Questões sobre a utilização de oxcarbazepina e lamotrigina no tratamento da epilepsia da mulher Dra. Elza Márcia Targas Yacubian CRM-SP 27.

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1 ANO 02 - Nº 05 Junho/2011 Questões sobre a utilização de oxcarbazepina e lamotrigina no tratamento da epilepsia da mulher Dra. Elza Márcia Targas Yacubian CRM-SP Carbamazepina de longa ação no tratamento do transtorno do humor bipolar infantil: caso clínico Dra. Evelyn Vinocur CRM-RJ Efeito dos antidepressivos na evolução da incapacidade decorrente de um acidente vascular cerebral Dra. Ana Gabriela Hounie CRM-SP Doença de Alzheimer estamos intervindo muito tarde? Dr. Renato Anghinah CRM-SP Estratégias de tratamento do paciente com doença de Parkinson quando utilizamos a tríplice combinação Dra. Roberta Arb Saba CRM-SP Ressocialização com o uso da clozapina Prof. Dr. Marco Antonio Marcolin CRM-SP Tratamento da dor neuropática Dr. Francisco Tellechea Rotta CRM-RS

2 2 SINAPSES & SINOPSES

3 Transtorno bipolar Carbamazepina de longa ação no tratamento do transtorno do humor bipolar infantil: caso clínico Dra. Evelyn Vinocur CRM-RJ Médica Psiquiatra. Neuropsiquiatra da Infância e Adolescência. Mestranda em Neurologia e Neurociências pela Universidade Federal Fluminense UFF. L,14 anos, sexo masculino, aos seis anos iniciou quadro de mau humor diário e sintomas depressivos graves, que evoluíram com auto-heteroagressividade e três tentativas de suicídio. Há dois anos abandonou a escola, porque a cabeça pensava muito rápido, deixando-o desconcentrado. Rotineiramente perdia o sono, virava noites. Chegou ao consultório com diagnóstico de depressão maior e em politerapia. Foi diagnosticado Transtorno do Humor Bipolar (THB) tipo misto. Iniciaram-se carbamazepina longa ação (CBZ-CR) 200 mg e risperidona 2 mg, ambos a cada 12 horas. Houve melhora parcial do humor e da agressividade. As doses da CBZ-CR foram aumentadas até mg, por dia, com acompanhamento laboratorial. Houve melhora significativa da depressão e da ideação suicida. Após um ano sem sintomas, retomou a vida escolar e social. Atualmente em monoterapia com CBZ- CR 800 mg, por dia, e significativa melhora pelo YMRS. 1 A CBZ-CR é uma opção atrativa ao tratamento farmacológico do THB infantil por seu efeito neuroprotetor, eficácia, segurança e tolerabilidade. 2,3 Apresenta pouca interferência no ganho de peso e menores efeitos adversos em relação a outros estabilizadores do humor, mesmo comparado à CBZ liberação imediata. 4 A utilização da CBZ-CR no THB infantil está sustentada por vários estudos clínicos, podendo ser usada seguramente na mania aguda e em episódios mistos em crianças no início ou na manutenção do tratamento. 5,6 Referências bibliográficas 1. Joshi G, Wozniak J, Mick E, Doyle R, Hammerness P, Georgiopoulos A, et al. A prospective open-label trial of extended-release carbamazepine monotherapy in children with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2010;20(1): El-Mallakh RS, Salem MR, Chopra AS, Mickus GJ, Penagaluri P. Adverse event load in bipolar participants receiving either carbamazepine immediate-release or extended-release capsules: a blinded, randomized study. Int Clin Psychopharmacol. 2009;24(3): El-Mallakh RS, Ketter TA, Weisler RH, Hirschfeld R, Cutler AJ, Gazda T, et al. Switching from other agents to extended-release carbamazepine in acute mania. Psychopharmacol Bull. 2008;41(1): Akiskal HS, Fuller MA, Hirschfeld RM, Keck PE Jr, Ketter TA, Weisler RH. Reassessing carbamazepine in the treatment of bipolar disorder: clinical implications of new data. CNS Spectr. 2005;10(6):Suppl 1-11; discuss 12-3; quiz Ginsberg LD. Carbamazepine extended-release capsules: a retrospective review of its use in children and adolescents. Ann Clin Psychiatry. 2006;18 Suppl 1: Tuzun U, Zoroglu SS, Savas HA. A 5-year-old boy with recurrent mania successfully treated with carbamazepine. Psychiatry Clin Neurosci. 2002;56(5): Sinapses & Sinopses é uma iniciativa da Phoenix Comunicação Integrada, com o objetivo de atualizar os temas propostos em cada edição. Conselho científico: Dra. Ana Gabriela Hounie, Dr. João Senger, Dra. Maristela Costa Cespedes. Material de distribuição exclusiva à classe médica. O anúncio veiculado nesta edição é de exclusiva responsabilidade do anunciante. O conteúdo deste material é de responsabilidade exclusiva de seu(s) autor(es) e não reflete, necessariamente, o posicionamento da Novartis, que apenas patrocina sua divulgação exclusivamente à classe médica Novartis Biociências S.A. Proibida a reprodução total ou parcial sem a autorização do titular. 3

4 Questões sobre a utilização de oxcarbazepina e lamotrigina no tratamento da epilepsia da mulher Epilepsia Artigo comentado Os fármacos antiepilépticos tradicionais são metabolizados no sistema microssomal hepático P450 (reações de fase I) do qual são potentes indutores (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina) ou inibidores (valproato). A redução dos níveis de hormônios sexuais pelo efeito indutor dos respectivos fármacos (parte da inativação dos estrogênios é por meio de hidroxilação pelo CYP3A4) é bem conhecida. O valproato, por sua vez, como um inibidor enzimático, aumenta os níveis de androgênios. Esses fármacos podem causar redução da libido, distúrbios menstruais, síndrome dos ovários policísticos e infertilidade. Entre as Drogas Antiepilépticas (DAEs) de segunda geração, a oxcarbazepina (OXC) e seu metabólito ativo, o Derivado Mono-hidróxido (DMH), apesar de apresentarem efeito indutor do CYP450 consideravelmente menor que as DAEs tradicionais, induzem a metabolização de contraceptivos hormonais pelo CYP3A4. A eliminação da OXC (50% da dose) e da Lamotrigina (LTG) em 80% a 90% é feita principalmente por conjugação com ácido glicurônico (reações de fase II), realizada pelas enzimas uridina glicuronil transferases, seguida de excreções renal e fecal (figura 1). Esse metabolismo representa uma significativa vantagem farmacocinética, sendo fundamental para o perfil de menor interação medicamentosa dessas moléculas. No entanto, como os hormônios esteroides também são excretados pela glicuronidação, há potencial interação da LTG e do DMH com hormônios endógenos e exógenos. Oxidação (citocromo P450) Reações de fase l Metabólico Compostos polares Eliminação renal (urina) Droga Conjugação Conjugação (glicuronidação) Complexos estáveis Compostos não polares Eliminação biliar (fezes) Reações de fase ll Figura 1 Metabolismo hepático dos fármacos antiepilépticos por meio das reações de fase I (oxidação no sistema P450) e glicuronidação (reações de fase 2) O uso de LTG e de OXC em mulheres No momento da instituição terapêutica, quando são desejáveis efeitos terapêuticos imediatos, a OXC tem vantagens sobre a LTG, uma vez que permite escalonamento rápido da dose com início de 300 mg, duas vezes ao dia, seguido de aumentos para 600 mg por dia, a cada semana. Em uso hospitalar, a OXC pode ser administrada na dose de até mg, por dia, em 24 horas. LTG, pelo risco de reações alérgicas, exige escalonamento progressivo da dosagem da ordem de 25 mg, a cada duas semanas. Mas é no tratamento a longo prazo da epilepsia das mulheres que as interações de LTG e de OXC com hormônios têm importância fundamental. Interações com anticoncepcionais hormonais Embora a OXC seja um indutor menos potente das isoenzimas do CYP450, ela induz o componente estrogênico dos contraceptivos orais, enquanto a LTG não o faz, o que é uma vantagem para a LTG. No entanto contraceptivos orais acentuam marcadamente a depuração da LTG nas reações de fase 2, promovendo redução de seus níveis séricos em cerca de 50%, os quais são restabelecidos durante a semana livre de pílulas. 1 Essas flutuações nos níveis sanguíneos são muito menos marcadas com a OXC. Interações com hormônios gestacionais Alterações farmacocinéticas durante a gestação podem ser causadas por alterações na absorção, na distribuição ou no metabolismo. LTG e OXC são quase completamente absorvidas após administração oral, e é improvável que isso se altere durante a gravidez, a menos que ocorra significativa hiperêmese. A ligação às proteínas plasmáticas da LTG em concentrações clinicamente relevantes é de cerca de 55%, enquanto a do DMH é de aproximadamente 40%. Isso faz com que a distribuição de ambas as DAEs seja pouco susceptível a mudanças durante a gravidez. Alterações farmacocinéticas induzidas pela gestação são pronunciadas para drogas metabolizadas por glicuronidação. O aumento da eliminação de LTG durante a gravidez é provavelmente explicado por indução da glicuronidação 4 SINAPSES & SINOPSES

5 Dra. Elza Márcia Targas Yacubian CRM-SP Professora Livre-docente do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia Unifesp. hepática pelos esteroides gonadais, 2 e um aumento clinicamente relevante da depuração de LTG pode ocorrer durante a gravidez. 3 O aumento da depuração do DMH é, provavelmente, decorrente de um mecanismo similar. 4-6 No entanto esse aumento parece ser menos pronunciado que o observado com a LTG. 7 Estudos recentes têm demonstrado que alterações na depuração da LTG são particularmente acentuadas, com aumentos em cada trimestre e uma queda significativa nas concentrações plasmáticas, podendo levar a crises epilépticas especialmente no segundo e terceiro trimestres da gestação. A depuração da LTG aumenta progressivamente até a 32 a semana da gestação. 8 Há um aumento na depu- ração da LTG que pode ser superior a 330% entre os níveis pré-concepcionais e os do terceiro trimestre. No estudo de Fotopoulou et al, foi necessário aumento na dose de LTG de 250%, em média, para manutenção dos níveis terapêuticos. 9 As concentrações da LTG podem, ainda, subir vertiginosamente na primeiras duas ou três semanas após o parto, levando a sintomas de toxicidade. 10 A American Academy of Neurology recomenda a monitorização dos níveis de LTG em mulheres grávidas com epilepsia. 11 Outros recomendam a monitorização mensal durante a gestação e, semanalmente, durante o puerpério. 9 No entanto alterações farmacocinéticas na gravidez mostram grande variabilidade interindividual, o que reforça a necessidade de monitorização dos níveis séricos de ambas as DAEs durante a gravidez. Em caso da ocorrência de crises epilépticas ou aumento de sua frequência, pode ser necessário ajuste da dose de ambas as DAEs. Referências bibliográficas 1. Wegner I, Edelbroek PM, Bulk S, Lindhout D. Lamotrigine kinetics within the menstrual cycle, after menopause, and with oral contraceptives. Neurology. 2009;73(17): Öhman I, Beck O, Vitols S, Tomson T. Plasma concentrations of lamotrigine and its 2-N-glucuronide metabolite during pregnancy in women with epilepsy. Epilepsia. 2008;49(6): De Haan GJ, Edelbroek P, Segers J, Engelsman M, Lindhout D, Dévilé-Notschaele M, et al. Gestation-induced changes in lamotrigine pharmacokinetics: a monotherapy study. Neurology. 2004;63(3): Tomson T, Battino D. Pharmacokinetics and therapeutic drug monitoring of newer antiepileptic drugs during pregnancy and the puerperium. Clin Pharmacokinet. 2007;46(3): Mazzucchelli I, Onat FY, Ozkara C, Atakli D, Specchio LM, La Neve A, et al. Changes in the disposition of oxcarbazepine and its metabolites during pregnancy and the puerperium. Epilepsia. 2006;47(3): Petrenaite V, Sabers A, Hansen-Schwartz J. Seizure deterioration in women treated with oxcarbazepine during pregnancy. Epilepsy Res. 2009;84 (2-3): Christensen J, Sabers A, Sidenius P. Oxcarbazepine concentrations during pregnancy: a retrospective study in patients with epilepsy. Neurology. 2006;67(8): Pennell PB, Newport DJ, Stowe ZN, Helmers SL, Montgomery JQ, Henry TR. The impact of pregnancy and childbirth on the metabolism of lamotrigine. Neurology. 2004;62(2): Fotopoulou C, Kretz R, Bauer S, Schefold JC, Schmitz B, Dudenhausen JW, et al. Prospectively assessed changes in lamotrigine-concentration in women with epilepsy during pregnancy, lactation and the neonatal period. Epilepsy Res. 2009;85(1): Pennell PB, Peng L, Newport DJ, Ritchie JC, Koganti A, Holley DK, et al. Lamotrigine in pregnancy: clearance, therapeutic drug monitoring, and seizure frequency. Neurology. 2008;70(22 Pt 2): Harden CL, Hopp J, Ting TY, Pennell PB, French JA, Hauser WA, et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy focus on pregnancy (an evidence-based review): obstetrical complications and change in seizure frequency: report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology Jul 14;73(2):

6 Depressão Efeito dos antidepressivos na evolução da incapacidade decorrente de um acidente vascular cerebral Mikami K, Jorge RE, Adams HP Jr, Davis PH, Leira EC, Jang M, et al. J Nurs Care Qual Feb 24. [Epub ahead of print] Resumo Objetivo: o Acidente Vascular Cerebral (AVC) frequentemente gera danos cognitivos e físicos marcantes, levando a dependência funcional, ônus de enfermeiro / cuidador e baixa qualidade de vida. Examinamos a evolução da incapacidade durante período de acompanhamento de um ano após o AVC entre pacientes aos quais foram administrados antidepressivos por três meses comparados àqueles que receberam placebo durante três meses. Métodos: um total de 83 pacientes participou de um estudo randomizado, duplo-cego, para a eficácia dos antidepressivos no tratamento de transtornos depressivos e redução da incapacidade depois do AVC. Os pacientes foram designados a tomar fluoxetina (n = 32), nortriptilina (n = 22) ou placebo (n = 29). A avaliação psiquiátrica incluiu a administração do Exame do Estado Atual modificado para identificar os sintomas de depressão, segundo o DSM- -IV. A gravidade da depressão foi medida segundo a Escala de Avaliação de Depressão Hamilton de 17 itens. A Escala Rankin modificada foi usada para avaliar a incapacidade dos pacientes no exame inicial e no acompanhamento tri- mestral, durante um ano. Ao mesmo tempo, o prejuízo nas atividades cotidianas foi avaliado pela Medida de Independência Funcional. Resultados: durante o período de acompanhamento de um ano, e após os ajustes para as variáveis críticas de confusão, incluindo idade, intensidade da terapia de reabilitação, gravidade inicial do AVC e na escala de Avaliação de Depressão Hamilton, os pacientes que receberam fluoxetina ou nortriptilina apresentaram melhora significantemente maior nos resultados da Escala Rankin modificada comparada aos pacientes que receberam placebo (t [156] = -3,17; p = 0,002). Conclusão: os pacientes tratados com antidepressivos apresentaram melhor recuperação em relação à incapacidade no período de um ano depois do AVC (isto é, nove meses depois da interrupção dos antidepressivos) que os pacientes que não receberam a terapia antidepressiva. Esse efeito foi independente da depressão, sugerindo que os antidepressivos podem facilitar os mecanismos de recuperação neural em paciente com AVC. 6 SINAPSES & SINOPSES

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8 Alzheimer Dr. Renato Anghinah CRM-SP Médico do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento HCFMUSP. Doutor em Neurologia FMUSP. Orientador do Curso de Pós-graduação da Disciplina de Neurologia da FMUSP. 48 SINAPSES & SINOPSES

9 Doença de Alzheimer estamos intervindo muito tarde? A Doença de Alzheimer (DA) é a causa mais frequente de demência no mundo. No Brasil, sua prevalência está em torno de 55,1% das demências. 1 Mesmo com uma prevalência tão alta, e com o aumento da longevidade da população brasileira, e apesar dos incansáveis esforços em educação continuada em demência, temos progredido muito pouco quanto à precocidade do diagnóstico em pacientes acometidos pela doença. Ainda vigoram, em nosso país, vários estigmas e barreiras culturais, tais como: esquecimento é algo normal da idade, está ficando esclerosado, e nada há para ser feito entre outros. Certamente, o abismo entre o conhecimento teórico e a realidade do atendimento faz com que a resposta à pergunta inicial tenha de ser: Sim, infelizmente, ainda estamos intervindo muito tarde, quando conseguimos intervir! Vale et al realizaram estudo em atendimento ambulatorial na cidade de Ribeirão Preto, no qual foram avaliados pacientes atendidos em serviços de neurologia e psiquiatria não especializados em doenças cognitivas, e que foram encaminhados para atendimento especializado. Nesse estudo, foram encontrados pacientes com estadiamento de demência leve em 24,73% dos casos, moderada, em 33,87% e grave, em 41,40%. Desses 41,40%, apenas 11,4% foram encaminhados com confirmação do diagnóstico, o que sugere que mesmo os especialistas nem sempre são capazes de identificar essa síndrome. 2 Se considerarmos as recomendações do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento, da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), em sua diretriz publicada em 2005, temos que o tratamento farmacológico do comprometimento cognitivo na DA inclui duas estratégias distintas: 1) o uso de inibidores da colinesterase (IChE) rivastigmina, donepezila, galantamina (estratégia colinérgica) desde a fase leve da doença; e 2) a estratégia glutamatérgica que utiliza a memantina como bloqueador de receptores NMDA, sendo que o uso de memantina mostrou eficácia em pacientes com DA moderada à grave. 3 Corroborando essa indicação da ABN, um recente estudo de coorte, o qual avaliou as características clínicas e a evolução dos pacientes com transtorno cognitivo e DA leve, tratados com os três IChEs e memantina, publicado na revista Archives of Neurology, em 2011, concluiu que o melhor momento para a introdução do tratamento é o mais precoce em que definirmos o diagnóstico clínico da DA provável. 4 Concluímos que, mesmo com diretrizes apontando para o tratamento ser introduzido precocemente, a partir do diagnóstico de DA provável, ao analisarmos os estudos demográficos que envolvem o acesso ao tratamento, ainda observamos uma enorme dificuldade em colocar essas indicações na prática diária. Os principais problemas são a dificuldade diagnóstica e a permanência de mitos que difundem de maneira errônea que o esquecimento e o declínio cognitivo fazem parte do envelhecimento normal, ou que, mesmo admitindo-se a possibilidade diagnóstica da DA, colocam-na como uma doença sobre a qual nada se pode fazer. Cabe aos profissionais da saúde atentarem-se para modificar essa realidade, pois, como não temos um arsenal terapêutico com o poder de curar ou de frear a evolução da doença, nossa obrigação é oferecer ao paciente e a seus familiares a melhor terapia disponível, no melhor momento possível, ou seja, no diagnóstico precoce. Referências bibliográficas 1. Herrera E Jr, Caramelli P, Silveira AS, Nitrini R. Epidemiologic survey of dementia in a community-dwelling Brazilian population. Alzheimer Dis Assoc Disord Apr-Jun;16(2): Vale FAC, Miranda SJC. Clinical and demographic features of patients with dementia attended in a tertiary outpatient clinic. Arq Neuropsiquiatr. 2002;60(3A): Engelhardt E, Brucki SMT, Cavalcanti JLS, Forlenza OV, Laks J, Vale FAC; Academia Brasileira de Neurologia; Departamento de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento. Tratamento da doença de Alzheimer: recomendações e sugestões do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(4): Schneider LS, Insel PS, Weiner MW; Alzheimer s Disease Neuroimaging Initiative. Treatment with cholinesterase inhibitorsand memantine of patients in the Alzheimer s disease neuroimaging initiative. Arch Neurol. 2011;68(1):

10 Doença de Parkinson Estratégias de tratamento do paciente com doença de Parkinson quando utilizamos a tríplice combinação A Doença de Parkinson (DP), descrita pela primeira vez em 1817, por James Parkinson, é um transtorno neurodegenerativo, de etiologia idiopática, em que há morte dos neurônios dopaminérgicos presentes na pars compacta da substância negra e, consequentemente, diminuição de dopamina. Os sintomas motores, como rigidez, bradicinesia, tremor de repouso e instabilidade postural, constituem os principais sinais cardiais; porém, atualmente, a sintomatologia não motora passou a ter grande importância. Assim, sintomas disautonômicos (respiração superficial, taquicardia, sudorese, obstipação), psiquiátricos (depressão, ansiedade, crise de pânico) e sensoriais (parestesias, dores), que fazem parte da sintomatologia não motora, devem ser observados. 1 O manejo do tratamento da DP constitui um dos maiores desafios para os especialistas, assim como a identificação e o tratamento das complicações motoras, entre elas as flutuações e as discinesias. O fenômeno conhecido como wearing off é uma flutuação motora que surge na fase intermediária da DP (entre três e cinco anos de doença) e caracteriza-se pelo efeito de encurtamento de final de dose. Assim, nota- -se diminuição do tempo de ação da levodopa (menor que quatro horas), fazendo com que o paciente antecipe a próxima tomada da medicação. 2 É importante ressaltar que os sintomas não motores também devem ser avaliados quanto à ocorrência do fenômeno wearing off. Os mecanismos que estão envolvidos na fisiopatologia das flutuações motoras envolvem: a farmacocinética periférica relacionada ao esvaziamento gástrico retardado e à competição da levodopa com as proteínas da dieta, a farmacocinética central comprometida devido à variação nos níveis estriatais de levodopa e a farmacodinâmica central, visto que os receptores dopaminérgicos encontram-se modificados, assim como há alteração do perfil sensitivo desses receptores. Tal fato é decorrente da estimulação pulsátil desses receptores induzida pela levodopa. Levando-se em consideração a fisiopatologia das flutuações motoras, uma eficaz estratégia de tratamento do fenômeno wearing off é a utilização da tríplice combinação (levodopa / carbidopa / entacapona LCE). A entacapona é um inibidor reversível da enzima catecol-o-metiltransferase (COMT), a qual degrada a levodopa presente na periferia (sangue), diminuindo, assim, sua penetração no Sistema Nervoso Central (SNC). Essa associação provoca um aumento da concentração plasmática da levodopa em até 40%, bem como de sua biodisponibilidade, prolongando a meia- -vida de eliminação e aumentando sua captação no cérebro. 3 Há estudos que mostram que a entacapona é capaz de diminuir o período off em até 26%. 4 Outros pacientes com wearing off que foram tratados com a tríplice combinação apresentaram melhora na impressão clínica global (CGI-C), nos escores da UPDRS (partes II e III), quanto às atividades da vida diária e das funções motoras. 5 As apresentações disponíveis da tríplice combinação são: LCE (50 mg / 12,5 mg / 200 mg; 100 mg / 25 mg / 200 mg; 150 mg / 37,5 mg / 200 mg). Seus principais efeitos colaterais são: náuseas, diarreia e descoloração da urina, sendo que a presença deles raramente requer a descontinuação da medicação. Além disso, existe a vantagem de não ser hepatotóxica. A mudança para a tríplice combinação deve ser cautelosa, com o objetivo de minimizar o aparecimento de rea- 10 SINAPSES & SINOPSES

11 Dra. Roberta Arb Saba CRM-SP Mestre em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo Unifesp. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Médica Assistente do Ambulatório de Transtornos do Movimento do HSPE. ções adversas. É imperativo que o paciente seja informado a respeito da medicação que será utilizada, assim como dos possíveis efeitos colaterais, possibilitando maior aderência ao tratamento proposto. Outro aspecto relevante é orientar o paciente a tomar a medicação longe das refeições, garantindo melhor ação da levodopa, já que as proteínas provenientes da dieta competem com sua absorção. Naqueles pacientes em que se consegue pontuar qual o período do dia em que ocorre o fenômeno wearing off (de manhã, à tarde ou no final do dia), a tríplice combinação pode ser utilizada substituindo a(s) tomada(s) de levodopa convencional daquele período. A dose administrada de LCE deve ser equivalente à da levodopa convencional em uso. É importante ressaltar que, nesse caso, não há necessidade da substituição de todas as doses de levodopa pela LCE, mas apenas daquelas que correspondem ao período de piora dos sintomas parkinsonianos, o que propiciaria sua melhora e minimizaria o surgimento das discinesias. É importante observar que a introdução de entacapona pode desencadear ou piorar as discinesias, mas que a redução da dose total de levodopa pode resolver completamente a ocorrência das discinesias ou reduzi-las, sem abolir o controle do wearing off. Nesses casos, pode ser necessária uma redução de 15% a 30% da dose total de levodopa utilizada, segundo mostram alguns estudos. 6 A LCE também pode ser administrada na fase avançada da DP quando o paciente apresenta piora dos sintomas parkinsonianos devido à evolução da doença e diminuição da resposta ao tratamento, trazendo benefícios com o tratamento a longo prazo. 7 Referências bibliográficas 1. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH; National Institute for Clinical Excellence. Non-motor symptoms of Parkinson s disease: diagnosis and management. Lancet Neurol. 2006;5(3): Stocchi F, Jenner P, Obeso JA. When do levodopa motor fluctuations first appear in Parkinson s disease? Eur Neurol. 2010;63(5): Sawle GV, Burn DJ, Morrish PK, Lammertsma AA, Snow BJ, Luthra S, et al. The effect of entacapone (OR-611) on brain [18F]-6-L- fluorodopa metabolism: implications for levodopa therapy of Parkinson s disease. Neurology. 1994;44(7): Poewe WH, Deuschl G, Gordin A, Kultalahti ER, Leinonen M; Celomen Study Group. Efficacy and safety of entacapone in Parkinson s disease patients with suboptimal levodopa response: a 6-month randomized placebo-controlled double-blind study in Germany and Austria (Celomen study). Acta Neurol Scand. 2002;105(4): Eggert K, Skogar O, Amar K, Luotonen L, Kuoppamäki M, Leinonen M, et al. Direct switch from levodopa/benserazide or levodopa/carbidopa to levodopa/carbidopa/entacapone in Parkinson s disease patients with wearing-off: efficacy, safety and feasibility an open-label, 6-week study. Mov Disord. 2008;23(Suppl 1):S215(Abstract 654). 6. Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson s disease. Neurology. 2009;72(21 Suppl 4):S Nissinena H, Kuoppamaki M, Leinonend M, Schapira AH. Early versus delayed initiation of entacapone in levodopa-treated patients with Parkinson s disease: a long-term, retrospective analysis. Eur J Neurol. 2009;16(12):

12 Esquizofrenia Prof. Dr. Marco Antonio Marcolin CRM-SP Master e Ph.D. pela Universidade de Illinois, Chicago. Coordenador do Grupo de Estimulação Magnética Transcraniana e Neuromodulação Terapêutica do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP. 12 SINAPSES & SINOPSES

13 Ressocialização com o uso da clozapina A ressocialização tem importante relação com a cognição bem como com os comportamentos social e ocupacional. Alterações nessas áreas têm sido descritas como fundamentais na esquizofrenia e afetam as interações sociais e vocacionais, as habilidades sociais, o autocuidado e as funções recreativas. O desempenho cognitivo comprometido, observado em pacientes esquizofrênicos, é associado a alterações negativas em medidas de funcionamento comunitário, na aquisição de habilidades psicossociais e na capacidade de resoluções de problemas. 1 Vários aspectos do comprometimento na performance neuropsicológica têm sido associados ao prognóstico clínico a longo prazo. Além do comprometimento cognitivo, não só os sintomas negativos, mas também os positivos estão associados ao funcionamento geral dos pacientes esquizofrênicos, sendo que essas manifestações podem ser tão importantes quanto as alterações cognitivas em sua ressocialização, 1 tanto na área macrossocial (vida independente, interações sociais frequentes, atuação profissional etc.) quanto na microssocial (memória, atenção, funções executivas etc.). Dada a importância de todos os sintomas quanto das alterações cognitivas presentes na esquizofrenia, a utilização de tratamentos farmacológicos, como a clozapina, que tem ação em ambas as áreas (sintomas positivos e negativos e alterações cognitivas), é fundamental. 2 Os antipsicóticos atípicos, principalmente a clozapina, têm sido muito estudados e utilizados no tratamento de sintomas e nas alterações cognitivas. Quando se pensa em pacientes esquizofrênicos resistentes ao tratamento farmacológico-padrão, a clozapina destaca-se como opção isolada em seu tratamento e em sua ressocialização, 3 inclusive com melhora da situação profissional. A associação de clozapina com terapias psicossociais intensivas leva a uma combinação mais eficaz para a empregabilidade, mesmo entre esquizofrênicos resistentes ao tratamento com outros antipsicóticos, sendo que 20,3% conseguem trabalhar regularmente. 3 Na ressocialização, a clozapina destaca-se no tratamento de diversos sintomas, assim como nas alterações cognitivas, especialmente em determinadas áreas, como na memória operacional. 3 Quando medicações, como a clozapina, são associadas à reabilitação cognitiva, abre-se a possibilidade de tratar não só indivíduos esquizofrênicos não resistentes ao tratamento farmacológico, mas também os resistentes, que somam de 30% a 40% de todos os pacientes. A possibilidade de tratar esse grande número de pacientes tem impacto na própria qualidade de vida e na de seus familiares. Além disso, ela permite uma melhor utilização dos recursos alocados em saúde mental. No nosso meio, o uso de clozapina ainda é restrito, em parte pela ideia, entre especialistas, de que se trata de droga de difícil manejo, diante da necessidade de controle de hemogramas, ou por imaginar-se que ela teria efeitos colaterais não usuais quando comparada a outras da categoria. Diante do potencial benefício (sintomas positivos / negativos e cognição / ressocialização) para pacientes, familiares e equipe da saúde, o controle hematológico torna- -se um problema de fácil resolução, e os efeitos colaterais são de manejo simples, não diferindo importantemente de qualquer outro antipsicótico. Referências bibliográficas 1. Mohamed S, Rosenheck R, Swartz M, Stroup S, Lieberman JA, Keefe RS, et al. Relationship of cognition and psychopathology to functional impairment in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2008;165(8): Tyson PJ, Laws KR, Flowers KA, Tyson A, Mortimer AM. Cognitive function and social abilities in patients with schizophrenia: relationship with atypical antipsychotics. Psychiatry Clin Neurosci. 2006;60(4): Kaneda Y, Jayathilak K, Meltezer H. Determinants of work outcome in neuroleptic-resistant schizophrenia and schizoaffective disorder: cognitive impairment and clozapina treatment. Psychiatry Res. 2010;178(1):

14 Dor neuropática Tratamento da dor neuropática Dr. Francisco Tellechea Rotta CRM-RS Neurologista e Neurofisiologista Clínico. Coordenador do Ambulatório de Doenças Neuromusculares da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. A dor neuropática, definida como dor originada em consequência direta de uma lesão ou doença que afeta o sistema somatossensitivo, 1 pode ocorrer em diferentes situações clínicas, entre elas neuropatia do trigêmeo e polineuropatia diabética. Essas condições são, ao mesmo tempo, frequentes e incapacitantes, trazendo um impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes. Diversos mecanismos estão envolvidos na gênese da dor neuropática, sendo que mais de um pode atuar ao mesmo tempo. Observam-se acúmulo de canais de sódio voltagem-dependentes ao longo do axônio, hiperestimulação simpática, redução de fatores inibitórios, além de sensibilização central e periférica. Dentre essas alterações, a hiperexpressão de canais de sódio voltagem-dependentes está diretamente ligada a sintomas de dor espontânea e parestesia, os quais ocorrem na polineuropatia diabética e na neuralgia do trigêmeo. 2 A carbamazepina é um anticonvulsivante com ação inibitória nos canais de sódios voltagem-dependentes, tanto Referências bibliográficas 1. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et al. Neuropathic pain: redefinitionand a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008;70(18): Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanis ms, and management. Lancet. 1999;353(9168): Rull JA, Quibrera R, Gonzáles-Millán H, Lozano Castañeda O. Symptomatic treatment of peripheral diabetic neuropathy with carbamazepine (Tegretol): a double blind crossover trial. Diabetologia.1969;5(4): Campbell FG, Graham JG, Zilkha KJ. Clinical trial of carbamazepine (tegretol) in trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1966;29(3): El-Mallakh RS, Salem MR, Chopra AS, Mickus GJ, Penagaluri P. Adverse event load in bipolar participants receiving either carbamazepine immediate-release or extended-release capsules: a blinded, randomized study. Int Clin Psychoparmacol. 2009;24(3): centrais quanto periféricos. Desde a década de 60, esse fármaco tem sido usado com sucesso no tratamento da polineuropatia diabética e na neuralgia do trigêmeo, sendo que, neste caso, ainda é considerado tratamento de primeira escolha. 3,4 As doses utilizadas situam-se entre 200 mg e mg, por dia, e recomenda-se que sejam aumentadas progressivamente até que se obtenha resposta clínica ou ocorram efeitos adversos. A importância dessa busca por uma dose terapêutica reside no fato de que o uso de subdoses pode ser responsável por ausência de efeito e incapacidade de controlar a dor. A carbamazepina de liberação controlada (Tegretol CR), por apresentar melhor tolerabilidade decorrente de menor flutuação em seu nível sérico, facilita a busca de uma dose eficaz. A administração de Tegretol CR em duas tomadas diárias melhora ainda a adesão, especialmente em tratamentos de longa duração, como é o caso da dor neuropática. 5 O conteúdo deste material é de responsabilidade exclusiva de seu(s) autor(es) e não reflete, necessariamente, o posicionamento da Novartis, que apenas patrocina sua divulgação exclusivamente à classe médica. Sinapses & Sinopses TM é uma publicação periódica da Phoenix Comunicação Integrada patrocinada por Novartis. Jornalista Responsável: José Antonio Mariano (MTb: SP). Consultora Médica: Dra. Ana Gabriela Hounie CRM-SP Tiragem: exemplares. Endereço: Rua Gomes Freire, 439 cj. 6 CEP São Paulo SP. Tel.: (11) Fax: (11) Home page: Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida, gravada em sistema de armazenamento ou transmitida de forma alguma por qualquer meio. phx vp 02/06/11

15

16 Inovação e objetividade em um só portal CONTEÚDO Informações detalhadas sobre congressos médicos Novartis com foco em sua especialidade Página inicial PERSONALIZADA Acesso à linha de PRODUTOS SS SINAPSESSINOPSES ED BR Saúde Congresso Brasileiro de Neurologia Transtorno bipolar TDAH Dores Demência Parkinson Ansiedade NeuralgiaBula Esquizofrenia Abstracts Dor neuropática Cérebro Congresso Brasileiro de Psiquiatria Cuidador Alzheimer Depressão Epilepsia Informação de qualidade, pensando em você.

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