Proposta de Adesão. Contrato de Planos de Assistência à Saúde Coletivos por Adesão. Nome da Entidade: Telefone Celular RG: RG: RG: RG:

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1 Administradora de Benefícios Proposta de Adesão nº Contrato de Planos de Assistência à Saúde Coletivos por Adesão. ANS nº Elegibilidade: Início da Vigência: / / 1- IDENTIFICAÇÃO ENTIDADE: CNPJ: / Nome da Entidade: 2- PROPONENTE TITULAR: Nome Completo: Data de Nascimento Sexo E C CPF RG Cartão Nacional de Saúde Nome Completo da Mãe: PIS/PASEP Rua. / Av Residencial Comercial Nº Bairro Cidade UF CEP - Telefone Residencial Telefone Celular Telefone Comercial Operadora Anterior Ramal 3- DEPENDENTE(S) Nome Completo: 1- Data de Nascimento Sexo CPF E C G P Nome da Mãe Completo RG: Cartão Nacional de Saúde Nome Completo: 2- Data de Nascimento Sexo CPF E C G P Nome da Mãe Completo RG: Cartão Nacional de Saúde Nome Completo: 3- Data de Nascimento Sexo CPF E C G P Nome da Mãe Completo RG: Cartão Nacional de Saúde Nome Completo: 4- Data de Nascimento Sexo CPF E C G P Nome da Mãe Completo RG: Cartão Nacional de Saúde Legenda: E C: Estado Civil: 1- Solteiro(a) 2- Casado(a) 3- Viúvo(a) 4- Separado(a) 5- Divorciado(a) 6-Outros - G P: Grau Parentesco: 1 - Cônjuge - 2 Filho(a) - 3 Outros Local e data 4- IDENTIFICAÇÃO DO VENDEDOR Nome da Corretora e Entidade OR2 CORRETORA DE SEGUROS LTDA Cód. Corretora XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Nome do Vendedor (a) Assinatura do proponente titular Carimbo da Corretora OR 2 CORRETORA DE SEGUROS LTDA CNPJ: / CPF do Vendedor (a) Código do Vendedor (a) XXXXXXXXXXXXXX Data / / Assinatura do Vendedor (a) ; 3ª Via Entidade Pág. 1/17

2 Administradora de Benefícios Proposta de Adesão 5- PLANO CONTRATADO nº Contrato de Planos de Assistência à Saúde Coletivos por Adesão. ANS nº PLANO NR. REGISTRO ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA ACOMODAÇÃO SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL ANFFA PLANO BÁSICO /16-2 ENFERMARIA ABRASPU PLANO ESPECIAL /16-5 APARTAMENTO FAEASP PLANO MASTER PLANO BÁSICO PLANO ESPECIAL / / /10-4 NACIONAL APARTAMENTO ENFERMARIA APARTAMENTO Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia. CRF-SP PLANO MASTER /12-7 APARTAMENTO Verifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido, conforme definida com a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes serão incluídos na mesma categoria de plano do proponente titular. Antes de optar pelo plano descrito nesta proposta, fui esclarecido sobre as condições do Plano de Referência e que está disponível para aquisição. Li e Concordo 6- VALORES Idade Valor em R$ Idade Valor em R$ Idade Valor em R$ Titular Dep 1 Dep 2 Dep 3 Dep 4 R$ Valor total em R$ ATENÇÃO: O valor indicado ao lado sofrerá alteração caso haja reajuste anual do contrato coletivo de plano de saúde ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta Proposta e a sua 1ª (primeira) cobrança, observado o disposto no item 9 da página 5 desta Proposta. 7- TAXA DE IMPLANTAÇÃO A TAXA DE IMPLANTAÇÃO é devida ao angariador desta Proposta no ato de sua assinatura, por conta da intermediação do benefício, e equivale a 100% (cem por cento) do valor do (s) benefício (s) contratado (s). Em caso de não aceitação desta Proposta, essa taxa será integralmente devolvida pelo angariador ao proponente titular. O pagamento da Taxa de Implantação não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira e das demais cobranças mensais do benefício, as quais arrecadadas pela Administradora de Benefícios e darão direito às coberturas decorrentes. Valor: R$ 8 - VIGÊNCIA: Contratos assinados entre: 1 a 15 Início da vigência: no 1º dia do mês subsequente Pagamento no próximo mês: FORMA DE PAGAMENTO Boleto Bancário Débito Automático 10 Vencimento todo dia de cada mês. Nº do Banco Banco Nº da agência DV Nº da conta corrente DV Autorizo a Administradora de Benefícios a proceder o débito automático mensal em minha conta-corrente bancária indicada acima. DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS E OS DOCUMENTOS APRESENTADOS SÃO ABSOLUTAMENTE VERDADEIROS E COMPLETOS, E ME RESPONSABILIZO CIVIL E CRIMINALMENTE POR ELES. Local e data Assinatura do proponente titular ; 3ª Via Entidade Pág. 2/17

3 Administradora de Benefícios Proposta de Adesão nº Contrato de Planos de Assistência à Saúde Coletivos por Adesão. ANS nº Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o «Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde»(MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE: 1. Este instrumento é uma proposta de adesão ( Proposta ) a um contrato cole vo por adesão de plano de assistência à Saúde ( Bene cio ), celebrado entre a UNICONSULT ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS ( ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS ) e a Operadora UNIMED FESP - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOP. MÉDICAS ( OPERADORA ) e des nado à população que mantenha vínculo com a "ENTIDADE DE CLASSE", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1 desta proposta. 2. A aceitação da proposta depende da comprovação de vínculo com a En dade, sendo que os documentos comprobatórios desse vínculo serão entregues ao vendedor, no ato da assinatura desta para que a idoneidade deles seja conferida em até 15 (quinze) dias pela UNICONSULT ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS após a assinatura desta proposta, podendo esta ser recusada em razão da falta de elegibilidade. 2.1 A adesão a este Plano de Saúde cole vo por adesão está impreterivelmente condicionada à quitação integral da Taxa de Implantação pelo valor indicado na página 2, e que o pagamento da 1ª (primeira) mensalidade ocorrerá somente no dia também mencionado no item 9 da página 2 da presente Proposta. 2.2 O presente instrumento trata-se de uma proposta de adesão ao bene cio saúde na modalidade cole va por adesão contratado pela En dade indicada no campo 1 da página 1 desta proposta em favor de seus associados devidamente contemplados em seu estatuto social e respec vo dependentes, sendo que a administração do presente bene cio, assim entendido especificamente os atos de venda, boletagem/cobrança e movimentação cadastral estão a cargo da ADMINISTRADORA contratada pela En dade, sendo a UNICONSULT ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. 3. Também poderão ser inscritos os dependentes do beneficiário tular abaixo indicados: (a) - O Cônjuge; (b) O (a) companheiro (a), havendo união estável comprovada por cer dão expedida em cartório, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial; (c) Os (as) filhos (as) naturais, ado vos (as) e os (as) enteados (as), sem limite de idade; (d) Os (as) menores que, por determinação judicial, encontrem-se sob guarda e responsabilidade do BENEFICIÁRIO TITULAR ou sob sua tutela O ingresso dos dependentes dependerá da inscrição do beneficiário tular do plano É assegurada a inscrição de recém-nascido, filho natural ou ado vo do beneficiário tular ou dependente inscrito no plano, isento do cumprimento dos períodos de carências e alegação de doença ou lesão preexistente, desde que: a) a mãe ou o pai do recém-nascido já tenham cumprido carência de 180 (cento e oitenta) dias; b) a inscrição seja feita em até 30 dias após o nascimento ou adoção; c) seja apresentada a cer dão de nascimento ou termo de guarda para fins de adoção; d) seja obedecido o grau de dependência estabelecido neste item; e e) seja paga a inscrição e a mensalidade do recém-nascido no vencimento. Assinatura do proponente titular Pág. 3/17

4 Administradora de Benefícios Proposta de Adesão nº Contrato de Planos de Assistência à Saúde Coletivos por Adesão. ANS nº Também é assegurada a inscrição de menores de 12 (doze) anos, nas mesmas condições de cobertura do adotante, inclusive com o aproveitamento dos períodos de carências já cumpridos pelo beneficiário adotante: a) a inscrição seja efetuada no prazo de até 30 dias após a adoção; b) seja apresentado o termo de formalização da adoção ou do termo de guarda para fins de adoção; e c) seja paga a inscrição e a mensalidade do filho ado vo no vencimento. 4. O plano de saúde terá início de vigência na data indicada no campo Início da vigência Importante frisar que, a proposta irá para análise e poderá ser aceita ou não, pela OPERADORA, no prazo de até 30 (trinta) dias a contar de sua assinatura, tendo em vista que só serão Beneficiários dos Contratos Cole vos por Adesão os elegíveis, segundo determinação da ANS e desde que previstos no instrumento contratual da OPERADORA. 5. Neste ato, outorgo à ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS amplos poderes para representar a mim e aos meus dependentes perante à OPERADORA e a outros órgãos, em especial a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no cumprimento e/ou nas alterações de todas as cláusulas e condições gerais, bem como reajustes de preço do presente bene cio. 6. O contrato cole vo por adesão firmado entre a UNICONSULT ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS e a Operadora UNIMED FESP - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOP. MÉDICAS, vigorará pelo prazo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado, automa camente, por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, de qualquer das partes, seja pela ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS ou pela OPERADORA. Em caso de rescisão desse contrato cole vo, a UNICONSULT ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS comunicará o fato à En dade Aderente pertencente ao Associado com antecedência mínima de 30 (trinta) dias quando a rescisão for mo vada e 60 (sessenta) dias quando a rescisão for imo vada. 7. Os Beneficiários receberão o cartão do seu plano de saúde no prazo de até 30 (trinta) dias a contar da data de vigência O NÃO RECEBIMENTO DO CARTÃO NÃO IMPEDE A UTILIZAÇÃO DO PLANO NA REDE PRÓPRIA DA OPERADORA, EIS QUE O MESMO PODERÁ SER UTILIZADO ATRAVÉS DO CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO ACOMPANHADO DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE. O CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO PODERÁ SER OBTIDO JUNTO A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS A PARTIR DA DATA DE VIGÊNCIA O extravio da 1ª (primeira) via do cartão deverá ser comunicado à ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS e requerida 2ª (segunda) via, através do site da Uniconsult ( pela nossa Central de Atendimento (11) , ou pelo contrato@uniconsultsaude.com.br. Após a solicitação, o novo cartão será enviada em até 30 (trinta) dias. Nestes casos será cobrado um valor de R$ 15,00 por cartão. 8. As datas de vencimento dos pagamentos serão de acordo com o quadro de vigência da proposta de adesão demonstrando na página 2, item Ocorrendo a impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de moratória de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado No caso de inadimplência de duas mensalidades a contar do 1º (primeiro) mês de atraso, o contrato será cancelado no úl mo dia do 2º (segundo) mês com a consequente exclusão do tular e seus dependentes. Assinatura do proponente titular Pág. 4/17

5 Administradora de Benefícios Proposta de Adesão nº Contrato de Planos de Assistência à Saúde Coletivos por Adesão. ANS nº Ressalta-se que o referido cancelamento não o exime do pagamento dos débitos das mensalidades não quitadas, inclusive quanto ao registro no cadastro de proteção ao crédito - SPC e SERASA Ocorrendo a exclusão do Beneficiário por inadimplência, uma nova adesão ao contrato dependerá da quitação dos débitos anteriores que provocaram o cancelamento, bem como a obrigatoriedade do cumprimento de todas as carências contratuais independente do período anterior do Beneficiário no contrato es pulado pela ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS (por se tratar de nova adesão). 9. O valor mensal do plano de saúde poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumula va (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: (I) anual, no aniversário do contrato entre a ENTIDADE DE CLASSE e a ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, por aplicação do índice de sinistralidade; (II) por mudança de faixa etária; (III) em outras hipóteses, desde que em conformidade com as normas da ANS e legislação em vigor. 10. O Beneficiário ficará obrigado a comunicar expressamente à UNICONSULT ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS toda e qualquer alteração cadastral, sobretudo a eventual perda de elegibilidade e o cancelamento da adesão ao bene cio, respeitando o prazo máximo de até o dia 10º (décimo) de cada mês, sob pena de manter a cobrança e a vigência do plano até o úl mo dia do mês subsequente O cancelamento só poderá ser realizado via , contato@uniconsultsaude.com.br, desde que o cliente envie carta de próprio punho devidamente assinada e acompanhada de documento com foto. 11. No caso de cancelamento do plano de saúde, o Beneficiário devolverá imediatamente à UNICONSULT ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS os cartões de iden ficação do(s) beneficiário(s) ( tulares e dependentes), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer u lização indevida do bene cio, incluindo a u lização por terceiros, com ou sem o seu conhecimento. 12. O Beneficiário deverá encaminhar prontamente à ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS e/ou à OPERADORA, quando qualquer uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas ou outros documentos que sejam necessários para atender a legislação vigente. 13. O Beneficiário poderá desis r desta proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito nos termos anteriores à ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a par r da data de assinatura deste instrumento. 14. O Beneficiário receberá mensalmente em sua residência, ATRAVÉS DO CORREIO, um boleto bancário ou um carnê para pagamento das mensalidades. Caso ocorra qualquer extravio do boleto bancário por parte do correio, disponibilizamos os seguintes serviços para obtenção da 2ª (segunda) via, cuja solicitação deverá ser sempre 5 (cinco) dias antes do vencimento para que não haja ônus: ª (segunda) via emi da no site da UNICONSULT ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS através do endereço: no link BOLETOS ou solicitar pelo telefone (11) , ou através do e- mail contato@uniconsultsaude.com.br Assinatura do proponente titular Pág. 5/17

6 Administradora de Benefícios Proposta de Adesão nº Contrato de Planos de Assistência à Saúde Coletivos por Adesão. ANS nº Qualquer solicitação de autorização de procedimentos médicos deverá ser encaminhada diretamente à OPERADORA, eis que a UNICONSULT ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS não possui competência para apreciar o pedido médico e tão pouco gerar a referida senha de autorização. 16. Tenho ciência que receberei informações sobre os bene cios contratados através de informa vos/comunicados que poderão ser encaminhados por correio, , SMS e telefone. DAS CARÊNCIAS 17. Observadas as disposições, a abrangência geográfica e as coberturas dos planos contratados, aos Beneficiários fica assegurado o direito à assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnós co e terapia, necessária ao tratamento das doenças constantes do CID - Versão 10 (Classificação Esta s ca Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), observados o Rol de Procedimentos Médicos vigente e as carências estabelecidas e elencadas no contrato entre UNICONSULT ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS e a OPERADORA. 18. As coberturas excluídas são aquelas que não se incluem no «Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde» da ANS, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei n 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS. 19. A assistência prevista neste instrumento será prestada aos Beneficiários regularmente inscritos, observadas as condições deste instrumento e as coberturas do produto contratado. Os beneficiários devem cumprir os períodos de carência abaixo relacionados, contados a par r da data da vigência do beneficiário no plano: PROCEDIMENTOS CARÊNCIAS Urgências e emergências 24 (vinte e quatro) horas Consultas, exames e terapias simples Ultra-sonografia obstétrica 30 (trinta) dias 180 (cento e oitenta) dias Cirurgias ambulatoriais 180 (cento e oitenta) dias Exames e terapias de alta complexidade 180 (cento e oitenta) dias Hemodiálise, diálise e fisioterapia 180 (cento e oitenta) dias Internações clínicas e cirúrgicas 180 (cento e oitenta) dias Demais procedimentos 180 (cento e oitenta) dias Partos a termo 300 (trezentos) dias Assinatura do proponente titular Pág. 6/17

7 Administradora de Benefícios Proposta de Adesão nº Contrato de Planos de Assistência à Saúde Coletivos por Adesão. ANS nº DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Os beneficiários tulares e dependentes devem preencher e assinar o formulário de Declaração de Saúde, onde devem registrar sua atual condição de saúde e eventuais doenças ou lesões preexistentes, de que saibam ser portadores ou sofredores no ato da adesão ao plano de saúde. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, será oferecida somente a Cobertura Parcial Temporária o consumidor não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. Não será oferecida a opção de agravo. Cobertura Parcial Temporária (CPT): Consiste na suspensão pelo prazo ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, relacionados às doenças e lesões preexistentes, declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal, consoante especificações do Anexo de Exclusões por Preexistência, contados a par r da contratação ou da adesão ao plano. Findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada, prevista na Lei n 9.656, de 1998 e resoluções. Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para aceitação desta proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão ao plano de saúde, bem como a do (s) meu (s) dependente (s) indicado (s) na página 1 (um) desta proposta. Declaro receber, neste ato, o ''Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde'' e cópia da presente Proposta, da Carta de Orientação ao Beneficiário e da Declaração de Saúde. Estou ciente de que os cartões de iden ficação do (s) Beneficiários (s) e o Guia de Leitura Contratual, que reproduz condições contratuais do contrato cole vo, traz os esclarecimentos sobre os aspectos rela vos à u lização e manutenção do bene cio e os direitos e obrigações dos Beneficiários, serão enviados a mim tão logo eu e meu (s) dependentes (s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na OPERADORA. Local e data Assinatura do proponente titular Pág. 7/17

8 Fesp Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde Diferenças entre planos individuais e coletivos Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado. Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante. Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde. Operadora: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO CNPJ: / Nº de registro na ANS: Site: Tel.: CARÊNCIA PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES É permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998: 24h para urgência/emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais procedimentos. PLANOS COLETIVOS Coletivo Empresarial Com 30 participantes ou mais Com menos de 30 participantes Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante É permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei. Coletivo por Adesão Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato. Pág. 8/17

9 COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) MECANISMOS DE REGULAÇÃO Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão preexistete (DLP), conforme declaração de saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiários antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN nº 162/2007. Com 30 participantes ou mais Com menos de 30 participantes Coletivo Empresarial Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante. É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo. Coletivo por Adesão É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de participantes. É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa précia e/ou direccionamento a prestadores só são permitidas se houver previssão o contrato. REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológico que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preços divulgado por instituição externa. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003 Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003. Pág. 9/17

10 ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTÊNCIAL DO PLANO Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS. VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 meses com renovação automática. A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática. REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência. Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos Nos planos coletivos as regas para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem ausência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência. Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgao público ou empresa. Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência nesse plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar. O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor. Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo. Direitos de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora, com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões. A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar. Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa). Pág. 10/17

11 Cobertura e segmentação assistencial Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica. Abrangência geográfica Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. Área de atuação É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, umas vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara. Administradora de Benefícios Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado. Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios. Para informa-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site ou pelo Disque-ANS ( ). ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO. O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: Rio de Janeiro - RJ Disque-ANS: ouvidoria@ans.gov.br Pág. 11/17

12 Fesp GUIA DE LEITURA CONTRATUAL Plano Coletivo por Adesão (Enfermaria) Plano Coletivo por Adesão (Apartamento) Operadora: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO CNPJ: / Nº de registro na ANS: Nº de registro do produto: /16-2 Nº de registro do produto: /16-5 Nº de registro do produto: /16-7 Site: Tel.: Guia de Leitura Contratual Página do Contrato CONTRATAÇÃO Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar. Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial. 3 SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obsetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações. 3 PADRÃO DE ACOMODAÇÃO Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual. 3 ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistências á saúde contratadas. À exceção de nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. 3 COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito. 7 EXCLUSÕES DE COBERTURAS É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. 13 DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP) Doenças e lesões preexistente - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador. 15 Pág. 12/17

13 CARÊNCIAS MECANISMOS DE REGULAÇÃO VIGÊNCIA Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP. São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. Define o período em que vigorará o contrato RESCISÃO/ SUSPENSÃO A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão desccontinua a vigência do contrato. 32 REAJUSTE O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário. 27 CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998) A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação. Para informa-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site ou pelo Disque ANS ( ). ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO. O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: Rio de Janeiro - RJ Disque-ANS: ouvidoria@ans.gov.br Pág. 13/17

14 Prezado(a) Beneficiário(a), CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Nº A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra,encaminhe a denúncia à ANS. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS Perfil Beneficiário. Beneficiário Intermediário entre operadora e o beneficiário, / /., / /. local data local data Nome legível: Nome: Assinatura: Assinatura: CPF: CPF: Pág. 14/17

15 ANS nº INFORMAÇÕES IMPORTANTES Empresa / Proposta Nº 1. No preenchimento desta declaração, o consumidor tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade. 2. A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o consumidor saiba ser portador ou sofredor e tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes. 3. Havendo declaração de doenças ou lesão preexistente, serão oferecidas duas opções: a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo benefi ciário ou seu representante legal. b) Agravo: é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o benefi ciário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o benefi ciário. 4. Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas, até que a operadora apresente as provas concretas junto à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. ATÉ DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO. 5. A omissão de informação sobre a existência de doenças ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou cancelamento do contrato. Nesse caso, o consumidor será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notifi cação da operadora alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada. Pág. 15/17

16 ANS nº Fesp COLETIVO POR ADESÃO Declaração de Saúde Nº 1. Nome da Empresa Contratante 2. Nome do Beneficiário Titular 3. CPF do DADOS DO (S) BENEFICIÁRIO (S) DEPENDENTE (S) 1. Nome do 1º Dependente 2. Nome do 2º Dependente 3. Nome do 3º Dependente 4. Nome do 4º Dependente ITENS DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE PREENCHER COM S = SIM ou N = NÃO VÁLIDA PARA TITULAR E DEPENDENTES. DEVERÁ SER PREENCHIDA OBRIGATORIAMENTE PELO BENEFICIÁRIOTITULAR. Sofre/sofreu de alguma doença cardiovascular, como pressão alta, angina, infarto ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença endocrinológica, como diabetes, doenças da tireóide, obesidade ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença do aparelho respiratório, como enfisema, asma, bronquite, rinite, sinusite ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença ortopédica, como osteoporose, hérnia de disco, artrite, artrose ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença do aparelho digestivo, como gastrite, úlcera, colite, hemorróidas, cálculo de vesícula ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença do fígado, como cirrose, hepatite ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença urológica, como insuficiência renal, problema de próstata, cálculos ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença ginecológica, como miomas, cistos ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença neurológica, como epilepsia,alzheimer, mal de Parkinson ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença oftalmológica (dos olhos), como glaucoma, miopia, astigmatismo, hipermetropia, estrabismo ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença do sangue ou submeteu-se a transfusão sanguínea? Sofreu acidente ou doença que tenha deixado qualquer tipo de sequela, dano ou deficiência? Sofre/sofreu de algum tipo de câncer? Apresenta/apresentou hérnia inguinal, umbilical ou outro tipo? Tem ou teve doença do aparelho circulatório, como varizes, insuficiência arterial, linfangite ou outra? É portador do vírus daaids? Possui deficiência psicomotora, de órgão ou membro de nascença ou adquirida? Possui alguma doença/deformidade hereditária ou congênita? Já realizou alguma cirurgia? Possui cirurgia programada para os próximos 12 meses? Faz/fez acompanhamento psiquiátrico ou psicoterápico? Esteve ou está em tratamento médico? Tem ou teve alguma doença não relacionada acima? TITULAR Dependentes 1º 2º 3º 4º Rubrica Pág. 16/17

17 ANS nº Fesp COLETIVO POR ADESÃO Declaração de Saúde Nº PESO (KG) ALTURA(M) TITULAR 1º DEPENDENTE 2º DEPENDENTE 3º DEPENDENTE 4º DEPENDENTE INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES TITULAR Assinale com um X DEPENDENTE 1º DEPENDENTE 2º DEPENDENTE 3º DEPENDENTE 4º ANO DO EVENTO Caso tenha sido marcado Sim em algum dos itens da Declaração de Saúde (página anterior), seja para Titular e/ou Dependente(s), informe para cada item e por beneficiário as datas, tratamentos situação atual e tudo o mais que considerar importante para avaliação médica. DECLARAÇÕES DO BENEFICIÁRIO AO TITULAR Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por médico cooperado da Unimed, selecionado por meio do Guia Médico que contém a relação de médicos cooperados. Declaro que prestei as orientações necessárias para o BENEFICIÁRIO TITULAR preencher de próprio punho esta Declaração de Saúde. Declaro que fui orientado por meu médico particular, não cooperado da Unimed, para preenchimento desta Declaração de Saúde. Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por julgar-me capacitado a fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente. Declaro que fui orientado por médico preposto para preenchimento desta Declaração de Saúde. Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM Declaro que as informações, por mim prestadas nesta Declaração de Saúde, são verdadeiras, pelas quais assumo inteira responsabilidade., de de. Assinatura do BeneficiárioTitular Pág. 17/17