Câncer de próstata Cirurgia vs Observação em pacientes de baixo risco

Transcrição

1 Câncer de próstata Cirurgia vs Observação em pacientes de baixo risco Álvaro S. Sarkis Professor Livre Docente de Urologia Faculdade de Medicina da USP

2 Conflito de interesses Participação em eventos da Sanofi-Aventis, Ferring, Pfizer, Astellas e GSK

3 Objetivos do tratamento do câncer de próstata localizado Cura Minimizar o impacto na qualidade de vida e na sobrevida causados pela progressãodo câncer ou por sequelas do tratamento Custo benefício na seleção do melhor manejo PRIMUM NON NOCERE

4 Boas decisões médicas consideram Quantidade e Qualidade de Vida Exemplo: Imagine que você é diagnosticado com uma doença e tem dez anos de vida. Tratamento iria prolongar a sobrevida por um ano ou alguns meses, mas também poderia causar cegueira ou tetraplegia. Primum non nocere

5 Anos de beneficio da prostatectomia radical Vs. Watchful Waiting BIOPSIA AGE Kattan MW et al., JGIM 12: ,1997.

6 Nos de beneficio da prostatectomia radical Vs. Watchful Waiting por CHARLSON Comorbidity Index 1 e 2 GRADE AGE Kattan MW et al., JGIM 12: ,1997.

7 A cirurgia é curativa

8 PR: CaP localizado é geralmente curável Confinado ou não à próstata Sobrevida sem recidiva de PSA Sobrevida câncer específica ORGAN CONFINED 94% 90% 90% ORGAN CONFINED 99% 98% 92% 86% 98%.6 59% 52% 49%.6 NON -ORGAN CONFINED.4 NON -ORGAN CONFINED Time from RP (years) Time from RP (years) MSKCC

9 Whitmore s dilemma Is cure possible when it is necessary? Is cure necessary when it is possible? diferenciar o joio do trigo Is the difference between the incidence and the mortality rates of prostate cancer due to the beneficial effects of treatment or the benign natural history of the disease?

10 Trifecta Outcomes (recovery of normal continence and EF, and free of cancer) after RP

11 QOL Outcome among Prostate-Cancer Survivors. Sanda M et al, NEJM 358(12):1250, 2008

12 PR x WW Não é active surveillance"

13 PR vs WW: SPCG-4 n =695 SPCG-4 Seguimento 12,8 anos Estimativa para 15 anos Bill-Axelson A, N Engl J Med 364;18: 1708, 2011

14 Atualizacao do NEJM SPCG-4 PR vs WW

15 Pivot trial Elegíveisn= 5023 Declinaram n= 4292 Randomizados n= 731

16 PIVOT 75 anos T1-2 NxMx (todos os graus) PSA < 50 Diagnosticado < 12 meses Candidatos a PR Expectativa de vida > 10 anos

17 PIVOT trial

18 IVOT trial

19 LOW RISK

20 Impacto da prostatectomia nos diagnosticados em screening PIVOT HR 0.9; 95% CI: 0.7, 1.1; P =0.2 Mortalidade global Possível beneficio da RP para PSA > 10 e D Amico int- alto rico HR 0.6; 95% CI: 0.4, 1.1; P =0.09 Mortalitdade câncer específica Possível beneficio da RP PSA > 10 ng/ml e alto risco (DAmico N = 731 Mediana FU: 10 anos Wilt et al. N Engl J Med2012

21 Mortalidade pelo Câncer de Próstata História natural Homens que poderiam evitar o tratameno Pequena% de homens beneficiados Homensquemorrerãode CaPa despeitodo tratamento curativo Bill-Axelson et al. N Engl J Med 2011

22 Mortalidade pelo Câncer de Próstata active surveillance versus SPCG4 seleção 1.Bill-Axelson et al. N Engl J Med Toronto Experience

23 Active surveillance

24 20 Year Prostate Cancer Specific Mortality After Radical Prostatectomy. Eggener S, Scardino P, Walsh P et al J Urol 185 (3), March 2011 Idade anos PR GLEASON 2-6 Seg. 20 anos Morte por CaP = 0,2% Eggener SE et al, AUA 2010 Eggener S, Scardino P, Walsh P et al J Urol 185 (3),869, 2011

25 Does Gleason Score <=6 Metastasize to Lymph Nodes? Ross HM et al American Journal of Surgical Pathology 36(9), September 2012, p ,123 cases of path. confirmed Gleason 6 22 cases with positive LN. 100% of these had higher grade than originally reported NOT A SINGLE CASE of confirmed Gleason 6 tumor with LN mets Ross HM et al Am J Surg Pathol 36(9), 1346, 2012,

26 Gleason 3 lacks hallmarks of cancer Characteristic/Pathway Gleason 3 Gleason4 Expression of pro-proliferation embryonic, neuronal, hematopoietic stem cell genes, EGF, EGFR No Overexpressed AKT pathway: MAP2K4, RALA, PHLPP, PML No Aberrant HER2/neu No Amplified Insensitivity to Antigrowth signals (Cyclin D2 methylation, CKDN1β) Expressed Absent Resisting apoptosis: DAD1 Negative Strong Exp BCL2 Mostly Neg. Upregulated Absence of senescence: TMPRSS2-ERG ERG normal Increased Sustained angiogenesis: VEGF Expression of other pro-angiogenic factors, microvessel density Expression low Increased Normal Increased Tissue invasion/metastasis markers (CXCR4, others) Normal Overexpressed Clinical evidence of metastasis/mortality Absent Present

27 CSS Active surveillance Sobrevida câncer específica CSS e OS Klotz LJ et al Clin Oncol 28:126, 2009

28 Observacao e intervencao postergada em casos selecionados Risco favoravel (D Amico) PSA < 10 Gleason < 6 T1c/T2a Pacientes mais jovens (Epstein) < 1/3 das Bxs < 50% de todas os fragmentos Hipotese Maioria pode ser so observada Tratamento postergado efetivo em pacientes considerados de alto risco no decorrer do tempo

29 Identificando os de maior risco PSA-DT rapido PSA a cada 3 meses por 2 anos Depois a cada 6 meses Decisao para intervir apos 2 anos em geral (8 a 9 PSAs) (PSA DT < 3 anos em 20%) Progressao do Gleason Biopsia em 1 ano Depois a cada 4 a 5 anos Tratar se Gleason 7(4+3) ou mais (em 5%) Progressao para T3 inequivocamente (3%) Guidelines, nao sao regras

30 Estudos de active surveillance Author N Median F/U mo pt3 in RP pts OS CSS Van As Eur Uro /18 44% Carter J Urol /49 20% PRIAS /24 17% Soloway / Roemeling Khatami Not stated 100 Klotz JCO /24 (58%) yrs Total

31 Dutasterida esurveillance: tempo para a progressao patologica 302 patients randomized between dutasterida and placebo Biopsy Biopsy Relative Risk Reduction 44.3% 57.4%% P = P = REDEEM: DS Figure 7.1, Table 7.4

32 Gleason score 7 screen-detected prostate cancers initially managed expectantly Sobrevida 100% CSS Gleason 7 n = 50 Idade med.= 69 anos 29/50 (58%) ideais para AS Survival rate % 68% OS anos van den Bergh RCN, B J U I N T , ,

33 Potenciais alterações da vigilância ativa Classificação de risco mais precisa Avaliar melhor as mudanças de risco Reduzir complicações das bopsias repetidas

34

35 Biopsias com templetes de Braqui (50 a 80)

36

37

38

39 MSKCC

40 Cirurgia para falha do active surveillance Carter et al J Urol 182:2274, 2009

41 AS: Abordagem atual Oferecida a todos os com Gleason 6, PSA 10 ( proposta bem aceita pela maioria) PSA DT nao é confiável Bx confirmatorias em 1 ano, almejando tambem os cornos anteriores e antero-laterais Repetir biopsia a cada 3-5 years ate os 80 RNM-MP para PSA DT < 3 anos ou aumento de volume ou 3+ Gleason 4 terciario Tratar se Gleason 4 ou PIRADS" 5 em lesão > 1,3 cc na RNM

42 obrigado