CAUSAS, EFEITOS E TRATAMENTO DA RABDOMIÓLISE

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1 0 ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA DAISE GOMES FERREIRA CAUSAS, EFEITOS E TRATAMENTO DA RABDOMIÓLISE SALVADOR 2012

2 1 DAISE GOMES FERREIRA CAUSAS, EFEITOS E TRATAMENTO DA RABDOMIÓLISE Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco e Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Enfermagem em Emergência, sob orientação do Professor Fernando Reis do Espírito Santo. SALVADOR 2012

3 Dedico este trabalho a Deus, por tudo que fez e faz em minha vida, aos meus pais, que sempre me apoiaram, e ao meu noivo, que sempre me incentivou. 2

4 3 AGRADECIMENTOS À Deus, primeiramente, pelo dom da vida e pela renovação e aprendizado durante todos os dias da minha profissão. À minha família, por sempre estar me apoiando e me compreendendo. Ao meu noivo, pelo companheirismo, ajuda e incentivo.

5 4 O segredo de progredir é começar. O segredo de começar é dividir as tarefas árduas e complicadas em tarefas pequenas e fáceis de executar, e depois começar pela primeira. (Mark Twain)

6 5 RESUMO Este estudo aborda sobre a rabdomiólise, enfermidade que é definida como uma lesão do músculo esquelético com liberação dos constituintes celulares para o plasma. São muitas as condições e doenças que podem ocasionar a rabdomiólise, e as suas causas estão constantemente sendo ampliadas com novos relatos. O estudo tem como objetivo: evidenciar, a partir da literatura, as causas, efeitos e tratamento da rabdomiólise. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica do tipo qualitativa exploratória, utilizando a técnica de revisão de literatura. Os dados foram coletados por meio de seleção de publicações científicas nacionais, indexadas no Scielo, além de materiais diversos entre dissertações, monografias e livros. A análise dos dados ocorreu a partir de análise documental das publicações selecionadas, estabelecendo relações entre as ideias principais dos autores e os objetivos do trabalho. Os resultados desta pesquisa nos mostram que a rabdomiólise é uma enfermidade patológica suscitada a partir da necrose das células musculares esqueléticas, com a liberação para a circulação, de vários constituintes celulares, o que provoca repercussões variadas no organismo. Palavras-chave: Rabdomiólise. Lesão do músculo esquelético. Constituintes celulares.

7 6 ABSTRACT This study focuses on rhabdomyolysis, a disease which is defined as a skeletal muscle injury with release of cellular constituents into the plasma. There are many conditions and diseases that can cause rhabdomyolysis, and their causes are constantly being expanded with new accounts. The study aims: evidence, from the literature, the causes, effects and treatment of rhabdomyolysis. This is an exploratory qualitative bibliographic search, using the technique of literature review. Data were collected through a selection of scientific publications indexed in Scielo, and miscellaneous materials of dissertations, monographs and books. Data analysis occurred from documentary analysis of selected publications, establishing relationships between the main ideas of the authors and the research objectives. These results show that rhabdomyolysis is a condition arising from the pathological necrosis of skeletal muscle cells, with the release into the circulation of various cellular constituents, which causes various effects in the body. Keywords: Rhabdomyolysis. Skeletal muscle injury. Cellular constituents.

8 7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO RABDOMIÓLISE Aspectos Históricos Definições Aspectos epidemiológicos Fisiopatologia da miólise Causas da Rabdomiólise Rabdomiólise por trauma ou compressão muscular Rabdomiólise não traumática por esforço Rabdomiólise não traumática sem esforço associado Drogas e toxinas Infecções Distúrbios eletrolíticos Manifestações Clínicas e Diagnóstico Tratamento Casos de Rabdomiólise Rabdomiólise provocada por insuficiência renal aguda devido a picada de abelhas Rabdomiólise induzida por exercício e risco de hipertemia maligna Rabdomiólise secundária a fármaco hipolipemiante CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS 40

9 8 1. INTRODUÇÃO Apresentação do objeto de estudo A rabdomiólise é uma enfermidade provocada pela necrose das células musculares esqueléticas, a partir da liberação de constituintes celulares na circulação. A partir deste quadro, ocorrem alterações laboratoriais e manifestações clínicas correlacionadas, com certa gravidade, que vão desde casos assintomáticos ou apenas dominados pela elevação das enzimas musculares, sem repercussões clínicas significativas, até episódios complicados de insuficiência renal grave ou, mesmo, de arritmias ventriculares devido a alterações metabólicas e hidroeletrolíticas. (CARVALHO et all, 2002). A atividade muscular excessiva tem sido reconhecida como causa comum e evitável de rabdomiólise. Exercício exaustivo e extenuante, especialmente em homens não condicionados, pode resultar em morbidade maior, com hiperpotassemia, acidose metabólica, coagulação intravascular disseminada, síndrome do desconforto respiratório agudo e rabdomiólise. (ARAUJO, 2005). No Antigo Testamento, encontra-se alusão à rabdomiólise, quando são demonstrados casos indicativos de miólise entre a população hebraica, depois da ingestão de condimentos alimentares de plantas de cicuta. (VANHOLDER et all, 2000). Na literatura científica alemã, também são observadas referências de episódios de esmagamentos, seguidos de insuficiência renal, durante a primeira Guerra Mundial. Entretanto, a primeira notificação moderna de casos de rabdomiólise foi referida a Bywaters & Beall, no ano de 1941, em vítimas de esmagamento durante o bombardeamento de Londres, na segunda Guerra Mundial, e que levaram pessoas à morte, uma semana depois, com insuficiência renal aguda. (CARVALHO et all, 2002). Foram observados casos de rabdomiólise nos trinta anos seguintes, com complicação ou não de insuficiência renal e, no início dos anos setenta, foram detectadas as primeiras enzimopatias com mioglobinúria. Assim, passaram a ser conhecidas, progressivamente, outras causas de rabdomiólise, apesar de, na atualidade, considerar-se como causas mais frequentes os traumatismos, os

10 9 esmagamentos, as lesões cirúrgicas, as intoxicações e o exercício físico violento. Outras etiologias seguiram sendo conhecidas, como a ocasionada por fármacos, destacando-se entre estes os medicamentos antilipemiantes, muito utilizados, na atualidade, na prevenção da aterosclerose. Justificativa Em janeiro de 2007, me graduei em Enfermagem na Universidade Católica do Salvador. Em abril daquele mesmo ano, comecei a trabalhar no Centro Cirúrgico do Hospital Santo Antônio (Obras Sociais Irmã Dulce) e dois meses depois, fui transferida para trabalhar na Unidade de Terapia Intensiva adulto desse mesmo hospital, onde permaneci por mais um ano e dez meses. Ainda em 2007, no mês de dezembro, fui admitida no Hospital São Rafael e passei a trabalhar na Unidade Cirúrgica de Cuidados Semi-intensivos, onde permaneço até o momento. Como não tive a oportunidade de fazer estágio extracurricular durante a faculdade, tanto o Santo Antônio, quanto o São Rafael, se tornaram verdadeiras escolas para mim. Aprendi a lidar com as urgências e emergências, com as necessidades dos pacientes, a aflição e, por vezes, a intolerância dos familiares e com as diferentes personalidades dos colegas. Tive acesso a diversos tipos de patologias e terapêuticas utilizadas nas mesmas. Dentre as quais, chamou-me a atenção a rabdomiólise. Como não foi uma enfermidade abordada durante o período da graduação e devido à percepção do alto índice de pacientes diagnosticados com este problema nas instituições de trabalho, tive a necessidade de estudar sobre a mesma, a fim de poder prestar cuidados de Enfermagem, ao paciente com rabdomiólise, de maneira segura e objetiva. Assim, foi despertado o real interesse em pesquisar e compreender melhor esta enfermidade e suas conseqüências para o organismo. Problema tratamento? O que diz a literatura sobre a rabdomiólise, suas causas, efeitos e

11 10 Objetivo Evidenciar, a partir da literatura, as causas, efeitos e tratamento da rabdomiólise. Metodologia Trata-se de uma pesquisa bibliográfica do tipo qualitativa exploratória. De acordo com Gil (2010), a pesquisa bibliográfica é desenvolvida tendo como base material já publicado, seja em livros, jornais e revistas e, com o advento de novos formatos de informação, esse tipo de pesquisa passa a incluir novos tipos de fontes, como o material disponibilizado pela internet. Ele ainda define a pesquisa exploratória como aquela que tem como objetivo possibilitar maior conhecimento sobre o problema a fim de torná-lo mais explícito através de um planejamento mais flexível. Segundo Barros e Lehfeld (2000), de acordo com sua finalidade, é classificada como uma pesquisa pura, já que, nesse tipo de pesquisa, a simples intenção do pesquisador é a de ampliar os seu conhecimentos sobre o tema abordado. Para Benoliel (1984) apud Polit e Hungler (1995), a pesquisa qualitativa é caracterizada como modos de inquisição sistemática preocupados com a compreensão dos seres humanos e da natureza de suas transações consigo mesmos e com seus arredores. Esse tipo de pesquisa é baseado na idéia de que só é possível adquirir conhecimentos sobre os indivíduos com a descrição da experiência humana, tal qual ela é vivida e definida pelo próprio indivíduo. Os dados foram coletados por meio da seleção de publicações científicas nacionais, indexadas no Scielo, além de materiais diversos entre dissertações, monografias e livros. A análise dos dados ocorreu a partir de análise documental das publicações selecionadas, estabelecendo relações entre as ideias principais dos autores e o objetivo do trabalho. A redação desta pesquisa foi realizada seguindo as Normas Brasileiras de Referência (NBR) da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT): NBR6023/2002; NBR10520/2002; NBR14724/2005; NBR6028/2003.

12 11 Estrutura do trabalho Este estudo está constituído de cinco momentos. No primeiro momento, é realizada a definição de rabdomiólise e a abordagem da sua fisiopatologia, além da identificação de seus aspectos históricos e epidemiológicos. No segundo momento, são abordadas as diversas causas da rabdomiólise, ao passo que, suas manifestações clínicas e seu diagnóstico são relatados no terceiro momento. O quarto momento deste estudo descreve o diagnóstico desta enfermidade, enquanto o quinto momento foi destinado ao relato de casos da rabdomiólise.

13 12 2. REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 RABDOMIÓLISE Aspectos Históricos A rabdomiólise não é uma enfermidade recente. Ela já era conhecida há milhares de anos, já que na Bíblia pode-se observar referência à praga sofrida pelos Hebreus, durante o êxodo do Egito, após o consumo de codornizes (MILLER, 2000). No entanto, as primeiras alusões clínicas à rabdomiólise aparecem na literatura médica alemã como referência à doença de Meyer Betz, caracterizada pela tríade dor, fraqueza muscular e urina castanha (BETTER, 1990). A primeira associação causal entre rabdomiólise, na altura indicada por crush syndrome, e insuficiência renal aguda (IRA), foi efetuada por Bywaters e Beall, médicos do Hammersmith Hospital em Londres, durante os bombardeios aéreos da capital inglesa na II Guerra Mundial. Foram apresentados quatro doentes, vítimas de traumatismo com esmagamento dos membros, que faleceram por IRA e evidenciavam cilindros pigmentados nos túbulos renais após a necropsia (KNOCHEL, 1993) Definições A rabdomiólise é uma síndrome caracterizada por necrose muscular e liberação de constituintes intracelulares do músculo para a circulação. A gravidade da doença varia de elevações assintomáticas das enzimas musculares séricas, a casos de extrema elevação das enzimas, desequilíbrio eletrolítico e IRA. A rabdomiólise é uma entidade comum e, não raras vezes, de etiologia multifatorial. Ocorre normalmente em indivíduos saudáveis, na sequência de traumatismo, atividade física excessiva, crises

14 13 convulsivas, consumo de álcool e outras drogas ou infecções. A acumulação de cálcio intracelular, a ativação de proteases e lipases, a produção de radicais livres e a infiltração por células inflamatórias são alguns dos processos responsáveis pela necrose muscular [...] (MAGALHÃES, 2005, p.1). A causa da rabdomiólise é geralmente evidente a partir da história ou das circunstâncias imediatas que precedem o transtorno, como o trauma, um estado de coma ou pós-ictal, ou esforço físico extraordinário. Em alguns casos, porém, o fator precipitante não é óbvio. Nessas situações, possíveis causas incluem deficiências hereditárias de enzimas musculares, distúrbios eletrolíticos, infecções, drogas, toxinas e endocrinopatia. É descrita por Reese et all (2012) como uma síndrome comum que pode ser assintomática, porém uma condição grave com risco de vida. É o resultado da necrose da fibra muscular aguda que conduz à lise celular e subsequente transferência desses subprodutos no sistema circulatório. O constituinte mais importante destes subprodutos é a mioglobina, que tem sido apontada como causadora da insuficiência renal em cerca de 50% dos pacientes que desenvolvem rabdomiólise. Além disso, os eletrólitos contidos nestas células são levados para a corrente sanguínea, o que pode conduzir a alterações eletrolíticas significativas. Segundo Carvalho et all (2002), a rabdomiólise é uma patologia provocada pela necrose das células musculares esqueléticas, com a consequente liberação, para a circulação, de vários constituintes celulares. Por este motivo, decorrem alterações laboratoriais e manifestações clínicas correspondentes, com gravidade variável, desde casos assintomáticos ou apenas dominados pela elevação das enzimas musculares, sem repercussões clínicas significativas, até casos complicados de insuficiência renal grave ou, mesmo, de arritmias ventriculares devido às alterações metabólicas e hidroeletrolíticas. Gabow et all (1982) define rabdomiólise como uma lesão do músculo esquelético com liberação dos constituintes celulares para o plasma. Foi

15 14 descrita inicialmente por Bywaters e Beall em associação com lesões por esmagamento na II Guerra Mundial. A primeira descrição moderna de rabdomiólise foi publicada em 1941, por Bywaters e Beall, em quatro casos de vítimas de um bombardeio em Londres. Todos os indivíduos desenvolveram insuficiência renal aguda (IRA) e morreram em uma semana. À necropsia, foram encontrados cilindros pigmentados nos túbulos renais, estabelecendo uma relação causal entre rabdomiólise e IRA (NETO, 2005, p. 653) Para Araújo (2005), são muitas as condições e doenças que podem ocasionar à rabdomiólise, e o número de causas está sempre sendo expandida com relatos recentes. Esta longa lista é dividida em oito categorias básicas: lesão muscular direta, drogas e toxinas, desordens genéticas causando diminuição na produção de energia, infecções, atividade muscular excessiva, isquemia, distúrbios eletrolíticos, endócrino e metabólico e doenças imunológicas. O denominador comum para todas as etiologias é a destruição da estrutura e/ou alteração do metabolismo das células musculares esqueléticas que levam à lise e morte celular, resultando em liberação dos constituintes intracelulares para a circulação. A gravidade da doença tem um espectro variado, indo desde casos de elevações assintomáticas de enzimas musculares, até situações ameaçadoras à vida (IRA, distúrbios hidroeletrolíticos). A causa da rabdomiólise comumente é evidente já na anamnese. Os casos nos quais a etiologia da síndrome não é evidente incluem deficiência hereditária de enzimas musculares, infecções, endocrinopatias, distúrbios eletrolíticos (NETO, 2005, p. 659). Martínez et all (2012) caracterizam a rabdomiólise como uma destruição tissular massiva que produz metabólitos tóxicos intracelulares no sistema circulatório. Como consequências estão a IRA, a hipercalemia, a acidose metabólica e a coagulação intravascular disseminada. Ainda segundo Martínez et all (2012), a possibilidade de desenvolver IRA nos casos de rabdomiólise associados a varicela, não parecem estar relacionados com os níveis de creatinofosfoquinase.

16 15 A atividade muscular excessiva tem sido reconhecida como causa comum e evitável de rabdomiólise. Exercício exaustivo e extenuante, especialmente em homens não condicionados, pode resultar em morbidade maior, com hiperpotassemia, acidose metabólica, coagulação intravascular disseminada, síndrome do desconforto respiratório agudo e rabdomiólise (MILLER, 2000). Sugere-se ainda, que hipertermia maligna, choque térmico e rabdomiólise induzida por exercício são síndromes densamente relacionadas Aspectos epidemiológicos Nos Estados Unidos (EUA), são descritos cerca de casos anuais de rabdomiólise. A IRA mioglobinúrica ocorre em cerca de 30% desses casos (ARAÚJO, 2005). Estima-se que 10-15% das IRA s são provocadas por rabdomiólise. A IRA induzida por pigmentos (hemólise, rabdomiólise traumática e não-traumática) é relativamente rara em idosos ( 65 anos), comparativamente a grupos etários mais jovens (>17 e <65 anos), representando, respectivamente, 4 e 12,8% das causas de IRA (MILLER, 2000). A taxa de mortalidade global dos doentes com rabdomiólise ronda os 5%, existindo uma maior incidência no sexo masculino, sobretudo no grupo associado ao trauma Fisiopatologia da miólise Para Carvalho et all (2002), a fisiopatologia da rabdomiólise é complexa. O estiramento muscular ou o esforço excessivo levam à entrada de sódio para o interior da célula e, secundariamente, ao edema e à morte desta. Por outro lado, dá-se um influxo de cálcio para o seu interior, devido a troca com o sódio, o que provoca uma contração muscular persistente com consequente perda de energia e morte celular. Esta lesão muscular acarreta uma chamada de

17 16 neutrófilos, a libertação de radicais livres e de proteases, originando uma reação inflamatória miolítica. O excessivo edema celular, sobretudo durante a reperfusão de zonas traumatizadas, condiciona grandes aumentos de volume muscular (MM), da desidrogenase láctica (DHL), da aspartatoaminotransferase (AST) e da alaninoaminotransferase (ALT). O aparecimento de mioglobina elevada e de mioglobinúria, conjugado com a acidose metabólica que surge em consequência da liberação de ácidos orgânicos das células necrosadas e de ácido lático durante a hipoxia celular, vai determinar a precipitação dos cristais de ácido úrico e de mioglobina nos túbulos renais. A hipercalemia é outra complicação, secundária à libertação de potássio pelas células musculares lesadas, potencializada pela diminuição da eliminação renal e pela acidose metabólica. Esta alteração iônica necessita ser rapidamente corrigida, devido ao risco de arritmias ventriculares e consequente morte súbita. Ainda para Carvalho et all (2002), outra alteração iônica menos importante, e que habitualmente não necessita de tratamento, é a hipocalcemia. Esta surge nas fases iniciais, nas quais ocorrem depósitos de cálcio nos músculos (calcificações heterotópicas) e é posteriormente compensada pelo aumento da atividade da glândula paratireoide que, numa fase posterior, pode até levar à hipercalcemia. A hiperfosfatemia, devida à liberação de fósforo pelos músculos lesados e à menor eliminação renal, não necessita geralmente de tratamento. A hiperuricemia é frequente e ocorre em consequência da liberação de nucleosídeos pelos músculos lesados e da sua posterior metabolização hepática em purinas. Se nas fases iniciais da doença, devido à desidratação, ocorrem valores elevados de albumina no soro, posteriormente, esses valores vão decrescendo, pela desnutrição, inflamação e edema. Ocasionalmente, ainda há alterações laboratoriais sugestivas de coagulação intravascular disseminada, mas que, geralmente, não têm tradução clínica.

18 17 A lesão das células musculares conduz a uma alteração na homeostasia do cálcio (Ca²+) e à depleção de Adenosina Trifosfato (ATP). A acumulação de cálcio é a principal consequência da lesão muscular. Os quatro mecanismos subjacentes ao aumento da concentração de cálcio intracelular são: 1) a lesão direta da célula, de natureza física ou tóxica, que permite o influxo de sódio e cálcio para o citoplasma; 2) a diminuição do ATP, que condiciona uma diminuição do efluxo de cálcio ATP-dependente e aumenta, ainda mais, a concentração de cálcio intracelular; 3) o compromisso do fluxo de cálcio para os seus reservatórios intracelulares, podendo mesmo associar-se à ruptura destes (como mitocôndrias) e 4) o influxo de sódio (Na+), que estimula a troca Na+/Ca²+ contribuindo também para a diminuição do ATP e o aumento do Ca²+ intracelular. A subida dos níveis de cálcio livre intracelular vai desencadear uma contração muscular persistente com esgotamento das reservas energéticas e morte celular. Simultaneamente, ocorrerá uma ativação de diferentes sistemas enzimáticos, nomeadamente proteases (como calpaína) e fosfolipases (fosfolipase A2), resultando na lesão das miofibrilas e dos fosfolipídios da membrana celular, condicionando a formação e liberação de radicais livres e substâncias vasodilatadoras (KNOCHEL, 1993). Subsequentemente, e após restabelecimento da perfusão sanguínea (e na presença de oxigênio), há uma amplificação da lesão muscular através da liberação de citocinas e radicais livres por leucócitos ativados. O principal mecanismo de lesão muscular, traumática e não-traumática, está associado ao processo de reperfusão (PIROVINO, 1979). Apenas após o restabelecimento da perfusão para o tecido lesado, é que vai ocorrer a migração dos leucócitos e a disponibilidade de oxigênio necessária para a produção de radicais livres. Estabelece-se, assim, uma reação inflamatória miolítica que se auto-perpetua e que culmina na morte celular, com liberação das toxinas intracelulares para a circulação sistêmica. Os músculos estriados estão contidos em compartimentos rígidos. Quando os sistemas de transporte de fluídos transcelulares (energia-dependente) falham, vai ocorrer edema muscular e aumento progressivo das pressões

19 18 intracompartimentais (síndrome compartimental), condicionando, frequentemente, lesão e necrose muscular adicionais (GROB, 1990). Com a perda da integridade celular, ocorre a libertação do conteúdo dos miócitos para a circulação. A hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, elevação da creatina-fosfocinase e o aparecimento de mioglobina no plasma e urina provocam a destruição muscular (BETTER, 1990) Causas da Rabdomiólise A primeira descrição moderna de rabdomiólise é atribuída a Bywaters e Beall, que, em 1941, relataram quatro vítimas de esmagamento durante um bombardeio de Londres. Nesse primeiro relato, todos desenvolveram insuficiência renal aguda e morreram dentro de uma semana (KNOCHEL, 1993). Segundo Carvalho et all (2002), a rabdomiólise pode ser ocasionada por causas físicas e não físicas. Do primeiro grupo etiológico, fazem parte os traumatismos e as compressões, como os politraumatizados e as vítimas de esmagamento, mas também os casos de imobilização prolongada que ocorrem durante o coma e o pós-operatório. Em contrapartida, o choque prolongado, as embolias arteriais e as complicações da perfusão sanguínea durante as cirurgias vasculares e ortopédicas, são outras causas frequentes. A atividade muscular excessiva, como no exercício físico violento, na epilepsia, no delirium tremens e, mais raramente, no mal asmático e no tétano, pode levar a quadros de rabdomiólise. Também a eletrocussão ou, em casos pontuais, a cardioversão elétrica, podem ter esta complicação. A hipertermia que surge, por exemplo, no exercício físico extenuante, sob temperatura ambiente elevada, mas também na síndrome maligna dos neurolépticos e na hipertermia maligna, pode, também, levar a rabdomiólise. Das causas não físicas, salientam-se as tóxicas, como o álcool, pela frequência, e também a intoxicação pelo monóxido de carbono, por vários venenos (de cobra, de insetos), e por drogas como a cocaína, a heroína, o LSD, o ecstasy e as

20 19 anfetaminas, entre outras. Um número crescente de fármacos vem sendo reconhecidos como responsáveis pelo surgimento de rabdomiólise, como as estatinas e os fibratos. Também a etiologia infecciosa é frequente, como as infecções pelos vírus Influenza, Herpes, Varicela-Zoster, Epstein-barr e Citomegalovírus. As infecções bacterianas localizadas (piomiosites), as focalizações de septicemias, como a estafilococcemia, e também as infecções por Legionella, Salmonella, Mycoplasma e a malária por Plasmodium falciparum, podem ser responsáveis por quadros de rabdomiólise. Martínez et all (2012) evidenciam que a infecção primária pelo vírus da Varicela-Zoster em lactentes, indivíduos na idade adulta e em imunodeprimidos, pode provocar um quadro grave ao se associar a algumas complicações. Assim, descreveram o caso de um paciente adulto imunodeprimido com varicela que evoluiu com rabdomiólise. Ainda de acordo com Martínez et all (2012), a rabdomiólise é uma rara complicação da infecção primária pelo vírus da Varicela-Zoster e as taxas de morbi-mortalidade associadas à varicela, chegam a ser de 10 a 20 vezes maiores em adultos que em crianças sadias. Certas endocrinopatias, como o hipotiroidismo, o hipertiroidismo e a cetoacidose diabética, têm sido associadas a esta patologia. As miopatias inflamatórias, sobretudo a polimiosite e a dermatomiosite, são outras causas de rabdomiólise. Algumas alterações hidroeletrolíticas, quando acentuadas, também levam a destruição muscular, como é o caso da hiponatremia, da hipocalemia, da hipocalcemia, da hipofosfatemia e da hiperosmolaridade. Os portadores de doenças metabólicas hereditárias em que há alteração da glicogenólise, da glicólise, do metabolismo lípídico, do metabolismo das purinas, entre outras, podem desenvolver rabdomiólise grave quando submetidos a esforços mínimos. De acordo com Reese et all (2012), a etiologia da rabdomiólise é ampla e inclui doenças hereditárias, drogas, toxinas, compressão muscular ou esforço

21 20 excessivo, infecções, e muito mais. Segundo os mesmos, a rabdomiólise pode chegar a uma taxa de mortalidade de 80%. As diversas causas de rabdomiólise podem ser divididas em três categorias: traumática ou por compressão muscular; não traumática por esforço, e não traumática sem esforço. Em um relatório de 1959, os autores reconheceram que os pacientes com rabdomiólise por esforço, tenderam a ter ataques recorrentes com o início na idade adulta, muitas vezes com uma história familiar positiva de mioglobinúria periódica. Esse grupo incluia pacientes com deficiências enzimáticas hereditárias (ARAÚJO, 2005). As causas de rabdomiólise são classificadas em 10 grupos: 1) traumáticas; 2) relacionadas com a atividade muscular excessiva; 3) alterações da temperatura corporal; 4) oclusão ou hipoperfusão dos vasos musculares; 5) tóxicas; 6) farmacológicas; 7) alterações eletrolíticas e endócrinas; 8) infecciosas; 9) doenças musculares inflamatórias e 10) miopatias metabólicas. (KNOCHEL, 1993). As características etiopatogênicas específicas das causas mais frequentes, serão discutidas posteriormente Rabdomiólise por trauma ou compressão muscular Em Araújo (2005), encontra-se que trauma ou compressão dos músculos são causas comuns de rabdomiólise e podem ser vistos nas seguintes situações: A síndrome do esmagamento em vítimas de trauma múltiplo, particularmente indivíduos presos em automóveis ou em edifícios que desabaram. Indivíduos que lutam contra restrições, como vítimas de tortura ou abusos sexuais. Imobilização de coma, devido a qualquer causa, ou em indivíduos conscientes que são forçados a permanecer em uma mesma posição por horas, como idosos vítimas de fratura de quadril. Procedimentos cirúrgicos em que há qualquer compressão muscular prolongada, devido ao mesmo posicionamento por um longo tempo, ou

22 21 oclusão vascular, devido ao uso do torniquete em procedimentos de reconstruções ortopédicas ou vasculares. Síndrome compartimental em membros inferiores, sendo fraturas de tíbia a causa mais comum. Devbhandari et all (2006), apud Srinivasan e Kuppuswamy (2012), informam que a utilização adequada do dispositivo de pressão não invasiva, principalmente durante o intra-operatório, pode evitar a rabdomiólise. Entre algumas condutas que podem ser adotadas estão: 1) evitar envolver o manguito firmemente; 2) evitar a aplicação da bainha através de uma proeminência óssea ou próxima ao nervo superficial; 3) inspecionar periodicamente e alternar o local do balonete; 4) controlar a pressão arterial; 5) selecionar o tempo de ciclo máximo com acompanhamento satisfatório; 6) manter os alarmes do dispositivo habilitado; 7) considerar a possibilidade de um mau funcionamento do dispositivo e 8) considerar o uso de uma proteção entre a braçadeira e a pele Rabdomiólise não traumática por esforço Carvalho et all (2002) observam que a rabdomiólise ocorre em indivíduos com musculatura normal quando o fornecimento de energia para o músculo é insuficiente para atender à demanda. Após o esforço físico intenso, podem ocorrer mioglobinemia subclínica, mioglobinúria e elevação da creatinofosfoquinase (CPK) sérica. Um estudo observou mioglobinemia em 25 de 44 participantes (57%) de uma maratona de 99km. A cretina quinase (CK) sérica aumentou 16 vezes dos níveis pré-corrida, com uma média de 2060UI/L. Mioglobina também foi detectada na urina de cinco indivíduos, mas IRA não ocorreu. Em um segundo estudo, em 39% de 337 recrutas militares, ocorreu mioglobinemia durante os primeiros seis dias de treinamento básico, mas nenhum deles desenvolveu pigmentúria ou relatou sintomas musculares. Rabdomiólise maciça pode surgir com o esforço físico marcado, especialmente quando um ou mais dos seguintes fatores de risco estão presentes: O indivíduo não está fisicamente treinado.

23 22 O esforço ocorre em locais extremamente quentes e/ou úmidos. A perda de calor através da transpiração normal está prejudicada, como ocorre com o uso de medicamentos anticolinérgicos ou equipamentos pesados usados no futebol. Traço falciforme em um indivíduo que exerce atividade física em altas altitudes, num cenário em que a diminuição da pressão parcial de oxigênio causa falcemização eritrocitária com posterior oclusão vascular e isquemia muscular. Hipocalemia causada pela perda de potássio através do suor. O papel do potássio na regulação do fluxo sanguíneo muscular esquelético parece ser patogenicamente importante neste contexto. Durante o exercício, há, normalmente, um aumento na perfusão muscular adequada para atender às demandas de energia reforçada. Essa resposta é mediada em parte pela liberação de potássio das células do músculo esquelético que provoca vasodilatação. No entanto, a liberação celular de potássio é prejudicada pela perda de potássio não reposto. Como resultado, há um menor aumento no fluxo de sangue, possivelmente resultando em cãibras, necrose isquêmica e rabdomiólise. A rabdomiólise também pode ocorrer em indivíduos treinados após o esforço físico, na ausência desses fatores de risco. Além disso, os estados patológicos hipercinéticos, incluindo convulsões, delirium tremens, agitação psicótica e overdose de anfetaminas, podem levar à rabdomiólise em indivíduos com musculatura normal. Ela também pode ocorrer em pacientes portadores de distúrbios hereditários da glicogenólise, glicólise, lipídios ou no metabolismo das purinas. Embora as miopatias metabólicas representem um percentual muito pequeno de casos de rabdomiólise, um desses transtornos deve ser suspeitado em pacientes com episódios recorrentes de rabdomiólise após o esforço (CARVALHO et all, 2002). A hipertermia maligna é uma síndrome caracterizada por febre, contração muscular generalizada e rigidez, acidose metabólica e rabdomiólise. Ocorre

24 23 mais comumente após o uso de agentes anestésicos inalatórios em indivíduos suscetíveis a desenvolver a síndrome. Hipertermia maligna é mais comumente herdada em um padrão autossômico dominante, mas casos esporádicos e padrões de herança autossômica recessiva também foram relatados (MILLER, 2000). A síndrome neuroléptica maligna é uma doença em que a febre elevada (com ou sem a contração muscular generalizada ou tremor) desenvolve-se após a exposição à neurolépticos e medicamentos antiparkinsonianos, e também pode ser decorrente de rabdomiólise. O mecanismo de rabdomiólise, em casos de afogamento ou hipertermia, pode envolver lesão muscular por vasoconstrição marcada ou tremores excessivos e/ou hipóxia generalizada Rabdomiólise não traumática sem esforço associado Causas de rabdomiólise não traumática incluem drogas e toxinas, infecções, anormalidades eletrolíticas, endocrinopatias, miopatias inflamatórias, entre outros (ARAÚJO, 2005) Drogas e toxinas Em Araújo (2005), encontra-se que, em relação às drogas e toxinas, tanto drogas prescritas quanto ilícitas e toxinas podem causar rabdomiólise através de vários mecanismos diferentes: Coma induzido pelo álcool, por overdose de opioides ou por outros depressores do sistema nervoso central (SNC), leva à imobilização e compressão isquêmica do músculo. Alguns medicamentos, incluindo estatinas e colchicina, são miotoxinas diretas. Além disso, as estatinas podem aumentar o risco de rabdomiólise em pacientes com outras condições predisponentes, como hipotireoidismo ou miopatia inflamatória. Estados de agitação e convulsões induzidas por drogas e reações de distonia e hipertermia induzidas pela cocaína estão associados com

25 24 excesso de demanda de energia do músculo. Algumas substâncias, como monóxido de carbono, levam à produção insuficiente de energia muscular. Alguns medicamentos interferem com a depuração das estatinas levando a níveis plasmáticos elevados, por exemplo, antibióticos macrolídeos, ciclosporina, gemfibrozil, e alguns inibidores de protease utilizados no tratamento da infecção pelo HIV. Em alguns indivíduos expostos a drogas, vários mecanismos podem contribuir para danos musculares, sendo assim, a rabdomiólise pode resultar de uma combinação de hipocalemia, hipofosfatemia, coma, agitação e toxicidade muscular direta em situações de intoxicação alcoólica. Picadas de cobras mais frequentemente vistas na Ásia, África e América do Sul Infecções Araújo (2005) ainda observa que a rabdomiólise tem sido associada a uma variedade de infecções virais agudas, entre as quais os vírus das gripes A e B, vírus Epstein-Barr, herpes simples, parainfluenza, adenovírus, echovirus, HIV e citomegalovírus. Os pacientes afetados geralmente apresentam sintomas típicos de infecção viral quatorze dias antes do início de mialgias intensas e pigmentúria, níveis séricos de CK podem elevar-se até valores superiores a UI/L. O diagnóstico de miosite viral é suspeitado com a apresentação clínica. Provas sorológicas de uma infecção viral recente podem auxiliar no diagnóstico. O mecanismo de lesão muscular devido a infecções virais não foi estabelecido. Outras infecções associadas à rabdomiólise incluem: piomiosite bacteriana, septicemia sem infecção muscular direta, porém com lesão muscular causada por uma toxina e com febre associada, calafrios e desidratação, e malária falciparum, em que os pacientes infectados apresentam febre, calafrio, náuseas, vômitos e IRA com ou sem sinais e sintomas musculares (ARAÚJO, 2005).

26 Distúrbios eletrolíticos Araújo (2005), também faz referência à associação da rabdomiólise com uma variedade de distúrbios eletrolíticos, especialmente hipopotassemia, hipofosfatemia e hiperosmolaridade devido à cetoacidose diabética ou hiperglicemia não cetótica. Em situações de hipocalemia (potássio sérico inferior a 2,5mEq/L), ocorre redução da liberação de potássio para os músculos, promovendo rabdomiólise pela diminuição do fluxo sanguíneo para os músculos em resposta ao esforço (ARAÚJO, 2005). Rabdomiólise, clinicamente significativa associada à hipofosfatemia, foi descrita, quase que exclusivamente, em pacientes alcoolistas e naqueles que recebem hiperalimentação sem suplementação de fosfato. Hipofosfatemia também pode contribuir para a rabdomiólise, raramente descrita em pacientes com cetoacidose diabética ou hiperglicemia não cetótica. Em ambas as situações de hipocalemia e hipofosfatemia, os níveis séricos de potássio e fosfato podem estar elevados ou normais devido à liberação desses eletrólitos das lojas intracelulares com a mionecrose. Um nível normal de fósforo sérico nessas situações pode sugerir que a hipofosfatemia seja a causa da rabdomiólise, já que deveria ocorrer a hiperfosfatemia (ARAÚJO, 2005). Outros distúrbios eletrolíticos têm sido ocasionalmente associados à rabdomiólise, como hipocalcemia, hiponatremia, principalmente devido à polidipsia primária, e hipernatremia. A rabidomiólise também pode ser proveniente de: Doenças endócrinas como a cetoacidose diabética, o hipotireoidismo, hipertireoidismo e a feocromocitona; Miopatias inflamatórias: dermatomiosite e poliomiosite;

27 26 Pacientes asmáticos, onde a lesão muscular pode ser proveniente do excesso de esforço dos músculos respiratórios e/ou hipóxia muscular generalizada; Síndrome do choque tóxico; Retirada abrupta do ácido gama-aminobutírico (GABA), principalmente se dado intratecal, pois pode levar a espasticidade muscular grave e necrose muscular. Envenenamento por cogumelo. Muitos autores categorizam causas e fatores de risco da rabdomiólise, sendo que as causas mais frequentes são o consumo de álcool, o exercício físico intenso, a compressão muscular traumática e a utilização de determinados fármacos e drogas. No entanto, é importante relembrar a natureza, muitas vezes, multifatorial desta enfermidade, em que diferentes variáveis etiológicas convergem para uma consequência comum: a morte da célula muscular esquelética com a liberação dos seus constituintes para a circulação sistémica Manifestações Clínicas e Diagnóstico A apresentação clássica de rabdomiólise inclui mialgias, urina de coloração vermelha a marrom, devido à mioglobinúria, e elevação de enzimas musculares séricas (incluindo CK). O grau de dor varia muito entre os pacientes com rabdomiólise. Além disso, fraqueza muscular pode ocorrer em pessoas com lesão muscular grave. No geral, são observados sintomas e sinais musculares como mialgias, hipersensibilidade, fraqueza, rigidez e contraturas musculares em apenas 50% dos casos (Gabow, 1982). A presença de sintomas constitucionais como a sensação de mal-estar geral, náuseas, vômitos, febre e palpitações, a diminuição do débito urinário e a alteração da coloração da urina (mais escura, castanho-avermelhada), são outros achados da história clínica. Enzimas musculares - Os níveis séricos de CK podem ser maciçamente elevados, acima de UI/L. A CK é total ou quase totalmente a fração

28 27 muscular esquelética (MM), embora pequena quantidade da fração miocárdica (MB) possa estar presente. A presença da MB reflete a pequena quantidade desta fração encontrada no músculo esquelético e não a presença de doença do miocárdio. Elevações nas transaminases séricas são comuns e podem causar confusão se atribuída à doença hepática (BETTER, 1990). Cor da urina mioglobina é liberada do músculo danificado em paralelo com CK. A mioglobina é um monômero que não está ligado às proteínas e, por isso, é rapidamente excretada na urina, o que muitas vezes resulta na produção de urina avermelhada ou marrom. Por causa da rápida excreção, a mioglobina não produz uma mudança na cor do plasma. Esta pigmentúria pode não ser identificada na rabdomiólise se a carga filtrada de mioglobina for insuficiente ou, em grande parte, resolvida antes de o paciente procurar atendimento médico. A mioglobina é eliminada do plasma mais rapidamente do que a CK. Assim, não é incomum que os níveis de CK permaneçam elevados na ausência de mioglobinúria. (GROB, 1990). A insuficiência renal aguda (IRA) é uma complicação comum da rabdomiólise; depleção de volume resultando em isquemia renal, obstrução tubular, devido ao pigmento heme, e lesão tubular pelo ferro quelato livre contribuem para o desenvolvimento de disfunção renal Tratamento Identificar a causa da rabdomiólise é fator preponderante para que se possa tratá-la adequadamente. O acompanhamento com dosagens seriadas dos níveis de potássio, cálcio, fósforo e creatinina deve ser precoce e auxiliará no manejo imediato das complicações (BETTER, 1990). Os objetivos gerais do controle da rabdomiólise são voltados a evitar o desenvolvimento de IRA, seja pela depleção de volume, seja pela formação de cilindros pigmentares intratubulares.

29 28 Hidratação adequada é a principal conduta no manejo desses pacientes. Os objetivos da reposição de volume são tanto melhorar a perfusão renal (minimizando a lesão isquêmica), quanto aumentar o fluxo urinário a fim de impedir a obstrução tubular pela formação de cilindros. A expansão do volume plasmático deve ser administrada logo que possível, mesmo antes de estabelecer a causa da rabdomiólise e, quando possível, antes mesmo de retirar as vítimas de esmagamento do local do acidente, já que, o quanto antes for iniciado a hidratação, melhores são os resultados (BETTER, 1990). Os pacientes com rabdomiólise podem necessitar de grandes quantidades de líquido, a fim de manter uma diurese vigorosa devido ao sequestro de líquido nas áreas de lesão. Reposição hídrica inicial é geralmente feita com solução salina isotônica numa taxa de 1 a 2 litros por hora. Esta taxa é mantida até que a pressão arterial sistêmica seja normalizada, que a diurese seja restabelecida, ou até que haja evidência de sobrecarga de volume. A sobrecarga de fluidos é definida pela presença de sinais de congestão pulmonar ou pela monitorização hemodinâmica central, uma vez que o edema periférico é frequentemente presente devido ao sequestro de líquidos para o terceiro espaço na área lesada e, em alguns pacientes, à hipoalbuminemia aguda dilucional. Em teoria, a alcalinização da urina impediria a precipitação do pigmento com a mucoproteína de Tamm-Horsfall e, portanto, a formação de cilindros intratubulares pigmentares. A alcalinização também poderia minimizar a conversão da hemoglobina para a metemoglobina, que é mais tóxica, e a liberação de ferro da mioglobina livre. No entanto, não há nenhuma evidência clínica de que uma diurese alcalina seja mais eficaz do que uma diurese salina, e há riscos potenciais para a alcalinização do plasma, tais como a promoção de deposição de fosfato de cálcio, que induz e agrava as manifestações da hipocalcemia. De acordo com Carvalho et all (2002), o tratamento da rabdomiólise não consiste, apenas, em eliminar os fatores etiológicos subjacentes, mas consiste,

30 29 fundamentalmente, no tratamento agressivo da hipovolemia, podendo haver necessidade de administrar mais de 10 litros de soro por dia. Esta administração é condicionada por uma eventual patologia cardíaca associada, devendo ainda ser evitados os preparados com lactato e potássio. A utilização de bicarbonato de sódio endovenoso é fundamental para se conseguir uma rápida alcalinização da urina, evitando, assim, a precipitação da mioglobina nos túbulos renais. Há autores que defendem a administração de 50% do sódio como bicarbonato. Concomitantemente, é importante aumentar a diurese, quer seja com manitol, quer seja com os diuréticos de alça. O efeito benéfico do manitol é ocasionado pelo aumento do fluxo sanguíneo renal e da filtração glomerular, que são provocados pela mobilização de fluidos do espaço intersticial para o compartimento vascular. Este efeito diminui o edema e as compressões musculares e nervosas. Os diuréticos de alça, como a furosemida, também aumentam o fluxo tubular, diminuindo o risco de precipitação da mioglobina, e aceleram a eliminação de cálcio. O alopurinol pode estar indicado para controlar a hiperuricemia e por também contribuir para a eliminação de radicais livres. A administração de pentoxifilina, que aumenta o fluxo sanguíneo capilar e diminui a adesão dos neutrófilos e a libertação de citocinas, é controversa. No caso descrito por Martínez et all (2012), o paciente de 29 anos, que foi diagnosticado com varicela e evoluiu com rabdomiólise como complicação, foi tratado com Aciclovir e hidratação venosa com soro fisiológico, não havendo necessidade de usar manitol, furosemida ou bicarbonato. Durante o período de internação, o paciente não apresentou nenhum sinal de deterioração da função renal. Para Carvalho et all (2002), é fundamental controlar os níveis séricos de potássio, se necessário com a diálise, que está indicada na hipercalemia grave

31 30 e refratária, nas subidas rápidas do potássio e na IRA com grave acidose metabólica Casos de Rabdomiólise Por se tratar, esta monografia, de uma revisão bibliográfica a partir de artigos, dissertações, publicações em revistas e livros sobre a rabdomiólise, neste capítulo são apresentados alguns estudos de casos a partir da literatura pesquisada Rabdomiólise provocada por insuficiência renal aguda devido a picada de abelhas A fim de ratificar que a rabdomiólise pode ser provocada, também, por causas não traumáticas, Morais et all (2005) fizeram revisão de 24 casos de envenenamento por picadas de abelhas, dos quais 11 evoluíram com rabdomiólise. Dois desses casos desenvolveram IRA grave e dialítica devido à rabdomiólise, sendo que um deles evoluiu fatalmente a óbito. O primeiro estudo de caso se refere a um agricultor de 54 anos, que sofreu múltiplas picadas de abelhas três dias antes do internamento, quando apresentava lesões distribuídas na face, tronco e membros superiores. O mesmo encontrava-se torporoso, desorientado, dispnéico, taquicárdico, hipertenso e em anasarca, porém com ausculta cardiovascular e respiratória normais. Evoluiu com mioglobinúria seguida de anúria. Tentou-se estímulo com furosemida 100mg, sem êxito, sendo iniciada hemodiálise de urgência por síndrome urêmica e hipervolemia. Durante o internamento, realizou diversas sessões de hemodiálise, evoluindo com melhora do edema e dos níveis pressóricos, no entanto, persistiu em anúria. Após a alta hospitalar no 13º dia de internamento, manteve acompanhamento ambulatorial com sessões de hemodiálise três vezes por semana. Após 40 dias do primeiro atendimento hospitalar, houve aumento progressivo do débito urinário e recuperação da função renal, sendo o tratamento dialítico suspenso.

32 31 O segundo caso refere-se a um agricultor de 61 anos, que foi admitido no serviço médico com quadro de edema generalizado e anúria há um dia. O mesmo relatou ter sido vítima de um ataque de abelhas oito dias antes e apresentava múltiplas picadas na face, nos membros superiores e no tronco, além de encontrar-se consciente, desorientado, dispnéico, afebril, hipocorado, hipertenso e com ausculta cardiovascular e respiratória normais. No 3º dia de internamento, evoluiu com oligúria, apesar do uso de furosemida em altas doses. Foram iniciadas sessões de hemodiálise, porém, no 6º dia de internação, após três sessões, ainda permanecia oligúrico. Evoluiu com picos febris e surgiram pústulas especificamente nos locais das picadas das abelhas, sendo iniciado antibioticoterapia. O paciente manteve queda do estado geral e apresentou hipotensão refratária a volume e droga vasoativa, evoluindo para o óbito no 8º dia de internação. Segundo Morais et all (2005), a IRA, apresentada depois de ataques maciços de abelhas, é decorrente de mecanismos tóxicos-isquêmicos com choque hipovolêmico e anafilático associados à lesão tubular por pigmentos devido à lesão muscular (mioglobinúria), hemólise (hemoglobinúria) e necrose tubular aguda e devido ao efeito tóxico direto do veneno. O ataque de abelhas pode causar hipotensão arterial, hemólise, rabdomiólise, distúrbios da coagulação e envolvimento hepático, sendo que a rabdomiólise é comumente observada como manifestação tardia, ou seja, após 12-24h do início do quadro. Com os casos apresentados, Morais et all (2005) concluíram que a intervenção precoce, com um suporte intensivo adequado, são de suma importância, já que o recurso à hemodiálise apresenta vantagens na rabdomiólise traumática ao permitir a depuração eficiente de produtos tóxicos Rabdomiólise induzida por exercício e risco de hipertemia maligna O estudo de Uchoa e Fernandes (2003) refere-se ao caso de um homem de 32 anos, que apresentou mal estar, seguido de síncope, após correr 2.350m em prova de aptidão física, sendo que o mesmo não costumava praticar atividade física regularmente e já havia sido internado por mialgia incapacitante

33 32 relacionada a estresse emocional. O indivíduo foi encaminhado ao hospital, onde evoluiu com insuficiência respiratória, bradiarritmia, hipotensão arterial e parada cardiocirculatória. Foi reanimado, mantido em ventilação mecânica e encaminhado à unidade de terapia intensiva (UTI), onde permaneceu comatoso, taquicárdico e com importante rigidez muscular e evoluiu com choque persistente, anúria, hemorragia digestiva, acidose metabólica grave, hipercalemia e óbito em menos de 24h. A necropsia revelou edema agudo de pulmão, coagulação intravascular disseminada (CIVD) e IRA em conseqüência da rabdomiólise. De acordo com os autores, a hipertermia maligna é uma doença autossômica dominante da função muscular. No músculo suscetível a esta patologia, o cálcio intracelular está aumentado, o que impede o relaxamento muscular, provocando o aumento do metabolismo das células na tentativa de normalizar a concentração do cálcio intracelular. Esse hipermetabolismo provoca o aumento da produção de íon hidrogênio, dióxido de carbono e calor. Apesar de a temperatura estar vinculada ao nome da síndrome, a hipertermia pode não ocorrer, principalmente se o paciente evoluir com parada cardíaca logo no início do quadro. É grande o número de casos de indivíduos que apresentaram hipertermia maligna durante situações de estresse. Esses casos incluem pacientes com sintomas semelhantes à hipertermia maligna após correr longa distância, se submeter à emoção extrema, estresse físico ou longas viagens de carro. Essas observações levantaram a hipótese de que pacientes suscetíveis à hipertermia maligna podem também desenvolver sinais desta doença em situações estressantes - Síndrome do Estresse Humano (WAPPLER, 2001, apud UCHOA e FERNANDES, 2003) A atividade muscular excessiva tem sido reconhecida como causa comum e evitável de rabdomiólise. Exercício exaustivo e extenuante, especialmente em pessoas não condicionadas, pode resultar em morbidade maior, com hipercalemia, acidose metabólica, CIVD, síndrome do desconforto respiratório agudo e rabdomiólise.