Trombose do Seio Cavernoso A Propósito de um Caso Clínico

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1 Trombose Acta Oftalmológica do Seio Cavernoso. 11; 37-42, A 2001 Propósito de um Caso Clínico. 37 Trombose do Seio Cavernoso A Propósito de um Caso Clínico M. Queiróz*, N. Pereira Santos**, M. Rosas***, A. Sousa Pina****, F. Falcão dos Reis***** Os autores apresentam a evolução clínica de uma doente de 75 anos com o diagnóstico clínico e imagiológico (TAC cerebral e orbitário, Angiografia cerebral, RNM cerebral e Ecografia ocular) de trombose do seio cavernoso. Foi instituída terapêutica antibiótica de largo espectro durante 10 dias e terapêutica sistémica hipocoagulante, inicialmente com heparina sódica e posteriormente com varfarina. No follow up, de oito meses, realizou-se exame oftalmológico completo, campos visuais e RNM para estudo da evolução da patologia. Nesta doente obteve-se um bom resultado funcional, sem sequelas neurológicas. Palavras-chave: Seio cavernoso, Trombose séptica, Proptose, Quemose, Antibioterapia, Hipocoagulação INTRODUÇÃO A patologia vascular intracraneana manifesta-se por vezes por sinais e/ou sintomas oculares. A sua correcta avaliação pelo oftalmologista pode facilitar o diagnóstico e permitir orientar o tratamento da forma mais adequada. Nesse mesmo ano, Hittner e col. referiram-se à ocorrência simultânea de microftalmia colobomatosa, cardiopatia congénita, surdez e atraso mental como um novo síndrome polimalformativo 2. A trombose do seio cavernoso é uma patologia vascular obstrutiva, na sua maioria de origem séptica. O local de infecção primário usualmente é um dos seios perinasais, faringe, lábio superior, ouvido, mastoide, nariz ou olho, e a forma de propagação é por contiguidade directa, periflebites em seios de drenagem para o seio cavernoso ou por embolismo séptico via venosa. A forma asséptica pode dever-se a um traumatismo local, estase local ou alterações da circulação tumores, gravidez/anticonceptivos, extensão retrógrada de oclusão de veias do pescoço, doenças do colagénio (Doença de Behçet, LES), alterações hematológicas, iatrogénicas ou idiopáticas (25%). * Interna Complementar de Oftalmologia do H.S. João ** Assistente Hospitalar de Radiologia do H.S. João *** Assistente Hospitalar de Neurologia do H.S. João **** Assistente Hospitalar de Oftalmologia do H.S. João ***** Director do Serviço de Oftalmologia e Professor de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do Porto. O quadro clínico é inicialmente unilateral, podendo tornar-se bilateral devido às comunicações anatómicas entre os dois seios cavernosos. Caracteriza-se por febre, cefaleias frontais ou periorbitárias, náuseas e vómitos, atingimento monocular (inicialmente), ptose (disfunção do III par), proptose (edema periorbitário por oclusão da veia oftálmica), quemose (por oclusão da veia oftálmica), parésia oculomotora (atingimento dos III, IV e VI pares), midríase e/ou reflexos pupilares lentificados (disfunção do III par). Numa fase tardia pode surgir edema da papila, aumento da tortuosidade das veias retinianas e hemorragias retinianas. CASO CLÍNICO Doente de 75 anos, caucasiana, sexo feminino, natural e residente em Paredes, enviada ao SU pelo seu médico oftalmologista por cefaleia frontal e periorbitária esquerda, edema palpebral, proptose, quemose, olho vermelho (Fig. 1) e hipertensão ocular em OE, com evolução lenta e progressiva, com dor ocular, sem diminuição da acuidade visual. O quadro iniciara-se 4 semanas antes, com olho vermelho, exsudados purulentos e prurido ocular, que foi interpretado como Conjuntivite e estava medicada com associação antibiótica, anti inflamatório esteroide e antihipertensor ocular (betaxolol) tópicos. À entrada no serviço de urgência apresentava temperatura axilar = 38.3ºC e normotensão (TA - 130/ 70).

2 38 M. Queiróz, N. Pereira Santos, M. Rosas, A. Sousa Pinto, F. Falcão dos Reis Fig.1 - edema palpebral, proptose, quemose, olho vermelho O exame neurológico era normal, sem défices focais excepto alterações pupilares: anisocoria - (OD - 3 mm; OE - 4 mm) e reflexos pupilares à luz presentes directa e consensualmente, mas lentificados à esquerda. O exame oftalmológico mostrou ausência de ptose palpebral, com proptose de OE (medição com exoftalmómetro: OD - 15 mm; OE - 21 mm) (Fig.2). Os movimentos oculares eram normais, sem restrições aparentes. As tensões oculares eram de 20 mm Hg em OD e 28 mm Hg em OE (c/ medicação). O exame fundoscópico era normal em OD, apresentando em OE pequenas hemorragias periféricas no sector temporal, sem alterações da papila (Fig. 5, 6, 7). Foram efectuados exames complementares de diagnóstico imagiológicos: TAC cerebral e orbitário, RMN cerebral e orbitária, angiografia cerebral e ecografia ocular. A ecografia ocular (OE) mostrou engorgitamento acentuado das veias oftálmicas, sobretudo da inferior, não se visualizando engorgitamento da baínha do nervo óptico (Fig. 8). Fig.2 proptose de OE (medição com exoftalmómetro: OD - 15 mm; OE - 21 mm) Não eram audíveis sopros ocular ou temporal esquerdos. As acuidades visuais eram 5/10 sc em ODE; a biomicroscopia revelou catarata nuclear em OD, e em OE, quemose conjuntival marcada, engorgitamento venoso e catarata nuclear (Fig. 3, 4). Fig. 3, 4 a biomicroscopia revelou catarata nuclear em OD e em OE quemose conjuntival marcada, engurgitamento venoso e catarata nuclear Fig. 5, 6, 7 O exame fundoscópico era normal em OD apresentando em OE pequenas hemorragias periféricas no sector temporal, sem alterações da papila

3 Trombose do Seio Cavernoso. A Propósito de um Caso Clínico. 39 Fig. 8 A ecografia ocular (OE) mostrou engorgitamento acentuado das veias oftálmicas, sobretudo da inferior, não se visualizando engorgitamento da baínha do nervo óptico (3.75 mm) O TAC cerebral e orbitário revelou proptose de OE e dilatação das veias orbitárias; após injecção de contraste, observou-se preenchimento incompleto do seio cavernoso esquerdo (Fig. 9, 10). Fig. 11 A RMN cerebral e orbitária mostrou existência de trombose parcial do seio cavernoso, sem a presença de fístula arteriovenosa Na Angiografia Cerebral observou-se, precocemente, imagem do seio cavernoso esquerdo, de calibre irregular e não dando origem ao seio petroso inferior, compatível com trombose (Fig. 12). Fig. 9 O TAC cerebral e orbitário revelou dilatação das veias orbitarias Fig. 12 Na Angiografia Cerebral observou-se, precocemente, imagem do seio cavernoso esquerdo, de calibre irregular e não dando origem ao seio petroso inferior, compatível com trombose Visualizou-se a veia oftálmica superior esquerda dilatada e tortuosa. A Campimetria efectuada mostrou exclusão da mancha cega e diminuição da sensibilidade central em ODE (Fig. 13, 14). Foram também realizados exames analíticos: Hemograma com plaquetas - normal Fig O TAC cerebral e orbitário revelou proptose de OE e, após injecção de contraste, preenchimento incompleto do seio cavernoso esquerdo A RMN cerebral e orbitária mostrou existência de trombose parcial do seio cavernoso, sem a presença de fístula arteriovenosa (Fig. 11). Estudo da coagulação: APTT 32.9 ( ) T. Quick 12.4 ( ) Fibrinogénio ( ) Bioquímica - normal Hemoculturas - negativas

4 40 M. Queiróz, N. Pereira Santos, M. Rosas, A. Sousa Pinto, F. Falcão dos Reis gico do ponto de vista morfológico, topográfico ou de sinal; sinal normal nos seios cavernosos (Fig. 18, 19). Apesar do mau prognóstico associado a esta patologia, nesta doente obteve-se um bom resultado funcional, sem sequelas neurológicas. Fig.13,14 A Campimetria efectuada mostrou exclusão da mancha cega e diminuição da sensibilidade central em ODE. A doente foi internada inicialmente no Serviço de Oftalmologia e posteriormente no Serviço de Neurologia tendo sido instituída terapêutica adequada ao quadro clínico sugestivo de trombose do seio cavernoso de origem séptica: Terapêutica sistémica 1) Antibioterapia sistémica de largo espectro (com cobertura para Staphylococcus Aureus, Streptococcus, Haemophilus Influenzae e bactérias anaeróbias) Imipenem: 500 mg 6/6 h ev 2) Hipocoagulação Heparina sódica 1000 U/hora em 500 cc S.F. (total =24.000U/dia) 3) Antihipertensor ocular sistémico Acetazolamida: 1 comp. 8 /8 h Fig diminuição da proptose (medição com exoftalmómetro: OD - 15 mm; OE - 18 mm) Terapêutica tópica 1) Timolol 0.5% 12 / 12 h 2) Associação antibiótica tópica 5 vezes/dia 3) Lágrima artificial 3 vezes/dia Manteve antibioterapia sistémica durante 10 dias e interrompeu hipocoagulação com heparina sódica ao 15º dia, após ter iniciado transição para hipocoagulação com varfarina. Fig. 16, 17 diminuição da quemose conjuntival e da turgescência venosa em OE. RESULTADOS Oito meses após o início do quadro clínico, a doente apresentava dimi-nuição da proptose (medição com exoftalmómetro: OD - 15 mm; OE - 18 mm) (Fig. 15), movimentos oculares normais, pupilas isocóricas e isorreactivas directa e consensualmente à luz. Manteve a acuidade visual em ODE e verificou-se diminuição da quemose conjuntival e da turgescência venosa em OE (Fig. 16, 17). As tensões oculares normalizaram (20 mm Hg em ODE); o exame fundoscópico era normal. Foi repetida a RMN cerebral e orbitária mostrando ausência de imagens com significado patoló- Fig. 18, 19 RMN cerebral e orbitária mostrando ausência de imagens com significado patológico do ponto de vista morfológico, topográfico ou de sinal; sinal normal nos seios cavernosos

5 Trombose do Seio Cavernoso. A Propósito de um Caso Clínico. 41 DISCUSSÃO O seio cavernoso é uma dependência da dura-máter localizada na base do crânio. Relaciona-se medialmente com a sela turca; lateralmente com a dura da fossa média; inferiormente com o seio esfenoidal e com o corpo do esfenoide; anteriormente com a fissura orbitária superior; posteriormente com o apex petroso prolongando-se pelos seios petrosos superior e inferior; o revestimento dural que constitui o tecto do seio cavernoso é formado por extensões da tenda do cerebelo e do diafragma selar. Na sua parede lateral estão contidos os nervos oculomotor, troclear e oftálmico. A sua cavidade é atravessada pela artéria carótida interna e pelo nervo abducente. O agente etiológico mais comum da trombose do seio cavernoso de origem séptica é o Staphylococcus Aureus, mas também são agentes etiológicos os Streptococcus, H. Influenzae, Gram negativos e bactérias anaeróbias. A terapêutica antibiótica deve ser iniciada precocemente, sendo preconizada: 1) Antibioterapia de largo espectro: Imipenem (contra Gram positivos, Gram negativos e anaeróbios) ou 2) Associação antibiótica de: Vancomicina ou oxacilina (contra Staphylococcus meticilino resistentes), Cloranfenicol ou metronidazol (contra anaeróbios) e Cefalosporina de 3º geração (contra Gram negativos) O foco de infecção primário, quando detectado, deve ser sempre removido. O uso de anticoagulantes é controverso embora a literatura mais recente apoie o seu uso, sempre que não existam contra-indicações específicas, como medida de prevenção contra a progressão da trombose nos seios venosos e a disseminação de êmbolos sépticos, favorecendo o alcance dos antibióticos aos trombos existentes e contribuindo para a sua recanalização e dissolução. Um outro factor a ter em conta, uma vez que é causa importante de mortalidade é o aumento da pressão intracraneana. O seio cavernoso possui conexões avalvulares com várias estruturas do encéfalo, facilitando a propagação da hipertensão venosa. Assim a terapêutica adjuvante deve incluir controle da pressão intracraneana (PIC), e quando necessário uso de manitol, entubação / ventilação mecânica, anticonvulsivantes e dexametasona, tendo esta particular interesse em casos severos ou refractários à medicação sistémica. Usualmente esta patologia apresenta um prognóstico muito reservado com uma taxa de mortalidade de % sem antibioterapia e de 30% com antibioterapia. Evolui também com elevada morbilidade nos sobreviventes, em que 50% recuperam sem sequelas e 50% mantêm parésias oculomotoras, ptose e proptose. SUMMARY The authors report a case of a 75 year old caucasian female with septic cavernous sinus thrombosis. The diagnosis was made on clinical grounds and confirmed by MRI, ocular ultrasound, CAT scan and cerebral angiography. Treatment consisted of administration of antibiotics and anticoagulants. They describe a eigth month follow up with a detailed oftalmologic examination of the patient, visual fields and MRI. This patient had a good final result, without neurologic sequelae. Key words Cavernous sinus, Septic thrombosis, Proptosis, Chemosis, Antibiotics, Anticoagulants. BIBLIOGRAFIA 1. Biousse,V., Mendicino, M., Simon, D., Newman, N.: The Ophthalmology of Intracraneal Vascular Abnormalities. Am J Ophthalmol, 125: , Yarrington CT: The prognosis and treatment of cavernous sinus thrombosis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 70: , Simon RP: Parameningeal infections. In Bennett JC, Plum F (eds), Cecil textbook of medicine. 20 Ed. Philadelphia, Saunders, 1996, pág Levine ST, Twyman RE, Gilman S: The role of anticoagulation in cavernous sinus thrombosis.neurology, 38: , Kline LB, Acker JD, Donovan Post MJ: Computed tomographic evaluation of the cavernous sinus. Ophthalmology, 89: , 1982.

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