ruptura da albugínea ou hematoma compressivo: cirurgia

57 patologia não traumática

58 a dor como sintoma de patologia urológica torção do cordão espermático obstrução aguda do aparelho urinário patologia infecciosa ou inflamatória

59 torção do cordão espermático

61 torção do cordão espermático anamnese jovem (< 30 anos, habitualmente 12 a 18) dor testicular súbita náuseas e vómitos sem repercussão no estado geral exame objectivo edema + eritema do escroto impossibilidade de individualizar testículo e epidídimo testículo alto, horizontalizado e proeminente sem alívio à elevação do testículo (sinal de Prehn negativo) ausência de reflexo cremasteriano ausência de febre

62 torção do cordão espermático exames complementares mas limiar baixo para exploração cirúrgica! eco-doppler testicular

63 torção do cordão espermático exames complementares DD orquite epididimite

64 torção do cordão espermático tratamento orquidopexia bilateral

65 torção do cordão espermático tratamento 0 a 6 horas recuperação das funções endócrina e reprodutora 6 a 12 horas sem recuperação da função reprodutora recuperação da função endócrina após 12 a 18 horas sem recuperação de qualquer função

67 obstrução urinária aguda aparelho urinário superior

68 cólica renal

69 cólica renal urgência urológica frequente um dos eventos dolorosos mais intensos da existência humana obstrução aguda parcial ou completa do ureter provocada na maioria das vezes por um cálculo

70 cólica renal obstrução aguda do ureter, parcial ou completa aumento da pressão intra-luminal e distensão do sistema colector estimulação dos terminais nervosos da lâmina própria contracção e espasmo do músculo liso do ureter produção de ácido láctico estimulação das vias aferentes da dor (medula espinal D11 L1) dor referida a outros órgãos ou dermátomos cutâneos

71 cólica renal obstrução: alteração trifásica 0 2 horas FPR (PGE 2 e NO) PIL fluxo plasmático renal (FPR) pressão intra-luminal (PIL) 2 5 horas vasoconstrição pré-glomerular (auto-defesa) FPR TXA PIL 2, AT-II, AVP, endotelina após as 5 horas FPR PIL filtração glomerular reabsorção venosa e linfática de urina

72 cólica renal lesão renal irreversível após algumas semanas de obstrução completa 2 a 6 semanas (segundo modelos experimentais em animais) recuperação da função depende de vários factores duração da obstrução grau de obstrução idade função renal basal

73 cólica renal

74 cólica renal etiologia litíase: 90% outras causas: 5-10% síndrome da junção pielo-ureteral coágulo atonia ureteral por pielonefrite necrose papilar neoplasia urotelial raro: compressão extrínseca (neoplasia, vascular, pós-operatória, etc.)

75 cólica renal junção pielo-ureteral cruzamento vascular junção uretero-vesical

76 cólica renal clínica dor início súbito, unilateral, muito intensa região lombar e ângulo costovertebral irradiação segundo o trajecto ureteral doente agitado sem posição antálgica

77 cólica renal clínica a dor permite em alguns casos prever a localização do cálculo dor testicular: cálculo no ureter superior (inervação) dor no ponto de McBurney: cálculo no ureter médio direito (apendicite!) dor na FIE: cálculo no ureter médio esquerdo (diverticulite!) sintomas vesicais irritativos: cálculo na porção intra-mural do ureter (cistite!)

78 cólica renal clínica sintomas não-urinários mais frequentes: gastro-intestinais náuseas e vómitos ileus reflexo

79 cólica renal diagnóstico anamnese exame objectivo radiografia simples do aparelho urinário ecografia renal e vesical TC abdomino-pélvico helicoidal sem contraste

80 cólica renal diagnóstico anamnese antecedentes pessoais e familiares de cólica renal e/ou litíase imobilização prolongada doenças inflamatórias intestinais quimioterapia fármacos (vitamina D, furosemida, triamterene, etc.)

81 cólica renal diagnóstico exame objectivo apirexia abdómen mole e depressível, podendo encontrar-se timpanizado sinal de Murphy renal positivo

82 cólica renal diagnóstico radiografia simples do aparelho urinário simples e rápido sensibilidade de 45-60% para cálculos ureterais sobreposição de estruturas ósseas e/ou intestino flebolitos podem simular cálculos não detecta cálculos radio-transparentes (ácido úrico, cistina) não detecta cálculos < 2 mm não detecta a causa da obstrução quando não é litiásica

83 cólica renal diagnóstico

84 cólica renal diagnóstico flebolito

85 cólica renal diagnóstico ecografia rápido, portátil e barato ausência de contraste EV ou radiação ionizante (insuficientes renais, grávidas) visualização directa do cálculo ou indirecta da dilatação a montante pode identificar litíase radio-transparente não permite visualizar o ureter entre a JUP e a porção terminal nas primeiras horas não há dilatação do excretor

86 cólica renal diagnóstico ecografia

87 cólica renal diagnóstico radiografia + ecografia sensibilidade 94% especificidade 90%

88 cólica renal diagnóstico TC helicoidal sem contraste exame de primeira linha no estudo da lombalgia aguda sensibilidade % especificidade 92-99% ausência de contraste rápida execução (5 minutos) permite diagnóstico de patologia não urológica não permite avaliação funcional maior exposição a radiação ionizante

90 cólica renal diagnóstico ressonância magnética nuclear alternativa à TC helicoidal ausência de radiação ausência de contraste custo elevado pode ser útil nas crianças e nas grávidas

92 cólica renal diagnóstico diferencial patologia renal: pielonefrite aguda embolia/enfarte renal patologia genital: torção do cordão espermático torção de ovário gravidez ectópica salpingite patologia vascular: dissecção ou ruptura de AAA patologia neurológica: lombo-ciatalgia nevralgia lombar patologia digestiva: apendicite aguda oclusão intestinal diverticulite ou pancreatite aguda

93 cólica renal tratamento controlar da dor objectivos prevenir complicações preservar a função renal

94 cólica renal tratamento anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) opiáceos outros fármacos antibióticos restrição hídrica

95 cólica renal tratamento AINEs potente efeito analgésico e anti-inflamatório actuam directamente no mecanismo fisiopatológico da dor inibem a síntese de prostaglandinas diminuem o fluxo plasmático renal e a produção de urina reduzem a pressão intraluminal sob protecção gástrica não têm efeitos adversos graves não devem ser utilizados em insuficientes renais

96 cólica renal tratamento AINEs fármacos mais utilizados diclofenac indometacina ibuprofeno mais eficazes que opiáceos na redução da dor menos efeitos secundários que opiáceos AINEs são os fármacos de eleição na cólica renal

97 cólica renal tratamento opiáceos alta potência actuação rápida franca diminuição da dor mas dependência não actuam na origem fisiopatológica da dor efeitos adversos mais frequentes (petidina: vómitos) tratamento complementar aos AINEs (ou quando estão contra-indicados)

98 cólica renal tratamento outros fármacos tansulosina (ureter terminal) paracetamol (gravidez) desmopressina nasal inibidores da COX-2

99 cólica renal tratamento antibióticos a sua utilização sistemática na cólica renal simples é controversa uso excessivo leva ao desenvolvimento de estirpes resistentes mas não tratar uma infecção urinária complicada por um cálculo obstrutivo pode ter consequências graves! pionefrose uro-sépsis

100 cólica renal tratamento antibióticos não há evidência científica que apoie a sua utilização sistemática na cólica renal simples (p.e. Guidelines EAU não recomendam) utilizar AB sempre que houver suspeita de infecção! febre leucocitose e PCR elevada bacteriúria

101 cólica renal tratamento indicações para remoção activa do cálculo na cólica simples deve ser avaliada a probabilidade de passagem espontânea 80% dos cálculos < 4 mm 10-53% dos cálculos entre 6-10 mm cálculo > 7 mm deve ser removido activamente derivação urinária (catéter ureteral ou nefrostomia)

102 cólica renal cólica renal complicada febre >38 C infecção do parênquima renal e urina a montante da obstrução risco de pionefrose e uro-sépsis (alta mortalidade!) persistência da dor por mais de 24 horas pouco frequente sob tratamento farmacológico correcto risco de ruptura da árvore pielocalicial anúria rim único obstrução bilateral

103 cólica renal cólica renal complicada febre >38 C dor há mais de 24 horas anúria derivação urinária! catéter ureteral nefrostomia percutânea

104 cólica renal catéter ureteral

105 cólica renal

106 cólica renal em resumo etiologia litiásica em 90% dos casos primeira abordagem terapêutica da cólica renal simples é conservadora controlo da dor é prioritário (AINEs) na cólica renal complicada: derivação urinária imediata

107 obstrução urinária aguda aparelho urinário inferior

108 retenção urinária

109 retenção urinária clínica desejo miccional intenso dor supra-púbica incapacidade de urinar exame objectivo massa no hipogastro (globo vesical) dor à palpação macicez à percussão

110 retenção urinária patologia vesical tumor litíase coágulo patologia uretral aperto cálculo encravado corpo estranho patologia prostática HBP prostatite tumor

111 retenção urinária patologia vesical tumor litíase coágulo patologia prostática HBP prostatite tumor patologia uretral aperto cálculo encravado corpo estranho tratamento algaliação punção supra-púbica tratamento específico

112 retenção urinária

113 patologia infecciosa e inflamatória

114 patologia infecciosa e inflamatória rim pielonefrite pionefrose abcesso renal clínica febre alta prostração Murphy renal positivo piúria uretero-hidronefrose

115 patologia infecciosa e inflamatória rim pielonefrite pionefrose abcesso renal diagnóstico clínica urina tipo II ecografia radiografia simples aparelho urinário TC (suspeita de abcesso)

116 patologia infecciosa e inflamatória rim pielonefrite pionefrose abcesso renal tratamento internamento excepto pielonefrite não-complicada antibioterapia endovenosa drenagem de abcesso

117 patologia infecciosa e inflamatória pieonefrite abcesso perirrenal

118 patologia infecciosa e inflamatória bexiga cistite infecciosa Gram-negativos E. coli, Klebsiella, Proteus outros agentes tuberculose shistosomíase candidíase tratamento antibioterapia empírica de largo espectro programar urocultura

119 patologia infecciosa e inflamatória uretra uretrite gonocócica - Neisseria gonorrhoeae não-gonocócica - Chlamydia trachomatis - Ureaplasma urealyticum - Trichomonas vaginalis - HSV tratamento antibioterapia / antivirais tratar o parceiro! próstata

120 patologia infecciosa e inflamatória escroto orquite epididimite diagnóstico clínica ecografia escrotal tratamento antibioterapia de largo espectro AINEs diagnóstico diferencial com torção do cordão!

121 hematúria

122 hematúria urgência: hematúria macroscópica hemorragia activa? repercussão hemodinâmica? anemia? origem da hemorragia?

123 hematúria rim tumor (CCR, CCT) glomerulonefrite pielonefrite ureter litíase carcinoma do epitélio de transição invasão

124 hematúria bexiga tumor (CCT, adenocarcinoma, sarcoma) litíase cistite próstata HBP tumor (doença avançada)

125 hematúria uretrorragia não é hematúria! tumor (CCT, carcinoma pavimento-celular) uretrite iatrogénica (p.e. algaliação traumática)

126 hematúria abordagem imediata avaliação dos sinais vitais medidas de suporte (transfusional) algaliação (algália 3 vias) lavagem vesical contínua avaliação laboratorial (hemograma e coagulação) abordagem diferida diagnóstico etiológico tratamento da doença de base

127 hematúria algália de 3 vias

128 hematúria lavagem vesical contínua

129 anúria

130 anúria insuficiência renal pré-renal renal pós-renal sem globo vesical

131 anúria pós-renal invasão bilateral dos ureteres tumor retroperitoneal (p.e. sarcoma) tumor intestinal (p.e. cólon transverso) tumor ginecológico (p.e. colo do útero) tumor urológico (próstata, bexiga) obstrução em rim único litíase tumor coágulo

132 anúria pós-renal diagnóstico laboratorial (insuficiência renal) imagiológico radiografia simples do aparelho urinário ecografia TC

133 anúria pós-renal tratamento na urgência derivação urinária cateterismo ureteral nefrostomia

134 não esquecer emergência urológica traumatismo renal torção do cordão espermático pionefrose com urosépsis

135 a tomada de decisão na urgência primum non nocere senso clínico bom senso

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