Abstract Resumo. Avaliação dos parâmetros diagnósticos da obstrução infravesical na mulher. At u l a i z a ç ã o

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1 Avaliação dos parâmetros diagnósticos da obstrução infravesical na mulher Bladder outlet obstruction in women: diagnostic assessment At u l a i z a ç ã o Abstract Resumo A obstrução infravesical feminina é considerada quando se está diante de contração do detrusor de adequada magnitude associada a baixo fluxo urinário. Sua real prevalência é desconhecida, podendo ter causas funcionais ou anatômicas. O diagnóstico é algo desafiador e deve se basear na anamnese e no exame físico detalhados, bem como na avaliação complementar. Apesar da existência de vários estudos tentando estabelecer níveis de corte, até o presente, não há consenso no tocante aos critérios diagnósticos da obstrução infravesical feminina. Vale ressaltar, no entanto, a grande importância da suspeita, inclusive em pacientes com sintomas de armazenamento, para que se institua terapêutica apropriada. Bladder outlet obstruction (BOO) in women is considered when a detrusor contraction of adequate magnitude is combined with a low urinary flow. BOO s real prevalence is not well known and its causes may be anatomic or functional. The diagnosis is a challenge which should consist of detailed history, physical examination and complementary investigation. Despite the existence of many studies suggesting cutoff values for defining bladder outlet obstruction in women, there are no universally accepted urodynamic criteria. However, the suspicious is very important, even in those patients with storage symptoms, for an adequate management. Daniela Siqueira Prado 1 Raquel Martins Arruda 1 Mauro Akira Suguita 1 Marair Gracio Ferreira Sartori 1 Geraldo Rodrigues de Lima 1 Manoel João Batista Castello Girão 1 Palavras-chave Obstrução urinária Obstrução infravesical feminina Urodinâmica Keywords Urinary obstruction Female bladder outlet obstruction Urodynamics 1 Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 273

2 Introdução De modo geral, considera-se obstrução infravesical quando se detecta contração do músculo detrusor de adequada magnitude, duração e velocidade, associada a baixo fluxo urinário durante a fluxometria (Chancellor et al., 1991; Abrams et al., 2002). Sua real prevalência na mulher é desconhecida, provavelmente subestimada, variando entre 2,7 e 23% (Farrar et al., 1976; Chassagne et al., 1998; Nitti et al., 1999; Groutz et al., 2000). A possível razão para tão variável prevalência é a falta de um consenso com relação aos parâmetros para o diagnóstico exato desta afecção. Classificação e etiologia A obstrução infravesical feminina pode ser funcional ou anatômica (Carr e Webster, 1996; Nitti e Barnes, 2001). As causas funcionais mais conhecidas são: Dissinergia detrusor-esfincteriana: incoordenação entre o detrusor e a musculatura estriada peri-uretral secundária a lesão medular supra-sacral. Caracteriza-se por contrações simultâneas do detrusor e da musculatura estriada peri-uretral, podendo ocasionar dificuldade de esvaziamento vesical (Abrams et al., 2002); Pseudodissinergia, micção incoordenada ou síndrome de Hinman (em crianças e adolescentes): alteração no esvaziamento vesical em indivíduos neurologicamente normais e com atividade aumentada da musculatura estriada peri-uretral durante uma micção voluntária (Carr e Webster, 1996; Nitti e Barnes, 2001); Obstrução primária do colo vesical: condição rara, com etiologia ainda não completamente definida. Pode ser devida a hipertrofia do músculo liso ou aumento da deposição de colágeno no colo vesical. Demonstra-se, também, aumento de receptores α adrenérgicos (Carr e Webster, 1996; Nitti e Barnes, 2001). Causas anatômicas Podem ser extra-uretrais, uretrais ou luminais. As causas mais freqüentes são as distopias genitais e cirurgias prévias para correção de incontinência urinária (Blaivas e Groutz, 2000). A incidência de disfunções miccionais pós-operatórias varia de 4 a 10% para slings pubovaginais e 2 a 4% para TVT (tension free vaginal tape) (Dunn Jr et al., 2004). Klutke et al., 2001, observaram 2,8% de retenção urinária pós-tvt, resolvida com secção ou afrouxamento da faixa. Estudo realizado com urologistas da Austrália e Nova Zelândia demonstrou 6,5% de retenção urinária pós-sling sintético de polipropileno. O cateterismo intermitente foi eficaz em 65,3% dos casos, e a intervenção cirúrgica foi necessária em 34,7%, incluindo secção da faixa, tração e afrouxamento ou uretrolise (Hammad et al., 2005) Diagnóstico O diagnóstico preciso de obstrução infravesical na mulher muitas vezes encerra dificuldades, e deve basear-se em um conjunto de informações: Membros da Sociedade Americana de Urologia recomendam, em associação à história e exame físico, o estudo urodinâmico, particularmente a avaliação fluxo-pressão e a cistoscopia, como métodos de diagnóstico (Dunn Jr et al., 2004). Anamnese: sintomas de armazenamento ou irritativos (urgência, aumento da freqüência miccional, noctúria, etc) são os mais freqüentes (Nitti et al., 1999; Blaivas e Groutz, 2000b; Klijer et al., 2004). Mulheres com queixa de dificuldade para esvaziar a bexiga (jato fraco, hesitância, esforço para urinar, intermitência, etc.) têm, com mais freqüência, hipoatividade detrusora (Abrams et al., 2002). Esta problemática foi demonstrada por Carlson et al., 2000, que encontraram 33% de pacientes com sintomas irritativos e cistometria normal, apresentando obstrução infravesical à realização do estudo fluxo-pressão. Exame físico ginecológico minuncioso, com destaque para o aspecto da mucosa vaginal, em busca de alterações atróficas ou fibrose secundária a cirurgias prévias e presença de distopia genital. Determinação do volume uterino e detecção de eventuais massas pélvicas são igualmente importantes. Avaliação neurológica é particularmente útil em pacientes jovens, com sintomas de armazenamento e estudo fluxo-pressão com padrão obstrutivo, pela maior possibilidade de dissinergia detrusor esfincteriana (Carlson et al., 2000). Tal avaliação inclui o exame das funções sensitiva e motora dos nervos sacrais, tônus do esfíncter anal, sensibilidade perineal, reflexos anal e bulbocavernoso, força das extremidades inferiores e reflexos clônicos profundos. Avaliação complementar Estudo urodinâmico: a identificação de baixo fluxo urinário na fluxometria livre, isoladamente, não permite a diferenciação entre obstrução infravesical e hipocontratilidade detrusora. Porém, a análise da pressão do detrusor durante a micção (estudo fluxo-pressão) permite o diagnóstico de obstrução infravesical quando o baixo fluxo se associa à pressão detrusora elevada; Vídeo-urodinâmica: consiste na associação de métodos radiológicos, em geral a fluoroscopia, ao estudo urodinâmico, permitindo avaliar o enchimento e o esvaziamento vesical sob visão direta, o que possibilita a visualização do local da obstrução; Cistoscopia: procedimento endoscópico que permite inspeção direta da uretra, bexiga e óstios ureterais, auxiliando na detecção de eventuais divertículos, pólipos, corpos estranhos (ex.: telas), entre outros fatores que possam ocasionar obstrução infravesical. 274 FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5

3 Apesar do estudo fluxo-pressão ser de grande auxílio no diagnóstico da obstrução, não há consenso com relação aos níveis de corte (Heesakkers e Vriesema, 2005). Desse modo, vários critérios de diagnóstico vêm surgindo ao longo do tempo. Farrar et al., 1976, utilizaram o fluxo máximo livre < 15 ml/s, independente da pressão do detrusor, desde que o volume urinário fosse superior a 200 ml, para diagnóstico da obstrução infravesical. Axelrod e Blaivas (1987) definiram a obstrução do colo vesical pela associação entre pressão do detrusor no fluxo máximo 20 cmh 2 O e fluxo máximo 12mL/s. Massey e Abrams (1988), por sua vez, utilizaram pressão do detrusor no fluxo máximo > 50 cmh 2 O associada a um fluxo máximo <12 ml/s como critérios de diagnóstico para obstrução infravesical feminina. Estudo prospectivo caso-controle com 35 mulheres com obstrução clínica e 135 controles com incontinência urinária de esforço (IUE), demonstrou que a combinação entre fluxo máximo 15 ml/s e pressão do detrusor no fluxo máximo > 20 cmh 2 O cursa com sensibilidade de 74,3% e especificidade de 91,1% para o diagnóstico de obstrução (Chassagne et al., 1998). Nitti et al., 1999, propuseram a avaliação video-urodinâmica para o diagnóstico. Definem obstrução quando há evidência radiográfica da interrupção do fluxo entre o colo vesical e a uretra distal na presença de contração mantida do detrusor, associada a baixo fluxo. Obstrução do colo vesical é demonstrada quando este fica fechado ou estreito durante a micção, e obstrução da uretra, quando há dilatação proximal seguida por estreitamento. Utilizando este critério, os autores encontraram 76 casos de obstrução infravesical em 261 mulheres com distintos sintomas do trato urinário inferior. Pela comparação entre diversos parâmetros entre pacientes obstruídas e as não obstruídas, os autores obtiveram diferença significativa no fluxo máximo, pressão do detrusor no fluxo máximo e resíduo pós-miccional. Não houve diferença na capacidade vesical ou presença de hiperatividade detrusora (Tabela 1). Lemack & Zimmern, 2000, realizaram estudo prospectivo caso-controle com 87 pacientes com sintomas obstrutivos e 124 controles com IUE. Nos casos suspeitos de estenose uretral, além do estudo urodinâmico e eletromiografia concomitante a este, procedeu-se à cistografia miccional. Os resultados mostraram sensibilidade de 91,5% e especificidade de 73,6% com valores de corte de fluxo máximo 11 ml/s e pressão do detrusor no fluxo máximo 21 cmh 2 O. A seguir, aplicaram tais critérios a um grupo de 106 mulheres com sintomas diversos do trato urinário inferior, obtendo prevalência de 20% de obstrução infravesical, apesar de a minoria ter sintomas obstrutivos e de algumas não terem tido causa anatômica identificada. Críticas editoriais foram feitas a este estudo por Blaivas, 2000, que contestou os critérios utilizados para diagnóstico clínico de obstrução, uma vez que pacientes com sintomas obstrutivos apresentam, com mais freqüência, hipocontratilidade detrusora. Também questionou a realização da fluxometria com cateter, uma vez que pacientes sem obstrução podem ter fluxo máximo (no estudo fluxo-pressão) reduzido em razão do efeito adverso do cateter transuretral. Por sua vez, Griffths, 2000, argumentou que é inadequada a inclusão de pacientes com IUE como controles, uma vez que urinam com baixa pressão detrusora já que o esfíncter não oferece resistência, o que também foi demonstrado por Digesu et al., (2004). Diante de tais questionamentos, Blaivas e Groutz (2000) construíram um nomograma para definição e graduação de obstrução infravesical feminina. Avaliaram 600 pacientes que se submeteram a estudo vídeo-urodinâmico por sintomas do trato urinário inferior, com diagnóstico de obstrução em 50 (8,3%). O nomograma classifica a obstrução infravesical em 4 zonas (Figura 1) de acordo com os parâmetros urodinâmicos: máximo fluxo livre e máxima pressão do detrusor. Tabela 1 - Comparação de parâmetros video-urodinâmicos em pacientes com e sem obstrução (Nitti et al., 1999). Parâmetro vídeo-urodinâmico Pacientes com obstrução Pacientes sem obstrução (n = 76) (n = 185) p Qmax (ml/s) 9,0 ± 6,2 20,1 ± 10 < 0,001 Pdet. Qmax(cmH 2 O) 42,8 ± 22,8 22,1 ± 11,3 < 0,001 Resíduo pós-miccional (ml) 157 ± ± 91 < 0,001 Capacidade vesical (ml) 381 ± ± 147 0,11 Instabilidade do detrusor 45% 41% 0,62 Qmax fluxo máximo; Pdet. Qmax pressão do detrusor no fluxo máximo. FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 275

4 Zona 0: não obstruídas Zona 1: obstrução leve Zona 2: obstrução moderada Zona 3: obstrução grave Foi encontrada associação entre a gravidade da obstrução pelo nomograma de Blaivas e Groutz e o escore de sintomas da Associação Americana de Urologia, demonstrando a validade de tal instrumento não só para diagnóstico, mas também para avaliações pós-tratamento (Blaivas e Groutz, 2000). Recentemente, Massolt et al., 2005, aplicaram o nomograma de Blaivas e Groutz a 109 pacientes com IUE que se submeteram a avaliação urodinâmica e correlacionaram os resultados com os dados apresentados por um questionário de qualidade de vida padronizado. Os autores obtiveram elevada prevalência de obstrução (69,7%), sem correlação com a sintomatologia registrada pelo questionário de qualidade de vida. Tais achados levaram os autores a questionarem a elaboração do nomograma, com críticas no tocante ao uso de níveis de corte não universalmente aceitos para o diagnóstico da obstrução infravesical feminina, bem como ao uso de pacientes incontinentes no grupo controle. Entretanto, convém ressaltar que obstrução moderada foi obtida em 12% dos casos e, em apenas um caso, obstrução severa, sendo que em 57,8% dos casos a obstrução foi considerada leve. Klijer et al., 2004, avaliaram 53 pacientes com sintomas irritativos do trato urinário inferior. Pacientes com alteração Pressão máxima do detrusor (cmh 2 O) Fluxo máximo (livre) (ml/s) Figura 1 - Nomograma de obstrução infravesical feminina (Blaivas & Groutz, 2000). na fluxometria (curva com padrão obstrutivo ou resíduo pós-miccional superior a 10% do volume urinado) eram submetidas ao estudo fluxo-pressão e à uretrocistografia miccional para o estabelecimento do sítio da obstrução. Os valores de corte utilizados para diagnóstico foram pressão do detrusor no fluxo máximo > 40cmH 2 O e fluxo máximo < 15 ml/s. Aquelas com diagnóstico de obstrução, foram tratadas com incisões endoscópicas quando havia obstrução do colo vesical ou estenose uretral ou com α- bloqueadores nos casos em que causa anatômica não foi demonstrada. Melhora nos parâmetros de fluxo e na curva foi observada em todas as pacientes tratadas, e melhora na sintomatologia em 75% dos casos, demonstrando que em serviços que não dispõem de vídeo-urodinâmica, a associação do estudo fluxo-pressão à uretrocistografia miccional pode ser de grande auxílio. Kuo, 2004, realizou estudo prospectivo com vídeourodinâmica aplicada a 76 pacientes com diagnóstico clínico e vídeo-urodinâmico de obstrução infravesical e 265 controles com incontinência urinária e 30 voluntárias assintomáticas. Demonstrou que pressão do detrusor no fluxo máximo 30 cmh 2 O é excelente valor para rastreamento de pacientes com obstrução infravesical, porém com baixa especificidade (65,5%). Segundo este autor, a combinação de pressão do detrusor no fluxo máximo 35cmH 2 O e fluxo máximo 15 ml/s apresenta alto grau de suspeição de obstrução, com especificidade de 93,9% e sensibilidade de 81,6%. Considerações finais Apesar da existência de vários estudos tentando estabelecer níveis de corte, até o presente não há consenso em relação aos critérios diagnósticos da obstrução infravesical feminina. Como demonstrado, serviços que não disponham de vídeo-urodinâmica podem utilizar a associação da fluxometria livre, estudo fluxo-pressão e uretrocistografia miccional para definição diagnóstica. Além disso, o nomograma de Blaivas e Groutz, apesar de passível de críticas, parece alternativa interessante, não apenas para diagnóstico, mas para graduar a intensidade da afecção e controle terapêutico. 276 FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5

5 Leituras suplementares 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from standardization sub-committee of International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: Axelrod SL, Blaivas JG. Bladder neck obstruction in women. J Urol 1987; 137: Blaivas JG, Groutz A. Bladder outlet obstruction nomogram for women with lower urinary tract symptomatology. Neurourol Urodyn 2000; 19: Carlson KV, Fiske J, Nitti VW. Value of routine evaluation of the voiding phase when performing urodynamic testing in women with lower urinary tract symptoms. J Urol 2000; 164: Carr LK, Webster GD. Bladder outlet obstruction in women. Urol Clin N Am 1996; 23: Chancellor MB, Blaivas JG, Kaplan SA, Axelrod SL. Bladder outlet obstruction versus impaired detrusor contractility: The role of uroflow. J Urol 1991; 145: Chassagne S, Bernier PA, Haab F et al. Proposed cutoff values to define bladder outlet obstruction in women. Urology 1998; 51: Digesu GH, Hutchings A, Salvatore S et al. Pressure flow study: a useful diagnostic test of female lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn 2004; 23: Dunn Jr JS, Bent AE, Ellerkman RM et al. Voiding dysfunction after surgery for stress incontinence: literature review and survey results. Int Urogynecol J 2004; 15: Farrar DJ, Osborne JL, Stephenson TP et al. An urodynamic view of bladder outlet obstruction in the female: factors influencing the results of treatment. Br J Urol 1976; 47: Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC. Bladder outlet obstruction in women: definition and characteristics. Neurourol Urodyn 2000; 19: Hammad FT, Kennedy-Smith A, Robinson RG. Erosions and urinary retention following polypropylene synthetic sling: Australian Survey. European Urology 2005; 47: Heesakkers JPFA, Vriesema LJ. The role of urodynamics in the treatment of lower urinary tract symptoms in women. Curr Opin Urol 2005; 15: Klijer R, Bar K, Bialek W. Bladder outlet obstruction in women: difficulties in the diagnosis. Urol Int 2004; 73: Klutke C, Siegel S, Carlin B et al. Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure: incidence and treatment. Urology 2001; 58: Kuo HC. Urodynamic parameters for the diagnosis of bladder outlet obstruction in women. Urol Int 2004; 72: Lemack GE, Zimmern PE. Pressure flow analysis may aid in identifying women with outflow obstruction. J Urol 2000; 163: Massey JA, Abrams PH: Obstructed voiding in the female. Br J Urol 1988; 61: Massolt ET, Groen J, Vierhout ME. Application of the Blaivas-Groutz bladder outlet obstruction in women with urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2005; 24: Nitti VW, Barnes N. Obstrução infravesical na mulher In: Aplicações clínicas da urodinâmica. D Ancona CAL, Rodrigues Netto Jr N (eds) 3ª ed. São Paulo: Atheneu; p Nitti VW, Tu LM, Gitlin J. Diagnosing bladder outlet obstruction in women. J Urol 1999; 161: FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 277

6 Referências Bibliográficas: 1- Bula do produto 2- Westhoff, C. Depot-medroxyprogesterone acetate injection (Depo Provera ): a highly effective contraceptive option with proven long-term safety. Contraception 68(2003) Kaunitz AM. Injectable Depot Medroxiprogesterone Acetate Contraception: An update for US Clinicians. Int J Fertil. 43(2), 1998: Freeman S. Nondaily hormonal contraception: Considerations in contraceptive choice and patient counseling. J Am Ac Nurse Pract 2004;(16) 6: Archer B, Irwin D, Jensen K, Johnson ME, RorieJ. Depot Medroxyprogesterone Management of Side-Effects Commonly Associated with Its Contraceptive Use. J Nurse-Midwifery 1997;42(2) Bahamondes L, Del Castillo S, Tabares G, Arce XE, Perrotti M, Petta C. Comparison of weight increase in users of depot medroxyprogesterone acetate and copper IUD up to 5 years. Contraception 64 (2001) Mainwaring R, Hales HA, Stevenson K, Hatasaka HH, Poulson AM, Jones KP, Peterson CM. Metabolic Parameter, Bleeding, and Weight Changes in U.S. Women Using Progestin Only Contraceptives. Contraception 1995;51: USO ALDULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS Laboratórios Pfizer Ltda. Rua Alexandre Dumas, Chácara Santo Antônio São Paulo - SP CEP Tel. (11) CNPJ / Copyright Laboratórios Pfizer Ltda Para mais informações, consulte a bula completa do produto. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. A minibula deste produto encontra-se no corpo desta edição. MATERIAL DESTINADO À CLASSE MÉDICA