Declaração de Conflito de Interesse

Transcrição

1 JAIME OLAVO MARQUEZ

2 PROCESSO DE APROVAÇÃO FDA, PARA NOVAS DROGAS AO APROV Declaração de Conflito de Interesse De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência de Vigilância Sanitária declaro que em relação a indústria farmacêutica: Não Participo de estudos clínicos subvencionados Conferencista ocasional (Boehringer Ingelheim-Lilly) Não sou membro consultivo / diretivo / empregado Não participo de comitê / conselho da indústria farmacêutica ou da Iniciativa privada de indústria com interesses na área de saúde Interesses financeiros e/ou relacionamentos com o Laboratório (Apoio Institucional Boehringer Ingelheim-Lilly, para publicação do livro Dor Neuropática 2ª edição)

3 Algumas ilustrações: Judymara Gozzani. SBA José Oswaldo de Oliveira Jr Bruce Nicholson. Penn State School of Medicine. Pennsylvania USA

4 EXISTE? TEM IMPORTÂNCIA? DOR SOFRIMENTO

5 CONCEITO DE DOR DOR É UMA EXPERIÊNCIA SENSITIVA E EMOCIONAL, DESAGRADÁVEL, ASSOCIADA A UMA LESÃO TECIDUAL ATUAL, POTENCIAL OU DESCRITA EM TERMOS DE TAL LESÃO IASP DOR É O QUE O PACIENTE DIZ SER, E EXISTE QUANDO ELE DIZ EXISTIR McCAFFERY, M ASPÉCTOS SÓCIO CULTURAIS DA DOR. DOR É UMA EXPERÊNCIA SENSITIVA E EMOCIONAL DESAGRADÁVEL?????? IASP

6 O comportamento doloroso resulta de dor e sofrimento. Pode ser observado por terceiros e deste modo: quantificado em escalas de desconforto e de comportamento doloroso

7 TODO MUNDO É CAPAZ DE DOMINAR UMA DOR, EXCETO QUEM A SENTE (Shakespeare)? SUBLATA CAUSA TOLLITUS EFFECTUR

8 PROPOSTA DA EXPOSIÇÃO: O ENTENDIMENTO DA DOR:- EXPRESSÃO NEUROSENSITIVA - COMO MENSAGEM EMOCIONAL. METÁFORA PERCEPTIVA A DOR PODE SER UMA SENSAÇÃO ADAPTATIVA, UMA ALERTA PRECOCE PARA PROTEGER O CORPO DE LESÕES TECIDUAIS QUANDO OCORRE UMA HIPERSENSIBILIDADE AOS ESTÍMULOS NORMALMENTE INÓCUOS, A DOR TAMBÉM AJUDA A REPARAÇÃO APÓS DANO TECIDUAL A DOR TAMBÉM PODE SER UMA MAL ADAPTAÇÃO, REFLETINDO UM FUNCIONAMENTO PATOLÓGICO DO SISTEMA NERVOSO ASSIM É QUE EXISTE DOR COMO UMA EXPERIÊNCIA SENSITIVA, E DOR COMO UMA METÁFORA PERCEPTIVA DE SOFRIMENTO DE AFLIÇÃO OU MÁGOA. (EXPRESSÃO EM UM SENTIDO FIGURADO,TRANSFERÊNCIA DE UMA PALAVRA PARA UM ÂMBITO QUE SE FUNDAMENTA NUMA RELAÇÃO DE SEMELHANÇA, SUBENTENDIDA ENTRE UM SENTIDO PRÓPRIO E UM FIGURADO. UMA TRANSLAÇÃO). SCHOLZ J, WOOLF C J. NATURE NEUROSCIENCE 5,

9 CONCEITOS BÁSICOS DE DOR: PODE SER COMO UM SISTEMA DE ALARME ATIVADO PARA IMPEDIR DANOS AO ORGANISMO. ESTA NOCICEPÇÃO É ATIVADA SOMENTE POR ESTÍMULOS LESIVOS, ATUANDO EM RECEPTORES ESPECIALIZADOS E DE ELEVADO LIMIAR. NOCICEPÇÃO UMA VEZ PRESENTE, APÓS DESAPARECER O SINAL DE ALARME, TOMA CARACTERÍSTICAS MOTIVACIONAIS, SEMELHANTES A FOME, SEDE OU DESEJO SEXUAL. O LIMIAR PARA DESPERTAR A DOR, TEM QUE SER ELEVADO O SUFICIENTE PARA SER EVOCADO ANTES QUE OCORRA FRANCA LESÃO TECIDUAL. ESTE LIMIAR NÃO É FIXO E PODE SER ALTERADO TANTO PARA MAIS COMO PARA MENOS, PODENDO SER TANTO ADAPTATIVO OU MAL ADAPTATIVO. MUDANÇAS NO LIMIAR DE DOR E DA SUA RESPONSIVIDADE, SÃO EXPRESSÕES DE NEURO PLASTICIDADE (MANEIRA NEURO BIOLÓGICA PELA QUAL MUDANÇAS NO SISTEMA NERVOSO PODEM MODULAR AS RESPOSTAS A QUALQUER ESTÍMULO). ESTA PLASTICIDADE CARACTERIZA ESSENCIALMENTE AS SÍNDROMES CLÍNICAS DOLOROSAS. SCHOLZ J, WOOLF C J. NATURE NEUROSCIENCE 5,

10 DOR NOCICEPTIVA DOR NOCICEPTIVA EVITAÇÃO DA DOR. REAÇÃO EMOCIONAL GRD CORPO CELULAR RETIRADA LESADO O TECIDO, MECÂNICAMENTE OU POR INFECÇÃO ISQUEMIA CRESCIMENTO TUMORAL, OU PROCESSO AUTOIMUNE, MÚLTIPLOS MEDIADORES QUÍMICOS ( SOPA INFLAMATÓRIA ) SÃO LIBERADOS DA LESÃO E DE CÉLULAS INFLAMATÓRIAS. DETERMINAM ASSIM UMA SENSIBILIZAÇÃO (BAIXA DO LIMIAR) DO SISTEMA NERVOSO SOMATO SENSITIVO CARACTERIZANDO AS DORES INFLAMATÓRIAS, ATIVANDO AS VIAS DOLOROSAS, ATÉ A CURA DA LESÃO. MASTÓCITOS DOR INFLAMATÓRIA MEDULA NEUTRÓFILOS MACRÓFAGOS DOR NEUROPÁTICA AVE TALÂMICO LESÃO MEDULAR SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO HISTAMINA SEROTONINA BRADICININA PROSTAGLANDINAS ATP H+ NGF TNFα TNFα ENDOTELINAS INTERLEUCINAS ÓXIDO NÍTRICO PLASTICIDADE MAL ADAPTATIVA, È UMA ALTERAÇÃO QUE GERA DOR EXAGERADA E EXPONTÂNEA, SEM QUALQUER FINALIDADE DE PROTEÇÃO OU DE REPARO. A DOR SE TORNA A DOENÇA, OCORRENDO POR LESÃO OU DISFUNÇÃO DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO OU CENTRAL. É A DOR CHAMADA NEUROPÁTICA. SCHOLZ J, WOOLF C J. NATURE NEUROSCIENCE 5,

11 Inflamação neurogênica

12 CONCEITOS BÁSICOS DE DOR: UMA REDUÇÃO DA SENSIBILIDADE DOLOROSA POR MECANISMOS DE INIBIÇÕES INTÍNSECOS TAMBEM PODEM OCORRER, PARTICULARMENTE EM CONDIÇÕES DE REAÇÕES DE EMERGÊNCIA PARTICULARMENTE IMPERATIVAS, MAIS QUE DE PROTEÇÃO TECIDUAL. QUANG DUC. SAIGON 11 DE JUNHO DE 1963

13 MECANISMOS QUE ATUAM NO CORNO DORSAL DA MEDULA INFLUÊNCIA MODULADORA NA TRANSFERÊNCIA DA INFORMAÇÃO NOCICEPTIVA VIAS DESCENDENTES DO ENCÉFALO FIBRAS AFERENTES PRIMÁRIAS DIFERENTES CLASSES DE NEURÔNIOS ALGUNS MECANISMOS AMPLIAM MAIS QUE INIBEM A PASSAGEM DA INFORMAÇÃO NOCICEPTIVA. AS VIAS DESCENDENTES PODEM SER FACILITADORAS OU INIBIDORAS, SEM SEPARAÇÃO ANATÔMICA. A ESTIMULAÇÃO DE UMA ÚNICA ESTRUTURA SUPRAESPINAL PODE ATUAR SIMULTÂNEAMENTE NA INIBIÇÃO COMO NA FACILITAÇÃO DESCENDENTE E COM UM MESMO TRANSMISSOR DEPENDE DO RECEPTOR EM QUE ATUAM MILLAN MJ. PROGRESS IN NEUROBIOLOGY. 66:

14 AS VIAS DESCENDENTES PODEM MODULAR A NOCICEPÇÃO, INTERAGINDO COM NEURÔNIOS DO CORNO POSTERIOR DA MEDULA, VIAS: TERMINAIS DAS FIBRAS AFERENTES PRIMÁRIAS NEURÔNIOS DE PROJEÇÃO INTERNEURÔNIOS INTRINSECOS, EXCITATÓRIOS \ INIBITÓRIOS TERMINAIS DE OUTRAS VIAS DESCENDENTES TRANSMISSORES DAS VIAS DESCENDENTES : VÁRIOS PAPÉIS (INIBIÇÃO / FACILITAÇÃO) EXISTEM MÚLTIPLOS RECEPTORES PARA CADA NEUROTRANSMISSOR COM AÇÕES DIFERENTES / DIVERGENTES!! SEROTONINA : CLONADOS 15 SUBTIPOS. ( ALGUNS EXCITATÓRIOS, OUTROS INIBITÓRIOS) A ATRIBUIÇÃO DE UM ÚNICO PAPEL PARA UM NEUROTRANSMISSOR OU UMA CLASSE DE VIA DESCENDENTE, LEVA AO ERRO. IDENTIFICAR LIGANTES ESPECÍFICOS DE NEUROTRANSMISSORES INDIVIDUAIS COMO ALVOS PARA DROGAS ANALGÉSICAS MILLAN MJ. PROGRESS IN NEUROBIOLOGY. 66:

15 VIAS INIBITÓRIAS SEGMENTARES E DESCENDENTES VIAS DESCENDENTES SUPRAESPINAIS NEURÔNIOS INIBIDORES INIBIÇÃO AUMENTO / NOCICEPÇÃO NEURÔNIOS MULTIRECEPTORES INIBIÇÃO INTERNEURONAL HETEROSEGMENTAR MECANISMOS INSUFICIENTES DESTRUIÇÃO \ INATIVAÇÃO RAINVILLE P. CURRENT OPINION IN NEUROBIOLOGY. 12 :

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17 NEUROPLASTICIDADE: É A ADAPATAÇÃO FUNCIONAL\ ESTRUTURAL, MINIMIZANDO OU REVERTENDO OS EFEITOS DAS ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS (LESIONAIS) OU FUNCIONAIS DO SISTEMA NERVOSO. J. Costa da Costa A NEUROPLASTICIDADE (PLASTICIDADE NEURAL), REFERE-SE À CAPACIDADE DOS NEURÔNIOS DE SE MODIFICAREM E DE ADAPTAREM A SUA ESTRUTURA E FUNÇÕES, EM REPOSTA ÀS EXIGÊNCIAS INTERNAS E EXTERNAS DO ORGANISMO EXISTEM QUATRO TIPOS DE NEUROPLASTICIDADE: a) DO DESENVOLVIMENTO b) DEPENDENTE DA EXPERIÊNCIA c) APÓS LESÃO CEREBRAL d) NEUROGÊNESE 1 NEUROPLASTICIDADE DO DESENVOLVIMENTO: COMPRENDE VÁRIOS E COMPLEXOS ESTÁGIOS, E REALIZA-SE AO LONGO DA VIDA DOS NEURÔNIOS, PARA PERMITIR O NATURAL DESENVOLVIMETO CEREBRAL. 2 NEUROPLASTICIDADE DEPENDENTE DA EXPERIÊNCIA: SURGE ESPECIALMENTE DIANTE DE NOVAS EXPERIÊNCIAS DESAFIOS E APRENDIZAGEM. OCORRE ENTÃO A CHAMADA EXPANSÃO DO MAPA, ISTO É, A CADA NOVA APRENDIZAGEM O CÉREBRO REORGANIZA-SE, EXPANDE SUAS CONEXÕES DE NEURÔNIOS E MODIFICA SUAS CAPACIDADES, AMPLIANDO-AS E FIXANDO-AS NA MEMÓRIA DO INDIVÍDUO.. 3 NEUROPLASTICIDADE APÓS LESÃO CEREBRAL: EMBORA HAVENDO LIMITES, AS CAPACIDADES PARA AUTO REPARAÇÃO NOS TECIDOS QUE PERMANECEM INTACTOS APÓS DANOS NO CÉREBRO, PODEM SER ASSUMIDAS PELAS CÉLULAS VIZINHAS. EXISTEM DIFERENTES FORMAS DE AUTO REPARAÇÃO NEUROGÊNESE: TRATA-SE DO NASCIMENTO DE NOVOS NEURÔNIOS NO CÉREBRO. NOS CÉREBROS ADULTOS EXISTEM POUCAS ÁREAS EM QUE ISTO ACONTECE (HIPOCAMPO). É ASSUNTO AINDA EM ESTUDO. PRINCIPAL ATIVIDADE É AO NÍVEL DAS SINÁPSES

18 PRINCIPAL ATIVIDADE É AO NÍVEL DAS SINÁPSES LEI DE HEBB: QUANDO O NEURÔNIO A E O B DESCARREGAM SIMULTÂNEAMENTE, OS DOIS SOFREM TRANSFORMAÇÕES TRÓFICAS, QUE FAZEM COM QUE AS CONEXÕES SINÁPTICAS ENTRE OS MESMOS, SEJAM REFORÇADAS. REVERSO DA LEI DE HEBB: SE OS DOIS NEURÔNIOS A E B, NÃO DESCARREGAM DE FORMA SICRÔNICA, A CONEXÃO SINÁPTICA ENTRE OS MESMOS, ENFRAQUECE. ASSEMBLÉIA NEURAL : GRUPO DE NEURÔNIOS QUE SE CONSTROI E SE DESFAZ on line, DE FORMA EXTREMAMENTE DINÂMICA, COMO A UNIDADE FUNCIONAL DO CÉREBRO, RELEVANTE NO ESTUDO DO COMPORTAMENTO E DA ATIVIDADE MENTAL. A MELHOR EXPLICAÇÃO PARA OS FENÔMENOS DOS MEMBROS OU PARTES FANTASMAS APÓS AMPUTAÇÕES É COM BASE EM FENÔMENOS DE PLASTICIDADE REPRESENTACIONAL CORTICAL (RECRUTAMENTO NEURONAL DAS ÁRES PRÓXIMAS AS AFETADAS.) RAMACHANDRAN VS, HIRSTEIN W. BRAIN. 121:

19 A DOR NÃO DEPENDE SÓ DA NATUREZA E INTENSIDADE DO ESTÍMULO. SOFRE UMA MODULAÇÃO NO SNC DA INTERAÇÃO ENTRE ESTÍMULOS NOCICEPTIVOS E FATORES MODULADORES É QUE RESULTA A EXPERIÊNCIA NEURO SENSITIVA DA DOR A QUANTIDADE E A QUALIDADE DA DOR, DEPENDE: (VARIA DE PESSOA PARA PESSOA) ENTENDIMENTO DA SITUAÇÃO EXPERIÊNCIA PRÉVIA CULTURA ATENÇÃO, ANSIEDADE, DISTRAÇÃO SENTIMENTO DE CONTROLE SOBRE A DOR 1/3 DOS SOLDADOS NECESSITAM DE SEDAÇÃO CONTRA 4/5 DOS CIVÍS

20 PROPOSTA DA EXPOSIÇÃO: O ENTENDIMENTO DA DOR:- EXPRESSÃO NEUROSENSITIVA - COMO MENSAGEM EMOCIONAL. METÁFORA PERCEPTIVA FINALIDADE: MUDANÇA DO PARADIGMA DE TRATAMENTO MODELO MÉDICO CLÁSSICO DOR MODALIDADE SENSITIVA DOR E SOFRIMENTO MODELO BIO PSÍCO SOCIAL

21 NATUREZA MULTIFATORIAL DA DOR BELÍNDIA Em 1974, Edmar Bacha cunhou essa expressão para definir o que seria a distribuição de renda no Brasil, à época ( uma mistura entre uma pequena e rica Bélgica e uma imensa e pobre Índia), o economista ainda pensa ser válida a expressão para definir a distribuição de riquezas no país hoje. E ao que parece segundo dados apurados pelo IBGE, infelizmente é exatamente o que podemos constatar. MECANISMO NEUROPÁTICO NOCICEPÇÃO SOMÁTICA OU VISCERAL DOR CARACTERÍSTICAS E ESTADO PSICOLÓGICO RUSSÁLIA DOR TOTAL DESEMPREGO OU TRABALHO ESCRAVO C. Saunders SOFRIMENTO INCAPACIDADE FÍSICA MÊDO DE MORRER INFLUÊNCIA PSICOSOCIAL Mistura de uma grande e rica Rússia com uma pequena Somália. A elite brasileira, com muita boa vontade, vive no máximo como a classe alta russa. Ou seja, amedrontada pelo crime organizado crescente, encurralada por um sistema judicial arcaico e vítima de uma voraz arrecadação de impostos.1974 a Índia tinha metade do PIB brasileiro. Chegando ao fim de 2007 à nossa frente, com perspectivas de se tornar a terceira maior potência global em 25 anos. Reinaldo Azevedo ASPÉCTOS FINANCEIROS INTER RELAÇÃO SOCIAL / FAMILIA IMIGRANTES

22 CONJUNTO BIO PSICO SOCIAL DESVIO DE CONDUTA EXISTE E É UM PROBLEMA MUITOS PAÍSES NÃO TÊM UMA POSTURA EM RELAÇAO A FRAUDES NECESSITAM DE NORMAS E CONDUTAS QUANTO A FRAUDE, PARA EVITAR O COLAPSO DA CONFIANÇA PÚBLICA, COMO O QUE ACONTECE NO BRASIL, EM RELAÇÃO A CREDIBILIDADE E CONFIANÇA NA MAIORIA DOS POLÍTICOS E SUAS INSTITUIÇÕES

23 DIFICULDADES METODOLÓGICAS NA EPIDEMIOLOGIA DA DOR FAIXA ETÁRIA ( ACIMA DOS 60 ANOS, 60% COM DORES ARTICULARES) SEXO MASCULINO/ FEMININO (60 % DORES CRÔNICAS) FATORES AMBIENTAIS E PROFISSIONAIS FATORES LIGADOS A EQUIPE DE SAÚDE PROFISSIONAIS DE DIFERENTES ÁREAS COMPLICADORES : OS ASPÉCTOS EMOCIONAIS AINDA NÃO FORAM ADEQUADAMENTE VALORIZADOS NOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS. DIVERSIDADES NOS DESENHOS DOS ESTUDOS, NAS ETIOLOGIAS, POPULAÇÕES ALVOS, LINGUAGEM HETEROGÊNEA

24 NAS DORES CRÔNICAS, SEGUNDO CADA PERSONALIDADE E CONDIÇÕES SÓCIO ECONÔMICAS, O INDIVÍDUO PASSA A ASSUMIR O PAPEL DE DOENTE EM DETRIMENTO DE OUTROS PAPÉIS NO COTIDIANO. AFASTA-SE DAS SUAS RESPONSABILIDADES E OBRIGAÇÕES SOCIAIS, MANIFESTANDO CRESCENTE INCAPACIDADE FÍSICA E REAÇÕES EMOCIONAIS NEGATIVAS. GATCHEL,R.J AS EXPRESSÕES COMPORTAMENTAIS EM RESPOSTA A DOR, DEPENDEM DE UMA COMPLEXIDADE DE FATORES SÓCIO AMBIENTAIS CULTURAIS PSÍQUICOS ECONÔMICOS REFLETEM O SIGNIFICADO QUE A DOR TEM PARA CADA INDIVÍDUO. ENTENDENDO A EXPRESSÃO DA DOR, ENTENDEMOS MELHOR O SEU SIGNIFICADO E SUA RELAÇÃO QUANTO A INTENSIDADE HORTENSE P. TÉSE. EERP. USP 2007

25 O CORPO É O ESPAÇO DA DOENÇA. FIGURADAMENTE É UM CONTEÚDO POSSÍVEL DE DIFERENTES LEITURAS BUSCANDO SIGNIFICADOS, TANTO PARA O DOENTE COMO PARA O CLÍNICO QUANDO ESTE EXAMINA O PACIENTE. FOUCAULT M. O NASCIMENTO DA CLÍNICA O CORPO É UM REFLEXO DA SOCIEDADE, SENDO IMPOSSÍVEL CONCEBER PROCESSOS EXCLUSIVAMENTE BIOLÓGICOS, INSTRUMENTAIS OU ESTÉTICOS NO COMPORTAMENTO. O CORPO É EMBLEMÁTICO DOS PROCESSOS SOCIAIS FERREIRA, J. SAÚDE E DOENÇA: UM OLHAR ANTROPOLÓGICO.1998 A DOENÇA É UMA CONSTRUÇÃO SOCIAL EHLERS, L. ENDOD. DENT. TRAUMATOL. V 15, (5) CRENÇAS SOBRE O SIGNIFICADO E A IMPORTÂNCIA DA DOR, BEM COMO O CONTEXTO QUE OCORRE E AS EMOÇÕES ASSOCIADAS, PODEM AFETAR A SENSAÇÃO DOLOROSA HELMAN. C.G. CULTURA,, SAÚDE E DOENÇA

26 PACIENTES MUITAS VEZES PODEM SER ANSIOSOS, AGRESSIVOS, DEPRIMIDOS E DESCONFIADOS, DISCORDAR DOS DIAGNÓSTICOS, CONDUTAS, MANIFESTAR EFEITOS ADVERSOS IDIOSSINCRÁTICOS E INEXPLICAVEIS. CLÍNICOS PODEM REAGIR COM SENTIMENTOS NEGATIVOS DE FRUSTRAÇÃO RESSENTIMENTO, AVERSÃO, ENFRAQUECENDO O DIÁLOGO TERAPÊUTICO. PORQUE PACIENTES MAIS OU MENOS SEMELHANTES COM DIAGNÓSTICOS MAIS OU MENOS SEMELHANTES RECEBENDO TRATAMENTOS MAIS OU MENOS SEMELHANTES MANIFESTAM RESULTADOS RADICALMENTE DIFERENTES?? NAÕ EXISTEM RESPOSTAS SIMPLES NO MODÊLO BIOMÉDICO CONVENCIONAL CAHANA, A. PAIN CLINICAL UPDATES. V. XV, ISSUE 5. JULY 2007

27 ESTAS E OUTRAS RESPOSTAS EXIGEM ANÁLISE CONJUNTA: PRÁTICA CLÍNICA EPISTEMOLOGIA (COMO OBJETO O CONHECIMENTO CIENTÍFICO, COM VISTAS A EXPLICAR SEUS CONDICIONAMENTOS E RELAÇÕES. A MANEIRA COMO EXPLICAMOS OS FATOS ) ONTOLOGIA (FILOSOFIA QUE TRATA DO SER, COMO TENDO UMA NATUREZA COMUM INERENTE A TODOS E A CADA UM DOS SERES. A MANEIRA QUE PENSAMOS DE COMO O MUNDO É ) FENOMENOLOGIA (CONJUNTO DE ACONTECIMENTOS QUE SE DEFINEM POR ESTAREM EM OPOSIÇÃO AS LEIS ABSTRATAS E FIXAS QUE OS ORDENAM, EM OPOSIÇÃO AS REALIDADES QUE SERIAM MANIFESTAÇÕES. A MANEIRA QUE PENSAMOS, QUE EXPERIMENTAMOS AS COISAS ) REQUEREMOS ASSIM, ALÉM DAS HABILIDADES BIOMÉDICAS BÁSICAS, REFLEXÕES DE ORDEM FILOSÓFICA. A FILOSOFIA DO PSIQUÍSMO É TÃO RELEVANTE QUANTO A REFLEXÃO CRÍTICA MÉDICA (PESQUISA PRÉ CLÍNICA E CLÍNICA). SOMENTE ASSIM PODEREMOS ENTENDER A DOR! CAHANA, A. PAIN CLINICAL UPDATES. V. XV, ISSUE 5. JULY 2007

28 O PENSAMENTO CONVENCIONAL É DE QUE AS FUNÇÕES MENTAIS E FÍSICAS: SÃO DISTINTAS UMAS DAS OUTRAS, E QUE A MENTE, O LOCAL DA CONSCIÊNCIA, PENSAMENTOS E CLARO DA DOR, TEM POUCO A VER COM OS OBJETIVOS DA NEUROCIÊNCIA E DA ROTINA CLÍNICA DIÁRIA QUAL É O PÊSO RELATIVO DOS COMPONENTES SENSITIVOS E MOTIVACIONAIS (COMO EVITAÇÃO, ESQUIVA) NA EXPERIÊNCIA DOLOROSA?? RELAÇÃO MENTE CORPO? COMO O SISTEMA BIOLÓGICO PODE LEVAR A ESTADOS COMO O PENSAMENTO, MEDOS E DOR? ORIGEM PSICOGÊNICA: COMO PODE UMA EXPERIÊNCIA INTENSIONAL E MENTAL GERAR SUBSEQUENTES ESTADOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS QUE ASSUMEM VIDA PRÓRIA?? QUE É A MENTE? DEPENDE. UM PONTO NÃO CONTROVERSO, É COMO SENDO O LOCAL DOS FENÔMENOS DO PENSAMENTO E EXPERIÊNCIAS CONSCIENTES, COMO A DOR. CAHANA, A. PAIN CLINICAL UPDATES. V. XV, ISSUE 5. JULY 2007

29 QUE É A MENTE? SE TORNA CONTROVERSO, QUANDO SE TENTA UMA DEFINIÇÃO MAIS PRECISA. ALGUNS CONSIDERANDO A MENTE COMO OBJETO, COMO O ENCÉFALO (DUALISMO COEXISTÊNCIA DE DOIS PRINCÍPIOS OPOSTOS E ORGANICISMO ), O COMPORTAMENTO (COMPORTAMENTALISMO OU BEHAVIORISMO ), OU COMO UM SISTEMA COMPUTADORIZADO (FUNCIONALISMO) DUALISMO CARTESIANO: EXISTEM DOIS TIPOS FUNDAMENTAS IRREDUTÍVEIS DE MATÉRIA: PSÍQUICO (MENTE) E MATERIAL (CORPO), (CORPO O HOMEM, SENDO UMA ENTIDADE COMPOSTA DAS DUAS. DISCUTÍVEL. TER UMA MENTE (NÃO MATERIAL) É ATUALMENTE MAIS UMA FIGURA DE EXPRESSÃO, EM OPOSIÇÃO A TER P. EX. OLHOS CLAROS OU CEFALÉIA. A MENTE NÃO É COMO UM OBJETO QUE TEMOS E PODEMOS PERDER. CAHANA, A. PAIN CLINICAL UPDATES. V. XV, ISSUE 5. JULY 2007

30 A ESTRANHA HISTORIA DE PHINEAS GAGE: CAPATAZ DA CONSTRUÇÃO CIVIL, ADMIRADO PELA INTELIGÊNCIA E CORAGEM. NO VERÃO DE 1848, AOS 25 ANOS, TRABALHANDO EM UMA ESTRADA FERROVIÁRIA NA PREPARAÇÃO DE UMA CARGA DE PÓLVORA PARA DESTRUIR ROCHAS, FOI ACIDENTADO POR UMA BARRA DE FERRO DE 6 Kg, A QUAL PENETROU PELA SUA HEMIFACE ESQUERDA, TRESPASSANDO-LHE O CRÂNIO, COM PERDA DE MASSA ENCEFÁLICA. SOBREVIVEU, SENDO SEU CASO BEM DESCRITO PELO Dr. JOHN HARLOW. NÃO APRESENTAVA ALTERAÇÕES DA LINGUAGEM OU DÉFICITES MOTORES. APRESENTAVA UMA PROFUNDA ALTERAÇÃO DA PERSONALIDADE E DO CARÀTER, COM UMA LINGUAGEM OBSCENA,CAPRICHOSO, IRREVERENTE, INDIFERENÇA, FALTA DE PERSISTÊNCIA NAS SUAS ATIVIDADES E INCAPACIDADE DE TOMAR DECISÕES, COM DEGRADAÇÃO DA SUA VIDA PROFISSIONAL E SOCIAL. MORREU AOS 38 ANOS ESTADO DE MAL EPILÉPTICO. HANNA DAMÁSIO RECONSTITUIU COM MODERNA TECNOLOGIA RADIOLÓGICA A PARTIR DO ESTUDO DO SEU CRÂNIO, O TIPO DE LESÃO E A TRAJETÓRIA DA BARRA DE FERRO, CONCLUINDO POR UMA LESÃO PERFURANTE DA CÓRTEX PRÉ FRONTAL BILATERAL. DAMÁSIO AR. O ERRO DE DESCARTES. EMOÇÃO, RAZÃO E O CÉREBRO HUMANO.. COMPANHIA DAS LETRAS. SÃO PAULO. 1994

31 PSICOCIRURGÍA. A ÉRA DAS LOBOTOMIAS EGAS MONIZ E ALMEIDA LIMA ESSAI D UN TRAITEMENT CHIRGICAL DE CERTAINES PSYCHOSES. BULLETIN DE L ACADÉMIE DE MÉDICINE, PARIS, 115: TENTATIVES OPÉRATOIRES DANS LE TRAITEMENT DE CERTAINES PSYCHOSES ; PARIS, MASSON, 1936 LA LEUCOTOMIE PRÉFRONTALE. TRAITEMENT CHIRURGICAL DE CERTAINES PSYCHOSES. TORINO, 1937 PREMIO NOBEL DE MEDICINA E FISIOLOGIA DE 1947, JUNTAMENTE COM WALTER HESS. UM ESTRANHO NO NINHO AUTORIA DE KEN KESEY DIREÇÃO DE MILOS FORMAN JACK NICHOLSON (OSCAR DO MELHOR ATOR )E LOUISE FLETCHER (OSCAR DE MELHOR ATRIZ). 1976

32 DIFERENÇA ENTRE DOENÇA E DOENTE DOENÇA : UM EVENTO BIOLÓGICO ENVOLVENDO A INTERRUPÇÃO DE ESTRUTURAS ESPECÍFICAS DO CORPO OU SISTEMAS DO ORGANISMO, DEVIDO A MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS, PATOLÓGICAS OU FISIOLÓGICAS DOENTE: EXPERIÊNCIA SUBJETIVA OU AUTO ATRIBUIÇÃO QUE UMA DOÊNÇA ESTÁ PRESENTE, CRIANDO DESCONFORTO FÍSICO, LIMITAÇÕES COMPORTAMENTAIS E COMPROMETIMENTO PSICOLÓGICO. DIFERENÇA ENTRE NOCICEPÇÃO E DOR NOCICEPÇÃO: ESTIMULAÇÃO DE NERVOS CONDUZINDO INFORMAÇÃO PARA O ENCÉFALO, SOBRE DANO TECIDUAL. DOR: PERCEPÇÃO SUBJETIVA, RESULTADO DA TRANSDUÇÃO, TRANSMISSÃO E MODULAÇÃO (COGNIÇÃO) DO IMPULSO SENSITIVO. PODE SER FILTRADA ATRAVÉS DA COMPOSIÇÃO GENÉTICA DO INDIVIDUO, APRENDIZADO ANTERIOR, ESTADO FISIOLÓGICO DO MOMENTO E INFLUÊNCIAS SOCIO CULTURAIS GATCHEL RJ. 22nd Annual Scientific Meeting. Chicago. 2003

33 DOR E SOFRIMENTO: NÃO SÃO O MESMO DOR INPUT NOCICEPTIVO LESÃO PRÉVIA INFLAMAÇÃO SOFRIMENTO SIGNIFICADO DA DOR CURSO DA DOENÇA INCAPACIDADE FÍSICA SOCIAL, FINANCEIRA PASTERNAK G V. 22nd Annual Scientific Meeting. Chicago. 2003

34 EXPERIÊNCIA EMOCIONAL CANNON-BARD ESTIMULO PERCEBIDO ESTIMULO SENSITIVO JAMES-LANGE EXPRESSÃO EMOCIONAL (Resposta somática e visceral)

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36 AVALIAÇÃO (MENSURAÇÃO EAV QUESTIONÁRIO DE McGILL TESTES DE PERSONALIDADE MMPI 16 PF TESTES PARA DEPRESSÃO TESTE DE BECK TESTE ANSIEDADE- DEPRESSÃO DE HAMILTON TESTES PARA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA KARNOFSKY TESTES DE AVALIAÇÃO DOS MECANISMOS DE ENFRENTAMENTO

37 Reposta neural ao estímulo doloroso Percepção consciente da nocicepção NOCICEPÇÃO DOR FACILITAÇÃO COMPORTAMENTO DE DOR SOFRIMENTO Comportamentos refletindo experiência dolorosa Respostas afetivas negativas Urban, 1982

38 PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL INTERAÇÃO COMPLEXA E DINÂMICA ENTRE FATORES FISIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS E SOCIAIS, QUE PERPETUAM OU PIORAM O QUADRO CLÍNICO AJUDA A EXPLICAR A DIVERSIDADE DA EXPRESSÃO DA DOR OU DOÊNÇA, INCLUINDO SEVERIDADE, DURAÇÃO E CONSEQUÊNCIAS PSICOSOCIAIS MODÊLO MAIS HEURÍSTICO PERSPECTIVA BIOMÉDICA MODÊLO REDUCIONISTA. SIMPLISTA GATCHEL RJ. 22nd Annual Scientific Meeting. Chicago. 2003

39 ESTÍMULO DESENCADEANTE ESTÍMULO AVERSIVO INTERNO / EXTERNO FATORES PREDISPONENTES DETERMINANTES GENÉTICOS APRENDIZADO FATORES OCUPACIONAIS RESPOSTA PSICOFISIOLÓGICA ESTEREOTIPADA EXEMPLO : SÍNTOMAS ESPECÍFICOS REPOSTA DESENCADEADA PERDA DAS HABILIDADES EM LIDAR COM A DOR PERCEPÇÃO FISIOLÓGICA INADEQUADA NA PERCEPÇÃO / INTERPRETAÇÃO DOR ANTECIPADA MEMÓRIA DA DOR PERDA DA AUTO AJUDA REPOSTA À DOR VERBAL SUBJETIVA MOTORA COMPORTAMENTAL ORGÂNICA FISIOLÓGICA PROCESSO DE MANUTENÇÃO CONDICIONAMENTO OPERANTE CONDICIONAMENTO RESPONDENTE FLOR H. HERMANN C. PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF PAIN.IASP PRESS 2004

40 DORES POR NOCICEPÇÃO Dores decorrentes e estímulos dolorosos Guardam nexo entre os estímulos e as sensações provocadas Nocicepção é a detecção da lesão por transdutores (receptores) específicos, que são as extremidades das fibras A-delta e C - Podem ser moduladas, através de modificações neurais e/ou inflamatórias periféricas. - Pode haver redução ou amplificação dos sinais emitidos pelos receptores após a transdução do estímulo. - Estímulos podem ser fácil ou dificilmente reconhecidos pelos receptores.

41 A sensação dolorosa (dor) é, em geral, decorrente de um estímulo doloroso, que foi convenientemente transduzido pelos receptores, transmitido e modulado pelo sistema nervoso íntegro até a corticalidade; porém, pode também ser sentida por um mal funcionamento do sistema nervoso periférico ou central. Nem todo estímulo sabidamente doloroso ocasiona dor, e nem toda dor está relacionada com estímulos dolorosos.

42 O sofrimento é uma resposta aversiva (negativa) induzida por inúmeros fatores tais como: Nem todo o sofrimento se deve à dor, porém com grande freqüência é descrita nestes termos. Dor Medo Estresse Perdas Ameaça quanto à Integridade: - física e/ou - psicológica

43 O comportamento doloroso resulta de dor e sofrimento, e, de posturas ou atitudes que tentam reduzir o desconforto Pode ser observado por terceiros e deste modo: quantificado em escalas de desconforto e de comportamento doloroso

44 Subjacente às dimensões consideradas temos uma outra classificação de abrangência ou atuação. Pode ser observado por terceiros e deste modo: quantificado em escalas de desconforto e de comportamento doloroso

45 ÂMBITO DA AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS MODÊLO BIOPSICOSOCIAL: AMPLA CATEGORIA DE MEDIDAS FÍSICA, PSICOLÓGIA E SÓCIO ECONÔMICA MÉDICO SOCIAL EXPRESSÃO DOS SINTOMAS ESPIRITUAL PSICOLÓGICO ZHUKOVSKY DS. 22nd Annual Scientific Meeting. Chicago. 2003

46 BIOÉTICA DE INTERVENÇÃO: PRETENDE LEGITIMAR NA MORALIDADE E APLICAÇÃO DOS VALORES ÉTICOS, UMA PERSPECTIVA QUE ENVOLVA OS ASPÉCTOS SOCIAIS DA PRODUÇÃO DAS DOENÇAS COLABORANDO COM UMA BIOÉTICA CRÍTICA PARA SER APLICADA NOS PAÍSES PERIFÉRICOS ESPECIALMENTE NO BRASIL. A CORPOREIDADE É UM MARCO TEÓRICO E CONCEITUAL E O PRAZER E A DOR SÃO INDICADORES DA NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO ÉTICA, NÃO SE LIMITANDO Á DIMENSÃO FISIOLÓGICA. O CORPO É A MATERIALIZAÇÃO DA PESSOA E A ESTRUTURA QUE SUSTÉM A VIDA SOCIAL EM QUALQUER SOCIEDADE. O PRAZER E A DOR SÃO MARCADORES SOMÁTICOS QUE PODEM SE TORNAR INDICADORES PARA INTERVENÇÕES, REFLETINDO A SATISFAÇÃO DE NECESSIDADES CONCRETAS. GRAUS DIFERENTES DE PRAZER E DOR, SÃO DECORRENTES DAS CONDIÇÕES SOCIAIS E ECONÔMICAS A QUE OS SUJEITOS ESTÃO SUBMETIDOS RECONHECENDO AS NECESSIDADES E EXPECTATIVAS CONCRETAS DOS SERES HUMANOS, OUVINDO OS ECOS DE PRAZER E DOR, PODEMOS USAR INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO PARA MEDIR DESIGUALDADES ENTRE SOCIEDADES. PORTO D; GARRAFA V. BIOÉTICA DE INTERVENÇÃO: CONSIDERAÇÕES SOBRE A ECONOMIA DE MERCADO. BIOÉTICA VOL 13; nº1:

47 ÍNDICE DE DESENVOLVIMENTO HUMANO (IDH): MEDIDA COMPARATIVA DE POBREZA, ALFABETIZAÇÃO, EDUCAÇÃO, NATALIDADE ENTRE OUTROS. MANEIRA PADRONIZADA DE AVALIAÇÃO E MEDIDA DE BEM-ESTAR DE UMA POPULAÇÃO. O ÍNDICE VARIA DE ZERO (NENHUM DESENVOLVIMENTO) ATÉ 1 (DESENVOLVIMENTO TOTAL) IDH 0 Á 0,499: BAIXO IDH 0,500 Á 0,799: MÉDIO IDH 0,800 Á 1 : ALTO. O BRASIL : 65a COLOCAÇÃO NO RANKING DE 2005 (177 PAÍZES). ANALFABETISMO 11,6 % ( 91º no Ranking Mundial) 28/10/2006 UM ANO A MAIS DE ESTUDO RESULTA EM AUMENTO DE 3 À 6 % DO PIB

48 Cristiano Binder "Antigamente, os escravos trabalhavam para viver. Hoje as pessoas vivem para trabalhar" "O importante não é o que fazem do homem, mas o que ele faz do que fizeram dele" Sartre "O trabalho é a atividade humana por excelência, pela qual o homem transforma a natureza e a si mesmo. Mas nos sistemas onde persiste a exploração, ao invés de contribuir pela liberdade do homem, o trabalho torna-se condição de sua alienação". "Os donos do capital vão estimular a classe trabalhadora a comprar bens caros, casas e tecnologia, fazendo-os dever cada vez mais,até que se torne insuportável. O débito não pago levará os bancos à falência, que serão nacionalizados pelo Estado". Karl Marx (Das Kapital) 1867

49 MODELO BIOPSICOSOCIAL PSICOLÓGICO ACOMETIMENTO DOENÇA (ORGÂNICA/SOCIAL) BIOLÓGICO/GENÔMA

50 E A NOSSA POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE EM DOR,COMO É VISTA??