IMPROVING THE QUALITY OF INFORMATION ON EXTERNAL CAUSES OF THE INFORMATION HOSPITALIZATION SYSTEM: AN INTERVENTIONAL PROPOSAL

Transcrição

1 MELHORIA DA QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES SOBRE CAUSAS EXTERNAS DO SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPITALARES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: UMA PROPOSTA DE INTERVENÇÃO IMPROVING THE QUALITY OF INFORMATION ON EXTERNAL CAUSES OF THE INFORMATION HOSPITALIZATION SYSTEM: AN INTERVENTIONAL PROPOSAL Selma Maffei de Andrade 1, Maria Fátima Akemi Iwakura Tomimatsu 2, Darli Antonio Soares 1, Regina Kazue Tanno de Souza 1, Dorotéia Fátima Pelissari de Paula Soares 3, Thais Aidar de Freitas Mathias 3, Maria da Penha Marques Sapata 4, Marcela Maria Birolim Departamento de Saúde Coletiva, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Estadual de Londrina, PR, Brasil 2 - Autarquia Municipal de Saúde de Londrina/ 17 a Regional de Saúde do Paraná, PR, Brasil 3 - Departamento de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Estadual de Maringá, PR, Brasil 4 - Secretaria Municipal de Saúde de Maringá, PR, Brasil 5 - Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Estadual de Londrina, PR, mestranda bolsista da CAPES, Brasil Correspondência: selmauel@hotmail.com RESUMO O Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) é a maior e mais oportuna base de dados nacional com potencial para gerar informações epidemiológicas. Contudo, problemas relativos à subnotificação de determinados tipos de causas já foram identificados. O presente trabalho tem por objetivo descrever uma proposta de intervenção para melhorar a qualidade da informação sobre internações por causas externas do SIH-SUS. A intervenção está sendo conduzida em Londrina e Maringá, estado do Paraná, em etapas que envolvem: a) sensibilização e capacitação de médicos auditores, b) sensibilização e capacitação de codificadores hospitalares e c) envio de correspondência aos hospitais vinculados ao SUS desses municípios salientando a importância do registro adequado da informação sobre a causa externa no momento da internação. A avaliação da intervenção prevê, entre outras, análises de mudanças na cobertura do Sistema e da concordância das informações sobre essas causas entre laudos médicos e o SIH-SUS. Palavras-chave: Sistemas de Informação Hospitalar. Causas externas. Acidentes. Violência. ABSTRACT The Hospital Information System of the Brazilian National Health System (SIH-SUS) is the largest and the most readily available national database with potential to generate epidemiological information. However, problems related to under-recording of some causes have been reported. The aim of the present article is to describe an intervention to improve the quality of the information on external causes of hospitalizations in the SIH-SUS. The intervention is being conducted in the municipalities of Londrina and Maringá, Paraná State, Brazil, in three stages which involve: a) sensitization and training of medical auditors, b) sensitization and training of hospitals codifiers and c) by mail sent to hospitals affiliated with SUS in these municipalities stressing the importance of adequately registering the information on the external cause of injury at the moment of hospitalization. Evaluation of this intervention plans, among others, analyses of changes in the coverage of the System and of the agreement of the information about these causes between medical reports and the SIH-SUS. Keywords: Hospital Information Systems. External causes. Accidents. Violence. Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

2 Informações sobre causas externas Introdução O Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH- SUS) consiste na maior e mais oportuna base de dados nacional com potencial para gerar informações epidemiológicas. Trata-se de um sistema que disponibiliza informações sobre cerca de 11,5 milhões de internações por ano no Brasil, alguns poucos meses após terem sido apresentadas pelos hospitais públicos ou conveniados ao SUS 1. O uso dessa base de dados vem se expandindo nos últimos anos, em estudos de avaliação da assistência hospitalar, de descrição da morbidade hospitalar, em desenvolvimento de metodologias e de escolha de indicadores para evidenciar desigualdades em saúde e em análises da qualidade das informações do Sistema ou no seu uso como fonte complementar de informações para outros sistemas ou para a vigilância epidemiológica 2. Além desse potencial, o banco de dados do SIH-SUS é fonte para avaliação da atenção básica nos municípios por meio do monitoramento de indicadores estabelecidos pelo Pacto pela Saúde do SUS 3. Cada registro no SIH-SUS é representado por uma Autorização de Internação Hospitalar (AIH), emitida pelos hospitais que integram o SUS. Para cada internação, após o paciente ser examinado e admitido no hospital, é preenchido um laudo médico, com descrição do motivo da internação, o qual gerará a respectiva AIH 4. Nos municípios que contam com sistemas de auditoria, controle e avaliação, as AIHs são avaliadas e autorizadas por médicos auditores, para fins de ressarcimento dos gastos com as internações hospitalares. Entre as informações disponíveis nesse Sistema, destaca-se o diagnóstico médico que motivou a internação. Há dois campos na base de dados para registro dessa informação: diagnóstico principal e diagnóstico secundário. Nas internações por causas externas (causas acidentais ou violentas), o diagnóstico principal deve ser preenchido com um código do capítulo XIX Lesões, Envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas (S00 a T98) da Classificação Internacional de Doenças, 10 a Revisão (CID-10) 5. O diagnóstico secundário deve ser preenchido com códigos do capítulo XX Causas Externas de Morbidade e Mortalidade (V01 a Y98) dessa mesma Classificação. Esses códigos de causas externas retratam as circunstâncias em que ocorreram os acidentes e violências (atropelamento por moto, agressão por arma de fogo, suicídio por enforcamento etc), informação primordial para a sua prevenção. O preenchimento do diagnóstico secundário, nas internações por causas externas, tornou-se obrigatório no Brasil a partir das internações ocorridas em 1998, por meio da Portaria n o 142 da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, de , posteriormente referendada pela Portaria n o 1969 do Gabinete do Ministro, de Estudo realizado em Londrina e Maringá 8, no entanto, identificou problemas de cobertura e de qualidade das informações das internações por causas externas no SIH-SUS. Em Londrina, o Sistema deixou de registrar cerca de 25% das internações por essas causas e, em Maringá, aproximadamente 40%. A partir desse resultado foi proposta uma estratégia de intervenção para aprimorar a qualidade desse dado no SIH-SUS em ambos os municípios. Considerou-se importante intervir em etapas diversas do fluxo de produção dessa informação, visando melhorar sua cobertura (identificação de causa externa como tal) e o detalhamento do tipo de causa acidente ou violência, e de seus subtipos quedas, acidentes de trânsito etc. Assim, farse-ia necessário: a) melhorar os dados contidos nos laudos, registrados pelo médico que atendeu o paciente por ocasião da internação, pois o laudo é o formulário base para o codificador e digitador processarem a informação no Sistema; b) sensibilizar e capacitar codificadores e faturistas dos hospitais para o adequado processamento (codificação) desse tipo de informação; c) sensibilizar e capacitar médicos auditores dos serviços municipais para identificar erros de registro ou inconsistências nas causas de internação informadas nas AIHs e, nesses casos, adotar providências para a melhoria dessa informação. O presente trabalho tem por objetivo descrever essa proposta de intervenção baseada em etapas já conduzidas ou em processo de execução nos municípios mencionados para melhorar a qualidade da informação sobre causas externas do SIH- SUS. A intervenção Para o desenvolvimento do projeto foram previstas três etapas descritas na Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

3 Andrade SM, Tomimatsu MFAI, Soares DA et al. sequência, além de uma última etapa, de avaliação. Primeira etapa: Esta etapa da intervenção teve como objetivo interferir no processo de produção da informação após a geração da informação pelo médico que atendeu o paciente na internação hospitalar e após a codificação dessa informação pelo setor de faturamento dos hospitais. O foco desta etapa foram os médicos auditores dos setores de auditoria, controle e avaliação de Londrina e Maringá. Foram desenvolvidas atividades de sensibilização e esclarecimento para esses médicos, em reuniões, com material de apoio (impresso com os códigos e descrição das causas externas do Capítulo XX da CID-10), conforme resumo apresentado no Quadro 1. Além do resumo, também se forneceu a lista completa de três dígitos de todos os diagnósticos de causas externas. Nas reuniões foram abordados os seguintes aspectos: importância de revisar os códigos da CID-10 registrados nos espelhos das AIHs no momento da auditoria quando, nos laudos médicos, houvesse descrição de lesões, intoxicações ou causas externas como motivo de internação e importância de verificar a compatibilidade entre esses códigos e a descrição contida no laudo médico, salientando-se a especificidade dos códigos do diagnóstico principal (S00 a T98), referentes às lesões ou intoxicações, e dos códigos pertinentes ao diagnóstico secundário (V01 a Y98), referentes à causa externa que gerou a lesão ou intoxicação. ACIDENTES (V01 a X59) V01 a V99 - ACIDENTES DE TRANSPORTE V01-V09 Pedestre traumatizado em um acidente de transporte V10-V19 Ciclista traumatizado em um acidente de transporte V20-V29 Motociclista traumatizado em um acidente de transporte V30-V39 Ocupante de triciclo motorizado traumatizado em um acidente de transporte V40-V49 Ocupante de um automóvel traumatizado em um acidente de transporte V50-V59 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em um acidente de transporte V60-V69 Ocupante de um veículo de transporte pesado traumatizado em um acidente de transporte V70-V79 Ocupante de um ônibus traumatizado em um acidente de transporte V80-V89 Outros acidentes de transporte terrestre V90-V94 Acidentes de transporte por água V95-V97 Acidentes de transporte aéreo e espacial V98-V99 Outros acidentes de transporte e os não especificados AUTO-AGRESSÃO (X60 a X84) AGRESSÃO (X85 a Y09) INDETERMINADA (Y10 a Y34) INTERVENÇÃO LEGAL (Y35) W00-X59 OUTRAS CAUSAS EXTERNAS DE TRAUMATISMOS ACIDENTAIS W00-W19 Quedas W20-W49 Exposição a forças mecânicas inanimadas W50-W64 Exposição a forças mecânicas animadas W65-W74 Afogamento e submersão acidentais W75-W84 Outros riscos acidentais à respiração W85-W99 Exposição à corrente elétrica, à radiação e às temperaturas e pressões extremas do ambiente X00-X09 Exposição à fumaça, ao fogo e às chamas X10-X19 Contato com uma fonte de calor ou com substâncias quentes X20-X29 Contato com animais e plantas venenosos X30-X39 Exposição às forças da natureza X40-X49 Envenenamento [intoxicação] acidental por e exposição a substâncias nocivas X50-X57 Excesso de esforços, viagens e privações X58-X59 Exposição acidental a outros fatores e aos não especificados X60 a X84 -Suicídios ou tentativas (ver detalhe quanto ao meio utilizado) X85 a Y09 Agressão, homicídio (ver detalhe quanto ao meio utilizado) Y10 a Y34 não se sabe se acidental ou intencional (ver detalhe quanto ao meio) Obs: lesão em confronto com polícia, por exemplo. Quadro 1 Resumo dos códigos de causas externas Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

4 Informações sobre causas externas Segunda etapa: Tal etapa teve dois objetivos principais: fazer chegar aos médicos plantonistas dos hospitais o conhecimento sobre a importância de se registrar o tipo de causa externa nos laudos médicos e, aos codificadores do setor de faturamento dos hospitais, o conhecimento sobre a importância de atribuir código correto da CID-10 ao diagnóstico secundário (capítulo XX). Para atingir tais objetivos, foram encaminhados ofícios aos hospitais públicos e conveniados ao SUS, assinados pela coordenação do projeto e pelas diretorias dos setores de auditoria, controle e avaliação dos municípios envolvidos no projeto de intervenção (modelo na Figura 1, partes I e II). Prezados senhores, Considerando uma pesquisa que avaliou os dados das autorizações de internação hospitalar (AIH) dos hospitais de Londrina sobre a qualidade da informação sobre a causa acidental ou violenta da lesão ou intoxicação (causa externa de morbidade e mortalidade, segundo a CID-10), e a necessidade de melhorarmos este tipo de informação, a Diretoria de Auditoria, Controle de Avaliação (DACA) do Município de (...), em conjunto com a Universidade Estadual de Londrina/Universidade Estadual de Maringá, propôs um projeto de intervenção visando à melhoria da qualidade da informação sobre as causas externas de internação do Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS). Tal projeto é coordenado pela docente (...) e tem apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Entre as ações propostas, uma delas visa sensibilizar o e mobilizar os médicos que prestam atendimento a vítimas de acidentes e violências (causas externas) a registrar a causa específica do acidente ou violência, conforme recomenda a Classificação Internacional de Doenças décima revisão (CID-10). Outra ação proposta é a necessidade de alertar os codificadores a registrar adequadamente o código da causa externa no diagnóstico secundário da AIH (rubricas V, W, X e Y do capítulo XX da CID-10), além do código da lesão ou intoxicação (capítulo XIX da CID-10) no campo diagnóstico principal, conforme determinam as Portarias SAS 142/1997 e GM 1969/2001, do Ministério da Saúde. Dessa forma, solicitamos a importante colaboração de Vossa Senhoria no sentido de recomendar aos plantonistas do serviço de urgência e emergência desse hospital a registrarem adequadamente, na AIH dos usuários do SUS, a causa externa da lesão, de preferência segundo a CID-10 (capítulo XX), bem como os codificadores a registrarem a causa externa conforme a descrição médica no campo diagnóstico secundário da AIH. Exemplificamos alguns casos, a seguir, de tipos de preenchimento específico da causa externa Anexo I. Embora a maioria dos códigos possa ser especificada em até o quarto dígito (em geral referente ao local de ocorrência do acidente ou violência), nossa intenção é melhorar, ao menos, a informação até o terceiro dígito do código da CID-10. Salientamos a importância do preenchimento adequado do tipo de acidente ou violência que gerou a internação, para que o Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH- SUS) possa vir a ser utilizado para o monitoramento das internações por estas causas, tão importantes do ponto de vista epidemiológico na morbidade e mortalidade de nossa população. Anexamos a este ofício (Anexo II) cópia do capítulo XX da CID-10 (causas externas de morbidade e mortalidade), para uso de sua equipe médica ou dos codificadores da AIH, se necessário. Sendo o que se apresenta para o momento, agradecemos a atenção e colocamo-nos totalmente à disposição para quaisquer esclarecimentos que se fizerem necessários, pelos fones (...). Colocamo-nos à disposição, também, para participar de reunião com os profissionais envolvidos para mais esclarecimentos, se considerado conveniente. Atenciosamente, Figura 1 (parte I) Modelo de ofício encaminhado aos hospitais Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

5 Andrade SM, Tomimatsu MFAI, Soares DA et al. Anexo I I. Acidente de trânsito (é importante registrar o tipo de vítima e o acidente): Pedestre atropelado por moto em via pública (V02.1) Condutor de carro x poste (V47.5) Passageiro de moto x queda (sem colisão) (V28.5) Ciclista (condutor) x caminhão (V14.4) Pedestre atropelado por ônibus em via pública (V04.1) Condutor de caminhonete x carro (V53.5) Passageiro de ônibus x caminhão (V64.6) II. Outros acidentes Queda da própria altura por escorregão na residência (W01.0) Queda de escada (W10.9) Queda de árvore na fazenda (W14.7) Queda acidental de andaime (acidente de trabalho) (W12.9) Acidente com serra elétrica amputação de polegar (acidente de trabalho) (W29.9) Corte acidental com faca de cozinha (W26.9) Queimadura por fogos de artifício (W39.9) Afogamento acidental em piscina (W67.9) Ferimento por disparo acidental de arma de fogo (revólver) (W32.9) Intoxicação acidental por AAS (criança ingeriu 10 comprimidos do medicamento) (X40.9) Mordedura de cão em via pública (W54.4) III. Agressões (tentativas de homicídios) Agressão por arma de fogo (revólver) (X93.9) Agressão por arma branca (facão) na residência (X99.0) Agressão com pedaço de pau (Y00.9) Agressão por socos e pontapés (Y04.9) Agressão sexual (Y05.9) Baleado pela polícia em confronto durante assalto (intervenção legal) (Y35.0) IV. Auto-agressão (tentativa de suicídio) Cortou o pulso direito (tentativa de suicídio) (X78.9) Tentativa de suicídio com a ingestão de 20 comprimidos de Lexotan (X61.9) Tentativa de suicídio com disparo de arma de fogo (revólver) (X72.9) Figura 1 (parte II) Anexo I do modelo de ofício encaminhado aos hospitais Terceira etapa: O propósito desta estratégia é capacitar os profissionais que codificam os laudos de AIH para a codificação adequada das causas externas (diagnóstico secundário do SIH-SUS), além de sensibilizá-los para a importância de identificar uma causa externa o mais específica possível (acidental ou intencional, e respectivo tipo). Esta etapa vem sendo desenvolvida em apenas um dos municípios envolvidos no projeto (Londrina). Para um planejamento mais adequado desse treinamento, foram realizadas reuniões com as chefias dos setores de faturamento dos hospitais públicos e conveniados ao SUS que atendem causas externas para apresentação da proposta. Além disso, os codificadores foram entrevistados, com perguntas relativas às características pessoais, de formação em codificação de causas de internações e de trabalho, para melhor conhecimento dessas características. Esses trabalhadores foram também questionados sobre os fatores que, na opinião deles, interferem na qualidade da informação. O treinamento prevê as seguintes abordagens: a) importância dos codificadores no processo de produção da informação sobre causas externas (descrição do fluxo da informação e do papel do codificador nesse fluxo) e a importância da codificação adequada nos casos de acidentes e violências; b) treinamento sobre codificação de causas externas (identificação da intencionalidade, inicialmente, e posteriormente da sua Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

6 Informações sobre causas externas especificidade tipo de causa e respectivos códigos da CID-10); c) diagnóstico da situação da informação sobre causas externas no SIH-SUS de Londrina, com base nos resultados do estudo realizado por Tomimatsu et al. 8. Como material de apoio, serão fornecidas cópias das portarias do Ministério da Saúde 6,7 que estabelecem a obrigatoriedade do preenchimento do campo diagnóstico secundário para internações por essas causas, impresso com o resumo dos códigos e descrição das causas externas do Capítulo XX da CID-10, conforme Quadro 1, e listagem com todos os diagnósticos dessas causas com três dígitos. Desenvolvimento das etapas Essas etapas foram desenvolvidas em diferentes tempos em Londrina e Maringá. Em Londrina, a primeira e segunda etapas ocorreram de abril a junho de 2007, enquanto em Maringá, a partir de março de 2009, com previsão de implementação até maio de Foram observados diferenciais nos processos de condução das intervenções, nesses municípios. Em Maringá, houve maior envolvimento do serviço municipal de saúde, iniciando-se, recentemente, processo de checagem de laudos e de análise da compatibilidade da informação descrita em relação aos códigos de causas externas registrados nos espelhos das AIHs, com devolução dos laudos aos hospitais para complementação ou correção nos casos com divergências, sendo este processo executado por médicos auditores previamente treinados. Em Londrina, o envolvimento do serviço municipal na intervenção foi menor, por problemas político-administrativos que levaram à alternância de secretários municipais e de dirigentes do setor de auditoria, controle e avaliação, além de remanejamento no quadro de médicos auditores, dificultando a participação no processo. A avaliação da intervenção A avaliação da intervenção se dará por meio da comparação de dados sobre causas externas registrados em laudos médicos com os dados do SIH-SUS, conforme metodologia proposta por Tomimatsu et al. 8, em momentos anteriores e posteriores às etapas desenvolvidas. Resumidamente, a avaliação se constitui da comparação dos dados, antes e após a intervenção, por meio da avaliação de mudanças na cobertura do Sistema e da concordância entre as informações obtidas nos laudos e no SIH- SUS. Em Londrina, serão feitas duas avaliações. A primeira, em processo de execução, visa a avaliar o impacto das duas primeiras etapas da intervenção (sensibilização e capacitação de auditores e envio de correspondência aos diretores clínicos dos hospitais vinculados ao SUS). A segunda avaliação em Londrina tem como objetivo avaliar o potencial do treinamento com codificadores hospitalares na qualificação da informação sobre causa externa das internações hospitalares. Em Maringá, a avaliação do impacto da intervenção será feita após a conclusão do processo de sensibilização e capacitação dos auditores, envio de correspondência aos hospitais e adoção, pelo serviço municipal de saúde, das estratégias de devolução de documentos aos hospitais visando à complementação ou correção das informações. Os diferentes processos de intervenção adotados em cada município, somados às distintas conjunturas municipais, permitirão, ainda, a avaliação de como esses processos e conjunturas influenciam, em cada município, a cobertura e o detalhamento da informação sobre causas externas no SIH- SUS. Considerações finais Para qualificar as informações em saúde disponíveis, há necessidade de empenho de pesquisadores, profissionais e gestores da saúde. Ao contrário do SIH-SUS, o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e o Sistema de Informações em Mortalidade (SIM) têm recebido grande atenção em relação a este aspecto, com significativo aumento da qualidade de sua informação nos últimos anos 9. Somente mais recentemente o SIH-SUS passou a ser mais frequentemente utilizado nas análises de situação de saúde 2, o que reforça a importância de se investir na melhoria da qualidade do registro dos dados contidos nesse Sistema. Estratégias que atinjam todos os atores que participam do processo de produção da informação final desse Sistema são essenciais para potencializar seu uso em diferentes vertentes 2. Assim, a intervenção aqui descrita expressa a possibilidade de Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

7 Andrade SM, Tomimatsu MFAI, Soares DA et al. atuação na qualificação das informações sobre causas externas, que constituem importantes causas de internação e de gastos em saúde 10. Agradecimentos Ao DECIT, Secretaria de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo apoio financeiro (processo /2006-2) Referências 1. Datasus [dados da internet]. Morbidade hospitalar do SUS por local de internação Brasil. [citado 11 Jan. 2009]. Disponível em: exe?sih/cnv/miuf.def 2. Bittencourt AS, Camacho LAB, Leal MC. O Sistema de Informação Hospitalar e sua aplicação na saúde coletiva. Cad Saúde Pública. 2006; 22(1): Ministério da Saúde. Portaria nº 399/GM de 22 de fev de Pacto pela Saúde. [citado 18 Maio 2009]. Disponível em: IAS/Port2006/GM/GM-399.htm 4. Sanches KRB, Camargo Júnior KR, Coeli CM, Cascão AM. Sistemas de informação em saúde. In: Medronho RA (Org). Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu; p Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Décima Revisão (CID-10). Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português. 8.ed. 10ª revisão - São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo (EDUSP); Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde [sítio na internet]. Portaria 142 de 13 de novembro de [citado em 10 Jul. 2006]. Disponível em: SAS_P142_97aih.doc. 7. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro [sítio na internet]. Portaria 1969 de 25 de outubro de [citado em 10 Jul. 2006]. Disponível em: IAS/Port2001/GM/GM-1969.htm 8. Tomimatsu MFAI, Andrade SM, Soares DA, Mathias TAF, Sapata MPM, Soares DFPP, Souza RKT. Qualidade da informação sobre causas externas no Sistema de Informações Hospitalares. Rev Saúde Publica. 2009; 43(3): Laurenti R, Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD. A confiabilidade dos dados de mortalidade e morbidade por doenças crônicas não transmissíveis. Cienc Saúde Coletiva. 2004; 9(4): Mello Jorge MHP, Koizumi MS. Gastos governamentais do SUS com internações hospitalares por causas externas: análise no Estado de São Paulo, Rev Bras Epidemiol. 2004; 7(2): Recebido em 30/04/2009. Aprovado em 17/06/2009. Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun