Incontinência Urinária

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1 Incontinência Urinária Dr. Ubirajara Ferreira Professor titular de Urologia da UNICAMP e Presidente (2008/2009) da Sociedade Paulista de Urologia Dr. Lísias Nogueira Castilho Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e membro do departamento de Uro Geriatria da Sociedade Brasileira de Urologia Apoio: Porque a vida é para ser vivida.

2 Índice 1. Fisiologia da micção É com grande prazer que Plenitud traz a você uma revisão bibliográfica sobre o tema Incontinência Urinária. Este material, desenvolvido por dois grandes nomes da Urologia no Brasil, Dr. Ubirajara Ferreira, Professor Titular de Urologia da UNICAMP e Dr. Lísias Nogueira Carvalho, Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, tem como objetivo passar um panorama sobre o impacto da Incontinência na vida das pessoas, principalmente dos idosos, e também trazer o que há de mais recente sobre suas definições, tipos, tratamentos e cuidados paliativos. Esperamos que seja uma leitura agradável e que agregue ainda mais ao seu conhecimento profissional. 2. Diagnóstico da incontinência urinária Incontinência urinária no homem adulto Incontinência urinária e hiperatividade vesical na mulher Alternativas para a correção da Incontinência urinária na mulher Alterações fisiológicas do envelhecimento Incontinência urinária no homem idoso Incontinência urinária na mulher idosa Referências bibliográficas... 22

3 Fisiologia da Micção Ubirajara Ferreira Prof. Titular de Urologia da UNICAMP Bexiga A bexiga é composta por fibras musculares lisas que são distribuídas em três camadas distintas, divididas em longitudinal interna, circular média e longitudinal externa, arranjadas de tal modo que possibilitam a sua contração de forma uniforme durante a micção. Esse arranjo é importante para permitir boa complacência e bom esvaziamento vesical. A base ou parede posterior da bexiga é mais espessa e composta de fibras mais circulares com orientação à uretra. A camada muscular média no homem Uretra A uretra é formada por tecido conectivo denso entremeado por fibras musculares lisas e estriadas que formam o complexo esfincteriano. Existem distinções importantes entre a fisiologia uretral masculina e a feminina, sendo que a uretra feminina varia de extensão dependendo da postura da paciente. Ela torna-se maior quando a paciente está em pé e reduz cerca de 0,5cm quando a paciente está sentada. As estruturas que dão apoio à região parauretral são os músculos elevadores e também o ligamento pubo-uretral. Em ambos os sexos, a musculatura lisa apresenta duas camadas a partir do colo vesical: A interna é composta continua na direção da uretra prostática até o nível do verumontanum para formar o esfíncter pré-prostático. As fibras da camada longitudinal externa formam uma alça ao redor do colo vesical que também contribui para o mecanismo de continência dessa região. É provável que este arranjo proporcione um efeito em funil por ocasião da micção. Na mulher, as fibras longitudinais internas convergem para formar a camada muscular longitudinal interna da uretra. de um grupo de fibras longitudinais que se contraem no início da micção, e com isto, diminuem o tamanho da uretra, já a camada externa é constituída de fibras com arranjo circular e oblíquo que apresentam efeito esfincteriano, ou seja, participam do fechamento uretral e do colo vesical. O esfíncter externo na mulher é menos vigoroso, sendo que a sua espessura só é mais significativa no terço médio. Porém, no sexo masculino rodeia completamente a uretra membranosa, formando uma camada mais espessa anteriormente, para depois tornar-se mais delgado ao nível do verumontanum. Circuitos da micção Circuito 1. Este circuito conecta a córtex do lobo central à formação reticular pontino-mesencefálica do tronco cerebral, possibilitando o controle voluntário do detrusor. É o desenvolvimento deste circuito na criança que promove o controle miccional. Circuito 2. É denominado de circuito longo e vai desde a formação reticular ponto-mesencefálica no tronco cerebral até a medula sacra. Esse circuito está encarregado de levar e trazer impulsos entre estes dois centros. A secção da medula resulta em perda do controle do detrusor e dissinergia do esfíncter uretral externo. O circuito 2 não inclui vias periféricas sensitivas e motoras. Fisiologia As funções do trato urinário inferior são o armazenamento e a liberação periódica da urina. Durante o enchimento a bexiga acumula progressivamente maior quantidade de urina com manutenção de baixas pressões. Nesta fase, a atividade predominante é a do sistema nervoso simpático, situado entre T10 e L2. Durante a fase de armazenamento ocorrem efeitos predominantes da atuação simpática que levam à inibição da contração vesical e da musculatura lisa ureteral (atividade parassimpática). Concomitantemente, a musculatura ureteral estriada e a do assoalho pélvico são contraídas por estimulação dos nervos pudendos. A contração do esfíncter externo e do interno mantém a pressão uretral maior do que a vesical, portanto enquanto isso ocorrer não há fluxo urinário. O esvaziamento vesical não é apenas um ato Circuito 3. Consiste nas vias aferentes do detrusor para a medula com terminações sinápticas como o núcleo do nervo pudendo. Os axônios do nervo pudendo atingem o esfíncter uretral externo. Cada vez que os ramos aferentes do detrusor são estimulados, são gerados estímulos que inibem a contração do esfíncter uretral externo. Circuito 4. Dois componentes formam este circuito, inervação do córtex frontal para o nervo pudendo e inervação segmentar do músculo uretral externo. Anomalias deste circuito produzem uma resposta alterada do nervo pudendo durante o enchimento vesical e micção, resultando em contração incontrolável do esfíncter uretral externo. reflexo, pois envolve coordenação das vias supra-espinais e controle voluntário. Durante o ato da micção ocorre a interrupção da atividade simpática, iniciando-se a contração do detrusor por ação parassimpática. Simultaneamente cessa a estimulação pelos nervos pudendos, ocorrendo relaxamento perineal e esfincteriano, o que proporciona eliminação urinária com mínima resistência. Para interromper voluntariamente o fluxo urinário, realiza-se contração da musculatura periuretral e do períneo, o que resulta no aumento da resistência uretral e na conseqüente interrupção do jato miccional. Distúrbios em vários níveis podem acometer o trato urinário levando a alterações de armazenamento ou de eliminação ocasionando, respectivamente, a incontinência ou a obstrução. Fisiologia da Micção

4 Diagnóstico da Incontinência Urinária vicas ou abdominais, o uso de medicamentos, presença de prolapso pélvico e incontinência fecal concomitante. O exame físico pode auxiliar no sentido de excluir prolapsos ou massas pélvicas e identificar perda urinária durante o teste de esforço. Alterações atróficas podem ser detectadas, assim como sinais neurológicos focais representados por alterações sensitivas ou perda de reflexos. O diário miccional, representado pela anotação de toda ingestão hídrica, número e volume das micções, os episódios de perda urinária e uso de absorventes, por um período aproximado de três dias pode ser útil em casos mais complexos. O exame de urina é mandatório para se afastar infecção urinária concomitante, além de trazer outras informações importantes como presença de glicosúria. Diagnóstico da Incontinência Urinária Introdução Incontinência urinária (IU), bexiga hiperativa e outros sintomas do trato urinário inferior são altamente prevalentes e representam condições que impactam sobremaneira na qualidade de vida, tanto pela saúde do paciente quanto pelo impacto social, uma vez que a incontinência urinária gera diversos problemas psicossociais, como a perda da auto-estima, isolamento social, e o embaraço. Pelo fato de haver milhões de pessoas acometidas por esta desordem, o interesse no conhecimento de suas implicações sociais, nas alternativas propedêuticas e nas modernas técnicas terapêuticas tem crescido consideravelmente. No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), estima-se que uma em cada 25 pessoas apresente sintomas de incontinência e 40% das mulheres em idade pós menopausa tenham algum tipo de incontinência urinária. Já no universo masculino, a SBU estima que 10 % dos homens idosos apresentem IU, sendo que na maioria dos casos a Incontinência está associada a cirurgias prévias na uretra ou próstata. O impacto econômico da IU é difícil de estimar. Além dos custos diretos relativos à investigação, tratamento e cuidados rotineiros, os gastos associado à morbidade (ex: fratura por queda ocasionada por urgência noturna) e com a perda da produtividade também devem ser considerados. Tipos de IU e avaliação clínica Basicamente, são quatro as causas de incontinência urinária: alterações vesicais, anormalidades uretrais, incontinência por transbordamento e incontinência extra-uretral. As alterações da bexiga incluem detrusor hiperativo e baixa complacência vesical. As anormalidades uretrais compreendem a insuficiência esfincteriana e a hipermobilidade uretral. A IU por transbordamento é a perda urinária quando a bexiga está com a capacidade acima do normal. Na IU extra-uretral a perda se dá por outra via que não a uretral, como nos casos de fístula urinária. O histórico pode usualmente revelar o tipo, a intensidade e o grau de incômodo da IU. Outras informações importantes são a ingestão líquida, queixas de infecção urinária pregressa, dificuldade miccional, tratamentos prévios, antecedentes obstétricos, cirurgias pél Avaliação urodinâmica O estudo urodinâmico avalia a capacidade de armazenamento e de esvaziamento vesical, além da atividade esfincteriana. A análise isolada do sintoma de incontinência urinária de esforço coincide em 79% dos casos com os achados urodinâmicos, mostrando que este exame é dispensável nos casos de sintomas típicos. Ao passo que sintomas de urgência miccional coincidem em 37% das vezes com hiperatividade do detrusor nos achados urodinâmicos, reforçando a indicação desta análise. Os seguintes testes podem ter importância na avaliação dos pacientes com IU: 1. Estudo fluxo-pressão. Consiste na medida da pressão vesical, da pressão abdominal e da fluxometria durante a micção. Fluxo urinário abaixo de 10 ml/seg é considerado anormal, podendo denotar obstrução infravesical. 2. Urina residual. Presença de urina residual considerável persistente (acima de 150 ml), após cirurgia corretiva de IU, pode representar obstrução uretral. 3. Perfil pressórico uretral: pode auxiliar no diagnóstico de IU esfincteriana quando a perda ocorre com pressões menores de 60 cmh2o. 4. Eletromiografia. A principal informação obtida é quanto à integridade da inervação do esfíncter externo e da musculatura do assoalho pélvico. Este exame deve fazer parte da avaliação de todo paciente com disfunção vesical de causa neurológica. 5. Cistometria. Através deste exame podem-se obter informações dos seguintes parâmetros: a) Atividade do detrusor: Pode ser detectada hiperatividade do detrusor, caracterizada por contrações involuntárias. Quando tais contrações estão relacionadas a lesão neurológica denomina-se hiperreflexia. Nos casos em que não se identifica a causa categoriza-se como instabilidade. b) Sensibilidade vesical: Quando ocorre o primeiro desejo de urinar. O valor tido como normal é entre 150 e 250 ml. c) Complacência vesical: Avalia se a bexiga armazena urina com baixa pressão. Valores acima de 10 ml/cmh2o são considerados normais. d) Capacidade vesical: Representa a quantidade de urina que a bexiga pode conter. No adulto, varia de 300 a 600 ml.

5 Incontinência urinária no homem adulto Introdução No homem adulto o tipo mais comum de incontinência é a IU por esforço, sendo a causa mais importante as lesões iatrogênicas decorrentes de cirurgias prostáticas. Dentre as mais recorrentes estão a ressecção transuretral da próstata (RTU), a prostatectomia aberta e a prostatectomia radical (PR). Os três mecanismos relacionados com à IU pós-operatória são a insuficiência esfincteriana, a hiperreflexia do detrusor e a obstrução infravesical residual. É importante a diferenciação clínica e urodinâmica destes fatores, pois cada um apresenta diferente forma de tratamento. Ressecção transuretral da próstata A taxa de incontinência urinária pós-rtu da próstata é baixa, variando de 0,5 a 1%. Nesta cirurgia o esfíncter interno é ressecado endoscopicamente, juntamente com o adenoma prostático, formado pelos lobos laterais e mediano. O esfíncter externo, localizado ao Prostatectomia aberta nível do verumontanum, deve ser preservado, pois representa o único fator responsável pela continência pós-operatória. O lobo apical, adjacente ao esfíncter externo, é uma área de risco que também deverá ser manuseada com muito cuidado. A prostatectomia aberta, indicada no tratamento de Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP) de grande volume, pode ser realizada por via transvesical e retropúbica. Atualmente é realizada em menos de 5% dos casos, apresentando possibilidade de IU com patogênese e manifestação clínica semelhante ao quadro pós-rtu da próstata. Prostatectomia radical Com a diminuição da morbidade e mortalidade, decorrente dos avanços técnico-cirúrgicos, a Prostatectomia Radial (PR) tornou-se frequente no tratamento dos tumores malignos confinados à próstata, apresentando incidência de IU pós-operatória de 0,5% a 40%. Após a PR o controle urinário passivo é mantido basicamente pelo esfíncter uretral estriado. Formas clínicas e achados urodinâmicos Métodos de tratamento Na presença de fator obstrutivo deverá ser realizada avaliação uretral endoscópica e a localização do ponto de obstrução. Se houver lobo prostático residual, após RTU, procedese a ressecção do tecido restante. A presença de estenose uretral normalmente ocorre numa fase mais tardia e deve ser tratada com uretrotomia interna. A instabilidade do detrusor deverá ser tratada, preferencialmente, com medicações anticolinérgicas, técnicas de estimulação elétrica, exercícios de Kegel, para o fortalecimento do É frequente a associação da instabilidade vesical e obstrução infravesical. Por isso, muitas vezes no pós-operatório imediato, logo após a retirada da sonda uretral, é comum que ocorram sintomas reversíveis de urgência e incontinência urinária aos esforços, decorrentes da instabilidade do detrusor. Outras causas de urge-incontinência também devem ser excluídas: 1. Obstrução infra-vesical; 2. Infecção urinária; 3. Doenças neurológicas associadas. A persistência da perda urinária após seis meses, ou a presença de incontinência urinária total apresenta pior prognóstico de recuperação. Na maioria das vezes, estão associadas a lesão esfincteriana e a comprovação do diagnóstico é realizada através da avaliação urodinâmica. Durante o exame urodinâmico deverão ser pesquisadas: 1. Contrações involuntárias do detrusor, presentes na instabilidade vesical; 2. Medidas do fluxo urinário e pressão do detrusor durante o esvaziamento vesical, para excluir a possibilidade de obstrução residual; 3. Pressão de perda urinária aos esforços menor de 60 cmh20, caracterizando a insuficiência esfincteriana. assoalho pélvico, e feed-back. A insuficiência esfincteriana, fator de maior importância epidemiológica, poderá ser tratada inicialmente com manobras fisioterápicas. Em casos de falha, o implante de esfíncter artificial poderá ser indicado. O uso de fraldas, clamps penianos e coletores externos poderão ser empregados até a confirmação do diagnóstico etiológico, durante o tratamento e também durante a recuperação da continência no pós-operatório, podendo seu tempo mínimo, variar de 6 a 12 meses. Incontinência urinária no homem adulto

6 Esfíncter artificial O tratamento com esfíncter artificial para correção da insuficiência esfincteriana foi desenvolvido e utilizado pela primeira vez em 1972, pelo então chefe do departamento de Urologia do Hospital Episcopal St. Luke, em Houston e fundador da American Medical Systems, F. Brantley Scott. Era composto de um aparelho hidráulico de silicone com cuff inflável colocado no colo vesical, em ambos os sexos, ou posicionado em volta da uretra bulbar nos homens. Com o passar dos anos várias modificações foram adicionadas a este aparelho, evoluindo até os modelos do AMS (American Medical Systems, Minnesota, USA). Nos homens com incontinência urinária pósprostatectomia radical ou pós-rtu, o AMS tem melhores resultados quando o cuff é implantado ao redor da uretra bulbar, o reservatório na região pré-peritoneal e o dispositivo de acionamento no escroto. O tratamento com esfíncter artificial tem apresentado bons resultados com taxa de continência e melhora clínica variando de 87% a 99%, dependendo dos critérios de sucesso utilizados. A principal complicação deste método é o mal funcionamento do sistema levando a necessidade de revisão cirúrgica. A erosão e a infecção, com taxa de incidência de 7% a 19%, representam complicações graves, pois implicam em re-intervenção cirúrgica obrigatoriamente. Incontinência urinária e hiperatividade vesical na mulher Introdução A prevalência de IU entre as mulheres varia amplamente em diversos estudos pela utilização de diferentes definições e pela utilização de diferentes populações de estudo. Numa revisão de 36 estudos populacionais de 17 países diferentes, a prevalência da IU variou de 5 a 69%, sendo que a maioria dos autores reportou uma variação entre 25 e 45%. O tipo de IU mais comumente encontrado nas mulheres, segundo a revisão de estudos, é a IU de esforço, com cerca de 50% das pacientes catalogadas. Uma menor proporção foi catalogada como tendo IU mista e uma minoria como urge-incontinência. A causa da IU é amplamente reconhecida como multifatorial. Existe consistente evidência que a mulher branca é mais susceptível que a negra. Parece existir uma propensão familiar para o surgimento deste transtorno miccional. Esse elevado número de incontinentes fez com que a International Continence Society (ICS) alterasse a definição de IU, antes considerada como perda involuntária de urina, que é objetivamente demonstrável e um problema social ou higiênico, para perda involuntária de urina que é um problema social ou higiênico, valorizando com isso o paciente. Tipos de Incontinência Urinária Incontinência urinária de esforço (IUE): é aquela que ocorre devido ao aumento da pressão abdominal, durante a tosse, o espirro e os movimentos vigorosos. Ela pode ser causada por alteração funcional da uretra, tendo como causa a hipermobilidade da uretra ou a insuficiência intrínseca do esfíncter. Um dado importante para diferenciar um tipo do outro é a pressão de perda sob esforço. Esta medida corresponde à medida da pressão vesical mínima necessária para a ocorrência de perda urinária, durante a manobra de Valsalva, na qual a paciente faz esforço contrário a musculatura abdominal, fechando a glote (como no esforço de evacuação), após enchimento vesical com volume padronizado de líquido. As pacientes portadoras de insuficiência esfincteriana intrínseca normalmente apresentam perda com pressão inferior a 60 cmh2o, enquanto perdas com pressão acima de 90 cmh2o indicam hipermobilidade uretral. As pacientes com pressão entre 60 cmh2o e 90 cmh2o, encontram-se em uma Incontinência urinária e hiperatividade vesical na mulher

7 faixa de dúvida, devendo ser analisado caso a caso de acordo com o quadro clínico. Parto vaginal, defeitos do colágeno, demência, mal de Parkinson, constipação intestinal, diuréticos, grupo étnico (mulheres brancas como citado anteriormente), fumo, bronquite crônica e obesidade podem representar fatores de risco para o aparecimento da IUE. Didaticamente a IUE pode ser classificada em: Grau O continente. Grau I perda somente após esforço rigoroso e em pé. Grau II incontinência com esforço moderado. Grau III incontinência não relacionada a esforço, posição ou atividade, correspondendo a insuficiência esfincteriana. Incontinência por urgência (UI): também conhecida como urge-incontinência, é aquela que ocorre devido a uma necessidade imperiosa de urinar, não havendo tempo hábil para chegar ao banheiro. Este sintoma muitas vezes é a expressão clínica do diagnóstico urodinâmico de instabilidade ou hiperatividade do detrusor (bexiga hiperativa). Esta condição, quando ocorre nas pacientes jovens pode ser um sinal inicial de doença neurológica, como esclerose múltipla, podendo ser dividida em tipo motor e sensitivo. O tipo motor caracteriza-se por apresentar durante a cistometria contrações involuntárias do detrusor. No tipo sensitivo o detrusor é estável e indica um controle ineficiente do mecanismo vesical, ocorrendo contração vesical apenas em certas ocasiões. O tratamento é diferente para os dois tipos de instabilidade do detrusor. O tipo motor responde bem ao tratamento com medicamentos anticolinérgicos, enquanto o sensitivo responde melhor a treinamento comportamental. As pacientes portadoras de UI se queixam de urgência e perda urinária. A perda, que ocorre subitamente, é o sintoma mais característico, já quando associada à IUE, a distinção clínica de ambas pode ser difícil, sendo que muitos casos só são esclarecidos com o auxílio da avaliação urodinâmica. A correção cirúrgica pode determinar a resolução espontânea da urge-incontinência. Do ponto de vista clínico, o forte desejo miccional acompanhado de perda urinária sugere UI. Nestes casos, o volume da perda de urina depende da habilidade da paciente contrair o esfíncter uretral voluntário e o assoalho pélvico. A perda de urina varia desde algumas gotas até todo o volume vesical. A instabilidade ou hiperatividade deve ser diferenciada da hiperreflexia do detrusor pelo fato de neste último caso a paciente apresentar lesão neurológica evidente, algumas vezes associada a ausência de sensibilidade vesical. A cistometria demonstra contrações involuntárias do músculo vesical. Incontinência paradoxal: é a chamada incontinência por transbordamento. Ocorre quando a bexiga se enche até sua capacidade máxima e, por alguma razão, não pode se contrair adequadamente, de modo que a urina começa a gotejar pela uretra. Fator obstrutivo é raro na mulher, podendo ser funcional ou anatômico. A obstrução de causa funcional é conseqüente à dissinergia detrusor-esfincteriana decorrente de lesão neurológica. A causa anatômica pode estar relacionada à cirurgia prévia para correção de IUE, em que ocorre hipercorreção uretral. O diagnóstico é difícil e muitas vezes o estudo fluxo/pressão é normal. Nestes casos a videourodinâmica pode confirmar o diagnóstico. Não há um padrão para o tratamento da Incontinência paradoxal, sendo necessária uma análise detalhada de cada caso. Incontinência contínua: corresponde à perda urinária constante, ocasionada pela maior pressão da urina retida na bexiga em relação à resistência uretral. Tal condição pode ocorrer nos casos de lesão grave do sistema esfincteriano, decorrente de grandes ressecções pélvicas ou traumas genitais. O tratamento mais aconselhável para a Incontinência contínua é a colocação de esfíncter artificial. Alternativas para a correção da IU na mulher Introdução São várias as alternativas terapêuticas empregadas com o objetivo de melhorar ou curar a IU. Tais condutas vão variar, dentre outras Medidas Comportamentais As principais medidas comportamentais incluem a re-educação vesical (orientação para que a mulher urine em intervalos progressivamente maiores) redução do peso, o coisas, com a idade da paciente, com a gravidade da IU e com a história prévia de tratamento deste distúrbio. controle das atividades físicas que desencadeiam a perda, controle de ingestão hídrica, tratamento da constipação intestinal e alterações posturais. Exercícios de reabilitação perineal Este treinamento consiste num programa de repetição voluntária de contrações da musculatura do assoalho pélvico que são ensinados por um fisioterapeuta especializado. Os treinos melhoram a força muscular perineal incrementando o padrão motor neuromuscular e a hipertrofia das fibras contráteis. A hipertrofia leva no mínimo Biofeedback oito semanas para ocorrer. Esta prática pode propiciar à mulher realizar uma manobra reflexa da musculatura perineal evitando assim perda urinária, ou pelo menos minimizá-la, durante a tosse ou esforço físico. Tal terapia pode trazer resultados, inclusive nas pacientes portadoras de urge-incontinência e incontinência mista. Consiste numa técnica fisioterápica onde são utilizados diferentes tipos de equipamentos para ajudar a melhorar a propriocepção. Tais equipamentos oferecem às pacientes informações sobre a musculatura perineal, que permite reconhecer melhor o assoalho pélvico a fim de exercitá-lo. Este método é recomendado como auxiliar dos exercícios de reabilitação. Alternativas para a correção da IU na mulher

8 Eletroestimulação Colocam-se eletrodos especiais na vagina e no ânus. São aplicados estímulos elétricos com intensidade de corrente variável e freqüência de pulso padronizada, de acordo com o tipo de IU. Os programas variam de 12 a 24 sessões de 20 a 30 minutos, duas a três vezes por semana. Existem séries, sem forte evidência científica, que demonstram melhora de até 50% da IUE e até da urge-incontinência com estas medidas fisioterápicas. Tratamento medicamentoso Este tratamento é feito com medicamentos que atuam nas terminações parassimpáticas viscerais (anticolinérgicos). Este grupo de drogas é especialmente útil nos casos de urge-incontinência e na incontinência reflexa por instabilidade vesical, propiciando relaxamento vesical, inibindo as contrações involuntárias do detrusor. Os efeitos colaterais mais comuns são: Secura na boca, aumento da freqüência cardíaca por bloqueio vagal e constipação intestinal. O cloridrato de oxibutinina, uma das drogas mais utilizadas, é recomendada na dose de 5 mg até três vezes ao dia. A tolterodina representa um avanço no tratamento destas pacientes, não apenas pelo seu perfil farmacodinâmico favorável, permitindo apenas duas tomadas diárias, mas por apresentar efeitos colaterais menos pronunciados. A dose recomendada é de 2 mg a cada 12 horas. Os antidepressivos tricíclicos (principalmente a imipramina) têm demonstrado ser um excelente coadjuvante à ação dos anticolinérgicos. Parecem ser efetivos por determinar diminuição da contração vesical associada ao aumento da resistência uretral. A dose recomendada é de 25 mg à noite, podendo chegar até a 75 mg ao dia. A duloxetina, um inibidor da recaptação de serotonina e da noradrenalina, age aumentando a estimulação do nervo pudendo para o músculo estriado do esfíncter uretral, detectado por aumento da atividade eletromiográfica na fase de enchimento vesical. Em estudo norte-americano recente foram tratadas 683 mulheres portadoras de incontinência urinária de esforço com duloxetina (80mg/dia), durante 12 semanas. As pacientes foram avaliadas em relação à freqüência dos episódios de perda urinária e à aplicação de um questionário de qualidade de vida (I- QOL). A duloxetina foi eficaz na redução de pelo menos 50% dos episódios de perda urinária e na melhora do índice de qualidade de vida. A injeção intra-vesical de toxina botulínica tem sido utilizada nos casos de urge-incontinência refratários às medidas fisioterápicas e aos tratamentos medicamentosos. Pode ocorrer melhora em até 60% dos casos, efeito este que dura até 6 meses. Tratamento cirúrgico Pela falta de evidência científica na literatura, não é possível apontar uma técnica cirúrgica como sendo a de escolha para a correção da IUE. Porém, existem alguns consensos em relação à utilização de determinadas técnicas. A via trans-obturatória parece não ter bons resultados nos casos de uretras já manipuladas, que apresentam pouca mobilidade. De alguns anos para cá, o sling pubo-vaginal autólogo tornou-se a alternativa cirúrgica mais utilizada, tanto nos casos de incontinência esfincteriana pura como nos casos associados a urge-incontinência, propiciando cura ou melhora significativa em 50 a 75% das mulheres. Pacientes com história pregressa de irradiação pélvica, atrofia vaginal, divertículo uretral e grandes prolapsos vaginais apresentam resultados cirúrgicos inferiores, necessitando alternativas técnicas mais complexas. Atualmente, existem no mercado vários slings sintéticos constituídos por malha de polipropileno que apresentam resultados semelhantes ao sling autólogo, representando uma boa alternativa na correção da IUE. Vale ressaltar que durante os períodos de tratamento, independente de seu tipo e também durante o período de recuperação pós-operatória, as pacientes podem contar com alternativas como absorventes, fraldas e roupas íntimas descartáveis para se manterem ativas e saudáveis.

9 Alterações fisiológicas do envelhecimento Lísias Nogueira Castilho Prof. Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo A micção normal de uma pessoa jovem e sadia ocorre em duas etapas que se sucedem: a fase do enchimento da bexiga e a fase de seu esvaziamento. A micção é extraordinariamente complexa e envolve centros corticais, pontes, medula, receptores aferentes sensitivos periféricos autonômicos e somáticos, vias eferentes motoras autonômicas e somáticas, bem como componentes anatômicos do trato urinário inferior. Durante a fase de enchimento, a bexiga se comporta como um reservatório de baixa pressão, de alta complacência, sem contrações de seu músculo detrusor. Durante a fase de esvaziamento, o músculo detrusor se contrai eficazmente, o mecanismo esfincteriano se relaxa, e o conteúdo vesical é expelido praticamente sem resíduo. A micção, apesar de comandada pelo sistema nervoso autônomo, tem o controle voluntário e socialmente conveniente em razão das conexões dos centros miccionais com estruturas encefálicas corticais. Além da integridade do controle neurológico, a integridade da musculatura vesical, a elasticidade da bexiga e a integridade do mecanismo esfincteriano determinam a qualidade da micção, a continência urinária e a qualidade de vida. O trato urinário inferior e o sistema nervoso mudam com o envelhecimento, mesmo na ausência de qualquer doença. Não se sabe muito sobre o processo íntimo dessas alterações degenerativas, mas algum conhecimento foi acumulado nos últimos anos. Sabe-se que a capacidade vesical não se altera substancialmente e que a ocorrência de contrações involuntárias do detrusor aumenta com a idade, bem como o volume urinário residual, o que explica, em parte, a perda de autonomia dos idosos (aumento da frequência miccional) e a noctúria (micções noturnas). A noctúria, fenômeno universal em homens e mulheres idosos, não pode ser explicada somente por esses fatores. Ela depende, em grande parte, da incompetência da secreção de hormônio antidiurético e da redução da capacidade de concentração renal, além das alterações fisiológicas do sono nos idosos. Seja como for, a presença de noctúria, aqui definida como o aumento da frequência urinária durante o período de sono, é uma marca registrada do envelhecimento e associando-se à redução da qualidade de vida, bem como a acidentes domésticos (quedas no banheiro), que causam aumento da morbidade e da mortalidade. O aumento da atividade detrusora (hiperatividade detrusora) pode levar ao quadro de bexiga hiperativa, que comete cerca de 15% dos homens e mulheres com mais de 60 anos de idade, especialmente as mu- lheres. A Sociedade Internacional de Continência define a bexiga hiperativa como uma síndrome caracterizada por urgência miccional, geralmente acompanhada em seus estados mais avançados de urge-incontinência (perdas involuntárias de urina), e sempre acompanhada de aumento da frequência miccional e noctúria. Numa pesquisa realizada em Campinas, São Paulo, encontraram-se 17% de idosos com bexiga hiperativa, número compatível com o que tem sido publicado na Europa e nos Estados Unidos. Isso representa um importante dado de Saúde Pública, uma vez que temos no Brasil cerca de 15 milhões de idosos, muitos dos quais têm sua qualidade de vida prejudicada. Em mulheres, alguns dados sugerem que a paridade (número de partos ocorridos) guarda relação forte com disfunções miccionais, independentemente de menopausa e de idade. Seja como for, a mulher tem mais bexiga hiperativa do que o homem e muito mais incontinência urinária grave, na qual necessite de usar fraldas diuturnamente, na comparação há cerca de 28% das mulheres incontinentes utilizando fraldas, contra 4% dos homens incontinentes. O que gera uma preocupação quanto ao uso deste material, pois é preciso que o paciente tenha acesso a um produto que lhe proporcione saúde e bem-estar, através de descrição, praticidade, conforto, e principalmente sendo dermatologicamente testado. No homem, a perda da força detrusora associa-se frequentemente ao aumento da resistência uretral em função do crescimento da próstata. Isso promove uma disfunção miccional em cerca de um terço dos homens idosos, pelo menos. Além disso, a presença de sintomas miccionais no homem correlaciona-se com as disfunções sexuais, notadamente a disfunção erétil, por razões não completamente esclarecidas. Em resumo: o envelhecimento normal, sem doenças, causa a perda da autonomia miccional (aumento da frequência miccional, aumento do resíduo e noctúria), uma tendência à urgência e a urge-incontinência (bexiga hiperativa), um aumento da incontinência (especialmente em mulheres) e um prejuízo da qualidade de vida. Os mecanismos íntimos que levam a isso são ainda relativamente pouco conhecidos. Alterações fisiológicas do envelhecimento

10 Incontinência urinária no homem idoso A incontinência urinária do homem idoso é um importante problema de Saúde Pública porque afeta uma parcela da população muito grande de homens, provocando neles problemas físicos, danos psicológicos, isolamento social e custos para o indivíduo e para a sociedade. Os problemas físicos vão desde dermatites perineais e úlceras genitais até as quedas, fraturas e óbitos. Os problemas psicológicos, notadamente a depressão, e sociais, como constrangimento, isolamento e estigma, promovem danos graves ao relacionamento interpessoal, à auto-estima e à dinâmica familiar e conjugal. Além disso, por questões financeiras, devido ao já elevado gasto com medicamentos, cirurgias, esfíncteres cirúrgicos e exames médicos, os pacientes que acabam por necessitar do uso de fraldas geriátricas, trocam seu uso por, paninhos, forros, clamps penianos e outros aparatos, muitos dos quais improvisados, inadequados e prejudiciais a saúde do paciente. É muito importante que o médico ou o cuidador atente ao paciente sobre os riscos dessa troca, orientando-o a procurar por produtos que lhe proporcione saúde e bem-estar, através de descrição, praticidade, conforto, e principalmente sendo dermatologicamente testado. Além é claro, da correta orientação sobre a troca constante desse produto, evitando assim o aparecimento de doenças secundárias, como por exemplo, dermatite de fraldas. Embora a prevalência da incontinência urinária aumente com o envelhecimento do homem, de modo algum ela deve ser considerada normal, como parte do complexo processo do envelhecimento humano. A incontinência urinária, mesmo em homens muito idosos, deve ser considerada anormal e o tratamento deve ser perseguido. De modo algum a incontinência urinária pode ser aceita como um mal necessário do avançar dos anos. Numa pesquisa realizada, em 2007, na cidade de Campinas, São Paulo, com 741 pessoas, sendo 44,26% homens e 55,74% mulheres encontraram-se alguns dados interessantes sobre a incontinência masculina. A metodologia utilizada foi a de questionários distribuídos para pessoas comuns, moradoras de um bairro de classe média, alcançadas em suas residências, com um total de 42 questões sobre disfunções sexuais e urinárias. Sobre as disfunções urinárias, destacam-se os seguintes dados: 1. 15% dos homens com 60 anos de idade, ou mais, apresentam bexiga hiperativa (nas mulheres o número é de 19%, na mesma amostra) % dos homens têm sintomas de obstrução do trato urinário baixo (LUTS), a maioria de caráter moderado % dos homens têm medo de perder urina na roupa, quase todos por terem tido perdas involuntárias nos meses anteriores % perderam urina na roupa nos 30 dias que antecederam a pesquisa. 5. 4% de todos os homens usam fralda ou forro dia e noite. As causas da incontinência urinária no homem idosos podem ser divididas em causas transitórias e causas definitivas. Causas transitórias, portanto reversíveis espontaneamente ou por meio de intervenção terapêutica, destacam-se: infecção urinária sintomática, delírio ou estado confusional, drogas e medicamentos (álcool, opiáceos, alfa-bloqueadores adrenérgicos, anti-parkinsonianos, diuréticos potentes, antidepressivos, anti-psicóticos, alguns anti-hipertensivos e outros), poliúria, mobilidade restrita e fecaloma. Todas essas causas são muito prevalentes nos idosos, frequentemente recorrentes, e potenciais causadoras de perdas urinárias involuntárias. O tratamento às vezes é óbvio, mas nem sempre pode ser aplicado, como é o caso de medicamentos para Parkinson, que não podem ser simplesmente retirados. O processo de reversão das causas transitórias às vezes é simples, outras vezes lento e frustrante. Causas definitivas, mais dificilmente reversíveis, mesmo com intervenção médica, destacam-se: bexiga hiperativa (caracterizada por urgência, urge-incontinência, aumento da frequência miccional e noctúria), doenças neurológicas degenerativas (Alzheimer, sequela de acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, neoplasia do SNC, e diversas outras), prostatismo (sintomas miccionais do trato urinário baixo), incontinência urinária pós-prostatectomia radical, lesões medulares (traumáticas, degenerativas, compressivas), contração vesical (tuberculose, cistite intersticial, cistite actínica), neobexiga ortotópica e outras derivações urinárias utilizadas no tratamento da neoplasia de bexiga, e outras. O tratamento da incontinência urinária do homem idoso depende da causa subjacente, do prognóstico de cada caso analisado individualmente e dos recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis. Em nosso meio, dada a escassez de recursos, a utilização de esfíncteres artificiais e de outras técnicas caras, infelizmente não é viável na maioria dos casos e, eventualmente, o uso da fralda torna-se um eficiente tratamento, desde que seja oferecidos aos pacientes produtos com qualidade e atributos benéficos a saúde. Incontinência urinária no homem idoso

11 Incontinência urinária na mulher idosa A incontinência urinária da mulher idosa é uma situação muito prevalente e nem por isso pode ser considerada como uma condição normal, inerente ao processo do envelhecimento. A incontinência urinária deve ser entendida pela comunidade médica como algo anormal, em grande medida evitável e altamente tratável. Da mesma forma, a mulher não deve aceitar a perda involuntária de urina como o destino natural da idosa e deve buscar ativamente uma solução para seu problema. Um paralelo que pode ser feito neste particular, é com o edentulismo, ou perda da dentição definitiva do adulto. A perda da dentição e o uso da dentadura são tidos por muitos como uma condição inexorável que a natureza impõe aos seres humanos que envelhecem, da mesma forma que a perda urinária involuntária. A verdade é que nem o edentulismo, nem a incontinência urinária, devem ser entendidos como nosso destino. Ainda sobre a pesquisa realizada na cidade de Campinas, foram detectados índices muito elevados de disfunção sexual e urinária na mulher idosa (60 anos ou mais).e uma vez que cerca de 50% dessas mulheres entrevistadas pertencem à classe média, a amostra é representativa da sociedade brasileira. Os principais dados da pesquisa são destacados a seguir. A título de comparação, os dados obtidos em homens da mesma população estão relacionados entre parêntesis % apresentam bexiga hiperativa (homens, 15%) 2. 41% têm medo de perder urina na roupa, quase todas por terem tido perdas involuntárias nos meses anteriores (homens, 22%) 3. 38% perderam urina na roupa nos 30 dias que antecederam a pesquisa (homens, 16%) 4. 28% usam fralda ou forro dia e noite (homens, 4%) Assim como nos homens, as mulheres apresentam fatores causais de incontinência urinária transitórios e definitivos. Os fatores transitórios podem cessar com ou sem tratamento médico e são geralmente mais fáceis de manejar do que os fatores definitivos, ainda que todos sejam passíveis de intervenção terapêutica potencialmente curativa. Os principais fatores transitórios são os seguintes: infecção urinária sintomática, delírio ou estado confusional, drogas e medicamentos (álcool, opiáceos, alfa-bloqueadores adrenérgicos, anti-parkinsonianos, diuréticos potentes, antidepressivos, anti-psicóticos, alguns anti-hipertensivos e outros), poliúria, mobilidade restrita e fecaloma. Os principais fatores definitivos são os seguintes: bexiga hiperativa (caracterizada por urgência, urge-incontinência, aumento da frequência miccional e noctúria), incontinência urinária de esforço, doenças neurológicas degenerativas (Alzheimer, sequela de acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, neoplasia do SNC, e diversas outras), lesões medulares (traumáticas, degenerativas, compressivas), contração vesical (tuberculose, cistite intersticial, cistite actínica), neobexiga ortotópica e outras derivações urinárias utilizadas no tratamento da neoplasia de bexiga, e outras. As duas principais causas são a bexiga hiperativa e a incontinência urinária de esforço, esta geralmente causada por hipermobilidade do colo vesical ou por insuficiência esfincteriana, ambas muito comuns na mulher idosa, e freqüentemente, associadas. Na casuística obtida por meio de questionário, bexiga hiperativa e incontinência de esforço também foram as duas causas mais comuns de incontinência urinária da mulher idosa. Todavia, os 28% de mulheres que usam fralda, surpreenderam pelo fato de acabarem trocando o uso correto das fraldas por forros, ou paninhos. O que prejudicou a saúde dessas pacientes, pois é necessário um controle e cuidado no uso das fraldas geriátricas, observando atentamente tanto a qualidade do produto, quanto a sua correta utilização. Esse índice, porém, é muito elevado e terá que ser confirmado em pesquisas a serem realizadas em outras populações com perfis demográficos e sócio-econômicos semelhantes. O diagnóstico do fator causal da incontinência depende de anamnese, exame físico (incluindo o exame uroginecológico) e, quase sempre, do exame urodinâmico. Os exames de imagem não são tão importantes para o diagnóstico preciso da incontinência na mulher idosa. O tratamento, evidentemente, é do fator causal, quando possível. Incontinência urinária na mulher idosa

12 Referências Bibliográficas 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: Abrams P, Cardozo L, Khouri S, Wein A, editors. Incontinence. 3rd ed. Paris: Health Publication; Abrams P. Urodynamics. UK: Springer; Andersson KE, Appell R, Cardozo L, Chapple C, Drutz HP, Finkbeiner AE, Haab F, Vela Navarrete R. The pharmacological treatment of urinary incontinence. BJU Int 84: , Asplund R. Hip fractures, nocturia, and nocturnal polyuria in the elderly. Arch Gerontol Geriatr 43:319-26, Blaivas JG, Olsson CA. Stress incontinence: Classification and surgical approach. J Urol 139: , Botros SM, Abramov Y, Goldberg RP, et al. Detrusor overactivity and urge urinary incontinence following midurethral versus bladder sling procedures Am J Obstet Gynecol 2005;193: Bourcier A, McGuire EJ, Abrams P. Pelvic floor disorders. 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13 Porque a vida é para ser vivida.